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【中圖分類號】G642 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2016）09-0118-01
內科學是所有學科的基礎，其中心血管內科是的重點和難點，但實習時間比較短，大多教學醫院都只有3-4周，而此階段的學習不僅能幫助學生鞏固臨床內科知識，還能進一步提高實踐水平，對掌握疾病的診治有很大作用，為社會培養更多合格的醫學人員。本文根據自己擔任教學秘書時的幾年帶教經驗，總結實習帶教過程中存在的問題、以及改進方法。具體如下：
一、存在的問題
1.實習生方面
首先，理論知識不扎實和參差不齊：內科學的內容多、范圍廣，要讓同學們在短短的一年內掌握所學理論知識顯然不現實；同時，成績的好壞以及學習的認真程度決定了每個人所掌握的理論知識不同。其次，目標不明確：在實習過程中，部分同學猶豫于考研和工作的抉擇中，想兩手抓往往兩手都抓不好，從而忽視了實習的重要性。再次，缺乏工作和學習的主動性：部分同學學習被動、求知欲望不強，不主動觀察病人，學習也常常是老師牽著鼻子走，這也一定程度上打擊老師的帶教積極性，更有少部分同學直接選擇性放棄實習。第四，心態未擺正：部分學生往往認為實習就是“打雜”，總是干瑣碎的事情覺得沒意思，導致小事不想做，大事或重要事做不了[1]。
2.管理層面和帶教老師方面
首先，管理層面、也就是臨床部與帶教老師，即上、下級在針對實習同學的要求和紀律上，不能形成“默契”，部分同學有一定的關系背景，給帶教老師開展工作帶來一定的困難；其次，專業的特殊性和醫療環境的影響：由于心內科常常病情重且變化快、以及近來醫療環境相對緊張，導致實習同學在科室缺少溝通、操作的機會，從而進一步降低其積極性。再次，帶教老師不規范和工作繁忙：老師們的專業水平和帶教方法參差不齊，以及工作量繁重，沒有足夠精力對實習生進行比較規范的指導[2]；最后，帶教老師在教學過程中缺乏技巧，部分學生感覺學不到東西，進而不能很好的帶動實習同學的積極性。
二、如何改進上述問題
心血管內科的臨床實習是理論走向實際的重要過程，更是為社會培養更多高質量、合格醫學人員的方法。但近年來對實習醫生的感覺是一屆比一屆差，所以改進臨床實習治療迫在眉睫，本文結合自己的教學經驗，總結改進方法如下：
1.樹立正確的職業道德觀和培養良好的醫德醫風：古人云：“人命至重，有貴千金，一方濟之，德逾于此[3]。”醫德的培養永遠不會退出歷史的潮流，它是判斷能否成為一名合格醫生的先決條件。話說：“跟好人學好人，跟壞人學壞人”，在帶教過程中，除了學習《執業醫師法》等相關衛生法規，提高實習醫生的法律意識，依法行醫和執業，構建和諧的醫患關系外，帶教老師還要以身作則，注意平時工作中的一言一行，樹立良好的榜樣[2]。
2.嚴格的紀律和執行力：在實習生管理中，必須要有嚴格的紀律并按其執行，尤其是臨床部與帶教老師之間要達成一致，不能出現帶教老師按紀律嚴格要求學生，而學生通過所謂的“關系”而減免對他的紀律約束，讓相應紀律形同虛設，必須避免此現象的出現。
3.實習同學自身要有緊迫感，要知道畢業后自己的身份就是醫生了，面對的是生命，所以必須利用好實習這一年，加強理論知識的學習；
4.目標明確：尤其在考研和就業上，就個人的經驗而言，兩者并不沖突，考研中西醫綜合是大頭，如果西醫綜合能考到200分左右，那考研根本就沒有難度！目前西綜更側重于臨床，所以在內科實習中，培養良好的臨床思維，理論聯系實踐，對學生的解題思路和病例分析題幫助極大。
5.擺正心態：俗話說“不積小流，無以成江海”，實習過程就是一點一滴積累臨床經驗、現在的每一位醫生，都是你們這樣過來的，甚至過得比你們都苦。所以，實習同學們要有吃苦耐勞的精神，積極主動，畢竟學習是自己的事情。
6.帶教老師要嚴格要求自己，不僅要有扎實的理論知識，嫻熟的操作技能，同時還要有良好的醫德醫風、積極的工作態度、嚴謹的工作作風和良好的醫患溝通技巧，老師的言行就是學生的活課本，同時帶教教師及時了解新動態和指南不僅是對自身理論水平的提高，還可以帶教過程中與時俱進，提高對本學科理論知識更深層次的認識，也對指導科研有很大幫助[4]。
7.教學方法的多樣化，充分調動學生的積極性：同學們的普遍現象是初到臨床時有較高的熱情，但隨時間這種積極性明顯降低，所以這時老師需要調動同學的積極性。首先，實習生無臨床經驗，對知識僅限于書本，所以老師們一定不能照本宣科，要結合臨床經驗將理論轉化為實踐，啟發學生去思考和分析。可通過病例分析，幫助學生捋順臨床思路，引導學生獨立分析、診斷及鑒別診斷，然后應用所學的知識綜合分析，最后得出正確的診斷[5]。其次，方法上可通過教學查房、操作培訓、小講座、出科考試等來幫助同學們對知識點的掌握，我在教學中還增加了小講座互動，通過分組指定知識點，讓各組在出科前進行相互PK，讓同學們主動參與進來，既增加了各組的協作能力，調動了積極性，增加了醫學生的自信，促進去主動學習，訓練醫學生的臨床思維能力[6]。
三、總結
綜上所訴，臨床實習是醫學生向醫生過渡的必經之路，也是學生實現理論知識向實踐能力重要過程[7]。帶教老師相當于將來醫生的啟蒙老師，我們的一言一行很可能決定一個實習醫生的走向，帶教老師的言傳身教是醫學教育成功的重要保障之一。所以帶教老師必須不斷提高自己，不斷總結經驗，提高教學質量；不僅如此，更需要實習生、帶教老師和臨床部做到以上幾點，才能培養出更優秀的醫學人才。
