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1.1政府主導醫療衛生體系建設和完善改革開放前,中國農民的醫療保障主要依靠合作醫療體系。隨著社會主義市場經濟體制的確立,合作醫療體系逐步退出歷史舞臺。目前,農村處于舊醫療衛生體系解體,新醫療衛生體系完善的過渡時期,處于醫療衛生保障的薄弱環節。自2002年中央決定建立并推廣新型農村合作醫療制度以來,全國各地陸續開展了這一實踐工作。以加強衛生監督和疾病預防為主,逐步強化公共衛生服務體系。每一次公共衛生事件都促使政府加強各級衛生行政部門、疾病預防控制機構、衛生監督管理機構、醫療救治機構、公共衛生研究機構切實完善公共衛生服務體系。
1.2非政府組織參與醫療衛生事業建設以建立農村三級醫療機構為主體,構建農村公共衛生服務體系。經過2003年以來政府主導非政府組織承擔的基礎醫療衛生服務網絡建設,三級機構得到保證,基本支撐建立起農村公共衛生服務體系。醫療衛生相關非政府組織的積極參與奠定了非盈利醫療機構為主體,盈利機構補充地位,促使公立醫療機構主導,非公有制醫療機構共同發展格局的形成。
2.我國農村公共醫療衛生存在的問題分析
2.1政府財政投入不足投入衛生事業的費用占政府財政支出的比例是反映政府重視衛生程度的重要指標，經調查核實，全國農村地區衛生機構總數不足全省衛生機構總數的11%，醫務人員總數不足全國醫務人員總數的28%。[1]財政投入不足導致了投入不能夠滿足補償縣級以下公共衛生機構提供公共衛生服務成本的需要，甚至連醫務人員的工資都不能夠保證；地方政府部門為減少人員投入，壓縮公共衛生機構的人員編制，導致開展正常工作的人力不足，許多地區的人員編制低于國家標準；投入不足導致機構設備陳舊，缺乏開展工作的必要設備。
2.2農村衛生技術人員隊伍素質較低由于歷史原因，我國很多農村衛生室預防保健力量比較薄弱，基本以從事醫療為主。村醫中“三低”現象(學歷低、技術水平低、服務質量低)非常突出，很多人根本不具備提供公共衛生服務的能力。再加上政府投入不足和防保人員頻繁輪換，多數鄉鎮衛生院的防保人員只能應付日常瑣碎工作，其結果是農村預防保健工作沒有連續性，許多公共衛生服務項目幾乎是空白，遠沒達到農民對公共衛生服務的需求。
2.3管理體制不順，“三級醫療網絡”的保護作用沒有得到有效發揮我國大多數鄉鎮衛生院實行鄉辦鄉管，盡管在一些地區曾發揮過積極作用，但目前普遍存在缺少財政支持、缺乏業務管理能力、公共衛生服務部門人員配備少、專業性不強等問題；區(縣)級衛生行政部門缺少調控和監管手段，致使農村三級預防保健網基本處于拆拆分分、體制不順、功能弱化狀態。在醫院，防保部門的地位、收入和被重視程度遠不如創收科室，人員不穩定、流動性大、素質不高?？h、鄉(鎮)、村三級醫療衛生機構各自獨立，管理松散，缺少有效的縱向業務合作。
2.4資源閑置與效率低下并存近年來，在國家政策的號召下，我國實行農村行政區劃調整，在撤鄉并鎮及鎮鎮合并的大環境下，一些鄉鎮衛生院形成重疊設置，效率不高。鄉鎮醫院的業務量不大，服務的利用率較低，有些地區接近70%的鄉鎮醫院出現虧損或接近虧損的邊緣。目前鄉鎮衛生院實行的是行政主導制的人事管理制度和差額預算、自負盈虧的財務制度，由于政府對鄉鎮衛生院的資金投入不足，無法維持其正常運轉，衛生院“以藥補醫”、防保機構“以醫補防”的現象比較普遍，其實質是農村公共衛生服務實際上被營利性經營所取代。
2.5公共衛生供給水平低一方面農村人口居住分散，因生活水平、認識水平的限制，對自身的健康關注不夠；另一方面，由于經濟收入低，對購藥治病和日常保健的醫院支付能力也就停留在較低水平上，一般性疾病能不治療就不治療，重大疾患則赴城市求醫。這就使農村公共衛生、醫療設施無法取得規模效益，缺乏必要的供給動力。在這種情況下由個體醫生開設的小診所、小藥房就作為公共衛生醫療設施的補充，成了農村居民日常求醫的地方。這些小診所、小藥房設施簡陋，無法達標，給農村公共衛生環境造成很大隱患。
3.我國農村公共醫療衛生問題的解決措施
3.1強化政府職能，提高對農村公共衛生體系的認識政府應利用好中央財政對農村公共衛生的專項補助經費，保證農村公共衛生經費落實。同時合理安排農村衛生機構經費和建設資金，嚴格農村衛生經費管理。加大基本醫療服務設施的建設及改造投資的同時，應整合現有醫療衛生資源，統一規劃，合理布局，優化農村醫療衛生資源配置。鼓勵民辦醫療機構參與醫療衛生服務，加強縣、鄉鎮、村三級農村醫療衛生服務機構的職能分工和協作。
3.2積極培養引進醫學專業人才針對我國農村衛生技術人員隊伍素質較低的現實情況，省級衛生行政部門應有計劃地組織醫學院校培養一批專科層次的衛生專業技術人才來充實鎮村衛生組織，要加大人才引進力度。一方面要制定相關政策，鼓勵和引導高等醫學院校畢業生到農村工作，以改善和優化農村衛生人才隊伍結構。另一方面加大現有醫務人員的培訓力度，定期組織交流和學習，積極提高和優化現有醫務人員的知識結構。
3.3調整現有衛生資源，建立健全縣、鄉、村三級醫療衛生機構縣級要成立縣級疾病預防控制中心，婦幼保健院，健康教育所和衛生監督執法所，鄉級要強化鄉鎮衛生院的公共衛生職能，把各項公共衛生職能進行分解細化，設立鄉鎮疾病控制科；村級要設立村衛生所，村衛生所要健全疾病控制，母嬰保健，加強公共衛生職能。對縣、鄉、村三級醫療機構的人員，要規定結構構成，制定準入政策和鼓勵政策。
（一）縣鄉村三級衛生服務網
2009年底，全國2003個縣(縣級市)共設有縣級醫院9238所、縣級婦幼保健機構1987所、縣級疾病預防控制中心2243所、縣級衛生監督所1821所。全國3.42萬個鄉鎮共設3.8萬個鄉鎮衛生院，床位93.3萬張。全國59.9萬個行政村共設63.3萬個村衛生室，村衛生室覆蓋率達90.4%?？偟目磥恚瑢崿F了一村一衛生所、一鄉鎮一個衛生院、縣級醫療機構不斷完善的情況，但是由于條件的差異，西部貧困地區可能還沒有實現一村一衛生所、一鄉鎮一衛生室，有些地方雖然設置了衛生機構，但是硬件設備跟不上，連最基本的醫療護理都做不了。故各地應當根據實際情況，提高村、鄉級醫療機構的設施條件，重點用于衛生院業務用房的改建、擴建、醫療設備的更新，同時財政性資金重點應該放在縣級醫療體系的構建，這樣有利于縣級醫院整合資源，引進先進的醫療設備，提高服務水平，各縣應鼓勵所屬轄區的農民到縣里就醫，享受較好的醫療服務。
