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第1篇

第一條為保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療，建立適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制需要的基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本規(guī)定。

第二條本規(guī)定適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)所有企業(yè)、事業(yè)單位、國家機(jī)關(guān)、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其在職職工和退休人員。

中央、省、部隊(duì)駐青單位及其在職職工和退休人員按照本規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱基本醫(yī)療保險)。

城鎮(zhèn)個體業(yè)主及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者、城鎮(zhèn)農(nóng)工商企業(yè)及其從業(yè)人員的基本醫(yī)療保險辦法由市勞動保障行政部門另行規(guī)定。

第三條基本醫(yī)療保險費(fèi)實(shí)行市級統(tǒng)籌,分步實(shí)施。市南區(qū)、市北區(qū)、四方區(qū)、李滄區(qū)、嶗山區(qū)、黃島區(qū)、城陽區(qū)的基本醫(yī)療保險費(fèi)按本規(guī)定納入市級統(tǒng)籌；即墨市、膠州市、膠南市、萊西市、平度市的基本醫(yī)療保險費(fèi)，暫由當(dāng)?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)籌集和管理，適時納入全市統(tǒng)籌。

第四條建立以基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ)，與大額醫(yī)療補(bǔ)助、單位補(bǔ)充醫(yī)療保險和社會醫(yī)療救助相結(jié)合的多層次醫(yī)療保障體系。

第五條建立基本醫(yī)療保險制度應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持以下原則：

(一)基本醫(yī)療保險的水平應(yīng)當(dāng)與本市生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；

(二)城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工和退休人員應(yīng)當(dāng)參加基本醫(yī)療保險，實(shí)行屬地管理；

(三)基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和在職職工雙方共同負(fù)擔(dān)；

(四)基本醫(yī)療保險基金實(shí)行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合；

(五)基本醫(yī)療保險基金按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則籌集和使用。

第六條市勞動保障行政部門負(fù)責(zé)本市基本醫(yī)療保險的行政管理和監(jiān)督檢查工作。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險基金的征繳、管理和支付工作。

衛(wèi)生、財政、物價、審計(jì)、食品藥品監(jiān)督等有關(guān)部門，應(yīng)當(dāng)按照各自的職責(zé)做好基本醫(yī)療保險的有關(guān)工作。

第二章基本醫(yī)療保險基金征繳

第七條用人單位應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如實(shí)申報并繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。

第八條基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。

用人單位以在職職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，2005年駐市南區(qū)、市北區(qū)、四方區(qū)、李滄區(qū)用人單位按照8%，駐嶗山區(qū)、黃島區(qū)、城陽區(qū)用人單位按照7%；2006年駐七區(qū)用人單位統(tǒng)一按照8%；2007年起駐七區(qū)用人單位統(tǒng)一按照9%的比例繳納。

在職職工以本人工資收入為繳費(fèi)基數(shù)，按照2%的比例由所在單位代扣代繳。退休人員個人不繳費(fèi)。

第九條用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，企業(yè)從職工福利費(fèi)和勞動保險費(fèi)中列支，國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位及社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位從社會保障費(fèi)中列支。

職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)不計(jì)征個人所得稅。

第十條用人單位依法轉(zhuǎn)讓、分立、合并、破產(chǎn)時，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先清償欠繳的基本醫(yī)療保險費(fèi)。

第十一條新建單位應(yīng)當(dāng)在取得營業(yè)執(zhí)照或者獲準(zhǔn)成立后的30日內(nèi)，持營業(yè)執(zhí)照或者登記證書等有關(guān)證照，到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)。

用人單位招用人員，應(yīng)當(dāng)在招用后的30日內(nèi)，到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為所招用人員辦理基本醫(yī)療保險參保手續(xù)。

用人單位基本醫(yī)療保險登記事項(xiàng)發(fā)生變更或用人單位依法終止的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定辦理變更或注銷登記手續(xù)。

第十二條市財政按照不低于當(dāng)年籌集基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌金部分的3-5%補(bǔ)助基本醫(yī)療保險基金。

第三章個人帳戶和社會統(tǒng)籌基金

第十三條用人單位和職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別建立基本醫(yī)療保險個人帳戶(以下簡稱個人帳戶)和社會統(tǒng)籌基金。

個人帳戶包括職工個人繳納的全部基本醫(yī)療保險費(fèi)和單位繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的一部分。個人帳戶暫按照下列規(guī)定計(jì)入：

(一)在職職工35周歲以下的，按照本人繳費(fèi)工資的2.3%計(jì)入；

(二)在職職工35周歲及以上45周歲以下的，按照本人繳費(fèi)工資的2.7%計(jì)入；

(三)在職職工45周歲及以上的，按照本人繳費(fèi)工資的3.5%計(jì)入；

(四)退休人員按照本人養(yǎng)老金的5%計(jì)入。其中，70周歲以下月計(jì)入額低于60元的按60元計(jì)入；70周歲及以上月計(jì)入額低于70元的按70元計(jì)入。

個人帳戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)，由市勞動保障行政部門按照全部參保單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)劃入個人帳戶部分占35%左右的原則測算確定，報市政府批準(zhǔn)后適時調(diào)整。

單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，在扣除計(jì)入個人帳戶部分后，全部劃入社會統(tǒng)籌基金。

第十四條個人帳戶用于支付本人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診醫(yī)療費(fèi)、住院醫(yī)療費(fèi)中的個人自負(fù)部分以及定點(diǎn)藥店購藥的費(fèi)用。社會統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費(fèi)及經(jīng)批準(zhǔn)納入社會統(tǒng)籌基金支付范圍的特殊疾病門診大額醫(yī)療費(fèi)。

第十五條個人帳戶資金歸個人所有，滾存積累，超支不補(bǔ)，只能按照規(guī)定用于醫(yī)療消費(fèi)。

計(jì)入個人帳戶的資金，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月劃入。

參保人死亡，個人帳戶仍有余額的可以按照規(guī)定繼承。

第十六條參保人在本市內(nèi)跨區(qū)(市)流動時，個人帳戶隨同轉(zhuǎn)移。參保人離開本市時，個人帳戶余額轉(zhuǎn)入新的勞動關(guān)系所在地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；無法轉(zhuǎn)移的，可以將個人帳戶余額一次性支付給本人。

第十七條基本醫(yī)療保險基金的銀行計(jì)息辦法按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，即：當(dāng)年籌集的部分，按照活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按照3個月期整存整取存款利率計(jì)息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。

第四章基本醫(yī)療保險待遇

第十八條用人單位和職工依照本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險并且按照規(guī)定繳費(fèi)的，從繳費(fèi)的次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。未按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的，職工不享受基本醫(yī)療保險待遇。

第十九條實(shí)行基本醫(yī)療保險最低繳費(fèi)年限制度。參保職工基本醫(yī)療保險累計(jì)繳費(fèi)年限男滿25年、女滿20年的，退休(職)后個人不再繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，按照規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。

基本醫(yī)療保險制度實(shí)施以前，參保職工的養(yǎng)老保險繳費(fèi)年限視同基本醫(yī)療保險繳費(fèi)年限；基本醫(yī)療保險制度實(shí)施以后，按照實(shí)際繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的時間計(jì)算繳費(fèi)年限。基本醫(yī)療保險制度實(shí)施以前和實(shí)施以后的繳費(fèi)年限之和為本人累計(jì)繳費(fèi)年限。

職工符合退休(職)條件辦理退休(職)手續(xù)時，達(dá)不到基本醫(yī)療保險最低繳費(fèi)年限的，可以辦理一次性補(bǔ)繳。其中，因單位欠繳造成繳費(fèi)年限不足的，由單位和職工個人分別按照欠繳年度的繳費(fèi)基數(shù)和比例補(bǔ)繳；其他原因造成繳費(fèi)年限不足的，由本人以退休時上年度全市職工平均工資為基數(shù)，按照規(guī)定比例補(bǔ)繳。繳費(fèi)年限不滿，又不辦理一次性補(bǔ)繳的，退休(職)后不得享受基本醫(yī)療保險待遇，終止基本醫(yī)療保險關(guān)系。

第二十條社會統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)，是指統(tǒng)籌基金支付前先由個人帳戶支付或個人自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用額度。一、二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)，分別為500元、670元、840元。

在一個醫(yī)療年度內(nèi)，第一次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按照100%執(zhí)行；第二次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按照50%執(zhí)行；第三次及以上住院的，不再設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)。

特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)實(shí)行限額或者定額管理，在一個醫(yī)療年度內(nèi)單獨(dú)設(shè)立一次起付標(biāo)準(zhǔn)。

參保人員在一個醫(yī)療年度內(nèi)，由社會統(tǒng)籌基金支付的最高醫(yī)療費(fèi)限額為4萬元。

從第一次由社會統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)發(fā)生之日起，滿12個月為一個醫(yī)療年度。

基本醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，由市勞動保障行政部門根據(jù)職工工資增長和基本醫(yī)療保險基金收支情況提出意見，報市政府批準(zhǔn)后適時調(diào)整。

