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1 兒科教學查房中存在的問題
1.1 不能正確認識教學查房與護理查房
部分帶教老師不能區別實習生在病房的護理查房和教學查房，將其混為一談。主要表現為缺乏計劃目標、不深入分析探討病歷，不能形成雙向教學；在查房過程中，帶教老師僅給實習生分配簡單的任務，不重視臨床思維的培訓，如醫囑執行、配制藥物、打針發藥等。
1.2 講座型教學查房
帶教老師照本宣科的講述病因、發病機制、護理診斷及護理措施等，采用填鴨式教學，將本應在理論課學習的理論知識在病房再次講述[2]。這樣的教學方式同樣缺乏對學生臨床思維能力的培養，壓制學生的主動參與意識，久之則使學生養成被動接受知識的習慣，不能主動吸收知識。
1.3 實習生差異問題
兒科護理實習所包括的專科眾多，如內科、兒科、外科、婦產科等[3]。并且不同專科的實習生在兒科實習時間和實習要求有一定的差異，這就導致教學查房中帶教老師需要面多不同專科的學生采用不同的教學方法；另外，實習生實習期的差異也使其對醫院環境、臨床知識和操作熟悉程度有一定差異，故帶教老師需采用差異性教學。
1.4 學生參與教學查房的積極性較差
由就業壓力和考研壓力的影響，很多實習生缺乏主動性和積極性，更有甚者出現不尊重教師、不遵守制度的情況，故導致教學查房質量較差。
1.5 教學查房做不到因材施教
實習生的層次存在差異，本科實習生在理論學習方面有較好的基礎，但缺乏動手能力，需要通過教學解決理論聯系實際的問題；專科及中專生一般有一定的動手能力，所以臨床教學查房則需要在問題的深度上有所側重。但目前多數教學查房活動沒能做到因材施教，教學效果平平。
2 兒科教學查房問題的解決方案
2.1 采用“基于問題學習法”（Problem-based learning，PBL）
首先帶教老師要做好充分的教學準備，熟悉病人病歷并做好查房計劃，告知實習生提前做好準備。查房中由實習生先進行查體、輔助檢查并提出問題，主查護師對問題進行補充，并對患者詢問，之后對實習生進行提問。返回辦公室后進行進一步討論。以提高學生的臨床思維及判斷能力為首要目的，確立學生重視學習、終身學習的觀念，從而促進學生從“理論型”向“素質型”轉變。
2.2 因材施教
針對不同層次、不同專科的實習生采用不同的教學方案。對本專科的實習生在教學查房中區別教學側重點，加大臨床專業教學查房的深度，深入發掘典型疾病的教材內容之外的發展狀況。而針對其他專科及初次實習暫未定科的實習生則采取以基礎理論和基礎技能為主的教學手段，使實習生了解兒科臨床護理對今后工作中的要求，以方向導向型教學提高學生的學習興趣。
2.3 活躍討論氣氛
充分調動實習生的討論積極性能夠有效提高學習效率和分析能力，克服個人思維定勢，多角度全方位思考問題、解決問題。討論要以保證病房秩序為根本，不能影響患兒的休息，在討論中對于積極發言者提出鼓勵，糾正錯誤思路，能夠有效提高學生的學習興趣。
2.4 問診和體格檢查的標準化
教學查房應根據診斷學要求采集病史和體格檢查，在與患兒和家屬交流中應避免使用醫學術語，而師生交流則應降低口語使用頻率。在體格檢查中如何控制手法的力度和技巧，從而保證患兒配合檢查是教學查房中應解決的問題。
2.5 日常查房與教學查房結合
在日常例行查房中，讓實習生體驗護士與患兒及家屬溝通的作用，通過對患兒及家屬提問，使實習生學習溝通交流的技巧、家屬掌握患兒的病情。教學查房存在時間較長、學生數量較多的特點，這就需要合理安排教學查房的時間和帶教老師，提前做好延時準備，避免因為時間沖突而影響其他工作。
3 結語
作為一門特殊的臨床學科，兒科學臨床教學查房還存在很多問題，涵蓋教學內容、教學對象和教學方法等多個方面。兒科學涉及到兒科多系統的疾病及兒童保健，包括內容及其豐富，只有帶教教師端正教學態度，提高自身素質，及時更新教學內容，使自己的業務水平和授課技巧不斷提高，并在教學中加強學生的素質教育，促使學生積極學習、主動學習，培養學生熱愛兒科護理學專業，提高學生發現問題、解決問題的能力，掌握專科的操作技能，才能保證兒科學教學的可持續發展。
參考文獻
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家長喊難，掛號難、住院難、看專家難；醫生也喊難，不停加號、24小時急診、雙休日也要連軸轉，但仍有看不完的病人。究竟是什么原因導致兒科看病如此負重不堪？難道真的沒有辦法破解這道難題嗎？北京首兒李橋兒童醫院的發展為解決這道難題提供了啟示。
北京第三大兒童醫院
“原以為這個不起眼兒的小醫院會冷冷清清，不曾想卻是門庭若市”，這是人們初次到李橋兒童醫院的第一感覺。目前，位于北京東北部順義郊區的北京首兒李橋兒童醫院，已是北京市第三大兒童專科醫院，有效地緩解了京東及周邊地區兒童的看病難問題。
北京首兒李橋兒童醫院是首都兒科研究所中試基地興辦的一家民營性質的兒童醫院，始建于2001年。從一個廠辦的門診部發展成為北京市第三大兒童醫院，前后僅僅用了7年時間。截至2008年，其日最高門診量突破1000人，2012年，日最高門診量超過1800人，目前日門診量仍然處于高速增長狀態。李橋兒童醫院從最初僅有兒內科、兒外科的簡單科室，發展至今有15個兒科專業科室、近200張床位。在當前全國面臨兒科配置嚴重不足的現狀下，李橋兒童醫院的發展模式可以成為解決當前兒童就醫難的一個有效方法。
作為一家民營醫院，即使是在與公立醫療機構完全不對等的條件下，李橋兒童醫院仍然能夠快速成長，究其原因，一方面是由于全國性的兒童醫療資源短缺；另一方面是緣于該院一貫堅持的“為民辦院、質量建院、誠信興院”的發展理念。
中國醫師協會兒科醫師分會會長朱宗涵指出，2008年，全國兒童醫院僅60余家，全國共有兒科醫生6.17萬人，但0～14歲的兒童卻有2.3億人，比例約為0.2598個兒科醫生/千兒童。參照美國1.4558個兒科醫生/千兒童的比例，我國至少還缺20余萬兒科醫師。國內專業兒童醫療資源的嚴重缺乏，是李橋兒童醫院在當今看似競爭激烈的醫療市場上異軍突起的主要原因。目前，縣級以下醫療單位，包括鄉鎮衛生院等醫療機構在內，兒科發展都嚴重滯后。適度放開兒童醫療市場，讓社會資本參與，可以在一定程度上緩解社會兒童醫療資源嚴重缺乏的現狀。
與其說是時代成就了李橋兒童醫院，不如說是創新思想和發展眼光造就了該院。李橋兒童醫院建立伊始，就立足于依托首都兒科研究所特有的高端醫療資源和首都兒科研究所基地生產的優質藥品，使得該院的診斷和治療水平擁有高起點。在發展過程中，李橋兒童醫院嚴把醫療質量關，突出發展兒童腦癱、哮喘等特色專業治療，并不斷整合社會優質資源，提升各科室醫療質量和服務水平。這是李橋兒童醫院與當前很多追求利益最大化的民營醫院的本質區別，也是李橋兒童醫院能夠迅速發展壯大的不二法寶。
為中國基層兒科發展開辟了道路
據了解，美國將65%的兒科醫生安排在社區，只有小部分疑難重癥才轉診到專科醫院，而在我國，兒科醫生絕大多數集中在少數大醫院，基層社區的兒科資源少之又少。我國的農村城鎮化改造在不斷推進，城鎮人口數量快速增加，區域內兒科醫療資源與人口數量的增加完全不配套，如北京天通苑和回龍觀兩個鎮相連后，居民人口數量近百萬，如同一個小型城市，但卻沒有一家專業的兒科醫療機構，兒童就醫必須到北京市區，這勢必造成市區內兒童醫療資源的緊張。
要實現兒童就醫的本地化，就必須大力發展區域內的兒科醫療——基層兒科。
