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鄭州市中醫院檢驗科，河南鄭州 450000
[摘要] 目的 探討血液細胞形態學檢查在兒科診斷中的意義。 方法 對該院2014年2月—2014年9月收治的267例患兒的靜脈血標本進行血涂片形態學檢查，分析檢驗結果與患兒病種的關系。結果 267例患兒中有213例經鏡檢后顯示異常，占復檢人數的79.77%。213例鏡檢異常的患兒中，呼吸道疾病占44.60%，消化系統疾病占21.60%，傳染病占16.09%，血液系統疾病占11.27%。常見傳染病中患兒異型淋巴細胞比值為3.29~7.04。 結論 不同疾病患兒的細胞形態均有特定變化，血液細胞形態學檢查在兒科疾病診斷中具有十分重要的參考價值。
關鍵詞 兒科疾病；診斷；血液細胞形態學；檢查；價值
[中圖分類號] R59 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）01（c）－0185-02
[作者簡介] 張靜（1986.5-），女，河南鄭州人，本科，初級檢驗師，研究方向：血液細胞學。
血液細胞形態學檢查是臨床上血常規檢驗的一項重要內容[1]。血常規檢驗中的細胞是由骨髓和其它造血組織經過一系列的分化、增殖、成熟過程，釋放入血液中。該次研究的血液細胞形態學檢查內容包括白細胞（WBC）、淋巴細胞百分率（L%)、紅細胞（RBC）、嗜酸性粒細胞百分率(E％)、 血小板（PLT）等檢查。各種血液疾病和細胞的異常情況有很大的相關性。雖然自動化血液分析儀已得到廣泛普及，減少了勞動強度，提高了臨床檢驗效率與檢驗的精確度，但是它不能替代顯微鏡下的血液細胞形態學檢查[2-4]。血液細胞形態學檢查不僅能直觀分析細胞外部的形態變化，還能直接觀察細胞內有無核仁、核的大小形狀、胞漿著色性、染色質粗細等各種內部結構及形態變化，鑒別區分異常細胞。因此血液細胞形態學檢查是疾病診斷與鑒別的重要手段[5]。尤其是在兒科疾病中，患兒細胞變化非常特殊，鏡下的血液細胞形態學檢查與準確的結果分析在兒科疾病診斷中顯得尤為重要。該研究通過分析該院2014年2月—9月收治的267例患兒血液細胞形態學檢查結果，來了解兒科疾病中血液細胞形態學特點，為兒科臨床疾病診斷提供血液細胞形態學的相關信息，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
該院收治的需要復檢的患兒267例，男145例，女122例，年齡15 d~11歲，所有患兒的血標本都是經自動化血液分析儀檢測后需要進行血涂片鏡檢復查的。疾病診斷標準參照《諸福棠實用兒科學》[6]。復檢標準參照參照美國臨床和實驗室標準化協會及國際實驗血液學學會推薦的國際血液學實驗室“41條血細胞復檢規則”[7]。
1.2 方法
采集患兒的靜脈血標本，制作血涂片。快速將綠豆樣大小的血滴熟練且均勻地推成寬18~20 mm，長25~35 mm的血片，進行瑞氏姬姆薩染色，具體的血涂片制作及染色過程嚴格遵守臨床檢驗操作規范進行。復檢的內容包括： 血小板（PLT）數量、形態與聚集現象，白細胞（WBC） 數量與分類、 形態，紅細胞（RBC）形態、 大小與染色，血小板數量、形態、分布情況，粒細胞形態(空泡變性，Dohle體，退行性變，中毒顆粒，核棘突等)，寄生蟲類型（瘧原蟲、弓形蟲、杜利氏體、附紅細胞體、微絲蚴等），淋巴細胞形態等。
1.3 統計方法
采用spss14.0統計學軟件對數據進行分析，計數資料采用χ2檢驗，用[n（%）]表示，計量資料采用t檢驗，用無數 標準差表示，P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 不同疾病類型的患兒鏡檢血液細胞形態學特征
267例患兒中有213例經鏡檢后顯示異常，占復檢人數的79.77%。213例鏡檢異常的患兒中，呼吸道疾病（上呼吸道感染，支氣管炎，肺炎支原體感染）占44.60%，消化系統疾病（傳染性肝炎，胃炎，腹瀉）占21.60%，傳染病（病毒性傳染病，細菌性傳染病）占16.09%，血液系統疾病（急性淋巴細胞白血病，缺血性貧血，地中海性貧血）占11.27%，其他占4.69%。具體疾病的細胞形態學特征及所占復檢人數比例，具體見表1。
2.2 常見傳染病中患兒異型淋巴細胞比值
流行性感冒患兒異型淋巴細胞陽性率為6.10%， 傳染性單核細胞增多癥患兒異型淋巴細胞陽性率為7.04%，肺炎支原體患兒異型淋巴細胞陽性率為4.23%，均以 Ⅰ、Ⅱ 型為主。手足口病患兒異型淋巴細胞陽性率為3.29%。見表2。
3 討論
血液細胞形態學檢查時觀察紅細胞、血小板、白細胞的形態與數量有無改變。特別是白細胞形態的改變，主要為淋巴細胞的三種異型及中性粒細胞毒性改變等[8]。患兒若出現不明原因的出血、貧血、黃疸、發熱和不易控制的癥狀，臨床上應做血液細胞形態學檢查，通過細胞形態變化來排除與明確診斷某些疾病。
研究發現，感染性疾病患兒血細胞數量及形狀多為異常，病毒性感染患兒的M%、L%均有所升高，并發現有幼稚粒細胞與異型淋巴細胞，細菌性疾病患兒的白細胞數量增多、核左移與發現有幼稚粒細胞。腹瀉及病程較長的消化道疾病患兒多有輕度RBC改變（主要為大小不均）。導致患兒需要復檢的按檢出例數由低到高排列依次為：巨大PLT、原始細胞、有核RBC、PLT聚集、異型淋巴細胞、未成熟粒細胞。由表1可見，肺炎、上呼吸道感染、支氣管炎等呼吸系統疾病（占44.60%）以中性粒細胞大小不均、杜勒氏小體、空泡變性、中毒顆粒變性為主的中性粒細胞毒性改變，提示有重度細菌感染。患兒消化性系統疾病以腹瀉為主，占到18.62%，患兒因生長發育迅速容易發生營養不良性RBC形態改變，L%相對升高。
