時間：2023-03-22 17:45:33
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論文關鍵詞：論中草藥在水產養(yǎng)殖病害防治中的應用及對策
近年來，隨著水產養(yǎng)殖病害日趨嚴重，養(yǎng)殖中所使用的漁用藥物的種類和數(shù)量也在不斷增多。抗生素、促生長劑、殺蟲藥等的大量使用，帶來了藥物在魚體內大量富集殘留和病原體的抗藥性等問題，導致養(yǎng)殖水產品質量下降，既危害了人類健康，又污染了環(huán)境。開發(fā)和生產安全、高效的無公害魚藥已經成為水產養(yǎng)殖業(yè)可持續(xù)發(fā)展的關鍵。中草藥具有天然、高效、毒副作用小、抗藥性不顯著、資源豐富以及多樣化等優(yōu)點，在防治魚病中，除了兼有藥性和營養(yǎng)性外，還具有提高水產動物生產性能和飼料利用率高的功效。為貫徹落實“水產養(yǎng)殖質量安全管理規(guī)定”，進行綠色無公害安全水產養(yǎng)殖生產，應用中草藥防治魚病具有重大意義。
一、中草藥的作用
1、抗菌、抗病害
如大黃、黃柏、黃岑有抗菌功效，能夠抑菌；苦楝皮、馬鞭草、白頭翁等能殺蟲。
2、增加機體免疫力
水產動物具有相對完善的免疫力功能，中草藥可以對其起調節(jié)作用。
3、可以完善飼料的營養(yǎng)配伍，提高飼料轉化率
中草藥本身含有一定的營養(yǎng)物質，如粗蛋白、粗脂肪、維生素等，某些中草藥還有誘食、消食的作用。
二、中草藥的特點
1、資源廣、成本低
我國地域遼闊藥學論文，中草藥資源豐富，易種易收，且使用簡便。
2、在動物體內無藥物殘留無公害
中草藥是天然物質，保持了各種成分的自然性和生物活性，其成分易吸收利用，不能被吸收的也能順利排出體外，在體外細菌分解，不會污染水環(huán)境。而一般的化學藥物成分會積累在動物體內或殘留于水體中。
3、毒副作用小，在動物體內不產生抗藥性
通過中草藥組方配伍，利用中藥之間的相互作用，提高其防病治病的功效，減弱或消減了毒副作用。有毒的中草藥經過適當?shù)呐谥萍庸ず螅拘詴档突蛳В送庵两襻t(yī)學研究還未發(fā)現(xiàn)中草藥有抗藥性的問題。
三、中草藥在水產養(yǎng)殖病害防治中的應用
1、大黃 其有效成分為蒽醌衍生物，其中以大黃酸、大黃素及蘆薈大黃素抗菌的作用最好，有收斂、增加血小板、促進血液凝固及抗瘤的作用。用以防治草魚出血病、細菌性爛鰓病、白頭嘴病等。
2、烏柏 又名柏樹、木蠟樹，其葉含生物堿、黃酮類、鞣質、有機酸、酚類等成分，主要抑菌成分不酚酸尖物質，在生石灰作用下生成沉淀，可以用來防治爛鰓病、白頭白嘴病等。
3、五倍子 含鞣酸，有收斂作用，能使皮膚粘膜、潰瘍等局部蛋白質凝固，能加速血液凝固而達到止血效果；能沉淀生物堿，對生物堿中毒，有解毒作用，抗菌范圍廣，用于水產動物細菌疾病的外用藥。
4、辣蓼 鞣質，黃銅類，蒽醌衍生物及蓼酸，用于防治細菌腸炎病。
5、黃芩 多年生草木植物以根入藥，有抑菌、抗病毒、鎮(zhèn)靜、利尿解毒功效，可防治爛鰓病、打印病、敗血病、腸炎病。
6、黃連 雙名雞爪連，川連，味連，上黃連。多年生草本植物藥學論文，以根狀莖入藥，有抑菌、消炎、解毒功能，主要用于防治細菌性腸炎。
7、穿心蓮 一年生草本植物，含穿心蓮內脂及黃酮化合物等，有解毒、消腫止痛、抑菌止瀉及促進白細胞吞噬細菌的功能，藥用全草，防治細菌性腸炎病。
8、黃柏 又名案木，聚皮，無柏，落葉喬木。以樹皮入藥，有抑菌、解毒、止痛等功能，可防治草魚血病站。
9、大蒜 藥用鱗莖，其有效成分大蒜辣素，有止痢、殺菌、驅蟲及健胃作用，用于防治細菌性腸類病。
四、存在的問題
1、水產用中草藥基礎研究落后，目前水產養(yǎng)殖用中草藥不論是單方或復方制劑，其作用大多借鑒中醫(yī)藥歷史資料記載、臨床用藥經驗的累積來確定。但傳統(tǒng)中草藥理論缺乏對中草藥的有效成分、抗病毒作用機理等方面的研究，不像西醫(yī)那樣做藥敏試驗和解剖實驗，對臨床反應和臨床實驗數(shù)據(jù)等有關詳細記錄。要從藥理方面逐一進行試驗研究，尚缺乏相應技術和雄厚的資金。因此，在應用過程當中要注意配伍禁忌問題。
2、中草藥研究與開發(fā)受到了重視，但產業(yè)基礎薄弱，資金投入嚴重不足，近年來，我國在免疫增強劑尤其是中草藥飼料添加劑上的研究開發(fā)較多。但總體而言，我國中草藥產業(yè)基礎研究與開發(fā)薄弱，生產工藝落后，工程化水平低，中藥企業(yè)存在“一小、二多、三低”的狀況，即規(guī)模小、企業(yè)數(shù)量多、產品重復多、科技含量低、管理水平低及自動化生產水平低。此外，中藥劑型落后。而國家投入到中草藥研究中和資金也少的可憐。目前養(yǎng)殖用中草藥行業(yè)遠不能適應實際需要。
3、劑型混亂，消化吸收存在著障礙，嚴重影響了藥效。目前在水產病害防治過程中應用的中草藥，劑型呈現(xiàn)多樣性，基本包括了粉劑和水劑。其中粉劑有普通粉碎劑和超微粉碎劑；水劑有水煎水劑、化學萃取水劑和二氧化碳超臨界萃取的水劑。而這其中大多數(shù)劑型是以普通粉劑形式存在。中草藥大部分品種成分組成基本以粗纖維和幾丁質為主藥學論文，而水產動物特殊的消化結構又決定了它們對幾丁質與粗纖維的消化吸收效果很差。所以普通散劑由于水產動物對它有著消化吸收障礙而顯效果差顯效慢，這是一個重要原因。
四、解決的方法與對策
1、加強中草藥的基礎理論研究。目前，有關水產養(yǎng)殖用中草藥的研究主要集中在臨床應用和部分有效成分的研究上，許多中草藥及其復方中草藥制劑的有效成分及其含量、結構、提取、有效成分間的相互關系、毒理學等藥理學方面均缺乏對水生動物的促生長、疾病防治、誘食、改善水產品品質等的作用，通過深入研究其特征、作用機理，以期篩出效果良好的水產品用中草藥。
2、形成以市場規(guī)律為導向的中草藥研究機制。食物源性的農藥、獸藥殘留嚴重危害人類的健康，化學藥物和抗生素的毒副作用及耐藥性問題日益突出，這使得人們不得不將疾病，尤其是動物疾病的防治轉向中草藥的研究為目標。重點扶持一批擁有自主知識產權具有競爭力的大型企業(yè)，形成有利于整體經濟增長、區(qū)域經濟發(fā)展和具有市場競爭優(yōu)勢的現(xiàn)代中藥產業(yè)。
3、結合水生動物消化吸收的原理，在劑型上給矛改變，如超微粉碎或二氧化碳超臨界萃取，這樣就大大地提高了其消化利用率，從提高了療效。
4、統(tǒng)一質量標準，嚴格把握好原料的質量關、產地關，同時避免原料的污染，使組方更合理與科學。
5、中、西藥結合，彌補中藥某些藥理顯效慢的不足，使組方藥更快、更好。
PBL(problembasedlearning)教學法是以問題為基礎的教學方法，1969年由美國神經病學教授Barrows提出，于1993年在愛丁堡世界醫(yī)學教育高峰會議中得到推薦，目前已成為國際上倍受關注的一種教學方法［1］。PBL教學法應用于藥劑學教學，可以調動學生自主學習的興趣，提高教學效果。
1藥劑學教學引入PBL教學法的必要性
1.1傳統(tǒng)教學模式的局限性藥劑學是研究藥物制劑形成的基本理論、處方設計、制備工藝、質量控制以及合理應用的綜合性應用學科，涉及物理、化學、醫(yī)學等多門學科。需要學生掌握的知識點多且分散，學生接受起來比較困難。加之受教學時間、場地等限制，藥劑學以往多采用傳統(tǒng)的“講授式”教學模式，理論講解占了很大比重，導致學習過程單調枯燥，學生由于處于被動學習的地位，很容易產生厭學情緒。為更好地調動學生學習的興趣，提高藥劑學教學質量，就需要改革“填鴨式”課堂教學模式，而PBL教學法的引入無疑可以提高學生學習的自主性。
1.2PBL教學模式的優(yōu)勢PBL教學模式強調以問題為基礎，以學生為主體，將要學習的內容與問題掛鉤，使學生針對具體問題進行思考，尋求解決問題的方法。教師作為引導者，任務是設計出真實而有意義的問題，引導學生通過獨立思考、自主探索以及相互協(xié)作來解決問題，從而學習隱含在問題背后的知識，提高解決問題的技能和自主學習的能力。PBL教學法的精髓在于啟發(fā)，在于“設疑”、“質疑”、“解疑”。提出的問題要來源于學科的應用；質疑是學生對問題的懷疑，也可以理解為學生對知識的渴求；解疑即教師引導學生解決問題。PBL教學模式通過問題引導學生產生學習興趣，調動自主學習的能力，最終讓他們掌握知識，是提高學生綜合運用知識的能力的一種新型教學模式。
