時間：2023-12-10 16:47:55
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關鍵詞：血管擴張藥物；急性胰腺炎；保守治療；對比分析
Application of Vasodilator Drugs in the Conservative Treatment of Acute Pancreatitis
ZHI Hong-jun
(Haixi Mangya Commission People's Hospital,Haixi 816499,Qinghai,China)
Abstract：ObjectiveTo observe and analyze the effect of vasodilator drugs in the conservative treatment of acute pancreatitis. MethodsIn our hospital in 60 patients with acute pancreatitis, for example, randomization, patients in the control group received routine treatment, the experimental group increasedvasodilator therapy. ResultsAbdominal distension and pain of the experimental group were disappeared, the recovery time of serum amylase, healing time was significantly shorter than that in the control group, significant difference, P
Key words：Vasodilator drugs; Acute pancreatitis; Conservative treatment;Comparative analysis
在臨床上，急性胰腺炎是一種常見的急腹癥，病情特點為起病急和發展快，死亡率較高。急性胰腺炎的臨床治療包括手術治療和保守治療，手術治療應用廣泛，然而其并發癥發生率較大，對患者預后具有較大的影響[1]。我院對60例急性胰腺炎患者實施分組治療，實驗組在常規治療的基礎上增加血管擴張藥物治療，療效顯著。詳細臨床報道如下所示：
1資料與方法
1.1一般資料 選取我院在2010年7月~2013年7月份收治的60例急性胰腺炎患者為例，包括34例男性患者以及26例女性患者。患者年齡為23~73歲，平均年齡為（44.3±4.4）歲。所有患者經過診斷，均與2003年中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組制定的急性胰腺炎診斷標準相符。隨機分組，對照組和實驗組各30例。兩組患者在一般資料的比較上，包括年齡、性別等，均無明顯差異性，無統計學意義，P>0.05，具有可比性。
1.2方法
1.2.1對照組治療方法 對照組在臨床上主要實施常規治療，包括禁食進水、抗生素治療、胰腺分泌抑制治療、補液、胃腸減壓等。
1.2.2實驗組治療方法 實驗組在對照組的基礎上增加血管擴張藥物治療，藥物選擇馬來酸桂哌齊特，劑量為2 mL，將其與250 mL且濃度為5%的葡萄糖混合，靜脈注射，1次/d，以連續治療7~10 d為1個療程。
1.3臨床療效評估 ①顯效：患者臨床癥狀以及疾病體征消失，尿淀粉酶以及血淀粉酶指標恢復正常，B超和CT復查無異常。②有效：患者臨床癥狀以及疾病體征顯著改善，尿淀粉酶以及血淀粉酶指標有所改善，B超和CT復查顯示改善。③無效：患者臨床癥狀以及疾病體征沒有變化，血淀粉酶以及尿淀粉酶指標無變化，B超和CT復查顯示無變化；或者患者病情加重。
1.4統計學處理 采用SPSS15.0軟件對此次研究數據進行處理，采用t檢驗對計量資料進行檢驗，統計學意義以P
2結果
2.1兩組患者臨床療效比較 實驗組總有效率相比對照組小，差異明顯，有統計學意義，P
2.2 兩組患者癥狀體征消失時間比較實驗組患者的腹脹消失時間、血淀粉酶恢復時間、腹痛消失時間以及治愈時間明顯比對照組短，差異明顯，有統計學意義，P
3討論
急性胰腺炎的致病機制主要是胰腺胰酶出現自身消化作用，導致胰腺和周圍組織出現嚴重，引發一系列癥狀，具有較高的死亡率，臨床上需要加強診治力度。馬來酸桂哌齊特作為一種鈣離子通道阻滯劑，屬于新型的哌嗪類藥物，其能夠有效抑制鈣離子侵入血管平滑肌細胞，從而保持血管平滑肌的松弛度，對周圍血管進行擴張，改善血管痙攣的癥狀，從而改善血管血流，減少血小板的聚集以及氧自由基的數量，改善中性粒細胞的趨化作用，強化細胞的變形作用以及韌性，減小血液黏稠度，改善微循環，強化組織的再灌注能力以及抗缺氧能力。同時還能夠對中性粒細胞的黏附作用進行抑制，改善組織炎癥。彭威[2]對50例急性胰腺炎患者進行分組，研究組在對照組的常規治療上增加血管擴張藥物馬來酸桂哌齊特的治療，結果顯示研究組的臨床癥狀消失和體征恢復時間短于對照組，差異明顯。此次研究顯示，實驗組的總有效率大于對照組，臨床癥狀消失和體征恢復時間明顯比對照組短，差異明顯，這與上述研究結果相符。
可見，采用血管擴張藥物對急性胰腺炎患者進行保守治療，療效顯著，值得推廣和普及。
參考文獻：
論文摘要：我國農村醫療保障經歷了從五六十年代建立合作醫療到今天又大力試點推廣新型合作醫療這樣的變遷歷程。然而，從大的區域范圍看，東部、中部、西部地區經濟、社會發展水平的差異將導致地區之間存在醫療保障的形式和水平的差異。本文在分析農村醫療保障體系的歷史變遷基礎上，將一些有代表性的觀點和建議綜合起來，并對構建有中國特色的農村醫療保障體系進行了較為全面的設想，進而對政府主導建立此體系的必然性和必要性提出了一些自己的見解。
一、農村醫療保障體系研究綜述
與城市相比，在我國廣大農村，疾病和養老無疑是農民面臨的最大風險，而由于農民有土地可以依賴，同時還可以靠子女來養老，因此，疾病與養老相比，風險更大；另一方面，疾病與貧困總是聯系在一起，因病致貧在廣大農村還很頻繁。從而，醫療保障才是農民在社會保障體系中的第一需求。迄今為止，國內學術界對農村醫療問題研究的較多，特別是近年來對新型合作醫療的研究特別多，當然也有部分對醫療保障體系進行了探討。
(一)農村醫療保障體系的歷史變遷
自以來，合作醫療一直是我國農村醫療保障制度的主要形式。然而，合作醫療自出現雛形再到建立以來，在我國廣大農村地區經歷了幾起幾落，最終在大部分地區走向衰弱。對建國后農村醫療保障制度的歷史變遷問題．國內學者對其進行過較多論述，其中，筆者認為，陶敏和林麗娟在
農村醫療保障體系已有研究綜述由于各種醫療保障形式各有自己的優勢和缺陷，任何一種形式都不可能單獨承擔農村醫療保障的全部責任，正如有的學者提出的，目前應因地制宜，建立多層次的農村醫療保障體系。那么，如何充分調動各種資源，發揮各種醫療保障形式的優越性，從而構建分工合理的有中國特色的農村醫療保障體系便被提到日程上來。到目前為止，國內學者對建立農村醫療保障制度也進行過一些探討：朱俊生、齊瑞宗和庹國柱在《論建立多層次農村醫療保障體系》中論述的多層次體系包括合作醫療、農村大病醫療保險、農村社區衛生服務體系、城市——鄉村一體化社區衛生服務體系；胡洪曙在《我國農村醫療保障制度改革路徑選擇》中論述了以政府為主導，以三級衛生機構一體化為基礎，建立以提供基本衛生保健和大病統籌為主的新型農村醫療保障制度；宗先順在《非典疫情呼喚我國新型的農村醫療保障體制》中論述了要重新建立農村合作醫療機構和建立對農村貧困人口的醫療救助制度的農村醫療保障體制。這些探討都各有側重點，但我認為都不夠全面。因而構建全面的有中國特色的農村醫療保障體系是很有必要的。
