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[內(nèi)容]
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（杭州大學教育系 宋秋前）
近十幾年來，隨著新技術(shù)革命的迅猛發(fā)展，閱讀的重要性引起了全美上下的高度重視。與此同時，美國小學閱讀診斷與矯治教學理論和實踐也得到了長足的發(fā)展。本文擬對此作一概略的闡述。
一、關(guān)于閱讀能力變量的研究
閱讀能力變量的鑒別對閱讀診斷教學具有十分重要的意義。長期來，美國閱讀研究者對閱讀能力變量的構(gòu)成提出了眾多的觀點。其中肯尼迪（Kennedy,AC）的閱讀能力“樹狀結(jié)構(gòu)”理論和魯珀利（RuPley,W.H）等人的促進性和功能性變量理論在閱讀診斷和矯治教學領(lǐng)域具有較大影響。這里僅對后者作些介紹。
（一）促進性閱讀因素
魯珀利等（1989，1983，1979）從閱讀教學診斷與矯治的目的出發(fā)，把構(gòu)成閱讀能力的變量分為促進性因素和功能性因素兩類，以便教師在診斷與矯治學生閱讀學習時有的放矢。
魯珀利認為，促進性閱讀因素是指促進閱讀能力的各種技能和能力，但這些因素本身還不是閱讀，它們必須在一個以意義獲得為中心的閱讀情景中得到綜合運用。因為，盡管可以把閱讀分解為諸如辨別字母、詞的認知等子技能，但每次運用一個子技能并不能構(gòu)成閱讀。瓦倫西（Valencia,s.）等（1987）認為，與閱讀理解有關(guān)的基本促進性因素主要包括學生原有的知識、口語基礎(chǔ)、詞匯基礎(chǔ)、視聽技能、詞的自動辨認、知識的靈活運用和各種技能的協(xié)調(diào)等。魯珀利則著重闡述了語言能力、詞匯背景和詞的認知等三個促進性因素，并強調(diào)指出，促進性因素促進了讀者理解讀物的能力，然而，一個或所有這些因素的高水平發(fā)展并不能保證閱讀理解的真正發(fā)生。
（二）功能性閱讀因素
魯珀利等認為，功能性閱讀因素就是讀者運用促進性因素理解書面材料的能力，是以獲得讀物含義為目的實際閱讀。因此，問題的焦點并非在于掌握幾個孤立的閱讀技能，而在于運用這些技能去理解課文。威克森（WixSon,k.k.）等（1987）把功能性閱讀因素概括為對書面材料作出多種讀解的能力、猜測含義、含義的變通、消遣性和功用性閱讀等。理解是這些功能性因素的共同特征。
功能性因素以及它們與促進性因素間存在著密切的聯(lián)系。在診斷性閱讀教學中，教師只有通過診斷弄清學生在某種閱讀教學情景中促進性和功能性閱讀因素的狀況和作用，針對性地設(shè)計閱讀教學，才能發(fā)展學生的閱讀能力。
閱讀能力變量的促進性和功能性區(qū)分，對閱讀診斷和矯治具有重要意義。首先，只有當促進性因素達到有助于功能性閱讀因素發(fā)展的程度，才能對發(fā)展實際閱讀能力有用，促進性技能的孤立訓練和實踐并不導致功能性閱讀。其次，許多促進閱讀因素超越了教師影響所及的范圍。因此，教師應通過分析確定哪些促進性因素屬于自己影響所及的范圍并通過教學予以加強。再次，每個學生的促進性和功能性閱讀因素水平是有差異的。因此，教師應根據(jù)不同學生促進性閱讀因素實際決定發(fā)展功能性閱讀能力所采取的教學過程。
二、閱讀理解過程的基本理論
正確認知閱讀理解過程的本質(zhì)有助于教師對閱讀診斷和矯治策略的選擇、實施和解釋。近二十年來，美國閱讀心理學家根據(jù)信息加工認知心理學的觀點和方法，對閱讀過程作了大量研究，提出了若干著名的閱讀理解過程模式理論。
（一）“自下而上”模式理論
閱讀理解的“自下而上”或“以課文為基礎(chǔ)”理論認為，閱讀是讀者從辨認字母開始，組成單詞、詞組、句子、語段等，逐級由語音、詞素最基礎(chǔ)單位聚會向上、向整體意義發(fā)展的過程。著名學者高夫（Gough,P.B）是這種理論的主要代表。他通過反復研究，將閱讀過程分解為肖象表征、字母辨認、詞義了解和句子中詞的加工等四個從低級水平到高級水平的自下而上的過程。“自下而上”閱讀模式較為明顯的讀者常把自己的感性和理性背景知識與所讀的內(nèi)容隔裂開來。
（二）“自上而下”模式理論
閱讀的“自上而下”模式理論又稱“以讀者為基礎(chǔ)”或“概念驅(qū)動”模式理論。這種理論認為，閱讀并非一個精確知覺的系列加工過程，而是一個以讀者已有知識為基礎(chǔ)的取樣、預期、檢驗和證實的“從內(nèi)而外”的循環(huán)過程，在這一過程中，讀者把比課文帶給他的更多的信息帶到閱讀中來，在閱讀時不斷進行假設(shè)檢驗，讀者先前的知識和語言被用來就所讀內(nèi)容作出明智的選擇。隨著閱讀的展開，讀者綜合已有的知識證實或修正自己的預測。著名學者古德曼（Goodman.K.S）就是這一理論的主要代表。“以讀者為基礎(chǔ)”傾向較為明顯的讀者，在理解和解析課文時常常過于概括。
（三）“相互作用”模式理論
這種理論認為，讀者帶到閱讀中來的知識和課文中的信息在閱讀理解中都是重要的，閱讀的“自上而下”與“自下而上”加工應有機結(jié)合起來，讀者正是運用解碼和語言技能以及他們關(guān)于世界的知識去獲得對課文意義的理解。首先，課文激發(fā)讀者運用他們的解碼策略，然后隨著對詞語加工的展開，讀者運用他們關(guān)于世界的知識去接受或拒絕關(guān)于涵義的假設(shè)。這種觀念認為，從本質(zhì)上講，理解是建立在讀者不斷填塞當前閱讀主題空缺的基礎(chǔ)上的，然后在閱讀時把這些信息綜合起來，結(jié)果就產(chǎn)生了不同讀者對同一課文的不同理解。因為讀者關(guān)于世界的知識是有差異的。
圖式理論是閱讀的相互作用理論的主要代表，在閱讀診斷矯治中有著重要的運用。目前，在閱讀心理學領(lǐng)域內(nèi)，用圖式理論說明閱讀理解過程已成了美國研究閱讀理解的主流。所謂圖式，就是讀者頭腦中已有的結(jié)構(gòu)性知識或知識單元。讀者的圖式對課文信息的理解、學習和記憶有重要影響，安德森（1985）把圖式在閱讀中的作用概括為如下五個方面：
（1）幫助讀者確定課文的重要特征和閱讀的注意重點；
統(tǒng)一性
論文摘要：中醫(yī)脈學理論潛在著統(tǒng)一的思維模型及數(shù)學模型；其模型性承載于太極模型、三才模型、五行模型；這種模型概念的遷變反映著中醫(yī)脈學理論的逐漸形成與完善；模型中醫(yī)學認為，中醫(yī)理論特點是“以模塑理”、“按模索病”。先有一套完整的模型理論，然后再嚴格按照模型建立其脈學理論。
模型中醫(yī)學是從思維模型、數(shù)學模型研究中醫(yī)理論形成、發(fā)展和演進的一門邊緣性學科[1]。中醫(yī)診斷學是以統(tǒng)一的思維模型、數(shù)學模型用于人體不同部位的醫(yī)學診斷，例如：舌、脈、眼、耳等，它們都是診斷疾病的窗口，是用來觀察人體內(nèi)在變化的，即中醫(yī)所謂的“司外揣內(nèi)”[2]。同理，中醫(yī)以診脈為主要診斷特點的脈學理論，亦產(chǎn)生于一種模型思維，如太極、三才、五行等三大模型思維。脈學理論恰恰是嫁接了這種思維模型，并結(jié)合臨床實踐，形成了一套完整的脈學理論體系。今論述如下，以期斧正。
1． 脈學的太極模型
