時間：2023-03-27 16:46:35
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在對她進行家訪以后，了解到小J在父母離異后，跟隨母親居住。母親有一男友同住，周末有父親接去住，孩子的學習，生活主要有母親來管。但事實上母親沒有很好地負起教育照顧孩子的任務。孩子的作業經常不能按時完成，備忘錄經常沒人簽名。多次跟她家長聯絡，均無回音。在備忘錄上留言，也無法見到小J家長的蹤影。后經多次催促小J，母親才來了一張回條，聲稱工作忙，連孩子的晚飯也常常無暇顧及，更不用說關心她的學業了，沒空到學校來聯系。
從以上的情況來看，造成小J性格和學業問題的主要原因在家庭。父母離異，給孩子幼小的心靈帶來創傷。家庭生活不穩定，學業上無人督促幫助，造成學業方面的問題成堆，學習成績差，以至經常遭到老師的批評和同學的奚落，導致小J不敢與同學交往，變得更加自卑，更加孤僻膽小。生活使她過早地嘗到了艱辛，在生活中，她無意中已經形成了一種自我無能的信念。
了解了小J的情況以后，我深深地震動了。難以想象，一個失去家庭，沒有母親關愛的女孩會怎樣成長，更讓人擔心的是一個失去自信的孩子將怎樣面對她今后的人生。我對自己說，我一定得幫助她。我初步制定了輔導的方案：幫助小J建立自信，培養她自強自立的能力，教她適應自己生存環境的方法，學著逐步改善自己的生活環境，享受生活的權利和樂趣。
讓小J建立自信，是輔導的第一步。但是，自卑使小J對我存有戒心，每一次我們的談話她都顯得非常緊張?？磥斫⒘己玫膸熒P系是首先必須解決的問題。我改變了自己習慣的工作方法，當著同學的面不去批評她，利用一切機會跟她接近，談話時改變自己比較習慣的嚴肅表情，談話的內容不涉及學習，還有意識地引導她和同學一起玩耍。一段時間以后，小J在我面前不再顯得那么緊張，開始跟我講述家里的一些事情，講述自己失去家庭以后的苦惱。我趁機開導她，教她體諒媽媽的艱苦，并教她一些生活的技巧，學著自己照顧自己。
為了幫助她建立自信，我有意識地給她創造了一些鍛煉能力，培養她自信的機會。我讓她做小衛生員，負責檢查班級同學的個人衛生，有時讓她幫著收發本子等。在這樣的工作中，給她創造了展示自己，跟同學交往的機會。小J在這些工作中逐步變得開朗起來，臉上開始有了笑容。
在班級里建立“班干部輪換制”，給好多同學提供了展示自己潛能的機會，但是居然有好多學生不敢自薦。在自薦人數不足的情況下，我在班級里做了工作，意想不到的是小J居然也鼓起勇氣，參與了自薦，她自薦擔任小隊長。面對她的自薦，我非常猶豫。我知道，寫自薦對小J來說，意味著什么，但是，真的讓她擔任隊干部，我自己會面對很多壓力，她能不能開展工作？隊員能否配合她進行工作？如果她的工作失敗，有可能就意味著我以前的努力都白費，小J很可能比以前更加自卑。但是，如果不給她這個機會，對她同樣是一個很大的打擊。我真的陷入了兩難的境地。思考再三，我還是決定給她這個機會。我覺得，無論對她還是對我，或許都是一個重大的契機。這件事做好了，她會找到自信，那么，或許可以影響她的人生態度，對她以后的發展都是非常有益的。
在讓她擔任小隊長之前，我跟她進行了一次談話，肯定了她自薦行為的勇敢，向她表示祝賀，相信她能夠做好小隊長工作，告訴她無論在工作中碰到什么困難，老師始終是她堅強的后盾，一定會全力支持幫助她。同時還讓她領悟到，做隊干部在各方面都要以身作則，特別是在學習方面，要努力趕上，自己要主動向老師同學請教，老師也一定會幫助她。
在她擔任小隊長的過程中，我經常密切注視她的工作，適時地給她以一些指導。指導她如何做好常規的小隊工作，如衛生值日工作，隊員個人衛生，備忘錄的檢查，并指導她怎樣開展一些小隊活動。在她的工作做得比較好的時候，及時地給予表揚鼓勵，增強她的自信。在她初步嘗到成功的喜悅的同時，我引導她在學習上多下工夫。
開展小隊長工作的過程，是鍛煉小J工作能力，培養她的自信心的過程，更是小J自我教育的過程。她在這個過程中，懂得了要自立，自強，也學會了自律，在學習上積極性明顯提高。上課時積極舉手爭取發言，作業質量進步，正確率提高，有不懂也會問老師，學習上開始出現可喜的進步。
那么，什么樣的醫生可以做家庭醫生呢？一個6年制醫學院畢業的醫生，在畢業后轉科實習1年，再考入為期3年的家庭醫生訓練，并通過內、外、婦、兒、急診以及精神病科的各項考核之后，就功德圓滿了，由此可見，一個家庭醫生是需要10年的時間才可以打造出來的。家庭醫生和全科醫生是同一個概念，家庭醫生是北美醫學界的稱呼，而全科醫生多是歐盟國家的叫法。
在意大利，一個全科醫生被訓練出來之后并不意味著可以馬上開業，國家規定每個全科醫生將最多管理1500個年齡在7歲以上的市民，所以政府會根據每年退休的全科醫生數量和城市居民數量來培訓新的全科醫生。因此，一個剛剛拿到全科文憑的醫生會立即去大區的衛生署登記，并且在大區全科醫生積分榜上排出自己的名次，這個排名是受醫學院畢業時總分數以及畢業論文分數等多方面因素影響的。積分多的、名次靠前的醫生可以盡快獲得大區授予的國家全科醫生開業許可，拿到開業許可的全科醫生才可以正式在大區指定的地區開業，這些開業的醫生將被列為國家公務員，工資由大區衛生署直接簽發，每個醫生工資的多少將受這個醫生所管理的居民數量、年齡以及每月家訪出診次數等多種因素的影響。
拿到大區開業許可證的全科醫生一般會去衛生部授權的正規大藥店附近找診所，有時藥店本身就會給醫生廉價出租自己藥店內多余的房間，一般是3～5個醫生在一起成立一個“聯合診所”。由于病人可以自由選擇自己的家庭全科醫生，所以，這里的家庭醫生看病大都十分專心，尤其是剛剛開業的全科醫生更是小心翼翼地工作，主要是為了贏得好的口碑。
家庭醫生的日常工作是：提供衛生常識，提供健康咨詢，組織預防醫學教育，診斷并且治療各科常見疾病，檢查并且提早發現各種大?。ㄈ缭缙诎┌Y），緊急診斷并處理各種急癥（比如心肌梗死的院前處理）。家庭醫生有權利使用國家醫保制度為病人服務，可以在國家醫療開支規劃范圍之內對真正有需要的病人啟動100%國家免費醫療（比如癌癥和各種危重疾病、慢性疾病等），家庭醫生還可以根據?？漆t生的方案開藥、治療并隨訪病人，與此同時也監督專科醫生的治療效果，建議是否需要更改治療方案等。
學醫練技 開拓未來
方玉輝先生畢業于澳洲悉尼大學醫學院，并獲該校公共衛生碩士學位，曾任香港醫務行政學會和香港澳洲西醫及牙醫協會創會會長。七年的學醫生涯為其打下了穩固的醫學理論基礎，二三十年的醫學實踐則使其積累了豐富的臨床經驗和對醫學的獨特見解。
從1984年拿到碩士學位之后到1996年，方玉輝先生一直輾轉于悉尼和香港多家醫院之間，先在香港明愛醫院做了四年的外科醫生，又到著名的香港律敦治醫院擔任當日最年輕的院長，其后又返悉尼擔任新南威爾斯教學醫院的副院長，最后在恒基兆業集團主席李兆基的邀請下重返香港創辦仁安醫院。
提及仁安醫院，方玉輝先生雖離開已久，但曾在此地兢兢業業地工作，仍不失為其高興和驕傲的事情。尤其是他敢為人先的改革創新精神，至今仍被人津津樂道，而創新成果亦逐漸被更多醫界同仁接受和采用。
曾任律敦治醫院院長時，方玉輝先生首將醫院拓建成全科醫院，自言喜歡挑戰，改革是興趣的他，后來又參與仁安醫院這所全新的酒店式醫院。1992年9月份，方玉輝先生受李兆基先生邀請，遂從悉尼回到香港，開始著手籌辦仁安醫院。按衛生署規定，第一期兩百個床位，兩百多名醫護人員，全科。于是，1994年6月他們水到渠成地拿到牌照，而方玉輝先生則擔任“酒店式”的仁安醫院院長要職。
創新改革 跌宕而精彩
仁安醫院可謂是方玉輝先生的用武之地，而仁安醫院更是等待他去挖掘開發的處女地。在這里，他開始步入更為跌宕而精彩的人生，因為正是在此地，他創造了多個“香港第一”，鏤刻著他的智慧與魄力。
其一，方玉輝先生提出了“酒店式”醫院的概念，并且付諸了切實行動。然而，萬事開頭難，方玉輝先生當初所倡導的“酒店式”醫院，走出的第一步也經歷了諸多困難?！暗谝皇欠b如何改制，第二是醫護人員一時難以接受這種概念?！狈接褫x先生記憶猶新，但是，種種困難最終在他的努力下，也一一得到了順利解決。
那么，何為“酒店式”醫院呢？即從醫院的整體設計到醫護人員的穿著打扮等都有創新，醫院每一層樓都使用不同的顏色，幾乎所有的用品都摒棄了白色，醫生護士也都不穿白大褂，而是穿上和酒店服務生類似的藍色制服，并且是一體化服裝，沒有級別之分。一切都從零開始。方玉輝先生回憶說：“我在悉尼擔任新南威爾斯教學醫院的副院長時，常和其它同學、同事互訪，交流學習，當李兆基先生邀請我回來時，就帶著這個創新的概念回來了，致力于創辦一個高端的全新的醫院?！?/p>
其二，這是香港第一家有市場部的醫院，市場部主要是負責推廣，尋找大客戶，如與大公司合作等，從此以后，香港的醫院也相繼有了市場部。其三，培訓員工，面向醫院全體人員。按規定，所有新加入的員工第一個星期都不進入病房，而是到訓練部接受一個星期的訓練，在這段時間里，方玉輝先生會全面系統地跟他們闡述醫院的思路、要求。其四，創立醫療套餐收費模式，在香港當時也是“只此一家，別無分店”，如生育一條龍服務，現在很多醫院都有借鑒這種收費模式。其五，他們也做了很多推廣工作，1994年的時候，瓶裝水還沒有現在這么流行，很珍貴。但是，凡到仁安醫院之出租車，不論是接送病人或是其它等，來者一律都派發一瓶瓶裝水，后來瓶裝水也就流行開來了。