參考文獻：
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2017年呼吸內科護士上半年工作總結以及下半年工作計劃【1】
今天我要這樣說，是因為我在呼吸科得到了老師們的愛，這種感情是我實習過程中從未有過的。這里從護士長到每一位老師都給了我感動。第一天開始，我就喜歡上了這里，所以無論干什么我都是發自內心的去接受，愿意去做。因為老師們愛著我們，同時也被我們深深的愛著。
第一天下科室，我早早的來到了呼吸科，我就被老師們的熱情感染了，無論什么操作老師們都會帶上你，只要是能教給你的東西老師都會耐心的講解。我的帶教老師是林麗，她是一個特別直率的人，熱心、大方、心地善良。林麗老師不僅給我講專業的知識，還給我講實習經歷的重要性以及困難之處。在這里我真的收獲了很多。
在這段實習期間，我了解了呼吸機的使用，氣道切開病人的吸痰護理，胸腔引流袋的置換，并親自作了導尿和抽動脈血氣;并且還學會了怎樣提醫囑，怎樣去校對等等。記得一次我給病人做皮試，其實也是成功的，只是手法不太好，老師就給我們講做皮試的竅門，怎樣才能做的更漂亮，又親自示范給我看，一有機會就讓我自己動手，終于我的皮丘漂亮了，老師也笑了。
林麗老師還常常對我講：小高，你還有什么不會的就問我，我給你講，如果太深的問題我也不會的話，我就去給你問醫生。短短的一句話，也許老師并不是有心的，但是我卻被感動的講不出話來，這份愛我永遠都不會忘記的，這也許就是人們常說的：說者無心，聽者有意吧。
在跟彩艷老師上治療的日子，我也過的很充實，專科的針劑和口服藥的藥理作用我都大體了解了，并且可以單獨的核對口服藥了。有時候聽到春燕老師講佳佳輸液有多大的進步，成功率有多少，我的心就像長草了一樣，心想：她剛下科室一個月就這樣了，和我實習半年的有什么區別呢?我覺不甘落在別人后面，于是我更加努力。
我開始利用中午休息時間研究針劑的藥理作用。跟彩艷老師快結束時，她叫我把操作手冊帶去，指導我如何規范操作，給我機會讓我去藥房核對口服藥。過后我想，雖然在操作上我沒有多大的進展，但我還是充實了自己，我還是有進步的!
總的來說，在呼吸科是我學東西最多的一個科室，護士長以及每一位老師的講課，她們不顧自己的休息時間，甚至下夜班還耐心詳細的輔導我們這群幼稚的學生，我們心里對她們充滿了感激。可敬可愛的老師們不僅為我們點亮了心中的明燈，也成為了我心中永遠的榜樣。
2017年呼吸內科護士上半年工作總結以及下半年工作計劃【2】
不知不覺，在呼吸內科已經實習一個星期，在呼內的一個星期受益匪淺，學到了很多東西，做了很多錯事。真正進入臨床，才發現跟學校所學的東西很多事完全兩碼事情的，課本上學的東西，自己很多都忘得一干二凈了，遇到情況也不會理論聯系實際，靈活運用!
第一周，就學習了測血糖，量血壓，收體溫計，靜脈輸液，換藥瓶，做霧化，留置針封管，抽動脈血，我發現這些看似簡單的操作，自己第一次做起來還是會手忙腳亂的。測血糖，經常犯得錯誤是扎針后沒有擠夠血出來，以至血糖值偏低!測血壓，聽測器放不到動脈波動處，聽不清楚收縮壓跟舒張壓。靜脈輸液，自己排氣還是偶爾有點空氣。穿刺了4個病人，前幾天兩個病人打腫了，原因可能是進針后沒平行在進去，導致失敗。今天唯一讓我有點欣慰的是終于兩個扎成功了，第一次感覺到有點成功感!剛剛開始自己一點都不會看輸液卡，不知道bid，qd，q12，q8幾種輸液放在一起應該先滴注哪瓶，現在開始有點懂了。留置針封管，我老是馬大哈，忘記把開關關了，現在每次都告訴自己要記得封管要關開關!讓我銘刻于心的是第一次動脈抽血，是一位老伯，老師看他態度比較好，問我你要不要試一試，其實我壓根心里一點底也沒有，但真的很想去嘗試一下，于是就抱著試一試的態度進針了。我沒有扎中，老師過來幫忙，由于我進針的角度深了，老師過來幫忙，弄了好久也抽不出血，病人一直喊疼，老師抽出來，說幫病人重抽。病人很生氣，責罵我們護士怎么這樣，技術那么爛，當他試驗品，抽了半天也抽不到血，讓他痛苦了那么久。我一邊安慰他，一邊幫他按壓止血，病人生氣的責罵著，那一刻我真的覺得很愧對他，心里很害怕，很難受，我想他會不會投訴我呢，我不斷地道歉，最后病人的情緒終于緩解了，可我的心里還是覺得很難受!做護士，真的技術很重要，一針見血，減少病人的痛苦，我想自己以后能不能做到呢醫|學教|育|網搜集整理?
讓我很開心的是，呼吸內科真的很溫馨，像個快樂的大家庭一樣，個個老師都很年輕，很好人，對我們這些學生也很耐心的去教，放心讓我們去做事情!還有她們經常請我們喝東西，呵呵，好爽!帶我的少坤老師，很和藹友善，她耐心的教我每一樣操作，放心的放手讓我去嘗試，笨手笨腳的我覺得自己真的有點辜負老師對我的期望，她說做護士要膽大心細，可是我老是丟三落四，懵懵懂懂的，教了我的東西自己也不會靈活運用，記憶力不好，養不成好的習慣，這一個星期我天天在考慮粗心的自己究竟能不能勝任這些工作，我能不能克服這些困難呢?才一個星期，我告訴自己不能那么灰心喪氣的，我不要看低自己，別人能做，我也可以，我要堅強一點，我要學會吃苦，學會忍耐，學會自己處理問題。自己都長那么大了，不要老像個小孩那樣，依賴別人了，生活容許不了我那么脆弱與逃避。我始終要走出社會，適應社會的，學會生存!長大了，再也沒有人會呵護你自己了，自己要學會照顧自己!