第二十一條參保人員住院治療或者患特殊疾病門診治療的醫(yī)療費(fèi)，在社會統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，按照分檔累加計(jì)算的辦法，由社會統(tǒng)籌基金和個人按照一定比例分別負(fù)擔(dān)：5000元以下部分，個人負(fù)擔(dān)比例在一、二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為12%、14%、16%；5000元至10000元部分，個人負(fù)擔(dān)比例在一、二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為10%、12%、14%；10000元至20000元部分，個人負(fù)擔(dān)10%；20000元至最高支付限額部分，個人負(fù)擔(dān)5%。其余部分由社會統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)。

退休人員住院醫(yī)療費(fèi)的自負(fù)比例，減半執(zhí)行。

第二十二條基本醫(yī)療保險的用藥范圍、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及相應(yīng)的管理辦法，按照國家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

在維持基金收支平衡的前提下，市勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、財政、物價等部門，對基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)適時進(jìn)行調(diào)整，提高參保人員基本醫(yī)療保障水平。

第二十三條建立大額醫(yī)療補(bǔ)助金。參加基本醫(yī)療保險的人員，每人每月按照5元標(biāo)準(zhǔn)繳納大額醫(yī)療補(bǔ)助金。符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費(fèi)超過社會統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分，由大額醫(yī)療補(bǔ)助金支付90%。在一個醫(yī)療年度內(nèi)，大額醫(yī)療補(bǔ)助金最高支付20萬元。

大額醫(yī)療補(bǔ)助金籌集和支付標(biāo)準(zhǔn)，由市勞動保障行政部門提出意見，報市政府批準(zhǔn)后調(diào)整。

第二十四條職工因工傷、生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，執(zhí)行工傷保險和生育保險的有關(guān)規(guī)定，不得在基本醫(yī)療保險基金中支付。

第五章有關(guān)人員的醫(yī)療待遇

第二十五條離休人員、老和二等乙級以上革命傷殘軍人(含人民警察)的醫(yī)療待遇按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療費(fèi)用按照原資金渠道解決；支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。

第二十六條國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，按照國家、省和本市有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)療補(bǔ)助。

第二十七條有條件的企業(yè)及非財政收支統(tǒng)管的事業(yè)單位應(yīng)當(dāng)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險。補(bǔ)充醫(yī)療保險具體實(shí)施方案，應(yīng)當(dāng)由本單位職工(代表)大會討論決定，并報勞動保障行政部門備案。補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)的部分，企業(yè)可直接從成本中列支。

補(bǔ)充醫(yī)療保險由單位按照有關(guān)規(guī)定管理或委托有關(guān)機(jī)構(gòu)管理，主要用于本單位職工基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌金支付范圍以外、個人帳戶支付不足部分的醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助，不得計(jì)入個人帳戶。

第二十八條失業(yè)人員個人帳戶余額可以繼續(xù)使用，不再享受基本醫(yī)療保險待遇。在享受失業(yè)保險待遇期間患病就醫(yī)的，執(zhí)行失業(yè)保險有關(guān)規(guī)定。

第二十九條原享受公費(fèi)醫(yī)療的普通高等院校在校學(xué)生發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，仍由財政部門按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)撥付，所在學(xué)校負(fù)責(zé)管理。

職工供養(yǎng)直系親屬的醫(yī)療費(fèi)，仍按原辦法解決。

第六章醫(yī)療服務(wù)管理

第三十條基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店由勞動保障行政部門按照市場競爭、公開公平、方便參保人員的原則確定，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其簽訂服務(wù)協(xié)議，明確各自的權(quán)利和義務(wù)。

基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的資格審定和管理辦法，由市勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、財政、物價等部門制定。

第三十一條衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理，監(jiān)督定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行基本醫(yī)療保險各項(xiàng)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

第三十二條食品藥品監(jiān)督部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店使用或者出售各類藥品的管理和監(jiān)督，確保參保患者的用藥安全。

第三十三條物價部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險藥品、診療項(xiàng)目價格和服務(wù)設(shè)施收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的管理和監(jiān)督，合理控制價格水平。

第三十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立和完善醫(yī)療保險內(nèi)部管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險各項(xiàng)政策規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格控制基本醫(yī)療保險范圍外費(fèi)用，為參保患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

勞動保障行政部門及社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)審驗(yàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治參保患者的處方、病案、醫(yī)囑、診療報告單、收據(jù)等有關(guān)材料，有權(quán)監(jiān)督檢查定點(diǎn)藥店執(zhí)行醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的情況，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店應(yīng)當(dāng)積極配合。對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超出規(guī)定的診療、服務(wù)或藥品費(fèi)用，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店有權(quán)對勞動保障行政部門、社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作進(jìn)行監(jiān)督，提出意見和建議，對其工作人員違規(guī)違紀(jì)問題，可以向有關(guān)部門檢舉。

第三十五條基本醫(yī)療保險參保人員享有以下權(quán)利：

(一)持個人勞動和社會保障卡，可以按照有關(guān)規(guī)定到本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店就醫(yī)、購藥；

(二)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)，享有知情權(quán)；

(三)對超出基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，享有簽字認(rèn)可的權(quán)利；

(四)對個人參保信息、醫(yī)療消費(fèi)信息，享有查詢的權(quán)利。

第三十六條基本醫(yī)療保險參保人員應(yīng)當(dāng)承擔(dān)以下義務(wù)：

(一)遵守基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)規(guī)章制度；

(二)配合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，按照規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；

(三)不得將個人基本醫(yī)療保險證、勞動和社會保障卡轉(zhuǎn)借他人使用；

(四)符合出院條件的不得拖延出院。

第三十七條享受基本醫(yī)療保險待遇的人員需要異地轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的，應(yīng)當(dāng)由規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)方可異地轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院治療。未經(jīng)核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院治療或者未按照規(guī)定提供有效報銷憑據(jù)等有關(guān)證明材料的，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予報銷。

第三十八條社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算，按照基本醫(yī)療保險基金以收定支的原則，采取總量控制、彈性結(jié)算為主，與限額結(jié)算、單病種結(jié)算、項(xiàng)目結(jié)算相結(jié)合，同醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量掛鉤的方式。

社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，按月及時與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店結(jié)算醫(yī)療、醫(yī)藥費(fèi)用。

第七章基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督

第三十九條基本醫(yī)療保險基金實(shí)行收支兩條線，納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用。

第四十條社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險預(yù)決算草案的編制、基本醫(yī)療保險基金的籌集和醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算給付、基本醫(yī)療保險基金的會計(jì)核算以及基本醫(yī)療保險基金結(jié)余額的存期安排和個人醫(yī)療帳戶的記錄、管理等工作。

社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)基本醫(yī)療保險基金收支管理，并接受審計(jì)、財政、勞動保障等行政部門的監(jiān)督檢查。

社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需事業(yè)經(jīng)費(fèi)由財政預(yù)算安排，不得從基金中提取。

第四十一條勞動保障行政部門負(fù)責(zé)對基本醫(yī)療保險基金籌集、管理和使用情況的監(jiān)督檢查，審核社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算草案。

勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療保險基金的征繳、支付情況定期向社會公布，接受參保人員和社會的監(jiān)督。

第四十二條財政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險基金財政專戶核算，審定基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算。

第四十三條審計(jì)部門依法負(fù)責(zé)對社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)。

第四十四條基本醫(yī)療保險基金的收支管理情況，應(yīng)當(dāng)定期報告市社會保險基金監(jiān)督委員會。

第四十五條建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督考核制度。勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、財政、物價等部門，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策規(guī)定及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行考核，根據(jù)考核結(jié)果給予獎勵或者處罰。

第四十六條建立舉報獎勵制度。勞動保障部門應(yīng)當(dāng)設(shè)立并公開基本醫(yī)療保險監(jiān)督舉報電話和投訴信箱。參保人對本規(guī)定第五十二條、第五十三條、第五十四條、第五十五條所列情形可以向勞動保障部門舉報。

對參保職工投訴舉報案件，勞動保障部門應(yīng)當(dāng)及時調(diào)查核實(shí)，在15日內(nèi)將調(diào)查及處理結(jié)果以書面形式回復(fù)舉報投訴人。

對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店、參保人違反本規(guī)定的行為進(jìn)行舉報經(jīng)查實(shí)的，可按照罰款額20%的比例獎勵舉報人。

舉報受理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為舉報人保密。

第四十七條成立市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險領(lǐng)導(dǎo)小組，由市政府負(fù)責(zé)人和有關(guān)部門負(fù)責(zé)人組成，組織研究醫(yī)療保險有關(guān)政策，協(xié)調(diào)處理醫(yī)療保險運(yùn)行中的有關(guān)問題。

第四十八條成立市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險監(jiān)督委員會，邀請市人大、市政協(xié)有關(guān)負(fù)責(zé)人及市人大代表、政協(xié)委員、用人單位代表、工會代表、職工代表、醫(yī)療專家參加，定期聽取醫(yī)療保險工作匯報，監(jiān)督市勞動保障、財政、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、物價、審計(jì)等部門履行基本醫(yī)療保險職責(zé)情況，向市委、市政府提出完善基本醫(yī)療保險政策的意見、建議。