研究還發現，當患兒發生感染時，中性粒細胞增多增大，且發生核左移，且核左移越重顯示感染程度越重。當患兒感染嚴重時，發生嚴重核左移，如白血病患兒，有白血病細胞且核左移嚴重。同時，患兒中性粒細胞分葉過多，發生核右移，且中性粒細胞胞漿中有大小不一、數量不等的空泡形成，有大小不一的紫黑色顆粒出現，中性粒細胞胞體腫大退行性改變。
通過顯微鏡觀察，淋巴細胞在患兒受到細菌或病毒感染時，出現組織或漿細胞樣改變，幼稚單核。且紅細胞體積變化與貧血類型相關，巨幼細胞性貧血為大細胞，地中海貧血或缺鐵性貧血為小細胞，且缺鐵性貧血患兒的紅細胞形態改變，表現為紅細胞中央染色區擴大明顯，形態大小不一[9-11]。該研究中患兒的貧血為地中海貧血和缺鐵性貧血（占11.27%），紅細胞體積較小。血液寄生蟲可通過血液細胞形態學檢查來進行明確診斷，陽性顯示有寄生蟲，該研究中，所有患兒中并沒有發現陽性病例。由表2可知，手足口病患兒異型淋巴細胞陽性率為3.29%， 以Ⅰ型異型淋巴細胞為主， 因此需要重視異型淋巴細胞形態單一且數量少的情況。其余傳染病均以Ⅰ、Ⅱ 型為主，Ⅰ、Ⅱ 型異型淋巴細胞核可呈圓形、 橢圓形、 不規則形的異常形態，增強細胞結構復雜性，導致自動化血細胞分析儀誤判為單核細胞，因此應引起重視。
該研究進行復檢的患兒均參照復檢標準，由全自動分析儀檢測后有警示標志的，這減少了臨床檢驗工作的工作量。但全自動分析儀對傳染性疾病導致的白細胞幼稚細胞、有核RBC、異型淋巴細胞等識別能力差。
總之，患兒血液細胞形態和數量的改變均可提示不同疾病。對復檢標本進行認真的顯微鏡形態學檢查，可在一定程度上減少漏診、誤診的幾率，在兒科疾病診斷中具有十分重要的參考價值，能為臨床診斷、治療提供科學依據。
參考文獻
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引入診療模塊的概念
醫療技術的快速發展，要求醫院建筑要具有一定的可變性和可持續發展性，該方案引入診療模塊的概念，使分期建設具有非常靈活的可操作性。
平面布局中由兩條軸線分成的4個診療模塊相對獨立又彼此緊密聯系，根據醫院管理的總體發展規劃要求，一期建設5層門診樓的4個診療模塊，滿足200床的使用要求；二期建設17層的外科住院樓，滿足500床的使用要求，屋頂設置停機坪，同時將門診樓的病房模塊置換為辦公模塊；遠期建設13層的內科住院樓，最終形成1000床的住院規模。
診療模塊內部形成庭院空間
通過建筑的架空處理和連廊穿插，形成各具特色的開敞式庭院，與不同層面的屋頂花園相呼應，塑造了立體化、多層面的綠化空間。在診療模塊之間，診療模塊內部形成了形式多樣、內外滲透的庭院空間。
縱向交通主軸運用“共享大廳”
門診醫技樓以門診大廳為中心，以兩條交通軸為紐帶，以門診、急診、醫技、辦公等為診療模塊共同組成一個功能齊全、聯系便捷、空間豐富的醫院建筑。
寬敞的醫院街與室內交通軸貫穿整個建筑，將各個模塊串聯起來，既方便患者到達，也極大地方便了醫護之間的聯系。縱向交通主軸運用“共享大廳”概念（貫通地上5層和地下1層，設回廊及天橋），改變了傳統醫院擁擠、狹窄、低矮與嘈雜現象，換之以寬松、開闊、高大、明亮的大廳，使人們的就醫過程變得更加便捷和舒適。
采用“醫療港”的設計理念
門診空間設計采用了“醫療港”的設計理念，由交通主軸聯系各個獨立的門診單元模塊，門診單元前區都有一個類似候機區的候診區，人流通過交通主軸到達各科室候診區，路線清晰明確，距離較短。這種候診方式為就診者提供了一個舒適、充滿陽光的候診環境，同時也為醫生提供了一個安靜的工作空間。
急診醫學(Emergencymedicine)從概念上來說,是醫療學中一門新興的學科,從屬類上,應該是跨各臨床專業的,而又有自身一套理論體系的。急診醫學與基礎醫學和臨床醫學息息相關,在國際上,從1979年,其被世界醫學界公認為一門獨立發展的醫學學科,從此后在世界各國迅速被認可和發展。可以這樣認為,急診醫學的形成和發展,是現代社會發展和醫學科學進步的必然趨勢。
2國外急診醫學的發展與現狀
在美國,急診醫師實行全科醫師制,對急診醫療技師(EmergencMedicalTechnicans,EMT)進行國家登記和考試,井與急救中心保持密切聯系和合作。在德國凡志愿參與急救醫療的人員,可獲得與為國家服兵役相等的待遇,可見全社會對急救醫療的重視程度。英國的醫療服務是免費的,急診醫學及EMSS發展迅速,全國有140多個處理急診的專門機構,皇家醫學院校設置專門課程,建立急診醫師培訓基地。法國還專門建立了兒科急救中心,配備現代化的監護設備、專職兒科急救醫師和救護設備齊全的急救運輸工具。在降低危重患兒病死率方面,急救中心起著重要的作用。
3國內急診醫學的發展與現狀