2PBL教學法在藥劑學教學中的應用
2.1提出問題問題是PBL教學法的核心，如何精心設計問題是運用PBL教學法的關鍵。問題的選擇必須與教學內容緊密相關，要有引導性。教師在教學前需要對問題進行深入分析,并對教學過程中可能派生出來的問題做好充分的準備。以講授“滅菌制劑與無菌制劑”章節(jié)為例，可以“欣弗事件”為原型設計問題，先介紹“欣弗事件”的過程：欣弗為克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液的商品名，是一種治療感染性疾病的抗生素，2006年青海、廣西、浙江等省區(qū)陸續(xù)出現(xiàn)部分患者使用某藥業(yè)公司生產的該藥物后，出現(xiàn)胸悶、心悸、心慌、寒戰(zhàn)、腎區(qū)疼痛、腹瀉、嘔吐、過敏性休克等臨床癥狀，導致多人死亡。由此引出問題：患者注射欣弗后，為什么會出現(xiàn)上述癥狀甚至死亡？欣弗產生不良反應的原因在哪里？如何保證滅菌制劑的安全？如此設疑可使學生對所要學習的內容產生興趣。
2.2分析問題對精心準備的具體問題進行分析，在分析問題過程中，教師要盡量把學生引入精心設計的問題中去，引導學生學習相關知識點，讓學生帶著疑惑去思考。如教師圍繞“欣弗事件”，給出鑒定結果：該公司生產的欣弗未按批準的工藝參數(shù)滅菌，私自降低滅菌溫度，縮短滅菌時間，增加滅菌柜的裝載量，影響了滅菌效果。經檢驗，無菌檢查和熱原檢查不符合規(guī)定。學生就會對滅菌技術的要求引起重視，引導學生自主學習相關內容。
2.3解決問題通過自主學習，大部分學生對問題都有了自己的答案，教師可請學生代表進行回答，并組織學生討論未能解決的問題，最后由教師對討論結果作出評論，并由此引出需要掌握的重點內容。還以“欣弗事件”為例，經過討論，得出以下結論：滅菌與無菌制劑直接作用于人體血液系統(tǒng)，生產這類制劑時滅菌與無菌技術相當重要。滅菌參數(shù)要嚴格限定，不能隨意改動，這類制劑對無熱原及澄明度要求更高。學生因此對滅菌制劑產生深刻的印象，牢記具體的滅菌方法以及技術要求。
3運用PBL教學法需注意的問題
3.1應與傳統(tǒng)教學模式結合使用作為一種新型教學模式，PBL教學法應用于藥劑學教學尚有很多問題需要關注。例如，PBL教學法要占用大量的時間,與計劃學時數(shù)會產生矛盾。因此，應結合培養(yǎng)目標與學生特點,采用PBL教學模式與傳統(tǒng)教學模式相結合的方法。如教師在講授一些重點、難點內容的時候，適當運用PBL教學模式，可以激發(fā)學生學習興趣，同時也將學習的自還給學生，使學生能夠獨立思考，分析問題，最重要的是使他們學會自主獲取知識的方法。PBL教學模式適于將基礎理論與實際應用緊密結合起來，以實際問題為基礎，引導學生獨立思考、自主學習，而不是“填鴨式”的死記硬背，使學習過程變得更加有趣，最終達到提高學習效果的目的。
3.2教師首先要完成角色的轉變在PBL教學模式中，教師的身份已從知識的“傳授者”轉變?yōu)閱栴}的“引導者”，這就對教師綜合素質提出了更高的要求。Barrows等［2］認為：“理想的指導者應該既是一個學科專家，又是一個指導專家；稍差一點的指導者，即便不是一個學科專家,也至少應該擅長指導；最糟糕的指導者，莫過于雖然是一個學科專家，但卻拙于指導”。因此，教師不僅要充實專業(yè)知識，提高業(yè)務能力，同時也要多學習引導的技巧。“師者，所以傳道授業(yè)解惑也”。因此，教師還應具有“導演”般策劃課堂教學內容、引導學生進入學習者角色的能力。只有教師角色的正確轉變才能使PBL教學模式順利、有效地引入藥劑學教學。超級秘書網：
【參考文獻】
目前，QAMS法研究和應用已經涉及到幾十種中藥材，如五味子、秦皮、人參、大黃、苦參等。對其中的多個指標成分進行質量監(jiān)控，主要化學成分包括木脂素類、香豆素類、醌類、生物堿類、萜類、有機酸、黃酮類、皂苷類、糖與苷類，以及其他類的成分如苯酚類、酯類等，幾乎涉及所有中藥材中的藥效成分種類。通過10批以上的藥材測定，與其他的定量方法對比，均表明此方法能的應用于多種中藥材中的多種成分的定量控制，準確、重復性良好、多組分，其優(yōu)勢不言而喻，其中黃連QAMS法多指標成分的質量控制被收載于2010版藥典［18］。研究結果概述如下參閱相關研究，發(fā)現(xiàn)仍有較多的中藥材的質量控制研究尚未涉及QAMS法;同時，由于該法要求待測的各種成分必須其對照品，并不是所有的藥材都適合使用一測多評法進行質量控制;且中藥材中定量的各個組分，必須達到一定的含量限度，同時滿足一定的色譜條件;這就限制了該方法在一些中藥材多組分的定量控制中的應用。
2一測多評法應用于中成藥制劑的研究概況
QAMS法除了用于中藥材多組分的質量控制，同時被應用于中藥制劑中多指標成分的定量測定，目前研究報告的中藥制劑有雙青咽喉片、新清寧片、銀、一清顆粒、熱痹消顆粒、元胡止痛膠囊、銀杏葉膠囊、玳玳黃酮自微乳化軟膠囊、清熱解毒口服液、雙黃連口服液、濕疹軟膏，涉及中藥制劑中片劑、顆粒劑、膠囊劑、口服液、軟膏劑，結果都表明此方法應用于中藥制劑的質量控制，快速、準確、可行，且成本低廉。相關研究報道概述如下，見表2。此外，一次多評法還用于丸劑［30］、酒劑［31］、酊劑［32］、注射劑等各種中藥制劑的多指標成分的質量控制，對于多成分、多組分、多靶向的中藥制劑來說，此法能更科學、全面、經濟地反映和控制中藥制劑質量，進一步促進中藥現(xiàn)代化發(fā)展。同時，仍有較多的中藥制劑并沒有此法的研究報告，如中醫(yī)藥最經典、最常用的湯劑，湯劑的一測多評法的相關研究尚未見報告;目前該法在中藥制劑的研究應用僅僅局限于某制劑中的一種藥材的多種組分，并沒有中藥制劑中多味中藥材的不同組分的研究報道。
3一測多評法應用于色譜技術研究概況
目前，對于一測多評法的研究應用，更多地集中在高相液相色譜法，如吳笛、臧忠良、王德勤等［33］以丹參酮ⅡA為內標物采用一測多評法和HPLC技術測定復方丹參片中4種丹參酮類成分:相對校正因子重現(xiàn)性良好，采用相對校正因子計算的含量與外標法實測值無顯著性差異，說明HPLC技術和一測多評法定量的結合使用。但對于其他的色譜技術應用一測多評法定量的研究報道較少，如GC法(國內僅有兩篇)的一測多評法研究，馬敏、馬鑫［34］以逍遙丸中揮發(fā)性成分為研究對象，樣品經揮發(fā)油提取，采用氣相色譜法測定，對處方中薄荷、白術及當歸進行一測多評法的質量控制。結果說明此法可較好地用于逍遙丸質量評價。同時對于其他的一些色譜技術，如毛細管電泳色譜技術、GC－MS技術、UPLC—MS技術等，還沒有關于一測多評的研究應用報告。
4一測多評法其他方面的研究概況
此外，一些研究者對一測多評法的基礎理論問題和其內在的科學合理性進行了相關的研究，如相對校正因子、專屬性、峰定位、不同系統(tǒng)之間的tR不穩(wěn)定性、校正模式、評價模式。但目前我們都相對的集中到相對校正因子和專屬性的研究［1］，主要是針對不同色譜系統(tǒng)［5］、不同儀器、不同色譜柱、不同實驗室、不同人員操作等成熟的、中國藥典規(guī)定項基本理論上的研究;同時是在多種多批次中藥材及中藥制劑上，與外標法相比較，驗證一測多評法的內在科學性、合理性、實踐性。但其它一些關鍵的問題研究相對較少，如校正模式、峰定位等。何兵、楊世艷、張燕［28］對一測多評法中的待測成分的校正模式和色譜峰定位方法的問題作了探索研究，采用3種校正方法(多點校正、斜率校正、定量因子校正)建立雙黃連口服液中綠原酸與11個活性成分(新綠原酸、隱綠原酸、咖啡酸、連翹酯苷A、野黃芩苷、異綠原酸B、異綠原酸A、異綠原酸C、黃芩苷、連翹苷及漢黃芩苷)之間的相對校正因子，同時采用線性回歸法定位色譜峰，實現(xiàn)12個成分同時定量。研究表明，以3種校正方式所得校正因子計算結果與外標法或線性回歸法并無顯著性差異，且重現(xiàn)性好、準確可靠、更簡便快捷，相比相對保留時間線性回歸法定位色譜峰更準確。用斜率和定量因子校正控制中藥質量是可行、準確的。同時，還有關于結合指紋圖譜或特征圖譜的技術手段［35］對一測多評法相關的研究;還有對照品替代法和一測多評法的應用機理探討，如逄瑜、孫磊、金紅宇等［36］對其在國內外應用情況進行的分析和歸納。