呼吸內科，我將停留八個星期，希望以后的學習，自己能很快適應，能熟練掌握護理操作技巧，好好努力加油!
2017年呼吸內科護士上半年工作總結以及下半年工作計劃【3】
工作在病人整個治療過程中發揮著不可或缺的重要作用，護理學 又是一門涉及面廣、更新快的學科。因此，我不滿足于在學校掌握的那點知識，把多數的業余時間都用在自學上。1991年起參加省內首屆護理專業自學考試，用了五年多的時間相繼獲得哈醫大護理專科和本科學歷。
我不是為了拿到文憑而走過場，從基礎理論到每個問題都要弄個明明白白、記得滾瓜爛熟。遇到難題上班時把寫著問題的紙條帶上，向資深的主任和醫生請教。教科書的空格里寫滿了注解，筆記記了十幾本，當時的狀態用如饑似渴、廢寢忘食來形容毫不過分。我就是用這種扎扎實實地勁頭，把專業知識錄進自己的腦海里，為日后臨床護理工作奠定了豐厚的理論基矗
我把所學到的知識與臨床護理緊密結合起來，做到用理論指導工作，用實踐升華理論，使護理工作質量、效率大幅度提高，先后在省級和國家級刊物上發表二十多篇論文和技術創新。為了提高工作效率和護理文件書寫作規范性，我發明并制作了體溫脈搏繪畫筆，在本院和周邊醫院使用了多年，為此獲得黑龍江農墾職工技術創新優秀科技成果獎和黑龍江省職工合理化建議優秀成果獎。
化療藥物外滲是治療腫瘤患者經常遇到的問題，一旦處理不當就會給病人造成皮膚潰爛，帶來很大的痛苦。我通過潛心研究，查閱 藥理、參考大醫院的護理經驗，撰寫了治療化療藥物外滲的新方法和莫菲氏滴壺沖入化療藥物的護理體會，用于指導臨床護理工作取得很好的效果，并獲黑龍江農墾職工技術創新優秀科技成果獎。在小兒內科，每當護士給患兒扎頭皮針時，經常看到患兒家長用心痛的表情、焦慮的目光注視著，護士則是在緊張、責備的氛圍中進行操作。
為了提高穿刺成功率，降低患兒的痛苦，我潛心摸索總結穿刺成功的方法，收集、歸納、借鑒了大量國內外經驗，撰寫了小兒頭皮針靜脈穿刺的操作技巧用于指導護士操作，使患兒家長滿意度大幅度提高。為了解決內科臥床病人易發壓瘡的難題，我相繼編寫了壓瘡的治療與護理綜述壓瘡的治療與護理新方法指導性論文。對預防、治療、護理壓瘡歸納總結了多項靈活、適用、便利、見效的操作方法，為攻克壓瘡這一護理上的難題作出了貢獻。
關鍵詞 膽總管結石中西醫結合療法
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.098
資料與方法
老年膽總管結石患者20例,男6例,女14例,年齡75～94歲,平均78.2歲;病程1個月～15年,平均3年。均有反復發作性右上腹疼痛,惡心、嘔吐、上腹部飽脹不適等癥狀,病程中伴發熱5例,皮膚黏膜及鞏膜黃染13例。17例黃疸指數升高,以直接膽紅素升高為主。所有患者經超聲、CT證實為膽總管結石。結石單發11例(55%),多發9例,直徑2～12mm。全部伴膽囊結石。本組排除合并膽道惡性腫瘤及膽道完全梗阻者。全部患者均有伴發癥,主要有高血壓、腦梗死、肺心病、糖尿病等。
治療方法:羥氨芐青霉素0.175～0.25g,3次/日,口服;甲硝唑0.14g,3次/日,口服。感染明顯時予抗生素靜滴。利膽排石片,6～10片/次,日2次,9天為1個療程。膽維他,成人1片/次,日3次。服藥后進餐。有膽絞痛癥狀者肌肉注射654-2注射液10mg。所有治療均獲得患者及家屬知情同意,并交代注意事項。15例療程中曾留院觀察,余均在家屬照看下回家口服藥物治療。
療效判斷標準:①痊愈:癥狀、體征消失,經B超和或CT檢查無膽總管結石存留;②好轉:癥狀、體征好轉,結石縮小1/3以上或結石位置下移;③無效:癥狀、體征無好轉,或雖好轉,但結石大小、位置不變。
結 果
經積極治療2～3個療程后,本組痊愈13例,好轉7例。7例仍有癥狀者堅持間斷治療,其中2例分別于治療后18個月及33個月后并發膽源性胰腺炎、腹膜炎死亡,余5例經2～3年治療隨訪效果滿意。
討 論
膽石癥屬“脅痛”“黃疸”等范疇。中醫學認為,七情過度、飲食不節、中焦濕熱、瘀血或蟲積等均可導致肝膽氣滯,濕熱熏蒸,日久而成石。石阻則影響肝膽疏泄和膽腑的通降功能,出現脅痛、黃疸等。本研究中利膽排石片由金錢草、茵陳 、黃芩、木香、郁金、大黃、芒硝(精制)、檳榔、枳實(麩炒)、厚樸(姜制)等組成。方中金錢草、茵陳清熱利膽排石;大黃瀉熱逐瘀、利膽排石,枳實、木香、檳榔理氣止痛。現代藥理研究認為,金錢草、茵陳、大黃皆可明顯促進膽汁分泌、膽囊疏泄及舒張奧狄括約肌;檳榔可促進膽汁分泌和膽囊疏泄;木香可疏泄膽囊,松弛奧狄括約肌;大黃較好抗菌消炎之功;大黃活血散瘀以松解結石與膽管之粘連。諸藥合用,使熱清膽利,膽管暢通,加之溶石化石,松解粘連,同時配合西藥治療,使1.0cm以下的結石得以從膽管內排出,故能取得顯著療效。
關鍵詞：PBL教學法；神經內科教學；應用
神經內科是臨床上理論與實踐相結合最為重要的科室之一。由于神經內科的相關理論知識較為復雜，實習生在系統地學習完理論知識后，反復在臨床上進行實習與實踐是醫生成長所需要的[1]。臨床上常采用傳統教學方法，主要有“講”貫穿整個教學，僅僅通過傳統課堂授課方式對學生進行理論知識講解，但對于其知識掌握與實際臨床應用質量難以保證，無法根據學生情況進行調整[2]。PBL教學方法是近年來臨床上的一種新型教學理念，授課教師通過課前將即將講授內容的相關問題布置給實習生，讓其上課前帶著問題進行預習，并讓實習生自主思考講師所提出的問題，在課堂中進行小組討論解決問題。這種教學方法在實習生中取得了較好的口碑。
一、資料和方法
（一）臨床資料選取我院在神經內科實習的2015級實習生共60名，分為實驗組和對照組，每組30名實習生，隨機選取。實驗組采取PBL教學法，對照組采取傳統教學方法。所選實習生均采用相同教學大綱進行授課，并保持每節授課內容一致，由兩名帶教經驗豐富的講師進行授課。實習生班級、年級、入科考試成績等一般資料均保持一致，不存在明顯統計差異情況，見表1。