第八章法律責(zé)任

第四十九條用人單位違反有關(guān)財務(wù)、會計(jì)、統(tǒng)計(jì)法律法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定，偽造、編造、故意毀滅有關(guān)賬冊材料，或者不設(shè)賬冊，致使基本醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)無法確定的，依照有關(guān)規(guī)定給予處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第五十條用人單位未按照規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險登記、變更登記或者注銷登記，或者未按照規(guī)定申報應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)數(shù)額的，由勞動保障行政部門責(zé)令限期改正；情節(jié)嚴(yán)重的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可處以1000元以上5000元以下的罰款；情節(jié)特別嚴(yán)重的，可處以5000元以上10000元以下的罰款。

第五十一條用人單位未按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的，由勞動保障行政部門責(zé)令限期繳納；遲延繳納的，除責(zé)令補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金，并對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處5000元以上20000元以下的罰款。

滯納金并入基本醫(yī)療保險基金。

第五十二條參保人員有下列行為之一騙取基本醫(yī)療保險待遇或騙取基本醫(yī)療保險基金支出的，由勞動保障行政部門責(zé)令退還，并處騙取金額1倍以上3倍以下的罰款，暫停其一年的基本醫(yī)療保險待遇；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

(一)將本人基本醫(yī)療保險證、勞動和社會保障卡轉(zhuǎn)借他人使用的；

(二)采取不正當(dāng)手段騙取基本醫(yī)療保險基金的。

第五十三條基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由勞動保障行政部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處以5000元以上20000元以下罰款，對直接責(zé)任人處以500元以上1000元以下的罰款；情節(jié)較重的，暫停醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，責(zé)令限期整改：

(一)為參保人提供與所患疾病無關(guān)的檢查、治療和用藥服務(wù)的；

(二)將基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁個人負(fù)擔(dān)的；

(三)不按照規(guī)定限量開藥或搭車開藥、串換藥品的；

(四)未經(jīng)參保患者同意，使用基本醫(yī)療保險范圍外藥品，或者提供基本醫(yī)療保險范圍外診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施的；

(五)對參保患者限定住院費(fèi)用的；

(六)無正當(dāng)理由拒收參保患者住院治療的；

(七)其他違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為。

基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不執(zhí)行藥品及醫(yī)療收費(fèi)價格規(guī)定，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、增加收費(fèi)項(xiàng)目、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)的，由勞動保障行政部門責(zé)令退還；情節(jié)嚴(yán)重的，暫停醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，責(zé)令限期整改。

第五十四條基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一騙取基本醫(yī)療保險基金支出的，由勞動保障行政部門責(zé)令退還，并處以騙取金額1倍以上3倍以下的罰款，對負(fù)直接責(zé)任的醫(yī)務(wù)人員暫停其一年的基本醫(yī)療保險服務(wù)資格；情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，一年內(nèi)不得重新定點(diǎn)；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

(一)將非參保對象的醫(yī)療費(fèi)或?qū)⒎腔踞t(yī)療保險支付范圍的費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，騙取基本醫(yī)療保險基金的；

(二)超出定點(diǎn)服務(wù)范圍，擅自承攬住院、家庭病床、門診特殊疾病醫(yī)療業(yè)務(wù)，騙取基本醫(yī)療保險基金的；

(三)采取掛床住院、分解住院等手段騙取基本醫(yī)療保險基金的；

(四)偽造醫(yī)療文書騙取基本醫(yī)療保險基金的；

(五)其他嚴(yán)重違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定騙取基本醫(yī)療保險基金的行為。

第五十五條基本醫(yī)療保險定點(diǎn)藥店及其工作人員有下列行為之一的，由勞動保障行政部門對定點(diǎn)藥店處以5000元以上20000元以下罰款，對直接責(zé)任人處以500元以上1000元以下的罰款；情節(jié)較重的，暫停基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，限期整改；情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定點(diǎn)藥店資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

(一)不嚴(yán)格按照處方劑量和配伍配藥的；

(二)將生活用品等非藥品納入?yún)⒈Ｂ毠趧雍蜕鐣Ｕ峡ń鹬Ц斗秶模?/p>

(三)不執(zhí)行藥品價格有關(guān)規(guī)定的；

(四)其他違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為。

第五十六條社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列情況之一的，由勞動保障行政部門責(zé)令改正，并對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

(一)未按照規(guī)定將醫(yī)療保險費(fèi)轉(zhuǎn)入個人帳戶、社會統(tǒng)籌基金帳戶的；

(二)貪污、挪用基本醫(yī)療保險基金的；

(三)違反基本醫(yī)療保險基金使用管理規(guī)定，造成基金損失的；

(四)違反規(guī)定審批和支付醫(yī)療保險待遇的；

(五)對舉報的違法行為不及時查處或者不予答復(fù)的；

(六)索賄受賄、的。

第五十七條勞動保障行政部門工作人員有下列情況之一的，由其上級主管部門或者監(jiān)察機(jī)關(guān)給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

(一)對舉報的違法行為不及時查處或者不予答復(fù)的；

(二)、的；

第2篇

1、基本醫(yī)療制度管理更加規(guī)范

義煤集團(tuán)制定并下發(fā)了《義馬煤業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司基本醫(yī)療保險暫行辦法》等，按照“統(tǒng)一政策、分級管理、大病統(tǒng)籌、分布到位”的原則，實(shí)行一級統(tǒng)籌、二級管理，對全集團(tuán)公司參保職工進(jìn)行規(guī)范管理。后，經(jīng)過幾年的運(yùn)行，根據(jù)集團(tuán)公司實(shí)際情況，對原有政策進(jìn)行不斷的完善，又下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)＜義馬煤業(yè)集團(tuán)股份有限公司職工基本醫(yī)療保險一級統(tǒng)籌管理暫行辦法＞的通知》和《義馬煤業(yè)集團(tuán)股份有限公司職工基本醫(yī)療保險信息化管理暫行辦法》等管理辦法。在管理辦法中明確指出了各層次的管理權(quán)限、管理范圍。遂項(xiàng)列出了個人帳戶管理、住院管理、慢性重癥管理、異地安置退休人員的管理、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院病人管理、醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理等等，并在每一款內(nèi)又做各細(xì)項(xiàng)的說明，使醫(yī)保工作走向的規(guī)范化、程序化。

2、推行信息化建設(shè)，全面提升醫(yī)療保險管理服務(wù)能力

過去，由于原始的管理模式無法做到及時跟蹤掌握，導(dǎo)致醫(yī)療保險的管理繁雜，效率低下。為了改變醫(yī)療保險工作中手工記帳、管理落后的情況，2007年，義煤集團(tuán)率先在全集團(tuán)二級單位醫(yī)療保險工作推行計(jì)算機(jī)管理，大幅度降低了醫(yī)療保險的管理成本，提高了經(jīng)濟(jì)效益。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險管理信息化管理，不僅帶動了醫(yī)療保險管理系統(tǒng)的自動化作業(yè)，而且管理者能動態(tài)收集全整個企業(yè)的醫(yī)療情況和信息，變醫(yī)療保險的終端管理為醫(yī)療保險過程環(huán)節(jié)的控制管理，同時對于醫(yī)療保險中發(fā)生的問題，能及時采取相應(yīng)的管理措施，將事后管理變成事前管理。2010年，又實(shí)現(xiàn)了整個企業(yè)64家醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與管轄區(qū)內(nèi)73余家定點(diǎn)醫(yī)院的和藥店的聯(lián)網(wǎng)。參保職工在轄區(qū)范圍內(nèi)所有醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)院住院，可憑職工醫(yī)療保險證醫(yī)保卡辦理醫(yī)保住院手續(xù)，醫(yī)療費(fèi)在出院時通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)直接結(jié)算，個人不需再全額墊付醫(yī)療費(fèi)，只需拿自負(fù)部分的醫(yī)療費(fèi)，其余部分由所住定點(diǎn)醫(yī)院墊付。這項(xiàng)舉措既簡化了醫(yī)療費(fèi)報銷手續(xù)，方便參保人員就醫(yī)，又減輕參保人墊付資金壓力，同時提升了醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)效率。

3、行業(yè)跨地域廣而造成的職工就醫(yī)難的問題初步得到解決

義煤集團(tuán)下屬企業(yè)分布于河南、青海、新疆、山西、貴州等省（區(qū)），擁有生產(chǎn)礦井30多座。針對現(xiàn)階段我國的煤炭行業(yè)用工制度多樣和跨地區(qū)、跨行業(yè)作業(yè)等，再加上大部分煤炭企業(yè)作業(yè)環(huán)境較為惡劣，企業(yè)內(nèi)存在許多因工致傷、致殘以及職業(yè)病患者等，使煤炭企業(yè)醫(yī)療保險不堪重負(fù)。為了維護(hù)企業(yè)職工群眾切身利益，義煤集團(tuán)實(shí)行了企業(yè)“一級統(tǒng)籌、二級管理”。一級統(tǒng)籌就是基本醫(yī)療基金由集團(tuán)公司社保中心統(tǒng)一管理，二級管理基層參保單位管理自己相關(guān)的業(yè)務(wù)。實(shí)現(xiàn)了集團(tuán)公司參保職工可在集團(tuán)公司社保中心定點(diǎn)的任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病就醫(yī)、購藥，此舉，使企業(yè)外埠職工看病問題得到初步解決。