還有很多，方玉輝先生所做的一切，不過是為了病人就醫時更舒服、方便一些，他爭取用其智慧和努力，換得病者的賓至如歸，履行醫者的仁心仁術?！鞍l現有可以改善的地方，就想在能力范圍內及資源許可下做到最好。哪里能改善就改善，積少成多就是變革。”此言猶在耳邊，聚沙成塔，集腋成裘，不放棄，終會見成效。
1997年，方玉輝先生離開了仁安醫院，轉做家庭醫生。他坦言：從事服務行業要將心比心，工作態度非常重要。不論以前如何，或是被別人批評，這些都不太重要，我們需以史為鑒，逐步向前。這是一種體悟，一種態度，一種智慧，行醫天下，醫技在身，有這些，無論在哪里，皆可醫人。
家庭醫生 儲備健康
離開仁安醫院后的十年間，精于籌劃、管理的方玉輝先生便在沙田自主辦診所，做了十多年的家庭醫生。后來他還擔任中文大學保健處處長，一半時間做醫生，一半時間做管理。自此，他亦逐漸深入家庭醫學，并且一點一滴積累經驗，形成自己的見解。
“家庭醫生是以個人為單位，個人與醫生有一個長期的關系，他對醫生有了解和信心，而家庭醫生也不僅僅只是醫治各種疾病，還充當著醫療顧問和中間人的角色?！狈接褫x先生解釋說，“我們強調的是一個長期的全面的關系，如果一個家庭醫生可以處理所有的醫療方面的問題是最好的?！?/p>
家庭醫生，即私人醫生，是對服務對象實行全面的、連續的、有效的、及時的和個性化醫療保健服務和照顧的新型醫生，旨在服務于個人的保健長壽養生、家庭防病治病、生活健康指導。家庭醫生實際上就是一個全科醫生，他什么病都可能遇到，專業要求更高更全面。
方玉輝先生說：“香港家庭醫生也是近些年才開始流行，二十年前幾乎與國內現狀無異，因為病人欠缺醫學專業知識，無法準確判斷病情，故盲目去找?？漆t生，但現在趨向看全科和家庭醫生。在香港家庭醫生有一個統一的相對穩定的收費標準，費用比?？漆t生低，但所看的病人較多，工作時間也長。由于受客觀條件限制，香港的家庭醫生與國外的系統不一樣，很少做家訪。”
在香港家庭醫生可以開處方，和專科醫生有著同等的地位，家庭醫生制度在國外已經發展的很成熟，而我國的家庭醫生隊伍發展緩慢，在我國，不論自費公費，病人看病比較盲目，任意選擇?？疲x擇醫生。目前，主要在上海等經濟發達城市，出現了家庭醫生隊伍，主要的服務對象是中高收入家庭。
智慧人生提倡健康來源于知識，這一點每個人都都應認同，努力開創健康、擁有健康，儲備健康。
老驥伏櫪 矢志不渝
救死扶傷是醫生的天職，這一點方玉輝先生從未怠慢，而在此之外，他還積極參與眾多社團活動，兼任了多個社團職務，兢兢業業于醫界各方。現在，他將主要精力集中于保卓體檢中心和香港大學深圳醫院，以及惠州的全科醫生培訓中心。
“深圳濱海醫院主要是負責籌備全科門診；體檢中心則是與人合作，專事管理?！狈接褫x先生介紹說：“惠州的全科醫生培訓中心是從去年9月份開始的，配合去年6月份國務院下達的一個關于全職醫生培訓和基層醫療改革的文件，由香港的民間團體香港社區醫護同盟與惠州醫學會合作主辦?，F有100多個醫生，主要是做醫學理論方面的培訓，研究從哪一方面可以提高全科醫生綜合素質，旨在提供一個香港和國內外交流的平臺，倡導家庭醫生的理念，推進選擇家庭醫生和全科醫生看病的取向和趨向?！?/p>
方玉輝先生熱衷教學和寫作，過往曾在多家大學做專題演講，亦撰寫科研論文，并且編寫醫學著作。他笑著說：“最近幾年有一個很開心的工作，寫了很多書，都與醫院、醫學、健康相關。”他一人獨立完成了《醫生話你知》《健康探索下半生》等著作，更與人合作編著了十多本書，他的書在香港很多書店都可以找到，亦銷往臺灣。
方玉輝先生坦言：看到自己所做的努力有所成果就很開心滿足，如在仁安醫院那些創新概念被其它醫院引用；寫了一些有用的書，推廣醫學和創新理念；籌備醫院，為人民服務，也倍感安慰，很有成就感。祖籍潮州的他，接受父母傳統的家庭教育，既為醫，定然為患者傾盡全力與真心，行醫數十載，他身體力行。
1.1國家統籌計劃
法國醫學教育具有很強的計劃性，這個計劃性主要體現在兩個方面。第一，由衛生部根據當年全國對醫生的需要，決定全國醫學院的招生數量，即能夠通過PAES學年的考試進入P2的醫學生數量。這一計劃保證了通過數年艱苦學習的醫學生成為醫生以后，能夠有一份穩定的工作和有保障的收入；同時也決定了醫學教育是一個淘汰率很高、競爭很激烈的學科。第二，根據DCEM4的醫學生人數和全國各地區對不同?？漆t生的需求情況，制定當年進入TCEM的不同?？迫藬?。這一計劃使得各地區各?？频膱虡I醫生人數相對平衡；且醫學生想要選到心儀的?？凭捅仨氁嫉胶玫拿?，保證了醫學教育的高競爭力。
1.2重視臨床實踐
通過本文對法國醫學教育的介紹，不難看出在法國醫學教育中，臨床實踐所占的比重非常大。從P2學年前的4周護理實習開始，P2、D1學年有1周1~2次的床邊教學及暑期的2個月實習，D2、D3、D4學年的每天早上都在醫院實習，直至最后TCEM階段的全日制醫院工作。所以法國的醫學生接觸臨床時間非常早，且直接接觸臨床的時間隨著年級增加不斷增長。這種理論教育與實踐教育緊密結合的方式，使得學生能夠將理論知識直接運用到臨床實踐中，提高了醫學生的學習積極性和學習效率，有利于培養醫學思維模式，增進臨床技能的掌握。
1.3理論課程綜合性強
在法國的3階段醫學教育設置中，第一階段以理論授課為主，第二階段中理論課程與臨床實踐相結合。觀察這兩個階段的理論課程表不難發現，所有的核心課程都是綜合性的課程，以第一階段的課程單元（UE）、第二階段的跨學科單元和系統課程的方式表現出來。在P2和D1這兩個學年中，課程單元作為核心課程在4個學期中教授了人體解剖學、組織學與胚胎學、生理學和診斷學，并根據人體解剖結構將這4個學科的內容整合在一起，分別以胸部、腹部、頭頸部和四肢的形式進行講授。在D2至D4的3個學年中，核心課程包括跨學科單元和系統課程這兩種。這種綜合課程的呈現方式更形象易懂，方便學生集中理解記憶，并提高學習效率。但是這種課程方式對授課教師要求比較高，需要4個學科的教師密切配合，進行集體備課，并且將相關內容融會貫通。
1.4醫學生的學習自主性高
法國的高等教育都是由國家制定教學大綱，但是沒有專門教材，醫學教育也不例外。醫學生上課的時候必須認真聽講，詳細記錄筆記，以供課后復習。授課教師一般會根據自己的授課內容，給出自編講義或大綱，附上參考書目，由學生課后自行查閱。由于理論授課時間有限，很多內容只進行提綱挈領的介紹，學生在課后自己鉆研參考書是十分必要的。教師通常會要求學生以小組為單位完成相關課程論文的撰寫，在寫論文的過程中往往需要參考大量醫學書籍。此外拓展課程中的醫學論文分析、還有醫院定期舉行的病例討論，都可以培養醫學生的自學能力，要求他們能夠獨立理解問題、分析問題和解決問題。作為醫生，即使從學校畢業后也必須要不斷學習更新知識，因此法國的醫學教育過程中，有意識地培養學生的學習自主性，為執業后的終生學習打下了良好的基礎。
1.5重視全科醫生的培養
為了最大限度地提供方便、經濟、有效、全面的醫療服務，并避免過度醫療，法國非常注重全科醫生的培養，并立法規定全科醫學教育是醫學教育的基本任務之一。每年通過國家執業醫師考試的醫學生中，有一半以上進入第三階段的全科醫學教育中。以2011年國家提供的7692個執業醫師職位為例，其中的3930個職位是留給全科醫生的，其他的10個?？瓢▋瓤?、外科、婦科、兒科等共3762個職位。在全科醫學的第三階段教育中，醫學生被要求在教學醫院的各專科進行輪轉以掌握各系統疾病包括疑難雜癥的診斷和治療，此外還必須到家庭醫生診所進行6個月的學習。選擇了全科醫學的學生在完成第三階段的學習后會成為全科醫生即家庭醫生，可以自己開辦診所或與他人合辦診所。家庭醫生是醫療服務中相對基礎的一部分，直接面對普通患者并提供衛生保健服務，并將需要?？浦委煹牟∪朔衷\到不同?？七M行后續醫療服務。
1.6不斷改革中的法國醫學教育
隨著人類壽命的延長、生命科學的研究發展和醫療手段的不斷進步，法國的醫學教育也在與時俱進，教育體制包括考核方式都在不斷進行改革。近期的重要改革分別出現在2004年和2011年。在2004年以前，選擇全科醫學的醫學生在第二階段即DCEM4學年后，不用參加考試，直接成為住院醫生，經過2年半的TCEM階段培訓后進行醫學博士論文答辯，答辯通過即可成為全科醫生。自2004年起，所有醫學生都必須參加全國執業醫師考試，考試后再根據自己的意愿和考試排名決定是否選擇全科專業；且全科專業的TCEM階段延長到了3年；此舉是為了促進全科醫學的發展，提高家庭醫生的職業素養。2010年的醫學教育改革設置了“健康教育第一年（PAES）”，這個改革合并了臨床醫學、藥學、口腔醫學和助產科學的第一年基礎教育，使得醫學生的基礎課程又增加了藥學等相關專業的知識。通過以上的兩個實例不難看出，法國的醫學教育改革從來都不是一步到位的劇烈變更，而是比較頻繁的小的改版，相對靈活且易于適應不斷變化的醫療環境。
2對我國醫學教育制度的思考和啟示
在對于醫學生的選擇上，法國與我國類似，高中畢業生可以直接進入醫學院校。因此相比美國等國家的僅僅允許大學畢業生（具有學士學位）進入醫學院學習的制度來講，更適合作為參考對象。了解法國醫學教育制度后，結合我國醫學教育的現狀，會產生一些思考和啟示。我國的醫學教育制度一直延續建國以來制定的模式，沒有經歷過大型的變革，雖然比較貼近我國的社會、經濟、文化、教育的特點，但是在某些層面確實與現代的醫療環境不相適應。如果能從法國的醫學教育制度中吸取一些經驗、得到一些有益的啟示，作用應該會比較可觀。
2.1醫學課程改革
