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墻保護(hù)樁施工與外立面整治腳手架防護(hù)施工采取加固措施。
關(guān)鍵詞：框架橋；擋土墻；腳手架；加固
一、 工程概況
重慶市大溪溝水廠與嘉濱路連接道工程位于渝中區(qū)大溪溝水廠附近，起點(diǎn)連接嘉濱路，終點(diǎn)止于大溪溝水廠大門，全長約152.408米，包括框架橋和道路等。該工程地形復(fù)雜，人流量、車流量較大，城區(qū)管網(wǎng)密布，外立面整治腳手架、人行通道腳手架與我司擋土墻保護(hù)樁施工作業(yè)面重疊，施工難度很大。為確保兩個(gè)施工單位在施工過程中的安全，我司對擋土墻保護(hù)樁施工和外立面整治腳手架及人行通道腳手架采取加固措施。
二、 外立面整治腳手架及人行通道腳手架加固措施
對房屋建筑立面整治施工單位搭設(shè)的雙排腳手架及人行通道腳手架采用連續(xù)設(shè)置的加固剪刀撐，每道剪刀撐寬度不應(yīng)小于4跨，且不應(yīng)小于6m。斜桿與地面的夾角必須控制在45―60度（與地面夾角），中間各道剪刀撐之間的凈距不應(yīng)大于15m，減輕對挖孔樁側(cè)壓力。
三、擋土墻挖孔樁加固措施
擋土墻挖孔樁加固措施采取對護(hù)壁鋼筋進(jìn)行加強(qiáng)，原設(shè)計(jì)鋼筋主筋Φ8@200、箍筋?12@200；加固措施鋼筋采用主筋?12@200、箍筋?16@200，增強(qiáng)挖孔樁護(hù)壁剛度，滿足房屋建筑立面整治施工單位搭設(shè)的雙排腳手架及人行通道腳手架對挖孔樁側(cè)向壓力。為滿足雙排腳手架及人行通道腳手架對挖孔樁沿45度剛性角側(cè)向壓力，挖孔樁內(nèi)采用150×150mm木枋沿45度剛性角側(cè)向壓力進(jìn)行支撐，每排設(shè)置兩根，加固必須牢固，不得出現(xiàn)松動現(xiàn)象。
四、護(hù)腳手架的搭設(shè)
1、立桿：第一道立桿搭設(shè)前，除搭設(shè)在混凝土板上的立桿以外，其余立桿下端均應(yīng)鋪設(shè)60×160mm中枋。立桿沿建筑物周邊間距為2.0m（跨距），垂直于建筑物方向間距0.8m（排距），內(nèi)側(cè)立桿距結(jié)構(gòu)邊緣為0.150m，立桿接頭必須采用對接扣件連接，接頭交錯(cuò)布置，相鄰立桿接頭不能設(shè)置在同步或同跨內(nèi)，且相鄰兩個(gè)接頭錯(cuò)開必須大于500mm，接頭中點(diǎn)至主節(jié)點(diǎn)不宜大于步距的1/3，立桿垂直偏差控制在L/400以內(nèi)。
2、大橫桿：大橫桿應(yīng)設(shè)置在立桿的內(nèi)側(cè)，垂直步距為1.8m，并在外側(cè)立桿上兩大橫桿之間增加一道大橫桿，此道大橫桿距下面一道大橫桿0.8m。大橫桿可采用對接連接或搭接，采用對接時(shí)，兩根相鄰橫桿不能在同步或同跨內(nèi)設(shè)置接頭，且接頭位置在水平、垂直方向錯(cuò)開必須大于500mm。采用搭接時(shí)，搭接長度大于1.0m，應(yīng)等距設(shè)置3個(gè)旋轉(zhuǎn)扣件固定，端部扣件蓋板邊緣至搭接水平桿的端部的距離大于100mm。
3、小橫桿：小橫桿按水平間距1.0m、步距1.8m進(jìn)行搭設(shè)，并設(shè)置在大橫桿與立桿的交點(diǎn)處，兩端固定，小橫桿伸出防護(hù)架外側(cè)的長度嚴(yán)格控制在100mm～150mm之間，以保證防護(hù)架的美觀。在6.85m標(biāo)高處的小橫桿應(yīng)伸至建筑物外墻邊50mm，以便于水平防護(hù)封閉嚴(yán)密。
4、豎向封閉：保證防護(hù)架高出屋面1.5m以上，防護(hù)架搭設(shè)完一層，就應(yīng)立即鋪設(shè)防護(hù)網(wǎng)。5、水平防護(hù)：安全防護(hù)架和豎向防護(hù)網(wǎng)搭設(shè)完畢后，在第二層高度位置設(shè)置一道全封閉水平防護(hù)、滿鋪一層中枋、再鋪設(shè)一道竹夾板。其余的水平防護(hù)應(yīng)沿豎向每隔5步架高（8.0～9.0m）鋪設(shè)一道臨時(shí)防護(hù)網(wǎng)。中間層水平防護(hù)網(wǎng)在短橫桿上鋪設(shè)60×160mm長木枋，木枋應(yīng)用10號鐵絲將其與橫桿牢固連接，木枋間距不大于400mm。在木枋接頭處，應(yīng)增設(shè)雙短橫桿，以撐住木枋端部，在其上鋪放一道竹夾板、用鐵絲相連牢固，嚴(yán)禁出現(xiàn)孔洞。每日派專人對水平防護(hù)上的垃圾進(jìn)行清理。。
6、防護(hù)架經(jīng)驗(yàn)收合格，任何人不得擅自破壞防護(hù)設(shè)施的任何部位。需要臨時(shí)拆除局部防護(hù)架時(shí)，應(yīng)提前申請、提供相應(yīng)的安全防護(hù)措施。
7、底層各通道出入口的防護(hù)搭設(shè)
為了保證地庫的正常使用及人員的安全，各進(jìn)出口處必須根據(jù)通道口大小，加強(qiáng)防護(hù)處理。
五、保證安全的技術(shù)措施
安全技術(shù)措施是安全生產(chǎn)的保證，對加快工程進(jìn)度、提高工程質(zhì)量起很大的作用，因此，在施工過程中，必須堅(jiān)決貫徹執(zhí)行，確保安全生產(chǎn)。
1、 組織措施
（1）、建立健全安全生產(chǎn)組織，成立以項(xiàng)目經(jīng)理為組長的安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，專職安全員主持日常安全檢查和監(jiān)督指導(dǎo)安全生產(chǎn)工作。
（2）、建立以安全部門為首，包含工人班組長、施工員、基層工會小組、青年安全監(jiān)督崗的完善的安全保證休系。
2、 制度保證
（1）、健全安全生產(chǎn)崗位職責(zé)，責(zé)任落實(shí)到相關(guān)部門及各級管理人員。
（2）、必須堅(jiān)決貫徹執(zhí)行建設(shè)部JGJ59-99《建設(shè)施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)》及各種規(guī)范、規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行本公司制定的各種安全生產(chǎn)規(guī)章制度，根據(jù)國家規(guī)定制定各種專門的安全措施。
（3）、按公司規(guī)定執(zhí)行安全生產(chǎn)檢查、考核獎(jiǎng)懲制度，項(xiàng)目工程部管理人員由項(xiàng)目經(jīng)理根據(jù)各管理人員的分管的專業(yè)、區(qū)域和安全生產(chǎn)效果按月考核。工人班組在簽訂分部、分項(xiàng)工程施工承包合同時(shí)，貫徹落實(shí)獎(jiǎng)懲制度，完工時(shí)，由安全員簽字兌現(xiàn)，同時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行公司的安全生產(chǎn)管理制度及其獎(jiǎng)懲制度。
（4）、分部分項(xiàng)工程必須進(jìn)行安全技術(shù)交底，作到針對性強(qiáng)、簽證手續(xù)完整，督促檢查實(shí)施情況，及時(shí)制定增補(bǔ)措施，保證安全施工。
（5）、建立安全生產(chǎn)檢查實(shí)施制度，做到班組崗位日查、項(xiàng)目周查，公司每月查。公司每半年進(jìn)行一次安全生產(chǎn)檢查評比，使安全生產(chǎn)警鐘常鳴、常抓不懈。
（6）、安全員、施工員、工人班組長認(rèn)真填寫各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理記錄，定期交專職安全員分類、保管、存檔。
3、 思想意識保證
（1）、定期組織勞動安全條例學(xué)習(xí)、宣傳、使廣大職工對安全工作思想上有足夠的認(rèn)識，自覺遵守安全制度和認(rèn)真執(zhí)行安全操作規(guī)程，對新入場職工要進(jìn)行認(rèn)真的入場教育，并形成書面資料，與施工班組簽定安全施工合同。