太極模型，反映的是表達整體意義上的“基元”演化思維。它的基元性，決定了從每個基元部位均可反映著相似的全身或其他基元源的演化發(fā)生的模型表達。一節(jié)脈，就是一個基元部位，所以，它相似的反映著全身或每個其他基元部位潛在的脈象模型表達。
中醫(yī)脈學定位，腕部的“寸口”，就是一段潛含著全身任何相對獨立生命單元均有的演化“基元”部位，它與太極思維相吻合。所謂太極，極端也，唯一也，基元也。在“極”端處，陰陽混元一體，陰陽高度統(tǒng)一，陰陽屬性在此“極點”并且顯示不出來。這正是太極思維模型的原初意義。每一段相對獨立的一股脈，均對應著“太極”思維模型。它反映著人體生命信息完整意義上的泛指代。
2． 脈學的三才模型
所謂三才模型，是生命奇數(shù)演生律中高于基元太極模型演化的第二個模型，就是“一源三歧”的模型。它反映著一個表達“基元”整體意義上的太極脈位，再以三才模型（即一分為三）演化出與該模型對應的三大脈位表達。三才模型，使中醫(yī)脈學太極模型的“基元”脈位，遞演出“寸、關(guān)、尺”三部拭脈法。這為將人體或器官按模型論從上到下進行“三位”機械定位，打下了基礎(chǔ)。反映了脈學理論從太極模型，向三才模型演進軌跡。
3． 脈學的五行模型
五行模型，也是生命奇數(shù)演生律中的一個解值，一個比三才還要完備、細化的解值，即“一源五歧”的五值演化模型。反映著三才模型再進一步的演替和細化，成為與五行思維模型相匹配的所謂“金、木、水、火、土”五部拭脈法。五行，在傳統(tǒng)中醫(yī)學里機械地代表五臟。其實，只是代表五大類脈勢功能態(tài)。而兩手的“寸、關(guān)、尺”合二為一，就構(gòu)成了更高級的五行模型脈學定位法。中醫(yī)用五臟，來代表人體五大功能態(tài)的生命意義。如“寸位”表達上焦肺心，“關(guān)位”表達中焦肝膽、脾胃，“尺位”表達下焦腎。其實，“寸、關(guān)、尺”只是腕部“基元”脈按三才模型演化出的三段子代“基元”脈位，與太極模型相對應。只是兩手的子代“寸、關(guān)、尺”合和為五行模型的“五位”定脈法。太極、三才、五行，反映著中醫(yī)脈學理論“按模塑理”的演變。反映著中醫(yī)理論本質(zhì)上就是模型中醫(yī)。
4．結(jié)論
中醫(yī)的脈學理論博大而精深，她根據(jù)模型思維的“太極、三才、五行”演變而來。并將生命學上，完整意義上的人體，機械地與這些模型思維對應，產(chǎn)生了脈演診斷。先有模型思維在先，然后再是按模型創(chuàng)造中醫(yī)脈學理論。反映出了中醫(yī)脈學演化模型高度統(tǒng)一。這正是中醫(yī)模型診斷學的奧意，將有另文發(fā)表。
參考文獻
[1] 王全年， 李秀美．模型中醫(yī)學 [M]．中醫(yī)古籍出版社，2009，2
【關(guān)鍵詞】醫(yī)學生 影像診斷學 理論學習 讀片能力 探究
1 醫(yī)學生影像診斷學理論學習和讀片能力現(xiàn)狀
1.1醫(yī)學生影像診斷學理論學習現(xiàn)狀
科技的進步使影像設(shè)備的發(fā)展得到了質(zhì)的飛越。但是，光有先進的儀器設(shè)備對于疾病的診斷是遠遠不夠的，經(jīng)驗豐富、基本知識扎實的影像醫(yī)生才是診治疾病的關(guān)鍵。對于病人的負責和生命的尊重，要求我們對疾病的診斷不能有絲毫的差錯。理論知識是將來診斷疾病的基礎(chǔ)。因此，我們對醫(yī)學生影像診斷學理論知識的掌握情況以及學習方式進行了調(diào)查。通過調(diào)查我們發(fā)現(xiàn)，僅約6.9%的學生對影像診斷學知識掌握在80%以上，而有約57.1%的學生對于基礎(chǔ)知識的掌握在50%以下。同樣，大約37.5%的學生上課時僅僅是簡單的畫書，約9%的學生上課時隨便聽聽，而僅有53.5%的學生上課時認真聽講，同時注重理解和記憶。約17.5%的學生課后花1～3小時的時間學習影像診斷學，而約79.9 %的學生課后學習時間少于1小時或者根本不學習。通過這些數(shù)據(jù)，我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)學生影像診斷學理論知識的學習情況是不容樂觀的。理論學習是基礎(chǔ)，是將來診斷疾病的關(guān)鍵。a
1.2醫(yī)學生影像診斷學讀片能力現(xiàn)狀
學習知識的最終目的是應用。一個影像科醫(yī)生或者影像專業(yè)的學生其能力的最終評判標準都是以臨床讀片能力為基礎(chǔ)。理論知識的積累是為將來走上臨床、診斷疾病做準備。而在問卷調(diào)查中，我們發(fā)現(xiàn)僅約有13.2%的學生讀片能力是能夠詳細地描述影像圖片，大約49.7%的學生只能簡單地描述，而約有37.1%的學生根本不知道該如何描述。當前，醫(yī)學生影像診斷的實際讀片能力還是十分欠缺的。影像診斷是臨床診治疾病最初步的，同時也是最直接的依據(jù)，及時的診斷對于早期發(fā)現(xiàn)和治愈疾病發(fā)展都起著不可替代的作用。
2 醫(yī)學生影像診斷理論學習和讀片能力現(xiàn)狀分析
2.1學習態(tài)度不夠端正
態(tài)度決定高度。作為醫(yī)學生首先要端正自己的態(tài)度，要知道學醫(yī)是為了解除病人的痛苦，是為了救死扶傷。在調(diào)查中我們發(fā)現(xiàn)約6.4 %的人根本不喜歡醫(yī)學。很多人學醫(yī)可能是由于父母所迫，也有人可能是為了謀求一份體面的工作，但是沒有學習的興趣，也就缺乏了該有的專注。端正學習態(tài)度，培養(yǎng)學習興趣，是學習影像診斷學以及任何一門醫(yī)學課程所必需的。正確的態(tài)度在日常的學習生活中以及將來的臨床工作中都起著極為重要的作用。
2.2缺乏自我思考的能力
不斷的思考是取得進步的關(guān)鍵。當前，影像診斷課程學習主要以老師講授和PPT展示的方式進行。在授課的過程中，我們發(fā)現(xiàn)很多學生就是一味地接受，沒有反思，更沒有對老師所講內(nèi)容的質(zhì)疑。這樣一種被動的，不交流的學習方式很大程度使得我們的學習變得低效。通過思考，我們才會知道某種疾病為何會出現(xiàn)這樣的征象，才能在理論學習的過程中達到事半功倍的效果。一味的被動接受，通過死記硬背的方式去應付考試，則讓我們的思維變得僵化、刻板，缺乏創(chuàng)新。
2.3缺乏足夠的讀片練習
醫(yī)學是一門綜合了理論學習和臨床實踐的科學，但其終究還是要應用于臨床，為臨床服務。臨床讀片能力的提高依賴于大量的讀片練習。但是，我們在學習影像診斷學過程中缺乏讀片的練習。課堂的時間是有限的，通過課堂上老師講解的數(shù)量有限的影像圖片根本無法滿足學生掌握這門課程的需要。同樣，在影像診斷課程中也鮮有臨床見習的機會，這在無形中進一步束縛了學生的學習和探究。與此同時，學校也缺乏相應的適合學生使用的影像讀片庫。課堂時間有限，而課后練習不足，使得我們的讀片能力無法得到實質(zhì)的提高。臨床讀片能力的培養(yǎng)沒有捷徑可走，需要的是不斷的重復和不斷的練習。
2.4課本典型表現(xiàn)與臨床無法銜接
當前在我們的課堂上或書本中所講授的影像圖片都是關(guān)于某些疾病最基本的、最典型的影像表現(xiàn)。然而，在臨床工作中，我們面對的是不同的病人，每種疾病的影像表現(xiàn)未必都像書本上描述的那樣典型和直觀。面對這些不典型的影像圖片時，很多人往往表現(xiàn)得無所適從。典型的表現(xiàn)是為了更直接地去了解這種疾病，是初學者入門的橋梁和導師。說到底，非典型的影像特征也是從典型發(fā)展而來的。這就要求我們抓住根本特征和主要矛盾，順藤摸瓜，從而正確地診斷疾病。