二、煤炭企業(yè)實(shí)施基本醫(yī)療保險工作的努力方向

醫(yī)療保險是關(guān)系到每個職工的大事，與廣大職工切身利益息息相關(guān)。因此，職工基本醫(yī)療保險工作雖然不是煤礦安全的重點(diǎn)工作，但如果做不好，就會影響到重點(diǎn)工作。

1、要配齊配強(qiáng)醫(yī)保管理干部和經(jīng)辦人員

造就一批懂業(yè)務(wù)、素質(zhì)高的醫(yī)保管理干部，并建立競爭上崗機(jī)制，促進(jìn)干部的交流。把基層單位的經(jīng)辦人員歸口到社保中心集中管理。同時，在選拔經(jīng)辦人員時要注重從責(zé)任心強(qiáng)、素質(zhì)較高、有一定計(jì)算機(jī)操作技能的專業(yè)人員中選拔。

2、要提升醫(yī)保管理干部和經(jīng)辦人員的素質(zhì)

要加大教育培訓(xùn)力度，既要重視理論培訓(xùn)，加強(qiáng)政策的學(xué)習(xí)，進(jìn)行前瞻性研究；又要通過經(jīng)驗(yàn)介紹，相互觀摩，進(jìn)行業(yè)務(wù)對流。要堅(jiān)持理論與實(shí)踐相結(jié)合，運(yùn)用多媒體、菜單式培訓(xùn)等多種形式，提高培訓(xùn)質(zhì)量。針對醫(yī)保政策的復(fù)雜性和多變性的特點(diǎn)，通過培訓(xùn)，解讀醫(yī)保政策、分析日常工作中的問題，不斷提升醫(yī)保干部的能力和水平。

3、要進(jìn)一步增強(qiáng)服務(wù)意識

要本著對企業(yè)負(fù)責(zé)、對職工負(fù)責(zé)的態(tài)度，堅(jiān)持融入中心、服務(wù)大局，研究政策、創(chuàng)新手段，牢固樹立服務(wù)意識，在服務(wù)中實(shí)施管理，在管理中體現(xiàn)服務(wù)，不斷提高服務(wù)質(zhì)量。要完善職工異地就醫(yī)報銷措施，集團(tuán)社保中心要專人負(fù)責(zé)，每季度集中一至二次，幫助做好報銷工作。對部分困難職工或患重病、大病的職工提供必要的周轉(zhuǎn)金，緩解資金周轉(zhuǎn)的困難。對行動不便的職工要實(shí)行上門服務(wù)。要盡量縮短報銷結(jié)算周期，使職工及時拿到報銷款，確保職工利益不受損。

4、要加強(qiáng)基礎(chǔ)管理

要健全和完善有效的制約機(jī)制和監(jiān)控機(jī)制，加強(qiáng)日常管理，規(guī)范流程，嚴(yán)格政策，嚴(yán)格審核，堵塞漏洞。對本企業(yè)外埠職工就醫(yī)，要強(qiáng)化委托單位管理主體責(zé)任，優(yōu)化單位間的委托管理程序。根據(jù)形勢發(fā)展，適時調(diào)整完善補(bǔ)充醫(yī)保報銷政策，平衡不同群體的待遇，化繁為簡，優(yōu)化工作流程，提高工作效率。要深入基層調(diào)研，對報銷費(fèi)用發(fā)放情況實(shí)行跟蹤。對基層單位醫(yī)保經(jīng)辦人員實(shí)行季度考評，以競爭促進(jìn)管理。

5、要繼續(xù)推進(jìn)信息化建設(shè)升級換代

醫(yī)保信息化建設(shè)是管理和經(jīng)辦服務(wù)的基礎(chǔ)性工作。要確保信息動態(tài)更新、日常維護(hù)、申報審批及時暢通，查詢準(zhǔn)確有效，建立信息溝通共享平臺。要密切監(jiān)控重點(diǎn)范圍、重點(diǎn)群體、重點(diǎn)項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況，規(guī)范操作流程，定期通報各基層單位報銷人次、報銷費(fèi)用、增長率、比例等重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)。嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的產(chǎn)生，遏制醫(yī)療費(fèi)用過快增長勢頭。依靠及時、規(guī)范、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)指導(dǎo)管理工作。要加強(qiáng)數(shù)據(jù)安全和網(wǎng)絡(luò)安全管理，嚴(yán)格數(shù)據(jù)修改審批制度，確保信息數(shù)據(jù)絕對安全。

第3篇

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險；運(yùn)作現(xiàn)狀；國民經(jīng)濟(jì)；老齡化；對策

本文將對我國目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金運(yùn)作現(xiàn)狀以及社會環(huán)境進(jìn)行分析介紹，并且根據(jù)目前醫(yī)療保險基金運(yùn)作現(xiàn)狀以及存在的問題提出幾點(diǎn)建議與對策，以期有效地保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金運(yùn)作的安全性以及科學(xué)性。

一、我國目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金運(yùn)作現(xiàn)狀

隨著社會的發(fā)展，國家逐漸建立城鎮(zhèn)職工疾病醫(yī)療保險制度，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高，城鎮(zhèn)職工疾病醫(yī)療保險制度已經(jīng)覆蓋到國內(nèi)所有省市，據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，覆蓋人數(shù)已達(dá)到5.71億人，其參保人數(shù)從2005年的1.37億人到2013年的5.71億人，人數(shù)增長了近4倍，而且上漲幅度一直處于穩(wěn)定的趨勢。

（一）醫(yī)療保險基金籌集情況

自我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度建立及實(shí)施以來，醫(yī)療保險基金籌集情況基本保持穩(wěn)定。另外，隨著我國國民經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，以及醫(yī)療費(fèi)用增長速度提高，國內(nèi)有不少醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌地區(qū)對籌資比例進(jìn)行了合理的調(diào)整。因此，有很多地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險籌集基金的繳費(fèi)比例達(dá)到了8%。

（二）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收支情況

根據(jù)相關(guān)資料顯示，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收支情況基本保持穩(wěn)定，并且呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢，另外，根據(jù)目前基金狀態(tài)來看，每年總體呈現(xiàn)盈余的狀態(tài)，并且累計(jì)結(jié)余基金金額成逐年增長的趨勢。

二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金運(yùn)作的社會環(huán)境

眾所周知，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金是以給廣大職工提供安全的社會醫(yī)療服務(wù)保險為目的的，并且相關(guān)保險制度也是產(chǎn)生于社會經(jīng)濟(jì)體制改革背景下。因此，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度會隨著社會因素的變化而變化，與此同時，社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展也會對保險制度產(chǎn)生相應(yīng)的影響，例如人口老齡化、國民經(jīng)濟(jì)增長等。

（一）關(guān)于人口老齡化分析

1.國內(nèi)人口老齡化現(xiàn)狀

我國人口老齡化主要由生育率下降以及醫(yī)療水平的提高、人均壽命延長而共同影響形成的結(jié)果，隨著老年人口持續(xù)上升，以至于老齡化水平增高，最后會給我國經(jīng)濟(jì)以及社會的發(fā)展帶來嚴(yán)重的壓力以及難題。

2.國內(nèi)人口老齡化對保險制度的影響

國內(nèi)人口老齡化進(jìn)程的加快，以至于醫(yī)療保險制度內(nèi)的參保人員漸漸變?yōu)橥诵萑藛T，而新加入的參保人員數(shù)量由于受到計(jì)劃生育政策的實(shí)施而減少，另外，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險籌資模式所承受的職退休比存在最高額度，由于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金是遵循現(xiàn)收現(xiàn)付原則，退休人員不繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)用，以至于生產(chǎn)性勞動人口不僅承擔(dān)自身的醫(yī)療費(fèi)用，而且還需要為退休人員承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。因此，人口老齡化不僅大大減少了保險基金籌資主體量，而且其還成為了醫(yī)療保險費(fèi)用的主要支付群體，從而嚴(yán)重沖擊著我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。

（二）國民經(jīng)濟(jì)增長對醫(yī)保制度的影響

隨著我國國內(nèi)生產(chǎn)總值不斷增長，醫(yī)療費(fèi)用總額以及醫(yī)療保險基金支出金額也呈現(xiàn)不斷上升趨勢，這不僅反映了人們對生命健康的重視程度加深，而且人口老齡化問題越來越嚴(yán)重，給國家財政支出帶來負(fù)擔(dān)，不僅不利于人們的生活健康以及社會的發(fā)展，而且對我國社會化大生產(chǎn)運(yùn)行帶來嚴(yán)重的影響，同時，還破壞了醫(yī)療保險基金的收支平衡，從而為以后支付問題帶來嚴(yán)峻的風(fēng)險。

三、對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金運(yùn)作的建議

（一）對醫(yī)療保險基金籌集運(yùn)作的相應(yīng)建議

1.提高對醫(yī)療保險重要性的認(rèn)識

由于我國整個社會醫(yī)療保險意識淡薄，以至于職工參與醫(yī)療保險的積極性不高，加上社會收入水平較低，最后導(dǎo)致很多人對醫(yī)療保險基金繳納產(chǎn)生厭煩情緒，甚至抵觸。另外，目前很多用人單位考慮到用人成本的問題，而故意拖欠甚至不繳納醫(yī)療保險基金，因此，需要加大宣傳醫(yī)保制度的重要性，以提高人們參加醫(yī)療保險的意識。