法國的高等教育一貫很注重培養學生自主學習、終生學習的能力，醫學教育也不例外。其中的核心課程以課程單元和跨學科課程的形態為主，具有很強的學科綜合性。學生在學習過程中，沒有科書，所以一門核心課程的學習需要查閱不同的理論書籍，并綜合閱讀才能全面掌握。此外，在拓展課程當中的醫學文獻分析等科目的設置，一方面培養了醫學生閱讀和寫作醫學論文的能力，另一方面也可以訓練學生的批判性思維。在我國，為了更好地適應目前的社會經濟形式和臨床醫療的現狀，目前許多醫學院校正在進行不同規模的課程改革，其中以PBL（Problem-BasedLearning）教學為主流思想。PBL教學的形式是將一個復雜、有意義的問題交給學生，以小組討論的形式讓學生通過自主探討和合作來解決問題，從而學習和掌握隱含于問題背后的醫學知識。這種形式以學生為中心、以問題為導向，讓學生早期接觸臨床，主動進行知識整合并鼓勵批判性思維。以江漢大學醫學院為例，經過這樣的課程改革后，PBL內容占到學生總課時數的20%左右。雖然這樣的課程設置方式還在試驗探索階段，但是從短期效果來看，已經很好地調動了學生的學習積極性，提高了學習效率。
2.2醫學教育模式改革
法國醫學教育中注重臨床實踐的理念非常值得我們學習。以我國目前比較主流的5年制醫學教育為例，前兩年半學生在基礎醫學院進行理論學習，除了某些條件比較理想的學校設有臨床模擬實驗室可以進行模擬實踐以外，大多數的時間學生沒有任何機會接觸到醫療實踐。在后兩年半中，醫學生有1年的時間學習臨床理論課程，1年的時間進行臨床實習。所以在5年的學習過程中，中國醫學生僅有1年時間來真正接觸臨床。反觀法國醫學的教育模式，在第五年（DCEM3）結束時的醫學生已經經歷了一次護理實習、一次兩個月的暑期實習和連續兩年的半日制實習（包括值班），對于臨床醫療環境有了一定的了解；且他們作為醫學生的臨床培訓還遠沒有結束。而且這種理論教學與臨床實踐相結合的方式更加直觀、容易引發學生的興趣，也更有效率。如果能夠借鑒這樣的教學模式，應該可以增強我國的臨床醫學教育效率，提高畢業生的專業素養。
2.3住院醫生培訓制度改革
“多年來，醫改一直強調要解決看病難、看病貴的問題，但我認為，醫改最根本的任務應該是讓老百姓少生病、少住院、少負擔?！鄙钲谑辛_湖區委書記賀海濤在接受《小康》記者采訪時說。從2015年起，羅湖區開始全面推進由“以治病為中心”轉變為“以健康為中心”的公立醫院改革。
經過一年的探索，羅湖區醫改已初見成效。近日，《小康》記者深入羅湖區實地調研發現，通過整合資源，實現了轄區醫院資源共享、分工協作、分級診療、結果互認；通過做強社康中心，實現了優質醫療資源下沉、工作重心下移，促使社康中心的實力逐漸提升；通過改革醫保支付方式促進醫療服務供給，強化疾病的預防保健，探索形成了讓居民“少生病、少住院、少負擔、看好病”的羅湖模式。一系列相關醫改經驗已在深圳全市推廣，國家衛計委發展研究中心副主任楊洪偉認為，羅湖醫改“為中國的醫改探索了新路”。
去行政化，全員聘用
“國家醫改最初提出把基本醫療作為公共產品向全社會提供，這就實現了政府的醫改夢，也實現了全民的醫改夢。”廣東省衛計委巡視員廖新波曾接受《小康》記者的采訪時說期待醫改夢早日實現。然而，歷經七年多的醫改，“看病難”、“看病貴”的嚴峻現實并沒有得到很好的緩解，近年來，多位醫療從業者在接受《小康》記者采訪時都表達同一觀點――醫改改來改去，卻越來越迷茫，不知方向在哪里？在賀海濤看來，“以治病為中心”轉變為“以健康為中心”，并以此實現“少生病、少住院、少負擔”，這才是醫改的方向。
針對區屬醫院小而全、同質化、效率低，市級大醫院患者扎堆，社康中心門庭冷落，群眾不愿到社康中心看病等突出問題，羅湖區于2015年8月正式啟動系統醫改，由“以治病為中心”轉變為“以健康為中心”，通過抓好現代醫院管理制度建設、醫保支付方式改革、分級診療制度建設，努力探索建立以居民“少生病、少住院、少負擔”為方向的一體化醫療服務模式（PCIC），全面推進基本醫療衛生制度改革。
深圳市羅湖區區長聶新平向《小康》記者介紹說，去年8月，深圳市羅湖醫院集團正式掛牌成立，這是一家實行一級法人管理的公立醫院，整合了區屬5家醫院和35家社康中心，院長作為一級法人的法定代表人，同時也是集團內其他醫療機構的法定代表人，不設二級法人，集團成立醫學檢驗、放射影像、消毒供應、社康管理、健康管理和物流配送六個資源共享中心，實現檢驗結果互認、醫療資源互通。
集團成立人力資源、財務、質控、信息、科教管理和綜合管理六個中心，對原來各醫院的行政后勤事項進行統一管理，降低運營成本。將騰出的空間用于臨床醫療，僅新建的羅湖區中醫院就可釋放出10000平方米的醫療業務用房。
“醫院集團與通常意義上的公立醫院沒有任何區別，但我們沒有行政級別。”羅湖醫院集團院長孫喜琢告訴記者，政府、衛計局與醫院集團之間角色分明，各履其責。醫院集團實行理事會領導下的院長負責制，區政府履行出資人職責，理事會負責重大決策，區衛計局負責行業監管。理順醫院和政府的關系，推進醫院管理模式和運行方式轉變。政府重在加強宏觀管理，把主要精力放在管方向、管政策、管規劃、管評價上，加強對醫療行為、醫療費用等方面監管，減少對醫院人事編制、科室設定、崗位聘任、收入分配等管理。
曾經是大連某醫院副院長的孫喜琢，副處級干部，具有醫學與經濟學雙博士后學歷，享受國務院特殊津貼，任羅湖醫院集團院長后已沒有行政級別。而“去行政化，全員聘用制”也正是羅湖醫改探索的一個重點。集團取消行政級別和領導職數，打破終身制，做到能上能下。賦予院長人事、運營管理等自。探索實行全員聘用，技術職稱根據實際情況由院長確定評聘。同時，建立績效考核機制，做到權責對等。
管理從“院辦院管”到“集團統管”。羅湖醫院集團下設社康管理中心，對23家區屬公立社康中心、13家市屬及駐區醫院社康中心、12家社會辦社康中心（康君聯合體）進行統一管理。在集團化管理模式下，三級綜合醫院主要承擔急診、住院服務，成為社康中心人才、技術和后勤保障后盾；社康中心主要角色是醫院的門診部、綜合健康管理平臺，主要承接普通門診、家庭醫生和基本公共衛生服務，有效解決過去社康中心資源短缺、保障不力和互為“孤島”等問題。比如，社康藥品目錄與醫院集團藥品目錄一致，由醫院集團統一采購、統一配送，對短缺藥品由集團24小時調劑配送，解決社康“少藥”問題。同時，全區社康中心布局從“小而散”到“大而均”，設立了8個規模在2000平方米以上的一類社康中心，每個區域社康中心平均服務15萬人口；配置標準也從“達標”到“優質”，區域社康中心除標準配置外，還可配置智慧藥房、CT、胃鏡、眼底照相等；另外還組建了由全科醫生、?？漆t生、護理骨干、公共衛生人員為基本構成，外加營養師、心理咨詢師、健康管理師等家庭醫生服務團隊，提供10項優惠、優質、便捷服務。
全科醫生：既關心疾病還關心人
2015年年底，羅湖醫院集團一則高薪待遇的招聘啟事吸引了全國優秀醫生的關注?！叭漆t師年薪30萬以上，主治醫師35萬以上，副主任醫師、主任醫師40萬以上……”孫喜琢說，當時面向全國公開招聘50名全科醫師，吸引了全面各地1000多名優秀醫生報名，最終有260余人進入面試環節。
曾是首都醫科大學附屬復興醫院知名醫學博士尹朝霞便是在此次招聘中加盟羅湖醫院集團。她在接受《小康》記者采訪時介紹說，她現在是一名全科醫生，來自北京，是醫學博士、主任醫師、教授、碩士研究生導師。之前她是一名心血管?？漆t生，曾在首都醫科大學附屬復興醫院心內科工作20年。初到羅湖醫院，尹朝霞對全科醫生的具體職責并不太了解，只有一個樸素的想法：“想搞慢病，而慢病的管理在社區”。六年間，她越來越感受到全科醫學的魅力，越來越體會到全科醫學“以人為中心、以家庭為單位的生物―心理―社會―醫學模式”，既要關注疾病，還要關注與疾病有關的環境、家庭、社會等因素；既要關心患者，還要關心家庭；既要關心患者，還要關心高危人群、健康人群等。
“對全科醫學的熱愛堅定了我成為一名全科醫生的決心，深圳市羅湖醫院集團‘少生病、少住院、少負擔、看好病’的改革目標與全科醫學理念是相同的?！碑數弥_湖醫院全國招聘全科醫生時，尹朝霞放棄了北京優厚的待遇，放棄了北京的一切，南下深圳來追逐自己的全科醫生夢。
事實上，尹朝霞所在的月壇社區衛生服務中心在全國的全科醫生服務機構中都非常出名，甚至被稱為“社區中的協和”。如今，她是深圳市羅湖醫院集團社管中心常務副主任兼東門街道社區服務中心主任，主抓全科醫生能力的培養。
醫生張瀟瀟就是沖著尹朝霞而來，她曾是深圳市南山區蛇口醫院的醫生。張瀟瀟說：“我此前就一直崇拜尹教授，知道她來了之后，我義無反顧地辭去了原來的工作，希望能在尹教授的帶領下學習。”
無論是尹朝霞還是張瀟瀟，她們都表示，年薪不是對她們最大的誘惑，平臺才是她們的首選。
“30萬年薪，相對于房價達到8萬每平米的深圳而言，真的不高。”孫喜琢說，除了用薪酬吸引人才，羅湖醫院集團必須要有一個能實現醫生人生價值的平臺。目前，羅湖醫院集團人才引進和培養并舉。加強全科醫生隊伍建設，組織羅湖醫院集團的89名專科醫生進行轉崗培訓；招聘30名優秀全科醫生，起薪30萬元；招聘112名健康管理師；引進英聯邦、北歐的優秀家庭醫生到社康中心工作。目前集團共有275名家庭醫生，2.14名/萬居民，力爭到2016年底使家庭醫生數量達到3名/萬居民。
另外，羅湖醫院還強化激勵機制推動資源下沉，如使專家下社康成為“分內之事”，將社康工作經歷作為醫務人員職稱、職務晉升條件，并對下社康義診坐診等進行補助；出臺《社康醫療專業技術人員享受在編人員同等待遇暫行規定》，在職稱晉升、聘任上不受外語、科研、論文限制即可優先聘任，體現社康全科醫生價值尊嚴，做好居民健康“守門人”。