（2）、對職工安全生產(chǎn)的安全常識教育，牢固樹立法制觀念，建立“安全第一、安全責(zé)任重于泰山”的思想意識，對參加施工的所有人進(jìn)行安全技術(shù)培訓(xùn)。
六、結(jié)束語
對擋土墻保護(hù)樁施工與外立面整治腳手架防護(hù)施工采取加固措施，確保了兩個(gè)施工單位和附近居民的人身安全，保證了已有的條石擋土墻的安全，確保了工程進(jìn)度按計(jì)劃進(jìn)行。
參考文獻(xiàn)：
[1]《建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術(shù)規(guī)范》JGJ130-2001
[2]《建筑結(jié)構(gòu)荷載規(guī)范》GB50009-2001
[3]《建筑施工手冊》第四版
[4]《建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)》（JGJ59C2001）
【關(guān)鍵詞】呼吸衰竭；呼吸機(jī)；護(hù)理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.463文章編號：1004-7484（2014）-04-2172-02急診危重患者大多數(shù)病情變化快，發(fā)病突然，病情重[1]。在救治過程中最主要的是呼吸治療階段的急救措施，在治療期間配合有效的護(hù)理干預(yù)措施能夠明顯的提高臨床治療效果，提高搶救成功率，筆者現(xiàn)將34例急危重癥患者急診呼吸階段性治療的臨床觀察與護(hù)理匯報(bào)如下。1資料和方法
1.1一般資料收集急危重癥的患者34例分析研究，其中女18例，男16例，COPD患者12例，ARDS患者10例，肺心病患者4例，顱腦損傷10例。年齡在18-88歲之間，平均年齡在52.3歲。
1.2方法此組患者給予急救護(hù)理措施，在呼吸階段性治療期間配合醫(yī)生進(jìn)行氣管插管術(shù)，建立人工氣道，使用呼吸機(jī)輔助通氣，改善患者呼吸衰竭癥狀。
1.2.1建立人工氣道，選擇7.5-8.0號的PVC材質(zhì)的氣管插管，插管深度經(jīng)口測量22±2cm，氣管導(dǎo)管的位置在隆突上方2-3cm最為合適，即可有效的防止頭頸部移動造成導(dǎo)管脫出又可完全封閉氣囊，也與隆突保持一定的距離。
1.2.2根據(jù)患者自主呼吸功能與呼吸形態(tài)以及動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果選擇合適的通氣模式：A/C模式、SIMV模式、PSV模式、PCV模式，密切觀察機(jī)械通氣30分鐘后，低氧血癥、動脈血?dú)夥治鲋?、血氧飽和度均有所改善，合理的調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的各個(gè)參數(shù)。呼吸機(jī)的呼吸頻率范圍在12-14次/min吸氧濃度在40%-60%之間避免長時(shí)間高濃度吸氧造成氧中毒，呼吸比在1：1.5-1：2；潮氣量為標(biāo)準(zhǔn)體重（身高-105）×（6-8ml/kg），PEEP在3-6cmH2O之間。2護(hù)理措施
2.1呼吸道管理
2.1.1人工氣道的建立臨床上對于人工氣道的建立常用的方法為氣管內(nèi)插管及氣管切開插管。因人工氣道的建立是患者呼吸道失去了原有的加溫加濕的生理功能，因此人工氣道的建立之后要注意保持患者氣管的濕化作用，應(yīng)及時(shí)設(shè)置供氧系統(tǒng)的濕化氧氣的裝置。確保氣管插管以及氣管切開內(nèi)氣囊壓力維持在25-30cmH2O，避免壓力過低導(dǎo)致呼吸道漏氣，壓力過大造成氣管內(nèi)局部粘膜壞死[2]。
2.1.2保持患者呼吸道通暢嚴(yán)格觀察患者的呼吸到情況，發(fā)現(xiàn)患者呼吸道內(nèi)有分泌物及痰液時(shí)及時(shí)進(jìn)行清理。其分泌物較多的主要指征包括痰鳴音、頻繁咳嗽、呼吸機(jī)氣道壓過高報(bào)警等。采用負(fù)壓吸引器進(jìn)行吸痰以清理呼吸道分泌物。吸痰時(shí)應(yīng)注意：①對患者人工氣道型號選擇合適的吸痰管，吸痰管直徑應(yīng)小于氣管套管的內(nèi)徑的1/2，吸痰管的粗細(xì)影響吸痰的效果，若吸痰管型號太大會產(chǎn)生大量的負(fù)壓，引發(fā)肺擴(kuò)張不全或者肺葉塌陷[3]。②吸痰前注意手衛(wèi)生，為人工氣道內(nèi)吸痰要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)。③分泌物過多且粘稠的患者，可以進(jìn)行翻身叩背，必要時(shí)進(jìn)行霧化吸入以利于稀釋黏液。④吸痰時(shí)動作要輕柔，在氣管內(nèi)進(jìn)行由下至上的旋轉(zhuǎn)式抽吸法禁止吸痰管上下抽吸，每次吸引時(shí)間應(yīng)小于15秒。吸痰前后要給予患者高流量氧或者純氧吸入，操作時(shí)密切觀察心率和血氧飽和度指證。
2.2呼吸機(jī)的管理呼吸機(jī)需要專人管理，定期檢查管道連接的緊密性，氣管導(dǎo)管固定牢固，呼吸機(jī)的通氣模式和呼吸機(jī)各參數(shù)的調(diào)節(jié)要根據(jù)患者的病情及血?dú)夥治龅母黜?xiàng)指證做相應(yīng)的調(diào)整，呼吸機(jī)的使用必須調(diào)節(jié)好每個(gè)參數(shù)的報(bào)警界限，禁止關(guān)閉報(bào)警音量，出現(xiàn)報(bào)警及時(shí)解決報(bào)警原因。
2.3循環(huán)功能持續(xù)監(jiān)測患者的生命體征，包括心率、呼吸、血壓、體溫以及血氧飽和度等變化，嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量，有條件的監(jiān)測中心靜脈壓值，遵醫(yī)囑合理進(jìn)行補(bǔ)液。
2.4預(yù)防感染只要控制好人工氣道的護(hù)理，保持呼吸道通暢，可以預(yù)防呼吸道感染，但對于短時(shí)間脫機(jī)困難、氣管切開時(shí)間較長的患者較多會發(fā)生肺部感染控制方法：①遵醫(yī)囑合理使用抗生素；②加強(qiáng)人工氣道濕化溫化作用；③定期做好口腔護(hù)理；④定期清理氣囊滯留物；⑤將床頭搖高30度；⑥定時(shí)翻身扣背及時(shí)吸出呼吸道及口腔內(nèi)分泌物。⑦醫(yī)護(hù)人員各項(xiàng)操作前注意手衛(wèi)生；⑧定期更換呼吸機(jī)管路。
2.5加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理對于高熱的患者及時(shí)進(jìn)行降溫措施，可以采用物理降溫，也可使用藥物治療。加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日3-4次，根據(jù)患者的口腔狀態(tài)合理的選用漱口溶液。注意皮膚的護(hù)理，保持床單位整潔舒適，按時(shí)翻身扣背按摩身體受壓部位，防止壓瘡的形成。3討論
對于急危重癥患者的呼吸階段治療中實(shí)施有效的臨床護(hù)理措施能夠減少患者的死亡率，減少患者使用呼吸機(jī)輔助通氣的時(shí)間，提高患者的生存質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，使患者滿意度增高。參考文獻(xiàn)
[1]王麗娟，江少容.急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合癥患者臨床護(hù)理路徑研究[J].臨床肺科雜志，2005，9（1）：32.
[2]白冰.黃磷吸入中毒合并急性呼吸窘迫綜合癥的護(hù)理[J].貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，7（6）：302.