二、構建新的有中國特色的農村醫療保障體系的必要性
就我國農村目前的醫療保障現狀來看，其醫療衛生服務與醫療需求是極不適應的，廣大農村還主要是一些鄉村衛生所，只能治療一些小病，而對于一些大病則無能為力；另一方面，廣大農民仍然主要是自我保障，在這種情況下農民得了小病尚可自費診治，倘若得了大病則要么傾家蕩產，要么因治療費用太高而不去治療，“小病忍大病扛”在農村還是普遍現象。此外，從2002年1O月中央下發《關于進一步加強農村衛生工作的決定》，明確提出要“逐步建立新型農村合作醫療制度”開始到目前的試點和推廣時期。取得了一定成效。但是經濟水平的不統一決定了醫療形式多種不可能統一。由于各地區經濟發展水平和農民收入有較大差異，因而不可能都統一建立新型合作醫療。而應該因地制宜，建立有中國特色的符合當地經濟發展狀況的多層次的農村醫療保障體系。
三、構建新的有中國特色的農村醫療保障體系的設想
一直以來我國不同經濟發展水平地區對模式的選擇差異很大，不同地區適應不同的醫療保障形式，從而應該因地制宜，不同農村地區靈活選擇醫療保障模式，并界定各種醫療保障形式的次序和地位，使之合理分工，相互補充，提供新的有中國特色的多層次的農村醫療保障體系。
(一)基本衛生保健——農村醫療保障的基礎
國家將有限的公共衛生資源投到對廣大農村居民營養不良、婦幼疾病及傳染病等的預防和治療及初級衛生保健領域(婦幼保健和計劃免疫保健保償制)，并向全體農村居民提供基本公共衛生服務，仍然是農村醫療保障的基礎和首要任務。如果堅持“預防為先”，只要花費極小的成本就可以防患于未然，把傳染病控制在萌芽狀態，就可大幅降低發病率和治療費用。從公平與效率的角度來分析，投資于公共衛生，對貧窮患者實施補貼。是既公平又有效率的，因為這類投資盡管只占GDP的很小一部分，但卻可以取得很高的社會效益。
(二)以大病統籌為主的新型合作醫療——目前農村醫療保障的重點
根據保險原理，最經濟效率的風險分擔方式就是在較大的投保人群中，對發生頻率低，治療費用卻高的疾病進行保險。根據我國的現實國情，農民對于小病還有較強的應對能力，而抵御重大疾病的經濟能力卻十分有限。而我國目前正在試點推廣的以大病統籌為主的新型合作醫療制度是適合農村實際情況的。參加了新型合作醫療的農民若患小病，只需繳少量費用就可以得到較為優質、價格低的服務；而對于一些大病則應實行大病統籌，也即政府應以農民自愿為基礎，采取國家、集體和個人共同負擔的原則，建立大病醫療統籌制度，農民則根據自己實際繳納個人大病統籌的保險費用，建立個人賬戶，遇到大病時費用首先從個人賬戶中支出。由于我國目前所能籌集的資金有限，還不可能建立全面的、較高水平的醫療保障。只能使這些有限的資金用于最急需的地方．即對農民威脅最大的重大疾病防治上，以此來提高農民抵御風險的能力。
(三)各種形式的保險
1．有條件的地區試點推行社會醫療保險制度
對于東部沿海農村及城市郊區等農民生活水平較高的富裕地區來說，已具備全面推進農村社會保障體系建設的條件。應采取措施全面建立農村社會保障的各項制度及服務網絡。這些地區的醫療保障體制建設，應納人城鄉一體化發展，農民的醫療保險制度可以向城鎮過渡，甚至結合。中等和較發達地區，同樣也可以在發展和完善現行合作醫療制度的基礎上，嘗試向醫療保險制度過渡。
2．鼓勵商業醫療保險在農村的發展．滿足多層次的更高的醫療需求
在一些經濟較發達的農村，社會醫療保險已不能滿足富裕農民的較高的醫療保障需求時，農民可以自愿尋求商業保險的保障。中國農村經濟的發展本身具有不平衡性，在“讓一部分人先富起來”的指導思想下，經濟收入差異Et趨加大，醫療需求趨向多層次、多元化。一部分收入較高的農民自己愿意花錢買商業醫療保險，享受醫療待遇，商業醫療保險應抓住這一潛在市場，推出適合這部分先富起來的農民的醫療。
(四)建立醫療貧困救助制度，加強衛生扶貧工作——農村醫療保障的補充
目前，我國農村還有大量的貧困人13和五保戶家庭，他們的生活尤其是他們之中老年人的生活還相當貧困。為了發展生產，擺脫“因病致貧，因病返貧”，應加強對貧困人群的衛生扶貧，對于已建立了以大病統籌為主的新型合作醫療的地區．在這些人患病時除報銷部分醫療費用外，經濟上仍有困難的應該給予適當的醫療補助；在沒有建立以大病統籌為主的新型合作醫療的地區，政府部門也應參照當地城鎮下崗職工的最低生活標準給予適當救助。醫療救助計劃是醫療保障制度的一個組成部分，應當把衛生扶貧、醫療救助計劃與整個醫療保障體系有機結合起來。
(五)醫療互助
社會醫療互助與前面所說的社會醫療救助不同。社會醫療互助是建立在“加入自愿、資金自籌、辦法自訂、管理自主”的基礎之上，在農村居民居住范圍內建立居民醫療互助，通過基金援助．達到互助互濟、救急救難目的，主要用于患重大疾病者。從而增強農民共同抵御大病風險的能力。
(六)農村社區衛生服務體系和城鄉一體化衛生服務體系
從長遠看，隨著農村發達地區的Et益城市化和城鄉一體化．城市——農村衛生服務的二元體系必將被打破，農村社區衛生服務體系的結構和功能將逐漸完善，具有某些合作醫療功能的農村社區衛生服務體系實際上是城市衛生保障體系與農村合作醫療體系的有機結合。在我國沿海經濟發達地區，城市和農村人13都密集，且農村大多在城市近郊區，其將慢慢向城市的“社區衛生服務體系”靠攏，并最終納入城市衛生體系而一體化。城市——鄉村一體化社區衛生服務體系具有相當的可行性。
四、政府主導建立有中國特色的農村醫療保障體系的必要性和必然性
(一)農民的積極參與需政府的宣傳教育費改稅后特別是逐步取消農業稅后，廣大農民負擔減輕，收入有所增加，因此有實力參加以大病統籌為主的新型合作醫療，然而由于其不了解從而不參與；另一方面，農民自身也缺乏自我保護意識，目光短淺，只注重眼前的經濟利益，認為自己得大病的概率很小，怕吃虧，因為生病的人畢竟是少數，怕交了錢卻賺不回來，因而不參與。政治上的高度重視和強大的政治動員力曾經使合作醫療獲得了無以倫比的外部支持，現在的新型合作醫療本身就有優越性，就更需要政府的宣傳教育。政府在新型農村合作醫療上采取自愿原則、大病統籌、資金管理上透明化、增加民眾參與管理及加大宣傳力度均是必要的，有利于群眾的接受，也只有這樣才能取信于民，使更多的農民參與進來，實現2010年基本覆蓋農村居民的目標。
一、工作內容
根據區政府《關于建立*區農村居民住院醫療保障制度的實施意見（試行）》的要求，積極配合區政府實行由區級統籌的農村居民住院醫療保障制度，即農村居民以戶為單位參保，實行以區為單位統一籌資、統一建帳，委托中國人壽保險公司*支公司實行專業化管理，重點是做好參保農村居民保費收繳和住院醫療費用補償的有關協調工作。
二、工作目標
到20*年底，全街道農村居民住院醫療保障參保對象的參保率達到90%以上，基本建立起統一籌資、統一管理的農村居民住院醫療保障制度。
三、各級財政補助政策
各級財政按實際參保人數給予資金補助。省、市財政分別按每年每人5元的標準對本轄區實際參保對象實施補助；區、街道辦事處兩級財政分別按每年每人10元的標準對本轄區參保對象予以補助；農村五保戶、低保家庭和特困殘疾人等困難群體，其個人繳費部分由區政府負責解決。
四、實施步驟
白云街道農村居民住院醫療保障制度工作從20*年10月至12月，分為三個階段進行：
（一）準備部署階段（10月22日—10月26日）
這一階段的主要任務是：
1、召開白云街道全面實施農村居民住院醫療保障制度工作動員大會。學習貫徹中央和省、市關于建立新型農村合作醫療制度的一系列政策，領會精神，明確任務，提高認識，全面部署各階段的具體工作。此項工作要求在10月中、下旬完成。
2、街道辦事處建立健全組織機構，成立農村居民住院醫療保障領導小組及辦公室，落實具體工作人員。同時，制定完善工作方案。此項工作在10月下旬完成。
（二）宣傳發動階段（10月26日—10月31日）