不斷提升家庭健康服務團隊和網格化管理內涵，開展個性化簽約服務，借助醫院集團力量，協助家庭醫生開展居民健康連續服務。家庭醫生簽約人數截至2015年底為88182人，截至2016年8月底為435490人，增長為394%。2016年底目標簽約居民50萬人，建立家庭病床2000張。
有求必應，無求也應
《小康》記者在深圳羅湖區東門街道社區服務中心的電梯內壁上看到張貼的兩句宣傳標語：“對羅湖區的醫療衛生事業發展，羅湖區政府有求必應，無求也應。”――羅湖區委書記賀海濤?！霸谌恕⒇?、物等各方面盡全力支持羅湖醫療衛生事業的發展，讓羅湖醫改找不到不成功的理由?！报D―羅湖區區長聶新平。
羅湖區衛計局局長鄭理光告訴《小康》記者，對于醫院的此項改革，區委區政府給予了前所未有的高度重視。區委書記任公立醫院改革專項小組組長，區長兼代羅湖醫院集團理事會理事長。今年1-9月，轄區48家社康中心診療量增長了32.79%，其中，集團下屬社康中心診療量增長了80.7%，預計全年診療量將突破300萬人次。新增家庭病床613床，累計達到1467床。家庭醫生簽約對象45萬人，全人口簽約率36.8%。根據有關數據顯示，深圳市羅湖區居民約110萬，實際常住人口達到150萬，簽約對象還有很大的開拓空間。
在過去一年，羅湖區財政投入2.7億元人民幣。“要讓老百姓不是用錢來治病保命，而是保健康。一年投入2.7個億，按此標準，只需要投入八九個億就能解決全區人民的健康問題，這對于羅湖財政而言，并不是問題?！睂O喜琢說。
多位受訪的主管官員都表示，要從根本上改變“醫院就是治病”的觀念，事實上醫院是保健康。
深圳市衛生計生委、市人力資源保障局以羅湖區為試點實施簽約居民的住院醫?？傤~管理，探索建立與分級診療相結合的醫保總額管理制度。在維持轄區參保人就醫院方式和醫保報銷待遇不變的前提下，實行“總額控制、結余留用”。以轄區內簽約居民為對象，將本年度與上一年度實際發生的基本醫保大病統籌基金和地方補充醫療保險支付總額（含市外醫療費用及現金報銷費用）的數據進行對比，醫院集團做好居民的健康管理和預防保健，實現讓居民少生病、少住院的目標。醫保基金結余部分支付給羅湖醫院集團，用于居民健康保??；反之，由羅湖醫院集團支付醫?；鸪Р糠帧４龠M集團主動做好參保人的預防保健工作，降低參保人疾病發生風險，降低患者醫療負擔?；颊呱俚貌?、少得大病，醫院集團才盈利，實現醫患雙方利益趨同。另外，還推出多項“保健康”舉措，如羅湖是國家衛計委全國20家老齡健康能力服務試點區之一，通過“醫養融合”開展短期照料、老人日托和長期托老工作，改變了“民政辦養老、衛生管健康”分割格局；自主研發了“健康羅湖”APP，建立居民健康信息數據庫，實現對居民健康進行“記錄一生、管理一生、服務一生”全面流程管理。
張瀟瀟說，不少人對全科醫生有著錯誤的認知，全科醫生的社會地位比較低。
尹朝霞也有同感，除了配比少以及自身專業有待提高之外，全科醫生沒有先進的設備所依賴、沒有大型手術需要處理等，因此，收入更多依靠政府撥款，由于目前很多地方政府投入不足，也造成全科醫生普遍待遇較差。
全國社區衛生服務體系建設重點聯系城市小組組長張振中表示，近兩年，社區衛生工作人員不斷拓展服務功能，增強了醫護人員的責任意識、居民的認同感，門診量也有明顯增加，有的地區社區衛生服務機構門量已經達到地區總門量的40％。然而常規監測顯示，社區衛生服務人員數量不足、業務水平不夠高、服務能力差依然是下一階段社區衛生服務發展的主要障礙。
衛生部部長陳竺在會上要求，要盡快遴選并著力培養一批全科醫師骨干，作為社區衛生人才培養的核心師資，培育社區衛生服務機構成為全科醫師培訓基地。我們將通過10年的時間讓社區醫療的陣地變強大，扭轉“倒三角形”的就醫格局，讓社區醫療成為醫務人員的首選崗位。
是什么阻擋了醫學人才邁入社區醫療?全科醫師的發展存在那些困境?全科醫師在未來的發展中將扮演什么樣的角色?本文試圖為這些問題找到答案。
現狀
待遇水平偏低
社區全科醫師隊伍，乃至整個社區衛生隊伍目前還存在不穩定問題，社區很難吸引高級人才加入的主要問題是全科醫師待遇偏低。這是記者采訪過程中，大部分全科醫師及專家所傳達的信息。
由復旦大學衛生戰略發展研究中心等機構共同開展的“我國公立醫院職工收入分配制度研究”顯示，醫務人員的價值定位過低等，是導致基層醫師隊伍人心思動的主要原因。中國統計年鑒的數據更給出了具體的行業之間工資數字增長情況比較(見下表)。
首都醫科大學公共衛生學院教授崔樹起表示，“醫務工作是高投入、高難度、高強度、高風險的職業，但許多地區基層醫務人員的收入卻低于當地的平均工資水平，這是及其不合理的現象?！?/p>
“由于基層醫務人員工資待遇低，難以吸引到優秀人才，而現有的基層醫務人員因無力承擔進修、參會等費用，得不到進一步的提升，造成惡性循環?！北本┦谐枀^勁松社區衛生服務中心莊寧告訴記者，“現階段，全科醫師學習的方式有很多種，如網絡課程、面授課程等形式都可以提升自身的業務水平，但由于收入較低，很難支撐學習經費，而醫療機構沒有足夠的經費供所有醫務人員進修學習，在一定程度上影響了全科醫師隊伍素質的提升?！?/p>
技術水平提高慢
中山大學醫學院公共衛生學院馬春花介紹，去年6月，她所在的學院一項關于基層醫務人員薪水的調查發現，基層醫療機構吸引不到醫學人才的原因除了過低的薪水外，醫學生考慮更多的是工作前景是否遠大。
北京市新街口社區衛生服務中心李杰說，對于一名新畢業的醫學生來說，過多考慮的不是薪水問題，而是自己未來的發展。希望能夠在年輕的時候積累更多的工作經驗，無論學歷還是能力都有所提高。
社區醫療機構并非完全無法吸引人才。作為社區醫療機構的北京市月壇醫院，每年希望能在這里工作的醫學畢業生不在少數。當問及為什么選擇此處作為工作地點時，報名應聘的醫學生回答到，因為這個衛生服務中心的杜雪平主任可以帶研究生，這所社區醫療機構也與美國威斯康辛大學建立了密切的合作關系，他們在這里工作有很好的發展前景，所以他們愿意在這里工作，并不計較薪水的多少。記者也采訪了新派到北京協和醫院的醫學實習生，他們的待遇并不及新分到社區醫療機構的醫務人員待遇，但他們更多的是看好協和的師資力量。
“其實，作為80后的醫學生，他們更看重的不是現階段薪水的多少，而是單位是否能提供一個良好的學習氛圍。社區醫療如果有很好的學術氛圍，這比增加薪水更能吸引人才，也更有利于基層醫務人員的隊伍建設?！瘪R春花說。
工作內容鑲雜
從現狀來看，我國的全科醫師隊伍數量明顯不足。我國有近6億的城鎮人口數，按每5000名居民配備1名全科醫師的低限標準計算，至少需要12萬名全科醫師，但目前已通過人事部和衛生部資格考試的全科主治醫師僅有9826人，且多集中在東部地區的二級以上醫療機構。人手的不足造成全科醫師身兼醫生、護士、護工多職，一人當多人用，工作內容繁雜混亂。
莊寧指出，國家賦予社區醫療“六位一體”的工作職能，防保、建檔、疾病普查等工作，使得社區醫務人員的工作量于原來相比增加了數倍，但人員的增長卻并未跟上這個速度。按照政府低限標準計算。他所在的社區醫療機構缺編100余人。因此，很多社區醫務人員根本沒有時間和精力去撰寫論文和系統學習。
“而且晉升中級職稱要求醫務人員必須在核心期刊發表兩篇以上論文，并對外語的要求很高，這對于社區醫務人員來說原本就是非常困難的事，需要付出極大的精力。但工作過于雜亂，使得我們在這方面可利用的時間少了，不僅技能得不到提高，也不利于自身的發展。”莊寧說。
“一方面是社區缺乏高品質、高水準的全科醫學人才，希望能有更多優秀的醫學畢業生走到基層：而另一方面是現有的全科醫師隊伍水平發展受限，這對穩定人才隊伍都是不利的?！贝迾淦鸾淌诒硎?。
社會認可度低
一個典型的美國衛生保健月度數據是這樣顯示的，每1000人中約有800人自述有癥狀，217人會去找醫生診斷，其中113人會去基層醫療衛生服務機構，21人去門診看病，13人就診于急診室，8人住院治療，不到1人會到學術醫療中心住院。
這與世界衛生組織關于衛生服務體系的金字塔圖形(見圖1)是一致的。在西方國家，人們在病情較輕、病癥不是十分緊急的情況下，均選擇在社區看?。喝绻∏閲乐?，則會由社區醫師推薦到專科門診看病。但在我國，據初步統計，即使是在北京、上海等大城市，患者生病后首選社區醫療機構看病的僅占30％左右，大多數患者選擇去大醫院看病。因此，我國的醫療服務系統呈倒金字塔結構。
“這是因為我國對全科醫師的社會認可度不高導致的，”中華醫學會全科醫學分會主任委員張愈表示。我國居民多認為，全科醫師技術水平低，基層醫療機構設施不到位，而大醫院醫師醫術商、服務好，因此多選擇在大醫院首診，從而造成看病難。
張愈談到，國家曾制定“非全科醫學專業的主治、副主任及主任醫師經過有針對性的全科醫師轉崗培訓，經考核合格，并由衛生、中醫藥、人事部門認定后，可轉為相應資格的全科醫師”的政策，但調查結果顯示，目前全國各省市、地區由非全科醫學專業的中、高級醫師轉為相應資格的全科醫師人數是0。訪談中絕大多數臨
床醫生表示不愿意晉升全科中級資格，原因包括認為全科醫學沒有專業性。這也反映了全科醫師這個職業在醫學生、臨床醫生中的認可度較低。
趨勢
全科?？品止ず献?/p>
以上這些醫學生及醫生的顧慮使得全科醫師人才隊伍建設緩慢、不穩定。那么，如何才能打消他們的顧慮，切實改善現有的問題以提高全科醫師的積極性呢?