5總結與展望
一、危險因素綜合評估與干預
新的指南突出了血壓水平和共存危險因素的同等重要性。血壓水平與心血管疾病呈連續(xù)性相關，即使在正常血壓范圍內，血壓最低的人群心血管病的發(fā)病率也是最低的。高血壓病不僅僅是血流動力學異常疾病，也是代謝紊亂疾病，F(xiàn)ramingham心臟研究發(fā)現(xiàn)超過80%的高血壓病人合并有一種或多種危險因素，其心血管疾病發(fā)病率和死亡率不但與血壓水平直接相關，而且還取決于伴隨的危險因素和并存的其他臨床疾病。影響預后的危險因素包括年齡、男性、吸煙、早發(fā)心血管病家族史、血脂紊亂、超重肥胖、糖耐量異常、糖尿病微量白蛋白尿、血纖維蛋白原升高和靜息的生活方式，合并糖尿病或其他心腦血管疾病。近年研究提示，心率增快、高尿酸、高同型半胱氨酸血癥等可能是心血管病的獨立危險因素。許多研究提示心率與血壓密切相關，高心率者有較高的血壓水平。Framingham研究表明心率對全因死亡率的預測與收縮壓和吸煙等同，男性發(fā)生心臟猝死的危險性隨著靜息心率的增快而增加，心率增快是高血壓和心血管死亡的獨立危險因素。心率每分鐘增加10次，將增加20%的全病因死亡和14%的心血管死亡。高尿酸血癥有促炎癥與血栓作用，研究表明高尿酸血癥是冠心病的獨立危險因素，而Framingham研究未能發(fā)現(xiàn)這種相關性的存在。高尿酸血癥是否增加高血壓病人發(fā)生心腦血管事件的危險性有待進一步研究驗證。無論是在高血壓人群還是高血壓個體中，上述危險因素常聚集存在，相互影響、作用相互疊加，加速心血管并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。高血壓本身也是這些危險因素中最主要的。1999年WHO/ISH和我國的高血壓防治指南均按是否并存上述危險因素、靶器官損害及其他心血管臨床情況將高血壓病人發(fā)生心血管事件的危險量化為低危、中危、高危、很高危組四檔。危險因素越多，心血管病的絕對危險就越高，治療這些危險因素的力度應越大。
什么是理想靶血壓水平？HOT研究沒有發(fā)現(xiàn)J型曲線同冠心病事件的相關性，8個老年收縮期高血壓的臨床試驗薈萃分析沒有證明存在J型曲線。心血管病危險與血壓之間的相關呈連續(xù)性，在正常血壓范圍并無最低閾，應將血壓降到最大能耐受程度，此水平的心血管并發(fā)癥的危險程度最低。HOT研究中舒張壓￡80mmHg比舒張壓￡90mmHg的糖尿病患者發(fā)生心血管并發(fā)癥和心血管死亡率均降低，而且舒張壓￡80mmHg比舒張壓￡90mmHg的所有隨機患者發(fā)生心肌梗死的事件降低，舒張壓<80mmHg也沒有出現(xiàn)不良事件。對于蛋白尿&1g/天的患者應將血壓降到125/75mmHg以下，在MDRD試驗中這種積極的降壓能夠有效減少尿蛋白的排泄和防止腎功能的惡化。臨床醫(yī)生對于就診的每一個高血壓患者都要通過病史詢問、體格檢查和輔助檢查，認真進行血壓和上述危險因素的監(jiān)測和綜合評估。治療既要根據(jù)患者合并的危險因素情況將血壓控制于理想范圍，還需注重對可以逆轉的危險因素加以綜合干預，使其危險性降低到最低，減少心腦血管事件的發(fā)生。
二、綜合干預處理和個體化治療
(一)降壓藥物聯(lián)合治療
大量隨機臨床試驗結果表明，降壓治療顯著降低主要心血管病的發(fā)病率和死亡率。臨床上一旦確診高血壓病，即應勸戒病人調整生活方式，開始非藥物治療。高血壓病人的非藥物治療固然重要，由于絕大多數(shù)高血壓病人需要用降壓藥才能將血壓控制在理想的靶血壓水平，在臨床實踐中，更應重視藥物治療。單藥治療往往不能夠達到目標血壓。目前提倡小劑量降壓藥物聯(lián)合應用，由于藥物作用機制不同，聯(lián)合應用可中和不同藥物引起的不良反應，防止單藥治療時血壓降低觸發(fā)的代償反應，提高降壓療效，增加患者的耐受性。HOT研究的結果更充分說明聯(lián)合用藥的必要性，超過70％的患者經聯(lián)合藥物治療才能達到靶目標血壓水平。結合原發(fā)性高血壓的病理生理機制，最合理的藥物聯(lián)合方案如下：1)利尿劑和ACEI或血管緊張素II受體阻滯劑(ARB)；2)利尿劑和b受體阻滯劑；3)b受體阻滯劑和雙氫吡啶鈣拮抗劑；4)b受體阻滯劑和a1受體阻滯劑；5)鈣拮抗劑和ACEI或ARB。聯(lián)合治療另一個優(yōu)勢可提高費用效益比，在一項隨機雙盲研究中，舒張壓每降低1mmHg或使每個患者舒張壓恢復正常，鈣拮抗劑和b受體阻滯劑聯(lián)合治療比ACEI單獨治療費用效益比高6%。此外聯(lián)合治療減少就醫(yī)的次數(shù)，經4周治療可達到靶血壓水平。近年來固定小劑量的兩藥聯(lián)合復方藥物發(fā)展迅速，這類藥物將成為高血壓治療的主流。實際上固定小劑量復方藥物可以作為高血壓一線藥物治療選擇，因為它可以充分提高藥物的降壓療效，減少單藥劑量依賴性的藥物副作用，同時方便患者服用，提高順從性。美國和歐洲已同意這類藥物作為高血壓的初始治療，最具代表性的是培哚普利和吲達帕胺，比索洛爾和雙氫克尿噻。（二）、高血壓的個體化治療
在高血壓的治療中要注重個體化治療原則，患者合并的心血管危險因素不同，存在的靶器官損害和其它心血管疾病各異，治療藥物自然有別，因此提倡個體化治療原則。
1、老年高血壓患者
Syst-Eur、Syst-China臨床試驗證明降壓治療可降低這類患者心血管并發(fā)癥尤其是腦卒中的發(fā)生與死亡率。首選長效鈣拮抗劑尼群地平。Syst-Eur試驗數(shù)據(jù)表明，鈣拮抗劑治療可降低單純收縮期高血壓患者老年性癡呆的危險性。STOP-2研究比較了b-受體阻滯劑、利尿劑、ACEI和長效雙氫吡啶鈣拮抗劑治療70-84歲高血壓患者的療效，經4-6年隨訪，沒有發(fā)現(xiàn)它們之間在減少心血管死亡率和主要終點事件有何差異。NORDIL試驗證明地爾硫卓同b-受體阻滯劑和利尿劑一樣，能夠減少50-74歲的高血壓患者發(fā)生腦卒中、心肌梗死和其它心血管疾病的死亡。高齡老人是否要治療仍有爭論，但血壓極高者或有靶器官損害者應采用藥物治療。目前HYVET研究正在進行，旨在評價抗高血壓治療對高齡老人的意義如何。
2、左室肥厚(LVH)
LVH是心臟對慢性壓力或容量負荷增加的代償性反應。目前減輕LVMI的最重要的方法是降低高血壓病人的血壓。首選ACEI或AgII受體拮抗劑。LIFE試驗證實了在原發(fā)性高血壓左心室肥厚患者，氯沙坦將比阿替洛爾能更大程度上減少心腦血管病發(fā)病率和死亡率復合終點(定義為腦卒中、心肌梗死和心腦血管病死亡)。
3、心力衰竭
治療措施宜合并使用利尿劑及ACEI或ARB。利尿劑有效的改善臨床癥狀，劑量充足的ACEI和b-阻滯劑已在大規(guī)模臨床試驗證明能降低心衰的死亡率。
4、冠心病
降壓對冠心病病人肯定有好處，但要避免降壓過快而引起反射性心動過速、交感神經張力增高激活RAS。此類病人首選b受體阻滯劑與ACEI。心梗后應當用無內在擬交感作用的b受體阻滯劑，可減少再發(fā)心梗和猝死。心梗后心功能良好者可用維拉帕米或地爾硫卓。
5、腦血管病
高血壓是出血或缺血型腦卒中最危險因素。一般認為在早期急性缺血型腦卒中，除非血壓很高，如&180/105mmHg，應暫停用降壓藥，否則過度降壓會明顯減少腦血流量。腦梗死溶栓時頭24小時要監(jiān)測血壓，只有在SBP&180mmHg，DBP&105mmHg時，才可以用靜注降壓藥控制血壓。出血型卒中血壓明顯升高，應先降顱內壓，若血壓仍在200/120mmHg也需降壓治療。