（二）鄉村醫生隊伍
目前農村每千農業人口鄉鎮衛生院人員為1.28人，鄉村醫生和衛生員為1.26人，農村鄉鎮衛生院具有本科以上學歷的只占1.4%，中專生53%，34.6%為高中以下學歷。衛生技術人員學歷水平低、業務素質低是制約農村衛生事業發展的瓶頸。農村環境惡劣，往往留不住那些優秀的醫護人才，而部分留下的執業水平又不高。因此如何讓優秀的醫護人員“留在”農村，提高當前鄉村醫生的業務能力很關鍵。對于前者，短期而言，可試行鄉村醫生的雇員制，讓醫生同縣級有關部門簽訂用工合同，規定服務年限，鄉村醫生待遇比照縣級公務員標準，并為其購買養老保險，解決鄉村醫生的后顧之憂，待服務期限屆滿，鄉村醫生可選擇留在農村或到縣城發展，當然需要定期對其實行業績考核，以保障其提供的醫療服務質量。長期而言，需要一批愿意長期留在農村的優秀醫護人員，可由各縣牽頭推行醫護人員定點培養機制，從農村中選擇一些家庭，與其簽訂協議，對其孩子進行從初中到大學的資助，培養其成為專業的醫護人員，前提是這些人畢業后必須回到農村，這樣不但能夠解決部分家庭供孩子上大學的問題，也能夠為農村在未來注入一批有學歷懂技術的醫療工作者。當然無論是短期和長期，都需要財政資金給予支持。對于后者，新畢業的人員擔任鄉村衛生員需要具備執業助理醫師執業資格，并懂得對農村常見病多發病的診治與急救,鼓勵其掌握一定的中醫技術，采用中西醫結合治療；對于那些老資格的鄉村醫生仍需要讓其定期接受培訓，不斷提高技能。
（三）新型農村合作醫療制度
新型農村合作醫療制度從2003年正式實行以來，目前已實現了90%的參合率，人均籌資由2004年的42.10元到2009年的113.36元，補償收益人數由1.22億人次上升到7.59億人次。新農合為農民帶來了好處，但仍存在一些問題：在資金的籌集方面，以云南省為例，一個縣所轄的鄉鎮眾多，分布分散、交通不便，每年籌資成本較高，有些特別貧困的家庭甚至連參保費都拿不出來。新農合實行以縣統籌，家庭為單位參與、集體扶持、政府資助相結合的籌資機制，2010年，中央及地方補貼120元，農民交納30元，人均籌資150元。政府出資部分中央拿出60元要求縣級政府拿出60元的配套資金，使得一些本就財政困難的縣份，財政更加捉襟見肘，這也使得地方響應、執行新農合的積極性不高；在資金的使用方面新農合基金以縣為單位統籌自收自支，故縣在測算風險資金時相對保守，使得資金的使用率不高，加上二次補償機制及醫療救助制度未建立起來，目前的報銷比例整體偏低，農民的收益面及水平低于預期；在資金的監管方面，由于當前的新型農村合作醫療基金雖進入財政專戶但并未納入財政預算內進行管理，基金運行的透明度不高。
一、中寧縣基本概況
寧夏回族自治區中寧縣是國務院命名的“中國枸杞之鄉”,是世界枸杞的發源地和正宗原產地。縣內四面環山,黃河橫貫其中,土地肥沃,溝渠縱橫,林茂糧豐,魚兒逐波,95%以上為自流灌溉,盛產枸杞、紅棗、糧油、瓜果、畜禽等產品,是全國枸杞、商品糧、瘦肉型豬生產基地縣、經濟林建設先進縣,素有“塞上江南、魚米之鄉”的美稱。中寧縣隸屬地級中衛市管轄,地處寧夏回族自治區中部、寧夏平原南端,黃河青銅峽上游。中寧縣轄5個鎮、5個鄉、112個行政村。2008年底全縣總人口30.9萬人(其中:農業人口20.43萬人,占全縣人口的66%;漢族占83.2%,少數民族占16.8%)。2009年,全縣地區生產總值達44.6億元,增長10.7%;工農業總產值達51.4億元,增長24%;地方財政收入達1.53億元,增長14.5%;農民人均純收入達3997元,增長11%;城鎮居民人均可支配收入達9468元,增長20.5%。
二、中寧縣新型農村合作醫療制度概況
㈠醫療資源得到有效的利用全縣有各類衛生機構197個,擁有醫院病床530張。各醫療機構全年完成診療次數46.37萬人次;收治入院人數1.53萬人次。在此基礎上,2009年又投資79.6萬元,完成了125所村衛生室標準化建設,并對全縣2家衛生服務中心進行功能調整,醫療資源得到了更有效的利用。㈡農村合作醫療覆蓋率高中寧縣堅持“以收定支、保障適度、收支平衡、略有節余”的原則,從2005年開始實行新型農村合作醫療,2007年中寧縣農村合作醫療覆蓋率已達到100%,參加農民為193300人,基金總額為1057萬元,人均籌資額10元(2008年增加為20元)。㈢農民對新型農村合作醫療制度態度積極調查的所有農民都對“新農合”予以積極肯定,認為該制度的確在一定程度上減輕了他們的醫療費用負擔。
三、中寧縣新型農村合作醫療制度存在的問題
通過實地調研,我們可以發現,新型農村合作醫療制度建設總體進展順利,較好地緩解了農民“因病致貧、因病返貧、小病不治、大病硬抗”的問題,受到了農民群眾的歡迎。但受經濟基礎差、籌資機制不完善、管理經辦機構建設滯后、農村衛生技術人才匱乏,特別是業務經費水平偏低等因素的制約,總體上還是比較脆弱的,一些困難和問題亟待解決。
㈠宣傳力度不足在本次調研的過程中,我們發現,有一部分農民并不是非常理解新型農村合作醫療,僅僅是響應領導號召加入新型農村合作醫療,對新型農村合作醫療帶給他們的實惠也不是很關心,甚至出現忘記自己把醫療證放到哪里的,有些年輕力壯、身體好的農民存在一定僥幸心理,不愿參加新型農村合作醫療,認為自己年輕、身體好,不會得病,白交冤枉錢。可見農民群眾對新型農村合作醫療的認識還是不夠深入。究其原因,還是部分鄉村干部對新型農村合作醫療政策抱著完成任務的思想,導致新型農村合作醫療宣傳走過場、不廣泛、不深入。
㈡農村醫療衛生技術人才匱乏近年來隨著各級政府不斷加大投入,使農村醫療衛生機構的硬件設施有了改善,但由于鄉鎮和村級醫療衛生機構缺乏吸引力,技術人才嚴重匱乏,特別是全科醫生和技術帶頭人匱乏更加嚴重。本次調查的田灘村衛生室,是類似“祖傳”的經營方式,衛生室所有者是一名還未取得醫師執照的大專畢業的年輕醫生,他的母親是該村著名的赤腳醫生,除此之外該衛生室再沒有其他的醫療衛生技術人才。