關(guān)鍵詞：多發(fā)性創(chuàng)傷；呼吸道急救；臨床分析
多創(chuàng)傷病人一般會有這大量出血、感染嚴(yán)重，臟器衰竭的現(xiàn)象，這是患者會造成意識模糊，同時(shí)逐漸不能進(jìn)行自主的呼吸，為了保證患者的生命就要使用多呼吸道的急救方法，保證患者的呼吸，維持患者的生命體征。而這項(xiàng)工作并不是簡單的增加吸氧能夠解決的，有時(shí)需要采用多種呼吸道急救手段。
1 多發(fā)性創(chuàng)傷的致病原因
多發(fā)性創(chuàng)傷主要的原因在于意外事故，多發(fā)性事故中因?yàn)榻煌ㄊ鹿室约敖ㄖ┕ぶ校颊咭驗(yàn)橐馔馐鹿实膶?dǎo)致身體多數(shù)損傷，而受傷之后人體會出現(xiàn)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，從而影響患者身體上生理的變化，人體在在受到強(qiáng)大的外力的情況下面血管會破裂，大量的血液進(jìn)入組織中，血液無法循環(huán)導(dǎo)致組織缺氧。同時(shí)在幾分鐘之后會造成內(nèi)出血，對患者的生命造成嚴(yán)重的危害。
2 多創(chuàng)傷患者的死亡高峰
多創(chuàng)傷的呼吸道急救是一項(xiàng)重要工作，一般出現(xiàn)多創(chuàng)傷病人有著三個(gè)死亡高峰，第一死亡高峰發(fā)生在受傷的時(shí)刻，如果受傷的時(shí)候腦部、高位的脊髓、小腦、肺部。心臟出現(xiàn)較大的傷害就會引發(fā)患者在受傷后幾秒鐘或者幾分鐘立即死亡。第二次死亡的高峰在傷者受傷的6到8小時(shí)范圍內(nèi)，這也是搶救的一個(gè)關(guān)鍵事件，在急救過程中，幾乎所有的手段都會在之前使用，但是患者的生命能夠存留，就要依靠病人自身的體制，以及急救人員的合理護(hù)理。第三死亡高峰在受傷的數(shù)日或者更長時(shí)間，這段時(shí)間病人的基本生命體征基本穩(wěn)定，但是出現(xiàn)多重及感染以及產(chǎn)生的多種并發(fā)癥。同時(shí)很多臟器可能出現(xiàn)衰竭。最終導(dǎo)致患者因?yàn)榛颊咂鞴俟δ芩ソ叨馈?/p>
呼吸道的急救措施主要是幫助患者渡過第二道死亡高峰時(shí)期。因?yàn)樵谑軅膸讉€(gè)小時(shí)后患者會出現(xiàn)血胸，呼吸系統(tǒng)堵塞等現(xiàn)象，所以要依靠手段讓患者的呼吸暢通，同時(shí)做出排血處理降低胸腔壓力，提高治療水平。
3 多發(fā)性創(chuàng)傷病人呼吸道急救護(hù)理的要點(diǎn)
3.1 對于胸創(chuàng)傷護(hù)理的呼吸堵塞排除
當(dāng)多發(fā)性創(chuàng)傷病人受傷位置在胸部的時(shí)候，就會造成較為嚴(yán)重的呼吸困難，在很短的時(shí)間就會造成休克，因?yàn)槿梭w的胸部毛細(xì)血管多，所以想要提高病人的存活率，在清理呼吸道的同時(shí)要迅速促使血液進(jìn)行循環(huán)，要快速建立兩天條靜脈血液的通道，讓血液在胸部減少淤積，防止血液在胸部凝結(jié)。在血液循環(huán)建立完成后要檢查患者呼吸道是否存在異物，或者大量的積血，要將積血排除后，新型輔助呼吸處理。當(dāng)患者出現(xiàn)血?dú)庑貢r(shí)，患者會出現(xiàn)吐血沫的現(xiàn)象，要立即對患者進(jìn)行胸腔的引流，降低胸部的壓力，在于連枷胸患者要采用對患者胸壁進(jìn)行加固的方式，通過壓力控制胸部的擴(kuò)張，減少不正常的呼吸現(xiàn)象。必要的時(shí)候可以采用喉部氣管插管，以及醫(yī)療機(jī)械通氣治療的方法。
3.2 及時(shí)清理分泌物
在患者胸部受傷或者腦部受傷的情況下，病人的行為不能自理，身體會自動的排泄一些廢物，比如混著可能會流鼻涕、形成大量的痰液。同時(shí)胸部的一些血塊堆積。這些雜物會影響患者的正常呼吸，同時(shí)患者也可能出現(xiàn)舌頭的后張，堵塞呼吸的管道，所以醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該注意這樣的現(xiàn)象，經(jīng)常檢查患者呼吸道的暢通，當(dāng)患者出現(xiàn)類似窒息的現(xiàn)象時(shí)立即做好醫(yī)療措施，清理鼻涕、血塊、等殘留物，對于沒有意識的患者，也是可以采用人工氣管的方式，通過強(qiáng)制的通氣，能夠很好的讓患者正常呼吸，同時(shí)減低患者的胸壓。但是人工氣管方式容易引發(fā)肺部的感染，但是兩害取其輕，跟患者的生命相比，肺部感染是可以被接受的。
3.3 及時(shí)恢復(fù)血容量
盡快恢復(fù)有效的循環(huán)血量是搶救成功的關(guān)鍵?；颊哌M(jìn)入醫(yī)院后，用16～18G留置針迅速建立兩條以上的靜脈通道，防止患者由于休克失代償后血壓下降，靜脈收縮，從而導(dǎo)致穿刺的困難。在靜脈通道的選擇上，腹腔以下部位的創(chuàng)傷可選擇頸部和上肢靜脈通路，而腹腔以上部位的創(chuàng)傷可選擇下肢靜脈通路，這樣可有效避免補(bǔ)充的液體進(jìn)入損傷區(qū)內(nèi)，提高輸液速度和準(zhǔn)確有效的使用急救藥物，加大有效循環(huán)容量。對合并血胸或血?dú)庑夭∪?，?yīng)及時(shí)作胸腔閉式引流術(shù)，并嚴(yán)密觀察引流液的顏色及量，以便確定是否需要剖胸手術(shù)處理。做好轉(zhuǎn)運(yùn)途中的監(jiān)護(hù)及處理在護(hù)送病人住院或急診手術(shù)途中，需配備急救物品，確保途中氧氣供給和注射用藥，掌握搬運(yùn)技巧，防止由于搬運(yùn)不當(dāng)繼發(fā)傷害，做好轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)病情惡化及時(shí)報(bào)告醫(yī)生共同處理，同時(shí)做好搶救記錄和交接班工作。
4 呼吸道急救的“539”治療方法
醫(yī)院整個(gè)急診醫(yī)療服務(wù)體系運(yùn)作的有效性，就是成功救治患者的有效保障。在傷后幾小時(shí)內(nèi)，醫(yī)護(hù)人員所采取的急救措施至關(guān)重要，其將直接關(guān)系到傷者的生命安全和預(yù)后效果，這一時(shí)期也被國外學(xué)者稱為黃金時(shí)間。“5、3、3、9”急救模式，能讓臨床急救的各個(gè)操作環(huán)節(jié)準(zhǔn)確、迅速，做到有條不紊、忙而不亂，迅速解除有生命危險(xiǎn)的臨床癥狀，確保病人呼吸穩(wěn)定，從而為臨床診斷、治療奠定良好的基礎(chǔ)。由于多發(fā)性創(chuàng)傷具有一定的特殊性，所以在急救過程中應(yīng)通過5方面估病人的總體傷情，采用“3、9”急救措施，準(zhǔn)確、快速、簡單地評估、處理傷情，給臨床的進(jìn)一步治療創(chuàng)造有利條件。在評估傷情后，按照“3、9”護(hù)理方案，即3個(gè)方面（開放氣道、清理氣道、充分給氧）、9項(xiàng)內(nèi)容（頭后仰、開口、托下頜；手法掏異物、機(jī)器吸引、放置口咽導(dǎo)管；面罩吸氧、氣管插管、呼吸機(jī)）。開放氣道。將患者頭部朝后仰，把嘴分開，托住下頜，拉出舌頭，將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，以解除窒息。清理氣道。用手掏出傷者鼻腔、口腔中的泥土、嘔吐物、牙齒、凝血塊等異物，若手法操作清理不徹底，還需使用機(jī)器將呼吸道內(nèi)的嘔吐物、分泌物、血液吸出，然后放置口咽導(dǎo)管。充分給予氧氣吸入。對于呼吸困難者，給予面罩吸氧，確保呼吸道通常，胸壓維持在一定的濃度。若傷者發(fā)生了呼吸衰竭，則要盡快切開氣管，放置氣管導(dǎo)管。對于使用呼吸機(jī)的病人，要注意氣管插管導(dǎo)管末端與三通導(dǎo)管正確相連，導(dǎo)管要同時(shí)連接呼吸機(jī)和氧氣，在滴注藥物或吸痰時(shí)均無需停機(jī)。