2.明確醫(yī)療保險基金籌資責(zé)任以及方法

為了保障廣大城鎮(zhèn)居民及職工醫(yī)療健康水平，需要明確相關(guān)各級政府在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金籌資中的責(zé)任，并且采取有效方法進(jìn)行籌集醫(yī)療保險基金，以提高廣大百姓醫(yī)療健康水平。

3.擴(kuò)大保險基金籌資范圍

為了提高城鎮(zhèn)保險體系抵御風(fēng)險的能力，需要試行彈性職工退休年齡政策，這種政策是指有勞動能力且愿意繼續(xù)從事工作的人可以適當(dāng)?shù)难娱L退休年齡，另外，由于國內(nèi)很多小企業(yè)面臨著巨大的市場競爭，可以適當(dāng)降低醫(yī)療保險繳費(fèi)率，以提高他們參保的積極性。

（二）對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理方面的建議

1.提高統(tǒng)籌層次

為了使得我國各地區(qū)職工醫(yī)療保險政策在全國范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)對接，并且加快統(tǒng)一、開放勞動力市場的形成，則需要提高統(tǒng)籌層次，不僅有效加快了社會勞動力市場的流通，而且還能夠提高社會參與繳納醫(yī)療保險的積極性。

2.保險基金運(yùn)行方式多樣化

保險基金運(yùn)行方式可以由以下兩種：第一，關(guān)于資本投資，對保險基金進(jìn)行多元化投資組合，從而使得其在收益性、流動性以及安全性等達(dá)到一個平衡；第二，關(guān)于建立老年活動中心，只需要收取一些老年活動中心基本運(yùn)行成本基金即可。因此，這不僅可以使得老年人得到身體鍛煉的機(jī)會，而且還可以減少醫(yī)療保險基金的支出。

四、結(jié)語

本文將我國目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金運(yùn)作現(xiàn)狀進(jìn)行了分析介紹，同時對我國目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金運(yùn)作現(xiàn)狀進(jìn)行了陳述，最后，針對目前醫(yī)療保險基金運(yùn)作，提出幾點(diǎn)相關(guān)有效建議，以期有效降低國家財政支出的風(fēng)險。

參考文獻(xiàn)

第4篇

一、基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目是指符合以下條件的各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項(xiàng)目：

（一）臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適宜的診療項(xiàng)目；

（二）由物價部門制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目；

（三）由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目。

二、本辦法采用排除法分別規(guī)定基本醫(yī)療保險不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍和基本醫(yī)療保險支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍。

基本醫(yī)療保險不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目，主要是一些非臨床診療必需、效果不確定的診療項(xiàng)目以及屬于特需醫(yī)療服務(wù)的診療項(xiàng)目。

基本醫(yī)療保險支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，主要是一些臨床診療必需、效果確定但容易濫用或費(fèi)用昂貴的診療項(xiàng)目。

三、基本醫(yī)療保險不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍

（一）服務(wù)項(xiàng)目類

1、掛號費(fèi)、院外會診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等。

2、出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費(fèi)、自請?zhí)貏e護(hù)理等特需醫(yī)療服務(wù)。

（二）非疾病治療項(xiàng)目類

1、各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等。

2、各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目。

3、各種健康體檢。

4、各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目。

5、各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。

（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

1、應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目。

2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具。

3、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。

4、物價部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。

（四）治療項(xiàng)目類

1、各類器官或組織移植的器官或組織源。

2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。

3、近視眼矯形術(shù)。

4、氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔治療項(xiàng)目。

（五）其他

1、各種不育（孕）癥、障礙及梅毒、淋病、尖銳濕疣、生殖器皰疹、AIDS等性傳播疾病。

2、各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。

3、因犯罪、打架斗毆、酗酒、自殺、自傷自殘、蓄意違章、違反法律法規(guī)規(guī)定的其他情形等所發(fā)生的費(fèi)用。

四、基本醫(yī)療保險支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍

（一）特殊檢查的范圍及費(fèi)用結(jié)算

1、特殊檢查的范圍

（1）應(yīng)用X－射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置（CT）；（2）生化20項(xiàng)；（3）24小時動態(tài)心電圖；（4）彩色多普勒超聲血管檢查；（5）電子結(jié)腸鏡；（6）24小時動態(tài)血壓；（7）糖尿病綜合測定；（8）乳腺鉬鈀導(dǎo)管造影+攝片。

凡不在上述范圍內(nèi)，單項(xiàng)耗費(fèi)超過200元的特殊檢查，其發(fā)生的費(fèi)用統(tǒng)籌基金均不予支付。

2、參保人員在門診特殊檢查時，檢查結(jié)果為陽性（有病理性變化），個人自付檢查費(fèi)用的20%，統(tǒng)籌基金支付檢查費(fèi)用的80%；檢查結(jié)果為陰性（無病理性變化），個人自付檢查費(fèi)用的50%，統(tǒng)籌基金支付檢查費(fèi)用50%。住院時特殊檢查的費(fèi)用納入住院費(fèi)用總額內(nèi)計(jì)算，然后個人再自付特殊檢查費(fèi)用的10%。

（二）特殊治療的范圍及費(fèi)用結(jié)算

1、特殊治療的范圍

（1）腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植；（2）體外射頻消融、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法；（3）體外震波碎石與高壓氧治療；（4）因病情需要輸全血或成份血。

2、參保人員門診特殊治療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付80%，個人支付20%；住院特殊治療的費(fèi)用納入住院費(fèi)用總額內(nèi)計(jì)算，然后個人再支付特殊治療費(fèi)用的10%。超過住院封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定執(zhí)行。

（三）安裝人工器官的范圍及費(fèi)用結(jié)算

1、安裝人工器官的范圍：（1）心臟起博器；（2）人工關(guān)節(jié)；（3）人工晶體；（4）人工喉；（5）血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料。

2、安裝人工器官的費(fèi)用結(jié)算：所需費(fèi)用均按國產(chǎn)同類產(chǎn)品價格結(jié)算。在門診安裝人工器官的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付80%，個人自付20%；住院時安裝人工器官的費(fèi)用納入住院費(fèi)用總額內(nèi)計(jì)算，然后個人再支付人工器官安裝費(fèi)用的10%。超過住院封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定執(zhí)行。進(jìn)口產(chǎn)品以國產(chǎn)同類產(chǎn)品最高價格為限，按上述規(guī)定執(zhí)行；如無國產(chǎn)對比價格的，以進(jìn)口價格的70%為基數(shù)進(jìn)行計(jì)算。

第5篇

第二條建立職工基本醫(yī)療保險制度的原則是：醫(yī)療保障水平與生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；所有用人單位及其職工都要參加職工基本醫(yī)療保險，實(shí)行屬地管理；基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)、共同繳納。

第三條職工基本醫(yī)療保險實(shí)行以基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的醫(yī)療保險（以下簡稱統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險）為主，住院醫(yī)療保險為輔的多層次醫(yī)療保險。

第四條市人力資源和社會保障行政部門負(fù)責(zé)職工基本醫(yī)療保險政策的制定、組織實(shí)施和監(jiān)督檢查。

市職工醫(yī)療保險基金管理中心(以下簡稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu))負(fù)責(zé)職工基本醫(yī)療保險基金的籌集、使用和管理，對醫(yī)療保險定點(diǎn)單位實(shí)行協(xié)議管理。

第五條本市行政區(qū)域內(nèi)的國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個體工商戶（以下簡稱用人單位）及其職工（雇工）、自謀職業(yè)者、靈活就業(yè)人員和沒有雇工的個體工商戶（以下簡稱參保人員），都應(yīng)當(dāng)按照屬地管理原則，依法參加職工基本醫(yī)療保險。

第六條用人單位新建、分立、合并，職工錄用、退休、解聘、調(diào)動的，均應(yīng)在每月25日前攜帶相關(guān)資料到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險參保、登記、變更等相關(guān)手續(xù)。

第七條不在用人單位生產(chǎn)工作崗位的人員，不得以用人單位在職職工身份掛靠單位參加職工基本醫(yī)療保險。

第八條參加統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險的，醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位及其職工（雇工）共同繳納。用人單位以本單位上年度全部職工工資總額（包括：工資、獎金、津貼、補(bǔ)貼和其他支付給職工的勞動報酬總額，下同）為繳費(fèi)基數(shù)，按8％的繳費(fèi)率繳納；職工（雇工）個人以本人上年度勞動報酬收入（包括：工資、獎金、津貼、補(bǔ)貼和其他工資性收入）為繳費(fèi)基數(shù)，按2％的繳費(fèi)率繳納。

參加住院醫(yī)療保險的，住院醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位以本單位上年度全部職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，按5.8%的繳費(fèi)率繳納。

第九條參保單位應(yīng)于每年11月向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報本單位參保人員的當(dāng)年度工資總額，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后確定下年度繳費(fèi)基數(shù)。

職工工資總額高于本市上年度在崗職工平均工資300％的部分，不計(jì)入繳費(fèi)基數(shù)；低于本市上年度在崗職工平均工資或工資收入無法確定的，根據(jù)市人力資源和社會保障部門統(tǒng)一公布的醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)確定。