㈢農村醫療機構趨利問題仍未解決經過實地調查和查閱資料,我們發現該縣的農村醫療機構,特別是鄉鎮衛生院編制少,財政保障機制不健全,一些機構還存在過度醫療等趨利傾向,一些縣、鄉醫院存在過度醫療問題。如“軟組織挫傷住院6天”“、牙髓炎住院4天”“、上呼吸道感染住院一周”等等。
㈣長效穩定的籌資機制尚未形成目前,新農合資金籌款多少、是否增加,既沒有法律制度約束,也缺乏長效籌資機制,在很大程度上取決于各級政府重視程度。去年,該村新農合籌資標準雖已提高到100元,但與城鎮職工和城鎮居民醫療保險相比差距仍然較大,并且實行一年一次收費,籌資成本高,參加新型農村合作醫療人群不穩定,保障能力較弱。
㈤信息化建設相對滯后,管理成本高新型農村合作醫療信息平臺建設進展緩慢,全中寧縣都還沒有建立信息管理平臺,在報銷過程中存在手工操作、信息不準確、不安全等問題,造成群眾報銷不方便、管理成本高、監管困難。在資金管理方面風險較大,一是怕基金崩盤,二是怕基金沉淀。
㈥報銷和大病醫療救助制度有效銜接需加強盡管全面實行了新型農村合作醫療,并且制定了《農村特困戶和特重大疾病醫療求助辦法(試行)》,但是,在具體工作中,發現有部分老百姓得了大病,對這個政策還不是太了解,對怎么報、報多少這些實際問題還是比較茫然,使這項惠民政策未落到實處,不能從根本上解決一些患有重大疾病的患者負擔較重的問題。
㈦基金征收難度大目前全村新型農村合作醫療參合率達到90%以上,這一惠民政策應該說很受百姓歡迎,但在實際工作中,存在一些問題。一是農民對健康認識不到位,風險意識差;二是由于制度還不健全、服務不到位,導致今年參加,明年退出的現象發生。加之農村有很多外出務工人員,導致人口流動性大,這也對整個新型農村合作醫療基金征收造成困難。
㈧保障范圍有盲點調查中我們發現,目前實行的“新農合”對于普通農民來說適用范圍上還存在欠缺。新農合現在對于大病的保障程度比較高,群眾非常認可,但是在小病以及更重要的日常買藥方面上“,新農合”就顯得效果不大。
四、完善新型農村合作醫療的對策與建議
㈠加強宣傳,正確引導一是宣傳工作人員要吃透精神,掌握政策要領,清楚“新農合”現階段主要是防止因病返貧,而不是全面實行免費醫療;二是宣傳不僅面向農民,還要面向涉及“新農合”的領導、工作人員和醫務人員;三是宣傳方式上注意做到集中宣傳和經常性教育相結合,走村進戶把道理講清,把政策宣傳與服務指導相結合,從而增強農民自覺參合的主動性;四是要加強農民的風險共擔意識,做到風險共擔,利己利人。
㈡努力培養提高農村衛生人員工作素質建議衛生、財政、教育等部門,借鑒穩定和培養農村教師隊伍的做法,研究制定切實可行的穩定和培養農村衛生隊伍的政策法規,提高鄉、村醫療衛生人員的工資和生活待遇,逐步做到國家對村醫生的補貼和待遇不低于原村教師的水平。同時,參照農村師范教育的做法,為農村免費定向培養衛生人才,并建立相應的激勵和約束機制,為農村基層培養一批留得住、用的上、有相應技術水平的農村衛生人員。
㈢理順體制,靈活機制,輕裝上陣建議自治區編辦會同財政、衛生部門,盡快出臺加強新型農村合作醫療管理經辦機構建設的指導性意見,明確各級管理機構和經辦機構的職能定位、編制標準以及工作經費的保障機制。由于歷史原因,鄉鎮衛生院因基本建設、附屬設施醫療設備等造成現有債務,全區藥品實行“三統一”以后,衛生院收入很少,化解債務困難很大。自治區政府應參照義務教育債務和鄉鎮行政債務的化解辦法,將鄉鎮衛生院債務給予化解,以便衛生院能夠輕裝上陣,更好地為新農合服務。
㈣改進征收辦法做好配套服務應盡快建立一套隨著經濟社會發展而增長的籌資機制,多多征求農民意見,改進征收辦法,在征收時間和地點上提供更高的自由度和靈活度,允許一次繳清多年或者臨時欠繳,開設專門的辦事處或者服務大廳等,這是使新型農村合作醫療健康、持續發展的基礎。
完善農村醫療服務體系，是建設社會主義新農村的重要內容，也是目前我國農村需要著重解決的首要問題之一。吉林省是一個農業大省，農村人口所占比重較大，醫療衛生保健水平較低，個別貧困地區農村醫療衛生事業的發展更是困難重重。同時，吉林省鄉村醫生的學歷層次與專業素質也存在一定的問題，鄉村醫療衛生事業的現狀與新農村建設乃至整個衛生事業的發展要求存在較大的差距，成為吉林省衛生事業發展必須解決的問題。
我省有12314個村衛生所(室)，鄉村醫生共19774名［1］。針對我省農村醫務人員的學歷情況，吉林省衛生廳與吉林省人才辦、吉林省教育廳、吉林省財政廳聯合下發了“村級醫療衛生專業技術人才培養項目”的實施方案，方案決定從2006年起，依托吉林大學、長春中醫藥大學、吉林醫藥學院、長春醫學高等專科學校、白城醫學高等專科等高校，采取脫產與半脫產兩種方式，對在崗鄉村醫生和優秀農村青年進行醫療衛生專業培訓，力爭通過7年努力，使全省每個行政村都有1名大專以上學歷的醫療衛生專業技術人才，每年計劃培養不少于2000名，其中中醫(中西醫結合)專業不少于15%，全脫產定向?？瓢嗾猩簧儆?5%［2］。截至2010年，全省已累計培訓具有專科以上學歷的學生5000多名，有力地推動了吉林省農村衛生事業的發展。但是，由于農村自身的環境和條件所限，我省鄉村醫生培訓機制仍然存在培訓重數量輕質量、重理論輕技能、專業結構不合理、培訓機制不夠完善以及城鄉聯系制度不夠健全等諸多弊端，要想較好地解決農村醫療存在的問題，必須以醫藥院校的培養目標、方向入手進行改革，政府有關部門給予長期的政策和物質條件等方面的支持，并將醫藥院校教育的指導思想、教育層次和專業結構等進行一定的調整，以提高醫藥院校為農村醫療衛生服務的能力，更好地推動農村醫療衛生事業的發展。
醫藥院校服務農村醫療衛生服務的優勢分析