5 總結(jié)
在多創(chuàng)傷患者的急救工作上保證患者的呼吸系統(tǒng)恢復(fù)是保證患者生命的基本條件之一，所以在患者的呼吸系統(tǒng)疾病中要在臨床上以挽救患者的生命為核心，采用正確的急救以及護(hù)理的方式，幫助患者正常呼吸。同時(shí)要注意呼吸道雜物的清理，要有專人的觀察和陪護(hù)，在出現(xiàn)意外時(shí)及時(shí)采取急救手段，挽救患者生命，維護(hù)患者健康。
參考文獻(xiàn)
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[關(guān)鍵詞] 胸外科；圍手術(shù)期；呼吸道護(hù)理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.414 文章編號：1004-7484（2014）-03-1534-02
1 臨床資料
1.1 一般資料 選取我科收治的胸外科手術(shù)的患者32例進(jìn)行分析討論，其中男性患者18例，女性患者14例，年齡在27-56歲，平均年齡在（34，28±4，03）歲。
1.2 結(jié)果 此組患者經(jīng)有效的圍手術(shù)期的呼吸道護(hù)理措施后均為發(fā)生肺部感染的并發(fā)癥，呼吸機(jī)使用時(shí)間為24-83h。
2 圍手術(shù)護(hù)理措施
2.1 術(shù)前呼吸道護(hù)理
2.1.1 實(shí)施心理護(hù)理干預(yù) 患者得知自身患有嚴(yán)重疾病后常會產(chǎn)生不同的心理壓力，一般會出現(xiàn)消極的心理，對于疾病的治療失去信心，心理壓力表現(xiàn)的非常嚴(yán)重。因此，護(hù)士要與患者主動進(jìn)行溝通，并做好有效的溝通，了解患者的心理特點(diǎn)，針對性的實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)措施。與患者介紹手術(shù)情況時(shí)盡量采取穩(wěn)妥的詞語，以能夠消除患者緊張不良的心理因素，建立患者對疾病治療的信心，做好與患者家屬的溝通，指導(dǎo)家屬多采取支持鼓勵(lì)患者的方式，多陪陪患者。適當(dāng)?shù)膸椭凸膭?lì)患者，增加患者的自信心，使患者在治療中能夠積極有效的配合各項(xiàng)治療和護(hù)理工作。注意和患者的交流時(shí)態(tài)度要誠懇，語言要親切，用多種方式使患者緩解心理壓力[1]。
2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 ①呼吸道管理：注意加強(qiáng)患者術(shù)前的口腔清潔，每日使用適當(dāng)?shù)氖谌芤哼M(jìn)行漱口，每日做好口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染的發(fā)生。密切觀察患者病情變化，一旦出現(xiàn)呼吸道感染，應(yīng)控制感染后，再行擇期手術(shù)[2]。②練習(xí)咳嗽方法：正確的指導(dǎo)患者做深吸氣動作，然后使用胸腹部力量用力咳嗽，咳嗽的聲音使胸部能夠發(fā)出震動。每組咳嗽20次，每天做三組咳嗽運(yùn)動。告知患者及家屬有效咳嗽的作用，能夠預(yù)防肺不張發(fā)生并且減少肺部感染的機(jī)率。手術(shù)前一周指導(dǎo)患者正確的學(xué)會深呼吸方法，采取坐位練習(xí)平臥位練習(xí)腹式深呼吸以及胸式深呼吸，每日做2-3次，每次進(jìn)行15min左右。并且術(shù)前適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行體育鍛煉，提高機(jī)體的肺活量。
2.2 術(shù)后護(hù)理呼吸道護(hù)理
2.2.1 病情觀察 術(shù)后密切觀察患者的心率、呼吸、血壓、血氧飽和度并準(zhǔn)確記錄。觀察患者的神志意識、瞳孔、面色、口唇甲床，四肢是否濕冷等。觀察患者的呼吸形態(tài)變化，有無低氧血癥。氣管插管會給有些患者帶來煩躁，患者不耐管，可以根據(jù)病情，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行氣管切開。對于氣管插管的患者每日交接班要嚴(yán)格檢查插管深度，及氣囊內(nèi)的壓力，防止氣管插管移位或者脫出。對于氣管切開的患者觀察有無局部滲血，以及皮下氣腫的發(fā)生。
2.2.2 人工氣道的護(hù)理及吸痰方法 氣管插管與氣管切開時(shí)呼吸道失去了正常的濕化及加溫作用，但是機(jī)械通氣有霧化罐，將呼吸機(jī)的霧化罐內(nèi)的水溫調(diào)至在35-38℃，這樣才能使氣體由機(jī)器送到患者氣道內(nèi)的溫度達(dá)到35-37℃[3]?？梢赃x用主動加溫加濕器進(jìn)行氣道管理，可以遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療氣道干燥和預(yù)防肺部感染的發(fā)生。清理人工氣道內(nèi)的分泌物，正確方式吸痰，必須密切評估患者的吸痰指證：人工氣道內(nèi)見到痰液涌出；患者咳嗽或者忽然發(fā)生呼吸窘迫；機(jī)械通氣報(bào)警，氣道壓力過高；肺部聽診大量痰鳴音；SPO2急劇下降。有其中一項(xiàng)指證應(yīng)迅速給予吸痰，吸痰前要給與純氧吸入。吸痰壓力-100-120mmHg，選擇合適的吸痰管，吸痰管的型號=人工氣道的型號×2-2[4]。應(yīng)用機(jī)械通氣治療最好選用密閉式吸痰管，這樣可也嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，減少感染的發(fā)生率。吸痰時(shí)間不宜過長，每次不要超過15s，兩次間隔時(shí)間3-5s連續(xù)不要超過三次；吸痰時(shí)插入深度為12-20cm，從深部左右旋轉(zhuǎn)向上提拉；痰液粘稠不易咳出者給予配合霧化吸入稀釋痰液。吸痰時(shí)注意觀察患者的生命體征，如果發(fā)現(xiàn)患者心率呼吸加快立即停止吸痰。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，做到待氣管如血管。注意吸鼻腔的吸痰管要與吸氣管的分開。
2.2.3 人工氣道氣囊滯留物的清理 對于人工氣道的建立應(yīng)合理的進(jìn)行管理，氣管插管與氣管切開容易產(chǎn)生分泌物，氣囊漏氣口腔內(nèi)的分泌物易反流至氣管中，引起肺部感染，因此應(yīng)每日檢測氣囊壓力，保持氣囊壓力在25-30cmH2O。并定時(shí)對氣囊留滯的分泌物進(jìn)行處理，運(yùn)用氣囊沖擊法清除（方法：使用簡易呼吸器與患者的氣管導(dǎo)管相連與潮式呼吸吸氣末呼氣初用力擠壓簡易呼吸器送氣，另一人同時(shí)將氣囊完全放氣，在簡易呼吸器送氣末將氣囊充氣。）迅速的清理口腔內(nèi)及氣道的分泌物。
2.2.4 基礎(chǔ)護(hù)理 做好口腔護(hù)理，采用兩人配合的方式，一人固定氣管，一人進(jìn)行口腔護(hù)理，注意口腔護(hù)理時(shí)的漱口水不要誤吸到氣道內(nèi)造成感染，每日做2至3次。定時(shí)進(jìn)行翻身、扣背，將床頭抬高三十度，有利于預(yù)防肺部感染，每天可進(jìn)行肺部震蕩排痰器進(jìn)行物理療法，針對預(yù)防VAP有一定的療效[4]。控制感染的發(fā)生只要控制好人工氣道的護(hù)理，保持呼吸道通暢，可以預(yù)防呼吸道感染。
3 討 論
胸外科手術(shù)做好圍手術(shù)期的呼吸道護(hù)理措施是至關(guān)重要的，能夠明顯的提高臨床治療效果，有效的控制肺部感染的發(fā)生，降低術(shù)后并發(fā)癥，降低呼吸機(jī)使用時(shí)間，加快患者康復(fù)速度，同時(shí)降低患者的治療費(fèi)用。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】 慢性支氣管炎；肺部感染；刺激排痰法；老年人