（二）教學方法1.對照組實習生對照組實習生采取傳統授課模式進行教學內容講授，按照神經內科的教學大綱要求進行相應理論知識教學。代課教師首先將大綱要求的理論知識進行講解后，帶領實習生在模擬病房及模擬病人處進行相應的詢問病史、檢查身體等神經內科基本查房操作，演示完畢后再將對照組實習生帶回教室。選取幾名學生對當堂授課內容進行總結匯報，讓實習生根據患者病史以及身體檢查結果進一步確認患者是否需要新的檢查來進行確診。根據學生提出的檢查方法，代課教師將相應的檢查數據進行公布，并讓實習生提出相關疾病的診斷、診斷依據以及治療措施。總結完畢后，由代課教師將本次授課內容進行總結歸納，并布置相關課后作業讓實習生完成以對此次授課內容進行復習[3]。2.實驗組實習生第一，講師通過選取本院真實案例，選擇較為貼合本次授課內容，具有代表性的病例，在授課前七天左右將患者的一般情況以及患者病情資料告知實習生，使其對于患者病情以及資料有充分了解，方便在授課中開展文體探究。第二，授課問題的設計：授課老師根據實習生目前掌握的臨床知識以及此次授課內容中的患者所患疾病的特征提出針對性的問題，并告知實習生查詢相關資料文獻的途徑。譬如腦梗死患者中可提出：此類疾病存在的主要誘因有哪些？該疾病發生的病例基礎主要包括哪些？該類疾病的臨床典型表現有哪些？該疾病主要病變在患者機體哪些部位？如何合理解釋此類疾病病變部位所產生的癥狀？與臨床腦出血疾病相比有哪些區別？此類疾病采取哪些藥物以及治療原則有哪些等問題。同時在授課前要求實習生學習并掌握相關神經系統疾病的病史采集方式以及查體的相關操作，并在授課過程中隨機選取幾名實習生進行操作[4]。第三，設立學習小組并按時完成任務：授課老師在授課前七天將相關問題布置給實習生，讓其在七天時間內完成相關問題，并自行組建討論組，將所設立的問題進行小組內討論，由小組成員選出一名小組長來監督成員各項臨床技能操作的熟練程度。實習生根據授課老師所提出的問題，利用課本、圖書館、網絡等各種渠道來收集信息并將收集到的信息進行整合總結，要求其在授課前將所提出的病例作出初步診斷并可以清晰回答診斷原因。第四，落實病床上教學：授課老師在講解完大綱要求的理論知識后，帶領實習生進行模擬病房與模擬病人的實際操作練習。在實際操作教學前由各個小組長將小組成員名單報告給授課教師，并在實際操作授課中按照小組為一個單位進行技能操作示范，以實習生為實際操作的主要操作對象。授課教師觀察各個小組實習生的實際操作情況，并對操作過程中出現的各類問題及時糾正。對于操作較為熟練且符合臨床標準的小組提出表揚，并要求此小組幫助其他小組不斷完善正確的臨床操作。第五，課堂總結病例并討論：在實際操作完畢后，授課教師讓實習生首先對于此次授課內容以及實際操作等知識進行討論與總結，聽取各個小組長的授課內容總結匯報。由各個小組長進行主持任務，每個小組均發表自己對于此次授課內容的學習心得，通過小組成員的分享來共同探討此次授課的內容。授課教師根據小組成員總結的情況及時進行補充與鼓勵，適當對實習生進行引導，幫助其擴展學習思維，并不斷對此類問題進行總結，鍛煉實習生在病例分析中舉一反三的學習能力。第六，最后教師進行授課內容總結：授課老師根據各個小組的總結匯報情況系統性的歸納此次授課內容主要討論的問題，同時對各個小組成員總結情況進行點評，將本次授課內容所提出的問題與解剖學理論知識進行相應聯系，讓實習生對授課內容更加清晰[5]。
（三）判定指標數據對兩組實習生實習結束后的考核成績進行比較。考核成績的評比主要包括：實習生對于神經內科授課的理論知識掌握情況與實際技能操作的評分。實習結束后對兩組實習生進行匿名教學質量問卷調查，按照不滿意、滿意、較滿意、非常滿意進行判定。
（四）研究方法數據用SPSS20.0統計分析，計量資料采取正太分布的標準進行計算，實驗計量資料數據均采取均數、標準差進行標識。P＜0.05為差異有統計學意義。
二、結果
（一）兩組實習生考核成績數據對比通過對兩組實習生的實習完畢考核成績進行比較后發現，理論知識考核成績相似不存在明顯統計學差異（P＞0.05），而實驗組的技能操作考核成績明顯高于對照組，存在明顯的統計學差異（P＜0.05），見表2。
（二）實習生的問卷調查結果通過對兩組實習生采取不記名問卷調查后發現，實驗組實習生自己搜集相關資料的能力以及對于目前采取的教學模式的滿意程度明顯優于對照組（P＜0.05），且實驗組其他問卷調查內容也都不同程度上高于對照組的滿意程度，存在明顯的統計學差異（P＜0.05），見表3。
三、討論
通過對于神經內科實習生采取PBL模式進行授課后，多數實習生認為相比于傳統神經內科教學模式而言，此類新型教學模式在神經內科教學中具有顯著的優越性。傳統授課中主要以授課老師為核心，教學任務授課完成后即為課程結束。但采取PBL教學模式，以學生為教學主體，在課前對實習生進行相關問題的布置后，由其自主完成，老師在教學過程中起到輔助與及時糾正錯誤的角色，能夠將理論知識與實際操作密切結合，較為全面地分析處理問題，通過實習生對問題的學習與討論，從而引發其學習興趣，提高教學質量。
四、結語
綜上所述，對于神經內科實習生采取PBL教學模式進行授課，提高其自主搜集資料及分析能力，培養實習生舉一反三的學習能力，使其具備較高的創造能力與較強的分析能力，具有較高的臨床教學意義。
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大連醫科大學附屬第一醫院神經內科，遼寧大連 116011