中華醫學會會長鐘南山表示，我國社會對全科醫學的看法還存在一些偏見，人們覺得專科醫師是最高級的，而全科醫師是最底層的。其實，這樣分類和看法是錯誤的。哈佛、耶魯等名校醫學院培養出來的醫學生，在經過一段時間培訓后，有40％～50％會去做Community Doctor(社區醫生)，他們在那里工作并不會覺得低人一等。“實際上，當一名醫學畢業生經3年住院醫師培養后將向兩個方向發展：一個是?？?，另一個則是金科。兩者都有各自的學術和藝術。”鐘南山指出，醫生應當把患者當成一個整體來考慮，而不僅是分成器官考慮。專科醫師在這一方面做得并不是很好，而全科醫師在這個層面上有自己獨特的技術水平。
北京協和醫院教授王仲介紹到，專科醫師是進行確定診斷、病因治療、研究發展的健康促進者，而全科醫師是解決患者日常身體健康問題，進行常規保健、健康教育與培訓的健康守門人。隨著疾病譜的改變，慢性疾病成為人類健康的頭號大敵，全科醫師的任務就是將治療前移，治未病，普及基本醫療，并非如?？漆t師一樣關注疑難雜癥。兩者工作職責不同，責任不一。
由此可見，全科醫師和?？漆t師各有特點、不分高低?！叭漆t學是一門藝術，要通過科研、教育來顯示全科醫學的特色。而令人欣喜的是，這樣的學術交流已經在不少城市開展起來了。”鐘南山教授表示。
人才導向傾向社區
今年4月，首都醫科大學公共衛生與家庭醫學學院公布了《高等醫學院校全科醫學教育現狀調查報告》。調查顯示，在已回收的112所高校的問卷中。已開設全科醫學課程的學校共51所，占45.5％。高校設置的各類與全科相關課程以選修為主，共有18所學校，有14所學校設為必修課。報告中還提到，計劃到2015年，全國開設臨床醫學本科教育的高等醫學院校中，90％(注：計115所，按照學校數目不增長計算)在臨床醫學本科專業開設《全科醫學概論》課程?！叭漆t學的發展將推動醫療行業的快速發展，成為未來10年醫療行業發展中的中流砥柱?！贝迾淦鸾淌诮榻B。
鐘南山教授指出，在醫改五項較大措施中，強化以及建立比較完整、完善的社區醫療體系是一個核心問題，也是一個系統工程，需要國家各方面共同努力才能達到。這要求一方面加強對社區進行硬件投資，另一方面人事部門要提高社區醫務人員的待遇，更重要的是培養能夠在社區服務的真正合格的全科醫師人才。目前全科醫師的數量和質量遠遠達不到我們國家的需求，全科醫學的力量尚顯薄弱，因此要重視人才培養。他還提到，當前需要的全科醫學人才分為兩個層次：一類是能解決普通問題的全科醫生，另一類是在有條件的地方培養的高級全科醫師，通過這些種子再進一步培養符合中國基層實踐的醫師，這是全科醫學的歷史使命。
對于如何培養優秀的全科醫學人才方面，崔樹起教授告訴記者，目前已經有兩種不同的人才培養模式：一種是醫學生經過醫學院的教育后再接受2～3年的培訓，經過考核到社區工作；另一種是在大學設立全科醫學專業，使醫學生在進入大學時就確立全科醫學方向，這樣不僅在一開始就讓醫學生建立了防、治的大衛生觀念，有其特點，而且醫學畢業后即可流動到基層，為向基層醫療機構大規模輸送人才奠定了基礎。
此外，在全科醫師規范化培訓方面，在近日舉行的“2009年住院醫師／?？漆t師培訓高峰論壇”上，上海市衛生局科教處處長唐仲進表示，2000年起，上海開始在靜安區進行全科醫師規范化培訓試點，對新分配到社區衛生服務中心的臨床醫學專業本科生進行為期4年的規范化培訓。2004年12月，第一批23人完成培訓。目前已有19名獲得了主治醫師技術職稱，有7名擔任全科團隊長，有3名擔任院長助理?！斑@是一個很好的趨勢，保證了今后社區全科醫師的素質，值得借鑒。”唐仲進說。
北京市衛生局科教處處長呂一平介紹，2008年，配合社區衛生人才“四個一批”工程，北京市在15個三級醫院基地基礎上，認可了16個區縣的二級醫院為全科醫師規范化培訓的臨床基地和他下屬的社區基地?！拔覀冋{查了學員的收獲，121名在培訓全科醫師中有將近60％的人認為自學能力提高了，最令人欣慰的就是95.9％認為提高了自己的臨床思維能力，83.5％的人認為技能操作規范得到提高?！?/p>
“不論是從政策上、還是實際行動方面，都給與了全科醫學建設極大的保障，使其處在最佳的發展時期。全科醫學要把握有利時機乘勢而上，重任在肩，應對三大挑戰，維系人民的健康需要。”崔樹起教授說。
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美國全科醫學何以在強林中異軍突起
“美國的全科醫學發展歷史應引起我國的高度重視和借鑒，如果我們不從學員素質、培訓能力、水平和制度等方面加以強化，勢必使全科醫學的發展受到制約?！币粋€學科能否健康發展的重要條件之一，是看該學科是否有高素質的學科載體，即能否培養出高素質的人才。美國的全科醫學發展就曹固此經歷了一次失敗的過程。
美國的家庭醫學始于20世紀40年代，由于當時人們對其發展缺乏深刻的認識，導致缺乏高素質的學科載體，即全科醫生的素質不高，致使全科醫學發展中途夭折。他們在總結了失敗的經驗教訓后，于20世紀60年代又重新發展起來。
一個學科的重要載體是這個學科所培養的對象，其素質的高低直接關系到該學科的可持續發展問題。美國的家庭醫學夠在強手如林的專科醫學時代得到蓬勃的發展，重要的一點就是他們重視了全科醫生的質量。
20世紀40年代，?？漆t療經過了一個飛躍式的發展后，人們感到過細的分科并不能使他們得到很好的照顧，于是在醫學界開始試圖建立家庭醫學制度。開始，他們在大醫院和高校中呼吁建議全科醫學學科，但并未得到認同，多數人認為社區醫療不必要在城市建立，應該去農村和偏遠的地方發展，培訓全科醫生的條件和師資都受到了限制，學員們沒有經過合格的篩選，同時也得不到高質量的培訓，畢業后去做家庭醫生，自然無力提供高質量的服務，因此，全科醫師在民眾中沒有威信，在醫療市場的競爭中失去了魅力。好成績的學苗不愿意去作家庭醫生，家庭醫生更加缺少競爭力。這種惡性循環使全科醫生在病人中徹底失去了威信，生源迅速減少，全科醫學發展宣告失敗。
當時warren Heffron，MD等一些全科醫學的先驅者們一直致力于尋找失敗的原因，經過大量的研究，他們總結出全科醫學失敗的一個重要原因是與專科醫生相比，奎科醫生缺少完善的組織和規范的培訓，這兩點足以使全科醫生自愧不如專科醫生，失去應有的自信，從心理上就失去了優勢。因此，必須要對全科醫生的作用、地位、用途和水平都有明確的定位。經過他們的努力和奮斗，美國制定了全科醫生制度和三年培訓的規定，即將全科醫生的培養正式納入到住院醫生培養的制度之中，使全科醫生的培養同其他專科持有同等的地位和相同的要求。
歷史的經驗使美國人清醒地認識到要想成功發展全科醫學，必須要有大的投入，從師資、設備、條件、生源都應該堅持高標準，嚴把質量關。對生源的要求也很嚴格，不管做?？漆t生還是做家庭醫生，均堅持同一個標準。
中心面積6 354.14 m2，轄區服務面積7.54 km2，常住人口10.493 2萬人。中心員工186人，衛技人員144人，其中高級職稱8人，中級職稱74人，本科及以上學歷76人，有6支全科團隊，下設6個社區衛生服務站，均與中心聯網，居民步行15 min內能得到醫療衛生服務，踐行“小病不出村，大病有人管，健康送家門”的服務理念。
1 改善硬件，營造舒適溫馨的服務環境
1.1 硬件改造升級，提供良好就醫環境
近年來，中心在浦東新區衛生和計劃生育委員會（計生委）、上鋼街道支持下，對硬件進行了投資改建，使功能區域、指示牌設置更清晰；診室大廳設有醫?？ㄗ詣硬樵兗白灾鷴焯栂到y，方便居民自助服務；并對預檢、掛號、收費、檢驗、藥房、注射等部門設立了開放式服務窗口，以便更好地與患者交流溝通。除此之外，該中心在全科設立的單人診室有效地維護了患者隱私，大大提升了患者的就診滿意度。
1.2 精心打造“中醫館”，弘揚傳統中醫文化
中心的“中醫館”現有面積500余 m2，設有單獨診室和獨立的名中醫工作室服務區域，實行師帶徒教學模式。中醫館氛圍莊重雅致，建有中草藥百花園圃，體現了祖國傳統文化的精髓。
1.3 注重環境整體建設，構建和諧美麗生態
中心通過多年的努力，實現了環境整潔化到環境園林化的整體轉變，如今園林中種有40多株白玉蘭、桂花樹、石榴、觀花喬灌木等樹木，全院綠地率達34.12%，已綠化面積占可綠化面積的90.80%。
2 凸顯特色，拓展社區衛生服務功能
2.1 播撒愛心，開設聯合小兒康復科
2013年在市、區殘聯的支持下，中心與復旦大學附屬兒科醫院聯合開設了小兒康復科，這是目前浦東新區唯一一家社區腦癱兒童康復支助點，拓展了社區康復范圍，為浦東眾多腦癱兒童帶來了就醫便利。中心還舉辦腦癱兒童義賣活動，中心職工積極捐款、捐物，表達自己的愛心，體現了人間真情。
中心還不斷加強康復服務建設，目前擁有康復器械80種，專用面積236㎡，開展了29項康復項目，并將中醫傳統治療經驗（中醫內科、針灸、推拿、理療等）與現代康復技術相結合，提高康復效果。中心2013年成為首批“上海市社區衛生服務中心中西醫結合康復醫療工作試點單位”之一，也有醫師被評為“十一五”上海社區康復服務明星。
2.2 傳承國粹，持續推動中醫藥服務