地域性優勢:醫藥院校雖然身處市區，但距離所轄范圍內的農村相對較近，在醫療培訓、醫療服務方面，具有距離近、可及性強的優勢。不但可以就近招募生源，而且可以為鄉村醫生的培訓提供便利條件。從培養人才和提供培訓的各方面成本效益考慮，本地區醫藥院校無疑是培養本地農村醫療服務人才的最好選擇。人才科技優勢:高等醫學院校是醫療人才培養的搖籃，作為醫學科學的前沿陣地，醫藥院校是醫學科學科技發展的重要力量。醫藥院校不但明確當今醫學科學發展的趨勢和重點，而且肩負著培養地區醫療人才的重要任務。充分利用醫藥院校的人才、科技和信息等優勢，為當地醫療衛生事業服務，也是醫藥院校義不容辭的責任。醫藥院校所擁有的醫學科研人員和科研條件，都能為農村醫療服務水平提供技術和硬件支持。醫療資源優勢:眾所周知，醫藥院校擁有相對集中的醫療資源，其所擁有的直屬及附屬醫院等，是集教學、科研和醫療于一體的綜合性機構，不但具備良好的設備等硬件條件，而且擁有技術過硬的醫師和專家等軟件條件，是培養醫學人才和鄉村醫師培訓的良好平臺，具有其他機構不可比擬的資源優勢。
吉林醫藥學院近年來的教學實踐與成果
作為我省“村級醫療衛生專業技術人才培養項目”實施方案的重點依托單位，我校在近年來積累的豐富的經驗，并在人才培養與鄉村醫師的繼續教育的教育教學過程中取得了顯著的成果。制定適合鄉村醫生特點的培養方案:針對農村醫療衛生的特點，結合基層醫療工作的實際，學院將重點放在鄉村醫生的醫學基本理論、基礎知識、基本技能和常見病、多發病的培訓上，要求學生畢業后應明確基礎醫學的基本理論知識;人類疾病的病因、病理分類鑒別的基本理論和技能;常見病、多發病的診治和急、難、重癥的初步處理以及預防醫學和中醫學的基本理論知識。構建適合于鄉村醫生特點的課程體系:學院制定了吉林省鄉村醫生脫產培訓學計劃，共開設必修課程20門，總學時620學時。①專業基礎課程276學時，主要包括人體解剖學、病理學、生理學、藥理學、人體寄生蟲學、診斷學基礎等。②專業課程344學時，主要包括:內科學、外科學、婦產科學、兒科學、傳染病學、五官科學、急診醫學、預防醫學、中醫學基礎、常見醫療技術操作、衛生法學(講座)、英語及拉丁語藥物名稱(講座)、合理用藥(講座)、醫學倫理學(講座)等。③選修課程包括:組織學與胚胎學、生物化學、醫學微生物學與免疫學、皮膚性病學、醫學統計學、醫學心理學等。④畢業實習26周。選用或編寫適合鄉村醫生使用的專業教材:針對村級醫療衛生專業技術人才實踐經驗比較豐富，基礎理論知識相對薄弱，缺乏系統性的特點，為適應教學需要，學院編寫了《實用基礎醫學》和《臨床技能學》兩部專業教材。完善實踐教學環節:根據鄉村醫生的特殊性，制定統一的實習計劃和實習內容，并在廣泛征求意見的基礎上，本著“以人為本、優先自選”的原則，鼓勵學生到工作單位附近的符合條件的縣級醫院實習，對于那些沒有聯系到合適的實習醫院的學生，學院將為其安排省內具備臨床教學條件的縣級醫院進行實習，確保臨床實習工作順利完成。建立鄉村衛生醫學網絡教學資源網，方便鄉村醫生學習:為方便鄉村醫療、在校學生及其他醫務工作者工作學習需要，我院建立了鄉村衛生醫學網絡教學資源網。衛生資源應用系統以鄉村常見病、多發病的預防及診斷治療為重點內容，充分體現鄉村醫療衛生特色。本系統劃分22個子系統，涵蓋了醫學各個領域，集普及性、實時性、前瞻性、科學性于一體，具有方便快捷、易學易用、互動性較強等特點，具有很好的應用價值，為鄉村醫務工作者的學歷后教育提供科學、豐富的醫學網絡資源。
醫藥院校為農村醫療服務的對策研究
明確辦學定位:辦學定位問題，實質上是要解決“辦一所什么樣的大學”的問題。根據目前我省農村醫療服務的現狀，結合我省提出的相關政策，醫藥院校必須以實際情況為切入點，以科學發展觀指導高校辦學定位。①辦學目標定位:我國很多高校在培養目標定位上缺乏清晰界定，在培養規格、層次和類型上區分度不高，缺乏特色［3］。我校正處于各方面提升和發展的重要階段，辦學與科研實力與國內一流大學仍有一定差距，應著眼于生存和發展中帶有全局性、方向性的奮斗目標，按照“搶抓機遇、加快發展、提高水平、創建名校”總體辦學思路和“依法治院、質量立院、特色建院、科技強院”的辦學理念，著力推進素質教育，為社會培養應用型和技能型人才。②辦學類型定位:作為吉林省惟一一所獨立的醫藥綜合類本科院校，我校在培養醫學應用型人才方面具有得天獨厚的優勢，醫藥院校類型的定位有利于高校找準落腳點，以更好的作出發展規劃。作為國家高教系統的基礎部分，我校類型應定位于以培養生產或社會活動一線的實用型人才為主的一般地方院校。③人才層次定位:根據我校的實際情況及當前所面臨的實際任務，培養層次應定位為以本科生培養為主，兼顧?？粕统扇私逃?，培養人才方向應是實用性技術人才。④服務對象定位:面向地級市和所轄區域農村地區辦學。醫藥院校的最直接目的是培養醫療人才以服務于醫療衛生事業，不但要服務城市，更要面向廣大農村。⑤辦學特色定位:辦學特色是指某一學校與其他學校相比，所表現出來的獨特的辦學內涵。醫藥院校以興辦特色專業為主，增強服務針對性，如我校開辦的藥學市場營銷及英語護理專業等，同時定向臨床醫學本科班開辦很好地解決了招生和就業的問題，使之能夠取之于農村，服務于農村，有利于農村衛生事業的發展。
1材料和方法
1.1資料來源本資料來源于2009年陜西省寶雞市眉縣家庭入戶問卷調查中農村部分的數據,所采用的調查問卷是在2008年第四次全國衛生服務調查家庭調查問卷的基礎上修改而成。
1.2調查對象和抽樣方法采用兩階段分層整群隨機抽樣的方法,調查抽取了陜西省寶雞市眉縣6個農村鄉鎮共12個村941戶,每個樣本村抽取樣本的戶數根據等比例分配原則確定。調查對象與第四次全國衛生服務調查的對象一致,即家庭常住人口。常住人口的定義標準:近半年內,在本住戶居住的所有戶籍人口及雖無常住戶口但在本戶居住半年以上的人口,包括新出生的嬰兒、新結婚的配偶等。共回收農村有效問卷936份,調查常住人口3203人。
1.3調查方法采用入戶問卷調查的方法收集數據。調查員在正式調查前都接受了嚴格的培訓和預調查。調查員由西安交通大學的本科生、碩士生和博士生組成;調查指導員由課題組老師擔任,負責現場調查組織、指導和質量控制等工作。調查員對調查問卷問題進行解釋后,被調查人按照實際情況如實作答,調查員按照規范填寫調查問卷,調查指導員對調查問卷質量進行監督。