建國以來，中國最基層的兒科配置在縣醫院和縣婦幼保健院，鄉、村級基本沒有兒科醫療資源的配置，隨著大城鎮的發展，基層兒科醫療資源缺乏越發顯現。如果各地區的患兒都能在本地完成醫療診治，大城市中還會存在就醫難的問題嗎？如果李橋兒童醫院的發展模式能夠復制到全國，這是否就是基層兒科發展的解決之道呢？
為此，首都兒科研究所北京首兒藥廠與中國醫師協會兒科醫師分會合作，提出了“尋找下一個李橋兒童醫院”的構想。充分分析了李橋兒童醫院發展的歷史過程，以李橋兒童醫院的發展模式，復制出中國基層兒科的建設模式，以求解決中國基層兒科醫療資源短缺的問題。
首都兒科研究所基地與中國醫師協會兒科醫師分會在改變基層兒科現狀方面進行了近3年的努力和探索，2010年啟動了“基層醫師兒科診療規范培訓公益項目”，截至2012年7月，共培訓基層醫師超過6000人次。
作為一項公益項目，首都兒科研究所基地北京首兒藥廠提供資金支持，中國醫師協會兒科醫師分會提供兒科專家資源，項目開展的兒科課程受到廣泛基層醫師的歡迎。調查顯示，大多數基層醫師認為有必要舉辦更多類似的培訓活動，但項目總結時發現，單純的培訓并不能帶來當地基層醫療機構兒科診療門診量的提升，很多醫療機構仍然不能正常開展兒科工作。也就是說，基層兒科的發展是一項系統的工程，不單純是缺乏專業人員的問題，還要有具體的幫扶措施做支撐。
尋找下—個李橋兒童醫院
李橋兒童醫院的發展與成長見證了鄉鎮兒科醫療發展的可行性，如果每三五個鄉鎮能尋找到一個“李橋兒童醫院”，中國廣大農村和新興城鎮兒童看病難的問題就能解決了！
中國醫師協會兒科醫師分會在基層兒科醫師診療規范培訓的基礎上，提出了“尋找下一個李橋兒童醫院”的項目，目標是在每10萬～15萬人口的區域扶持一家醫療機構的兒科成長，以實現當地兒童常見疾病能在當地完成醫療就診的目標。該項目可以幫助基層醫療機構認識到成長過程中需要提升醫療技術、服務水平和經營管理的理念，并可形成一整套基層醫療機構成長的解決方案，幫助基層醫療機構發展。
單純的兒科醫學教育不足以讓一個地方擁有兒科醫療機構的成立與發展，必須通過一整套的幫扶體系來輔助其開展兒科診療工作。“我們不僅要指導醫生用臨床規范來開展臨床工作，幫助醫生成長，還要留住有決心、有能力扎根基層的兒科醫生。”李橋兒童醫院的相關負責人說，另一方面還要使其提高醫療服務水平，讓病人能安心在基層就診，這樣才能從根本上解決基層醫療機構兒科發展的瓶頸問題。
【關鍵詞】 簡易四色分級法； 兒科急診； 分診系統； 快速識別； 危重癥
中圖分類號 R72 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2014）13-0141-03
兒科急診的就診需求在不斷增加，因不能預約就診量不均勻，短時間內可能會有較多的患兒滯留候診，容易導致真正需要急救的患兒因排隊時間過長，延誤了最佳的救治時間，造成不良后果。同時在急診候診的病例中，絕大部分是病情不嚴重的平診患兒[1]。如何從眾多的候診患兒中，快速、準確識別出急危重癥患兒，已成為需立即解決的問題。
研究設計《簡易四色分級法》，是結合患兒的病情危重度和臨床資源，做出分級，安排患兒就診優先次序的分級系統。本文將應用《簡易四色分級法》，通過分析2012年10月-2013年10月番禺區中心醫院兒科急診所有就診患兒的候診時間、病情轉歸、家長滿意度等數據，驗證該系統在能否優化兒科急診的就診流程。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2012年10月-2013年10月就診于廣州市番禺區中心醫院兒科急診的所有急診病例。入組病例總數是54 106例。
1.2 方法
分組：研究組：每月的單數日，按《簡易四色分級法》進行分診的患兒，歸入研究組。對照組：每月的雙數日，按之前沿用的舊“三分法”方法進行分診的患兒，歸入對照組。
研究組：應用《簡易四色分級法》將急診患兒由重（黑簽）到輕（藍簽）分成4個級別。分診人員根據患兒的反應、肌力、面色等容易觀察獲得的項目進行評分，每項只需從0、1分之間進行選擇，能在患兒初到醫院的1～2 min內完成對病情的初步評分。評估后，將患兒按黑、紅、黃、藍分類，并將相應級別的顏色標簽貼在病歷上。0～3分為黑簽，馬上送搶救室搶救；4～6分為紅簽，屬高風險病例，送監護室監測生命體征（能在5 min內就診）；7分為黃簽，屬中等風險病例，在急診診室里等候優先就診（能在30 min內就診）；8分為藍簽，屬低風險病例，按流水號就診。簡單來說，就是觀察到患兒只有一項扣分的，就要進入“黃簽組”優先就診；扣分項目達到兩項，就要馬上監測生命體征并優先就診；得分項目達不到4項的，就馬上呼叫醫生進行搶救。詳見表1。
表1 《簡易四色分級法》評分方法
項目 評0分 評1分
反應 無反應、反應欠佳、哭鬧不安 反應好
異常、松軟、抽搐 正常坐姿
面色 發紺、蒼白 紅潤
體溫 體溫不升、高熱（≥39.5 ℃） 基本正常或中度熱
呼吸 無呼吸、呼吸淺弱、氣促 基本正常
脈搏 脈搏摸不到、脈搏極快 基本正常
循環 足部毛細血管再充盈時間>3秒 足部毛細血管再充盈時間≤3秒
病史 明確外傷、高熱抽搐、誤吞異物 無
對照組：使用之前沿用的舊“三分法”進行分診。到達急診的患兒，根據情況分成3級：（1）分診人員認為有緊急情況，即時送入搶救室處理；（2）其他患兒按掛號流水號順序就診；（3）在候診時出現情況變化或在就診后醫生認為有需要的病例，再轉入搶救室處理。
研究組中的“黑簽組”和對照組中的“即入搶救室組”（如高熱抽搐），可以視作是同一類需要馬上搶救的病例，可以比較兩者的搶救成功率；“紅簽組”和“延時入搶救室組”（如有外傷的患兒出現面色蒼白）可以視為高風險的病例，兩者數據有可比性；“黃簽組”、“藍簽組”和“不需入搶救室組”病例（如鼻炎）均為潛在中、低風險的病例，可以進行候診時間、家長滿意度的對比。
1.3 觀察指標
對所有入搶救室處理過的患兒，進行7 d隨訪，登記平均候診時間（分鐘）、住院病例數、住院天數、氣管插管率、病情嚴重需轉上級醫院的病例數。對不需入搶救室的病例，用醫生工作站登記候診時間，用滿意度記錄器記錄家長對候診安排的滿意度，選擇“滿意”、“很滿意”的視為滿意，選擇“不滿意”、“一般”的視為不滿意。
1.4 統計學處理
采用SPSS 12.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用字2檢驗，以P
2 結果
2.1 基本情況
總病例數54 106例，內科50 616例（93.55%）；外科2105例（3.89%）；耳鼻喉科985例（1.82%）；其他（含口腔科、眼科、皮膚科）400例（0.74%）。內科中，最多的診斷為上呼吸道感染（59.50%）、下呼吸道感染（21.22%）和消化系統疾病（15.35%）。外科中，最常見的就診原因為外傷（61.85%）。
2.2 簡易四色分級法的應用效果
2.2.1 根據《簡易四色分級法》分診為研究組，共27 219例，其中黑簽38例（0.14%），紅簽221例（0.79%），黃簽組：2858例（10.50%），藍簽組：24102例（88.55%）；用舊三分法分診為對照組，共26 887例，其中即時入搶救室組33例（0.12%），延時入搶救室組411例（1.52%），在診室進行平診26 443例（98.35%）。“進入搶救室”的病例比例進行對比，研究組（0.95%）比對照組（1.65%）低。
2.2.2 進入搶救室的病例情況 研究組中“黑簽組”和“紅簽組”是進入搶救室的病例。“黑簽組”和對照組中的“即入搶救室組”，可以視作是同一類需要馬上搶救的病例（如高熱抽搐等），兩組候診時間都很短，分診人員能在患兒到急診的1～2 min內完成對患兒的評分分診。兩組住院天數、住院率、氣管插管率、轉院率等比較，差別不大，但病例數以“黑簽組”較多。