本市上年度在崗職工平均工資和醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)，每年由市人力資源和社會保障部門公布確定。

隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展，職工基本醫(yī)療保險的繳費(fèi)率可作相應(yīng)調(diào)整。

第十條自謀職業(yè)者、靈活就業(yè)人員和沒有雇工的個體工商戶根據(jù)本人所參加險種，以市人力資源和社會保障部門統(tǒng)一公布的繳費(fèi)基數(shù)，按用人單位和職工個人的合并費(fèi)率繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。

第十一條基本醫(yī)療保險費(fèi)由市地方稅務(wù)部門征繳或由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代征、財政部門代扣代繳。用人單位應(yīng)于每月10日前按照核定的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按月繳納，年終結(jié)算。職工（雇工）個人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，由所在單位于每年年初一次性代扣代繳。自謀職業(yè)者、靈活就業(yè)人員和沒有雇工的個體工商戶應(yīng)于每年11月1日至12月31日期間一次性繳納下年度的基本醫(yī)療保險費(fèi)。

第十二條用人單位及其職工（雇工）辦理參保手續(xù)后，未按規(guī)定及時足額繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)（含大病補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)）的，由征繳部門責(zé)令限期繳納。逾期仍不繳納的，除按實(shí)補(bǔ)交欠繳金額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金。滯納金并入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

自謀職業(yè)者、靈活就業(yè)人員和沒有雇工的個體工商戶繳費(fèi)中斷的，應(yīng)按辦理補(bǔ)繳手續(xù)之年繳費(fèi)基數(shù)和相應(yīng)險種的單位繳費(fèi)率補(bǔ)繳中斷期間的基本醫(yī)療保險費(fèi)（含大病補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)），辦理補(bǔ)繳手續(xù)后，繳費(fèi)年限連續(xù)計(jì)算。補(bǔ)繳年限期間不計(jì)個人賬戶，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險基金不予支付。

用人單位未按規(guī)定為其職工（雇工）辦理醫(yī)療保險參保繳費(fèi)手續(xù)的，應(yīng)由征繳部門按實(shí)際辦理參保繳費(fèi)手續(xù)之年的繳費(fèi)基數(shù)和相應(yīng)險種的單位繳費(fèi)率補(bǔ)繳應(yīng)參保而未參保期間基本醫(yī)療保險費(fèi)（含大病補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)），辦理補(bǔ)繳手續(xù)后，計(jì)算繳費(fèi)年限。補(bǔ)繳年限期間不計(jì)個人賬戶，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險基金不予支付。

第十三條參保人員自參保之日起必須連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)至退休，方可享受退休人員醫(yī)療保險待遇。參保人員享受退休人員醫(yī)療保險待遇的最低連續(xù)繳費(fèi)年限暫定為20年。

經(jīng)市人力資源和社會保障部門批準(zhǔn)退休并按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金（生活費(fèi)）或退休金的參保人員，在享受退休人員醫(yī)療保險待遇時，醫(yī)療保險連續(xù)繳費(fèi)年限不足20年的，按規(guī)定繳費(fèi)基數(shù)及繳費(fèi)率一次性躉繳不足年限的醫(yī)療保險費(fèi)。參加統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險的人員，按躉繳當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)的8%一次性躉繳不足年限的醫(yī)療保險費(fèi)，也可按每年繳費(fèi)基數(shù)的8%逐年繳納。參加住院醫(yī)療保險的人員按躉繳當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)的5.8%一次性躉繳不足年限的醫(yī)療保險費(fèi)，也可按每年繳費(fèi)基數(shù)的5.8%逐年繳納。參保人員到達(dá)法定退休年齡，不能按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金（生活費(fèi)）或退休金，但繼續(xù)逐年繳納養(yǎng)老保險費(fèi)的，可繼續(xù)逐年繳納醫(yī)療保險費(fèi)，享受在職人員醫(yī)療保險待遇。

參保人員退休時，參保單位或參保人員個人應(yīng)及時到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險變更登記手續(xù)，從辦理變更登記手續(xù)的次月起享受退休人員醫(yī)療保險待遇。

原參加住院醫(yī)療保險的可轉(zhuǎn)辦統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險，并按規(guī)定繳納統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險費(fèi)，從辦理變更手續(xù)次月起享受統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險待遇。轉(zhuǎn)辦時，應(yīng)根據(jù)參加住院醫(yī)療保險的實(shí)際參保年限一次性補(bǔ)足兩險種間差額，補(bǔ)繳后，原參加住院醫(yī)療保險的繳費(fèi)年限合并計(jì)算為統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險繳費(fèi)年限。補(bǔ)繳金額按補(bǔ)繳當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)的2.2%計(jì)算，一次性補(bǔ)繳的醫(yī)療保險費(fèi)全部并入統(tǒng)籌基金。

第十四條參保人員醫(yī)療保險關(guān)系變更時，用人單位或參保人員個人應(yīng)在當(dāng)月25日前到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。

參保人員在本市范圍內(nèi)工作調(diào)動的，應(yīng)及時辦理醫(yī)療保險關(guān)系續(xù)接手續(xù)。參保人員因工作變動調(diào)離本市的，應(yīng)憑有關(guān)調(diào)動（流動）證明辦理醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)，其個人賬戶結(jié)余資金隨同轉(zhuǎn)移或一次性發(fā)給本人。

外地參保人員調(diào)入本市的，憑外地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所提供的個人賬戶結(jié)存轉(zhuǎn)移單、繳費(fèi)證明等有關(guān)材料，到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險續(xù)接手續(xù)。原統(tǒng)籌地區(qū)的繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)率低于本市對應(yīng)年度規(guī)定的繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)率的差額部分，由本人在辦理續(xù)接手續(xù)時一次性補(bǔ)繳（不補(bǔ)計(jì)個人賬戶），補(bǔ)繳后，參保人員在外地的實(shí)際繳費(fèi)年限方可和在我市參加基本醫(yī)療保險的年限合并計(jì)算。辦理醫(yī)療保險續(xù)接手續(xù)后，須連續(xù)繳費(fèi)至退休。最低連續(xù)繳費(fèi)年限滿20年，且轉(zhuǎn)入本市后的實(shí)際繳費(fèi)年限滿5年的，可以享受我市退休人員基本醫(yī)療保險待遇。

參保人員因其他原因終止醫(yī)療保險關(guān)系的，用人單位、參保人員或法定繼承人應(yīng)及時到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)清欠繳的醫(yī)療保險費(fèi)，辦理醫(yī)療保險注銷手續(xù)，并提取個人賬戶實(shí)際余額。已辦理注銷手續(xù)的人員，原參加基本醫(yī)療保險的繳費(fèi)年限不再連續(xù)計(jì)算。

第十五條參保單位發(fā)生分立、兼并、租賃、承包等情形的，接收者或繼續(xù)經(jīng)營者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)其單位職工的醫(yī)療保險責(zé)任，及時繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。參保單位破產(chǎn)時應(yīng)當(dāng)按規(guī)定優(yōu)先清償欠繳的基本醫(yī)療保險費(fèi)。

第十六條用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，國家機(jī)關(guān)和事業(yè)單位在各單位預(yù)算資金中列支，企業(yè)在稅前列支。

參保人員個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)不計(jì)征個人所得稅。

第十七條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參加統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險的參保人員建立基本醫(yī)療保險個人賬戶（以下簡稱個人賬戶），個人賬戶根據(jù)參保人員的繳費(fèi)基數(shù)和不同的年齡段按比例計(jì)入：

35周歲（含）以下按繳費(fèi)基數(shù)的3％計(jì)入；36周歲至45周歲（含）按繳費(fèi)基數(shù)的3.5％計(jì)入；46周歲至退休按繳費(fèi)基數(shù)的4.5％計(jì)入；退休后按繳費(fèi)基數(shù)的5%計(jì)入。

個人賬戶由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年年初一次性計(jì)入。首次參保的人員，當(dāng)年度個人賬戶按實(shí)際參保時間計(jì)入。退休人員以實(shí)際到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險轉(zhuǎn)退休變更登記手續(xù)的次月起計(jì)入。中斷繳費(fèi)后續(xù)保補(bǔ)繳往年醫(yī)療保險費(fèi)、轉(zhuǎn)險種補(bǔ)繳及因繳費(fèi)單位未足額申報繳費(fèi)基數(shù)和人數(shù)經(jīng)稽核后補(bǔ)繳的，不補(bǔ)計(jì)個人賬戶。

第十八條個人賬戶資金分為當(dāng)年計(jì)入資金和歷年結(jié)余資金。個人賬戶的本金和利息可以結(jié)轉(zhuǎn)使用或依法繼承。個人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)的門診醫(yī)療費(fèi)用。個人賬戶歷年結(jié)余資金，可用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的個人自付費(fèi)用、乙類藥品與診療項(xiàng)目個人自付費(fèi)用和起付標(biāo)準(zhǔn)以上應(yīng)由個人按比例自付的費(fèi)用。

長期居住外地且未享受特殊病、慢性病專項(xiàng)門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助或門診統(tǒng)籌待遇的退休人員，其歷年個人賬戶余額，可以現(xiàn)金方式支取。