[摘要] 目的 探析神經內科應用不同帶教模式的效果分析。方法 入選我院2013年1月—2013年12月神經內科實習生84例，按帶教方式的不同分入試驗組、對照組，每組42例。試驗組進行以問題為中心的帶教模式（PBL）；對照組進行以案例為中心的帶教模式（CBL），比較兩組的考試成績、教師對實習生的實習效果評價情況。 結果 試驗組理論知識分數（93.5±1.2）分、神經系統體格檢查（83.5±5.2）分、病例分析（85.6±6.3）分；對照組理論知識分數（93.8±1.1）分、神經系統體格檢查（84.1±5.1）分、病例分析（85.4±6.4）分；兩組間的理論知識分數、神經系統體格檢查及病例分析分數，無統計學差異(P>0.05）；試驗組及對照組的實習效果滿意率分別為90.5%、92.9%，結果無統計學差異（P>0.05）。結論 神經內科應用問題式教育模式及案例式教育模式均可使實習生更好的掌握臨床實踐技能和理論知識，有效促進師生的互動性、教學相長，提升學習成績，值得神經內科臨床教學中應用。
[
關鍵詞 ] 神經內科帶教；問題式教學；病例式教學
[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2014）08（a）-0006-02
Analysis of Application Effects of Different Teaching Modes in Neurology Department
DONG Xiang
Neurology Department of the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University ，Liaoning 116011 ，China
[Abstract] Objective To analyze the application effects of different teaching modes in neurology department. Methods 84 interns of neurology department during January 2013 to December 2013 were chosen and divided into experiment group and control group each with 42 cases according to different teaching modes. Experiment group adopted problem based learning (PBL); control group adopted case based learning (CBL). Exam results and evaluations of teacher to intern of the 2 groups were compared. Results There were no significant differences between the 2 groups on scores of theoretical knowledge, physical examination and case analysis of nervous system (P>0.05); satisfaction rate of practice effect of experiment group and control group was respectively 90.5% and 92.9% (P>0.05). Conclusion Application of PBL and CBL in neurology department can both help intern master clinical practical skill and ability and theoretical knowledge well, effectively enhance interactivity between teacher and intern, make teaching benefit teachers as well as students, and improve learning results, so they are worth of being applied in clinical teaching in neurology department.
[Key words] Teaching in Neurology Department; PBL; CBL
問題模式教學是以問題為基礎，在問題的情景下融入臨床知識，師生對話來培養學生的構建知識的主動性，提升學生的協作能力及創新思維[1]。它將傳統的教授式轉變為學生主體、教師指導的研討式教學。案例式教育模式則是以教師為主導、以學生為主體、以問題為基礎、以病例為先導的討論式教育，兩種教育模式最初是由美國哈佛大學引進，據最新調查結果顯示，我國有10%的大中醫院神經內科臨床帶教過程中應用問題式及案例式教學[2]。有研究認為，CBL及PBL教學模式應用于神經內科臨床帶教可促進實習生對理論知識、臨床技能的深化，應用效果確切 [3]。為探析神經內科臨床帶教中教學模式的的方法和效果，2013年1月—2013年12月我院神經內科臨床帶教對84例神經內科實習生實施問題模式及案例模式教學進行分析，現報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