街道辦事處將采取多種形式向農民宣傳建立農村居民住院醫療保障制度的重要性、必要性和相關政策。按照上級要求，街道將在辦事處駐地設立兩塊永久固定的廣告牌。要求每個行政村要有1—2條墻體宣傳標語，每個行政村都要上墻公布農村醫保的有關籌資及報銷政策內容，農村醫保的宣傳資料要發至每家每戶，使農村醫保政策家喻戶曉、深入人心，全面提高農民的參保積極性。此項工作要求在10月底前完成。
醫療保障權是一項基本的社會保障權，因此也是一項基本的人權，是憲法賦予每個人的平等權利。現代意義上的醫療保險權相比傳統意義上的醫療保障權還是具有比較大的區別，后者只是明確在居民生病時已所能及的提供相應的治療技術和基本藥物，以供其脫離疾病。而前者的內涵則更加寬廣，可以從宏觀和微觀兩個角度進行剖析。從宏觀角度看醫療保障權是指為居民的生命與健康提供必要的保障，并且政府為了讓這種保證能夠順利進行，會通過相關的政策、法規來建立基本的醫療保障制度，最終目標是保證居民享有衛生保障。從微觀上講，醫療保障權主要指個人有權在醫療機構進行健康檢查，患病時有權得到醫療部門的檢查、診斷、治療等衛生服務。《世界人權宣言》第22條：“每個人，作為社會的成員，有權享受社會保障。”《社會、經濟、文化權利國際公約》第九條：“本締約國承認人人有權享受社會保障，包括社會保險。”國際勞工組織《社會保障最低標準公約》規定，公約生效的成員國至少應當為本國工人提供包括醫療、疾病津貼、失業津貼、老齡津貼、工傷津貼、生育津貼等9項津貼中的3項保障。
農民工是隨著我國城鄉經濟體制改革的深化而產生并發展壯大的群體，為中國的城鎮化、工業化和現代化做出了巨大的貢獻，應該與城鎮居民一樣分享改革開放的成果。據估計“我國20世紀最后二十年9%以上的經濟增長率中，勞動力流動的貢獻占到1.5個百分點”。而他們面對市場經濟和工業化帶來的各方面社會風險時，傳統的家庭保障和土地保障已不能滿足農民工的而需要，包括醫療保障制度在內的社會保險對于緩解農民工的社會風險具有十分重要的作用。
農民的生活成本越來越高，于是大部分農民開始拋棄家里的土地，進城務工。但是農民工在城市沒有在農村時的土地作保障，生活中會面臨各種風險，特別是醫療事故風險。政府雖然意識到了這個問題，但是在實際建設社會保障體系的過程中，對于其系統的保障是嚴重缺失的。通過調查發現，在中西部地區農民工生病以后，高達59.3%的人看不起病，農民因此死于家中的比例高達60%―80%。即使在經濟發達地區的農村，也有30%―40%得了絕癥的農民因無錢醫治而死在家中。另外40.7%花錢看病的人，他們人均支出是885.46元，而他們就業所在單位為他們看病的支出卻僅為人均72.3元，不足實際看病費用的1/12。
根據公平的原則，每個公民應該享受最基本的國民權益和保障，國家不應該從基本政策和制度上根據出身、來源地和職業等而區別地對待每個公民，因為每個公民都履行了同等的國民義務和責任。但由于農民工自身的一些特殊性和各地的醫療水平及政策都有很大差異，所以農民工的醫療保障權的實際落實過程中還存在很多的問題。
綜上所述，雖然農民工被賦予了極其崇高而神圣的政治地位，社會應對各階層的勞動者一視同仁。農民工有權依照相關法律規范享有利醫療保障的權利，并且依據農民工對社會的奉獻，也具備享有這種權利的必要性。但是在實踐中，由于受到各種因素的影響，農民工享有的醫療保障權是十分有限的。
二、建立農民工醫療保障制度面臨的困境
（一）農民工受二元戶籍制度的限制
具有鮮明中國特色的城鄉二元經濟結構，在一定的歷史時期對于經濟的發展發揮了十分重要的作用。工業經濟的長期發展，使得人們的生活成本提高，但是由于我國的特殊原因，農業經濟規模化又存在困難，因此很多農民都選擇了進城務工。但是和二元經濟結構相適應的二元戶籍制度使進城務工的農民無法獲得城市戶口的身份，是阻止農民市民化的主要制度障礙。這種限制帶來的后果是農民工是居住在城市里的身份不同、權利不等的“二等公民”，他們并不能享受國家為城市成功提高的醫療保障體系，如果農民工生病他們絕大部分的費用來源是自己的收入以及家人朋友的支持，就算可以從政府得到一點補償，那也只是從民政部分得到的微薄之力。
（二）農民工收入水平低，醫療保障意識不強
農民工的從小是在家庭的庇護下成長，他們的生活依靠的血緣文化，一家有事，八方來朝。因此農民進城務工后，依然保持著這種落后的理念，即使有人建議繳費參加醫療保險，他們大多數情況下都會拒絕。農民工的工資水平低也是一個很重要的原因，農民工的收入一部分用來生活，一部分要養活孩子，還需要支付房租，基本上很少有錢可以用來支付醫療保險費用。而目前我國的醫院格局還是一個壟斷的態勢，沒有市場化的醫療價格必定會給農民帶來很大的負擔，部分農民工采取的措施就有病硬抗，帶病工作一方面工作效率降低，另外一面極有可能因為一時的疏忽造成更多的問題。這種惡性循環會使農民的工資水平得不到提升，看病難問題一直存在。
（三）醫療保險制度存在內在缺陷
由零點調查和指標數據網與哈佛有關機構合作完成的《中國居民評價政府及政府公共服務研究報告》顯示，我國部分城市的醫療保險存在著很多不公平的現象，特別是衛生資源在覆蓋的區域內分配并不是公平的，城市內的醫療補貼大部分給予了相對富有的市民，而不是急需醫療補貼的農民，這就是分配中的馬太效應。其結果就會導致原本是用來熨平收入分配不合理的補貼手段，卻變成了加劇收入分配不公的罪魁禍首。這種內在不合理的制度，使得利益分配、成本分攤、風險負擔等方面都欠缺公平性，使得作為農民工的作為平等主體得到醫療保障的權益受到侵害。并且各地政府的醫療保障制度是以各地的收入水平、財政支出為基礎進行設計，在繳費水平、支付水平上有很大的差距，這使得農民工流動時并不能很到的受到醫療保障。
（四）農民工的醫療保障缺乏法律保證
改革開放以來，我國的關乎公民權益的法律法規都存在選擇性的對農民缺位，農民工的主人公地位并沒有得到體現。《失業保險條理》是1999年頒布的，其主體主要是城鎮企事業單位的職工，農民合同工并不享受此種待遇，若工作滿1年，也只能得到社會保障機構支付的微薄的一次性生活補助。另一方面，我國對于規定農民福利的實體法也是缺位的，大部分立法關注的是老年人、殘疾人、孤兒和棄嬰。對于農民福利的體現只能是在憲法和勞動法中宣言性的規定，只是做了一個原則性的規定，并不能指導實際操作。
三、構建多層次結合的農民工醫療保障權制度相關建議
面對上述問題，建立多層次的農民工醫療保障制度可以有效的緩解上述情況，并且這也是我國建立小康社會必須邁出的一步。建立多層次的醫療保障體系，關鍵在于明確健康保障中不同層次的服務保障的物品屬性，進而確定該層次醫療保障中的政府、社會、用人單位和個人的責任。我們可以從以下幾個方面為建立和完善多層次農民工醫療體系創造條件。
（一）推進戶籍制度改革
城鄉分割的戶籍制度是目前農村流動人口社會保障制度的最大制度障礙，也是造成農民工受到不平等待遇的根本原因。改革我國戶籍制度的核心在于解決如何適應勞動力市場的發展的客觀要求，逐步實現人口的自由遷徙問題，讓人口完全自由地流動，允許公民依法自由選擇和變更居住地。與此同時，還要相應的改革和完善戶口登記制度，只依據職業來確認身份，這種確認只具有統計意義。應該統一的登記為居民戶口，不再劃分“農業戶口”或“非農業戶口”。因此，從長遠來看，取消現行的二元戶籍制是將農村流動人口納入城市社會保障制度，最終建立城鄉統籌的社會保障制度的根本舉措。
（二）促進醫療保險管理的一體化和網絡化