“紅簽組”和“延時入搶救室組”可以視為高風險的病例，兩組比較，“紅簽組”病例數占總體的百分比（0.81%）比“延時入搶救室組”（1.52%）明顯下降。“紅簽組”的候診時間比“延時入搶救室組”明顯下降，住院率、氣管插管率、轉院率比較差異均有統計學意義（P
2.2.3 不需進入搶救室的病例情況 “黃簽組”和“藍簽組”共26 960例，平均候診時間為（17.41±5.18）min，“黃簽組”的候診時間為（5.22±2.35）min，與平均候診時間比較差異有統計學意義（P
3 討論
兒童不能準確說明自己對病痛的感受，而癥狀也往往不典型。當家長發現孩子身體稍有不適時，其焦慮勝于自己生病，其心理狀態可表現為焦躁不安、憂心忡忡、驚慌恐懼、急于就診[2]。部分家長對急診等待時間極敏感，要求最快完成診治，特別是一些高熱患兒的家長更是希望馬上就診馬上退熱[3]。部分病重患兒需優先就診，其他患兒家長因不知情，誤解被別人“插隊”，也容易產生消極應激，甚至會讓其產生敵對情緒[4]。
分診（triage），是根分診是根據患者的主要癥狀和體征，分清疾病的輕重緩急從而進行初步診斷，安排救治程序及分配專科就診的技術過程[5]。國內外有多種針對病情的分診評分方法，但部分評分方法項目較多，每個項目評價耗時較長（如測血壓、呼吸次數等），涉及到了解病史、甚至要做較復雜的體格檢查，需要有豐富臨床經驗的分診人員，不適合在急診分診時作出快速評價[6-7]。部分基層醫院的分診人員為非兒科專業人員，無明確的分診指引，容易造成重癥患兒因候診而延誤了最佳的救治時間。如何從眾多的初診患兒中，準確、快速地識別出急危重癥患兒，已成為需立即解決的問題。
急診患兒病情變化快，在急診分診上不適宜耗費太多時間，分診人員要有風險識別和評價的能力[8]。在目前醫療資源相對有限的情況下，無限地增加醫療資源，讓每個患兒都不用等待就診是難以實現的[9]。對急診患兒分診，應以癥狀、體征為主導進行初步判斷[10]。目前課題組應用《簡易四色分級法》分診，避免了耗時較長的體查項目，分診評分所需時間為0～2 min，能達到快速分診的目的。
從研究結果看出，“黑簽組”病例的分診結果和病情預后，與對照組“即入搶救室組”比較，符合度較高。說明分診人員對心跳呼吸驟停、高熱驚厥、呼吸窘迫、循環衰竭、腦疝、顱內出血等兒科危重癥的癥狀、體征有比較明確的認識，能夠快速識別，準確分級及處理。
區別于“黑簽組”需要即時搶救的患兒，“紅簽組”患兒屬于高風險，極易發生病情變化導致不良后果，有較高的住院率和氣管插管率，病情如得不到控制往往需要轉上級醫院治療。因此，準確快速的識別和判定潛在高風險的患兒，極為重要。通過分析數據發現，對照組中的“延時進入搶救室組”病例占的比例較大，候診時間（15.26±6.27） min比“紅簽組”（1.57±0.53） min明顯延長，意味著在舊“三分法”分診系統下，部分重癥患兒有可能得不到準確的分診，可能在候診期間出現病情變化，或在醫生詳細體檢問診后，才被送往搶救室處理。而《簡易四色分級法》系統則避免了這種情況。
以“需進入搶救室”的病例比例進行對比，研究組0.95%比對照組1.65%低，提示部分潛在風險患兒在《簡易四色分級法》系統下得到了正確的分診，及時的醫學處理使病情得到控制，避免了病情進一步加重。
以“不需進入搶救室”的病例數據進行對比，研究組和對照組的候診時間差別不大，說明兩種分診方法對平均候診時間影響不大。其中“黃簽組”屬于中等風險病例，其候診時間比平均候診時間明顯縮短，有利于該組患兒盡快得到醫學處理，避免了病情的進一步加重。家長的滿意度對比，研究組89.65%比對照組83.55%有明顯上升，也許與以下因素有關：“黃簽組”患兒得到優先就診；《簡易四色分級法》中的醒目顏色標簽附在病歷上，每個患兒的病情輕重能一目了然，避免了其他患兒家長的誤解。
《簡易四色分級法》系統，能夠從眾多非急癥患兒中快速、準確篩查出急危重病例，同時有序安排非急癥診患兒就診，優化兒科急診就診流程，有效利用臨床資源，適用于兒科急診分診。應該繼續積累《簡易四色分級法》的應用經驗。探求建立一套更快速、更準確的分診方案，以利于縮短急危重癥兒童的候診時間，挽救患兒的生命，減少并發癥的發生，提高家長對醫院服務的滿意度，為建設和諧的醫療環境出一份力。
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1．1一般資料
其中2012級臨床醫學1班（平行班）學生43人、臨床醫學（院校結合班）學生37人、臨床醫學（系統化教改班）42人，3個班級的學生各方面資料（性別、年齡、入學成績、家庭環境等）比較，差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。
1．2方法
1．2．1調查方法根據國家助理執行醫師考試大綱，綜合基礎醫學和臨床醫學分別命題1套，共150題（每題為1分，全部為選擇題），在第4學期末（2014年6月）同步測評，學生采取機讀卡作答。其中，基礎醫學綜合題50題分布：解剖學（n＝10）、組織胚胎學（n＝2）、生理學（n＝10）、生化學（n＝3）、病理生理學（n＝5）、藥理學（n＝10）、微生物與免疫（n＝5）、病理學（n＝5）。臨床醫學綜合題100題分布：預防醫學（n＝9）、傳染病（n＝5）、流行病學（n＝5）、內科（n＝18）、外科（n＝9）、婦產科（n＝9）、兒科（n＝18）、全科（n＝18）、診斷學（n＝9）。
1．2．2教改方法臨床醫學專業學生入校時自然分班，臨床醫學4班為院校結合班、臨床醫學5班為系統化教改班、臨床醫學1班為對照班。雙盲實施教改，教改班采取新課程體系和新培養模式。
1．2．2．1院校結合班人才培養模式院校結合班實施“1＋1＋1”（即1年學校教育、1年醫院教育、1年醫院實習）人才培養模式。第1學年的基礎課程在校由學校老師統一授課；第2學年的專業課程采用院校結合模式，教學任務主要由教學醫院臨床師資承擔，在進行課堂理論教學的基礎上，臨床醫生可根據實際需要將能夠采用臨床實踐教學的內容盡量在臨床上進行教學，并安排學生每學期每周不少于2學時的臨床實踐，其中教學查房、病案討論、書寫病歷、觀摩手術、社會實踐不少于1次；第3學年進入醫院實習。
1．2．2．2系統化教改班人才培養模式采用“2＋1”校企合作人才培養模式，2年在校學習，1年臨床實習。構建“以器官系統為中心”的課程體系：
（1）將基礎醫學中的解剖學、生理學、病理學、病理生理學及臨床醫學中的內科學、外科學、兒科學、婦產科學、五官科學按人體8大器官系統進行了內容的整合，將同一器官系統涉及的內容有機的整合為一個整體，形成消化系統疾病診療技術、呼吸系統疾病診療技術、循環系統疾病診療技術、泌尿生殖系統疾病診療技術、血液系統疾病診療技術、神經精神系統疾病診療技術、內分泌系統疾病診療技術、運動系統疾病診療技術8門專業核心課程。
（2）將8門專業核心課程中無法囊括的基礎醫學知識（解剖學、生理學、病理學、病理生理學）整合為一門新的課程－醫學基礎。（3）將8門專業核心課程中無法囊括的臨床實踐內容整合為一門新的課程－臨床基本技能。
1．3統計學處理
采用Epidata3．02進行雙人雙錄入計算機，建立數據庫，采用SAS8．2版本進行數據的統計分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0．05為差異有統計學意義。
2結果