3 提高醫(yī)學生影像診斷學理論學習和讀片能力的策略
3.1扎實基本知識 建立學科聯(lián)系
影像診斷是通過影像圖片對患者所患疾病進行初步診斷的重要手段。通過一張張影像圖片就要對部分疾病進行診斷是一件極其困度的事情，因此要求我們首先要具備扎實的解剖學基礎(chǔ)知識。比如，當你拿到一張影像片，你首先要知道這是人體的哪個部位，是頭部，胸部還是四肢。其次，要對臨床常見疾病，常見的征相高度熟悉。每一個疾病的發(fā)展都有其特征性的變化。熟悉疾病的常見表現(xiàn)可以讓我們在診斷的過程中形成初步的概念和印象。再者任何疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸都有一定的病理過程，不同的階段、不同的時間所獲得的影像圖片，其所表現(xiàn)出的特征是不一樣的。這就要求我們加強各學科間的學習和聯(lián)系。解剖、病理、內(nèi)科和外科，這些都是和影像診斷學密切相關(guān)的學科。在學習的過程中，不斷問幾個為什么，為什么會出現(xiàn)這樣的表現(xiàn)？是什么原因?qū)е碌模拷酉聛頃霈F(xiàn)怎樣的變化？疾病最終的轉(zhuǎn)歸是怎樣的？通過一連串的問題，不斷的思考，進而提高自己的影像診斷學理論水平。
3.2畫圖和觀察病理標本
人體的每一個組織結(jié)構(gòu)都有其特征，每一種疾病在影像圖片上都有其特殊的表現(xiàn)。面對錯綜復雜的影像表現(xiàn)，我們的認知能力和記憶力是有限的。在學習的過程中，尤其是基礎(chǔ)解剖學，我們可以通過自己畫圖，將人體各個局部的影像特點了然于心。畫圖是一種手腦并用的形式。通過我們的繪畫，包括肢體的協(xié)動，使得我們對疾病有更深層次的認識，加強了我們的記憶，同時也便于理解。而病理標本可以讓我們從組織層面，觀察病變器官的形態(tài)，對于其最終影像表現(xiàn)的形成有更加深刻的了解和認知。通過這些感性的方法，進而提高我們的影像診斷能力。
3.3建立適合學生的影像圖片庫
影像讀片能力的提高歸根到底需要我們不斷的練習。當前，全國各大醫(yī)學院校很少有適合學生使用、對學生開放的影像圖片庫。影像圖片庫可以讓學生更加自由、不受約束地學習自己感興趣的疾病，很大程度上激發(fā)學習的熱情，對于提高其讀片能力大有裨益。當前，建立影像圖片庫，加強讀片練習可以說是提高醫(yī)學生讀片能力最直接、最有效的方法。
3.4建立合理的考核方式
合理的考核方式對于學生建立正確的學習方式和端正學習態(tài)度具有重要作用。當前絕大多數(shù)高校的考核方式都是通過試卷的形式對基礎(chǔ)理論知識進行檢查。然而，這樣的考核模式在很大程度上壓抑了學生的學習興趣。試卷的形式、基本理論知識，無疑讓很多的學生覺得只要通過考前突擊就可以通過考試。同樣，理論知識并不能代表一個學生最真實的讀片能力。我認為，當前我們的考核應以讀片能力為重點。通過提供影像圖片、病史，以及其他相關(guān)的檢查報告，給學生自我診斷的機會。影像圖片和病史報告是反映疾病狀況最重要的依據(jù)。這樣的模式可以激發(fā)熱情，同時對學生來說也是一種挑戰(zhàn)。通過這樣一種合理有效的考核方式，可以端正學生的學習態(tài)度，同時提高學習效率，提高讀片能力。
4 提高醫(yī)學生影像診斷學理論學習和讀片能力總結(jié)
醫(yī)學生影像診斷學理論學習和讀片能力的提高并非一朝一夕。扎實的理論知識是基礎(chǔ)，大量的讀片練習是關(guān)鍵，但最根本的是樹立正確的態(tài)度和觀念。對于這門課程的學習，以及如何提高效率，提升能力仍需我們進一步的探索和努力。
【參考文獻】
[1]邵成偉，田建明，左長京，蕭毅，王敏杰，任麗. 影像醫(yī)學科實習醫(yī)生讀片能力的培養(yǎng)[J].實用醫(yī)技雜志， 2006（6）.
傳統(tǒng)的診斷學實驗室教學方法單調(diào)、枯燥，和臨床過程相差甚遠，不能激發(fā)學生學習的興趣，因而在臨床實習過程中不會書寫檢驗報告，不會對患者病癥進行正確地診斷和分析，既延誤了診斷治療，也增加了病人的負擔，這種現(xiàn)狀必須改變。本文主要從多媒體課件的應用和模擬臨床診斷過程兩個方面思考如何進行教學方法的創(chuàng)新。
1.1多媒體課件的應用
在日益信息化的今天，醫(yī)學信息更新?lián)Q代迅速，將多媒體課件運用到在診斷學實驗室教學中，充分發(fā)揮其圖文并茂、聲像兼?zhèn)涞慕虒W優(yōu)勢，將臨床上的真實病例、患者的患病特征用文字、圖像、動畫、操作錄像等形式生動直觀地展現(xiàn)在學生面前，這樣即可以幫助學生理解和掌握實驗室教學中的重點和難點，規(guī)范檢查手法，還可以激發(fā)學生參與實驗的熱情，提高實驗室教學的效果。還可以利用多媒體課件將現(xiàn)代化的診斷儀器設(shè)備及診斷科的一些工作流程展示給同學們，拓寬學生的視野，使學生對診斷學實驗的發(fā)展狀況和發(fā)展趨勢有了更感性的認識，加深學生對臨床診斷的初步了解，吸引學生學習診斷學實驗的興趣，間接地促進學生對診斷學的求知和探索[1]。
1.2模擬臨床診斷過程
用情景再現(xiàn)的方式，模擬臨床診斷過程，讓學生自己扮演醫(yī)生和病人角色，參與到病例診斷中，按照詢問病史、查看相關(guān)輔助檢查臨床資料等程序，讓學生學會在真實工作中如何采集病史、收集臨床資料，引導他們學習根據(jù)臨床資料為病人做出臨床診斷的方法，將有助于學生積極主動學習探討診斷學理論。
2教學內(nèi)容的創(chuàng)新
以往的診斷學實驗室教學總是選取固定的幾個檢驗項目讓學生進行實際操作，教學內(nèi)容局限且簡單，學生很快操作完，課堂時間剩余，易導致課堂紀律渙散，大大降低教學效果，也不利于學生臨床思維能力的培養(yǎng)，與臨床脫鉤。診斷學實驗室教學要以臨床的實際需要為準則，適時調(diào)整教學內(nèi)容和教學重點，把與臨床聯(lián)系密切、實用性強的內(nèi)容作為課程的主要內(nèi)容，結(jié)合臨床病例，講清講透，并且鼓勵學生結(jié)合所學理論知識討論病例、分析檢驗報告單，讓學生有如到了臨床的感覺，將學生從被動接受慢慢拉向主動思考，臨床思維能力在教學中逐步得到訓練。
3教學思維的創(chuàng)新
一流的老師教思想，二流的老師教方法，三流的老師教知識。教師的職責不僅僅是向?qū)W生傳授書本知識，更重要的是要培養(yǎng)和發(fā)掘?qū)W生的創(chuàng)新思維，使他們成為開拓未來世界的主力軍。學生思維的創(chuàng)新、能力的提高在于教師教學思維的創(chuàng)新。教師應樹立素質(zhì)教育的觀念，放手讓學生參與到教學實踐中，注重培養(yǎng)學生的動手能力、創(chuàng)新能力[2]。
3.1引導學生思考問題在診斷學實驗室教學中，教師要在熟練掌握書本內(nèi)容的前提下，對講授的基本內(nèi)容進行創(chuàng)造性的重新構(gòu)建，要以問題為中心和切入點，將提出問題-分析問題-解決問題這條主線貫穿整個授課內(nèi)容，使學生在課堂上不斷思考問題。