要切實的保護農民工的醫療保障權利，則必須建立城鄉一體化的醫療保障體系。這種醫療保障體系必須以農民工本身的現實需求情況與條件為基礎，以多層次、多類型為原則，逐步實現城鄉醫療保障體系的接軌。政府可以從以下三個方面完善相應的制度。（1）首先在地、市一級建立醫療保險關系信息庫，并與醫療機構、公安戶籍、工商、稅務、銀行等部門進行信息共享。（2）逐步實現農民工醫療保險關系信息庫在地市間、省市間的聯網與信息共享，最終實現全國社會保險關系信息互聯互換。并制定統一的農民工保險基金省際轉移管理辦法，保證農民工保險基金能夠隨之進行轉移和對接。（3）建立農民工醫療保障分類管理信用制度，對農民工進行分類管理。對符合一定條件的農民工應納入所在務工城鎮的醫療保障體系，實行與城市職工相同的醫療保障。對于短期務工沒有固定和穩定工作單位暫時不符合一定條件的農民工，應逐步建立與其身份證相一致的醫療保障個人賬戶，保證其個人賬戶能在全國范圍內轉移。以此擴大醫療保險的范圍，最終達到不分所有制、不分職工工作性質的統一繳費、統一待遇的醫療保險系統。
（三）完善慈善事業制度
社會的分配機制有三重：一是市場機制的首次分配，企業通過經營獲得收入；二是政府通過稅收機制實施第二次分配；三是在自愿的基礎上實行第三次分配，即慈善公益事業。其中，慈善醫療救助是一種重要的社會救助方式。慈善醫療救助是指社會通過各種慈善行為，對患病或遭遇意外傷害而無經濟能力進行治療的貧困人群實施幫助和經濟支持的一種制度，是政府主導的醫療救助制度的有益補充。目前，我國的希望工程實際上發揮了從城市向農村、從發達地區向貧困地區、從中高收入階層向低收入階層的轉移，起到了濟貧濟弱、緩解矛盾的作用。我國的慈善醫療救助制度還不完善，政府可以聯合農民工醫療保險管理部門通過財政撥款、社會募捐、農民工與用人單位繳費等方式湊集資金，用于農民工的大病統籌。還可以加大宣傳力度，積極營造慈善氛圍，探索開展多種形式的具有公信力和運作能力慈善醫療救助。并且給予慈善醫療救助機構或組織一定的政策支持，完善慈善法規；據悉，對第三次分配進行規范的《基金會管理條例》已由國務院頒布，明確了基金會的公益性質，細化分類標準，提高設立“門檻”，規范組織結構，這將大大促進第三次分配的作用。
（四）發揮醫療保險的公共性和自我管理性
我國的醫療保險更多的體現出社會保障體系的公共性，把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供。在目前農民工尚未完全納入社會醫療保障體系的情況下，針對農民工中存在的重大健康與疾病問題，可以組織醫院、醫務工作者直接進入農民工密集區域，免費為農民工義診，發放藥品，傳授基本醫療衛生知識，普及工傷自救和互救的有關技巧。強化農民工自我保健意識和能力，提高農民工自身的綜合維權素質，才能根本上維護醫療保障權利。
（五）法律層面明確農民工享受社會保障的權利
農民工的享受城鎮社會保障的權利并沒有在法律體系中具體明確，在上述各項措施和政策都得到實行后，為了保障農民工的權利，必須在法律層面明確相關的權利。上層建筑決定經濟基礎和人們的行為，有了法律的強制性效果，地方政府就不會怠慢農民工的醫療保障福利。當農民工的合法的醫療保障權益受到侵犯的時候，農民工可以團結起來聘請相關的律師維護自己的合法權益。
關鍵詞：必要性； 條件；形式；方案
一、企業建立補充醫療保險的必要性
企業在按規定參加基本醫療保險統籌的情況下，可以建立補充醫療保險。企業建立補充醫療保險也是非常必要的，主要體現在以下幾個方面：
1、基本醫療保險的保障水平和職工實際醫療消費需求之間存在差距，特別是對超過統籌基金最高支付限額即封頂線以上的醫療費用，必須通過建立多層次醫療保障體系解決。
2、基本醫療保險定位在“廣覆蓋、低保障”，將所有用人單位和職工都納入基本醫療保險范圍并實行統一的政策，難以充分體現不同人群的現實差別，并且降低一部分人的醫療保障水平，影響了基本醫療的穩步推進。因此，實行補充醫療保險制度，是實現效率、公平原則，確保基本醫療保險制度順利推進的基礎。
3、有利于職工隊伍穩定。國家公務員在參加基本醫療保險統籌的同時享受特殊的醫療補助，企業職工必須有相對應的措施作為基本醫療保險制度的補充，以保證廣大職工隊伍的穩定。
4、實行補充醫療保險制度還為商業醫療保險的發展提供了空間，同時也有利于強化醫患的制約機制，有利于控制不合理醫療費用支出。
二、企業建立補充保險的條件和形式
1、企業建立補充醫療保險的條件：
首先，必須參加基本醫療保險，并按時足額繳納保險費用。其次，具有一定的經濟承受能力。即具有持續的稅后利潤，并按時繳納其他社會保險費用，保證足額發放職工工資。第三，已經形成的醫療保障待遇高于基本醫療保險待遇，且有能力主辦或參加補充醫療保險。
2、企業建立補充醫療保險的形式：
其一，建在企業內部。如有實力大集團、大企業可以自辦補充醫療保險，但應建立相應的經辦和管理機構，并使補充保險資金與企業經營性資金分離，確保保險資金的安全。
其二，與商業保險機構合作。企業可以通過購買商業保險公司的產品與商業保險機構合作，也可以保險公司的某一相關產品為基礎，根據實際情況設計補充醫療保險方案，由商業保險機構根據訂制的方案確定費用。
其三，企業補充醫療保險可以實行企業和參保人員共同繳費，也可以實行企業單獨繳費，具體根據實際情況確定。但實行企業和參保人員共同繳費，有利于提高參保人員的保障意識，體現合理分擔的原則。
三、企業補充醫療保險方案的設計
1．企業補充醫保險方案的設計原則：
（一）是合法性原則。企業在制訂補充醫療保險方案時一定要依法從事，切不可認為補充醫療保險是企業自己的事而自行其是。
（二）是合理負擔原則。企業補充醫療保險方案在設計過程中應體現合理負擔的原則，這樣既有利于規避道德風險，抑制不合理費用支出，同時，也有利于提高參保人員的保障意識。如有的單位補充醫療保險方案門診和住院費用都不設起付線（免賠額），就不符合這一原則。
（三）是針對性原則。企業建立補充醫療保險，目的是解決基本醫療保險以外個人負擔的醫療費用，主要是解決患重大疾病（如惡性腫瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排異藥等）人員醫療費用負擔過重的問題。因此，醫療費用支出的絕對數額越大，個人負擔的比例應該越低。補充醫療保險方案的設計要有針對性，體現“雪中送炭”的原則。
（三）是與基本醫療保險制度相銜接的原則。企業在設計補充醫療保險方案時，應與當地基本醫療保險制度相銜接。從操作上講，這樣也有利于報銷單據的收集和范圍的認定。
2.建立職工補充醫療保險的設想
（一）“超大病”補充醫療保險
職工基本醫療保險保的是基本醫療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管這一部分職工所占比重較小，但費用很大，致使單位和職工個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫療問題，基本醫療既不可能完全包下來，也不可能一推了之，更不應該把這個包袱再推給用人單位，因此應該為職工尋求一個最佳解決辦法，即面向統籌地區建立職工“超大病”補充醫療保險，減輕重病職工負擔，保障其基本生活。
其具體做法，可以由統籌地區職工基本醫療保險機構根據患“超大病”的職工比例和職工總數等數據資料，合理進行資金籌集數額和承保水平測算，制定出在年人均幾十元錢的條件下，保證“超大病”醫療費用支付的辦法，至于資金的來源，可通過個人為主，單位為輔的方式實現。實際上，只要是費用低，即便是完全由職工個人負擔，單位代扣代繳也是可以實現的，更何況還有統籌地區職工醫療保險管理機構可以發揮相應的作用。
這一方案的實施，是本著規模出效益的原則承辦的，因此對于在統籌范圍內的職工應當通過廣泛宣傳，動員其參加，集合大多數職工的力量為少數需要的職工提供幫助。
這樣做的好處，一是由于承保費用較低，便于推廣實施；二是可以減少單位的醫療費用支出和行政管理事務，若發生超限額醫療費用，可由參保職工直接向保險公司索賠。三是可以沿用和執行職工基本醫療保險的支付范圍及有關規定，易于實施和管理。
另一方案是，企業如果效益好，可直接撥付一部分款項支付自負段。
（二）“大病”補充醫療保險