中心設有哮喘、消化、軟組織損傷、代謝綜合征等專病門診，中醫科以石氏傷科為特色，中醫“治未病”工作室利用四診儀等開展體質辨識等免費服務。中心還免費開展中醫養生保健學習班，并發放自制中醫健康教育處方17種，獲得街道頒發的“社區教育助力獎”。6個服務站中有4個以中醫服務為主，配有中醫康復及中醫科醫生，并配置常用的中醫藥診療設備及中醫康復理療設備，方便社區居民在社區內就近得到中醫藥治療，受到居民的好評。
中心于2011年被評為上海市中醫藥特色示范社區衛生服務中心，并順利通過中期評估。另外，中心被上海市衛計委聘為上海市中醫康復協作組組長單位，還承擔與浦東新區衛計委合作的重點人群中醫藥特色保健項目，應用中醫藥知識和方法開展優生優育、生殖保健和孕、產婦保健服務。
2.3 情系民生，深入探索家庭醫生責任制
中心從1998年開始探索“全科型、網絡化、家庭醫生責任制服務模式”，力爭把工作做深、做透、做細。將社區服務變被動為主動，打破過去“坐堂聽診”模式，開展網絡化管理及組團式服務。值班人員手機24 h應答，全天候服務。借助浦東新區衛計委下發的家庭醫生無線管理系統，中心利用平板電腦、家庭醫生巡診包，給居民提供隨時隨地的衛生服務，并將中醫醫生納入全科家庭醫生服務隊伍，先后有星尚頻道、新民晚報等多家媒體對中心的家庭醫生服務進行了報道。中心主任也承上海教育電視臺“幫女郎”節目邀請進行了家庭醫生責任制服務探討。
3 盡職盡責，滿足各層次服務需求
3.1 貼近百姓，抓好社區衛生服務
由于上鋼社區老齡化程度高，殘疾人等弱勢群體數量大，人員層次存在較大的差異，中心需要提供不同層次的服務。我們中心在千方百計做好基本醫療服務的同時，貼近百姓，抓好公共衛生服務。另外還開展社區志愿者服務，擔負著社區離休老干部、殘疾人、精神病患者、戒毒人員等的健康服務，全力滿足社區居民不同層次的健康服務需求。
3.2 齊心協力，完成重大衛生任務
在2003年的傳染性非典型肺炎（簡稱非典）疫情、2009年的甲型H1N1流感防控以及2010年世博會醫療保障中，中心都及時采取行動，克服困難，全力應對，順利完成了諸多重大衛生保障任務。
2003年5月，當上海第3、4例輸出性“非典”患者發生在浦東地區后，中心醫務人員不分晝夜，全力以赴，確保各項應對措施落實到位。因本中心位于世博核心區域，世博會舉辦期間，中心第一個在世博園6號出入口設立了醫療服務站，為游客提供及時的醫療服務；圓滿完成了“開幕式煙火表演”、“韓國館明星演出前夜大客流排隊”、“河南艾滋病患者入館”等衛生保障任務。為此，中心榮獲了“浦東新區‘服務世博、奉獻世博’醫療衛生保障突出貢獻獎”、“上海市衛生系統世博醫療衛生保障工作先進班組”等多項榮譽。
4 著眼未來，注重人才優先發展
人才是持續發展的基礎和保障，中心將人才發展放在首要地位，以慧眼識才、敢于用才和全心愛才為宗旨，先后選拔和推出多名德才兼備的后備干部，今年還選拔了1名年輕醫生為中醫科主任，不斷為優秀青年提供成長平臺，先后選送多名醫生去日本、英國、加拿大、韓國、澳大利亞等地進行學習，開拓視野，提升境界。
4.1 科研喜結碩果
中心科研課題曾連續4個周期列入上海市衛計委初級衛生特色研究項目，2次榮獲上海市衛計委頒發的“衛生事業管理三等獎”。近5年來，中心承擔市級科研項目2項、區科委項目2項、區級科研項目6項，還有多項市級和區級合作課題。中心將20余人列入上海市中醫臨床優秀青年人才、上海市慈善基金會資助人才、浦東新區優秀學科帶頭人、浦東新區優秀青年醫學人才、浦東新區優秀社區適宜人才、浦東新區社區名中醫、浦東新區中醫繼承人、浦東新區青年業務骨干等人才培養項目。近5年中心在國家級、省市級等雜志上發表社區衛生服務論文40余篇，主編著書2本。2013年濟陽全科團隊被納入浦東新區衛生系統重點全科團隊建設項目。
4.2 基地富有層次
中心教學基地層次豐富、數量多，學員來源廣泛、覆蓋面廣，師資隊伍具有一定水平、人員穩定，教學工作嚴謹踏實、開拓創新。中心先后成為全國城市社區中醫藥知識與技能培訓示范基地（社區實踐基地）、上海市首批住院醫師規范化培養社區教學基地、上海市住院醫師規范化培訓上海中醫藥大學附屬龍華醫院社區教學基地、上海市住院醫師規范化培訓公利醫院社區教學基地、上海市全科醫師規范化培訓社區實踐基地、上海市中醫類別全科醫師崗位培訓社區實踐基地、上海中醫藥大學小學期臨床實踐社區教育基地、上海市工廠企事業衛生保健協會全科醫師培訓社區見、實習基地等十多家教學基地。中心也先后被評為優秀浦東新區衛生專業能力培訓基地、社區衛生服務培訓基地、上海中醫藥大學優秀教學基地等。
4.3 素質不斷提升
[論文摘要]本文分析了在當今互聯網普及的背景下，面向大眾的科普類健康期刊生存所面臨的危機，以及為應對危機所采取的種種轉型策略和路徑探索。
市場上的健康期刊大致分為兩類：一種是面向普通大眾的科普類健康期刊。一種是面向白領或更高端階層的時尚類健康期刊。本文將闡述科普類健康期刊在互聯網沖擊下的危機化生存方式。
上個世紀80－90年代，是我國科普類健康期刊創刊的高峰期。粗略統計，至少有超過30種健康科普雜志在這期間誕生，比如《大眾醫學》、《家庭醫生》、《健康向導》、《大眾健康》、《生活與健康》、《健康天地》、《健康世界》等。這些雜志名稱大同小異。讀者定位也基本是中老年人。它們或是依托衛生廳、健康教育所、愛國衛生運動委員會、疾控中心等衛生行政主管部門發行，或有著醫學院校、中華醫學會等專業人才做采編支撐。一時間，在中國掀起了創辦健康期刊的熱潮，幾乎每個省都至少擁有一份本土化的健康科普期刊。
不過。時至今日，這類期刊仍活躍于市場的，只有《家庭醫生》、《大眾醫學》等寥寥可數的幾張面孔了，絕大多數雜志在名存實亡或奄奄一息中掙扎，有些則早已銷聲匿跡。
這些雜志沒有發展起來的原因。除了體制束縛難以施展拳腳、同質化競爭導致讀者心理厭倦、醫學類編輯人才的局限讓科普期刊在風格上過于嚴肅之外，新世紀互聯網絡的發展，也加速了健康期刊被淘汰的速度。
“百度”信息帶來的威脅
在網絡不發達時，人們身體出現了某種不適癥狀?；蛘呦氪蚵犇承┧幬锏倪m應癥和治療效果。只能求助于醫生、有經驗的家人朋友，或者各種書籍、資料，知識的獲得既費力，又不全面。如今，隨著網絡技術的日益成熟，信息搜索引擎的功能日益強大，人們要獲得某一類的健康知識，可謂不費吹灰之力。
比如。在百度搜索引擎上隨便輸入一個醫療關鍵詞，就可獲得數十萬條相關信息。互聯網以這種類似轟炸的方式，使人們獲得醫療信息極度便捷、豐富。傳統的健康期刊難以與之抗衡。
健康網站還直接搶占紙質傳媒的讀者。多次獲得“互聯網產業健康第一名”稱號的“39健康網”，本身就是功能強大且內容豐富的健康傳媒。人們在上面不僅可得到更新很快的健康知識(多數為該網站的專稿)，還可直接在網上跟醫生進行互動交流，甚至可根據自己的相應癥狀，對照人體三維圖進行自診自查。
至于網絡上所開辟的各種醫療論壇，則部分滿足了讀者“求醫問藥”需要。一些熱門的求醫問藥帖，被關注和回復的人數竟然超過十萬，且每時每分都在不斷刷新記錄。就此而言，網絡媒體和受眾的互動熱情程度，任何一種健康期刊都難以望其項背。
在慶祝報紙存在400周年的世界編輯年會上的《2005年世界編輯趨勢》調查報告顯示：18-54歲的人閱讀取向中排名最前的媒體是互聯網和電視，其中45.6％的人首選互聯網，34.6％的人首選電視。接下來的媒體是書籍，占7.5％；電臺，3.2％；報紙，3.2％；視頻/DVD，2.8％；視頻/電腦游戲，2.1％；雜志，O.9％。2005年6月，我國網民的數量才剛突破1億，而到去年年底，網民規模已有2.98億。其中，大多數15歲到35歲的年輕人，獲取信息的途徑并非報紙、電視。而是互聯網。
與此相對應的，在互聯網受眾數量穩步上升的同時，是傳統期刊讀者的日益衰減。比如，《家庭醫生》的發行量全盛時期200多萬份，目前的發行量據官方說法減至90萬冊。而發行量曾同樣超過200萬的雜志《家庭》，現在下挫過半。另外，發行量一度過百萬冊的《大眾醫學》，目前的發行量官方說法也僅為30萬冊。在這種情況下，甚至有讀者提出這樣的疑問：“有了網絡，還要紙媒干什么?”這些健康傳媒的現狀，不得不讓人頓生唇亡齒寒之感。
應對危機的思考和嘗試
危機既是挑戰，也是使自己成長的契機。在危機的鞭策和虎視眈眈下，要想不被吞沒，唯有轉型和變革，為自己鑄造出更多網絡所不具備的優勢，將自己的觸角更深地植根于土地，更牢固地和讀者黏合在一起，讓讀者無法舍棄，無法離開。
1 順應醫學模式轉型，轉變傳播方式。
現代醫學正處在從生物醫學模式到生物心理社會醫學模式的轉型期。隨之也帶來了醫學科普知識傳播模式的變化。紙質的健康科普期刊，其傳播內容和方式更能適應這種轉型。
生物醫學模式，指的是人們認為健康是宿主(人體)、環境與病因三者之間動態平衡。這種平衡被破壞便發生疾病。
生物心理社會醫學模式則認為，導致人類疾病的不只是生物因素，而且還有社會因素和心理因素，因而治療方法除了傳統的生物學方法以外，還應當包括社會科學法和心理學方法。這種轉變是一種醫學觀念的進步。這意味著開始重視疾病的社會屬性和心理成因。也就是說，治病防病，不僅僅再是協調人體器官和疾病的關系，還涉及到與人相關的社會背景、個體特性、個人經歷、心理成因等諸多內容。一句話：改變人的生存狀態才是治病的根本途徑。