我國的急診醫學發展,可以說有悠久的歷史,公元400年前,華陀就曾經用類似人工呼吸和心臟擠壓等方法搶救過心臟病患者。到時期,對傷員進行戰地初級救護和快速轉移,也是近代院前急救的雛形體現。20世紀60年代,我國的急診醫學發展相對緩慢。我國現代急診醫學的重大發展是在20世紀80年代,1980年10月衛生部頒發了(80)衛醫字34號文件《關于加強城市急救工作的意見》,1984年6月頒布了(84)衛醫司字36號文件《關于(醫院急診科(室)建設方案(試行))的通知》,推動了我國大中城市急診醫療體系以及綜合醫院急診科(室)的建立和發展。衛生部、郵電部共同確定全國統一急救電話號碼為“120”。21世紀后,中國發生的比較重大的地震等事件,使我國的急診醫學有了更深的實戰經驗和更進一步的專業訓練。
4國內外急診醫學的對比與現狀
在國外,急診醫學己趨于系統化,建立了專業、專科急救網,配備了先進的通訊、搶救設備和有經驗的醫務人員。總之,世界各國都非常重視發展急診醫學,完善急診醫療服務體系和管理體制,加強急危重癥的監護,降低急危重癥的病死率和致殘率。在國外,很多國家對急診醫學已經相當成熟并分類較細,如日本除建立了急救中心以及由固定的醫院或醫療單位負責的急救網絡外,還建立了各種其他類型的急救網。例如:夜間急救網、腦神經外科急救網等。日本的急救中心通過電腦網絡和無線電通訊與警察部門,消防局,二、三級醫療機構和中心血庫進行密切聯系,可隨時了解急癥病人應診的科別,是否需要急診手術及急救醫院空床情況,以便使急癥病人以最快的速度到達最合適的醫院科室獲得治療。與外國相比,中國雖然有悠久的歷史,而且在80年代后發展也很迅速,如全國性的中華急診醫學學會成立于1987年5月(杭州),同時,國務院學位評定委員會也批推急診醫學碩士生研究點(協和醫大、北醫大、華西醫大、浙醫大、沈陽中國醫大、蘭州醫學院等設立急診醫學碩士點,招收急診醫學領土生)。部分醫科大學相繼成立了急診醫學教研室(西部地區西安醫大、蘭州醫學院均在90年代成立了急診醫學教研室并自編大學急診醫學教材),將急診醫學列入醫學本科、大專、護理學專業的課程。全國性的專業期刊有《中華急診醫學雜志》、《中國危重病急救醫學》及《中國急救醫學》等。但是,急診醫學在我國還屬不夠專業和系統的階段,還需要進一步的發展和系統化成熟化。
1美國急診醫學教育培訓體系
1.1教育過程
美國對急診醫學教育主要有本科教育和畢業后教育2個階段。醫學生經過4年醫學院本科教育畢業后，才能進入住院醫師培養體系，這是由美國畢業后醫學教育委員會（AccreditationCouncilofGraduateMedicalEducation，ACGME）認證的［3］。在此之前，需要通過美國醫師執照測驗（UnitedStatesMedicalLicensingExamination，USMLE）的第一步和第二步。急診醫學在美國是競爭非常激烈的學科，它是申請難度排名第三的專科，整個住院醫師的培訓時間大致為3~4年，如能完成住院醫師培訓后，就可獲得專科執業醫師協會認證，成為一名能獨立執業的主治醫師，可以選擇教學醫院或者社區醫院進行執業。另外有一部分醫師則可以繼續選擇專科醫師的培訓，專科醫師的培訓是住院醫師培訓后的亞專科教育，一般為1年或2年，在此期間還能通常同時獲得額外的碩士學位（如公共衛生碩士）。
1.2培訓項目
為了應付各種緊急情況，美國要求所有的醫師都要上過急診醫療服務體系課程［4］，同時還規定了全職型的急診醫師不僅需要大量的急診知識，還需掌握整個急診醫療服務體系的知識。為此，美國急診醫學委員會（ABEM）、美國急診內科醫師學院（ACEP）、急診醫學住院醫師導師理事會（CORD）、急診醫學住院醫師聯合會（EMRA）、急診醫學住院醫師評議委員會（RRC-EM）、學院急診醫學協會（SAEM）聯合制訂了急診醫學臨床實踐模式。急診住院醫師培訓計劃包括內科、外科、創傷、心血管病、骨科學和產科學，以及對藥物中毒和家庭暴力的識別和干預技能等，此外還應該加強其他非專業技術的培訓，如計算機技術、客戶服務、商業管理、咨詢技巧等。美國每年有950名住院醫師通過這項培訓。美國急診醫學會還為住院醫師提供各職業階段的培訓，以確保各地的美國民眾都可以獲得同樣高水平的急診醫療服務。而全美急診專科醫師獲得批準的培訓項目共有467個。主要包括：醫院管理、臨床法醫學、臨床藥學、科研、重癥醫學、災難醫學、院前急救系統（EMS）、環境衛生、老年急診醫學、全球急診醫學等等。絕大多數急診醫學專科培訓項目屬于以下幾類：院前急救系統（EMS）、超聲、兒科急診醫學、全球急診醫學、科研、毒理學、重癥醫學、醫學模擬、醫院管理、醫學教育、災難醫學和運動醫學。
1.3資金保障
專科醫師在急診培訓期間的工資大致與住院醫師相似，約為每年6萬美金，而這部分的培訓項目基金一般不來源于聯邦政府，而是由接受培訓醫師所在的急診室工作盈利部分提供，另外，大多數受訓醫師都會參與科研工作，以獲取一部分的勞務報酬。
2中國急診醫學教育培訓體系
雖然我國的急診醫學起步較晚，但我們充分認識到急診醫學是一門涉及面廣、實踐性強的臨床醫學二級學科，是臨床各學科的基礎學科。近10多年來，我國的急診醫學迅速發展，已形成了院前急救、醫院急診、危重病監護三位一體的急診醫療服務體系（emergencymedicalservicesystem，EMSS）和一支由臨床、科研、教學相結合的急診專業人員隊伍。但全國現有專職急診醫師僅約5萬人，其中80%~90%為其他專科醫師［5］，且學歷層次參差不齊。因此，我們必須加強急診醫學教育，尤其要做好畢業后教育工作。
2.1教育過程