6、腎臟病變
已知ACEI、ARB與CCB都有腎臟保護作用。著名AIPRI和PRIME試驗結果表明貝那普利(Benazapril)與伊貝沙坦長期應用可降低腎功能不全患者尿蛋白，延緩腎衰進程。血壓應降至130/85mmHg以下；若蛋白尿&1g/d，目標血壓為125/75mmHg。
論文關鍵詞：米索前列醇在人工流產前的應用價值
人工流產術仍然為終止早孕的主要手段，不能被藥物流產所取代。它具有出血量少，出血天數(shù)短，手術時間短等優(yōu)點。但術中因宮頸緊，擴張困難，易給患者帶來損傷及痛苦，亦增加了手術難度。國內外學者努力研究出促進宮頸軟化及擴張宮口的方法；即術前12或24小時宮頸置擴張物和藥栓，雖然效果滿意，但時間長，易增加受術者精神負擔。根據(jù)前列腺素具有興奮子宮肌，擴張宮頸的作用，我們在人工流產術前應用米索前列腺素粉劑0.2mg放置在陰道后穹隆的方法，取得了良好的臨床治療效果，現(xiàn)報道如下：
1資料與方法
1.1一般資料 選擇2009年1月至2010年1月要求進行人工流產的妊娠婦女100例，停經45～84天，子宮大小與停經天數(shù)相符，B超證實宮內妊娠，，無服藥及手術禁忌癥，無煙酒嗜好，生殖器無急性炎癥，無畸形。隨機分成觀察組和對照組各50例。
1.2方法 觀察組孕婦在術前2～3h排空膀胱，行陰道擦洗消毒后，將米索前列醇粉劑0.2mg放置在陰道后穹隆處，用消毒干棉球堵塞陰道口內，手術時取出，放藥后盡量臥床休息。對照組在術前術中不用任何麻醉及擴宮藥物，按常規(guī)人工流產術操作進行手術，由專人操作，詳細記錄、觀察站。
1.3觀察指標 手術時間測定，宮頸口擴張情況、術后出血量、人工流產綜合癥發(fā)生情況及全身情況。
1.4效果評價標準 1顯效：宮頸口擴張好，無需使用宮頸擴張器，術者略感下腹輕微疼痛；2有效：宮頸口略擴張，術中需使用5號擴張器擴張至7號吸頭才能進入宮腔，術者感下腹脹痛藥學論文，但能忍受，無惡心、嘔吐；3無效：宮頸口未擴張，需使用3～8號擴宮器逐步擴宮，術者感覺明顯疼痛，不安伴惡心、嘔吐、出冷汗等癥狀。
1.5統(tǒng)計方法 進行x2 檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2 結果
宮頸口擴張情況，手術時間及術中人工流產綜合征發(fā)生率，術后出血量比較，見下表：
表1兩組各項觀察指標的比較
組別
例數(shù)
宮頸軟化情況
手術時間
（min）
術后出血量（ml）
人工流產綜合征
發(fā)生率﹙％﹚
觀察組
50
均充分軟化
3.38±1.02
5.22±1.18
對照組
50
均軟化不佳
4.62±1.88
15.12±0.88
6
P值
＜0.01
＜0.01
＜0.01
＜0.01
關鍵詞： 馬斯洛需要層次理論 小學班級文化建設 應用
一、引言
亞伯拉罕?馬斯洛是國際上著名的心理學家，是人本主義心理學派的重要創(chuàng)始人，他所提出的需要層次理論，即動機理論，形成于20世紀40年代中期［1］。該理論把人類需要分為兩大類，一類是基本需要，包括：生理需要、安全需要、歸屬和愛的需要；另一類是成長性需要，包括：尊重需要、認知需要、審美需要和自我實現(xiàn)的需要。在我國，隨著素質教育的提出和新課程改革的展開，班級文化建設越來越受到教育界的重視。馬斯洛需要層次理論以人的需要為出發(fā)點，致力于人的發(fā)展，對班級文化建設中的主體――學生，有重要影響。
二、馬斯洛需要層次理論在物質文化建設中的應用
班級物質文化是指一個班級的內部、外部環(huán)境和各種教學設施所表現(xiàn)出的物質文化形態(tài)，是班級文化的基礎及其水平的外顯標志［2］。由于班級物質是看得見、摸得著、能感知的，因而能產生感覺器官所特有的“桃李無言”的隱性教育功能與教育效果，特別是對于認知層次較低的小學生而言，班級物質文化建設尤為重要。因此，物質文化建設既要考慮基本需要中的生理需要，又要考慮發(fā)展性需要中的認知需要和審美需要。
（一）生理需要的滿足
生理需要是需要層次論中的第一級需要，馬斯洛認為只有生理需要得到滿足，個體才會追求更高層次的需要。學校可從下面三方面著手。首先，教室的溫度是需要保證的，即教室冬日的保暖和夏日的通風。其次，學生桌椅的配備要齊全，小學低年級和高年級學生身高相差很大，因此，桌椅的高低要適合學生的身高。最后，學校需為學生提供飲水，如果有一定數(shù)量的學生中午不回家，學校還應開設食堂或提供熱飯設備。
（二）認知需要的滿足
首先，在班級范圍內可提供的認知需要的滿足途徑主要是圖書角。書的種類應該多樣化，這樣才可為不同喜好的學生提供所需。為了妥善保管圖書，還應設置圖書角的管理人員；為了有效利用圖書，教師還可讀書活動，督促學生做讀書筆記，促進學生間讀書心得的交流。
其次，班主任可以組織學生參加各種展覽，如科技展、書畫展，組織學生參觀博物館等，以實物的形式更直接地激發(fā)學生的求知欲，促進學生了解更豐富的世界。
（三）審美需要的滿足
審美方面，班級環(huán)境很重要。班級規(guī)模和教室布置都是影響因素［3］。在班級布置上需要根據(jù)小學生的年齡、心理、興趣，以及不同的節(jié)日和學習階段等特點進行調整，努力做到整個教室布置溫馨美觀大方。窗簾、植物、小動物可以緩沖水泥、木材帶來的冷硬感，使學生產生溫暖有生氣的感覺。淡藍色和淡綠色能讓學生平靜，易于消除大腦疲勞，在空白墻上掛一些字畫，充分利用教室后墻的美化作用來美化教室環(huán)境。教室環(huán)境的美易于產生審美疲勞，因此在教室布置上要不定期地有變化，如植物的擺放位置、字畫內容、板報風格等。
三、馬斯洛需要層次理論在制度文化建設中的應用
對小學生來說，強化班級制度文化建設，不但為學生提供了評定行為的內在尺度，而且使每個學生時刻都在一定的準則規(guī)范下學習［4］，因而有著更為重要的意義。馬斯洛認為，人有追求秩序安全統(tǒng)一的需要。制度文化建設可為學生提供一個有序可預知的小世界。班級制度文化建設最重要的就是班級規(guī)章制度的建設［4］。制度建設既要抓好規(guī)章制度的建立與完善，更要抓好規(guī)章制度的實施。
班級制度雖然具有強制性，但在制定班級制度時，應奉行民主原則，即制度內容要由班級學生制定，最后形成全班同學的約定，這樣既可以增強班級同學的主人翁意識，又可以讓學生感到有責任遵守班級制度。通過定期檢查評比，營造出鼓勵學生自覺執(zhí)行規(guī)章制度的氛圍，既可以強化制度的落實，又能使學生形成良好的行為習慣。
四、馬斯洛需要層次理論在精神文化建設中的應用
建設優(yōu)良的班級精神文化，能在班級成員的心理上產生一種內在的激勵因素，從而增強班集體的向心力和歸屬感［3］。這種向心力和歸屬感又會促使學生在日常生活和學習中時刻清醒地意識到“這是我的班級，我是這個班級的學生”，對于小學生而言，這種意識更為明顯。
班級精神文化建設主要滿足的是學生愛和歸屬需要及尊重的需要；在精神文化建設中還應注重培養(yǎng)學生的創(chuàng)新精神，因此精神文化建設還應滿足學生自我實現(xiàn)的需要。
（一）愛和歸屬需要的滿足
愛的本質是一種人際關系，即個體與個體間直接的心理關系，這種關系是在一定群體中，在人們相互交往過程中所形成的比較穩(wěn)定而持久的關系［1］。在班級中，這種人際關系包括兩個方面：一是教師和學生之間；二是學生和學生之間。而這種關系的最早發(fā)起者應該是教師。首先，建立民主平等的師生關系，在與學生交往中，教師要善于換位思考，任何時候都把自己擺在學生的位置上，用他們的眼光去觀察世界，用他們的思維去考慮問題，用他們的感情去理解周圍事物。
其次，教師要了解學生，了解學生的基本信息、家庭情況、學習狀態(tài)和思想動態(tài)。學生的基本信息、家庭情況、學習狀態(tài)都比較容易了解，不易了解的是學生的思想動態(tài)。在此可以采用兩種方式：一是對班級學生進行日常生活的觀察，尤其是學生課后的言行舉止；二是可以借助學生日記，在此教師應做到對學生日記不批評不指責。但在學生思想出現(xiàn)明顯誤區(qū)時，需要給予積極引導，在學生遇到煩惱困難時，給予關心，分享憂愁；在學生成功時，分享他們的快樂。