網絡的健康信息，多是各種疾病知識的無序散亂堆積和復制。其傳播內容主要仍是解讀某種疾病。比如網絡解讀高血壓。主要是“什么是高血壓”、“高血壓的癥狀”、“高血壓的藥物和飲食治療”、“治療高血壓的合理用藥方式”等。這些信息都是就疾病本身談疾病，純粹客觀知識的介紹和就事論事。
《家庭保健》每期也有一個重點策劃欄目，著重闡述與疾病相關的方方面面。
比如，去年我們做了主題策劃《給“夫妻病”開張處方》。組合文章中，不僅系統地列出了五類“夫妻病”的“黑名單”，詳細解析每種夫妻病的形成過程和防范對策；還揭示了“夫妻相”和“夫妻病”的關系；夫妻間彼此性格的差異所導致的心理問題；在卷首語上，又以《攜手趟過生命急流》來詮釋夫妻關系：共同生活除了共享幸福。還可能會互傳疾病。只有休戚與共的愛情，才有力量與時間抗衡，經受住歲月的考驗。這一系列文章，旨在調整“夫妻之間的生存狀態”，而并非單純地防病治病。我們將人和疾病放人更大的背景中，去反映，去觀照，去考察，去映射。這樣的健康信息，是網絡遍尋不見的，也是讀者所看重的，能真正對治病防病有著深刻啟示。
從另一個角度說，疾病是帶有恐懼色彩的。網絡上關于疾病的治療信息是冰冷的，沒有情感的，彌漫著藥水的味道。而雜志所關注的是每一個健康的人或者患者。所以，《家庭保健》要做的，是淡化藥水味，消除人們對疾病的恐懼心理，以更輕松更有信心的狀態去看待疾病?？茖W早已證明?？鞓肪褪亲詈玫牧妓?。以樂觀和陽光的面貌來影響讀者。達到心靈撫慰和心靈治療的效果，雜志所體現的人文關懷精神，就是對現代醫學模式轉型的呼應。
2 不可被復制的新聞性和思想性。
網絡信息雖然足夠豐富，卻缺乏引導性，閱讀容易陷入無主題狀態，滑到哪里是哪里，不能讓讀者在最快的時間內獲得最有效的認知。而健康類期刊《家庭保健》則在編輯方針上與網絡“錯位經營”。
《家庭保健》雜志原則是“賣信息。更賣思想”。作為一份被新聞傳媒集團改造重生的雜志，《家庭保健》采編人員多為衛生戰線記者出身，他們“用做新聞的方法來做雜志，以期傳遞的信息具有原創和不可復制性?！?/p>
比如，2008年相繼推出了關于《拯救我們的睡眠》、《“親子鑒定”一柄雙刃劍》、《生命的接力——器官移植》、《醫學進步，改判多少疾病》、《水——不能被忽略的營養素》等策劃，從多角度多側面來解讀一個個備受關注的健康熱點問題。
主題策劃《醫學進步。改判多少疾病》。網絡上只有零碎的信息，稱“某某疾病的治愈率提升了”。這些信息不僅未經整合，更不具備新聞性——疾病的治愈率本來就是在提高的，但是，究竟有多少曾被判“死刑”的疾病得到了“改判”呢?改判的結果如何呢?雜志從橫向剖析了曾被人們談之色變的系列疾病，如癌癥、艾滋病、紅斑狼瘡以及白血病等疾病是如何具體被“特赦”的，很多早已轉化成了慢性?。毫硪粋€方面，又從縱向來解析疾病被改判的幕后“主使”，即當今醫學技術的發展變化；同時從宏觀角度來簡述人類疾病史的變化，疾病治病，這場“道與魔”的戰爭是如何交錯糾纏的。這一系列的稿件，既傳播了具體的服務信息。又提煉歸納出我們獨特的思想和結論，給人以啟發和思考。
由此，我們所傳遞的，不僅僅是被擠掉了水分和泡沫的實在信息，更是打上了《家庭保健》獨特標簽的不可被復制的新聞性和思想性。
3 打造科普的公信力。
網絡信息的優勢是快捷海量，然而。海量信息難以回避的問題就是良莠不齊，魚龍混雜。首先，網絡信息的者沒有門檻和資格限制，任何人都可以成為作者。比如，個人博客、私人診所、民間游醫或者是任何一個懂醫或不懂醫的人。都可以發表文章。這給了形形的醫騙以大好機會；在商業利益的驅動下。即便是擁有足夠醫療知識的人，也會因經濟利益而不實消息。這兩點原因，導致網絡醫療信息遍布“偽科學”和信息誤導。
谷歌(google)和百度(baidu)是目前使用最廣泛的搜索工具，比如輸入“糖尿病”三個字，第一頁出現的信息，都是各類醫院的廣告。后面沒有任何廣告標記。而實際上。這些網頁鏈接都是根據商家所出的價格而進行先后排序的。簡而言之，這些多是廣告。由于網絡廣告的審查和監管相對困難，人們幾乎難以辨別真偽。
【關鍵詞】老齡化；醫療服務；家庭醫生
【Abstract】The family planning policy implementation for a long time in our country， nowadays， with the sustainable development of social economy and the improvement of the whole medical， the degree of attention to oneself health， people also increase with each passing day， most of the people's health care consciousness has been enhanced， makes our country population extended life expectancy and before had the very big.But at the same time， the extension of life expectancy has also led to the trend of “aging” increasingly serious in our country.A dramatic increase in the number of elderly population and special elderly empty-nest proportional increase， for example， makes the physical and mental health of the elderly became an important problem in our country， especially in the current， environmental degradation， food， and water pollution and the abuse of antibiotics and some of the so-called health food serious cases， many malignant disease incidence is rising year by year， coupled with the elder's resistance and function of the body resistance decline seriously， making them easier to invasion by some high risk of chronic diseases and cancer.And now the number of migrant workers has increased dramatically， leading to rural， community and the increasing number of empty nest elderly in some cities， many elderly people because of the children absence， make their health cannot be considerate take care of， so some chronic diseases as well as the urgent onset for many children is not around the old man lost his life， to people's body and mind brought great pain.Aiming at this problem， although the state in a positive policy to deal with， but the scope of work and the ability of the government is limited， some communities and don't be missing in remote areas， so it is not enough to rely on the strength of the national government， set up some new convenient services and solutions are necessary， the family doctor visits regularly to provide medical services can be in this situation， to some extent in this paper， namely the feasibility of the implementation of an aging population under the background of family doctor to discuss.