基本醫療保險采用統帳結合方式實施，其中社會統籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準以上和最高支付限額以下的醫療費用，以統籌基金支付為主，但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統籌支付而言個人負擔比例較小，但由于醫療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為減輕重病職工負擔，保障其基本生活，職工所在單位在有條件的情況下，有必要建立職工大病專用基金，在企業內部實行統籌使用，所需資金可按企業、職工共同分擔的原則進行籌集。如企業可以在新增效益工資的稅前福利基金中提取一部分，職工在包干藥費或工資收入中提取小部分。基金的使用，要按職工工齡長短、貢獻大小有所區別。
進城鄉居民醫療保險一體化建設，已成為完善醫療保險制度改革的關鍵。
關鍵詞：新農合；城鎮居民醫保；整合
新型農村合作醫療保險（以下簡稱"新農合"）與城鎮居民醫療保險制度的實施，填補了城鎮職工基本醫療保險制度的空缺，建立了覆蓋城鄉全體居民的醫療保障體系。但由于新農合制度與城鎮居民醫保分別管理，新農合由衛生部門管理，而城鎮居民醫療保險由社會保障部門下設的醫保中心管理。兩個部門管理方式和信息系統不統一，信息不能共享，使管理成本增加，這種分割管理的體制在具體運行過程中導致很多的問題，使新農合與城鎮居民醫保在保障待遇等多方面有著較大的區別。因此，根據經濟社會發展的需要，建立與之相應的城鄉一體化的社會醫療保險管理制度是必然的趨勢，逐步推進醫療保障制度城鄉一體化的建設是推進城鄉社會經濟協調發展必由之路。
1新農合與城鎮居民醫療保險整合的可行性和必要性
1.1可行性 2013年3月國務院下發的《機構改革和職能轉變方案》以及2008年12月28日出臺的《社會保險法》（草案）分別為新農合與城鎮居民醫療保險并軌提供了政策依據和法律依據。新農合與城鎮居民醫療保險兩制并軌的實質是為了隨著經濟發展的變化而改革現有的不合理的醫保制度，對于協調發展社會主義經濟建設有著重要意義。
1.2必要性 新農合與城鎮居民醫保并軌是從我國醫療保險制度實際出發采取的有效手段，其必要性首先體現在城鄉醫療保險制度的差異，引發出一些社會問題，不利于城鄉醫療保險制度的穩步推進。其次，新農合由衛生部門管理，城鎮居民醫保由人力資源和社會保障部門管理，分散的管理模式導致信息資源、支付方式以及醫療機構的管理很難實現統一，增加了制度建設成本。另外，新農合與城鎮居民醫療保險的參保人員繳費不同，補償上存在差異會引發新的社會問題，總之，只有在體制上實現城鄉一體化，才能保證我國醫療保險制度的穩定。
2新農合與城鎮居民醫療保險整合存在的問題
2.1試點地區的經濟發展水平決定并軌運行的可行性 通過3年試點地區的試點結果來看，新農合與城鎮居民醫療保險并軌的成功運行有賴于地區的經濟發展水平、衛生服務體系是否完備、籌資水平等條件。經濟實力較差的地區、衛生服務體系不完備、基金支出壓力大的地區無法實現兩制的并軌。
2.2新農合與城鎮居民醫療保險整合后如何管理以及誰來管理存在很大差異 目前新農合的運行和服務主要由衛生部門進行監管，它的雙重身份不利于醫療資金的有效控制以及對醫療機構的有效制約。而城鎮居民醫療保險是由人力資源和社會保障部門來完成基金的籌集和報銷手續的。將兩種制度整合后，新農合機構的人、事、物都會變革，原來的服務優勢會有不同程度的減低。
2.3新農合與城鎮居民醫療保險整合后加大了城鎮醫療衛生機構的壓力 新農合定點醫院與城鎮居民醫療保險定點醫院在醫師水平和設備上存在較大差距，新農合與城鎮居民醫療保險整合后，統一的支付標準，參保人員可以到任意一家定點醫療機構就診，必將導致大量的農村患者涌入城市醫療機構就診，給原本緊張的城市醫療機構進一步施加了壓力。
3推進新農合與城鎮居民醫療保險整合的建議
3.1兩制的管理機制并軌，建立統一的管理機構 管理是各項制度得以順利實施的重要保障，實現統一管理改變原有的分散管理模式，有效地減少經辦機構的重復設置和盲區。使運行成本大大降低，提高了管理效率，同時為居民參保提供較大便利。
3.2建立統一的城鄉居民醫療保險信息管理系統 統一的醫療保險信息管理系統是管理工作實施的重要保障和基礎，新農合與城鄉居民醫療保險整合應實現兩者信息系統的統一，將參保、繳費、就醫、結算、基金管理、醫療監管等融為一體，實現參保資源共享、就醫結算及時、監管服務高效。
3.3建立統一的支付標準以減少矛盾，促進社會和諧 新農合與城鎮居民醫保待遇支付時應注重多項內容的統一，新農合與城鄉居民醫療保險整合后，建立城鄉居民醫療保險制度，實現政策統一、標準統一、待遇統一，實現社會福利待遇統一和平等，有利于促進社會和諧穩定的發展。
3.4加大宣傳力度 新農合與城鎮居民醫療保險的整合是服務于民眾的一項工作，宣傳力度的大小直接影響政策實施的效果。因此通過多種形式向城鄉居民宣傳兩種制度并軌的深刻內涵，提高對兩種制度整合的認識。同時采用多種形式建立相應的信息反饋機制，及時了解城鄉居民對整合后的醫保制度的意見。
3.5加強醫療機構對醫保基金使用的監管 加強對定點醫療機構的監督管理，有效規范醫療服務行為，嚴厲查處各種違規行為。醫療機構要正確樹立為患者服務的意識，遏制過度醫療，建立定點醫院和醫生的信譽評價體系、建立醫療費用合理的分擔機制，已確保醫保基金的合理使用。
4結論
綜上所述，統籌發展城鄉醫療保障制度以及建立城鄉一體化的醫療保障管理體制是必然的發展趨勢，實現新農合與城鄉居民醫療保險的整合，建立城鄉一體的居民基本醫療保險制度、城鄉居民公平享有基本醫療保險待遇、改進了兩種制度在各自管理中所呈現的缺點，使之向著更科學、更長久的趨勢發展。同時也提高了新農合與城鄉居民醫療保險制度的實施效率與質量，為構建安定、和諧的社會環境做貢獻。
實現新農合與城鄉居民醫療保險的整合，需要社會各界的努力，需要政府的重視，需要經濟的強大后盾，也必將會促進社會更加公平、更加和諧發展。
參考文獻：
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【關鍵詞】新農合 民營化改革 逆向選擇 改進運行對策
1.新農合的內涵與實施新農合的必要性
1.1新農合的內涵
新農合是指由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。從2003年起在全國部分縣（市）試點，到2010年逐步實現基本覆蓋全國農村居民。其采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金，服務農民的基本醫療預防保健，滿足農民的基本醫療保障需求，達到增進農民健康、減少因病致貧的目的。
1.2實施新農合的必要性
對于江蘇省宿遷市宿城區而言，新農合實施的必要性，主要包括以下兩個方面：
一是新農合實施的意義。大到全國，小到江蘇省宿遷市宿城區，不難發現，我國存在一個農民人口占該區域總人口絕大多數的基本國情，因而農民問題是一個大問題。當前，農民的醫療衛生問題是農民問題的重中之重，且有關醫療衛生的惡性事件偶有發生，這是我國基層傳出的不和諧聲音，給我們敲響了警鐘。新農合正是針對這樣一個特殊群體的醫療衛生問題而出臺的一項政策，有效地建立并實施，有助于改善農民健康水平、緩解農民經濟壓力，保障農民基本生活，這是關系到農民健康和農民脫貧致富的大事，對于我國社會主義新農村建設和全面建成小康社會具有更大的意義。
二是新農合實施的背景。宿遷市宿城區實施并加快發展新農合有其特殊的背景：一方面，作為一個年輕的蘇北地級市（1996年建市），幾乎各方面都比較落后，醫療衛生事業難免面臨極大的困難，新農合的實施對其意義重大。另一方面，宿遷市在全國率先搞民營化改革，大量的公立醫療資源轉為私人所有，這個初衷很好的舉措并沒有給老百姓帶來真正的實惠，不但醫衛核心問題未解決，諸如看病仍貴、看病仍難、三級醫療網絡體系被打破、政府對私營醫療監管不力等新問題也逐漸產生，這樣的狀況也推動了新農合的開展。