2．1平行班、院校結合班、系統化教改班學生基礎醫學考試正確應答率比較
3個班級學生在解剖學、生化學、藥理學3門基礎醫學課程考試正確應答率比較，差異有統計學意義（P＜0．05），在組胚學、生理學、病理生理學、微生物與免疫、病理學5門基礎醫學課程考試正確應答率比較，差異均無統計學意義（P＞0．05）。
2．2平行班、院校結合班、系統化教改班學生臨床醫學考試正確應答率比較
3個班級學生在外科學、兒科學、全科醫學3門臨床醫學課程考試正確應答率比較，差異有統計學意義（P＜0．05），在預防醫學、傳染病學、流行病學、內科學、婦產科學、診斷學6門臨床醫學課程考試正確應答率比較，差異均無統計學意義（P＞0．05）。
3討論
3．1平行班與院校結合班學生考試正確應答率比較
從平行班與院校結合班學生基礎醫學課程考試正確應答率比較發現，8門基礎醫學課程，平行班與院校結合班均在學校由學校老師統一授課，故大多數課程2個班級學生的考試正確應答率差異均無統計學意義（P＞0．05）。但在第2學年進入臨床醫學課程學習后，院校結合班的學生可在病房中通過真實的患者來對疾病的病因、病機、病理、臨床表現、實驗室和輔助檢查、診斷、治療等多方面進行詳細的了解，學生可以主動參與到對病情的分析中，為什么患者表現出這些臨床征象，什么樣的解剖結構、生理特征、病理改變決定了患者的發病特點，這在無形中增加了學生的學習興趣和動力，也進一步鞏固和加深了學生對基礎醫學知識的掌握，故解剖學和生化學兩門課程的考試正確應答率院校結合班優于平行班。從平行班與院校結合班學生臨床醫學課程考試正確應答率比較結果可以看出，
（1）預防醫學、傳染病學、流行病學、診斷學屬于專業基礎課程，平行班、院校結合班、系統化教改班教學方式基本一致，依靠學校實訓基地或醫院較為完善的模擬操作設備，學生均可有較多的動手操作機會來加深對理論知識的理解，故3個班級考試成績比較，差異無統計學意義（P＞0．05）。
（2）外科學、兒科學這樣的臨床專業課程，知識點繁多，在有限的課堂教學時間里學生不可能學完每個疾病，院校結合的人才培養模式改革，由于教師多為來自臨床第一線實踐經驗十分豐富的主治醫師、主任醫師，有著大量的臨床資料積累，尤其在需要時可將課堂帶入病房，開展現場教學，學生更易學習和理解。而且像外科學、兒科學這樣臨床操作較多，需培養學生較強動手能力的課程，在醫院學習的學生可以直接在教師的指導下，面對真實患者進行力所能及的操作（即早臨床、多臨床），通過自己親手實踐的過程加深對理論知識的理解，靈活掌握理論知識，并培養自學能力，故這兩門課程考試正確應答率院校結合班優于平行班。
3．2平行班與系統化教改班學生考試正確應答率比較
文章通過對湖南省長沙縣婦幼保健院設計方案修改過程的闡述，明確了新形勢下我國新型婦幼保健院的建設功能定位：即建立以圍產保健中心、婦女保健中心、兒童保健中心為重點的三大中心， 明晰了婦幼保健院與普通醫院模糊不清的界線問題。
關鍵詞
新型婦幼保健院 三大中心 功能定位
一、設計背景
2012年9月，在長沙縣婦幼保健院整體搬遷項目競賽中，我們中標方案的設計思想是建設一所 “集婦女保健、兒童保健、婦幼醫療為主體的小綜合、大專科的專科醫院。設計按照二級甲等醫院標準，規劃病床數500張（其中一期300張）。根據標書要求，參照綜合醫院建設標準進行設計，同時增加了“保健中心”的功能區。設計中考慮到保健功能是為健康人群服務的，所以在總體布局上將“保健中心”獨立成區，專設出入口及門廳，注重與就醫者的分流。
在方案深化設計的同時，我們得知發改委、原衛生部開始對全國的婦幼保健院進行體系建設。根據方針，在縣級開始實施功能定位為圍產保健中心、婦女保健中心、兒童保健中心的婦幼保健院。三大中心的提出，明晰了長期以來婦幼保健院與普通醫院模糊不清的界線問題。
由于當時正處在國家政策的出臺階段，方案深化沒有具體的方向，也沒有相關參考資料，我們只有學習、參觀在這方面率先貫徹思想的兄弟單位，同時與原衛生部發展研究中心及婦幼保健協會緊密聯系，向國家醫網中心請教。得到了許多相關行業專家的指導，并在長沙縣保健院領導的全程參與支持下，歷時半年時間，將設計方案定稿。
二、功能定位
婦幼保健院與普通醫院的區別到底在哪 里？最直接的理解就是普通醫院針對患者的疾病展開系列診治活動，而婦幼保健院更多地關注婦幼個體及群體的身心健康、成長問題，從而推動人口素質的不斷提高。它的功能定位、結構體系、工作目標及服務模式、服務人群均有別于普通醫院，同時又與醫院建立起轉診關系。
婦幼保健院的學科體系分為一、二、三級，關鍵在每個一級科室下面的二級專科建設。
一級科室設三大中心，即圍產保健、婦女保健、兒童保健。而二級專科則是各一級科室下設專科。
圍產保健，包括婚前檢查、孕前及孕期檢查、產后恢復。
婦女保健，包括青春期、孕期、更年期的全科體檢及健康管理。
兒童保健，包括兒童從出生到十八歲期間生長發育過程的全科體檢及健康管理。
婦幼保健院的建設需圍繞三大中心來打造，同時適當的結合臨床。臨床醫療以產科為主，帶動新生兒科，再帶動常見病種的兒科、婦科及大內科、大外科的發展。因長沙縣婦幼院還承擔了一部分縣人民醫院的醫療功能，因此在急診部保留了部分小綜合門診，住院部設置少量內、外科病房。
三、設計理念
（一）整體構思
新方案在設計理念上強調以人為本，即在一定區域內、甚至一個平面內解決人們的就診流線，從掛號、收費、診查到治療、住院等，以最便捷的方式完成所有流程。各層均設掛號收費處。并將婦產科大量使用的超聲科集中設置在同層中心位置，以便進行資源共享。
方案還特別突出了保健部分，按三大保健分區，沒有將婦科、產科就醫者作為具有感染性的人群分離，而是和健康的保健人群按二級學科的專業內容、“就診”流線分區設計。
保健院的臨床部分主要設兒科門診、急診、腸道及發熱門診。其他醫療部分為新生兒科、婦科、少量內科、外科。
兒科門急診是婦保院最大的易感染區，在設計上設置相對隔離的獨立區及出入口是十分必要的。這一點中標方案與修改后的方案一致。兒童門診置于一層，與急診部相鄰，方便兒科診治，減小了病患兒童診區對其他部分的干擾。
感染門診的位置設在東面住院樓下，緊靠急診部，方便急診分診后傳染患者的就診。這樣縣婦保院所有帶感染源的門診醫療區域都集中布置在東側，由規劃道路出入，與建筑的主要出入口分設在兩個方向，避免就診人群與保健人群流線交叉。
另外，婚檢部分與體檢中心結合，設有單獨入口，直接對外。
（二）三大中心
1.兒童保健中心
設置在二層，除臨床外，還主要體現在：健康管理，即兒童查體、健康管理、綜合保健指導；免疫接種，即疫苗接種；五官保健，即聽力篩查、眼保健操、口腔保健；兒童營養，即身體發育監測、飲食營養個體化指導；認知心理，即認知能力與心理行為評估與促進；運動體質，即運動功能體質監測與促進；腦癱康復，即腦與神經發育及功能障礙評估與康復。
根據這些要求，兒童保健中心設置了情景式訓練區、保健門診及檢測區和康復訓練區等。
兒童保健中心與原方案相比，增設了許多內容，面積也有所加大。傳統的兒童保健，一般僅設置一間體檢房，而現在則提供了一整套完整的系統方案。認知專科從智力篩查到認知心理促成，按學科體系充分發揮孩子的想象力和創造力，創造適合他們生長發育的環境和條件，而不僅僅是關注腦癱病兒。營養專科的構成，讓孩子從一出生就進行體質測評，指導喂養，減少成年后慢性病的發生。運動體質需經過評估監測，與國際接軌。情景式訓練是對運動體制的檢測與訓練，以達到國民體質標準。同時，檢測與訓練設施要兼顧正常兒童與腦癱患者。三大保健中心中，一整套完整的兒童保健中心所需的場地也是最大的。
2.婦女保健中心