與美國不同，我國是從2010年才開始在上海先行試點住院醫師規范化培訓項目的。完成院校醫學教育的醫學生，將以社會人的身份參加住院醫師規范化培訓項目［6］。根據其學歷和培訓醫院的不同，開展2~3年的住院醫師規范化培訓——急診科的培訓。培訓結束將統一參加上海市住院醫師規范化培訓結業考試，結業綜合考核采用客觀結構式臨床考核（OSCE）的方式。考核合格者將獲得住院醫師規范化培訓的合格證書，當然在此之前必須先取得執業醫師資格證書。同時有部分優秀醫師還能獲得碩士學位。完成住院醫師規范化培訓的醫師可以選擇繼續參加專科醫師規范化培訓。2014年上海專科醫師規范化培訓新增了急診專科培訓基地。通過2~3年的專科醫師規范化培訓，急診科醫師將獲得更專業的亞專科教育，同時優秀的醫師還將通過自身努力獲得額外的博士學位。
2.2培訓項目
與美國眾多的培訓項目不同，我國專科規范化培訓主要包括：院外急救（包含災害緊急救援等）、院內急救（包含創傷、中毒等）和急危重病救治（ICU）三大類［7］。通過培訓，希望達到掌握急診病人的病情分級；掌握常見急癥的癥狀鑒別診斷，對常見急癥進行基本正確和獨立的急救診治；熟悉和初步掌握各種常用的急救技術和方法。另外在科研方面，能閱讀有關急診醫學的外文書刊并了解臨床科研方法，結合實踐，寫出病案報道和綜述。值得一提的是，上海專科醫師培訓將有2個月的集中培訓，這是培訓的一大亮點與特色，主要包括：院前急救、基礎生命支持、高級心血管生命支持、高級創傷生命支持、急危重癥搶救技術（血液凈化，呼吸支持，有創血液動力學，急診B超，營養支持，監測等）、災害醫學、急診溝通技巧等等，為培養動手能力強、應變能力快的合格急診科醫師做努力。
2.3資金保障
與美國不同，上海是建立政府投入、基地自籌、社會支持的多元投入機制，加大對于全科以及兒科、精神科等急需緊缺專業住院醫師培訓的財政補助力度。將住院醫師規范化培訓經費納入財政預算，探索社保基金增加劃撥基地醫院經費的長效投入機制。另外，為保障專科醫師規范化培訓工作的順利開展，上海市多部委決定設立專科醫師規范化培訓的專項經費，對于委派醫院、培訓醫院和市衛生和計劃生育委員會、行政管理部門進行經費支持，使急診醫師畢業后教育能順利貫徹進行。
3急診醫學教育培訓體系的建議
3.1加強政策導向
雖然我們的畢業后教育還處于起步階段，但這4年實踐下來，我們為各級醫療機構培養具有良好的職業道德、扎實的醫學理論知識和臨床技能，能獨立、規范地承擔本專業常見多發疾病診療工作的急診臨床醫師。目前，急診醫學還屬于緊缺專業學科，據統計，上海市二、三級醫院急診和ICU醫護人員共有6022人，醫師占29.5%，其中醫師碩博高學歷的僅占25.9%。上海市100所二、三級醫院急診年工作量達到914.27萬，實際搶救和留觀均超編制。工作強度高，人員配備不足，醫護高學歷所占比例偏低是目前的主要問題。所以更需要我們加強政策導向，加快政策扶持、加大畢業后教育培訓的力度與強度，培養出更多學歷高、醫術精、醫德高的優秀急診醫師。雖然政策的推行與執行過程中有些許障礙，但我們會貫徹始終，為培養適應人民群眾日益增長的衛生服務需求的醫師、為促進臨床醫師培訓和管理法制化與規范化，為提升衛生事業改革發展和提高醫院核心競爭而做出積極的作用。
3.2加強培訓監督
雖然在不同的醫院進行規范化培訓，但我們希望結果是同質化的。所以對于基地的標準、培訓的標準、考核的標準都做了統一的規范度量。如：急診科相對獨立的布局合理的急診區域；科室設置與人員配置；醫療設備；醫療工作量；醫療質量以及師資條件都做了細致的規范。在培訓標準里對于相關科室輪轉計劃，要求達到的培訓目標都做了一一規范。在培訓結束后將統一參加上海市住院醫師規范化培訓結業考試，結業綜合考核采用客觀結構式臨床考核（OSCE）的方式。但好的培訓計劃還需要有力的監督機制，以求達到從“進”到“出”都規范同質的結果。對基地的督導、對師資的培訓、對考試過程的全程錄音……都是我們加強培訓監督的保障。為使急診醫學教育培訓體系越來越完善，我們一定會把監督機制落到實處，絕不走過場。
3.3加強急診建設
上海作為國際性特大型城市，老齡化突出，以交通工傷事故、化學事故和中毒意外傷害，以及群體性突發事件、氣象災害等引起的急危重癥已成為威脅生命的重要因素。積極應對人民群眾對急診醫學發展需求、提高急診急救的防治管理和綜合救治能力是政府加強公共衛生事業建設的迫切任務。目前我們已經完善了全市院前急救系統網絡規劃和標準化建設，另外，經兩輪公共衛生體系建設，已建立5個創傷急救中心、2個燒傷急救中心、3個兒科急救中心、2個心臟急救中心、2個核化救治中心和1個腦外科急救中心。例如，上海市東方醫院形成了創傷急救院前、院內“一體化”的優良模式。考慮到地域分布和傷病分類，結合5+3+1規劃實施，我們已經實現優質醫療資源全市覆蓋，醫療救護基本實現“就近急救”。下一步我們將積極探索開展分類救護模式、地理信息系統（GIS）的建立和應用，轉運服務可實行預約或排隊的服務制度以及加強救護車和急救裝備配置，按每萬服務人口不少于0.25輛的配置標準，確保救護車道路優先權，完善應急聯動協作機制，確保急救專業隊伍的建設和院前院內的序貫救治。
3.4加強人員保障