1.4資料處理和分析調查問卷收集完畢后,結合調查表運用Epidata3.0建立數據庫,在數據錄入階段根據調查選項對錄入內容進行一定的邏輯限定,并對調查問卷資料進行雙錄入,確保數據質量。數據錄入之后,利用Stata10.0軟件,編寫邏輯查錯命令,進行邏輯查錯,對有問題的數據對照原始表,及時進行改正。數據清洗完畢后,結合研究目的,運用χ2檢驗等統計學方法對數據進行分析。檢驗水準為α=0.05。
2結果
2.1參合率情況樣本地區新型農村合作醫療參合率達95.32%,與第四次國家衛生服務調查的結果93.00%相比,差別有統計學意義(χ2=151.04、p<0.001),說明樣本地區新農合參合率有顯著性提高。樣本地區女性參合率(96.20%)高于男性(94.43%)。
2.2衛生服務需要
2.2.1兩周患病情況。樣本地區人口的兩周患病率為26.33%,較第四次國家衛生服務調查結果(17.70%)有所提高,差別有統計學意義(χ2=151.04、p<0.001)。樣本地區女性兩周患病率(28.06%)高于男性(24.57%)。從疾病的發病時間構成看,61.07%的患病者是慢性病持續到兩周內,與第四次國家衛生服務調查結果51.00%相比,差別有統計學意義(χ2=31.46、p<0.001);在兩周內發病的患病者占30.85%,較第四次國家衛生服務調查的結果40.90%要低。樣本地區平均每千人口兩周患病天數為2130天,較第四次國家衛生服務調查結果1429天有較明顯的增加。
2.2.2慢性病患病情況。本次調查樣本地區慢性病患病率為37.97%,與第四次國家衛生服務調查的結果14.00%相比,差別有統計學意義(χ2=137.27、p<0.001),說明樣本地區慢性病患病率上升較為顯著。分析原因,調查人口中65歲以上人口所占比例為11.20%,高于第四次國家衛生服務調查的9.8%,且有研究已證實老年人總體身體健康狀況較差、慢性病患病率較高,因此可在一定程度上解釋樣本地區慢性病患病率較高的原因。女性慢性病患病率(44.06%)高于男性(31.32%)。
2.3衛生服務利用
2.3.1門診服務利用。①兩周就診情況:樣本地區兩周就診率為20.73%,與第四次國家衛生服務調查結果15.20%相比,樣本地區兩周患病率有所上升,差別有統計學意義(χ2=73.50、p<0.001)。女性兩周就診率(21.71%)高于男性(19.74%)。②兩周就診機構構成:調查地區兩周患病首診地點以診所衛生室/所為主,占72.11%,選擇鄉鎮衛生院就診的比例為11.55%,詳見表1。與第四次國家衛生服務調查的結果相比,兩周就診機構構成差別有統計學意義(χ2=36.79、p<0.001)。③兩周患病未就診情況:樣本地區兩周患病未就診比例為55.85%,與第四次國家衛生服務調查的結果37.8%相比,樣本地區兩周患病未就診比有所上升,差別有統計學意義(χ2=88.52、p<0.001)。分析原因,“純自我治療”在調查地區患病人群中所占比例為26.66%,較第四次國家衛生服務調查的結果25.3%略有上升;“兩周前為治療本病找醫生看過,現在繼續治療中”在調查地區患病人群中所占比例為25.30%。由此推測,兩周患病未就診比較高的原因是由于“純自我治療”和“兩周前為治療本病找醫生看過,現在繼續治療中”所占比例較大引起的。女性未就診比(55.20%)低于男性(66.24%)。④未治療原因分析:調查地區有40.00%的人是由于經濟困難而未進行治療,與第四次國家衛生服務調查的結果44.50%相比,差別有統計學意義(χ2=13.99、p<0.001)。另有35.38%的人是由于自感病輕未進行治療,與第四次國家衛生服務調查的結果30.6%相比,差別有統計學意義(χ2=18.49、p<0.001)。
2.3.2住院服務利用。①年住院情況:樣本地區人群的年住院率為10.25%,與第四次國家衛生服務調查的結果6.8%相比,差別有統計學意義(χ2=57.59、p<0.001)。女性年住院率(11.08%)高于男性(9.40%)。樣本地區人群的人均住院天數為11.85天,較第四次國家衛生服務調查的結果10.1天有一定的增加。女性人均住院天數(12.45)高于男性(11.15)。②住院醫療單位構成:調查地區住院首診地點以衛生院/社區中心和縣、市、區醫院為主,占87.92%,選擇衛生院/社區中心的比例呈現緩慢下降趨勢,選擇縣、市、區醫院的比例有所上升,與第四次國家衛生服務調查的結果相比,樣本地區住院醫療單位構成差別有統計學意義(χ2=66.68、p<0.001),詳見表2。③應住院未住院情況:樣本地區人群應住院未住院比為32.98%,與第四次國家衛生服務調查的結果24.7%相比,差別有統計學意義(χ2=16.36、p<0.001)。女性的應住院未住院比(41.39%)高于男性(30.99%)。④應住院未住院原因分析:調查地區有62.75%的人是由于經濟困難未住院,與第四次國家衛生服務調查的結果71.40%相比,差別有統計學意義(χ2=5.01、p=0.025)。另外有15.03%是由于沒有時間而不去住院,9.8%的人認為沒有必要住院。
2.3.3醫療費用情況。①門診醫療費用:樣本地區人群次均門診醫療費用為201.59元,次均門診醫療費用中位數為100.00元,次均門診間接醫療費用為11.12元,次均門診醫療費用報銷金額為4.62元,次均門診費用報銷比例為2.29%。②住院醫療費用:樣本地區人群平均住院費用為3733.36元,住院費用中位數為1500元,平均間接住院費用317.10元,平均住院費用報銷金額為1305.85元,住院費用報銷比例為34.98%。
3討論和建議
3.1新型農村合作醫療對衛生服務需要的影響通過分析我們可以看出,隨著新型農村合作醫療參合率的提高,樣本地區農村居民的兩周患病率和慢性病患病率較第四次國家衛生服務調查有明顯上升,這說明新型農村合作醫療在一定程度上提高了居民的衛生服務需要,同時可以看出女性的衛生服務需要大于男性。