2.新農合實施的現狀
依據課題需要，對宿城區新農合實施情況進行了調查。本次調查共發放問卷400份，以結構化訪問的方式開展，共收集到有效問卷368份，有效回收率為92%。根據統計數據分析，現將宿城區新農合的相關情況概括為以下幾個方面：
2.1關于新農合的普及和參與情況。經過市、區政府的有效組織與實施，每個自然村總體參合率都達到95%以上，有的甚至是100%，但仍有一小部分家庭沒有參與，筆者在調查過程中發現其原因是多方面的，除了主要的經濟因素制約外，極少部分農民的觀念比較守舊，存在僥幸心理，醫療保障意識不強，小病小痛一般采取拖延自愈或自救自醫的方式，或到一些收費較低的民辦診所進行治療，這又與民營化后“人民醫院”存在的后遺癥有關。
2.2有關新農合組織管理體系情況。其由各級政府負責牽頭，建立完善組織管理體系。市縣區鄉均成立了新型農村合作醫療管理機構，由主要領導任第一責任人，下設辦公室，即“合管辦”，負責具體業務，一級抓一級，形成了有機統一的工作網絡。這樣的組織管理體系層級雖然沒有延伸到每個自然村，但市縣區鄉四級管理機構已經能夠將新農合的工作開展起來。
2.3在新農合的資金籌集標準和方式方面。根據《宿遷市新型農村合作醫療管理辦法》，其籌資標準和方式為：采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。各縣（區）在爭取省級財政給予參合人員補助的基礎上，個人繳費60元，縣（區）財政按參合人員每人每年不低于240元補齊。農村最低生活保障對象、五保供養對象、重點優撫對象等醫療救助對象由統籌地區人民政府全部納入新農合，其個人繳費由醫療救助基金全額給予資助。此外，政府雖對籌集得的資金進行專款專用、嚴格督查，但老百姓對資金的運營情況依然不太清楚，進而存在質疑。
2.4關于新農合費用的報銷情況。這是新農合實施工作最實在的一個環節，新農合的效率如何，農民的收益情況怎么樣，主要體現在新農合費用的報銷上。宿城區對于新農合的補償范圍及標準規定詳細，雖不低于國家規定標準，如：門診補償標準為門診藥費的40%；住院補償、報銷比例均不低于40%，且依醫療機構等級而定；門診特殊病種補償標準達到75%等等，詳見《宿遷市2012年新型農村合作醫療管理辦法》，但當前的補償水平與農民的需求存在很大差距，加之，由于民營化改革，使得有些醫療機構不在報銷范圍內，給部分農民的就醫帶來不便。
3.新農合實施過程中現存的問題與原因分析
經過近九年的努力與建設，宿城區新農合的實施取得了不小的成效，但仍然存在著不足。由于“三農問題”的復雜性、民營化后遺癥、經濟欠發達等因素，使其存在的問題也是多方面的，主要表現為以下幾點：
3.1收入水平對農民參加新農合有制約作用，且政府的補償水平較低。
由上表可知，農戶的參合率和其收入之間是有一定聯系。當前宿城區農村合作醫療基金人均繳納60元，這對年收入相對較低的農戶來說不是問題，但醫療費用負擔的日趨加重，使經濟收入對農民參加合作醫療有著不可忽視的制約作用甚至是決定作用。另外，雖然目前政府的補償水平不低于全國平均水平，但對于東部沿海地區來說，這與農民的需求不相適應，也許政府適當地再提高補償水平，情況會有很大的改善。
3.2新農合實施推廣過程中的逆向選擇問題。一是政府的宣傳工作還有欠缺，宣傳的效果不理想，參保雙方的信息不對稱。二是農村居民對新農合的定位不準、認識不到位，使得新農合難以達到預期的效果。調查數據顯示，女性的參合率略高于男性的參合率，且均未達到100%，即未實現全面覆蓋。此外，參合農民年齡結構呈現“中間高、兩頭低”的特點：“前頭低”主要是農村中的部分群體，尤其是年輕人體質較好，加上醫療保障意識不強，忽略了參合的意義和作用。“中間高”是由于年齡約在40—60歲之間、身體狀況逐步下降的人，認為參合有一定的保障作用，所以這個年齡段的人占據絕大多數。“后頭低”是因為超過60歲的人多數體弱多病，他們認為參合也沒什么必要，不愿給家庭增加額外負擔，因而參合率較低。
3.3新農合并不能從根本上解決民營化后遺癥。在被調查的368個農戶中，151戶認為和原先沒有區別；128戶認為經濟負擔稍有減輕；78戶認為經濟負擔明顯減輕；甚至還有11戶認為經濟負擔加重。可見，當前的新農合水平給農民帶來的經濟效益參差不齊，還難以與廣大農民群眾的需求相匹配。
3.4資金征收困難，保障水平偏低。盡管政府在宣傳方面已經很用力，農民對興農合的認可度和認識能力提升較大，但還是較為薄弱，再加上社會風氣的敗壞、道德風險的存在、繳費后收益的不確定等因素，使得資金的征收比較困難。在針對可接受繳費標準的調查統計顯示示，農民需要較高的保障水平。
4.改進新農合運行的對策
在農村建立完善的新農合制度勢在必行，但如何才能讓其發揮出最大的、應有的效用是一個引人深思的問題。下面，簡要從宏觀上正對宿城區新農合的實施提出幾點改進對策：
4.1繼續加強宣傳，提升宣傳效果。其目的在于改變農民觀念，提高農民對新農合的認識和農村居民的參保意識以及參合率，讓農民充分理解制度的內涵，使這項利國利民的政策能夠真正惠及所有農民群眾。
4.2適當提高農民的繳費水平和政府對新農合的補償水平。新農合的實施，已經給農民帶來了許多的實惠，但是隨著經濟、社會等發展，新農合的保障水平也應與時俱進地提高，使之適應于農民日益增長的醫療保障需求。
4.3根據自身民營化實際，適當加強政府干預力度。諸如進一步嚴格規范、加大人才引進力度、建立公立醫院等，使老百姓能享受到物美價廉的醫療服務和醫療保障。
4.4充分開發市場和“第三部門”的潛力，多渠道籌集資金。新農合作為政府提供的一項醫療保障，有關部門可以是當地放開市場，允許實力雄厚的商業保險機構介入，同時調動“第三部門”的參與積極性，會取得意想不到的效果。
4.5規范醫療管理標準，加大醫療監管力度，進一步優化醫療機構。這是著眼宿遷私有化改革帶來的弊端而采取的針對性措施，從而在最大程度上保證農村居民得到優質價廉的醫療保障服務。
4.6中央政府、省政府應進一步合理分配醫療資源，同時加快建設分層次、分區域、有彈性的新農合制度。這樣有助于在縱向上和橫向上都能實現制度的有效與公平，讓所有農民共享發展成果，并且更好地為區域的統籌發展服務。
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1本課題為院級大學生創新項目課題，且已申報省級大學生創新項目課題。
2項目基金來源于宿遷學院。
關鍵詞：醫療保障；統籌發展；銜接機制；籌資機制
中圖分類號：C913.7 文獻標志碼：A 文章編號：1002-2589（2013）20-0052-02
“十二五”時期，是全面建成小康社會的關鍵時期，是深化改革開放、加快轉變經濟發展方式的攻堅時期。但長期以來，我國的社會保障制度尤其是醫療保障制度，呈現出嵌入二元經濟社會結構的制度特征。因此，從黨的十“統籌推進城鄉社會保障體系建設”的要求出發，建立健全我國的醫療保障制度，讓全體社會成員同享政治、經濟和文化的發展成果，并與經濟社會同步發展的意義十分重大。隨著我國醫療保障制度的改革和發展，理論界和政策研究者對其給予密切的關注，尤其在醫療保障制度的統籌發展研究方面形成了一系列的研究成果。本文根據現有的文獻資料對當前學術界的研究動態做一個盤點、梳理以及總結，以期促進對城鄉醫療保障制度統籌發展研究的進一步深化。
一、理論研究
1.研究現狀