入選我院神經內科84例實習生，年齡21~24歲，平均年齡（21.9±0.2）歲。所有實習生按帶教模式的不同分入兩組各42例，觀察組男性27例，女性15例；平均年齡（21.5±0.7）歲；實習時間4周；在校理論知識總成績優秀26例，良好16例；對照組男性26例，女性16例，平均年齡（20.2±0.9）歲；實習時間4周；在校理論知識總成績優秀28例，良好14例，兩組的平均年齡、在校理論知識成績、實習時間等基線特征大體一致（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
試驗組：實施問題模式教育（PBL），按照教學大綱的基本方法及原理，有機結合臨床實踐的培養基理論學習，學生分入小組，每組4~6人，學習觀摩資深教授專家的圍術期過程，充分理解根據患者的體格檢查、既往史、現病史、臨床癥狀等情況判斷，授課前準備病例圖片及資料，精心構思相關性問題，引導實習生思維發散性，延伸授課內容的知識點，并進行分組討論，引導實習生總結歸納各種觀點，結合患者的病情特征給出相應的治療對策，針對性指導實習生講述相關疾病的治療進展及研究。
對照組：進行案例式教育模式（CBL），其遵循特點為以教師為主導，學生為主體，問題為基礎，病例為先導，進行小組討論式教學，步驟如下：①課前預習：授課前，教師整理收集經典病例，向實習生進行展示，實習生課前進行資料查閱并預習，培養自身思考、自學能力，記錄預習中遇到的疑點、難點，課上進行討論；②課堂講解：教師課上講解病例，要求方式準確精煉，知識進行臨床實踐化、操作技能形象化、重點綱目化、知識系統化；③課堂多步驟討論：鼓勵實習生深入討論所介紹講解病例的治療手段，教師進行點評式總結，鼓勵發言，記錄觀察討論結果。
1.3判斷和評估標準
考試內容包括實踐、理論兩項考核，實踐考核包括神經系統體格檢查及分析病例等內容，百分制評分。教師對實習生的實習效果評估標準：滿意：治療方式得當，患者的依從性較佳，情緒狀態較佳；一般：治療方式正確，患者依從性一般，情緒狀態一般。不滿意：治療方式欠準確，患者依從性差，情緒狀態差[4]。
1.4統計學處理分析
采用spss 17.0軟件系統分析所有數據，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P<0.05則具有統計學差異。
2結果
2.1 兩組的實習考核成績的評估比較
試驗組及對照組的實習考核成績無顯著性差異（P>0.05），見表1。
2.2兩組教師對實習生的實習效果滿意情況的評估比較
試驗組及對照組的實習效果滿意率分別為90.5%、92.9%，結果無統計學差異（P>0.05），見表2。
3 討論
問題模式教學是以問題為基礎，在問題的情景下融入臨床技能知識，師生對話來培養學生的構建知識的主動性，提升學生的協作能力及創新思維[5-6]。它將傳統的教授式轉變為學生主體、教師指導的研討式教學。案例式教育模式則是以教師為主導、以學生為主體、以問題為基礎、以病例為先導的討論式教育，問題式及案例式教學活動具有以下優勢：①主動性：實習生在神經內科相關知識及實踐操作中可積極參與，敢于實踐，解決及探索問題，實習生對于神經內科相關疾病的治療方式掌握程度更高；②探究性：問題式教育的基本特征為探究性，實習生可更好的構建知識系統，對知識理解程度更高，熟練應用于臨床操作中；③合作性：問題式及案例式教育模式構建了新型師生關系，解決問題需實習生之間討論、教師的歸納性總結共同完成，管理者、組織者、發起者、參與者之間的合作性對神經內科教學效果產生重要的影響；④創新性：問題式及案例式教育模式中，使實習生突破傳統教育的束縛，進行意識、方法創新，從對知識的記憶、認識等低層次向評價、綜合、分析知識的高層次發展，更有利于實習生對臨床操作技能、病例分析、理論知識的綜合整合，更好的應用于臨床實踐[7-8]。
本研究對我院神經內科臨床的實習生實施問題模式教學及案例式教學，充分體現了問題式教學及案例式教學的兩個原則，即以教學大綱為基礎，均以教學重點為出發點；所提出的問題具有臨床意義，注重神經內科理論知識與臨床實踐的結合[9]。實習生帶著問題查閱教材與資料，目標明確具體，調動了自主學習的思考和主動性，說明問題式教學及案例式教學具有討性、學習的自主性和創造性、師生的協作性等特征，是一種新型的臨床教學模式[10-11]。教師可以從實習生的臨床實踐中看出學生的缺陷，進行重點培訓；還可通過鼓勵學生提出問題，共同研討解決方法。神經內科臨床帶教中應用問題式及案例式教學，結果顯示：試驗組及對照組的實習考核成績無顯著性差異（P>0.05）；試驗組及對照組的實習效果滿意率分別為90.5%、92.9%，結果無統計學差異（P>0.05），與周麗琴[12]對神經內科中應用不同帶教模式的研究結果大體一致，說明神經內科應用問題式教育模式及案例式教育模式均可使實習生更好的掌握臨床實踐技能和理論知識，有效促進師生的互動性、教學相長，提升學習成績，值得神經內科臨床教學中應用。
問題式帶教模式與案例式帶教模式均為新型臨床教學模式，問題式帶教模式注重實習生對臨床病例及理論知識的自主思維，案例式帶教模式注重以臨床典型病例為代表講解疾病相關知識，應注意臨床案例的選取，二者可相結合，培養實習生的自主思維與臨床實踐能力。
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1帶教的目標和內容
神經內科的患者的特點是急、危、重。基礎護理多、重、煩。所以護理要求特別高。對患者不但要細心、耐心、還要有責任心和愛心。護生在我科實習時間為6周，因此我制定了具體的知識目標和技能目標。要求了解、熟悉、掌握的知識、內容和操作技能如下：①了解神經內科護士基本要求和素質。②了解患者在住院期間的心理活動做好健康教育。③了解電腦處理醫囑的程序。④熟悉神經內科各種疾病的名稱和護理常規。⑤熟悉各種護理記錄的書寫。危重患者搶救的配合及病情的觀察。⑥掌握腦出血和腦梗塞急性期及康復期的護理重點。⑦掌握基礎護理，中醫技術操作。特別以下幾種護理操作更為重點：鼻飼法，壁式給氧法，穴位注射法及預防壓瘡護理。⑧大專及本科生還要求每人寫一份護理病歷。實習結束前進行理論及護理技術操作考試。并要求完成實習小結。