凝聚力的形成、歸屬感的建立還應該在豐富多彩的活動中完成。團體輔導就是一個很好的方式，對深化團隊情感有很強的促動力。
（二）尊重需要的滿足
尊重包括自尊和他尊，他尊是以自尊為基礎的。自尊的典型表現(xiàn)是自信，因此自尊的關鍵是讓學生們樹立自信心。自信心的樹立是以控制感為基礎的。增強學生控制感可以從自我管理中的目標管理著手。目標管理包括：設定目標、制訂計劃、執(zhí)行計劃、監(jiān)控行為、意見反饋、調整計劃以至最終實現(xiàn)目標。當完成了這一系列的過程后，個體會產生很強的成就感。當自我管理成為一種習慣后，學生自信心就會增強。他尊是自尊的產物，可以促進自尊，從這個角度而言，應該多設立一些學生可以獲得他尊的平臺。
（三）自我實現(xiàn)需要的滿足
自我實現(xiàn)是需要層次中的最高層次，是個體的特點和性格得以表現(xiàn)，是完成與自己能力相稱的一切事物，是一種自我發(fā)揮和完成［5］。因此，首先要重視學生個性的發(fā)展，注重發(fā)展學生的興趣和愛好，從而最大限度地開發(fā)學生的創(chuàng)造力。雖然每個學生的能力有高低，表現(xiàn)形式、顯露早晚等各不相同，有的學生學習成績不一定優(yōu)秀，但每個學生都有自己獨特的一面，有自己擅長做的事，都是一幅生動的畫卷。教師應該體會學生的豐富性，關注學生的成長與發(fā)展，幫助學生發(fā)現(xiàn)自己的特點和能力的所在，放心大膽地去做、去嘗試，解放學生的雙手，解放學生的大腦，幫助學生尋找適合自己發(fā)展的最佳途徑。
五、結語
馬斯洛需要層次理論的層次性為班級文化提供了一個一般的建設順序，即根據(jù)最低層次的生理需要依次上升到自我實現(xiàn)需要進行相應的班級文化建設內容，這個順序依次為：生理需要對應的物質文化中班級設施的配備；安全需要對應的制度文化建設；愛和歸屬需要對應的精神文化中人際關系的建設；尊重需要對應的精神文化中尊重的給予；認知需要對應的物質文化中圖書角等的建設；審美需要對應的物質文化中班級環(huán)境的布置；自我實現(xiàn)需要對應的精神文化中創(chuàng)新精神的培養(yǎng)。
馬斯洛認為，任何需要的滿足所產生的最直接的后果就是：這一需要被平息下去，一個新的更高級的需要出現(xiàn)。另外，還有一些附帶的結果：人的價值評價發(fā)生了變化，開始注重至今為止一直被忽視的滿足物和目的物；認識能力發(fā)生了變化，新的興趣、價值觀、注意力、記憶、思維等在一定范圍內改變了。這些改變都會對班級文化建設有影響。
參考文獻：
［1］馬斯洛.動機與人格［M］.北京：中國人民大學出版社，2007：1-108.
［2］張云杰.班級文化建設的實踐策略研究［D］.長春：東北師范大學教育碩士學位論文，2008.
［3］盧妍宇.班級文化建設研究［D］.桂林：廣西師范大學教育碩士學位論文，2007.
［4］林葳.試論馬斯洛需要層次理論在學生管理中的應用［J］.三明：三明高等專科學校學報，2009，（3）：141-143.
教學法，直譯為“以問題為基礎的學習”，是由美國神經病學教授Barnows在加拿大的MeMaster大學醫(yī)學院首創(chuàng)的一種新的教學模式，己成為國際上較為流行的教學方法。目前，PBL的教學方法己在世界多所醫(yī)學院校逐漸推廣應用，在國內也逐漸得到許多教育專家的推薦。傳統(tǒng)的PBL教學法主要應用于學生的課堂教學，目前在國內也有將PBL教學法應用于實驗教學中的報道，有學者將其應用于學生畢業(yè)論文的寫作中，也取得了較好的結果。筆者在工作期間，應用PBL教學法指導完成了2名本科畢業(yè)生的論文寫作，效果良好，介紹如下。
1.研究對象
廣東藥學院藥學專業(yè)2004級本科實習生1名，廣州中醫(yī)藥大學藥學專業(yè)2004級本科實習生1名。
2.方法
應用PBL教學法指導實習學生完成畢業(yè)論文。將PBL教學理念貫穿于科研選題、文獻檢索、實驗設計及結果分析、論文撰寫等全過程中，以求培養(yǎng)學生思考問題和解決問題的能力，提高學生創(chuàng)新意識和獨立工作的能力。
3.結果與討論
3.1 論文選題 選題是做好畢業(yè)論文的首要環(huán)節(jié)，它直接影響畢業(yè)論文的質量。畢業(yè)論文選題應該既要面向科研訓練，又要突出實用性；要能激發(fā)學生的創(chuàng)造性，又能培養(yǎng)學生的綜合素質。為此，選題應從兩個方面著手，一方面是突出實用性：與臨床一線用藥情況密切相關；另一方面是突出科研性：上學生參與到科研課題中，了解所學專業(yè)發(fā)展的新水平、新動向。
本著這樣的目的，筆者在這個過程中充分利用PBL教學法的原則，允許學生對自己感興趣的方向進行探索，對這個過程中出現(xiàn)的問題進行講解，始終將決定權交予學生手中。學生為了與教師的研宄方向一致以便得到更好的指導，往往偏向于選擇帶教老師的研宄方向，我院藥學部的研宄方向較多，學生可以從藥物經濟學、臨床用藥合理性、藥代學、藥劑學等多方面進行選題。由于大部分學生是第一次接觸論文寫作，往往會感覺毫無頭緒可循，在論文選題上，沒有弄清楚自己實際要研宄的方向和所要進行的工作，所以初步定的研宄方向不是最終方向的現(xiàn)象非常常見，這種情況下，要對學生循循善誘，可以組織小型的討論會，和學生一起討論，使之明白各種研宄的方向和目的，并且推薦一些優(yōu)秀的綜述讓學生了解各研宄課題的最新發(fā)展。
例如筆者的兩名學生在選題上，經歷了一些波折：兩名學生對于用藥合理性的問題非常感興趣，經常就一些臨床用藥問題提出有針對性的意見，其中一些意見非常中肯，學生自己也想把自己畢業(yè)論文的方向定位臨床合理用藥。但是在具體的選題上，學生感到困惑：我院是一家大型的三甲醫(yī)院，住院部床位數(shù)一千多張，門診量連續(xù)十幾年位居全國第一，有較多專科，形成了自己有特色的治療；所以有很多關于合理用藥的問題可以歸納選題，進而作為一個有深度的問題進行探討。學生在面臨這種形勢時，感覺到頭緒繁雜，最初定研宄方向為外科手術病人預防用藥的合理性調查，之后又打算研宄婦科病人使用某種藥物的藥物經濟學的研宄，最終經過數(shù)次討論，考慮到：我院心臟專科實力較強，心血管藥物的進展較快，同時短期內又有大量專科處方備查，門診藥房抗高血壓藥物齊全，所以最終定方向為‘抗高血壓藥物的合理使用'在這個過程中，老師始終將決定權交予學生，而學生自己帶著問題有目標的進行文獻的閱讀，專科知識的積累，最終決定選題。
3.2 文獻檢索 一旦決定了研宄方向，立即組織學生進入文獻的查新和準備。這個過程教師不可能也不應該將所需文獻全部查出交與學生，只能對學生進行文獻檢索技術的訓練。例如組織學生閱讀教師的研宄課題申請書和發(fā)表的相關論文，使學生在較短的時間內了解課題的概況；利用數(shù)據(jù)庫信息查閱資料的方法，講解傳授經驗，并重點介紹合理用藥的重要期刊。
文獻檢索是論文寫作中非常重要的一個環(huán)節(jié)，盡量多的占有有效的文獻，可以對自己的課題有一個清楚的認識，同時多讀文獻，和不同作者進行思想的碰撞，有時會有非常好的想法，對自己的論文設計、寫作幫助很大。例如廣州中醫(yī)藥大學的學生在文獻查閱中，查閱關于抗高血壓藥物的藥物“spironolac-tone”，覺得查閱到的文獻較少，后來在討論會上，大家指出“螺內酷”是我院醫(yī)生習慣用的藥名，建議同時檢索“aldactone”結果查閱到得文獻數(shù)量立即有大量提高；還有如何更好的使用數(shù)據(jù)庫，如何更有效地進行關鍵詞、主題詞的檢索，這些問題都是大家相互討論得到解答，而不是帶教老師一句話簡答，所以學生印象深刻，而且沒有厭煩情緒。