3.2創(chuàng)設(shè)學生討論環(huán)境在教學中適時引入臨床病例，讓學生以組為單位進行討論。病例的難度要符合教學進度，如果太簡單，則不能達到訓練學生能力和思維的目的；若太復雜，學生討論時間過多，而且會覺得無從下手，也易挫傷他們的積極性。學生討論診斷過程后設(shè)計出合適的治療方案，寫出規(guī)范的診斷報告。各組將設(shè)計的治療方案和書寫的診斷報告做成PPT，派代表進行闡述，主要是學生互相提問，相互討論，教師給予相應指導，對所設(shè)計的治療方案進一步完善，直到方案切實可行。這樣既可鍛煉學生的組織協(xié)作能力、語言表達能力、書寫報告的能力，還可以培養(yǎng)學生分析問題能力、思維創(chuàng)新能力等多方面的能力。
3.3開放診斷學實驗室診斷學實驗是一門操作性很強的課程，需要反復練習才能熟練掌握。在課堂上學生較多，設(shè)備有限，得不到充分的臨床技能訓練，掌握的技能手法不熟練，當學生進入到到醫(yī)院實習或者臨床實踐時，容易給病人帶來痛苦和不安，甚至引起醫(yī)患矛盾，嚴重的導致醫(yī)療事故。開放診斷學實驗室可以促進學生的實踐技能在充足的時間內(nèi)得到更好的鍛煉，讓學生的創(chuàng)新精神和臨床思維能力得到提高，有利于培養(yǎng)具有扎實臨床基本功的高素質(zhì)醫(yī)學人才[3]。
一、改變檢體診斷學教學模式
首先我們對檢體診斷學的教學體系進行了改革:針對新版教材，我們制定了新的教學大綱和授課計劃，要求授課教師在教學過程中注重基本知識和基本技能的講授，重點傳授與臨床專業(yè)有關(guān)的知識，注重系統(tǒng)性和全面性，同時密切聯(lián)系臨床，凸顯診斷學作為基礎(chǔ)與臨床的橋梁作用。其次在教學模式上，由知識傳播型向能力培養(yǎng)型轉(zhuǎn)變。在保障課程體系系統(tǒng)性的同時，聯(lián)合利用實踐教學及網(wǎng)絡(luò)教學模式，提高醫(yī)學生的主動學習興趣和培養(yǎng)實踐動手的能力。在理論教學中注重系統(tǒng)理論知識的傳授，全部采用多媒體教學，結(jié)合圖片、音頻、視頻、動畫等多種形式，使學生既可在課堂上也可以在課后隨時上網(wǎng)，更直觀地理解并掌握檢體診斷學的基本知識和基本理論;在實踐教學過程中，讓學生利用所學的基礎(chǔ)理論和基本技能，首先在電腦模擬人身上進行操作，對所學的知識進行初步驗證，如進行心肺聽診，腹腔穿刺、胸腔穿刺和骨髓穿刺等，電腦模擬人會對學生的操作給予反應，操作準確會有提示，學生能知道自己操作的對錯，隨時改正。同時，不放棄傳統(tǒng)的學生相互之間進行正常體征檢查的模式，畢竟電腦模擬人與真正的人體有所不同，正常檢體的練習是必要而且重要的，是學生掌握實踐操作技能的基礎(chǔ);其次在學生到醫(yī)院進行臨床實習時，在真正的病人身上學習相關(guān)的檢體診斷學理論，并在帶教教師的指導下親手進行相關(guān)的查體及基礎(chǔ)技術(shù)操作，加深學生的主觀感受及提高操作技能，對于臨床上少見病及特殊病種中的少見癥狀和體征以及特殊的操作，可通過網(wǎng)絡(luò)教學中的網(wǎng)絡(luò)視頻及圖片等方式予以補充。
二、檢體網(wǎng)絡(luò)教學平臺的建立
一個完整地基于Web教學的網(wǎng)絡(luò)平臺應該由三個系統(tǒng)構(gòu)成:網(wǎng)上課程開發(fā)系統(tǒng)、網(wǎng)上教學支持系統(tǒng)及網(wǎng)上教學管理系統(tǒng)，分別完成Web課程的開發(fā)、Web教學的實施和Web教學的管理三種功能。經(jīng)過多年的發(fā)展和完善，網(wǎng)絡(luò)教學平臺已由最初的點播式教學平臺，以課件為中心，教育資源的網(wǎng)上電子展示為主要特點，發(fā)展到交互式教學平臺。網(wǎng)絡(luò)教學平臺的建設(shè)狀況很大程度上反映了一個學校或地區(qū)乃至國家的現(xiàn)代遠程教育的發(fā)展水平。因此，國內(nèi)外多家高校紛紛建立起面向全國甚至全球的網(wǎng)絡(luò)教育平臺以實現(xiàn)教育的社會化和國際化。教研室依托遼寧醫(yī)學院的網(wǎng)絡(luò)教學平臺，重點開發(fā)檢體診斷學網(wǎng)絡(luò)教學平臺，包括檢體診斷學課程開發(fā)系統(tǒng)、網(wǎng)上教學支持系統(tǒng)和網(wǎng)上教學管理系統(tǒng)三部分，主攻關(guān)鍵為課程開發(fā)系統(tǒng)，包括教學大綱、教學日程、教案、教學課件、教學視頻、試題庫、圖片庫等。我們組織了一批具有豐富教學經(jīng)驗，又具備較高的計算機應用能力的中青年教師，大家分工合作，編制教學大綱，精心完成教案、制作精彩課件、錄制生動的講課視頻、制作圖片及動畫演示、建立豐富的圖片資料庫、自我測試及考試題庫等內(nèi)容。指定專家在特定的時間予以在線答疑及輔導，并通過論壇與學生互動，保證登陸檢體診斷學教學平臺順暢，發(fā)揮管理員職能，教學雙方可隨時互動。
三、檢體網(wǎng)絡(luò)教學平臺的實踐
[關(guān)鍵詞]實驗診斷學；教學改革；PBL教學；教學實踐
[中圖分類號] R446 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）09（b）-0170-04
[Abstract]Laboratory diagnosis medicine lessons for eight-year-porgram medicine majors should be different from five-year-program medicine majors because of the solid basement，active thinking，a series of teaching reforms should be carried out.Teaching reform has been conducted with organ-system based mode，cases centered on teaching method，PBL and bilingual teaching，assisting of clinical visiting，network course，subject web and lectures.After the teaching reform，the students can autonomously learn correlated knowledge with higher performance records，the abilities of clinical thinking as well as aggregate analysis and prognosis for disease have been promoted.Significant results have been gained after teaching reformation for eight-year-program medicine majors，providing practice experience for next reformation of laboratory diagnosis medicine.