1.1培訓項目為了應付各種緊急情況，美國要求所有的醫師都要上過急診醫療服務體系課程［4］，同時還規定了全職型的急診醫師不僅需要大量的急診知識，還需掌握整個急診醫療服務體系的知識。為此，美國急診醫學委員會（ABEM）、美國急診內科醫師學院（ACEP）、急診醫學住院醫師導師理事會（CORD）、急診醫學住院醫師聯合會（EMRA）、急診醫學住院醫師評議委員會（RRC-EM）、學院急診醫學協會（SAEM）聯合制訂了急診醫學臨床實踐模式。急診住院醫師培訓計劃包括內科、外科、創傷、心血管病、骨科學和產科學，以及對藥物中毒和家庭暴力的識別和干預技能等，此外還應該加強其他非專業技術的培訓，如計算機技術、客戶服務、商業管理、咨詢技巧等。美國每年有950名住院醫師通過這項培訓。美國急診醫學會還為住院醫師提供各職業階段的培訓，以確保各地的美國民眾都可以獲得同樣高水平的急診醫療服務。而全美急診專科醫師獲得批準的培訓項目共有467個。主要包括：醫院管理、臨床法醫學、臨床藥學、科研、重癥醫學、災難醫學、院前急救系統（EMS）、環境衛生、老年急診醫學、全球急診醫學等等。絕大多數急診醫學專科培訓項目屬于以下幾類：院前急救系統（EMS）、超聲、兒科急診醫學、全球急診醫學、科研、毒理學、重癥醫學、醫學模擬、醫院管理、醫學教育、災難醫學和運動醫學。
1.2資金保障專科醫師在急診培訓期間的工資大致與住院醫師相似，約為每年6萬美金，而這部分的培訓項目基金一般不來源于聯邦政府，而是由接受培訓醫師所在的急診室工作盈利部分提供，另外，大多數受訓醫師都會參與科研工作，以獲取一部分的勞務報酬。
2中國急診醫學教育培訓體系
雖然我國的急診醫學起步較晚，但我們充分認識到急診醫學是一門涉及面廣、實踐性強的臨床醫學二級學科，是臨床各學科的基礎學科。近10多年來，我國的急診醫學迅速發展，已形成了院前急救、醫院急診、危重病監護三位一體的急診醫療服務體系（emergencymedicalservicesystem，EMSS）和一支由臨床、科研、教學相結合的急診專業人員隊伍。但全國現有專職急診醫師僅約5萬人，其中80%~90%為其他專科醫師［5］，且學歷層次參差不齊。因此，我們必須加強急診醫學教育，尤其要做好畢業后教育工作。
2.1教育過程與美國不同，我國是從2010年才開始在上海先行試點住院醫師規范化培訓項目的。完成院校醫學教育的醫學生，將以社會人的身份參加住院醫師規范化培訓項目［6］。根據其學歷和培訓醫院的不同，開展2~3年的住院醫師規范化培訓——急診科的培訓。培訓結束將統一參加上海市住院醫師規范化培訓結業考試，結業綜合考核采用客觀結構式臨床考核（OSCE）的方式。考核合格者將獲得住院醫師規范化培訓的合格證書，當然在此之前必須先取得執業醫師資格證書。同時有部分優秀醫師還能獲得碩士學位。完成住院醫師規范化培訓的醫師可以選擇繼續參加專科醫師規范化培訓。2014年上海專科醫師規范化培訓新增了急診專科培訓基地。通過2~3年的專科醫師規范化培訓，急診科醫師將獲得更專業的亞專科教育，同時優秀的醫師還將通過自身努力獲得額外的博士學位。
2.2培訓項目與美國眾多的培訓項目不同，我國專科規范化培訓主要包括：院外急救（包含災害緊急救援等）、院內急救（包含創傷、中毒等）和急危重病救治（ICU）三大類［7］。通過培訓，希望達到掌握急診病人的病情分級；掌握常見急癥的癥狀鑒別診斷，對常見急癥進行基本正確和獨立的急救診治；熟悉和初步掌握各種常用的急救技術和方法。另外在科研方面，能閱讀有關急診醫學的外文書刊并了解臨床科研方法，結合實踐，寫出病案報道和綜述。值得一提的是，上海專科醫師培訓將有2個月的集中培訓，這是培訓的一大亮點與特色，主要包括：院前急救、基礎生命支持、高級心血管生命支持、高級創傷生命支持、急危重癥搶救技術（血液凈化，呼吸支持，有創血液動力學，急診B超，營養支持，監測等）、災害醫學、急診溝通技巧等等，為培養動手能力強、應變能力快的合格急診科醫師做努力。
2.3資金保障與美國不同，上海是建立政府投入、基地自籌、社會支持的多元投入機制，加大對于全科以及兒科、精神科等急需緊缺專業住院醫師培訓的財政補助力度。將住院醫師規范化培訓經費納入財政預算，探索社保基金增加劃撥基地醫院經費的長效投入機制。另外，為保障專科醫師規范化培訓工作的順利開展，上海市多部委決定設立專科醫師規范化培訓的專項經費，對于委派醫院、培訓醫院和市衛生和計劃生育委員會、行政管理部門進行經費支持，使急診醫師畢業后教育能順利貫徹進行。
3急診醫學教育培訓體系的建議
3.1加強政策導向雖然我們的畢業后教育還處于起步階段，但這4年實踐下來，我們為各級醫療機構培養具有良好的職業道德、扎實的醫學理論知識和臨床技能，能獨立、規范地承擔本專業常見多發疾病診療工作的急診臨床醫師。目前，急診醫學還屬于緊缺專業學科，據統計，上海市二、三級醫院急診和ICU醫護人員共有6022人，醫師占29.5%，其中醫師碩博高學歷的僅占25.9%。上海市100所二、三級醫院急診年工作量達到914.27萬，實際搶救和留觀均超編制。工作強度高，人員配備不足，醫護高學歷所占比例偏低是目前的主要問題。所以更需要我們加強政策導向，加快政策扶持、加大畢業后教育培訓的力度與強度，培養出更多學歷高、醫術精、醫德高的優秀急診醫師。雖然政策的推行與執行過程中有些許障礙，但我們會貫徹始終，為培養適應人民群眾日益增長的衛生服務需求的醫師、為促進臨床醫師培訓和管理法制化與規范化，為提升衛生事業改革發展和提高醫院核心競爭而做出積極的作用。