一、現有的農村衛生人才培養模式
1．農村定向普通高等教育。采取定向培養辦法為農村鄉鎮醫療衛生機構培養臨床?？粕?。
2．成人高等教育?，F有中專學歷的衛生技術人員，參加成人高等教育的招生考試，按照全脫產或在職教育方式培養。
3．繼續醫學教育。在進行普通高等教育和成人高等教育的同時，通過系統的繼續醫學教育解決現有在職人員素質水平的提升及診療水平的提高。目前普通高等醫學教育、成人高等醫學教育主要還是以學歷提高教育為主，教學計劃安排、教學課程設置、考核方式、臨床實習等都按照普通高等醫學教育模式進行。而來自農村鄉鎮醫療單位的在職人員已具有一定的醫學基礎和較強臨床經驗，除了學歷提高的需要外，更重要的是專業技能的提高，是對醫學新知識、新理論、新方法、新技能的學習與掌握和推廣運用。傳統的學歷提高教育模式沒有考慮農村衛生人員實際，影響了農村在崗成人衛生技術人員學習的積極性和效果。
二、構建“政府主導校院合作送教下鄉”農村在崗衛生技術人才培養的新模式
根據農村衛生人才的培養思路，總結歷史的經驗和教訓，我們進行了認真的思考并開展積極的探索與實踐，從招生方案、培養目標、課程體系、教學計劃、教學內容、教學方法、考核方法等方面進行全面的改革，全方位構建農村衛生技術人才培養的新模式。
1．廣泛深入地調查研究。2008年安徽省衛生廳組織50人分25組，分赴全省91個縣進行調查，每個縣抽查3至4個鄉鎮衛生院，共調查衛生院293個。調查采取聽匯報、召開座談會、查閱資料和問卷調查等方法，對全省鄉鎮衛生院和村級衛生機構的設置、醫療設備條件、衛生技術人員的學歷結構、知識需求狀況等進行了深入調查，為有針對性地制訂教學計劃提供了第一手資料。在調研中，我們深深地感受到，農村在崗衛生技術人員是一支特殊的隊伍，他們大多土生土長、扎根農村、深入農戶、一人多崗，與當地的農民有血緣、有感情，且大多安家在此，與周圍環境已相融，深受當地群眾的歡迎，是一支不愿離崗、無法離崗的醫療隊伍，是目前解決農村醫療衛生問題的重要力量。我們認為，培養這些已在崗的衛生技術人員，提高他們的學歷和服務能力是最有效的途徑。為此，我們進行了大膽的探索與改革。
2．探索改革招生模式。2006年11月17日，安徽省衛生廳、教育廳、人事廳、發展改革委和財政廳聯合下發了《關于開展農村在崗衛生技術人員成人大專學歷教育工作的通知》，［2］組織開展農村在崗衛生技術人員成人大專學歷教育工作，招生考試采取省內統一命題、統一考試、統一錄取，畢業后發給注有“農村”字樣的成人高等教育?？飘厴I證書，在我省農村(不包括縣城)認可，享受成人?？飘厴I生同等待遇。
3．確定新的培養目標，制訂適宜的教學計劃和教學大綱。在調查研究的基礎上，結合鄉鎮衛生院和衛生專業技術人員的實際，組織專家制訂教學計劃和教學大綱。教學指導思想為:(1)以鄉鎮衛生院和崗位需求為導向，以(助理)執業醫師考試大綱為標準的全新課程體系;(2)“以問題為中心”的教學模式，激發學員的學習興趣，培養學員發現問題、解決問題的能力。培養目標為:通過醫學高等?？茖W歷教育的培養，使學員掌握基礎理論、基本知識、基本技能;具備處理農村臨床常見病、多發病、地方病;對重大傳染病、危重急癥能及時診斷、早期處理;能勝任農村衛生宣教、健康指導、預防保健工作等基本技能。［3］［4］教學計劃既要符合醫學高等專科學歷教育的基本要求，也充分體現了特殊教育針對性強的特點。優化課程設置，適當減少公共課，加大實踐課教學環節比重，強化實踐技能的培養與訓練。增加新型農村合作醫療政策、衛生法律法規知識，及時引入現代醫學新知識、新理論、新方法、新技能技術和醫學發展前沿，課程內容盡量與執業醫師資格考試科目相街接，使學員掌握必需、夠用的基本理論和較強的實踐技能，更好地適應農村基層醫療衛生工作的需要。
4．推行人性化管理，實施彈性學制。針對工學矛盾非常突出的特點，我們采取集中授課與分散自學相結合的方式，使學員基本不脫離崗位，兼顧工作與學習。同時采取彈性學制，經與我省教育、衛生主管部門充分協商，確定基本學制為3年，允許培養對象根據教學計劃和教學大綱要求，結合自身情況制訂個人學習計劃，在2至4年內完成學業。這項措施充分調動了學員的主觀能動性，有效緩解了工學矛盾和解決學員個體學習差異，保證了學習效果和教學質量。
三、充分發揮政府的主導作用，建立臨床教學基地，進行“送教上門”試點
1．深入全省鄉鎮開展招生宣傳和調研?！肮W矛盾”不易解決是在崗人員報名積極性不高、報到率低的主要原因之一。為既落實好農村在崗衛生技術人員學歷教育的政策，又有效緩解“工學矛盾”，采取校內集中學習和開設校外教學基地兩種教學形式，在條件成熟、報考人員相對集中的地區設立臨床教學基地，實行“送教上門”。2008年，我校與蕪湖市衛生局、樅陽縣衛生局達成對其本地區學員聯合培養的協議，并與蕪湖市二院、樅陽縣人民醫院建立農村在崗衛生技術人員成人學歷教育臨床教學基地，實行送教上門。我們慎重選擇蕪湖市二院、樅陽縣人民醫院為臨床教學基地，采取與當地政府簽訂共建協議的形式進行，以得到政府的大力支持。地方政府給予經費投入，醫院提供硬件條件，學校按照高等醫學教育的基本規律和基本要求進行包括實驗室建設、師資隊伍建設、教學過程和教學管理建設等在內的教學基本建設。在完成公共課、醫學基礎課的教學后，學員進入臨床教學基地(醫院)，開展系統的臨床教學過程。
2．規范臨床教學基地的建設。為保證臨床教學基地的教學質量，我校組織制訂了《農村在崗衛生技術人員成人大專學歷教育臨床教學基地教學管理實施方案》，堅持“六個做到”、“三個統一”。嚴格教學基地的建立與條件評估;主干課程的教學任務全部由我校教師承擔，并組織專家教授支教團支教;嚴格實踐課的操作與考核;嚴格按照我校制訂的教學計劃統一安排教學，統一考核標準，并統一學籍管理。為動態掌握學員集中面授期間的學習、生活情況，并適時對教學過程進行監控，學校為每一個臨床教學基地配備了一名專職管理人員，駐點對學員進行考勤與管理。
1基本情況