文章編號：1003-1383（2012）06-0853-02 中圖分類號：R 49 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1003-1383.2012.06.039
慢性支氣管炎簡稱慢支，是氣管、支氣管及其周圍組織的慢性非特異性炎癥，病情反復(fù)無常，進(jìn)展緩慢，臨床多見于體弱老年人，如并發(fā)肺部感染，使用高效、聯(lián)合抗生素治療往往療效不佳，其主要的原因就是患者咳嗽無力， 分泌物滯留阻塞呼吸道導(dǎo)致肺部組織缺氧，病程遷延，影響治療效果。我科自2005年以來加強(qiáng)了各種整體護(hù)理，優(yōu)化護(hù)理體驗(yàn)，在治療同時(shí)對老年慢性支氣管炎并肺部感染患者采取定時(shí)翻身、拍背刺激，促使其咳嗽排痰，經(jīng)觀察效果滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。
資料與方法
1.一般資料 選擇2005年以來在我院呼吸內(nèi)科住院，符合老年人慢性支氣管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]并肺部感染的患者402例，均為小學(xué)文化水平以上，接受能力好，臨床表現(xiàn)均有咳嗽，咯黏稠痰，咳聲無力或咯痰不易，呼吸不暢或喘息，伴畏寒、發(fā)熱、頭暈頭痛；肺部聞及呼吸音粗糙；痰鳴音明顯，X線檢查肺部紋理增粗，提示有肺部炎癥等，血?dú)夥治觯簞用}血?dú)夥謮海≒aO2）50 mmHg，脈搏血氧飽和度（SpO2）0.05），具有可比性。
2.方法 對照組給予合理應(yīng)用抗生素、吸氧、祛痰、止咳、平喘等常規(guī)治療，采取常規(guī)的護(hù)理措施。觀察組200例在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用刺激排痰的護(hù)理措施，具體措施如下：
（1）評估病人：了解病人的文化程度、病情、各種檢查報(bào)告結(jié)果等，以便決定與病人溝通的方式及操作時(shí)間、方法。
（2）心理護(hù)理：向患者及家屬講述拍背排痰的重要性，介紹已接受刺激排痰后恢復(fù)情況良好病友與其交談，通過身邊生動實(shí)例影響，取得他們的信任與配合。
（3）及手法：根椐病情及體力協(xié)助病人取半側(cè)臥位或坐位。護(hù)士一手固定好病人肩膀，另一手五指稍屈，握成空手拳，在患者咳嗽的間隙，以適度的手腕與肘關(guān)節(jié)力量由下及上、由兩側(cè)至中央依次進(jìn)行反復(fù)拍打震動其背部[2]，每次約10 min，每隔4 h一次，不可用掌根或掌心，然后囑患者深吸氣再作有效咳嗽，用力將痰咳出，患者咳嗽時(shí)，護(hù)士要扶住固定好其胸部，協(xié)助其咳嗽排痰。若患者咳嗽反應(yīng)弱， 可每隔4 h在其吸氣終末， 重復(fù)數(shù)次用一手指稍按壓其環(huán)狀軟骨下緣與胸骨交界處，刺激其咳嗽，或稍用力按壓胸骨上窩的氣管，并同時(shí)行橫向滑動，可以刺激氣管促使其深部的痰液咳出。
（4）觀察病情：在操作過程中，應(yīng)注意觀察患者的面部表情、意識、生命體征等，防止發(fā)生意外。備好各種搶救器械及藥品以便急用。
討 論
呼吸道是否通暢體現(xiàn)老年人慢性支氣管炎并肺部感染患者的病情輕重，影響病程長短。若呼吸道暢通無分泌物阻塞，按內(nèi)科合理治療及正確護(hù)理，患者病情輕、病程短、康復(fù)快；若痰液多，無力咳出，阻塞呼吸道，引發(fā)肺通氣功能下降，肺組織缺氧，則可加重肺部感染，影響康復(fù)時(shí)間，甚至導(dǎo)致窒息的危險(xiǎn)。病程纏綿，易導(dǎo)致肺氣腫、肺心病等，所以必須在清理呼吸道前提下進(jìn)行治療。清理呼吸道的方法有多種，電動吸痰是侵入性操作，可引起病人不適，負(fù)壓過高而導(dǎo)致氣管痙攣、顱內(nèi)壓增高、氣道損傷、低氧血癥等并發(fā)癥。吸痰負(fù)壓與氣道黏膜損傷成正比[4]，負(fù)壓過低痰液不易吸凈，達(dá)不到清理呼吸道效果；而刺激排痰的護(hù)理是通過震動體弱或老年患者的肺部，促使黏著或沉積的痰液松動，向大氣管引流向上移動，同時(shí)指導(dǎo)病人有效咳嗽，將痰液從氣管中排出，清理呼吸道效果好，增加肺通氣量，維持有效呼吸，肺組織缺氧得到顯著改善，而且可促進(jìn)心臟和肺部的血液循環(huán)，有利于支氣管炎癥的吸收，使疾病能早期痊愈，縮短療程。此法無需氣管內(nèi)吸痰，避免了病人痛苦和黏膜損傷，觀察組患者的總有效率顯著高于對照組（P
總之，刺激排痰法對老年人慢性支氣管炎并肺部感染的康復(fù)有促進(jìn)作用，可以提高治療效果，縮短療程，安全可靠，值得推廣。
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[關(guān)鍵詞] 新生兒窒息;搶救;護(hù)理;胸外心臟按壓
[中圖分類號] R473.72 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]C [文章編號]1674-4721(2010)04(a)-087-02
本院2004年1月～2009年12月共成功分娩6 040例新生兒,其中發(fā)生新生兒窒息143例。采用現(xiàn)代化復(fù)蘇技術(shù)進(jìn)行搶救,效果滿意,現(xiàn)將其總結(jié)歸納如下:
1 資料與方法
1.1 一般資料
本院2004年1月～2009年12月共成功分娩新生兒6 040例,其中發(fā)生窒息的新生兒143例,發(fā)生窒息率為2.37%。其中,自然分娩83例,胎吸13例,剖宮產(chǎn)47例;分娩前診斷為胎兒宮內(nèi)窘迫36例。其中,重度窒息28例,輕度窒息115例,重度窒息占總窒息患兒的19.58%。予清理患兒呼吸道、進(jìn)行觸覺刺激以及吸氧,采用現(xiàn)代化復(fù)蘇技術(shù)進(jìn)行搶救。
1.2 窒息程度診斷標(biāo)準(zhǔn)
根據(jù)出生后1 min內(nèi)Apgar評分[1-2]對患兒窒息的程度進(jìn)行衡量。0～3分判定為重度窒息,4～7分判定為輕度窒息。
1.3 新生兒窒息搶救措施
1.3.1 迅速開放氣道,使患兒呼吸道保持通暢娩出胎頭后,助產(chǎn)士將新生兒口鼻內(nèi)的黏液和羊水?dāng)D出,并迅速使用吸球?qū)ひ旱犬愇飶谋?、口、咽等器官中清? 斷臍后將患兒身體擦干,妥善保暖。將新生兒肩部墊高,頭略向后仰,對于輕度窒息助產(chǎn)士應(yīng)迅速使用嬰兒吸痰器將患兒咽喉、口腔、鼻腔的羊水和黏液吸凈,抽吸時(shí)動作應(yīng)輕柔,抽吸時(shí)間每次不超過10 s,直到吸凈[3]。重度窒息患兒,須立即對其進(jìn)行氣管插管,開放氣道后清理呼吸道內(nèi)分泌物,防止吸入性肺炎的發(fā)生。
1.3.2 對患兒進(jìn)行觸覺刺激,促使患兒建立呼吸若清理呼吸道后仍未產(chǎn)生自主呼吸,可將患兒倒立后輕彈患兒足底,快速、輕柔地摩擦其腰背部皮膚1～2次,以誘發(fā)患兒自主呼吸,如患兒仍無自主呼吸或自主呼吸不充分,心率低于100/min,此時(shí),須立即加壓給氧進(jìn)行人工呼吸。
1.3.3 迅速恢復(fù)患兒血液循環(huán)若對患兒進(jìn)行有效正壓通氣持續(xù)30 s后,其心率低于80/min,并且未見上升趨勢,為保證患兒的心搏出量,應(yīng)立即給予胸外心臟按壓。按壓頻率保持在100～120/min,如患兒皮膚轉(zhuǎn)紅、出現(xiàn)自主呼吸、心率超過100/min,則繼續(xù)給予吸氧, 停止加壓,并將氧濃度逐漸調(diào)低,直到呼吸空氣時(shí)患兒皮膚仍然紅潤。若停止吸氧患兒又出現(xiàn)低氧表現(xiàn),顏面青紫,須保持最低氧濃度改善患兒皮膚青紫狀態(tài)[4]。