3.3 論文設計和實施 論文的設計是關鍵的環(huán)節(jié)，在實驗設計方面，要求學生在文獻查新后開始實驗設計，提出課題的研宄目標、方案和方法，組織學生一起討論實驗方案，根據(jù)各自情況對學生的設計方案提出修改意見。其中的每一個環(huán)節(jié)，筆者都遵循PBL教學法的準則，鼓勵學生帶著問題去思考。例如在學生的實驗設計中決定對于門診使用抗高血壓的藥物進行合理性的分析，那么需要收集什么資料、如何收集、如何建立自己的數(shù)據(jù)庫等問題，都是帶教老師引導學生提出，再引導學生自己得出結論。我院是一所中西醫(yī)結合的醫(yī)院，在門診的高血壓病人中，往往是中藥、中成藥、西藥同時使用，這樣用藥的病人和純粹使用西藥的病人，如何評判結果？高血壓病人往往合并其它的慢性疾病，有些藥物不僅僅是針對高血壓這一種病癥，這樣的用藥該如何分組？類似的問題，在學生進行實驗設計和具體實行的過程中，都會不斷出現(xiàn)，遇到這樣的問題，帶教老師組織了幾次文獻的學習與討論，引導學生建立資料的納入或排除標準，逐步將實驗進行下去。在這個過程中，學生不斷地面對新的問題，又不斷地在老師的指導下，尋找到解決問題的方法，實際的專業(yè)知識和解決問題的能力都得到了提高。
3.4 分析與論文寫作數(shù)據(jù)分析 是學生都比較畏懼的一個問題，例如筆者輔導的廣東藥學院的學生在數(shù)據(jù)分析時，覺得自己收集的一部分病例使用的一些復方藥物無法歸類，例如北京降壓0號其組分為每片含氫氯噻嗪12.5mg氨苯蝶啶12.5mg，硫酸雙肼屈嗪12.5mg利血平0.1mg復方川芎膠囊包括川芎和當歸，松齡血脈康膠囊包括鮮松、葉葛根、珍珠層粉。這些藥物不能歸類到己經設置的藥物分類中，筆者提示可以另外設置一組復方組，將復方藥物單獨統(tǒng)計，最終結果也比較滿意。
同時，在論文寫作中遇到的一些格式問題、措辭問題都是采取提示或者討論的方式，結果學生增長了知識，文章也完成得較好。
3.5 論文的評價使用 PBL教學法指導2名本科畢業(yè)生完成的2篇畢業(yè)論文，在畢業(yè)答辯中獲得了較高的評價，并且這種教學方法也受到了帶教老師的認同。在以往的藥學實習中，畢業(yè)論文的寫作往往是被帶教老師忽視的一個問題，有些帶教老師忙于日常工作，無暇對學生的論文寫作進行深入思考，往往會將自己的一部分課題交與學生完成，對于論文從選題到完成的整個過程沒有認真輔導，學生則毫無經驗與頭緒，最終沒有學到應有的知識。選用PBL教學法可以提高學生的學習能力，并且獲得較好的學習效果。
4.結論
PBL教學法認為學生要面對所遇到的問題，并在學習解決問題的過程中得到幫助和提高。對解決問題的認識過程先要進行思考，進一步從邏輯分析上加以認識。通過實踐和思考，用這種學習方式解決實際問題，這就是PBL的特征，PBL教學法己成為世界醫(yī)學教學改革的趨勢之一，目前我國開展PBL教學的院校逐漸增多，PBL教學法的優(yōu)點得到了越來越廣泛的體現(xiàn)和認同。在藥學教育中運用這種教學模式，以學生為中心，激發(fā)學生自學能九從而達到獨立自學、發(fā)揮個性、符合藥學職業(yè)要求的目的。
畢業(yè)實習是學生理論聯(lián)系實際的重要環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)學生獨立思考、適應社會以及形成良好工作認知的重要學習階段。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，近年來每年有60%藥學畢業(yè)生就職于醫(yī)藥企業(yè)的研發(fā)、生產、藥品經營和醫(yī)藥管理崗位；但不容忽視的是，國家醫(yī)療制度改革已提出藥師應提供給患者用藥的安全、有效、經濟、合理的必要服務，藥學高等教育應加強引導培養(yǎng)藥學服務型人才。有資料表明，醫(yī)院藥劑科的工作內容將由傳統(tǒng)的藥房發(fā)藥、藥品擺放等內容轉向“以病人為中心，以合理用藥為手段”的藥學服務因此，面向藥學服務培養(yǎng)技能型人才，已成了近年藥學專業(yè)教學改革的重點，筆者提出針對在醫(yī)院實習的藥學專業(yè)學生，在藥學人才培養(yǎng)中應構建比較規(guī)范的以“藥學服務型”為目的畢業(yè)實習模式，同時應完善基于“藥學服務型”畢業(yè)實習的質量監(jiān)控體系。
1.優(yōu)化藥學服務型人才培養(yǎng)機制，構建“立體化”的專業(yè)實習模式
研究表明，結合患者使用藥物的過程，我國多數(shù)醫(yī)院目前所開展的藥學服務有用藥前藥學咨詢、用藥中參與臨床治療、用藥后合理用藥評價。在藥學服務工作過程中，除了專業(yè)知識之外，還涉及到與患者、醫(yī)生、護士以及同行等交流問題，如何能將藥學工作者認為正確的藥學服務內容傳達給不同的人群，獲得非專業(yè)人士的認同，不僅體現(xiàn)出藥學服務工作者的專業(yè)水平，更重要的是展現(xiàn)了“藥學服務型”工作人員的整體綜合素質。為此長沙醫(yī)學院藥學院在“藥學服務型”人才的培養(yǎng)方案中，將具有“藥學服務能力”的人才培養(yǎng)目標貫穿于教學環(huán)節(jié)的每個階段。目前已初步形成了涵蓋“藥學服務理念”的人文教育的相關課程，基于藥學服務的實踐及畢業(yè)課題研究3個環(huán)節(jié)的實習模式，進一步完善了基于藥學服務人才的培養(yǎng)體系。
1.1 強調藥學人文教育的重要性，構建“服務型”的藥學人文教育
著名藥理學家吳春福教授認為傳統(tǒng)的藥學教育理念是以藥物為中心，而不是以“人”和患者為中心；教學內容則是以藥品為中心，并沒有考慮藥學服務型人才培養(yǎng)中全面素質教育。因此現(xiàn)有的藥學教育思想難以滿足社會藥學服務型人才的崗位需求。所謂藥學服務是指藥學工作者藥學工具及自己掌握的藥學專業(yè)知識，向社會民眾尤其是患者提供與藥物使用有關的各種服務的總稱。因此，學院在開展“藥學服務型”人才培養(yǎng)的教學中通過創(chuàng)新教學方法，利用現(xiàn)代教學技術開展了如下工作：
1.1.1 加強教師隊伍建設，創(chuàng)新人文教育新模式 通過多渠道開展人文知識培訓和再學習，鼓勵教師授課過程中增加人文知識的教學內容，提高學生綜合能力。學院鼓勵教師在教學中采取TBL、PBL、CBL等教學活動，以多元化評價模式將人文精神在專業(yè)課教育中潛移默化地傳遞給學生。在培養(yǎng)學生專業(yè)知識和技能的同時，要求教師自己具有良好的人文素養(yǎng)，并起到示范作用，引導學生在學習過程中確立“以人為本，藥學服務”的理念。
1.1.2 優(yōu)化課程結構，積極建立網絡文化教育陣地 結合藥學專業(yè)本科培養(yǎng)方案，學院依托互聯(lián)網的技術，讓學生在學院網絡教學資源中選修相應的人文課程，從而形成網絡教學的新途徑。學生可以利用自己的碎片時間學習人文教學內容，解決了課堂教學時間受限的困境，調動了學生學習的積極性。
1.1.3 延伸第二課堂空間，強化校園人文建設 校園活動等第二課堂作為藥學人文教育的有益補充，將課堂教育和第二課堂緊密銜接，建設校園文化平臺，促進學生人文內涵的形成。因此，通過開展藥學人文論壇、藥學人文電影展播、藥學人文對話等特色的第二課堂，形成校園藥學文化活動，為培養(yǎng)學生良好人文素養(yǎng)提供堅實的保障。
1.2 理論對接實踐，積極推進“藥學服務型”的畢業(yè)實習
畢業(yè)實習是藥學人才培養(yǎng)的最后環(huán)節(jié)，是教學計劃的重要組成部分，也是理論聯(lián)系實際和綜合應用能力培養(yǎng)的關鍵節(jié)點。經過大學前3年的學習，學生基本形成了比較完整的理論知識體系，但在藥學實踐中筆者發(fā)現(xiàn)學生并不能有效地將所學理論應用于藥學服務。開展基于“藥學服務型”的畢業(yè)實習成為學生走向社會的重要保障。