【Key words】Aging； Medical service； Family doctor
1 我國人口年齡分布現狀
21世紀是人口老齡化的時代，隨著改革開放的推行和中國經濟的飛速發展，1999年中國已經開始步入老齡花社會，成為較早進入老齡社會的發展中國家之一。眾所周知，中國是世界上老年人口最多的國家，且據統計結果推測來看，從2001年到2020年中國老年人口年均增長速度達到3.28%，平均每年新增596萬，到2020年，老齡化水平將達到17.17%，老年人口將達到2.48億。其中，80歲及以上老年人口將占老年人口總數的12.37%，達到3067萬人，是快速老齡化階段。由此看來，我國人口的老齡化問題形勢十分嚴峻，老年人群是我國不得不關注的一個群體，如何對應老齡化將是未來中國政府面臨的重要問題，也是近期國家連續發展養老產業的主要原因，他們的生活質量問題的保障也是構建和諧社會的一個重要組成部分。
2 醫護工作者上門服務的重要性
2.1 老年人常見病
據統計，慢性支氣管炎、糖尿病、高血壓、冠心病以及老年癡呆癥是現今老年人常見的五大疾病。由于這些疾病都是終身性疾病，必須終身服藥，但長期服用藥物對老年人的身體造成了極大的傷害，而且老年人的記憶力下降的很快，這些疾病病情容易起波動需要定時服藥和體檢，有時候老人會由于身邊沒有子女的陪伴督促他們忘記懂事吃藥和體檢，遇到緊急突發癥狀也可能由于無法自行處理和得不到及時的幫助而喪命，這也是我國老年人常見的死亡原因，不得不引起重視。
2.2 我國老年人常見慢性病及造成的影響
在我國老年人中，腦血管疾病、心臟病、惡性腫瘤、糖尿病、呼吸系統疾病、高血壓病是6種最常見的老年慢性疾病。根據對國家衛生服務調查數據采用患病率、死亡率、去死因期望壽命等指標對健康損失進行估計的分析來看，在8811萬65歲以上人群中受這6種疾病侵害的老年人超過2000萬之多。在我國目前這6種慢性病在65歲以上老年人群中死因期望壽命損失結果見表1：
由上表1看來，我國老年人的平均年齡在這六種慢性疾病的影響下，有了很大幅度的下降，老年人因慢性疾病導致壽命下降的現象不容忽視。
而且，據統計，在我國65歲以上老年人群中目前這6種慢性病造成的直接經濟負擔約為340億元人民幣，約占2002年我國衛生總費用的6%，這是一筆不容忽視的經濟損失?？偠灾瑹o論是健康損失還是經濟損失，這6種常見慢性疾病導致的疾病負擔均是巨大的，將給社會和政府造成巨大的壓力。
2.3 老年人死亡常見原因分析
老年人是社會的弱勢群體之一，因身體健康水平以及各方面綜合條件的下降，導致他們對一些疾病及突發因素的抵抗力和應變力下降，因此死亡的概率大幅度上升。老年人比較常見的因病致死的原因往往不是因為經濟以及醫療服務質量方面的空缺與不足，而主要是由于對于疾病爆發前的一些小癥狀比如頭痛頭暈等不夠重視，認為忍忍就可以過去了，從而使得疾病愈演愈烈，最終導致發展為癌癥而無法救治，最常見的則是胃癌等惡性疾病。在很多地方，尤其是老人獨居家中和農村地區，我們都可以看到這樣的案例――老年人突發腦溢血，但是不懂得正確處理，在發作時隨便移動身體坐下來導致短時間內腦部溢血加重而致猝死，尤其是在近幾年的農村地區，幾乎每年每個村都有四到五例這樣的悲劇發生，也引起了老年人和其子女們的擔心與恐慌，尤其是一些長期出門在外無法陪伴在父母身邊的子女和家庭。除了一些慢性疾病以及常見病，很多非疾病因素，比如摔倒、骨折以及一些突發狀況發生時，由于子女不在身邊得不到及時的救助和處理而致死亡也是屢見不鮮。
3 上門服務的益處
在我國大多數老年人的健康狀況和生命質量往往得不到應有的保障，追根究底就是因為沒有人定期在身邊定期檢查和照料，而且老年人大多缺乏醫學知識和醫學常識，導致自己的病情被延誤失去了最佳的治療時機。現在雖然在全國開設了許多的養老院、福利院等養老機構，對這些情況起到了一定的改善和緩沖作用，但是不得不承認這些社會福利機構由于老年人的聚集，工作人員不免會出現疏漏，導致一些人無法被周到照顧，而且許多老年人對這些福利機構的排斥心理很強，有些子女也不放心老人在福利院居住。
醫護人員定期上門服務的實施，一方面有利于醫護人員向老人宣傳必備的醫學知識和常識，使得老人們在一些突況發生時可以正確及時的自行處理，減少病情延誤情況的發生，另一方面，老年人的身體狀況及一些生命體征的起伏波動比較大，家庭醫生定期上門服務可以定時為老年人做一些常規的體格檢查，以便對老人的一些將抗狀況有所了解，防止一些疾病的發生和降低癌癥發生的危險性。而且這種定期上門服務的做法對于不在身邊的老人的子女而言也是有很大好處的，上門服務的家庭醫生和護士們都是專業的醫務工作者，有著專業且扎實的醫學基礎和臨床知識，子女們在外奔波時可以不再擔心父母的健康沒有保障，也可以心無旁騖的投入到自己的工作中。
4 如何順利有效實施醫護工作者上門服務
4.1 對醫護人員的要求
由于是醫護人員上門服務，且服務是以合同方式確定的租用和被租用關系，因此，為了保障上門服務的質量和被服務人員及其家人的滿意度和放心度，對上門服務的醫護人員必須有一定的硬性要求。首先上門服務的醫生必須是臨床職業醫師且有五年及以上工作經驗，這樣才可以保障上門服務的質量可以和老人在醫院的服務質量相媲美，再者，上門服務的臨床職業護士也需要有有八年及以上工作經驗。處于以上兩點的考慮，上門服務的醫護人員可以從當地社區或者附近的縣級醫院挑選。而且，在之前也要對醫護人員有一定的培訓，因為上門服務不同于在醫院里面，服務的對象都是一些子女不在身邊的孤寡老人，因此，對醫護人員在交流和醫患溝通方面的要求相對要提高一些。上門服務的醫護人員需要有一定的親和力，讓老人和其子女可以放心的接受他們的服務和治療。因此在合同簽訂之前，需要醫護人員與被服務的老人需要一定的接觸與溝通在決定是否適合這項工作，然后再決定是否要簽訂和履行合同相關內容。
4.2 被服務對象的要求
由于是醫療服務上門，那么作為家庭醫生的醫護人員相較在醫院內部的工作人員會更累一些，這也就意味著服務的報酬會相對提高。因此，從醫護工作者的角度和上門醫生項目實施的長遠性來考慮，對于上門服務對象的要求最好是其子女（監護人）要有較好經濟承受能力但常年在外工作的“空巢老人”，這樣可以保證上門服務醫護人員的收入，解決上門服務的醫護工作人員的后顧之憂。另一部分的服務對象則是經濟實在是有困難或者無子女的獨居老人，對于這些老人可以是義務或者降低收費進行服務，畢竟這些老人們是我國的弱勢群體，國家和社會都在積極的保護和關心他們，作為醫務工作者出于醫德仁心的考慮當然也應該則無旁貸。適當的降低服務收費，并且根據老人的實際情況為老人量身制定上門服務項目，一方面可以充分表現當代醫生的品德，另一方面也符合社會主義核心價值觀的要求。
必須要注意的是，由于現在一些醫院有時會出現醫生或者藥代強行向患者推薦銷售高價藥品和服務，導致患者額外花費了大量的金錢。對于上門服務的醫護工作者必須嚴禁這些現象的發生，給予老人們的藥物必須是實用且價格適中的藥品，不能私自向被服務者推銷一些價格昂貴且不實用的醫療藥品和器械，不能利用患者和家人對醫護人員的信任來賺取額外收益。對于醫護人員提供的藥物和醫療器械應當統一標準，由專門部門統一采購與供給，盡量降低投訴率，提高信任度。
4.3 服務項目
對于上門服務的項目，應當依據實際情況而定，根據老年人的實際的身體狀況做出評估和計劃，不同的服務對象要區別對待，因人而異。主要的項目則分為以下幾種：
1）有糖尿病、高血壓等慢性病的老人：由于這類疾病都是慢性且較難根治甚至無法根治的頑疾，因此應根據老人們的具體身體狀況，定時的上門為其提供血壓、血糖、常規體格檢查等項目，一些需要治療的老人則要提供注射胰島素等已確診慢性病的慢療服務。
2）服務的對象多元化：多元化是指服務對象不能僅僅局限于一家一戶，也可以面向一些群體單位，比如與養老機構合作，定期為所有老人提供常規體格檢查，對于身體狀況相對較差的高齡老人則記錄在案，對他們提供常規體檢可以適當的比其他老人頻繁些。
3）協助治療：對于那些已確診慢性病非發作期病人，在有詳細診斷書及處方的情況下，協助患者遵醫囑進行長期恢復或緩解治療。
4）提供一站式診療服務：即在醫院進行檢查診斷發作期治療出院后，醫護上門提供單項收費式后續服務，包括送藥上門、在家打點滴等。
5）特殊人群在設施允許時提供協助復健。
4.4 形勢與條件分析
根據北京大學中國經濟研究中心“高齡老人健康長壽影響因素研究（CLHLS）”項目數據庫的數據回歸分析，社區服務提供最多的是“處理家庭鄰里糾紛”，而需求最高的則是“提供上門看病，送藥服務”，即醫療上門服務，因此家庭醫生的實施有著很好的前景。
眾所周知，年齡與慢性病的發病率呈正相關，隨著年齡的增長，老年人的代謝以及內分泌功能會逐漸下降，因此導致高血壓、糖尿病等多發并發癥的慢性病等一直困擾著他們。另一方面，老年人的心肌收縮能力也衰減的很快，因此我們可以看到各種心臟器官疾病在老年人中發病率也居高不下，這就提醒廣大醫務工作者，老年人需要高密度的生命體征監測。
一方面，數據的差異性分析和回歸分析都證明，獨居和機構養老老人對上門服務需求顯著高于與家人在一起居住的老人，居住在養老機構的老人對該服務的需求最高。這是因為首先他們年齡相對較高，健康狀況較差，身邊多無子女照顧，其次，目前國內的養老機構大多不提供醫療服務，而且養老機構在地理位置上往往獨立于普通居民社區，醫療服務的可及性差。
另一方面，對于社區里的空巢老人，雖然會設立專門的社區醫療服務中心或者就醫更加方便，但多為定點被動式提供治療?，F在人們的生活水平得到了很大的提高，老人們和其家人對健康保健的意識也是與日俱增，因此定點被動式醫療服務已經遠遠不能滿足人們的需求。
5 結論
綜上所述，就目前的中國人口老齡化的大背景下，家庭醫生上門服務是符合市場需要的，具有很可觀的市場前景。
致謝
醫學學習的任務繁重而辛苦，作為一名醫學生，我們的目標是救死扶傷，成為一名有口皆碑的良醫。良醫需要的不僅僅是技術高超的醫生，更重要的是醫生設身處地為病人著想的心以及創新精神，感謝這次的創新創業訓練時間項目，讓我可以充分發揮自己的創新實踐能力，讓我把自己大膽的想法輔助行動，雖然過程中有很多的波折與無奈，但是只有經歷了風雨才可以看到彩虹，感謝小組內成員的共同努力和指導老師的支持與指導，讓我可以順利了完成此次論文工作，感謝學校，感謝輔導員，感謝那些教授我知識的老師們，是你們的付出成就了今天的我們。
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