第十九條建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金）。用人單位及參保人員繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)除計(jì)入個人賬戶外，其余部分全部納入統(tǒng)籌基金，統(tǒng)籌基金由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)集中管理。

統(tǒng)籌基金主要用于支付符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)的參保人員的住院醫(yī)療費(fèi)用及部分門診醫(yī)療費(fèi)用。

第二十條建立風(fēng)險調(diào)節(jié)基金，每年從統(tǒng)籌基金中提取3%作為風(fēng)險調(diào)節(jié)基金，主要用于支付因重大流行性疾病或自然災(zāi)害等不可抗力而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及調(diào)劑統(tǒng)籌基金收不抵支。風(fēng)險調(diào)節(jié)基金的使用，由市人力資源和社會保障部門會同市財政部門提出，報市人民政府批準(zhǔn)。

第二十一條確定統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額

統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級設(shè)置：二級及二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站（所）和家庭病床300元。同一結(jié)算年度內(nèi)多次住院的，從第二次起，按當(dāng)次入住醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)依次遞減30％，最低不低于200元。長期連續(xù)住院的，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)每90天計(jì)算一次。

統(tǒng)籌基金最高支付限額暫定為40000元。

統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上的符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)的住院醫(yī)療費(fèi)用，在統(tǒng)籌基金最高支付限額內(nèi)，由統(tǒng)籌基金分段按比例結(jié)付：超過起付標(biāo)準(zhǔn)10000元（含）以內(nèi)，統(tǒng)籌基金分別按在職職工85%、退休人員90%的比例結(jié)付；10000元以上至最高支付限額，統(tǒng)籌基金分別按在職職工90%、退休人員95%的比例結(jié)付。

參保人員在一個結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)的住院醫(yī)療費(fèi)用累加計(jì)算。

因病情需要轉(zhuǎn)市外三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或二級專科定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，應(yīng)由本市二級或?qū)？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出意見，報經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后辦理轉(zhuǎn)院登記手續(xù)（危急病人可先轉(zhuǎn)院，并在轉(zhuǎn)院后15日內(nèi)補(bǔ)辦登記手續(xù)）。所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合基本醫(yī)療保險服務(wù)范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的，參保人員個人先自付8％，再按規(guī)定報支。經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)上述范圍以外的其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，參保人員個人先自付15％后，再按轉(zhuǎn)外就診規(guī)定報支。未經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)登記，擅自到市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員個人負(fù)擔(dān)。長期居住市外、探親或因公出差急癥患病不計(jì)外轉(zhuǎn)折率。

第二十二條建立門診醫(yī)療統(tǒng)籌制度

一、參加統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險的參保人員，個人賬戶當(dāng)年計(jì)入資金用完后，在一個結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)的門（急）診醫(yī)療費(fèi)用，先由個人自付600元后，再在規(guī)定的限額內(nèi)，由統(tǒng)籌基金按比例結(jié)付。

（一）在一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的普門診醫(yī)療費(fèi)用，在2000元限額內(nèi)分別按在職職工50%、退休人員60%的比例結(jié)付；在二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普門診醫(yī)療費(fèi)用，在2000元限額內(nèi)分別按在職職工35%、退休人員45%的比例結(jié)付。本辦法實(shí)施后，不再辦理糖尿病、高血壓（II、Ⅲ期）、乙型活動性肝炎等慢性病的專項(xiàng)門診登記手續(xù)。

（二）已辦理慢性病專項(xiàng)門診登記手續(xù)的參保人員，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的與申報疾病相對應(yīng)的檢查、治療等專項(xiàng)門診醫(yī)療費(fèi)用，在2000元限額內(nèi)按在職職工50%、退休人員60%的比例結(jié)付。上述兩項(xiàng)門診醫(yī)療待遇不重復(fù)享受，已辦理慢性病專項(xiàng)門診登記手續(xù)的人員，可根據(jù)自愿原則選擇上述兩項(xiàng)門診醫(yī)療待遇的其中一項(xiàng)。

（三）惡性腫瘤患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的門診復(fù)查及口服抗腫瘤藥物專項(xiàng)門診醫(yī)療費(fèi)用，按在職職工50％、退休人員70%的比例結(jié)付，最高支付限額為5000元。

二、參加住院醫(yī)療保險的參保人員，在一個結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)的門（急）診醫(yī)療費(fèi)用，先由個人自付1600元后，再在2000元限額內(nèi)，由統(tǒng)籌基金按比例結(jié)付。在一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的普門診醫(yī)療費(fèi)用，分別按在職職工50%、退休人員60%的比例結(jié)付；在二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普門診醫(yī)療費(fèi)用，分別按在職職工35%、退休人員45%的比例結(jié)付。

第二十三條建立特殊病專項(xiàng)門診醫(yī)療補(bǔ)助制度

參加統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險的人員，部分特殊病種的專項(xiàng)門診醫(yī)療費(fèi)用參照住院費(fèi)用管理辦法結(jié)算。

參照住院費(fèi)用管理辦法結(jié)算的特殊病種專項(xiàng)門診費(fèi)用包括：重癥尿毒癥透析、器官移植后的抗排異藥物治療、惡性腫瘤放療及靜脈給藥化療、白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)等費(fèi)用。其中：重癥尿毒癥透析、器官移植后的抗排異藥物治療費(fèi)用，在一個年度內(nèi)設(shè)一個起付段，起付標(biāo)準(zhǔn)為600元；白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)治療費(fèi)用不設(shè)起付段。

參加住院醫(yī)療保險的人員，部分特殊病種的專項(xiàng)門診費(fèi)用由統(tǒng)籌基金限額補(bǔ)助。

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)的重癥尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療和惡性腫瘤放（化）療等專項(xiàng)門診費(fèi)用，在一個結(jié)算年度內(nèi)設(shè)一個起付段，起付標(biāo)準(zhǔn)為600元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上的重癥尿毒癥透析及器官移植后抗排異藥物專項(xiàng)門診治療費(fèi)用年累計(jì)在30000元限額內(nèi)、惡性腫瘤放（化）療專項(xiàng)門診治療費(fèi)用年累計(jì)在4000元限額內(nèi)，統(tǒng)籌基金補(bǔ)助50%。

上述特殊病患者應(yīng)憑二級以上（含二級）醫(yī)院的病歷、出院小結(jié)及相關(guān)資料及時向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后享受專項(xiàng)門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助待遇。

第二十四條參保人員同一結(jié)算年度內(nèi)，既發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用，又發(fā)生門診醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)用及特殊病專項(xiàng)門診醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用的，其符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，超過4萬元以上的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不再支付。

第二十五條下列費(fèi)用，醫(yī)療保險基金不予支付：

一、工傷事故（含職業(yè)病）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

二、交事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

三、醫(yī)療事故費(fèi)用；

四、各類鑒定費(fèi)用；

五、自殺、自傷、自殘、酗酒、打架、斗毆、吸毒及其它違反法律法規(guī)行為所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

六、已列入生育保險支付范圍的生育和計(jì)劃生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

七、參保人員在境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

八、參加本統(tǒng)籌地區(qū)以外的社會醫(yī)療保險已報支部分的醫(yī)療費(fèi)用；

九、其他不符合基本醫(yī)療保險報支范圍的費(fèi)用。

第二十六條首次參加基本醫(yī)療保險的人員，于辦理參保、繳費(fèi)手續(xù)次月起，6個月后享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。

自謀職業(yè)者和靈活就業(yè)人員（原市屬國有、集體改制破產(chǎn)企業(yè)失業(yè)人員除外），首次參加基本醫(yī)療保險的，實(shí)行基本醫(yī)療保險待遇過渡期制度，基本醫(yī)療保險待遇過渡期為二年。參保對象于辦理參保、繳費(fèi)手續(xù)次月起，6個月后享受相應(yīng)醫(yī)療保險待遇的50%；滿二年后，全額享受相應(yīng)醫(yī)療保險待遇。

第二十七條參保單位或參保人員個人中斷繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從中斷繳費(fèi)的次月起凍結(jié)中斷繳費(fèi)人員的醫(yī)保IC卡，暫停其醫(yī)療保險待遇。中斷繳費(fèi)不滿12個月（含）的，于辦理續(xù)保、補(bǔ)繳手續(xù)的次月起繼續(xù)享受相應(yīng)醫(yī)療保險待遇。中斷繳費(fèi)超過12個月的，于辦理續(xù)保、補(bǔ)繳手續(xù)的次月起六個月后享受相應(yīng)醫(yī)療保險待遇。

第二十八條統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額、門診醫(yī)療統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)及特殊病專項(xiàng)門診醫(yī)療補(bǔ)助的范圍和標(biāo)準(zhǔn)，可根據(jù)我市社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展及醫(yī)療保險基金的運(yùn)行情況作適當(dāng)調(diào)整。

第二十九條基本醫(yī)療保險實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店定點(diǎn)管理制度。

第三十條人力資源和社會保障行政部門應(yīng)根據(jù)統(tǒng)一規(guī)劃、合理布局、方便就醫(yī)、兼顧需要、公平競爭的原則，制定醫(yī)療保險定點(diǎn)單位設(shè)置規(guī)劃。