設在三層，婦女保健關注的是婦女的健康，從青少期——育齡期——更年期——老年期，提供全面系統的服務。在婦女保健中心，方案設置了婦女病治療區、婦女病檢查區、婦女保健區等。
3.圍產保健中心
圍產保健與產科共同構成圍產醫學中心。因此在病房樓的三層布置了產房，與之融合。圍產保健包括孕前保健、孕期營養指導、哺乳指導及產后康復。設計上，以產科門診區、產后保健區、產后康復區來滿足圍產中心的要求。
由于婦產科均設置在三層，因此將超聲科集中布置在同層，以方便孕產婦及婦女保健的需要。
其他如行政辦公、保健辦公、信息中心、檢驗中心、病理科等布置在四樓頂層。
四、注重特殊群體需求
婦幼保健院除學科體系不同外，其他方面也有別于普通醫院。設計上應著重考慮婦女兒童的心理及生理特點，為其提供更安全、更合理、更人性化的建筑環境與空間。
（一）環境設計
婦幼保健院接待的人群以健康的婦女兒童為主，醫院的內外環境可以更活潑、生動而富有朝氣。建筑在色彩上不妨以白色為主，依然體現保健院的功能，局部搭配橘紅、粉色等。造型可結合色彩，進行幾何形體的穿插、虛實體塊的對比，為婦兒提供豐富的想象力及建筑美感。
（二）安全性及無障礙設計
婦幼保健院應更注重安全性及無障礙設計，如防火分區的設置，盡量以防火卷簾代替防火門，使走道更通暢，走道寬度宜大于普通醫院。還可考慮設置兒童專用的盥洗設施 。
（三）公共空間的設計
婦幼人群的特點決定了公共空間的大小，如兒童的活動空間、婦女的交流和休閑空間等。兒童需要快樂就診，且他們的求知欲旺盛，在各種細節上需從兒童的角度為其提供學習場所。如在墻面、地面上設計數字或圖案，吊頂可結合科室性質布置成知識加趣味性的內容裝飾等。
（四）候診區設計
裝修設計上還應考慮陪護人員的需求，可在一些設施上提供方便。如家長抱著幼兒排隊等候時，可在候診區一側設臺面，供孩子玩耍，讓家長休息。兒童等候區還可結合活動區，配置游戲器具等。在裝修材料的選擇上，宜注重安全、實用性，色彩宜選用柔和、溫馨的色系。
五、結束語
緊緊圍繞國家相關部門提出的新型婦幼保健院發展方向，尤其要突出兒童保健、圍產和婦女保健的功能，是我們設計師應關注的重點。同時，還應以婦幼保健院的定位人群為目標，運用細節設計打造全新的婦幼保健院。
參考文獻
[關鍵詞] PBL教學法； 傳統教學法； 實習帶教
[中圖分類號] R420 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）04（c）-0162-03
Application of PBL teaching method in practice teaching
XU Li-hua1 LIU Rui-lei2
1.Department of Hematology，the First Hospital Affiliated to Guangzhou Medical University，Guangzhou 510230，China；2.Department of Thyroid and Breast Surgery，the Third Hospital Affiliated to Sun Yat-Sen University，Guangzhou 510630，China
[Abstract] Objective To explore the application effect of PBL teaching method in internal and surgical clinical practice. Methods 90 interns in the department of internal medicine of the First Hospital Affiliated to Guangzhou Medical University from June 2014 to June 2015 were selected and randomly divided into the internal medicine PBL group and the internal medicine LBL group，45 interns in each group.90 interns in the department of surgery of the Third Hospital Affiliated to Sun Yat-Sen University from June 2014 to June 2015 were selected and randomly divided into the surgery PBL group and the surgery LBL group，45 interns in each group.The PBL group was given PBL teaching method，the LBL group was given traditional teaching method.The teaching result and teaching satisfaction degree in the two groups was compared. Results The teaching result and teaching satisfaction degree in the internal medicine and surgery PBL group was better than that in the LBL group，with significant difference （P
[Key words] PBL teaching method；Traditional teaching method；Practice teaching
臨床實習是理論與實踐相結合的重要過程，是將醫學生培養成合格臨床醫生的關鍵環節[1]。臨床實習教學的目的是將基礎醫學知識與專業臨床能力相結合，培養規范化的臨床診療思維，培養學生發現問題并解決問題的能力，從而實現從基礎到臨床的過渡。
傳統的教學方法是以單一授課為基礎的傳統教學法（lecture-based learning，LBL），是以教師為中心，以課堂講授為主要教學方式，以傳授知識為宗旨的教學模式，是一種被動的知識灌輸模式的教育方式。這種教學模式注重了知識點的記憶，卻忽略了醫學生能力的培養，也違背了以學生為中心的教育思想，造成學生學習積極性不高，缺乏主動發現問題和解決問題的能力，思維僵化，很難完成從醫學生到醫師的角色轉變。
PBL教學法（problem-based learning，PBL）即“以問題為基礎”的教學模式，是20世紀60年代加拿大McMaster大學首創的教學模式[2]，是以問題為基礎，以學生為主體，自學與教師引導相結合，以小組討論的形式圍繞某一主題或某個具體病例的診療方案進行討論研究的教學方法，其在培養醫學生獨立解決問題的能力和開發創造性思維等方面具有極大的優勢[3-6]。
近年來，本院對內（以血液科為例）外（以甲乳外科為例）科臨床實習醫師嘗試了PBL教學法，現就該教學法在臨床實習中廣泛應用的可行性、學生反饋評價和教學質量評估進行初步探討總結。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2014年6月～2015年6月在廣州醫科大學附屬第一醫院內科實習的90名2011級廣州醫科大學臨床醫學本科實習醫師作為研究對象，隨機分為內科PBL組和內科LBL組，各45例。兩組的學歷、年齡、理論課成績、在校表現等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。選取2014年6月～2015年6月在中山醫科大學附屬第三醫院外科實習的90名2011級中山醫科大學臨床醫學本科實習醫師作為研究對象，隨機分為外科PBL組和外科LBL組，各45例。兩組的學歷、年齡、理論課成績、在校表現等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