1.3.4 藥物搶救治療最好的給藥途徑是臍靜脈[5]。嚴(yán)重窒息的患兒應(yīng)保留6 cm 以上臍帶?；純航?jīng)用加壓通氣和胸外心臟按壓30 s后若其心率仍低于60 /min,可于臍靜脈推注0.1～0.3 ml/kg腎上腺素。5 min后可重復(fù)1次[6]。若新生兒呼吸抑制由于母親產(chǎn)前4～6 h用過麻醉或鎮(zhèn)痛藥,可臍靜脈推注納洛酮。有代謝酸中毒患兒可將5%碳酸氫鈉加入25%葡萄糖液10 ml緩慢推注進(jìn)入臍靜脈[7-8]。
1.4 療效評價(jià)
窒息患兒搶救過程中,每進(jìn)行一步操作,均要對患兒皮膚、呼吸和心率進(jìn)行評估,繼而決定下一步搶救措施的操作。
2結(jié)果
經(jīng)過積極正確搶救和精心護(hù)理,143例患兒中治愈109例,轉(zhuǎn)入新生兒科31例,死亡患兒3例。
3護(hù)理措施
3.1 分娩前的搶救準(zhǔn)備
了解患兒病史,嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦產(chǎn)程變化,備齊急救器械及藥品。
3.2 提高護(hù)理人員助產(chǎn)技術(shù)
在娩出胎頭后,助產(chǎn)士應(yīng)盡量先進(jìn)行呼吸道清理,未吸凈呼吸道分泌物之前,不急于娩出胎肩,切忌刺激患兒啼哭。
3.3 動作輕柔
在進(jìn)行窒息復(fù)蘇的過程中,搶救人員要有熟練的技術(shù), 操作要迅速、輕柔,盡量避免發(fā)生新生兒的創(chuàng)傷。
3.4注意保暖
新生兒娩出后立即用溫?zé)岣擅聿粮扇?并置于預(yù)熱的遠(yuǎn)紅外線搶救臺上。
3.5 加強(qiáng)窒息患兒的監(jiān)護(hù)
復(fù)蘇后密切監(jiān)測患兒意識、皮膚顏色、體溫、呼吸、心率、瞳孔、肌張力、前囟門張力、吸吮反射、尿量等變化及各系統(tǒng)癥狀的改變等,認(rèn)真做好護(hù)理記錄。
4 體會
迅速糾正缺氧是搶救新生兒窒息的關(guān)鍵,要做到早期預(yù)防、早期判斷、早期復(fù)蘇。操作準(zhǔn)確、迅速、熟練,根據(jù)新生兒窒息程度,采取ABCDE搶救方案,評估貫穿整個(gè)搶救過程。復(fù)蘇后嚴(yán)密觀察患兒病情、積極治療,精心護(hù)理,從而減少并發(fā)癥的發(fā)生,提高患兒搶救成功率。
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為進(jìn)一步分析對重癥監(jiān)護(hù)室中患者出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染的原因，然后總結(jié)相應(yīng)的護(hù)理措施以及預(yù)防措施，以減少病患死亡例數(shù)[1]。本文以將在我院接受醫(yī)治的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病患62例患者當(dāng)作研究的主體，詳細(xì)總結(jié)內(nèi)容如下。
1.研究資料與感染原因
1.1 研究資料
將在我院接受醫(yī)治的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病患62例患者當(dāng)作研究的主體，均抽取于2016年07月到2017年02月期g。其中病患病患的性別結(jié)構(gòu)為：男性病患的例數(shù)為27例、女性35例。年齡結(jié)構(gòu)為：病患最小年齡與最大年齡分別為23.4歲與81.3歲，得到其年齡均值為（44.7±4.3）歲，出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染的原因進(jìn)行分析。
1.2 感染原因
總結(jié)分析后得到，62例病患出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的原因?yàn)椴≡腥舅?，其中大腸埃希菌導(dǎo)致病患為5例，感染發(fā)生率為8.06%（5/62），G-桿菌以肺炎克雷泊菌導(dǎo)致病患為43例，感染發(fā)生率為69.35%（43/62）、銅綠假單細(xì)胞菌導(dǎo)致病患為4例，感染發(fā)生率為6.45%（4/62）、單一原菌導(dǎo)致病患為5例，感染發(fā)生率為8.06%（5/62）。
1.3 綜合護(hù)理干預(yù)措施以及預(yù)防措施
（1）增強(qiáng)環(huán)境管理。加強(qiáng)環(huán)境管理主要是因?yàn)橹匕Y監(jiān)護(hù)病房接受侵入性治療的情況比較多，需要對病房定期消毒，應(yīng)用紫外線定期對病房中的空氣進(jìn)行消毒，一般而言，每天的消毒次數(shù)應(yīng)該大于2次，并應(yīng)用消毒液擦拭病房中的地面、床頭柜等物品，患者營造清潔、舒適、安全的住院環(huán)境，使重癥監(jiān)護(hù)室中的細(xì)菌減少[2]。嚴(yán)格實(shí)施手衛(wèi)生的制度，每張病床都要具備快速手消毒液，醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行護(hù)理以前要嚴(yán)格實(shí)施七步洗手法，在護(hù)理結(jié)束之后，手上沒有體液的使用酒精型快速手消毒液；手上有體液污物的要使用抗菌型洗手液對手進(jìn)行清洗，保證無菌護(hù)理的開展。同時(shí)采取無陪護(hù)制度，定期完成細(xì)菌檢測，有必要時(shí)即可對病患實(shí)行隔離處理，以達(dá)到預(yù)防交叉感染的目的，使肺部感染的幾率得到有效降低。
（2）加強(qiáng)呼吸道管理，大量研究表明，重癥監(jiān)護(hù)室病患出現(xiàn)肺部感染的細(xì)菌基本上都來源于患者自身，如果有誤吸現(xiàn)象的出現(xiàn)，則會導(dǎo)致細(xì)菌極易進(jìn)入到病患的呼吸道中。另外，重癥監(jiān)護(hù)室中的患者大多處于昏迷狀態(tài)，氣道的清除功能會嚴(yán)重下降，難以自主進(jìn)行咳嗽、吞咽等動作，致使患者難以將口咽部的分泌物順利吐出，這極易細(xì)菌從呼吸道進(jìn)入肺部[3]。因此，對患者實(shí)施護(hù)理的過程中，護(hù)理人員需患者呼吸道進(jìn)行強(qiáng)化管理，使患者呼吸道保持在濕化狀態(tài)中，可應(yīng)用生理鹽水濕化患者的呼吸道，如果條件允許，還可引入熱濕交換器，使患者的呼吸道能夠持續(xù)濕潤，可有效稀釋痰液粘稠度，減少痰痂，進(jìn)而降低感染。
（3）對氣管切開處進(jìn)行強(qiáng)化護(hù)理，對于重癥監(jiān)護(hù)室中的病患而言，大多需行氣管切開，而在長時(shí)間的住院中，切開切開處的皮膚、皮下組織常有水腫出現(xiàn)，有液體滲出，這給微生物、細(xì)菌的黏附、繁殖提供了有利的條件，常導(dǎo)致肺部受到感染。所以需嚴(yán)格對病患?xì)夤芮虚_處實(shí)施護(hù)理干預(yù)措施，對于此處的敷料，應(yīng)該使其保持清潔和干燥，若有分泌物出現(xiàn)，應(yīng)該及時(shí)以新的敷料更換。
（4）做好排痰工作，按照排痰三步法進(jìn)行排痰，第一，吸痰前，霧化吸入藥物溶解痰液；第二，幫助患者翻身、拍背；第三，使用封閉式吸痰系統(tǒng)指導(dǎo)吸痰，先吸出氣道分泌物再吸口鼻腔分泌物。在吸痰前后均進(jìn)行純氧3分鐘。根據(jù)相關(guān)研究表示，聲門下吸痰可有效降低VAP發(fā)生率；同時(shí)，吸痰雖然不能有效的吸凈氣管插管氣囊最上面的分泌物，但對分泌物開展斷負(fù)壓吸引和間斷沖洗，可有效減少氣管粘膜損傷的情況發(fā)生。