3.2加強培訓監督雖然在不同的醫院進行規范化培訓，但我們希望結果是同質化的。所以對于基地的標準、培訓的標準、考核的標準都做了統一的規范度量。如：急診科相對獨立的布局合理的急診區域；科室設置與人員配置；醫療設備；醫療工作量；醫療質量以及師資條件都做了細致的規范。在培訓標準里對于相關科室輪轉計劃，要求達到的培訓目標都做了一一規范。在培訓結束后將統一參加上海市住院醫師規范化培訓結業考試，結業綜合考核采用客觀結構式臨床考核（OSCE）的方式。但好的培訓計劃還需要有力的監督機制，以求達到從“進”到“出”都規范同質的結果。對基地的督導、對師資的培訓、對考試過程的全程錄音……都是我們加強培訓監督的保障。為使急診醫學教育培訓體系越來越完善，我們一定會把監督機制落到實處，絕不走過場。
3.3加強急診建設上海作為國際性特大型城市，老齡化突出，以交通工傷事故、化學事故和中毒意外傷害，以及群體性突發事件、氣象災害等引起的急危重癥已成為威脅生命的重要因素。積極應對人民群眾對急診醫學發展需求、提高急診急救的防治管理和綜合救治能力是政府加強公共衛生事業建設的迫切任務。目前我們已經完善了全市院前急救系統網絡規劃和標準化建設，另外，經兩輪公共衛生體系建設，已建立5個創傷急救中心、2個燒傷急救中心、3個兒科急救中心、2個心臟急救中心、2個核化救治中心和1個腦外科急救中心。例如，上海市東方醫院形成了創傷急救院前、院內“一體化”的優良模式。考慮到地域分布和傷病分類，結合5+3+1規劃實施，我們已經實現優質醫療資源全市覆蓋，醫療救護基本實現“就近急救”。下一步我們將積極探索開展分類救護模式、地理信息系統（GIS）的建立和應用，轉運服務可實行預約或排隊的服務制度以及加強救護車和急救裝備配置，按每萬服務人口不少于0.25輛的配置標準，確保救護車道路優先權，完善應急聯動協作機制，確保急救專業隊伍的建設和院前院內的序貫救治。
您們好！
新年的鐘聲已經敲響，我們又迎來了一個嶄新的年度，在這辭舊迎新的美好時刻，我們歡聚一堂，舉行20**年度×××急診醫學質控會議。首先，我代表××市第二人民醫院對到會的各位專家致以最熱烈的歡迎和新年最美好的祝福，對你們一直以來對我市急診醫學質控工作的關心和大力支持表示衷心的感謝！
我院始建于**年，是××地區最早的西醫院。經歷107年的風雨滄桑，已發展為集醫療、科研、教學、預防、康復、保健為一體的三級綜合性醫院。醫院先后被授予省愛嬰醫院、衛生部國際急救中心網絡醫院、省示范文明醫院、全國首批百姓放心醫院、市交通事故急救綠色通道指定醫療單位。20**年至今，醫院先后和××市醫藥科學研究所、××市腫瘤醫院、××市第五人民醫院資產重組合并，成為市屬醫療單位首家“三院一所”格局的醫療集團。
××市第二人民醫院現分為東、西兩個院區，占地面積78.1畝，職工總數1393人，核定床位1000張，28個病區，35個臨床專科。各專科設置齊全，并形成專科特色明顯，學科建設突出的辦院特點，消化內科、泌尿外科、兒科、腫瘤放療科、神經內科、腫瘤外科、臨床藥學、急診醫學是××市重點學科。醫院設有××市腫瘤放射治療中心、市急診醫學質控中心、市產前診斷中心、市新生兒救治中心、市兒童生長發育中心、市藥事管理質控中心、市放射質控中心、市病歷質控中心、市臨床醫師繼續教育分中心、市牙病防治辦公室、市心腦病防治辦公室、××伽瑪刀治療研究中心等機構。
醫院現代化診療設備齊全，擁有××省首臺體部伽瑪刀和頭部伽瑪刀、高壓氧艙、直線加速器、最新一代瓦里安醫用電子加速器、多功能后裝治療機等一大批先進醫療儀器設備，總價值過億元，是××××地區設備配套完善、技術力量雄厚的腫瘤治療的"航母"，多方位地治療各種惡性腫瘤，為廣大的腫瘤患者提供了有效的治療機會和場所。
今年，醫院總收入預計達3.5億，比去年增加17%。這是醫院建院107以來各項綜合指標最好的一年。
我院急救科成立于**年，是我省成立較早的急救科，原屬我省15所骨干急診科之一，是××市急診醫學質控中心、華東地區危重病協作單位、衛生部國際緊急救援中心網絡醫院、中旅救援中心協作單位，在我市最早實行急診ICU一體化管理。
科室現有醫療用房1750平方米，各種急救設備齊全，危重病病區（ICU）實現一對一24小時全方位護理，急診病區實行病房化管理。科室擁有專業醫護人員100余人，其中高級職稱醫師7名。20**年救治急診病人約7.5萬人次，其中搶救危重病人約3500人次。
應用SPSS13．0統計軟件，P＜0．05表示差異有統計學意義。
2結果
2．1臨床技能變化
研究組所有學生均能夠完成預期的教學計劃。2004級學生病情評估或適應證選擇的正確率由67．5%(54/80)上升至88．8%(71/80)，診療方案的正確率由43．8%(35/80)上升至85．0%(68/80)，操作熟練、技術要領準確的比例由16．3%(13/80)上升至78．8%(63/80)，見表1。統計學分析提示PBL教學后學生臨床技能水平明顯提高。部分學生可在教師引導下主動發現急診醫學學科特色，對專業特點引起共鳴，但學生之間差異較大。
2．2考核成績
研究組2003級、2004級學生考核成績均明顯優于對照組，研究組2年間考核成績無明顯差異，見表2。研究組學生考核合格率(＞60分)100%(160/160)與對照組96．9%(155/160)無差異(χ2=3．251，P=0．071)，優良率(＞80分)明顯優于對照組(P＜0．05)。見表3。
2．3學生對教學模式的評價