兩組的實習時間為14 d，每組均由2名經驗豐富的主治醫師擔任帶教老師。
PBL組根據教學計劃選取典型病例，帶教老師針對每次授課主題設置討論主題，學生分組，應用各種資源查找資料，記錄自己的見解、依據及疑惑。各小組展開討論，提出疾病的診療思路，并針對設置問題進行回答，在此過程中帶教老師觀察學生的邏輯思路，了解學生對知識掌握的薄弱點和難點，最后由帶教老師點評，并對一些有爭議的問題進行分析講解，總結發言。
LBL組采用傳統的課堂教學模式，課前學生自行預習課程內容，以帶教老師講授為主，或觀看教學錄像，其余時間跟隨帶教老師查房、處理醫囑、書寫病歷等。課后學生按照課本內容反復記憶、背誦。
1.3 評價方法
①實習效果評價：實習結束后對兩組學生進行考核，考核內容包括理論考核和實踐技能考核，滿分100分（理論60分，實踐技能40分）。理論考試部分命題由教研室進行，內容為客觀性試題，滿分60分。實踐技能考核包括采集病史、體格檢查、診斷與鑒別診斷和治療計劃，由帶教老師主持完成，滿分40分。②帶教滿意度調查：采用問卷調查方式進行帶教滿意度調查，以無記名方式征求實習醫師的意見，不記入成績。根據知識掌握應用情況和能力培養等方面設計調查問卷表，共10個問題，答案以10分制計分，按照滿意程度分為1～10分可供選擇。
1.4 統計學處理
采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P
2 結果
2.1 兩組內科實習醫師實習考核成績的比較
內科PBL組的理論成績、實踐技能考核成績、綜合成績顯著高于內科LBL教學組，差異有統計學意義（P
表1 兩組內科實習醫師實習考核成績的比較（分，x±s）
與LBL組比較，*P
2.2 兩組內科實習醫師培訓方式效果滿意程度的比較
本研究共發放問卷90份，回收90份，回收率100.0%。除理論知識理解的廣度和深度以及提高協作能力指標外，內科PBL組的培訓方式滿意程度顯著優于LBL組，差異有統計學意義（P
表2 兩組內科實習醫師培訓方式效果滿意程度的比較（分，x±s）
與LBL組比較，*P
2.3 兩組外科實習醫師考核成績的比較
外科PBL組的理論成績、實踐技能考核成績、綜合成績顯著高于外科LBL教學組，差異有統計學意義（P
表3 兩組外科實習醫師考核成績的比較（分，x±s）
與LBL組比較，*P
2.4 兩組外科實習醫師培訓方式效果滿意程度的比較
本研究共發放問卷90份，回收90份，回收率100.0%。除提高表達與分析能力、協作能力及與老師的溝通能力指標外，外科PBL組的培訓方式滿意程度顯著優于外科LBL組，差異有統計學意義（P
表4 兩組內科實習醫師培訓方式效果滿意程度的比較（分，x±s）
與LBL組比較，*P
3 討論
臨床實習是醫學理論聯系臨床實際的橋梁，其目標是培養具有扎實醫學基礎知識、較強臨床操作能力的臨床醫學專業高素質人才。在臨床實習的關鍵階段有效提高醫學生的主觀能動性，對達到這一培養目標至關重要。長期以來，我國醫學教育實行的是填鴨式、灌輸式教育，突出課堂、教師、書本三個中心，偏重知識及技術的傳授，雖然也培養了許多醫學人才，但隨著醫學模式的轉變，傳統的教學模式明顯滯后于醫學和社會發展的需求。
PBL教學法是“以問題為基礎的學習”[7-8]，是指在臨床前期課或臨床課中，在教師的指導下，以學生為主體，以患者問題為中心進行研究性學習的教學模式[9-11]。其強調學習蘊含于問題中的知識，通過自主學習、自行分析來解決問題，從而加深對知識的理解和應用[12]。PBL教學模式不同于以往以老師為中心的LBL模式，其將各學科的知識點貫穿于一個真實的病例，使各個學科相互滲透、融會貫通，強調了學生的主體地位，培養了學生以病例診療為中心的發散性思維，提高了學生靈活應用知識的能力以及獨立思考和自學的能力，同時把學生被動接受老師授課轉變為學生主動獲取知識。當然，老師的作用也由單一的“教”轉變為既“教”又“導”，這不僅僅是單一的形式轉變，更是在深層次上既讓學生充分掌握了書本上的基礎知識，又培養了學生分析問題、解決問題的能力。通過課堂討論，學生們對知識的理解也更為深刻，同時學習的過程也不再枯燥。
與LBL教育模式相比，PBL教學法在教學理念、實施方法、效果評估等方面均有本質的區別[13-17]。其教學目標有以下幾點：①增強學生的學習興趣和自主學習的積極性；②提高課堂教學效果；③提高學生分析和解決臨床實際問題的能力。這種教學方法在西方國家已被普遍應用于各領域、各層次的教育，近10年來世界眾多醫學院校開始采用這一教學模式并取得了一定成效[18-24]。本研究在內、外兩大科臨床實習帶教中均引入了PBL教學法，并且都取得了令人滿意的教學效果。雖然在某些方面學生們認為PBL教學法相對于LBL教學法并無明顯優勢，但絕大多數學生都比較認同PBL教學法，而且內外兩科PBL組的實習成績均優于LBL組，提示PBL組的教學成績明顯好于LBL組，學生對這一教學模式也比較認可和喜歡。
目前國內大部分醫學院校仍是以LBL教學為主，PBL教學法尚處于探索、試驗階段，仍缺乏一個適合中國國情的規范化的PBL教學模式，并且教學過程中仍有許多細節問題也亟待發現、解決，這需要不斷的探索和實踐。
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相似關鍵詞，學科特色亦相似
有一些擁有相同或相似關鍵詞的高校，在學科構成方面也較為相似。這些關鍵詞，多指向明確的行業，比如“財經”“外國語”“醫藥”“海洋”“農林”等。這類校名有相似關鍵詞的大學，大多前身屬于同一部委管理。接下來，我們就以校名中含有“醫藥”關鍵詞的本科院校為例，來說明這一情況。
與“醫藥”這一關鍵詞相近的的院校可分為三類，第一類是以“醫科”命名的院校，第二類是以“中醫藥”命名的院校，第三類是“醫”“藥”命名的院校。這幾類院校的分布情況如下表：
由于這些院校大多針對某一領域，因此一般都“專而精”，學科覆蓋面并不寬，專業設置數量也較少，如重慶醫科大學開設有24個本科專業，天津醫科大學15個本科專業，成都中醫藥大學有31個本科專業。從學科設置來看，主體學科也較為相似，大部分學院、專業都圍繞“醫、藥”展開，招生專業也多相似，比如臨床醫學、醫學檢驗、麻醉學等。從許多專業的主干學科和課程來看也趨于一致，比如不同院校的臨床醫學都開設有人體解剖學、組織學與胚胎學、醫學微生物學、醫學免疫學、生物化學、生理學、病理學、藥理學、診斷學、內科學、外科學等課程。從畢業生的就業走向看，就業領域集中在醫院、制藥、醫療器械、衛生服務等行業。
雖然相似性較大，但各高校之間還是存在優勢、特色學科方面的差異。比如重慶醫科大學的兒科學、神經病學、臨床檢驗診斷學、內科學（傳染病）為國家重點學科，而天津醫科大學的重點學科則集中在腫瘤學、外科學（泌尿外科學）、外科學（神經外科學）、內科學（內分泌與代謝病）。為了找出這細微的差別，考生可從學校的重點學科、特色專業、科研特色等方面入手。
相似關鍵詞，學科特色大不同