城鄉醫療保障統籌體系的建設，既是一項長期的戰略規劃又是一項復雜的系統工程，內容極為豐富，牽涉面也比較廣。目前學界對于建立統籌城鄉的醫療保障制度的必要性和面臨的障礙方面，已經基本形成共識；而對于如何具體運作等問題，不少地區也已經進行了積極的探索，但學者們的觀點還有不小的分歧，理論研究還處于初探階段。此外，對于政府責任、銜接時機、資金籌集、運營機制、管理體制等這些關鍵問題，目前大多只是解釋清楚了概念，而并沒有對內在機理進行闡述。沒有對內在機理的深挖，則相關的建議就難說具有科學性，更難以將其作為政策選擇的依據。需要指出的是，學者們還就模式和路徑進行了探討，如“醫療保險券”模式、漸進式三層次醫療保險體系及其三步走戰略等，這些都為具體的實踐提供了很好的思路，但涉及操作層面的研究則明顯不足[1]。
2.銜接機制
在“制度―行為―績效”的分析框架下研究城鄉醫療保障制度的統籌銜接機制，可以發現：城鄉醫療保障制度嵌入二元經濟社會結構的制度特征、城鄉居民基于經濟聯結和社會資本的行為選擇，需要城鄉醫療保障制度在籌資、管理、支付、服務和環境方面的統籌銜接和路徑設計，以構建國民健康責任分擔、健康管理參與和健康受益平等的績效治理體系[2]。
3.籌資機制
城鄉醫療保障制度的統籌發展，需要建立合理穩定的籌資機制和科學有效的償付機制，以達到籌資公平、受益均等和健康平等的目標。然而，目前我國城鄉醫療保障制度面臨著籌資方式較單一、籌資結構不合理、籌資來源非持續、籌資水平缺乏動態增長等籌資風險，不符合籌資機制合作信任、公平分擔、穩定持續的內在要求，迫切需要建立“多方籌資、合理分攤、財政補貼、動態增長”的籌資機制[3]。
二、實踐探索
1.采取不同調研方法
在醫療保障統籌發展的實踐探索過程中，各地因地制宜，采取了不同的調研方法：一是通過訪談方式了解當地城鄉統籌的醫療保障政策和運行狀況；二是通過對各個地區的城鄉參保居民進行問卷調查，進而考察參保居民對現有醫療保險的滿意度以及參與整合城鄉居民醫療保障制度的意愿[4]。
2.著重實地調查分析
首先，成都的經驗是：建立和當地經濟與社會發展相適應的制度，積極的財政投入，醫保管理系統化，打破城鄉二元結構、縮小醫療待遇差距[5]。
其次，從西安實地調研來看，醫療保障逐步覆蓋城鄉，城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合制度運行漸趨平穩。然而，由于人群特征的不同，城鎮職工、城鎮居民和農民的健康狀況和醫療需求具有了差異性，進而對醫療保障制度的利益訴求各異，造成三項制度競爭日益凸顯。這就需要從償付機制著手，設計符合人群利益訴求的償付平臺，構建“公平、正義、共享”的受益平衡機制，統籌整合城鄉醫療保障制度[6]。
最后，江蘇省太倉市早在2007年就打破城鄉戶籍限制，將城鎮和農村居民統一納入居民醫療保險，在統籌城鄉醫療保障體系的道路上邁出重要一步。需要指出的是，太倉市之所以能夠建立統籌城鄉的醫療保障體系，是與其具有較高的經濟發展水平分不開的。因此，太倉模式對于那些經濟發展水平較高的地區具有更大的借鑒意義。此外，盡管太倉市的醫療保障體系解決了城鄉一體化的問題，但單獨為失地農民建立醫療保險的做法仍是值得商榷。與其單獨為某個群體開辟新制度，不如將其整合納入現有制度[7]。
3.發現與結論
通過實地調研城鄉居民對醫療保險的滿意度、對醫療保障制度整合的態度及制度整合后的運行情況后，分析發現：第一，城鄉醫療保障制度統籌發展呈現出以下規律：制度的統籌發展與當地的經濟和社會發展相適應，尤其與城市化進程密切相關；當地政府的理念創新與積極的財政投入是制度統籌發展的需求動力與保障；參保居民的支持是制度統籌的群眾基礎；統一醫療保障經辦管理以及理順行政管理體制，確保了制度統籌發展的順利推進。第二，城鄉醫療保障制度整合產生了以下影響：消除了參保居民在這方面的身份差異，實現了城鄉居民公平享有醫療保障的權利；醫療保障的相關管理體制得以理順；醫療保險基金運行更加穩健；促進了勞動力合理流動。第三，城鄉醫療保障制度整合應注意以下問題：制度的整合不能使任何群體的利益受損；群眾的繳費意愿也是需要考慮的一項因素[8]。
三、經驗借鑒
盡管我國醫療保障制度的改革已經進行了多年，各項制度的建設也取得了很大的進步，但總體上還沒有達到預期的目標，進一步深化改革的任務依然艱巨。因此，借鑒國外的相關經驗，并在此基礎上深入思考我國城鄉醫療保障制度的統籌發展是一項重要的任務。
1.醫療保障制度的改革
針對醫療保障制度中存在的醫療保險費用支出過度膨脹、醫療資源浪費日益嚴重和醫療服務質量不斷降低等問題，發達國家采取了以下措施：第一，增加稅收和醫療保險費收入，如法國1991年起開征的“社會共同救濟稅”，一方面靠擴大稅收征收范圍，另一方面提高稅率。第二，提高病人自付醫療費用的比重，如英國自1979年起要求對配戴眼鏡和牙科治療實施自付費用。第三，加強對醫療保險服務機構的監管。為了控制藥品的過度使用，荷蘭規定治療慢性病所使用的處方藥品不得超過一個月的藥物量；葡萄牙則制定了只允許在住院時才能使用的2400種藥物的清單；德國更是從2000年開始，根據法定醫療保險的要求建立了醫藥處方管理機構，制定了允許在醫療保險機構報銷的藥物目錄，并規定凡是沒有列在目錄上的藥物必須由患者本人支付費用；此外，為了降低醫療費用，美國興起了由醫療保險機構與醫療服務提供者簽訂合同，日本實施了嚴格的第三方審查制度。第四，社會保險機構自己辦醫院。因形勢所迫，南美一些國家的社會保險機構采取自己設立醫療單位，為被保險人服務。如墨西哥就是把醫療服務和經費集中統一管理最徹底的國家，因此被國際稱為“南美模式”[8]。
2.衛生體系的建設
加拿大與古巴的醫療衛生體系建設采取了截然不同的方式，正反兩個方面的經驗對我國醫療衛生體系建設尤其具有借鑒意義。首先，加拿大選擇了適度發展的模式。加拿大的醫療保障制度與其他西方國家相比具有體系完善、項目齊全等特點，它不但特別注重與經濟的協調發展，而且對相關機構進行科學嚴謹的管理[9]。其次，古巴選擇了激進改革的模式。古巴的醫療衛生體系既是一個包含四個互促互制的子系統的繁雜系統，同時也是整個計劃經濟社會體制的重要組成部分。盡管如此，古巴還是從思想上和政治上一次性突破了既得利益者的層層阻力對醫療衛生體制進行改革，并利用國家對資源的集中調動能力來保障舊體系打破之后新體系的迅速組建。可以說，古巴激進的醫療體制改革避免了漸進式改革不徹底所帶來的各種問題，并使之無需在不停地修補中克服路徑依賴的影響[10]。
3.醫療保險的籌資機制
從世界各國醫療保險的籌資主體來看，醫療保險籌資機制主要可分為：以英國為代表的以國家稅收為籌資來源的“福利型模式”、以德國、韓國和我國臺灣等為代表的“社會保險模式”、以美國為代表的“商業保險模式”、以新加坡為代表的私人繳費為主的“儲蓄模式”。然而，通過對比可以發現，同屬于“社會保險模式”的德國、韓國和我國臺灣在籌資機制上表現出：追求參保主體的籌資公平、發揮社會分擔與互助作用、重視政府籌資補助等一些共同的特征和發展趨勢。這為探索適合我國國情的合理持續的籌資機制提供了經驗借鑒：一是在籌資機制的目標選擇上，強調維護社會公平和健康權利；二是在籌資機制的契約治理上，重視籌資主體的分權制衡和多元參與，明確籌資主體的權益關系，構建籌資主體多元的治理體制；三是在籌資機制的績效上，追求較低的醫療負擔與較高的健康改善結果[11]。
四、政策建議
統籌城鄉醫療保障的核心在于公平籌資和均等受益；統籌發展方向是分階段、有步驟地化異趨同，最終實現構建城鄉居民健康保障體系的目標；統籌發展的政策路徑可從制度框架、籌資機制、統籌層次、經辦資源、管理體制、轉移接續等方面展開。有鑒于此，我國城鄉醫療保障制度的統籌發展應采取以下幾個方面的對策措施：第一，在一個制度框架下建立多檔次的繳費標準和待遇標準；第二，整合經辦資源，構建城鄉居民醫療保險一體化的信息管理系統；第三，改變部門分割管理，實現行政管理體制的統一化；第四，建立不同醫保制度之間的轉移接續機制，方便參保人員流動和選擇；第五，提高統籌層次，發揮制度效應；第六，確定穩定的籌資機制和財政補貼機制[12]。
參考文獻：
[1]梅麗萍，仇雨臨.統籌城鄉醫療保險研究綜述[J].中國衛生經濟，2009，（8）.