近年來，我先堅持以人為本，認真貫徹黨和國家一系列關于農村醫療衛生工作的方針政策及相關的法律法規，加強農村醫療衛生工作，深化醫療服務體制改革，建立健全了醫療服務、公共衛生、社區衛生等農村醫療衛生體系。全縣現有縣直醫療衛生機構5所，個體診所20家，鄉鎮衛生院17所，村衛生室111個，衛生專業技術人員457人，為保障農村廣大人民群眾的身體健康發揮了重要的作用，具體體現在以下三個方面。
1.1農村醫療衛生服務工作得到重視近年來，縣委、縣政府把農村醫療衛生工作作為新農村建設的一項重要內容，擺上重要議事日程，列入了全縣經濟社會發展規劃。隨著經濟社會的快速發展，進一步加大了農村醫療衛生事業的投入，特別是鄉鎮衛生院建設項目和社區衛生服務體系建設啟動后，上級財政累計投入專項資金1000多萬元，新改建業務用房4548平方米，基層醫療衛生服務條件得到極大改善。同時，各鄉鎮人民政府非常重視衛生工作，明確了分管領導，建立了工作機制，強化了工作落實，認真抓好了本轄區的農村衛生工作。
1.2農村醫療衛生服務能力不斷增強一是建立健全了縣、鄉、村三級醫療衛生服務網絡，形成了以5所縣級醫療衛生機構，17所鄉鎮衛生院、1個社區衛生服務中心、2個社區衛生服務站、111個村衛生室為基礎的服務網絡。二是加強農村醫療機構基礎設施建設。17所鄉鎮衛生院基本完成了業務用房的改擴建，大部分更新了衛生院的設備和就醫條件。三是農村衛生人員隊伍建設得到加強。嚴把人員入口關，曾經兩年招錄63名中專以上學歷人員充實到鄉鎮衛生院。實施了《烏蘭察布市農村衛生技術人員培訓計劃》，選派人員參加區、市、縣衛生部門組織的各類業務培訓和各類學歷教育，進一步提高了農村衛生技術人員的業務水平。四是全力抓好醫療質量建設。在全縣各級醫療機構組織開展了“以病人為中心、以提高醫療服務質量”為主題的醫院管理年活動，加強依法職業監督，強化各級各類醫療機構管理，嚴厲打擊非法行醫。
1.3新型農村合作醫療工作穩步推進在鞏固過去幾年新農合成果的基礎上，我們不斷加強政策宣傳，強化服務管理，提高醫療質量，控制醫療費用，使廣大參合人員得到了實實在在的優惠。2010年全縣參合農民達到114369人，參合率達為62%，全縣新農合累計報銷39*805人次，報銷1900萬元；其中，門診報銷31326人次，報銷金額95.1萬元；住院報銷8479人次，報銷金額1804.9萬元；孕產婦系統化管理和孕產婦生育補助1041人次，報銷金額44元。減輕了參合農民的醫藥費用負擔，有效緩解了參合農民“因病致貧、因病返貧”的狀況。
1.4農村公共衛生工作扎實提高一是農村疾病預防控制水平不斷提高。在全縣范圍內建立和完善了傳染性疾病網絡直報系統，全面落實了國家關于擴大兒童免疫規劃，兒童計免“六苗”基礎接種率均保持在95%以上，無白喉、脊髓灰質炎病例發生，傳染病報告總發病率控制在自治區平均水平之下。二是農村婦幼保健工作扎實開展。認真貫徹了《母嬰保健法》，落實了新時期婦幼衛生工作方針，加強了孕產婦系統化管理，健全了孕產婦管理登記簿，建立了孕產婦保健手冊運轉制度，有效降低了圍產兒死亡率和孕產婦死亡率，孕產婦系統化管理率達到88%以上，高危妊娠管理率及高危妊娠分娩率達到100%。各醫療衛生單位均建立了兒童保健科，兒童系統化管理率達到91%以上。
2存在的主要問題和困難
2.1政府對農村衛生服務體系的投入仍然偏低發展農村衛生服務是政府履行社會管理和公共服務職能的一項重要內容，也是政府維護人民健康的一項重要職責。近年來，全縣衛生事業經費雖逐年有所增加，但占政府財政支出的比例一直處于較低水平。按目前的補助水平，鄉鎮衛生院不僅要解決職工的吃飯問題，還要負擔建設與發展經費和公共衛生業務經費，不得不依靠醫藥業務收入，產生了強烈的創收內在動力，這既造成了鄉鎮衛生院熱衷于收費較高的項目，削弱純公共衛生服務的開展，也推動了醫藥費用的上漲，從機制上加重了農民的負擔。
2.2農村衛生資源結構不盡合理，使用率不高隨著我縣經濟社會的快速發展，90年代以來我縣進行了多次鄉鎮撤并，城市化進程明顯加快。此外，流動人口的增加使農村人口數銳減，許多青壯年農民外出打工，留在農村的多為支付能力較弱的婦幼、老人，農村衛生服務群體和購買力發生了明顯變化。但是，由于農村醫療衛生資源的分散和薄弱，效率低下，使政府對農村衛生有限的投入不能集中為優勢資源，一方面限制了農村衛生事業的發展，另一方面又促使農村患者向城市醫院轉移，從而使衛生資源的區域配置出現了更大的不平衡。
2.3鄉鎮衛生院內部改革遲緩，缺乏有效激勵機制和用人機制農村經濟社會發展和農民生活水平的提高使農民對于醫療衛生服務的要求不斷提高，加上交通日趨便利，去城市醫院看病越來越方便。民營、私立、合資等醫療機構的開設，以及農村個體私人診所靈活的經營方式，都加劇了農村醫療市場的競爭。但是，由于內部改革遲緩，缺乏有效的激勵機制，運行機制沒有活力，使不少鄉鎮衛生院面臨困境。主要表現為：第一，人才匱乏，技術水平低下。據對全鄉鎮衛生院在職人員職稱和學歷的統計，中級職稱只有6人，本科1人，中專以下學歷者占75%以上。同時，由于鄉鎮衛生院職工報酬低，技術水平不易提高，加上子女教育等其他因素，使人才流失現象嚴重，加劇了人才匱乏。第二，改革遲緩，機制不活。由于缺乏相關配套政策和醫療衛生改革的大環境，鄉鎮衛生院人員“進出不暢”，技術骨干引進難，富余人員的“出口”更難。整體水平低，平均主義“、吃大鍋飯”現象較嚴重。第三，缺乏競爭意識，服務模式陳舊。“等、靠、要”思想嚴重，習慣“坐等病人”，不能主動適應農村醫療市場變化和廣大農民的醫療需求。服務態度較差，加上技術水平低，使鄉鎮衛生院的服務人群逐漸萎縮，有錢的患者上城市醫院，無錢的病人不愿來就醫。
3建議
3.1進一步提高對加快農村衛生服務體系建設重大意義的認識農村衛生服務體系建設是一項民心工程、責任工程、系統工程，要進一步深化對加快農村衛生服務體系建設重要意義的認識；二是要加大宣傳力度，進一步深入宣傳黨和政府加強農村醫療衛生工作的方針政策，提高全社會對進一步搞好農村衛生工作的認識。