看了第一類院校的總結和分析后，可能有一些考生和家長肯定會表示：看，相似或相同關鍵詞的院校，學科構成和特色也相似嘛！但看了下面這一類相似關鍵詞的分析后，您還會如此認為嗎？
前文所列舉院校擁有的相似關鍵詞指向的是某一類行業。針對性比較明顯，但也有一些擁有相同關鍵詞的院校，只是選擇了一個普遍意義的名詞，如“科技”“理工”等，這些可就不具有明確的指向性了。接下來，我們以“科技”這一關鍵詞為例，看看以其入名的院校（以下表格僅統計本科院校，校名中包含除“科技”外還有另一關鍵詞的院校，如電子科技、建筑科技等未統計），到底有著什么不同。
根據上表的統計，我們能發現，雖然關鍵詞都是“科技”，但不同院校的學科領域和優勢專業有著較大的區別，涉及到與科技相關的各個方面。
如果要找出其中的差異之處，其一是從歷史沿革中去發現大學的優勢學科，比如北京科技大學前身為北京鋼鐵學院，隸屬于當時的冶金部，這就不難理解學校的“科技”指的是鋼鐵、冶金領域。同樣，由于學校鮮明的學科特色，使許多相關專業都與其相關，如北京科技大學的車輛工程專業，更側重于礦山用車。太原科技大學在2004年更名為太原科技大學前，曾用校名山西省機械制造工業學校、太原重型機械學院都有濃濃的機械特色，而在發展中大連工學院、沈陽機電學院起重輸送機械專業師生并入更是增加機械學科的實力，所以也就不難理解其特色為裝備制造學科。
其二是看學科構成，為了方便考生和家長快速定位大學的特色、優勢，在學校簡介中一般會將最有特色的部分先介紹出來。比如陜西科技大學在簡介中標明“陜西科技大學是我國西部地區唯一一所以輕工為特色的多科性大學”；青島科技大學簡介中，六個特色學科中一半都與化工有關。
此外，也可從重點學科的建設、特色專業建設和學科排名等去發現各高校的不同之處。
【關鍵詞】醫院護士；社區護士；轉變；
【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0451-02
社區衛生與社區護理的涉及內容范圍廣泛，其工作范圍和難度也較醫院護理大了很多。社區衛生的重點是促進社區健康和諧發展，預防疾病。其服務對象也由原先的個人擴及到整個家庭與社區。因此，社區護士相比傳統的醫院護士要擁有更全面、更系統的醫學知識，且具有豐富的醫護經驗，同時擁有豐富的人文科學知識與系統的科學知識體系。醫院護士在走出醫院，邁進社區的逐步轉換中，要不斷的改變自身的職能屬性，使護理從醫院的專科專屬中逐步的轉變為全科性的工作，從中面臨的挑戰可想而知，以下內容則從不同的方面解析醫院護士轉變為社區護士所要面臨的問題與挑戰。
1、職能的轉變
在傳統的醫院模式中，臨床護理工作大多以恢復病人健康為主，以達到病人的最終完全康復為主，而社區護理則強調促進整個社區健康并不只是單純的護理病人。社區護理是一種全科的業務工作，它不限于為某個特別年齡群或人群診斷，而是為社區居民提供連續性的服務，其主要職責是直接向個人、家庭或團體提供護理，以使全民達到健康狀態，所以，做好預防工作是重中之重。因此，社區護理與傳統醫院護理存在著本質的差別，當然，社區護理的內容也包括幫助居民解決已存在健康的問題，中心任務仍是提高整個社區人群的身體、心理的整體水平。因此，作為社區護士首先應主動轉變傳統觀念，改變“護士”的傳統職能屬性，從思想上適應生物―心理―社會醫學模式的要求，是做好社區護理的關鍵，這是由醫院護士轉變為社區護士應做好第一步。
目前，我國社區護理的模式仍舊是以傳統的醫院護理為主，依照醫囑進行打針、開藥、輸液護理。在這種模式下，護理人員的積極性與主動性受到很大的限制，使得護理工作仍然是以疾病為中心，護理人員處于從屬地位，以完成醫生的醫囑為目的，這與傳統醫院護士并無本質的區別，極大的束縛了護理專業的健康發展。所以改變觀念，注重社區護士的職能轉變，是在醫院護士向社區護士轉變過程中的關鍵。為實現醫院護士到社區護士的成功轉型，社區護士要做到的：一是將傳統意義的以疾病為中心的護理工作到預防疾病、促進健康、促進人類身心健康的轉變；二是服務對象從為醫院病人患者服務向群體（家庭、社區）服務轉變；三是工作方式從醫院內護理向醫院外、社區、家庭服務的轉變。
2、自身知識體系的完善與人文情懷的培養
為滿足整個社區人群中不同人的需求，社區護士不僅僅要具備普通護士的基本護理能力，還要求具備內科、外科、兒科、婦科、神經科、精神科等各科的主要護理技能，是全科型護士，將面臨為各種不同病人同時提供護理服務，如殘障人士、智障人士、精神病病人、外科手術術后病人、中風病人或臨終病人等，需要做到全面的參與預防。所以，社區護士需要具備內科、外科、婦產科、中醫科、兒科等多中科室的護理技術，同時還要擁有心理學、社會學、營養學等知識，要了解不同的社會因素給人心理造成的不同影響等各方面的知識。因此，加強對社區護士自身知識體系的完善和對人文情懷的培養對社區護士就顯得十分重要。
3、面向社會的服務意識
社區的護理服務工作，社區護士擔任著多功能，多角色的重任。其重要性可想而知，在社區的醫療服務中護士與服務對象的關系是伙伴式的，護士不能夠以專家自居，要學會尊重人，使群眾主動愿意接受。在傳統的醫院護理當中，護士與病患之間的合作關系是暫時性的，而在社區護理中，大多數社區護士與其服務對象之間的合作是長期的，所以，社區護士要從意識上建立整體長久的服務意識，樹立面向整個社會的服務意識。
4、人際溝通與人合作能力的培養和組織管理水平的提高
眾所周知，對于護理工作者而言，合作者的支持和協助，服務對象的理解和配合是相當重要的，社區護理當然也不例外，這就使得社區護士不但需要與社區服務站及街道、居委會的工作人員相互幫助、合作，又要與社區居民接觸并對其進行健康服務，然而社區的居民是有不同階層、不同年齡段、不同文化背景及社會背景的人群，因此，就需要社區護士具有極強的溝通能力。當然，社區護士在護理過程中往往還要聯系到當地政府行政、社保、醫保、企業、學校等相關人員和不同機構，只有通過相關人員的和機構的通力合作，才能夠保證做好社區衛生服務，由此可見，社區服務是具有高度協調性的，因此，社區護士不僅僅要善于與人溝通交流還要具備較高的組織管理水平。總而言之，社區護理工作是集多學科為一體的知識體系的綜合護理工作，社區護士不僅僅需要具備綜合的學科護理技能，還要具備人際溝通方面的技能以及協調組織組織管理能力，從而才能夠更好的展開社區護理工作。
5、總結
由此可見，社區護理工作是一個涉及范圍廣涉及相關知識多的具有很大挑戰性的工作。到目前為止，我國的社區社區護理服務仍處于初級階段，仍有許多問題有待解決，只有不斷的健全、完善社區護理的機構體制，加強相關的人才培養，提高社區護理隊伍的整體素養，才能夠保證社區護理事業的順利進行，這樣才能夠確保我國社區護理事業的健康發展，才可能真正的做到促進健康的目的。
參考文獻
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（鄭州人民醫院，河南鄭州450000）
［摘要］隨著我國對公立醫院醫療體制改革戰略的重視程度不斷增加和改革力度不斷深化，加強和完善醫院內部的績效考核機制，優化公立醫院自身的管理體系，已經成為建設現代化、可持續發展的公立醫院的重要目標。在分析我國公立醫院績效考核現狀的基礎上，指出加強和完善我國公立醫院績效考核機制的具體措施。
［
關鍵詞 ］醫療改革；醫院；績效考核
［DOI］10.13939/j.cnki.zgsc.2015.13.022