[Key words]Laboratory diagnosis；Teaching reform；PBL teaching；Teaching practice
實驗診斷學是從實驗室檢查的角度對疾病做出的診斷、鑒別診斷、療效觀察和預后判斷的一門學科，是診斷和解釋疾病規(guī)律最基本的理論和方法，是聯(lián)系基礎(chǔ)醫(yī)學和臨床醫(yī)學的橋梁課程，也是醫(yī)學生必須掌握的基礎(chǔ)課程之一。隨著檢驗醫(yī)學的飛速發(fā)展，實驗診斷學教學也將賦予新的內(nèi)容，其教學內(nèi)容和教學模式也將隨之改變，尤其是當前臨床醫(yī)學教學改革向以器官系統(tǒng)為主線的教學模式發(fā)展。目前的實驗診斷學教學仍以臨床檢驗內(nèi)容為模塊，教學內(nèi)容以三大常規(guī)為基礎(chǔ)，介紹臨床生物化學、免疫學、微生物學及分子生物學診斷學等檢測內(nèi)容，授課內(nèi)容相對滯后，教學與臨床脫節(jié)，教學模式和教學手段也亟需進行改革。醫(yī)學八年制學生因基礎(chǔ)好、思維活躍、接受能力強，傳統(tǒng)的以檢驗項目介紹為主的授課內(nèi)容和方法已不適宜該層次學生的接受能力，需要采用新的教學方法和手段，使該層次學生更好地掌握實驗診斷學這門課程，提高學生通過實驗結(jié)果來分析和判斷疾病的實際應用能力。筆者針對臨床醫(yī)學和口腔醫(yī)學八年制醫(yī)學生，進行了實驗診斷學教學內(nèi)容、教學模式和教學實踐的改革，其關(guān)鍵是教學模式改革，實現(xiàn)理論授課、實驗技能、雙語教學、網(wǎng)絡(luò)教學、網(wǎng)站交流等的有機結(jié)合，達到使學生能夠多途徑、多方式自主地進行相關(guān)知識和技能學習，以取得滿意的教學效果。
1以器官系統(tǒng)為中心的實驗診斷學理論課教學改革與實踐
實驗診斷學是聯(lián)系基礎(chǔ)醫(yī)學和臨床醫(yī)學的橋梁。隨著免疫學、分子生物學等先進技術(shù)在臨床檢驗中的廣泛應用，臨床對實驗室檢測結(jié)果的依賴性也逐漸增強，實驗診斷學在臨床課程體系中的地位也越來越重要。實驗診斷學教學目標是使醫(yī)學生掌握疾病的診斷與治療原則，以檢驗項目的臨床意義和應用為教學重點，使醫(yī)學生能對基礎(chǔ)醫(yī)學各學科的知識點加以綜合利用，培養(yǎng)學生解決實際醫(yī)學問題的能力。實驗診斷學以往的教學模式是以學科為中心的教學模式，即以臨床檢驗為主線，包括血液學檢驗、體液檢驗、肝功能檢查、腎功能檢查、臨床免疫檢驗和分子生物學檢測等內(nèi)容。教學以臨床檢驗科分組為模塊，逐一介紹臨床檢驗內(nèi)容，這種教學模式易造成教學內(nèi)容單一重復，與臨床學科之間缺乏聯(lián)系[1]；課程授課以灌輸為主，學生死記硬背，不易理解接受；這種教學模式易造成學生對課程學習不感興趣、教學效果不理想的結(jié)果。目前臨床醫(yī)學教學逐步實現(xiàn)以器官系統(tǒng)為中心的教學模式[2-3]，強調(diào)基于問題學習（problem based learning，PBL）教學。實驗診斷學教學內(nèi)容和教學模式也需要逐步適應臨床醫(yī)學教學思路，逐步轉(zhuǎn)化為器官系統(tǒng)疾病為中心的教學方法，從而改變目前的實驗診斷學教學內(nèi)容滯后，教學與臨床相脫節(jié)等現(xiàn)狀[4]。筆者將實驗診斷學教學內(nèi)容分別納入血液系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、泌尿生殖系統(tǒng)疾病、代謝性疾病、心臟疾病、內(nèi)分泌疾病、感染性疾病、風濕與免疫性疾病、腫瘤和遺傳性疾病等部分。將原有的檢驗分組介紹的教學內(nèi)容改為以器官疾病為主線的內(nèi)容介紹，如將《白細胞檢測》《骨髓細胞學檢測》《貧血檢測》等章節(jié)歸入《血液系統(tǒng)疾病實驗室檢查》，將《腎功能和排泄物檢測》歸入《泌尿生殖系統(tǒng)疾病實驗室檢查》和《消化系統(tǒng)疾病實驗室檢查》。《免疫學檢測》內(nèi)容分別歸入《風濕病與免疫性疾病的實驗室檢查》和《腫瘤疾病的實驗室檢查》，《分子生物學檢測》歸入《遺傳性疾病和移植的實驗室檢查》。通過教學內(nèi)容的改變，使學生思維從抽象獨立的檢驗模塊轉(zhuǎn)變到以器官系統(tǒng)和疾病的臨床教學思維上，便于學生更容易理解和掌握實驗室檢查方法，以提高學生學習興趣。
八年制學生基礎(chǔ)扎實，基礎(chǔ)課階段學習成績突出，學生領(lǐng)悟能力強，具有較好的臨床思維基礎(chǔ)。在臨床課教學采用器官系統(tǒng)為主線的教學改革形勢下，筆者在八年制教學內(nèi)容上實現(xiàn)以器官系統(tǒng)為中心的教學模式改革，取得了一定的效果。學生通過臨床參觀和自主預習，了解了基本檢驗內(nèi)容，再結(jié)合臨床疾病去學習實驗室診斷方法，更容易激發(fā)學生的學習興趣，使學生更有學習主動性，既培養(yǎng)了學習興趣，又培養(yǎng)了學生的臨床思維能力。通過臨床醫(yī)學八年制和口腔醫(yī)學八年制教學內(nèi)容的改革，學生考核成績較改革前有明顯提高，平均分>85分。
2實驗診斷學實驗課教學改革和實踐
傳統(tǒng)實驗教學通過白細胞手工分類計數(shù)、血紅蛋白定量、轉(zhuǎn)氨酶測定等方法，使學生掌握基本的實驗操作，了解臨床檢查手段和方法。但這些方法均為20世紀90年代應用的方法，一直沿用至今，只能鍛煉學生的動手操作能力，易引起學生對檢驗醫(yī)學現(xiàn)狀認識的誤導，因此迫切需要進行改革[5]。進行的實驗課教學改革，不是完全摒棄過去所有的實驗方法，保留了部分內(nèi)容（如白細胞計數(shù)在無儀器情況下仍十分有效），以鍛煉學生的動手能力，并對理論知識進行驗證。同時，增加自動化儀器操作內(nèi)容。一方面，通過教學錄像，演示臨床儀器操作和檢測過程；另一方面，加大實驗教學投入，增加自動化儀器（如三分類血細胞分析儀、血凝儀、半自動生化分析儀等），教員的演示和學生的操作使學生對課堂所學的理論知識和臨床檢驗的實際操作相聯(lián)系，加深其對知識的理解和領(lǐng)悟。組織學生到臨床檢驗科各個組室參觀，介紹相關(guān)檢測方法和檢測項目，使學生對所學理論知識增加感性認識。另外，利用網(wǎng)絡(luò)教學，介紹新知識、新技術(shù)、新方法，多方式進行教學內(nèi)容的講解。過去實驗課成績僅為考察內(nèi)容，不計入總成績，學生不易重視，而在改革實踐中，將實驗操作成績計入總成績的20%，使學生充分認識到技能操作的重要性。通過實踐教學的改革，學生普遍反映對實驗診斷學內(nèi)容印象深刻，并且掌握較好。
3以病例為中心的PBL教學方法的實驗診斷學教學改革實踐
傳統(tǒng)教學模式為“理論+實驗”，老師為講授主體，學生在學習中缺乏主動性。PBL教學模式由美國Barrows教授于1969年首次提出與推行[6-7]。與傳統(tǒng)的教學方法（lecture based learning，LBL）相比，PBL教學模式有很大不同。它摒棄了傳統(tǒng)的以老師為中心的灌輸式教學模式，轉(zhuǎn)向以學生為主體的教學模式，側(cè)重于以學生為中心，讓學生對問題去主動探索，在探索過程中自主地互動交流，教師只起到設(shè)計、誘導、啟發(fā)、指導作用。其目的是激發(fā)學生學習的主動性和積極性，培養(yǎng)學生自主學習的能力，提高學習效率[8-10]。PBL教學更適宜于小班課教學，八年制醫(yī)學生每屆僅有10～30人，有利于PBL教學的開展。筆者在教學前進行臨床各組室參觀和學科網(wǎng)站介紹，使學生對臨床檢驗醫(yī)學有一個初步的認識。進入理論課后，將學生分為幾個組，每組5～6名同學。采用以病例為中心的教學，突出以病例為先導、以問題為基礎(chǔ)、以教師為引導、以學生為中心的啟發(fā)式教學[11]。教師在備課時選擇實驗診斷學與醫(yī)學基礎(chǔ)知識串聯(lián)點，在授課中采用問題引導式學習并結(jié)合師生互動式教學[12]，使學生可掌握隱含在問題背后的專業(yè)知識和內(nèi)在聯(lián)系，提高解決問題和自主學習的能力。通過兩年的教學改革實踐，八年制醫(yī)學生對不同病例的分析和診斷能力有明顯提高，理論考核中病例分析題正確率率達100%。