3.2建立農村醫療衛生投入機制由于對農村醫療衛生事業的長期投入不足，目前農村衛生服務體系整體建設水平與廣大農民群眾的現實需求存在較大的差距。建議政府一是要把農村醫療衛生的基礎設施建設列入建設規劃，加大建設力度；二是要把農村衛生服務體系建設資金列入財政預算，給予有利的資金支持，確保建設資金及時足額到位；三是要增加投入，逐步提高和改善農村醫療衛生人員的生活水平。
3.3加強鄉鎮衛生院基礎設施建設要切實加強鄉鎮衛生院基礎設施和基本醫療設備配備，按照布局合理、功能適宜、規模適度的原則，加大鄉鎮衛生院基礎設施建設力度，使我縣鄉鎮衛生院業務用房達到國家頒布的《鄉鎮衛生院建設標準》，尤其是使中心衛生院達到甲類衛生院的標準，進一步提高鄉鎮衛生院的綜合服務能力，不斷滿足農村群眾的醫療衛生需求。
實際上，在我們固有的印象中，高血壓、高血脂等慢性疾病常被稱為“富貴病”，重災區一般在發達的大中型城市。但事實是，我國農村人口也被這類疾病所困擾，這一信號無疑呈現出城鄉一體化結合后，心腦血管等慢性疾病也開始出現“城鄉接軌綜合征”。
實際上，這類慢性疾病的預防方法非常簡單，多數醫生都了如指掌。以原發性高血壓為例，每天患者僅僅需要一片降壓藥就可以預防心腦血管事件的發生，但人們多半不愿意接受沒有癥狀就吃藥的現實，反而更愿意相信支架可以挽救心梗、腦梗患者的生命。
為了提高公眾對疾病預防的認識，近年來，城市社區衛生服務機構加大了健康教育宣傳工作，幫助城市居民做到早發現、早診斷、早治療。但農村衛生服務機構做得遠遠不夠，農村人口仍然缺乏防病意識，這一問題的出現，再次暴露出我國農村基層衛生服務不能滿足農民需求的短板。
首先，鄉村醫生是農民疾病預防保健的主要提供者，但由于長期以來政府對基層醫療機構的投入不足，鄉村醫生大多忙于醫療創收解決生存問題，根本沒有向農民宣傳預防知識的動力，使得慢性心腦血管疾病在農村地區肆虐。
其次，我國城市居民享有各種醫療保障，每年至少有一次體檢機會，可以讓他們了解自己的健康狀態。可絕大多數農民很難獲得這樣的體檢機會，導致很多患有疾病的農民無法了解到自己的健康情況。
一是切實降低農村藥品價格。
從調查看，醫療支出已經成為農村居民一項沉重的經濟負擔。在全部調查農戶中，醫療支出占消費性支出的8．5％，大病戶家庭則占30％左右。藥品銷售收入是農村醫療單位的主要收入來源。村級診所藥費收入占其總收入的70％以上，鄉鎮衛生院60％的收入來自藥品銷售。藥品加價可以達到購入價格的40％到80％。調查表明，農村中在較大范圍內存在藥品質次價高的問題。加強農村藥品監管，平抑農村藥價，是當前農村衛生工作中迫在眉睫需要解決的問題。
二是推進鄉鎮衛生院的體制改革。
此次調查的村莊，近70％的門診服務消費是由村衛生室或私人診所提供的，僅1／5是由鄉鎮衛生院提供的。當前農民的醫療服務消費行為基本表現為“小病不出村，大病到縣及縣以上醫院”。調查表明，低收入人口、婦女、兒童和老齡人口最常利用的醫療服務是村級服務。鄉鎮衛生院的價格和態度都很不令人滿意，在方便性上也比不上村級診所，質量方面也與縣及縣以上醫院有較大的距離，僅略好于私人診所和衛生室。在現有體制下，鄉鎮衛生院職能定位界定不清，客觀上需要“以醫養防”；另一方面，由于人員負擔重、設備老化等問題，需要“以藥養醫”。實行藥品的集中配送，使鄉鎮衛生院失去了藥品采購的主動權，減少了鄉鎮衛生院的收入來源。實行“差率管理”，進一步壓縮了鄉鎮衛生院藥品定價的空間，減少了“以藥養醫”的可能性。許多鄉鎮衛生院陷入了困境。如何對鄉衛生院重新定位，是必須考慮的一個問題。
韓俊說，關于鄉鎮衛生院的改革，建議可以將現有的鄉鎮衛生院職能分為兩部分，一部分由政府根據其所提供的農村公共衛生服務的項目和規模，提供經費的保障；另一部分是鄉鎮衛生院的一般醫療服務職能，逐步走向市場。在落實“每個鄉鎮應有一所衛生院”的基礎上，要整合資源集中辦好幾個區域性中心衛生院。
三是促進新型合作醫療的可持續發展。
新型農村合作醫療制度作為一種參加者互助共濟的制度，由于獲得了政府的支持，它的推行在一定程度上確實起到了減輕農民醫療負擔的作用，但合作醫療在試點中還存在不少問題，其中資金不足是最大的障礙。由于資金有限，大多數大病醫療費的補償比例在20％到60％之間。如此之低的補償比例意味著病人自付費比例依然很高，依然會為病人帶來沉重的負擔。
1998年和2003年兩次全國衛生服務調查顯示，每年僅有3％至4％的農村人口接受住院治療。由于患大病的概率相對較低，這就意味著大多數參加者從這一制度中的受益是非常有限的。新型農村合作醫療制度在注重大病醫療保障的同時，也應該包括補償部分門診費用和免費預防及衛生教育服務，滿足大多數人的基本衛生需要。
合作醫療制度不可以搞一刀切，實行統一標準。對于經濟比較發達地區，有能力執行更高的標準，就不需要規定每人每年30元的標準。而廣大中西部地區，由于農民繳費能力較低，總體繳費水平不高，而且地方財力薄弱，即使有中央政府的支持也捉襟見肘，所以，要進一步加強對廣大中西部地區的財政支持力度。
四是進一步完善農村醫療救助制度。
從2004年開始，民政部門開始對農村五保戶、特困戶、重點優撫對象等實行醫療救助。從此次調查情況看，目前各級財政用于醫療救助的資金十分有限，遠遠不能滿足需要。例如吉林省蛟河市，2004年用于農村醫療救助的資金只有1．8萬元，目前僅救助14戶，這點資金很難保證農村困難家庭有病能夠及時得到醫治。要進一步加大各級政府對醫療救助的支持力度，近期內，建立農村醫療救助制度，應以加強新型農村合作醫療制度的建設為重點，對于確實貧困的農民，政府應減免他們每年上繳的大病統籌費，使這部分人看得起病，用得起藥。版權所有
五是鼓勵農村私人醫療機構的發展。
鑒于私人醫療機構在農村醫療服務中的重要作用，要采取措施鼓勵私人醫療機構的發展，通過競爭降低服務價格。當前，村級醫療服務的一個大問題是醫生的文化素質低，技術水平低，服務設施差，所以，政府要對村級醫生實行免費培訓，提高農村醫療服務質量。在政府財政支農資金中，除了農村“六小”工程之外，建議國家安排專項資金幫助改造農村衛生所（站），購買一些最基本的醫療設備。要堅決糾正面向農村私人醫療機構的各種亂收費。農村私營醫療機構可以采取非營利組織的運營模式。