所謂醫院的績效考核，其實就是指醫院運用科學、合理的評價方法，對員工的工作進行相應的評價，同時，對醫院這一時期內所產生的社會效益、工作效率、醫療質量和發展能力進行定量與定性的對比分析，然后做出客觀、公正的評定。當前醫改的最終目的應是人民群眾得到優質高效的醫療衛生服務。通過構建科學完善的公立醫院績效考核體系，既是促進醫院實現科學管理良性發展的基礎，又是調動醫護人員積極性為人民群眾提供優質高效服務的重要前提。
1醫院實行績效考核的必要性
目前，有相當一部分醫院還沒有明確績效考核的目的，致使績效考核背離了原有的意義，走向了錯誤的邊緣。有些醫院以利益為核心，以此來進行員工的工資分配，按照“多勞多得”的政策，不少員工在此政策之下，安排病人過度檢查，小病大治，徒增病人的開支。諸如此類的現象，在眾多醫院中屢見不鮮。這樣的現狀不容樂觀，醫院的存在是由于其具有很強的社會公益性，這也是醫院與其他商業企業的最大區別，醫院的作用是“懸壺濟世、治病救人”，而這樣過度檢查，不僅僅是背離了醫院存在的意義和初衷，更是違反了客觀經濟規律，抹殺了科室之間客觀存在的經濟規律。比如說，外科在治療疾病的過程中，會使用到各種各樣的醫療器械，利用這些設備和醫療手段來配合治療，這就在無形之中加大了醫療費用，所以外科的醫療費用遠比兒科、內科、婦科等科室多，外科所產生的經濟效益也往往會高出很多，如果我們僅僅用利潤來衡量一個科室或者一位醫護人員的績效，是不公平的，就如同外科和兒科婦科的比較，它們之間就不具備可比性，也許從利潤上來說，外科占了極大的優勢，但是從醫護人員所付出的勞動來說，兒科醫生可能并不比外科醫生少，有時候，兒科醫生甚至會更辛苦，因為兒童對醫療會有一種強大的抗拒力，醫護人員要想取得兒童的配合和信任，還需付出更多的努力。因此，這種以利潤為導向的分配是非常不可取的，不但起不到正確的引導作用，還容易滋生拜金主義，將醫生的行為導向極端利己主義。制度本身將醫生的行為逐步導向唯利是圖的境界，而不關心病人的真正需要，更不用說醫療質量了。作為醫院，我們必須要認識到其公益性，要始終保持醫院公益性這一特點，要改變傳統的那種將醫護人員的收入與服務收費掛鉤、分成的績效考核方式，實現以工作量和工作質量為導向的分配方式，要讓醫護人員將所有精力投入到改善醫療服務上來，實現多勞多得、優勞優得，在具體的績效考核制度建設中，要充分考慮到工作量和工作質量的比重。
2我國公立醫院績效考核現狀
2.1公立醫院領導對績效考核機制沒有充分和正確的認識
就目前情況看來，我國公立醫院的領導對績效考核機制的認識普遍缺乏科學性。他們簡單地把績效考核機制看做是對醫院員工工作效率和績效的評估，而忽視了對科室績效的考評和分析；更有部分領導認為績效考核就是獎金分配方案。這樣一來，醫院根本不可能建立起統一的績效考核制度，使績效考核機制流于形式，而醫院績效考核也失去了它原本建立的目的，也無法達到激勵醫院員工工作積極性和主動性的目的，更不用談實現公立醫院可持續發展的戰略目標。
2.2崗位職責缺乏精準分析
崗位職責的精準分析是績效考核的關鍵前提。只有做好對崗位職責的精準分析，才有利于量化各個指標，以此制定針對性較強的考核標準，保證管理工作的客觀性及科學性。大多數醫院沒有對崗位職責進行精準分析，導致考核標準不合理、缺乏客觀性，或考核指標過細、過多，在一定程度上影響績效考核的管理意義，降低各部門工作人員的參與性及工作積極性，不利于醫院發展。部分醫院雖然對崗位職責進行分析，逐漸意識到分析工作對績效考核的重要性，但分析精準程度較低，方法較落后，無法保證管理工作的客觀性與科學性。
2.3績效考核缺乏具體科室特色
醫院內部包括眾多不同的科室部門，由于其科室之間服務的懸殊差異性導致其無論是工作強度還是收費均存在著不同的標準。然而現如今所推行的績效考核體系采取了簡單籠統的考核指標，這樣一來便容易造成有些科室醫護人員付出了辛勞的汗水卻未能拿到較為滿意的績效考核成績。舉例來說，臨床內科和外科之間，由于外科的手術項目在對患者進行疾病治療過程中涉及一些高科技的醫療器械以及手術費用等，導致治療費用相差懸殊，從而導致了績效考核結果的懸殊。面對這樣的績效考核標準，有些科室憑借其治療的優勢拿到極高的績效成績，從而備受醫院的重視，有些科室則成為了犧牲者，使得其醫務人員工作的積極性大大降低。
2.4績效考核缺乏整體管理
績效管理應包括績效改進及實施、績效計劃、績效反饋及績效考核四部分，四部分之間相互作用，相互影響，共同保證績效考核工作的整體管理性。只有保證四部分的有效運行及實施，才能形成整體性、持續性的管理工作，才能促使績效管理在增強工作人員積極性和實現發展戰略目標等方面的積極意義。現階段，很多醫院僅建立了以科室人員考核和獎金分配為主的考核體系，而缺乏整體管理，忽視了其他環節在考核管理中起到的關鍵作用。
3加強和完善我國公立醫院績效考核機制的具體措施
3.1正確認識績效管理，科學設置績效考核指標
績效管理不僅可以科學、公正地評價醫院各部門的人員，有利于人力資源調遣和薪酬的分配；而且可以有效激勵員工的熱情和工作積極性，促進醫院戰略目標的實現。所以，公立醫院績效考核方案的制訂要松弛得當，既兼顧醫院員工的工作效率，又能充分發揮激勵作用。具體的制定步驟如下，先要以各科室、各崗位的實際情況為基本出發點，堅持公正、客觀和實事求是的基本原則，同時兼顧科學性和合理性，對各個績效領域進行量化。其次，將醫院各科室、各崗位的績效工作進行層層分解和落實，真正做到相互監督和定期考核。然后，還應該將績效管理體系與醫院的績效管理目標有機地結合起來，提升醫務人員的服務意識，提高醫療技術的水平和患者就醫的滿意度。
3.2對崗位職責進行精準分析
醫院領導必須提高對績效考核的重視程度，明確績效考核的正確意義，更新傳統觀念。向工作人員加強對績效考核的相關宣傳，促使每位工作人員都能意識到績效考核的重要性及必要性，提高參與性。考核前，必須對醫院內部崗位職責進行精準分析，為不同崗位職責的工作人員制定合適的考核模式，以此提高工作整體效率。對于基層崗位，宜采用關鍵業績模式，操作簡便、目標明確；對于中層管理崗位，宜采用平衡計分卡形式，綜合性較強，具有多維度平衡特點。對崗位職責的精準分析，有利于適當運用不同考核模式，并充分發揮優勢，對工作績效進行客觀反映，并對各項工作進行促進鼓勵和重點引導。
3.3績效分配兼顧公平的同時，又要對重點科室和崗位有側重
醫院不同科室和崗位的收入和成本之間存在很大的差別：有些科室或崗位的成本高但收入低，而有些科室或崗位的成本低但收入很高。但是，醫院對每一個科室或崗位的設置都有它存在的必要性，我們不能僅僅因為收入和成本之間的較大差距，就取消任何一個科室或崗位。因此，在進行醫院內部的績效考核時，不僅要考慮到工作實際，還應該注重對醫院整體情況的綜合考慮，并廣泛聽取和采納醫務人員的意見，真正做到績效分配時既對重點科室和崗位有側重，又能兼顧公平的原則，制定合理、科學的崗位位置及工資標準。只有這樣才能在充分調動醫務人員工作積極性的同時，有效促進公立醫院內部的穩定發展。
3.4制定相關政策
醫院領導必須制定有關績效考核的相關政策，由管理層與工作人員共同制定考核指標，保證考核指標的可執行性。避免制定者向自身專業或科室部門傾斜現象發生。績效考核政策中應主張考核結果的及時應用和反饋，將考核結果運用到績效改進、人力資源規劃、人事調整等。通過考核結果對績效計劃進行改進，找出問題，商討解決措施，以此提高績效。通過考核結果進行人員培訓、晉級、人員補充和晉薪等，促使人力資源實現最佳配置，保證人力資源的最大化利用及開發。將考核結果作為人事調整的重要依據，如降職、處分、升職、獎勵及調換崗位等。利用考核結果規劃科室、部門、科研項目等的投資工作。
參考文獻：
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