研究組學生對所采用PBL教學模式在自主學習能力、臨床思辨能力、歸納總結能力、臨床實踐能力四方面的認可程度明顯高于LBL教學組。見表4。3討論PBL教學是以問題討論為基礎、學生為中心、教師為引導的建構主義教學模式，其評估體系科學，能準確評估教學績效［1］。急診醫學作為臨床醫學體系中一門涵蓋多個專業領域的新興學科，目前尚有不少院校未將其設為必修課程，急危重癥的教學多依附于內外婦兒科教學。采用LBL為基礎的傳統教學方式，學生往往滿足于被動接受教師傳授的知識體系，熱衷專科疾病的局部處理，忽視急診患者全身情況的把握，不能自覺地從挽救生命和最大限度地減少各種致命性并發癥出發，對患者實施及時、快速、有效的診治。多數學生不能接觸到院前急救等反映學科特色的環節［2－3］。急診醫學教學中采用PBL教學可以充分利用學生既已掌握的醫學知識，在特定的場景中，通過問題討論，重新建構急診醫學知識體系與臨床技能，符合多專業交叉綜合的學科特點，有利于培養學生語言表達能力、組織管理能力、自主學習能力、團隊意識、競爭意識和創新精神［4］。王長遠等在急診醫學教學中開展PBL教學收到理想的教學效果［5］。將PBL教學引入急診教學的初步探索實踐表明:該模式是實現傳授急診醫學基本理論、基本技能，形成具有急診醫學特點的邏輯思維的一種優質高效的教學手段。課程評估結果顯示PBL教學針對性強，學生參與積極性高，專業知識與實踐技能提高明顯，教學效果明顯優于傳統教學。反之，以教師為中心的傳統教學針對性差、交互性差，即使安排了急診科實習及專題講座，學生也很難把握實踐機會，在短時間內掌握學科特點，教學效果不令人滿意。本文來自于《浙江醫學教育》雜志。浙江醫學教育雜志簡介詳見
關鍵詞：兒科；院前急救轉運
隨著急救醫學的迅速發展，急救醫療服務體系（EMSS）的逐步建立，院前急救已成為急救醫學的重要組成部分。院前急救是指患者進入醫院以前的醫療急救，主要包括現場急救、途中監護和安全快速轉運[1]。院前急救是“先遣部隊”，最大程度地減少了患者的“無治療期”（從發病到獲得救治的時間），是提高搶救成功率的首要環節、黃金時段。近年來。院前急救不僅受到醫學界的重視。而且受到全社會的關注。院前急救一急診一ICU三位一體的急救服務體系。在兒科急救中顯示出突出的優勢。近年來，轉運不斷增加，現報告如下。
1 臨床資料
1.1 轉運對象：以醫院為中心，與周邊醫療機構建立轉診，成熟航站區院前急救轉運急救網絡。2007年1月10日～2009年12月28日我院院前急救轉運中心共轉運38例患兒，其中男21例，女17例。年齡分布：出生28 d內的新生兒1例，占2.0%；1歲的嬰兒6例，占15%；l歲以上31例，占81%。
1.2 轉運方法
1.2.1 轉運前工作：院前急救轉運中心，實行24 h值班。接到呼叫電話后，填寫好電話記錄單，包括呼叫單位名稱、聯系電話和患兒的基本病情。做好相應藥品、設備調整，派出轉運專業人員，包括醫師、護士和司機。通知并記錄出發時間，要求在1 min內出發。
1.2.2 現場急救：根據患兒病情給予相應的現場搶救，穩定生命體征（包括呼吸、循環、血壓、血氧、體溫等），建立和保持通暢的靜脈通道，糾正酸堿紊亂及低血糖。重點把握呼吸道處理，有效清理呼吸道，必要時行氣管插管，但避免轉運途中插管，對已氣管插管者要檢查導管型號、插入深度和固定方式，檢查復蘇囊的通氣效果，注意是否配套。做好病歷及各種檢查結果的記錄。必要時與家長談話，在轉運協議書上簽字后轉運。
1.2.3 轉運途中：注意保護患兒合適，防止顛簸和跌落。安裝監護儀，固定好輸液泵。密切觀察病情變化。保持呼吸道和輸液管道的通暢，避免及矯正各種異常。對于轉運途中可能發生的不利情況，需應急處理。在搶救的同時，通過移動電話或對講機與轉運醫院院前急救轉運中心聯絡以獲得指導，或通知做好搶救與會診準備。
2 結果
2.1 一般結果：全部患兒均安全轉運至醫院，無一例在途中發生意外或死亡。其中收治到ICU 13例，占34%，其中NICU1 1例；PICU 12例。收治到相應專科病房11例，占28%。轉運在急診室搶救14例，占36%。
2.2 轉運半徑與轉運時間：全部轉運病例中，78.7%的患兒其轉運半徑在20 km以上，超過40 km者達40.9%。通過路途的密切監護和有效處理，全部患兒都安全轉運回醫院。路途花費的時間大多在1 h以上。
3 討論
急診醫學作為一門新型學科近年來得到迅速發展，院前急救正在不同地區開展，兒科院前急救也在進步。急救網絡的完善、建設將為院前急救轉運工作的開展提供有力保證，是完善和發展急診醫療體系的良好組織形式，對于急診綠色通道的暢通十分有益[2-3]。急救網絡建設擴大了醫療單位間的合作，患兒信息的溝通與反饋對病情的動態變化能更加細致深入地了解，使疾病診治的連續性進一步加強，急救網絡建設能提高轉運效率和安全，本組資料無一例因轉運途中病情變化導致醫療糾紛者。由于兒科疾病具有起病急、來勢猛、發展快、病情重等特點，危重病患兒多為新生兒和小嬰兒，保溫不當、路途顛簸、病情兇險，不易預料是轉運的難點，根據我國目前的現狀和客觀條件，大城市以兒童醫院為基礎，以醫院ICU和急診室為龍頭，將各級醫院兒科組織成立各種形式的兒科和新生兒急救網絡，能做到投資少、節約人力、物力、既有較好急救條件又能縮短急救反應時間和互通信息等作用，還可提高醫院新生兒病房和ICU病房的住院人數和更好地發揮急救效能。因此，急救網絡建設具有一定的推廣價值，對促進急救醫學的發展和急診醫療體系的完善，發揮著積極作用。
4 參考文獻
[1] 祝益民.危重患兒轉運網絡建設[J].臨床兒科雜志，2007，25(11):881.