1.2.1 落實實習單位準入制度，積極建設實習單位 實習是培養(yǎng)學生職業(yè)技能和實踐能力的重要教學環(huán)節(jié)，能讓學生將理論與實踐結合起來，使學生的動手能力和綜合素質得到很大的提升。實習基地的建設一直都是學院常抓不懈的工作，結合”藥學服務型”的人才培養(yǎng)要求，學院積極創(chuàng)造條件，幫助學生打通”藥學服務”實習通道，選擇醫(yī)院綜合實力雄厚、藥學服務走在前列的省內醫(yī)院和社會藥房。通過現(xiàn)場參觀，考察實習基地相關設施設備，與帶教人員進行交流，評估帶教人員專業(yè)素養(yǎng)等方式，與實習單位就開展”藥學服務型”實習模式進行協(xié)商，形成考察報告上報學校，經審核批準后建立學院實習基地。經過幾年的努力，目前已經和省內多家醫(yī)院和社會藥房形成實習單位網絡群，確保了開展藥學服務的實習效果。
1.2.2 規(guī)范實習教學內容，落實畢業(yè)實習帶教活動 實習過程中，學生先通過對醫(yī)院藥庫、藥房、靜脈配置中心、臨床藥學等部門的輪轉實習，了解藥品在“藥學服務領域”流轉、存放、發(fā)放及臨床藥學研究等工作流程，然后在帶教老師的指導下，自主選擇 “深入了解”“藥學服務”的用藥前咨詢活動、用藥中臨床指導、用藥后的合理用藥評價等環(huán)節(jié)，根據(jù)臨床科室或者疾病等用藥特點，開展深人學習。實習中培養(yǎng)學生嚴謹?shù)目茖W態(tài)度和工作作風，提高學生“藥學服務理念”的職業(yè)素養(yǎng)。
1.3 開展“藥學服務型”畢業(yè)課題研究
畢業(yè)實習過程是一個全面訓練的過程，由于實習時間的限制，學生只能在帶教老師的指導下選擇藥學服務的某一領域完成研究。在開展研究的過程中，學生通過查閱文獻、結合實習內容，在帶教老師的指導下完成選題、設計、開展研究、分析、總結以及撰寫畢業(yè)論文。在畢業(yè)論文答辯時，實習學生匯報自己的研究工作和實習內容，而后由醫(yī)院藥學相關專業(yè)的教師組成答辯委員，按照畢業(yè)論文要求，實事求是地評定畢業(yè)論文質量。開展藥學服務型畢業(yè)課題研究，可以使學生在實習階段比較系統(tǒng)地剖析藥學服務內容，發(fā)現(xiàn)藥學服務存在的問題，并結合自己的專業(yè)和綜合素養(yǎng)進行解釋，使學生對醫(yī)院藥學服務有一個全方位應用性掌握，對醫(yī)院藥學服務的工作內容和性質提前做好職業(yè)準備。
2.構建藥學服務型畢業(yè)實習質置監(jiān)控體系
人才培養(yǎng)需要有完善的質量監(jiān)控體系做保障因此，學院在開展藥學服務型畢業(yè)實習過程中，建立了初步的實習階段質量關鍵控制點，主要包括完善的實習管理過程和規(guī)范合理的實習考核方式及內容，形成了有效的實習質量監(jiān)控體系。
2.1 加強實習過程管理，健全實習管理機構
2.1.1 開展實習前教育工作 學院在實習前需要開展教育工作，教學內容主要分為兩部分，第一為實習中的安全紀律等規(guī)章制度教育，要求學生學會在實習單位遵守各項規(guī)定，做好安全防范，第二是介紹實習內容和實習要求，強調學生在實習期間的任務以及實習中如何將通過工作完成理論和實踐的結合。通過開展教育，學生提前對藥學服務實習的工作流程、工作內容有初步了解，讓學生更能在較短時間內適應實習環(huán)境。
2.1.2 建立健全實習管理機構 為統(tǒng)一規(guī)范學生實習的管理和監(jiān)控，成立了以分管院長為首的實習管理機構，主要部署和管理學生的畢業(yè)實習事宜。建立了定期聯(lián)絡制度，以便執(zhí)行和落實實習安排，及時了解學生的實習動態(tài)，解決實習過程中出現(xiàn)的問題。
2.1.3 完善管理程序，出臺“制度化”管理 建立權責明確、紀律嚴明的管理制度，實習期間，學生由實習單位帶教老師直接管理，實習單位通過采取實習崗位培訓及崗位輪轉等措施，結合考勤管理制度，確保學生實習學習時間。同時學院嚴格執(zhí)行定期聯(lián)絡制度，考察學生在實習基地的實習活動。通過有效的制度及嚴格的執(zhí)行，學院可以掌握學生的實習情況，有效地監(jiān)督實習單位帶教教師的教學質量。
2.2 規(guī)范實習考核方式，創(chuàng)新考核內容
藥學服務型的畢業(yè)實習考核以內容案例分析為主，主要考查學生在工作中遇到問題的應對及解決能力。針對藥學服務型的畢業(yè)實習，制訂了“階段化”的考核方式。
2.2.1 引導學生及時總結，提高實習效果 在實習階段初期，學生往往存在著理論知識與實際藥學服務脫節(jié)的問題。帶教教師要幫助學生熟悉工作內容，積極引導學生通過書寫實習心得，學會將理論知識與藥學服務實踐相結合，提高分析和解決問題的能力。另外學院定期會將實習中優(yōu)秀的實習心得總結在學院實習網站發(fā)表，給予表揚，提高學生的實習積極性。
2.2.2 建立“階段化”的考核形式帶教老師針對不同的藥學服務內容，結合階段性和系統(tǒng)性的原則，制訂實習培養(yǎng)計劃，提高學生的實習興趣和積極性。在藥物咨詢方面，主要考察學生理解和運用藥物的能力，向患者講解如何安全、有效、合理和經濟地使用藥物，讓學生能把理論和實踐融會貫通。在合理用藥方面，主要考察學生處方點評的綜合應用能力，在“考核”中讓學生加深理解產生不合格處方的原因以及如何指導醫(yī)生開具合理處方。在臨床藥物治療方面，主要考察學生對藥物的不良反應、用法用量、特殊人群用藥、藥物的相互作用、配伍禁忌、儲存等方面的掌握程度。通過組織開展藥學服務階段性考核，檢查學生藥學服務的真正能力。
3.總結
[關鍵詞] 臨床藥學；研究生；培養(yǎng)方案；復合型人才；科研
[中圖分類號] R9-4 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2017）01-0129-03
臨床藥學（clinical pharmacy）是指以藥學知識為基礎，在臨床實踐過程中，研究及干預藥物在患者體內的藥效動力學及藥代恿ρЧ程，從而保障患者用藥安全性、有效性、合理性及經濟性的一門綜合性學科[1]。本概念最初于1957年由Donald Francke首次提出[2]，并于1966年由美國加利福尼亞大學洛杉磯分校（University of California， San Francisco，UCSF）率先創(chuàng)立臨床藥學專業(yè)[3]。臨床藥學于20世紀80年代傳入我國，1989年由華西醫(yī)科大學（現(xiàn)四川大學華西醫(yī)學中心）建立了我國首個臨床藥學本科專業(yè)，至2014年全國共有32所高等院校具有臨床藥學專業(yè)，其中有12所院校具有碩士培養(yǎng)點，9所院校具有博士培養(yǎng)點[4-6]。作為首都醫(yī)科大學的教學醫(yī)院，我院于2014年申請并獲得臨床藥學碩士專業(yè)學位授權和培養(yǎng)點，負責培養(yǎng)本專業(yè)全日制碩士研究生及部分七年制在校生的實習帶教。在培養(yǎng)過程中，通過與臨床科室的交流及畢業(yè)生的反饋，筆者發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)普遍實施的臨床藥學教學模式無法滿足臨床對藥學人才的需求，臨床不僅需要臨床藥師提供藥物咨詢、指導服務，更需要臨床藥師提供設計、分析、實施藥物試驗的科研服務。據(jù)此，經導師組調研與討論，決定對在籍研究生的培養(yǎng)過程中，加強對科研能力的培養(yǎng)，并取得了一定的成果，現(xiàn)對本單位對該學科的學科建設、課程安排及人才培養(yǎng)方案做一總結，以供同仁參考。
1 培養(yǎng)對象與目標
臨床藥學是以向臨床提供具有藥學、臨床、科研能力的臨床藥師為培養(yǎng)目標的學科，故本學科的培養(yǎng)對象須具有臨床藥學的本科教育背景，但由于我國臨床藥學起步較晚，各高校的臨床藥學本科教育規(guī)模普遍偏小，而現(xiàn)今社會對臨床藥師的需求量較大，因此可將招收條件放寬至具有藥學、臨床醫(yī)學、基礎醫(yī)學等相關專業(yè)的本科學歷。在培養(yǎng)過程中，不僅需使研究生掌握為患者提供合理化用藥方案的能力，還需以研究生可獨立在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)藥物問題、分析藥物問題、解決藥物問題為最終培養(yǎng)目標。