4八年制醫(yī)學生實驗診斷學雙語教學改革和實踐
雙語教學是指用英語等外語講授非語言類課程的教學活動，一般是指在用母語進行部分學科教學的同時，用非母語（一般為英語）進行部分或全部教學的教學模式。其目的是使學生能夠具有同時運用兩種語言的思維能力。雙語教學是當今教學改革與發(fā)展的重要內(nèi)容之一[13-14]。筆者在八年制醫(yī)學生中已開展雙語教學，但考慮到學生的接收能力和授課效果，多采用英文幻燈、部分英文講授（定義、概念和關(guān)鍵詞等）來授課。對于八年制醫(yī)學生其英語水平較好，除專業(yè)術(shù)語外，較易接受英文授課。安排有國外留學經(jīng)歷的教員，采用英文幻燈、英文講授，結(jié)合PBL教學，提出問題和選擇病例，組織同學進行分組討論，鼓勵學生踴躍發(fā)言。這種用英語講述病例和進行小組討論的方式，既活躍了課堂氣氛，又激發(fā)了學生對專業(yè)知識和專業(yè)英文的學習興趣。達到了較滿意的教學效果。課后問卷調(diào)查分析，學生學習的滿意率>98.3%。
5八年制實驗診斷學教學改革的具體實施
本教研室充分利用學科優(yōu)勢，將教學和臨床相結(jié)合。在八年制臨床醫(yī)學和口腔學生中實施以器官系統(tǒng)和疾病為中心的實驗診斷學教學改革。教材選用方面，采用王建中主編的全國高等醫(yī)學院校教材《實驗診斷學》和王鴻利主編的八年制及七年制臨床醫(yī)學專業(yè)用《實驗診斷學》教材。在教學開始前2～3個月，教員應根據(jù)授課內(nèi)容，精心準備教學幻燈和教案，并進行集體備課。教學改革步驟及實施：①開課前，利用師生見面會、臨床檢驗科參觀活動和師生座談會等形式，使學生對臨床檢驗、檢驗科室分組及檢驗項目有初步的認識和了解，給學生以感性認識；②理論授課前，結(jié)合檢驗醫(yī)學的現(xiàn)狀及新進展，通過課外專題講座和網(wǎng)絡(luò)課程等手段[15]，拓展教材知識，提高學生的學習積極性；③理論課授課階段，采用以器官系統(tǒng)中心的新的CAI課件（聲音、動畫、視頻等相結(jié)合），增加PBL教學內(nèi)容，采用雙語教學，引入病例分析和報告單分析，培養(yǎng)學生自主學習和綜合分析能力；④實驗課教學過程中，增加自動化儀器，通過教員演示和學生操作，加深對知識的理解和領(lǐng)悟，并介紹新知識、新技術(shù)、新方法，提倡學生學習興趣；⑤貫穿于整個課程之中，通過網(wǎng)絡(luò)課程、布置課外作業(yè)、增加病例討論和報告單分析等內(nèi)容，鞏固理論課學習知識；⑥課程結(jié)束后，進行理論和實驗操作考核。對感興趣的學生，采用課外課題的方式，指定專門的指導老師對其進行本科生課題選擇和實施，鼓勵學生發(fā)表相關(guān)論文，使學生初步學習和掌握一定的科學研究方法。
6八年制醫(yī)學生實驗診斷學教學改革經(jīng)驗及建議
八年制醫(yī)學生在實驗診斷學教學方面，應以臨床應用為目的，以培養(yǎng)臨床思維能力為核心，使學生通過對實驗結(jié)果的綜合分析來診斷疾病、評估療效及預后，重在提高實際應用能力[16]。我們以八年制臨床醫(yī)學和口腔醫(yī)學生為對象，進行一系列的實驗診斷學教學改革，通過教學改革與實踐，無論是學習成績分析還是學生滿意度調(diào)查結(jié)果，均取得了理想的結(jié)果。學生不僅熟悉和掌握了該學科的基本理論、基本知識和基本技能，也了解了實驗診斷學的發(fā)展現(xiàn)狀，并能夠應用該學科知識，結(jié)合其他輔助手段，對疾病進行診斷、鑒別診斷、療效觀察及預后評估。幾點建議：①教材使用方面，不應以《診斷學》教材為主要教材，局限于臨床檢驗模塊的介紹，使學生對醫(yī)學檢驗的發(fā)展缺乏全面了解。應選用適合于八年制學生的《實驗診斷學》統(tǒng)編教材；②課堂授課，應不拘泥于傳統(tǒng)的大班授課方式，尤其是以病例討論為主題的PBL教學，應分組進行；③實驗診斷學理論授課也應根據(jù)學科特點，不一定完全按照臨床病例分析為主的授課方式，應將傳統(tǒng)授課和PBL教學相結(jié)合；④加強師資隊伍建設(shè)，加強對青年醫(yī)師的培養(yǎng)，尤其是要有經(jīng)過規(guī)范化醫(yī)師培訓和有豐富臨床經(jīng)驗的教師承擔教學任務。
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口腔頜面醫(yī)學影像診斷學是一門理論性與實踐性結(jié)合相對緊密的學科，是現(xiàn)代口腔疾病診斷的重要手段和重要方式之一。這門學科不僅要求學生在課堂上充分掌握基礎(chǔ)理論和基礎(chǔ)知識，還必須在實驗操作課上進一步提高臨床診斷能力和讀片能力，為今后能更快地勝任臨床工作打下堅實的基礎(chǔ)。口腔頜面醫(yī)學影像診斷學是一門形態(tài)科學，與解剖學、病理學一樣，在教學過程中，除了基本的醫(yī)學理論教育及基礎(chǔ)專業(yè)理論教學外，還必須培養(yǎng)學生的對各類影像診斷學資料的解讀與分析能力，這些影像診斷學資料包括：普通X線攝影、CT、MRI等。在以往的實驗室教學過程中，我們主要采用傳統(tǒng)的觀片和錄像實驗教學方法，這種教學方法存在很多不足之處，例如教學用片的制作過程極其復雜與繁瑣、制作成本較高、教學片更新速度慢、涉及內(nèi)容較為局限；教學膠片倉儲不易，隨時間長度增加容易出現(xiàn)老化、變質(zhì)、圖像模糊等情況。
與科學技術(shù)的發(fā)展相輔相成，現(xiàn)代醫(yī)學影像技術(shù)和計算機技術(shù)也處速發(fā)展的時期，各種成像設(shè)備層出不窮，在成像速度及成像質(zhì)量上都有了極大的改觀。與此同時，各種三維后處理軟件也相應而生，從而帶動了整個口腔影像診斷學科的發(fā)展與進步。Sopix影像系統(tǒng)正是這種先進影像技術(shù)的一個典型代表，它代表了先進口腔頜面醫(yī)學影像診斷學的發(fā)展方向，也必將在未來的實驗教學中發(fā)揮越來越重要的作用。
1 Sopix在口腔頜面醫(yī)學影像診斷學實驗教學中的功能和特點
Sopix影像系統(tǒng)集簡潔和獨特的功能于一身，最大限度地發(fā)揮曝光控制系統(tǒng)E.C.S技術(shù)，提供高解析度實時圖像。其高度集成的科技不但提供了數(shù)字化技術(shù)的所有優(yōu)勢，在成像時間上也是最短的。Sopix圖像像素可高達125萬，可以在不同尺寸的CCD間轉(zhuǎn)換。操作的簡單化有利于實驗室的管理，同時節(jié)約了時間和費用。它的使用為收集和制作影像實驗教學電子圖片提供了一種與以往截然不同的方式，更便利更簡潔，為建設(shè)高質(zhì)量的電子圖片庫提供了大量影像清晰、內(nèi)容豐富的電子圖片信息基礎(chǔ)。
2 Sopix的應用改進了口腔頜面醫(yī)學影像診斷學實驗教學手段
以往的口腔頜面醫(yī)學影像診斷學實驗教學傳統(tǒng)的教學模式因其條件限制，在授課方式上采用小課教學的模式，學生輪流插片觀看教學片、學生之間相互拍攝膠片。這就要求實驗室配備一套或幾套完整的教學片、觀片燈以及大型拍攝設(shè)備。隨著教學模式的不斷升級，學生對課程質(zhì)量的要求不斷提高，以及教師在授課過程中不斷面臨新的問題，原有的傳統(tǒng)教學模式的弊端就顯現(xiàn)出來，主要有以下幾點：（1）學生互相拍攝膠片時對膠片的顯像技術(shù)掌握不到位，既使拍片和顯像的時間過長，也對膠片造成了大量浪費；（2）膠片的圖像的清晰度較差、查詢時間較長，更無法實現(xiàn)遠距離傳輸；（3）膠片的倉儲需要大空間、合適的環(huán)境（包括適宜的溫度與濕度），并且膠片容易出現(xiàn)老化、變質(zhì)的情況，使得數(shù)年甚至數(shù)月后圖像就變得模糊不清，無法觀看；（4）在考試時，膠片資料無法滿足考試的隨機性、多樣性，很容易造成學生所學理論知識與實驗脫節(jié)，進而無法全面地合理地反映學生對課程的實際掌握能力。綜上所述，傳統(tǒng)的教學模式已經(jīng)不能滿足口腔頜面醫(yī)學影像診斷學實驗教學的需要。