潛在危重病的概念是我國率先提出的，早在2004年我國的樓濱城教授就提出了這一理念，這種理念是針對很多沒有表面特定的某一個器官明顯的衰竭表現，但是若不能及時的被關于以及治療會使得病情集聚發展甚至直接對患者的生命安全造成威脅。急診是出現危重病請最多的一個科室，其中兒童急診的潛在危重病的發生幾率要遠比成年更大，這一方面是由于我國目前的兒科醫療資源較為緊張另一方面也是由于兒童并不善于表達甚至很多低齡兒童根本沒有辦法進行表達，因此無法對自身目前的情況向醫生進行反饋，醫生只能通過自己的觀察和各類儀器檢測以及對家長的詢問對患兒的病情進行確診，這樣的確診使得兒科急診的潛在危重病患兒的死亡幾率不斷上升。針對這樣的情況在兒科建立潛在危重病的早期識別流程和管理方法是十分必要的，本文將對兒科急診潛在為重并的早期識別與管理的相關話題進行討論。
1.兒科急診潛在危重病的早期識別與管理
1.1 建立兒科急診預檢分診臨床識別流程
兒科急診人數會隨著季節的變化和流行病的趨勢而改變，一二線城市的兒童醫院其每日兒科就診的人數會達到八百人左右，因此在有限的時間里僅僅憑借患兒家長的主訴和護理人員對于兒童疾病的真被是很難對潛在危重病花兒進行甄別，所以這也成為了兒科預檢分診的難點之一。在這樣的情況下我院在近幾年根據我院兒科的實際情況建立了一套兒科急診預檢分診臨床識別流程，這一流程我們簡稱為PAT，其具體安排如圖1
1.2 使用兒科預檢評估法則
兒科遇見評估法則是一種對患兒進行快速評估的方式，其步驟是首先由急診的分診護士對患兒家長進行病情詢問和病史詢問等等，在詢問其間護士應當通過視覺、聽覺和感覺對患兒本身的情況進行一個簡單迅速的評估，從而確定患兒的緊急程度。其次，護士還需要對患兒的反應能力以及精神狀態和眼神、哭聲與活動力和皮膚溫度來對患兒本身的病情做一個初步的判斷，最后在根據護士自身的判斷對患兒進行危重、急診和亞急診和非急診的分診，一旦發現危重患兒就要第一時間利用綠色通道將患兒送到搶救室進行搶救。
1.3 對患兒在候診期間的安全進行保障
由于兒科急診的繁忙性導致了許多患兒即使情況較為緊急但是卻依舊不能在第一時間獲得治療，這就使得患兒很可能在候診期間發生病情變化使得其發生危重病請。根據相關調查顯示大概有接近百分之二十五的急診患兒會在候診期間出現病情惡化，所以在這樣的情況下我們必須對患兒的候診安全進行必要的保障，通常在分診護士巡視候診區域時應當根據患兒的病情變化來提升就診的緊急程度，并且在巡診期間護士應當和家長進行積極的溝通從而在交談中找到關鍵有用的信息，借助家長對患兒的高度熟悉來對患兒的病情變化進行分析，從而更加準確地對患兒的患病程度進行判斷。
2.結果
在實行了兒科急診潛在危重病的早期識別與管理即PAT后，我院從2013年到2016年，共在危重病早期發現了9例爆發性心肌炎以及腸道病毒69例，重癥感染9例，腦膜炎3例，重型小兒肺炎2例，因而阻止了13例醫療糾紛，與未實施急診潛在危重病的早期識別與管理前的醫療糾紛案例相比總共減少了11起醫療糾紛，兒科死亡人數也有著明顯的下降趨勢。
3.討論
我們在對急診兒科潛在危重病患兒進行診治的過程中應當對一下的幾個問題進行重視，其中包括了對于一些特殊罕見病例的重視，對急診兒科護士的核心能力進行提升，以及搭建潛在危重病患兒診治經驗平臺三個方面。下面我們就來一一進行分析。
3.1 對兒科急診少見的特殊病例進行重視
在兒科急診當中有著許多罕見的病例出現，這些病例大多數都是高危或者是潛在高危的病例，醫護人員由于經驗所限可能無法第一時間對患者的病情進行判斷，例如曾經出現過一個患兒在進行就診時家長的主訴是強烈的嘔吐，在對其進行急診分診后患兒的病情開始惡化并且進入了深度的昏迷狀態，這樣的情況對于患兒的生命威脅是極大的，而患兒的呼吸也必須依靠于機械通氣，醫生通過與家長溝通協商經同意給患兒進行了腦部CT，其CT結果顯示患兒腦內存在腫瘤，由于壓迫了腦神經才出現了嘔吐以及昏迷癥狀，如果按照常規的急診處理方式處理很可能被判定為胃腸道疾病，從而對患兒的病情造成了延誤，這極有可能會造成醫療糾紛并且給患兒的生命安全造成更大的威脅。
3.2 對兒科急診的護士核心能力進行提升
兒科急診護士的核心能力對于發現潛在危重病患兒是十分關鍵的，很多患兒的疾病發展并不與醫學理論完全相同其本身具有著較為明顯的非典型性和復雜性，因此護士不能單純地應用理論知識對患兒的病情進行主觀判斷，還應當注意對患兒的臉色以及呼吸、心率、精神狀態以及皮膚溫度等多方面進行觀察然后再進行預見性的判斷，從而減少由于“紙上談兵”而造成的患兒病情誤判。并且我們需要改變原有的發現病情后再進行搶救的方式，應當防患于問然從而提高搶救的成功率，使患兒的生存率能夠得到極大的提高。急\醫護團隊應當經常一起交流相關的經驗并且參加相關的專業急救培訓和對死亡病例以及典型病例的分析和討論從而使得急診護士的核心能力能夠得以提升。
3.3 建立兒科急診潛在危重患兒救治經驗共享平臺
兒科急診由于罕見及特殊病例較多，所以單純依靠書本的醫學知識來完成其PAT流程的安全性是較低的，所以我們應當與其他醫院一同大家一個兒科急診潛在危重病患兒治療經驗共享平臺，將各大醫院救治的特殊罕見患兒病例的經驗進行分享，從而使的急診護士能夠了解更多的潛在危重病患兒的特征，使得潛在危重病患兒被發現的幾率增加。
4.結論
通過對醫院兒科急診采用PAT流程，能夠在最大程度上減少潛在危重病患兒漏診的幾率從而避免患兒的病情惡化減少患兒死亡率和醫療糾紛，提高救治能力。因此PAT流程是一種應當廣泛進行推廣的兒科急診預檢分診臨床識別流程及管理。
參考文獻：
[1]樓濱城.對急診醫學的再認識.世界急危重病醫學雜志，2004，1（3）：166.