2 培養(yǎng)模式
2.1 培養(yǎng)時限
臨床藥學的培養(yǎng)時限一般為3學年（6學期）。但由于本培養(yǎng)點的規(guī)模有限，本校報考人數(shù)較多，故目前僅招收本校臨床藥學5年制本科生，根據(jù)培養(yǎng)方案，可將本校臨床藥學本科的第五學年與研究生階段打通培養(yǎng)，這是由于臨床藥學第五學年本為臨床實習，而本培養(yǎng)點即是臨床單位，故將本科與研究生階段打通，在保證本科質量的前提下使總學程達到3年。這樣，不僅可以保證學生有更加充裕的時間接觸臨床一線，更能保證教學的質量與連續(xù)性，并可壓縮培養(yǎng)周期，即“5+2”培養(yǎng)模式。
2.2 培養(yǎng)方式
2.2.1 導師組負責制 為保證培養(yǎng)質量，由本校臨床藥學系負責32個月實踐培養(yǎng)計劃的制定與輪轉編排，并由導師、藥學部的相關專家組成導師組，對研究生的實踐培養(yǎng)進行有效指導。在培養(yǎng)過程中，再由臨床藥學系集中組織安排進行階段考核、結業(yè)考核、學位論文開題與答辯。
2.2.2 專科定向培養(yǎng) 研究生在首都醫(yī)科大學完成必修課學習后，導師根據(jù)課題背景、優(yōu)勢學科、研究熱點及學生個人興趣對其專科方向進行定位。研究生將以個性化的專科方向進行臨床實踐與科學研究。
2.2.3 藥學實踐 在進行臨床實踐前，研究生需對本單位的藥物品種、藥事管理細則、科研課題及藥學部運轉模式有一定的認識。故在臨床實踐前，研究生需進行為期10個月的初級臨床藥學實踐，在藥學部門診藥房、病房藥房、靜脈配液中心、藥檢室、實驗室及藥庫等各個崗位進行輪轉培訓，培訓包括對藥品的檢驗與調劑、靜脈配液方式、用藥干預、治療藥物監(jiān)測及用藥咨詢等。在輪轉期間，藥學部還會安排各崗位負責人對研究生進行統(tǒng)一的講座培訓，使學生快速的、正確的了解各崗位的工作職責與工作內容。
2.2.4 臨床實踐 在完成藥學實踐后，研究生將進入為期1年的高級和專科臨床藥學實踐階段。學生按照自身專科方向進入各臨床科室，在臨床藥師的指導下對患者進行藥學監(jiān)護。在此期間研究生需掌握本專科用藥品種、適應癥與藥物遴選方法、用藥原則、用藥時限及藥物不良反應辨別方法等內容，并在本專業(yè)臨床藥師及臨床醫(yī)師的指導下，對患者進行的初步的用藥監(jiān)護。
2.2.5 科研實踐 本培養(yǎng)點推薦研究生住校學習，研究生自入學始，即對其進行科研培養(yǎng)。在臨床實踐及科研實踐期間，布置工作量較小的相關科研任務，囑其利用業(yè)余時間完成，并安排研究生對老師及學長的實驗及科研進行觀摩，使其在觀摩期間迅速掌握相關實驗設計、實驗方法、實驗步驟、標書及論文撰寫等相關科研內容。
在完成初級臨床藥學實踐后，研究生進入為期1年的臨床高級和專科藥學，以及科研實踐階段。導師根據(jù)其專科方向、課題背景及學生個人興趣圍繞當前臨床研究熱點及難點進行科研選題。選題需具有一定的高度，并應涉及藥物化學、藥理學、藥物分析學、藥劑學、循證醫(yī)學等多個學科，從而使學生在研究的過程中對相關科研方法及手段有更深的理解，并通過實驗結果對臨床用藥提供一定的理論及數(shù)據(jù)支持。
2.2.6 培訓及交流實踐 為加速臨床藥學的學科建設，本培養(yǎng)點著重培養(yǎng)研究生的自主學習、溝通及言語表達能力。研究生在學期間，導師組努力為學生爭取參加各種學術講座、專業(yè)培訓及學術會議的機會，并鼓勵學生在會議過程中進行匯報、發(fā)言及交流。另外，導師組每兩周安排的一次學術交流會，研究生定期進行數(shù)據(jù)匯報，并對研究內容及難點、問題進行交流與討論。這不僅可使導師了解每個研究生的實驗進程與實驗問題，還可使研究生拓寬眼界，了解其他專科的相關知識與研究現(xiàn)狀。
3 成果
3.1 熟悉藥學業(yè)務工作
據(jù)了解，部分臨床藥學培養(yǎng)點忽略藥學實踐過程，從而加大臨床實踐幅度[7-10]。這雖可加深學生對臨床藥學的認識，但研究生在實踐中卻不了解自身科室的藥品品種、藥事管理細則及科室運轉模式，從而在臨床實踐中面對醫(yī)生、護士及患者所提出的問題無從解答[11-13]。由此可見，藥學實踐是臨床藥學教學中不可或缺的環(huán)節(jié)之一。本培養(yǎng)點研究生在藥學部輪轉過程中，不僅熟練掌握本單位用藥目錄，更對各崗位工作內容及職責有了深刻的認識，使研究生在查房過程中能夠為臨床提供準確的藥品信息及藥事管理細則。
3.2 臨床藥學能力增強
在本培養(yǎng)模式下，研究生在臨床中發(fā)現(xiàn)及解決藥物問題的能力均有所提高。據(jù)相關臨床科室反映，對于藥物品種、適應癥、用法用量等常見問題，學生可根據(jù)已有知識或用藥手冊迅速給出結果；而對于藥物相互作用、不良反應辨識、非常規(guī)用藥等復雜問題，學生可通過文獻檢索、專家咨詢等方式獲取正確信息，再通過口頭或書面形式反饋于臨床。由此可見，專科培養(yǎng)下的研究生已得到各臨床科室的肯定與認可，這不僅為臨床合理用藥做出了貢獻，還為臨床藥學樹立了良好的形象。
3.3 科研水平提高
在此培養(yǎng)模式下，研究生的科研思維與科研能力均有顯著的提高。研究生不僅可以按時高效完成論文開題、中期匯報、論文答辯等環(huán)節(jié)，還在與同學的相互幫助與合作中，對其他專科有了一定的了解。2015年以來，本學科點已畢業(yè)和在讀的4名碩士研究生，共發(fā)表SCI論文3篇、中文核心期刊論文10余篇，其中有2篇論文分別獲得2014年和2016年北京藥學年會優(yōu)秀論文的二等獎和三等獎。由此可見，在此模式培養(yǎng)下的研究生不僅擁有了良好的科研思維與寫作能力，還加深了對專科藥物的理解與感悟，臨床藥學專業(yè)水平和科研能力顯著提高。
3.4 交流溝通能力增強
在眾多的科室會議、用藥宣教、學術會議中匯報及發(fā)言中，研究生的言語組織能力、表達能力及溝通技巧均有顯著的提高。在不斷地鍛煉中，學生漸漸從中找到了自信，辦事能力及工作效率也得到了大幅度提高。
4 總結
4.1 專科培養(yǎng)的優(yōu)勢
本培養(yǎng)點研究生在第二學期即明確自身的專科方向，有助于學生盡早對專科知識進行學習與梳理。通過對專科藥學知識的研究，不僅能對該學科有更深層次的認識，為特定人群提供更加專業(yè)的藥學服務；還能更為快速的掌握臨床藥學的工作內容及研究方法，在學習其他專科時也可觸類旁通，提高自身學習及工作效率。此外，專科培養(yǎng)也為科研課題指明了研究方向，使臨床與科研有機的結合在一起，避免科研與臨床脫鉤的現(xiàn)象。
4.2 加強科研培養(yǎng)的優(yōu)勢
目前，臨床需要精通藥學、臨床及科研的復合型藥學人才，而傳統(tǒng)培養(yǎng)模式下的臨床藥學研究生的科研能力無疑是其短板[14-17]，故加強對研究生科研能力的培養(yǎng)，不僅可以加深其對專科藥學知識及問題的理解，還能切實分析、解決臨床中的藥物問題，提供可靠的理論及數(shù)據(jù)支持，使藥學與科研真正服務于臨床。而研究生的科研能力及專長，也成為其就業(yè)的敲門磚[18-20]。
4.3 展望
誠然，本單位展開的臨床藥學專業(yè)碩士研究生培養(yǎng)剛剛起步，各個方面的建設均處于摸索階段，在某些培養(yǎng)環(huán)節(jié)也存在一些問題，這正與臨床藥學在國內的學科現(xiàn)狀相一致。但筆者相信，在大家對臨床藥學教學的不斷嘗試、探索與挑戰(zhàn)下，最終會摸索出一條適合于中國國情的臨床藥學的特色發(fā)展道路，臨床藥師也會隨著工作的深入得到醫(yī)生與患者的認可和信賴。
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