Sopix的出現(xiàn)與應用改變了傳統(tǒng)的的實驗教學模式，體現(xiàn)了現(xiàn)代化教學手段的便利與合理，實現(xiàn)了高速、高效、高能的數(shù)字化教學，規(guī)避了傳統(tǒng)實驗教學模式的弊端。Sopix的應用不僅解決了傳統(tǒng)膠片的倉儲不便、查找緩慢、保管不易與更新間隔長、成本較高等問題，而且改善了教學環(huán)境，提高了教學質(zhì)量。學生只需通過計算機終端設(shè)備，利用Sopix系統(tǒng)就能實現(xiàn)根據(jù)課程安排隨意調(diào)閱教學片，提取圖像更提高效率、簡單便利、節(jié)約時間，而且圖像內(nèi)容豐富、清晰、存儲數(shù)量多，能夠充分顯示每一張影像圖片的細節(jié)內(nèi)容.使教學中的重點、難點及抽象、不易理解的內(nèi)容以清晰的視角向?qū)W生恰當?shù)卣宫F(xiàn)出來，學生可通過操作從不同的角度觀察影像圖片，極大提高實驗課的效率和質(zhì)量。
3 Sopix的應用改變了口腔頜面醫(yī)學影像診斷學實驗教學模式
Sopix的應用改變了傳統(tǒng)的以教師為中心“填鴨式”的教學模式，向以學生為主導、教師為輔助的“學導式”教學模式轉(zhuǎn)變。隨著Sopix系統(tǒng)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)學教學逐漸實現(xiàn)了以現(xiàn)代化IT網(wǎng)絡(luò)為中心的多媒體、多方式教學以及以學生為中心、理論為導向、注重多元化實踐的教育方式。在教學過程中，利用Sopix擁有的大量清晰的圖像庫儲備，高速、高效的傳輸線路，簡單方便的操作等優(yōu)點，采用瀏覽器觀看和查閱影像資料的方式，先由教師根據(jù)所授理論課內(nèi)容提出問題，學生可以圍繞在學科教學的過程中遇到的中心問題通過Sopix網(wǎng)絡(luò)教師篩選出的具有代表性的圖片進行觀察思考，分析討論，自己得出答案，最后再由教師總結(jié)課程內(nèi)容。在查閱資料的同時，學生還能與教師進行及時交流與溝通，學生有問題能及時得到授課教師的解答，教師的授課效果也得到實時的反饋，極大地提高了學生學習的熱情與學習的主動性，形成了良性互動，使學生的主觀能動性得到充分發(fā)揮，快速高效地培養(yǎng)學生分析思考和讀片能力。
4 Sopix影像成像系統(tǒng)在未來口腔頜面醫(yī)學影像診斷學技能考試中的應用
可以利用Sopix影像成像系統(tǒng)的優(yōu)勢在圖片庫中根據(jù)不同的專業(yè)課程的設(shè)置和教學大綱知識結(jié)構(gòu)不同等級的要求，挑選不同級別的考試片，再通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）補充臨床信息資料包括詳細的臨床治療方案、病例檢測結(jié)果、手術(shù)及準備資料和病人病情跟訪結(jié)果等信息。所有考試圖片按照課程要求或者按照難易程度再進行分類，根據(jù)教學大綱要求掌握的基礎(chǔ)知識和難易度不同制作相應的考試圖片存儲于Sopix影像成像系統(tǒng)的服務器中。每個學生可以在計算機終端同時查閱考試圖片。利用Sopix影像成像系統(tǒng)完成實驗教學部分的考試，不僅有利于考試圖片長期保存，極大的縮短了利用普通膠片的考試時間，而且避免了傳統(tǒng)考試燈箱或膠片質(zhì)量問題導致的圖像不清晰等因素的影響.使得考試變得更加方便、保密、公平、公正，使考試過程得到極大的簡化，減輕了教師和學生的考試負擔。
關(guān)鍵詞 分子診斷學 創(chuàng)新能力 教學改革
中圖分類號：G420 文獻標識碼：A
隨著人類遺傳學和分子生物學的迅猛發(fā)展，分子生物學技術(shù)在醫(yī)學檢驗診斷中被廣泛應用，逐步形成分子診斷學這一學科分支。分子診斷學是以分子生物學理論為基礎(chǔ)，研究人體內(nèi)源性或外源性生物大分子的存在、結(jié)構(gòu)或表達調(diào)控的變化，為疾病的預防、預測、診斷、治療和轉(zhuǎn)歸提供信息和決策依據(jù)。①②分子診斷學已成為臨床檢驗診斷學的一個重要組成部分，逐漸成為醫(yī)學檢驗本科專業(yè)開設(shè)的主干課程之一。
1 國內(nèi)教學現(xiàn)狀及開展創(chuàng)新性實驗教學的意義
通過對國內(nèi)高校分子診斷學實驗教學開設(shè)情況進行調(diào)研，發(fā)現(xiàn)分子診斷學實驗教學環(huán)節(jié)整體現(xiàn)狀存在以下幾個方面的不足。（1）對實驗教學重視程度不夠。由于分子診斷學實驗需要較高的經(jīng)費投入，以及對師資的分子生物學技術(shù)要求較高等原因，國內(nèi)很多高校重理論輕實踐，學生的動手能力、分析和解決問題的能力并未得到很好的發(fā)展。（2）傳統(tǒng)的分子診斷學實驗缺乏系統(tǒng)性和完整性。傳統(tǒng)的實驗一般是幾個基本的操作技術(shù)如：核酸的提取與檢測、DNA酶切、PCR技術(shù)、細胞培養(yǎng)、電泳技術(shù)等分子診斷學實驗技術(shù)，獨立的小實驗缺少與其它學科的融會貫通，無法使學生形成完整的科研思路，限制了學生創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。（3）驗證性實驗占的比例大，綜合性、設(shè)計性實驗少。因為實驗教學以驗證課堂教學理論為主要目的，學生實驗主要是按教材設(shè)計好的實驗路線去做，以保證成功率。學生機械地模仿式做實驗，抑制了他們思維和創(chuàng)造能力的發(fā)揮。
2 基于培養(yǎng)學生創(chuàng)新能力的分子診斷學實驗教學改革
以培養(yǎng)和提高學生創(chuàng)新能力為目標，對廣東醫(yī)學院醫(yī)學檢驗專業(yè)三年級本科生的分子診斷學課程實驗教學進行了改革，探索符合分子診斷學學科發(fā)展的實驗教學模式。重點是有針對性地在以下四個方面進行教學改革：
2.1 增強學生對實驗教學的興趣與重視度
通過開課前開展師生交流會、學習經(jīng)驗分享會等模式向?qū)W生介紹分子診斷學實驗課的重要性，并與學生交流學習經(jīng)驗。組織開展高低年級學生學習交流會，由上一年級學生向授課年級學生介紹學習方法、學習經(jīng)驗等，了解學生對本課程實驗教學的了解、期望及教學建議。
2.2 多樣化教學模式的開展
在實驗教學班實施雙語教學、論文式實驗報告，實驗分組討論、文獻導讀、科研實驗案例教學等多樣化教學模式。
（1）雙語教學。教師根據(jù)實驗室內(nèi)容及當前分子診斷的最新知識，結(jié)合學生外語水平實施雙語教學，雙語教學有利于學生提高和運用專業(yè)英語水平的能力，有利于學生查閱國際最新的文獻資料，提高學生學習積極主動性。
（2）論文式實驗報告。根據(jù)實驗操作、實驗現(xiàn)象和實驗結(jié)果，采用論文的形式進行充分論述，論文式實驗報告提高學生分析討論能力，鍛煉學生邏輯和語言表達能力，激發(fā)學生的學習興趣，還可為以后的論文撰寫奠定基礎(chǔ)。
（3）實驗分組討論。在實驗結(jié)束，針對實驗原理、實驗過程遇到的問題及實驗結(jié)果出現(xiàn)的異常情況分成小組展開討論，實驗組討論進一步加強學生對實驗操作步驟和結(jié)果的理解，解決實驗過程遇到的問題，增加學生實驗探討熱情。