（5）做好病患口腔護(hù)理工作。對病患進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)以軟毛牙膏進(jìn)行，首先對病患的牙齒進(jìn)行全面清理，但在實(shí)際的使用時(shí)注意牙膏要以少量適宜，以免出現(xiàn)過多的泡沫不利于清洗。隨后將病患的頭偏向一邊，以注射器注入生理鹽水清理。
2.結(jié)果
通過有效的綜合護(hù)理干預(yù)措施以及預(yù)防措施后，62例患者中57例病患成功轉(zhuǎn)入普通病房進(jìn)行治療，有5例病患出現(xiàn)死亡，其死亡率8.06%（5/62）較低。
3.討論
在重癥監(jiān)護(hù)室中的病患均為病情較嚴(yán)重者，大多需要呼吸機(jī)進(jìn)行呼吸救治。機(jī)械通氣是爭取搶救呼吸衰竭患者的方式，而呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是患者在無肺部感染的情況下，接受機(jī)械通氣治療超過48小時(shí)以內(nèi)或者是之上出現(xiàn)感染性肺炎的癥狀。
重癥監(jiān)護(hù)室患者肺部發(fā)生感染的可能性較大，這受到多個(gè)方面因素的影響。這就要求護(hù)理工作者實(shí)施護(hù)理時(shí)將綜合化護(hù)理引入，并加強(qiáng)護(hù)理操作中無菌操作的控制，以對肺部感染進(jìn)行有效預(yù)防與控制，從而使患者生命安全得到保障。
本次研究得到對于入住重癥監(jiān)護(hù)室中接受機(jī)械通氣治療的病患而言，感染呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎癥狀的可能性較大，因此在臨床上需加大護(hù)理力度，對感染進(jìn)行有效預(yù)防，從而使患者預(yù)后得到改善，以進(jìn)一步降低病患的死亡發(fā)生率。
參考文獻(xiàn)
[1]李帥，崔小麗. 外科重癥監(jiān)護(hù)室患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素及護(hù)理對策[J]. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2015，15（36）：224+196.
1 資料與方法
1.1 臨床資料 選擇同期我院神經(jīng)外科住院的120例顱腦損傷患者,其中男性患者68例,女性患者52例,年齡25-75歲,平均(41.2±11.2)歲。隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組各60例。
1.2方法 對照組患者僅給予日常護(hù)理措施,干預(yù)組患者在對照組護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施預(yù)防呼吸道感染的相關(guān)措施。對兩組患者誘發(fā)呼吸道感染的致病菌進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,比較兩組不同護(hù)理方式對預(yù)防呼吸道感染的作用。
1.3 呼吸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考相關(guān)文獻(xiàn)[2]?；颊咦≡浩陂g在院內(nèi)發(fā)生感染,出現(xiàn)體溫升高,排膿痰、黃痰,白細(xì)胞比例升高,血CRP升高;肺部聽診可聞及水泡音,胸部影像學(xué)檢查支持呼吸道感染征象。所有患者均留取深部痰,并在且在體溫>38.5 ℃時(shí)抽取靜脈血,行血、痰真菌+細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。數(shù)據(jù)采用 表示,兩樣本率的比較行Χ2檢驗(yàn),兩樣本均數(shù)比較行t檢驗(yàn)。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 不同護(hù)理干預(yù)措施對呼吸道感染發(fā)生情況的影響 干預(yù)組發(fā)生呼吸道感染3例,發(fā)生率為5.00%;對照組發(fā)生呼吸道感染15例,發(fā)生率為25%。兩組患者呼吸道感染發(fā)生情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P
2.2對呼吸道感染患者致病菌分布情況比較 在本次研究中,共有18例患者發(fā)生了呼吸道感染。對誘發(fā)呼吸道感染的致病菌進(jìn)行檢測,結(jié)果共檢出致病菌58株。革蘭陰性桿菌菌株38株,占所檢致病菌的65.51%,其中以肺炎克雷伯桿菌感染率最高9株(15.53%),其次為銅綠假單胞菌8株(13.79%),鮑曼不動桿菌7株(12.07%), 大腸埃希菌6株(10.34%),陰溝腸桿菌5株(8.62%),假單胞菌屬3株(5.17%);檢出革蘭陽性球菌菌株9株,占所檢致病菌總數(shù)的15.52%,其中金黃色葡萄球菌感染率最高5株(8.62%),其次為表皮葡萄球菌3株(5.17%),腸球菌屬1株(1.73%);真菌感染菌株檢出11株,所占比例為18.97%,主要為白假絲酵母菌感染8株(13.80%),光滑假絲酵母菌3株(5.17%)。
3護(hù)理
3.1基礎(chǔ)護(hù)理 顱腦損傷患者由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到損傷,在治療過程中常常需要呼吸機(jī)維持正常的通氣。在日常護(hù)理中,要加強(qiáng)顱對腦損傷患者的呼吸道護(hù)理。要對氣道進(jìn)行充分的濕化,研究發(fā)現(xiàn)對顱腦損傷氣管切開術(shù)后的患者予以滴藥、霧化交替法濕化氣道,可有效的促進(jìn)患者的排痰,提高血氧濃度,減少呼吸道感染的發(fā)生[3]。還有研究發(fā)現(xiàn)給予顱腦損傷患者鹽酸氨溴索或鹽酸戊乙奎醚霧化吸入,也起到了良好的預(yù)防呼吸道感染發(fā)生的作用[4-5]。拔除氣管插管前要對呼吸道分泌物進(jìn)行充分的清理,吸凈呼吸道分泌物,避免和減少呼吸道分泌物進(jìn)入肺部的機(jī)率。呼吸機(jī)管路要定期更換,每周1次,管道中的冷凝水要及時(shí)清除,收集冷凝水的裝置應(yīng)放置在呼吸機(jī)管道的最低位置,避免冷凝水倒流引起患者誤吸,加重感染。定期對呼吸機(jī)的空氣過濾器、傳感器、氣體慮過管道等進(jìn)行消毒更換,預(yù)防病原菌定植增生。
由于顱腦損傷患者常伴有意識障礙,長期臥床,為避免發(fā)生肺部感染,護(hù)理人員要定期對患者進(jìn)行勤翻身,勤拍背,保持患者氣道通暢,減少呼吸道感染的發(fā)生。如果患者處于清醒狀態(tài),應(yīng)教會患者咳痰,叮囑患者勤用力咳痰,增強(qiáng)膈肌力量,促進(jìn)痰液排除[6]。
3.2吸痰護(hù)理 護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握吸痰技術(shù),牢記無菌原則。在進(jìn)行吸痰操作時(shí),應(yīng)穿戴無菌手套,使用一次性吸痰器。動作要輕柔,吸痰管插入氣道不能過深,一次吸痰時(shí)間不超過15秒,避免損傷呼吸道粘膜。
3.3口腔及呼吸道護(hù)理 保持患者口腔衛(wèi)生,及時(shí)清理口腔分泌物,同樣也起到預(yù)防致病菌繁殖的作用。每天3次的口腔護(hù)理,對于減少口腔定植菌引發(fā)的呼吸道感染具有重要意義[7]。
進(jìn)行各種侵入性檢查時(shí),都要注重?zé)o菌意識,尤其是有創(chuàng)機(jī)械通氣患者,氣管插管時(shí)間較長,患者易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等肺部疾病,因?yàn)闅夤懿骞芸梢灾苯訐p傷呼吸道粘膜,導(dǎo)致呼吸道清除細(xì)菌及咳痰反射能力降低[8-9]。對于創(chuàng)口,要及時(shí)換藥,保持引流管道的通暢性及敷料的干燥。