2帶教方法
2.1第1周熟悉及轉變角色階段：學生從學校到醫院，從學生到護士，大部分學生無法適應新的角色。帶教老師幫助她們克服心理障礙，及時與學生進行思想溝通，建立良好的師生關系，輕松愉快地學習。因此護生入科的第1天，由護士長或帶教組長介紹本科概況、環境、布局、物品放置情況，本科的規章制度，各級人員及各班職責，消除陌生感。第2～5天重點是學習護士的職業道德規范，學習各項規章制度，使學生深入了解神經內科工作規范。重點掌握生活護理和基礎護理操作技能，強調查對制度，無菌技術操作原則是護理工作的重中之重。
2.2第2～5周臨床實踐階段：采取“一對一”的專人帶教方式選派經驗豐富年資高的護士帶教，讓護生參加白班、夜班值班工作，全面掌握神經內科的護理知識。學會專科護理。在實習過程中帶教老師應不斷鼓勵護生地提出問題。總結工作經驗，整體護理貫穿始終。協助護生搜集資料，做出護理診斷，書寫護理病歷；利用夜班空閑時間指導護生護理文書的書寫。本院使用計算機處理患者一切信息。因此，還要教會護生用電腦過醫囑，輸三測單，寫交班，處理出入院病歷等等。除根據帶教計劃完成本情況結合實際隨時增加講授內容。
2.3最后一周進行終末考核：實習期末，要對護生進行一次基本技術操作考核和整體護理理論考核，考試內容覆蓋全部實習計劃要求內容，帶教老師認真填寫實習鑒定，總結實習情況，征求護生對帶教的意見和要求，不斷改進帶教方法，提高帶教質量。
內科實習自我鑒定在心內科的實習即將結束，在這一個多月的實習期間，我遵紀守法，遵守醫院及醫院各科室的各項規章制度，尊敬師長，團結同學，嚴格要求自己，努力做到不遲到、不早退、不無故曠工及擅自離開工作崗位。對待病人和藹可親，態度良好，努力將所學理論知識和基本技能應用于實踐。在此過程中我不斷總結學習方法和臨床經驗，盡力提高獨立思考、獨立解決問題、獨立工作的能力，不斷培養自己全心全意為人民服務的崇高思想和良好的職業道德。
我在本科室實習期間，遵守勞動紀律，工作認真，勤學好問，能將自己在書本中所學知識用于實際。在老師的指導下，我基本掌握了心內科一些常見病的護理以及一些基本操作，是我從一個實習生逐步向護士過度，從而讓我認識到臨床工作的特殊性與必要性。以前在學校所學都是理論上的，現在接觸臨床才發現實際工作所見并非想象那么簡單，并非如書上說寫那么典型，好多時候都是要靠自己平時在工作中的經驗積累，所以只有扎實投入實習，好好體會才能慢慢積累經驗。
時間過得真快，轉眼我即將結束內、外、婦、兒四個大科室的實習，回顧這些日子，是苦是樂，是酸是甜，相信每個人心中都有一種屬于自己的味道，在兒科近一個月的實習生活中我受益頗多，即將要出科了，卻有好多的不舍，對于我們的實習，科里的老師們都很重視，每周的實習安排也謹然有序，從而讓我們循序漸進的學習與成長，在此，對各位老師表示衷心的感謝。
在實習過程中，本人嚴格遵守醫院及各科室的規章制度，認真履行護士職責，嚴格要求自己，尊敬師長，團結同學，踏實工作，熱愛兒童事業，全心全意為患兒著想。同時要理解家屬，正確處理好護患關系，能做好解釋與安慰工作，多說“對不起”，是家屬也理解兒科護士的工作，減少不必要的誤會或過激行為的發生。在老師的指導下，我基本掌握了兒科一些常見病的護理以及一些基本操作。特別是對于小兒頭皮針的穿刺技術，在工作的同時我也不斷的認真學習和總結經驗，能勤于、善于觀察患兒病情，從而及時地掌握病情變化，作出準確判斷。總之我覺得在這段實習的日子里，我學到了很多，雖然我還只是學生，也許我的能力有限，但是我用我的努力充實我的知識與技能，希望能用我的微笑送走病人健康的離去，渴望在學習中成長，真做一名默默歌唱、努力飛翔的白衣天使。
護士內科實習自我鑒定在心內科的實習即將結束，在這一個多月的實習期間，我遵紀守法，遵守醫院及醫院各科室的各項規章制度，尊敬師長，團結同學，嚴格要求自己，努力做到不遲到、不早退、不無故曠工及擅自離開工作崗位。對待病人和藹可親，態度良好，努力將所學理論知識和基本技能應用于實踐。在此過程中我不斷總結學習方法和臨床經驗，盡力提高獨立思考、獨立解決問題、獨立工作的能力，不斷培養自己全心全意為人民服務的崇高思想和良好的職業道德。
我在本科室實習期間，遵守勞動紀律，工作認真，勤學好問，能將自己在書本中所學知識用于實際。在老師的指導下，我基本掌握了心內科一些常見病的護理以及一些基本操作，是我從一個實習生逐步向護士過度，從而讓我認識到臨床工作的特殊性與必要性。以前在學校所學都是理論上的，現在接觸臨床才發現實際工作所見并非想象那么簡單，并非如書上說寫那么典型，好多時候都是要靠自己平時在工作中的經驗積累，所以只有扎實投入實習，好好體會才能慢慢積累經驗。
方法：調查對象為在我院腎內科實習的100名醫師生，按時間不同將其分為教學組和傳統組，對50名教學組醫師實習生采用目標教學方法進行帶教，對50名傳統組醫師實習生應用傳統教學方法進行帶教，待實習結束時對2組醫師實習生進行考試，對比2組專科理論知識掌握程度和操作能力的不同進行研究探討。
結果：2組通過成績比較，得出采用目標教學方法帶教效果佳，教學組專科理論知識掌握程度和操作技能得優者較傳統組多，兩組差異顯著，有統計學意義（P
結論：目標教學方法在腎內科實習醫師中的應用，完善了課堂教學結構，增強實習生學習的主動性，提高了帶教老師的教學質量，讓腎內科實習醫師在較短的實習期間內，以最快最好的方式掌握和理解護理工作的重點和難點，為其培養了實用型的護理人才，使實習生取得良好的實習效果。