（4）文獻導讀。教師向?qū)W生講授查閱文獻的途徑、技能和方法，并引導學生閱讀一些有關(guān)的論文文獻，通過文獻導讀，有助于學生掌握查閱資料途徑，了解前沿科學技術(shù)發(fā)展情況，豐富課外科研知識，發(fā)掘?qū)W生實驗主動性。
2.3 完善實驗教學的系統(tǒng)性和完整性，增加綜合性、設(shè)計性、研究性等創(chuàng)新性實驗
完善基本實驗技術(shù)與技能訓練，主要包括現(xiàn)代分子生物學技術(shù)中最基本的實驗及不斷加入的隨技術(shù)發(fā)展的先進性實驗。創(chuàng)建系統(tǒng)性綜合實驗，以疾病為主線，以臨床常用的診斷試劑盒為材料，內(nèi)容涵蓋感染性疾病、遺傳性疾病、腫瘤等診斷領(lǐng)域。開展綜合性大實驗，例如開展包括總RNA提取逆轉(zhuǎn)錄PCR膠回收基因重組質(zhì)粒轉(zhuǎn)化細菌培養(yǎng)質(zhì)粒DNA提取酶切鑒定等系列實驗的基因克隆綜合性實驗。開展蛋白質(zhì)提取蛋白質(zhì)定量SDS—PAGE電泳電轉(zhuǎn)移抗體結(jié)合顯影等系列實驗的Western blot綜合性實驗。經(jīng)過這些綜合性實驗加強學生對各知識點的融會貫通，強化學生對整體知識的掌握。
2.4 改革實驗考核制度
開展多元化的考核方案，不僅要從操作技能、實驗報告、實驗結(jié)果、實驗室常識、實驗素質(zhì)等方面考核學生的常規(guī)實驗技能，而且要對學生獨立完成實驗、創(chuàng)新性思維、獨立分析問題、解決問題的能力進行考核。
3 實施效果總結(jié)
3.1 建立了創(chuàng)新性、綜合性的實驗教學模式
學生不再是被動地接受老師的灌輸，機械地照著實驗指導照做，而是帶著自己設(shè)計的課題進入實驗室，教師的知識傳授方式也從灌輸式轉(zhuǎn)變?yōu)橐龑健Ｓ兄趯W生將所學的知識點系統(tǒng)化和整體化，掌握本專業(yè)所學的基本實驗知識和技能。學生自行設(shè)計的設(shè)計性、創(chuàng)新性實驗培養(yǎng)了學生創(chuàng)新性思維和創(chuàng)造性能力，增加學生對分子診斷學實驗的熱情和主觀能動性。
3.2 增強了學生的團隊合作意識
現(xiàn)代科學技術(shù)發(fā)展的趨勢，更加看重團隊意識，以及集體智慧的結(jié)晶，科學實驗不是一個人隨意的活動，分工與協(xié)作是一個科研工作者應具備的素質(zhì)，而這正是當前絕大多數(shù)同學所欠缺的。③由學生自愿組成團隊，每個團隊由4～6名學生組成，每個團隊通過討論決定研究的課題，設(shè)計課題過程中隊員之間的相互合作、分工與協(xié)調(diào)是必不可少的。通過相互溝通、相互幫助，培養(yǎng)了良好的工作態(tài)度和團隊精神，養(yǎng)成良好的科研素質(zhì)，為將來從事科研工作打下良好的基礎(chǔ)。
3.3 促進了教學方法的改進和教師知識的更新
通過實驗教學的實施情況分析，創(chuàng)新性實驗教學能激發(fā)學生的主觀能動性，有利于教學方法的進行，促進創(chuàng)新性教學方法的研究。學生設(shè)計的課題，知識面比較廣，有些涉及最新前沿科學，部分課題對老師來說也是新知識，這對教師的思想素質(zhì)和專業(yè)素質(zhì)提出了更高的要求，這就要求教師要跟著科學發(fā)展的步伐，不斷更新自己的知識，提高自身知識水平。
基金項目：全國高等學校特色專業(yè)建設(shè)點經(jīng)費（TS10466），廣東醫(yī)學院教育教學研究課題（JY1028）
注釋
① 馬佳，楊清玲，陳昌杰，等.分子診斷學實驗教學改革初探[J].山西醫(yī)科大學學報，2010，12（1）：69—70.
臨床診斷學是臨床各學科的基礎(chǔ)，是基礎(chǔ)醫(yī)學與臨床醫(yī)學之間的橋梁，作為從理論知識步入臨床實踐的第一步，直接關(guān)系到醫(yī)學生今后的臨床綜合思維能力和診斷水平［1］。外科學是一門實踐性很強的學科，臨床見習階段是醫(yī)學理論與實踐相結(jié)合的第一步，是醫(yī)學生獲得臨床感性認識、鞏固課堂知識的重要環(huán)節(jié)，也是培養(yǎng)其獨立思考、綜合分析等實際工作能力的一種重要教學形式。近年來，我科將診斷學教學與外科理論課、臨床見習帶教相結(jié)合，進行了一些改革，取得了較大成效，現(xiàn)以腹部檢查為例，總結(jié)如下。
1 腹部診斷學課程設(shè)置
物理診斷的體格檢查部分是醫(yī)學生學習的重點、難點內(nèi)容，為了提高學生體格檢查操作水平，采用大小班相結(jié)合的教學方式。大班課以講解理論為主，課堂上老師適當?shù)刈鍪痉叮⒔Y(jié)合臨床疾病，舉例講解相關(guān)的陽性病史、體征及相應的臨床意義，同時播放相應的教學錄象，以明確正確的操作手法。在一次理論課完成后緊跟一次小班教學，小班課以手法訓練為主，帶教老師先示教，然后學生分組練習。在學生互練過程中，帶教老師要及時糾正發(fā)現(xiàn)的問題，同時針對學生的提問進行講解，既鞏固了大班課的理論知識，又強化了手法訓練，為臨床見習打下了堅實的基礎(chǔ)［2］。
2 大班課教學
課堂教學是大學教育中最基本、也是最重要的教學方式，關(guān)鍵在于教師要充分發(fā)揮主導作用，同時調(diào)動學生的積極性、主動性。上課時先復習一些相關(guān)的基礎(chǔ)知識，如解剖、病理生理學等，采用承上啟下的方式，引出新課。在講解具體疾病的臨床表現(xiàn)時可結(jié)合診斷學所學內(nèi)容，同時密切聯(lián)系臨床典型病例，抓住要點、講清難點。由淺入深、由易到難，使學生把診斷學和臨床課所學知識有機結(jié)合。
3 見習課教學
3.1 教員備課
臨床見習是一種交互式的教學方式，與上大班課有很大程度的不同，其備課也有自身特點。備課應重點針對不同患者的具體病情展開，側(cè)重于診斷、治療、預后等問題。注意和診斷學相聯(lián)系，針對患者的癥狀、體征在鑒別診斷上多下工夫。另外，備課時應多準備患者相關(guān)疾病的實驗室檢查、X 片、CT片等，加深學生的感性認識。
3.2 準備病員
由于外科疾病的多樣性和特殊性，可將病員依病情分為三類：①術(shù)前平診病人，此類病員有明確的病史及相應的陽性體征；②術(shù)前急診病人，只要是不危及生命的疾病，學生可在帶教老師的指導下對病員進行簡要的病史詢問及查體；③術(shù)后病人，此類病員處于術(shù)后恢復期，往往需要休息，不利于見習帶教，但此類病員診斷清楚，術(shù)前各類檢查完備，適于進行病例討論。
3.3 開展互動式教學
為了提高臨床見習效果，采用互動式教學方法。帶教老師通過啟發(fā)、設(shè)疑等方法引導學生，培養(yǎng)獨立思維和綜合分析能力。讓學生將診斷學所學的詢問病史及查體的方法正確應用于臨床病員，盡量讓其自己發(fā)現(xiàn)陽性體征，并主動思考、總結(jié)、解釋癥狀體征發(fā)生的機理及其臨床意義。
3.4 開展臨床病例討論
在見習中進行臨床病例討論，可教會學生分析病情、歸納病例特點、總結(jié)診斷依據(jù)、辯析鑒別診斷及制定診療計劃等，使其掌握正確的臨床思維方法，訓練其臨床思維能力。
以往的診斷學及臨床課教學模式是先講診斷學，再進行臨床課教學，同學們在臨床見習、實習中因為時間間隔太久往往出現(xiàn)問診、體格檢查不熟練，甚至手法錯誤等情況，影響臨床見習、實習效果。而在診斷學教學與外科理論課、臨床見習帶教相結(jié)合的教學模式中，學生可集中、系統(tǒng)地掌握某一部位（如腹部）的問診、體格檢查方法，相關(guān)疾病的發(fā)病機理、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷［3］。這種教學模式受到了學生們的廣泛歡迎和肯定，同時也大大提高了學生主動學習的熱情。
參考文獻
［1］ 周漢建，田 虹，湯美安，等.典型體征病例檔案建立及其檢體診斷教學中的應用［J］.中國高等醫(yī)學教育，2005，(3):82-84.