[2]翟紹果，仇雨臨.城鄉醫療保障制度的統籌銜接機制研究[J].天府新論，2010，（1）.
[3]仇雨臨，翟紹果.完善全民醫保籌資機制的理性思考[J].中國醫療保險，2010，（5）.
[4]仇雨臨，郝佳.城鄉醫療保障制度統籌發展的路徑研究―基于東莞、太倉、成都和西安的實地調研[J].人口與經濟，2011，（4）.
[5]仇雨臨，郝佳，龔文君.統籌城鄉醫療保障制度的模式與思考―以太倉、成都為例[J].湖北大學學報，2010，（3）.
[6]翟紹果，仇雨臨.西安市統籌城鄉醫療保障制度的現狀、問題與路徑[J].中國衛生政策研究，2009，（12）.
[7]郝佳，仇雨臨，梅麗萍.太倉市統籌城鄉醫療保障制度的主要措施與運行效果[J].中國衛生政策研究，2009，（12）.
[8]仇雨臨.國外醫療保險制度的主要問題與改革[J].衛生經濟研究，2002，（5）.
[9]仇雨臨.加拿大社會保障制度對中國的啟示[J].中國人民大學學報，2004，（1）.
[10]劉瀟，仇雨臨.古巴醫療衛生體系再審視：運行機制與經驗借鑒[J].拉丁美洲研究，2010，（6）.
當前我國仍處于發展中國家，經濟發展水平總體上處于世界后列。在短時間內無法實現城鄉基本醫療保險的大統一。因此我們應該先將新農合和城居合制度整合起來，建立城鄉居民醫療保障制度，使農村居民和城鎮居民享受平等的醫療保障。
一、城鄉居民基本醫療保險制度變遷
我國城鄉居民的基本醫療保險制度是分別建立和發展的。城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險在不同的時間建立，具有不同的內容，各自有不同的發展歷程。城鄉基本醫療保險制度具有二元分立的特點。
長期以來，我國的城鎮基本醫療保險制度只關注城鎮職工，而對于城鎮個體經濟組織業主及其從業人員是否參加基本醫療保險，一直沒有明確規定。為了實現全民醫保的目標，2007年國務院啟動試點，2008年擴大試點，2009年在全國全面推行城鎮居民基本醫療保險，使城鄉居民享有公平的醫療保障。
二、推進我國城鄉居民基本醫療保險制度整合的必要性解析
（一）社會保障公平性理論
公平公正貫穿于整個社會保障制度的發展。在社會保障領域中，尤其是基本醫療保險的不公平給城鄉居民帶來各方面的不公平感。隨著中國經濟的快速發展，我國醫療保險做到了廣泛覆蓋。但是由于城鄉發展不平衡和城鄉差距大等原因，很多低收入群體仍舊不能公平的獲得社會保障尤其是醫療保險的服務。為了使我國農村居民能夠像城市居民一樣平等的享受醫療資源，需要確保城鄉基本醫療保險制度的公平性。
（二）福利經濟學理論
無論是庇古的舊福利經濟學還是帕累托的新福利經濟學，都不僅僅單一的重視福利，而是平等的對待公平與福利。同樣的，我國的醫療保險制度是福利經濟學中需要重點研究的課題，因此我們就需要充分利用福利經濟學理論來闡述這一制度并提出有效地改進措施。農村地區醫療保障待遇較低，醫療衛生條件較差，與城市醫療保障水平存在較大差距。將城鎮居民醫保和新農合整合，可以提高農村居民的醫療福利待遇，消除醫療保險制度間的不平等，實現城鄉醫療保障制度的公平性與效率性。
三、城鄉居民基本醫療保險整合的可行性分析
（一）城鄉居民醫療保險整合在制度建設上具有可行性
居民醫保和新農合的保障對象都是非正規就業或者無業居民；籌資方式都是居民個人繳費輔以一定的財政補貼；繳費水平都是分為幾個檔次。居民醫保和新農合在參保人群和籌資方式上的相似使得兩者的整合具有很強的操作性。得益于新農合的發展完善，農村地區的醫療衛生條件獲得了長足的改善，醫療服務體系逐漸健全，醫療衛生服務水平不斷提高。這些都為城鄉居民醫療保險整合提供了發展條件。
（二）經濟發展迅速，城鄉居民收入增加
居民醫保和新農合不是按比例繳費而是采取定額繳費，居民根據繳費檔次繳納固定的保險費。居民個人承擔較大比例的保險費而政府又給予一定的補貼。隨著我國經濟的高速發展，各級政府的財政能力以及城鄉居民個人的支付能力都不斷提高。經濟發達地區的財政力量雄厚，可以給予醫療保障制度更多的財政補貼；城鄉居民收入尤其是農村居民的收入不斷提高，提高了繳費能力和繳費意愿，縮小了城鄉差距，這為整合提供了經濟條件。
四、整合城鄉居民基本醫療保險制度的措施建議
（一）整合支付補償制度，建立多種方式的支付補償手段
醫療保險的保障功能需要通過償付機制來實現。為了實現整合，我們必須要轉變補償結構，促進支付水平的趨同。在現有的保證大病統籌的基礎上，逐步增加醫療保障項目和范圍；從治療轉向預防擴大門診受益面。
提高基本醫療衛生服務的公平性和可及性要去我們必須提高醫療機構的服務水平，促使醫療保險向健康保障的轉變，需要混合運用供需雙方的償付方式。要發揮好社區衛生服務機構的基礎作用；住院、急診和專項醫療服務采取多元化付費手段；以多元償付方式取代按項目付費制，采用組合型付費方式，形成合理的激勵約束機制。
（二）全面提高醫保統籌層次，提高醫保保障水平
短期內，城鄉居民醫保待遇存在差距是正常的，應該采取多種措施縮小待遇不公，以此增加居民對醫療保險的信心，保持較高的繳費動力。要逐步拉近報銷比例，建立公平公正的醫療保障體系，提高醫保保障水平，實現社會保障在醫療方面的公平。群眾醫療衛生消費水平是由經濟發展水平決定的。因此，必須根據不同的經濟發展水平確定不同的費用負擔的比例和原則。