關鍵詞：目標教學法腎內科實習護生帶教
【中圖分類號】R-1【文獻標識碼】B【文章編號】1671-8801（2013）03-0150-01
醫師實習生的實習在于理論聯系實際，使已掌握的基本理論知識得以鞏固，提高臨床操作能力，是其理解服務意識、掌握并提高操作能力、培養專業素質的綜合性關鍵環節。醫師實習生在實習期間定期輪轉科室，學習每個科的專科知識，但是出現各科室間的出科考核理論成績和操作能力不理想，總結其原因基礎理論知識不扎實，臨床中對技能操作太感興趣，忽略了專科理論知識的重要性。為了醫師實習生在較短的實習期間內最大限度將理論與實踐相結合，全面掌握專科理論知識，本文將目標教學法應用于腎內科護生實習帶教中，并與傳統帶教方法進行比較，臨床效果顯著，現報道如下[1]：
1臨床資料和方法
1.1一般資料。調查對象為2011年1月-2011年12月在我院腎內科實習的100名醫師實習生，按時間不同將其分為教學組和傳統組，2組人員年齡均為20歲～25歲，男50名，女50名，均為中專、大專、本科學歷，兩組醫師實習時間均為六個月。兩組醫師年齡，學歷、實習時間比較，無顯著差異，具有可比性。
1.2方法。按其實習時間不同，將2011年1月-2011年6月在我院腎內科實習的醫師實習生設為傳統組，將2011年7月-2011年12月在我院腎內科實習的醫師實習生設為教學組；傳統組采用傳統帶教方法，醫師實習生進入科室后由科主任集中介紹科室環境、管理要求和實綱要求，然后分配帶教老師進入實習狀態，由帶教老師在工作中邊操作邊講解，實習結束出科時進行理論及操作考試；教學組采用目標教學方法進行帶教，醫師進入科室后由科主任常規宣教介紹科室環境、規章制度、科室特點、常見問題，制訂具體的教學內容和目標，包括掌握腎臟的生理功能、掌握腎內科病人的飲食特點、掌握腎性高血壓的護理要點、掌握急性腎衰竭的臨床表現及治療要點、掌握慢性腎炎的臨床表現及治療要點、掌握急性腎小球腎炎的臨床表現及治療要點、掌握腎病綜合征的臨床表現及治療要點、掌握腎穿刺術的觀察要點及治療措施、掌握腎性水腫的特點、正確指導病人用藥、做好病人的健康宣教，然后分配帶教老師進入實習狀態，由帶教老師日常考核落實實習生的學習情況；實習結束采用與對照組一樣的試卷進行理論和操作考試。對2組專科理論知識掌握程度和操作能力的不同進行比較，得出結論[2]。
【關鍵詞】 實習；心態調整；基本技能訓練；常見病；多發病；學科特點；診治總結
在我國，口腔醫學生經過理論學習之后就要轉入醫院進入臨床實習。是醫學生把醫學理論和臨床實踐融會貫通的過程，該過程將為醫學生的未來打下堅實的基礎，通過口腔實習，為醫學生了解、熟悉、掌握各種實踐操作技術，培養學生臨床思維和獨立分析問題、解決問題的能力提供必要的機會和條件。那么，如何利用有限的時間把知識和技能學好呢？筆者認為要從以下幾個方面入手，相信能給予同學們以幫助。
1 適應新環境，調整好心態和情緒。
從學校的學習環境到醫院的工作環境，變化很大，要熟悉實習的環境，要做好自己的心態調整。首先，要處理好與帶教老師和其他同學的關系，在科室里，要手勤、腿勤、嘴勤，要虛心請教，不恥下問，多動腦想個為什么？其次，實習接觸病人，適應接診過程。醫生的接診技能是醫生接待處置病人的能力。實習過程中如何去接診一位病人，實習生如何能獲得病人的信任，接診病人具有一定的學問，這其中要有平靜的心態，實習生在處置病人的時候往往有心慌、不知所措的情緒與舉動，令患者不信任，所以要有扎實的理論基礎，對待患者要沉著冷靜，這樣才能干起活來得心應手。
2 狠抓基本技能的訓練
作為一名口腔醫生必須掌握一些必備的基本技能，這是做好醫生的基礎，基礎打不牢，就談不上今后的提高與發展。口腔醫生的技能，如接診病人、詢問病史、口腔檢查、病歷書寫、口腔儀器設備的使用與操作，這些的都是口腔科醫生必須具備的技能。而且這些技能不只是通過看書、見習就能掌握的。又如口腔內科齲齒備洞、充填，口腔外科局麻術、拔牙術，口腔修復學的卡環彎制、排牙、牙體預備等基本技能，需要大量的實際操作才能掌握。因此，同學們應該在練好這些技能上下功夫。
3 選擇常見病多發病熟練掌握
由于實習時間比較短，在一年左右的實習時間里不可能把所有的疾病都搞清楚，所以要從簡單到復雜，從常見病、多發病、基本技能入手。口腔科常見病、多發病有：齲病、急性牙髓炎、急性根尖周炎、牙周炎、復發性口瘡、冠周炎、麻醉術、拔牙術、開髓術、備洞充填術、取印模、灌模型、卡環彎制、排牙等。基本的常見病多發病掌握了，才能從點到面、循序漸進，學會更多的知識與技能。
4 口腔各學科多有其特點，把握學習實習的方向
口腔科分為口腔內科、口腔外科、口腔修復、口腔正畸等學科，每一學科所研究的內容及研究的方法都不盡相同，所以在口腔專科醫院要適應不同科室的環境，注意尋找學科的特點。例如：口腔內科以治療為主，包括疾病的發生、發展與轉歸，注重臨床的診斷、操作與協調能力。口腔外科以手術為主，包括術前、術中、術后三個階段，術前注意手術適應癥、禁忌癥及手術時機的選擇，術中注意醫生的操作能力，術后強調觀察處理。口腔修復以鑲牙為主，強調美觀與功能，而以技工修復工藝為主。這樣才能較快適應環境，明確學習重點，把握實習方向，在有限的時間內學到更多的知識。
5 寫診治總結
實習期間，對自己收治的病人，特別常見的典型病例，都應進行總結。總結的內容包括：接診是否和諧融洽，檢查是否準確到位，有無遺漏，處置是否正確得體。通過這些總結，有利于總結經驗，改進不得體的、錯誤的診治，改善不足、揚長避短，有利于學習和掌握臨床的思維方法，有利于提高自己的技能。因此，要不斷的總結，找出各個疾病的共同性和特殊性的規律。來因地制宜，總結實習的收獲，檢查尋找存在的問題。才能提高自己的應變能力，明確今后的努力方向，將起到很大的促進作用。