3.4合理使用抗生素 合理使用抗生素是降低呼吸道感染發(fā)生的重要因素。及時(shí)留取痰液及血液標(biāo)本送檢,根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗生素,不僅可以有效的縮短治療時(shí)間,還可以避免耐藥性細(xì)菌的產(chǎn)生。研究發(fā)現(xiàn),顱腦損傷并發(fā)呼吸道感染的患者,對抗生的素耐藥性發(fā)生了改變,這種改變與抗生素的應(yīng)用之間具有相關(guān)性,認(rèn)為抗生素應(yīng)用比例的改變對臨床病原菌的耐藥性的改變具有重要意義[10-11]。
3.5病房管理 加強(qiáng)對重癥監(jiān)護(hù)室的環(huán)境衛(wèi)生和空氣的監(jiān)測也是減少呼吸道感染發(fā)生的重要舉措。定期對空氣進(jìn)行消毒,定期對室內(nèi)通風(fēng),保持干燥。嚴(yán)格落實(shí)無菌操作原則,提高醫(yī)護(hù)人員的無菌意識,嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)則,嚴(yán)格按照六步洗手法洗手,可以有效的抑制病原菌的傳播[12-13]。
【關(guān)鍵詞】人工氣道； 肺部感染； 護(hù)理
【中圖分類號】R563 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2014）2-0207-02
腦部重度損傷患者，意識障礙，自主活動受限，易并發(fā)肺部感染。本組研究針對腦部重度損傷患者建立人工氣道后實(shí)施干預(yù)性護(hù)理，有效控制了病情，取得了較好的臨床療效?，F(xiàn)將具體研究內(nèi)容報(bào)告如下：
1 資料與方法
1.1一般資料 本院2010年8月～2012年8月隨機(jī)收治的85例腦部重度損傷并建立人工氣道患者，其中男性46例，女性39例；年齡25～65歲；GCS評分3～9分：8～9分19例，6～7分22例，4～5分18例，3分26例；包括重度腦挫傷伴隨顱內(nèi)出血20例，腦干損傷13例，硬膜下血腫18例，蛛網(wǎng)膜下腔出血16例，急性彌漫性軸索損傷17例。全部患者應(yīng)用人工氣道天數(shù)為4～98d， 25例患者實(shí)施呼吸道輔助呼吸。
1.2方法 本組患者均直接行氣管切開建立人工氣道，氣管切開患者全部采用一次性硅膠氣管切開導(dǎo)管。
2 肺部感染因素病因分析
2.1 意識障礙 腦部重度損傷患者，顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致劇烈噴射性嘔吐，容易形成誤吸，誘發(fā)憋氣、呼吸困難、窒息等繼發(fā)性癥狀，如早期未能及時(shí)清洗呼吸道，痰液沉積肺部，致病菌進(jìn)一步繁殖，痰液稠密引發(fā)呼吸道堵塞，不僅影響正常通氣功能，嚴(yán)重者產(chǎn)生肺部感染或病情加重。
2.2 自主行為活動受限 患者因意識障礙，自主活動受限，不能變換。飲食以鼻飼為主，口腔清潔受限，容易誘發(fā)口腔炎癥或肺炎。
2.3 營養(yǎng)不良致使免疫力下降 患者建立人工氣道后營養(yǎng)支持以鼻飼和靜脈滴注為主，脫水劑大量使用易造成電解質(zhì)紊亂、肌肉收縮功能降低、呼吸無力造成排痰、通氣受阻，誘發(fā)呼吸道繼發(fā)性感染。
2.4 侵入性操作 患者人工氣道建立后，機(jī)體天然屏障保護(hù)消失，細(xì)菌能便利侵襲肺部，造成呼吸道感染，痰液排出受阻，致使肺部繼發(fā)性感染。
3 干預(yù)性護(hù)理措施
3.1 常規(guī)護(hù)理 予以持續(xù)性吸氧治療，全程心電監(jiān)護(hù)，無創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，責(zé)任護(hù)士及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，控制原發(fā)病、腦部繼發(fā)性水腫，降低顱腦內(nèi)壓，預(yù)防病情惡化。
3.2 及時(shí)清理呼吸道，保持呼吸道暢通
3.2.1 掌握準(zhǔn)確吸痰時(shí)機(jī) 責(zé)任護(hù)士判定患者吸痰的最佳時(shí)機(jī)，若痰液潴留于鼻腔、口腔、人工氣道內(nèi)，患者易表現(xiàn)咳嗽、呼吸加快、煩躁、咳嗽等臨床癥狀。
3.2.2 選擇適宜的吸痰管 成人選擇14號一次性吸痰管，長度45～50cm，吸痰管須留幾個(gè)側(cè)孔，降低負(fù)壓，減少呼吸道粘膜損傷。
3.2.3 執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)無菌操作 吸痰操作前輕扣胸部，有助于排出下呼吸道痰液。全程無菌操作，避免高負(fù)壓氣道損傷。吸痰前后實(shí)施1～5min高純度吸氧，防止患者暫時(shí)性缺氧；兩次吸痰間隔3min，并保持血壓、心率的正常水平。及時(shí)更換氣管切開敷料，清除口腔細(xì)菌，控制呼吸道繼發(fā)性感染。
3.2.4 氣道濕化 患者人工氣道建立易引起氣管堵塞，須實(shí)施氣道濕化。給予大慶霉素24萬U、地塞米松5mg、糜蛋白酶2萬U聯(lián)合400ml 0.45%低滲鹽水持續(xù)氣管內(nèi)地主，責(zé)任護(hù)士針對患者臨床反應(yīng)適度調(diào)整滴速。輔助超聲霧化，3次/d。
3.2.5 補(bǔ)充營養(yǎng)，調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡 全程記錄患者24h出入量，食物以高維生素，蛋白質(zhì)為宜；多飲瓜果汁，每次200～250ml；責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格觀察患者有無嘔吐，反流等癥狀，并及時(shí)報(bào)告上級醫(yī)師處置；飲食前須抬高頭部20～30cm。
3.2.6 扣背、翻身、協(xié)助患者排痰 人工氣道患者自主行為受限，病情允許前提下，責(zé)任護(hù)士予以翻身、扣背，力度保持均勻，觀察患者面部表情，配合吸痰治療。
4 討論
4.1 腦部重度損傷患者產(chǎn)生意識障礙，機(jī)體反射機(jī)制受到不同程度影響，患者咳嗽、吞咽功能減弱，呼吸道清理受限，易誘發(fā)肺部繼發(fā)性感染。治療原發(fā)性疾病同時(shí)須及時(shí)控制肺部感染。單純使用抗生素臨床療效欠佳，不能有效解決痰液潴留?；颊呷菀滓蚨趸己吞狄轰罅?，引起高碳酸血癥和低氧血癥，造成顱內(nèi)壓增高，形成繼發(fā)性腦水腫。及時(shí)有效的吸痰措施，能促進(jìn)患者病情轉(zhuǎn)歸。
4.2 人工氣道建立后患者機(jī)體自身保護(hù)屏障消失，呼吸道干燥，致病菌易于侵襲機(jī)體，氣管贅生物容易形成痰栓、干痂，增加呼吸道感染，影響正常呼吸。臨床選擇適宜的濕化液能濕潤呼吸道，減少痰栓形成。0.45%低滲鹽水聯(lián)合大慶霉素、地塞米松、糜蛋白酶能明顯濕化呼吸道，減少痰栓形成，吸痰治療時(shí)間縮短，減輕氣道粘膜受損。
4.3 誤吸是常見臨床并發(fā)癥，人工氣道建立后容易引起誤吸。責(zé)任護(hù)士為避免胃食管反流，減少誤吸事件，進(jìn)食前抬高患者頭部20～30cm。若發(fā)生呼吸困難、憋氣、劇烈咳嗽，應(yīng)立即停止進(jìn)食，頭部放低，吸出氣道異物，抽吸胃部內(nèi)容物，防止食物進(jìn)一步反流造成嚴(yán)重并發(fā)癥。
綜上所述，針對腦部重度損傷并建立人工氣道患者，全面分析易感因素，實(shí)施個(gè)性化的干預(yù)護(hù)理，能降低肺部感染的發(fā)生率，有助于患者預(yù)后康復(fù)。
參考文獻(xiàn)