第三十一條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店實(shí)行協(xié)議管理，明確雙方權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任和服務(wù)權(quán)限，并根據(jù)各定點(diǎn)單位的醫(yī)療保險管理水平和定點(diǎn)服務(wù)信譽(yù)等級等實(shí)行分級管理。

第三十二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)根據(jù)基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。同時配備專兼職管理人員，與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好醫(yī)療保險管理服務(wù)工作。

第三十三條參保人員應(yīng)憑本人身份證和基本醫(yī)療保險IC卡到本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就診或購藥。長期工作或居住市外的參保人員，應(yīng)在其工作或居住地選擇1~3所醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，報經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核、登記后作為本人就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；探親或因公出差患病急診時，可在探親或出差當(dāng)?shù)匾患壖耙患壱陨厢t(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

第三十四條參保人員因病情需要辦理家庭病床手續(xù)的，應(yīng)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請，報經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核批準(zhǔn)。

第三十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店管理辦法另行制定。

第三十六條符合本市基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，按下列規(guī)定結(jié)算支付。

一、參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，過基本醫(yī)療保險IC卡刷卡結(jié)算，應(yīng)由參保人員個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，由個人現(xiàn)金支付，應(yīng)由個人賬戶支付的費(fèi)用由個人賬戶支付，其余部分由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

二、參保人員轉(zhuǎn)外就診及異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個人墊付后，憑有效票據(jù)、病歷資料、費(fèi)用清單及相關(guān)證明等在規(guī)定時間內(nèi)到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)報。

三、基本醫(yī)療費(fèi)用按年度結(jié)算，以當(dāng)年1月1日至12月31日為一個結(jié)算年度。

第三十七條基本醫(yī)療保險藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，由市人力資源和社會保障行政部門會同市財政部門根據(jù)國家和省、市的有關(guān)規(guī)定制訂。

第三十八條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“定額結(jié)算、按月預(yù)結(jié)、年終考核”的結(jié)算辦法，對定點(diǎn)零售藥店實(shí)行“按月預(yù)結(jié)、年終考核”，具體結(jié)算考核辦法另行制定。

第三十九條基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，專款專用。

基本醫(yī)療保險基金的銀行存款利率按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，利息收入并入基本醫(yī)療保險基金。

第四十條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全基本醫(yī)療保險的預(yù)決算制度、財務(wù)會計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員工資和醫(yī)療保險的事業(yè)經(jīng)費(fèi)由財政預(yù)算安排，不得從基金中提取。

第四十一條市人力資源和社會保障行政部門與財政部門應(yīng)加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險基金收支的監(jiān)督管理。審計(jì)部門應(yīng)定期對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)。

第四十二條建立由市人力資源和社會保障、財政、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價、審計(jì)、監(jiān)察等部門組成的基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，定期檢查基本醫(yī)療保險基金的收支、管理情況，加強(qiáng)社會監(jiān)督。

第四十三條基本醫(yī)療保險費(fèi)的征收、繳納，包括征繳管理、監(jiān)督檢查和罰則，按照《中華人民共和國社會保險法》、國務(wù)院《社會保險費(fèi)征繳暫行條例》、《省社會保險費(fèi)征繳條例》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第四十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店違反定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，造成醫(yī)療保險基金損失的，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)國家、省、市相關(guān)政策規(guī)定及服務(wù)協(xié)議約定，按情節(jié)輕重責(zé)令改正，追回經(jīng)濟(jì)損失和違約金，暫停醫(yī)保服務(wù)，終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；情節(jié)嚴(yán)重的，由勞動保障行政部門取消定點(diǎn)資格，并按有關(guān)規(guī)定依法予以處罰。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第四十五條國家工作人員、、致使醫(yī)療保險基金流失的，或者任何單位和個人截留、擠占、挪用醫(yī)療保險基金的，由勞動保障行政部門或者地方稅務(wù)機(jī)關(guān)追回流失和被截留、擠占、挪用的資金；有違法所得的，沒收違法所得；對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第四十六條參保人員騙取、套取醫(yī)療保險基金的，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法追回違規(guī)費(fèi)用；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第四十七條繳費(fèi)單位和繳費(fèi)個人對勞動保障行政部門或者稅務(wù)機(jī)關(guān)的處罰決定不服的，可以依法申請行政復(fù)議；對復(fù)議決定不服的，可依法訴訟。

第四十八條建立大病補(bǔ)充醫(yī)療保險制度，作為基本醫(yī)療保險的補(bǔ)充。所有參加職工基本醫(yī)療保險的人員均須參加大病補(bǔ)充醫(yī)療保險，并及時足額繳納大病補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)。大病補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)由參保人員個人繳納，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)暫定為每人每年60元。應(yīng)由個人繳納的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)，在職職工統(tǒng)一由單位于每年初代扣代繳，退休（托管）人員于每年初由養(yǎng)老金（生活費(fèi)）發(fā)放單位代扣代繳，其他人員隨繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)時一并繳納。所繳納的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)全部納入大病補(bǔ)充醫(yī)療保險基金。同時基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按每人每月5元的標(biāo)準(zhǔn)劃入大病補(bǔ)充醫(yī)療保險基金，大病補(bǔ)充醫(yī)療保險基金主要用于支付參保人員超過統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用。

參保人員在一個結(jié)算年度內(nèi)，符合基本醫(yī)療保險支付規(guī)定的，累計(jì)超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，在大病補(bǔ)充醫(yī)療保險基金最高支付限額內(nèi)，由大病補(bǔ)充醫(yī)療保險基金分段按比例支付，統(tǒng)籌基金最高支付限額以上至10萬元部分按85%比例支付，10萬元至大病補(bǔ)充醫(yī)療保險基金年最高支付限額（20萬元）部分按90%比例支付。

大病補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及大病補(bǔ)充醫(yī)療保險基金支付標(biāo)準(zhǔn)，可根據(jù)我市社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展及大病補(bǔ)充醫(yī)療保險基金運(yùn)行情況作適當(dāng)調(diào)整。

第四十九條分別建立國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險基金及離休干部、一至六級殘疾軍人醫(yī)療專項(xiàng)基金。

國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助待遇，公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)由市、鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）財政安排。

有條件的企業(yè)，可以按照國家有關(guān)規(guī)定建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險基金。企業(yè)職工在享受基本醫(yī)療保險待遇的基礎(chǔ)上，享受企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)控制在職工工資總額4％以內(nèi)，從企業(yè)職工福利費(fèi)中列支。

離休干部、一至六級殘疾軍人醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行社會統(tǒng)籌，離休干部、一至六級殘疾軍人發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由專項(xiàng)基金按規(guī)定支付。

國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險、離休干部、一至六級殘疾軍人醫(yī)療管理等具體辦法另行制訂。

第五十條職工因工傷和女職工生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，已參加工傷、生育保險的，由工傷、生育保險基金按規(guī)定支付；未參加工傷、生育保險的，仍由所在單位從原資金列支渠道按規(guī)定支付。

第五十一條原在市屬國有、集體企業(yè)在企業(yè)產(chǎn)權(quán)制度改革實(shí)施基準(zhǔn)日前或人民法院宣告企業(yè)破產(chǎn)關(guān)閉之日前，經(jīng)勞動保障行政部門批準(zhǔn)退休和按省政府139號令規(guī)定領(lǐng)取生活費(fèi)并在改制破產(chǎn)時領(lǐng)取一次性醫(yī)藥費(fèi)的人員及企業(yè)改制破產(chǎn)時符合托管條件的人員，享受基本醫(yī)療保險待遇，所需資金由市財政逐年劃撥。、兩鎮(zhèn)的鎮(zhèn)屬企業(yè)改制（破產(chǎn)）前退休的人員參照執(zhí)行，所需資金由兩鎮(zhèn)財政承擔(dān)。

第五十二條建立社會醫(yī)療救助機(jī)制。民政部門和各級工會組織要過社會捐贈、職工互助、財政扶助，多渠道籌集醫(yī)療救助資金，對因醫(yī)療費(fèi)用開支過多而影響基本生活的低保和特困職工等群體，給予適當(dāng)救助。

第6篇

一、點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一者，勞動保障行政部門除扣回不應(yīng)由醫(yī)療保險基金支付的費(fèi)用外，視情節(jié)輕重，給予通報批評，并追究直接責(zé)任人的責(zé)任，處以不合理費(fèi)用5倍以下（含5倍）的罰款，直至取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格：

（一）診治、記帳過程中不認(rèn)真查驗(yàn)患者有關(guān)證件，將非參保對象的醫(yī)療費(fèi)用列入醫(yī)療保險基金支付范圍的；

（二）將應(yīng)由參保人員個人支付的醫(yī)療費(fèi)用列入醫(yī)療保險基金支付范圍的；

（三）將非醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用列入醫(yī)療保險基金支付范圍的；

（四）擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，任意增加收費(fèi)項(xiàng)目，且而列入醫(yī)療保險基金支付范圍的；

（五）分解處方增加門診人次，將病人掛名住院或重復(fù)住院的；

（六）以醫(yī)謀私損害參保人員利益，增加醫(yī)療保險基金開支的；

（七）將無病史記錄所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用列入醫(yī)療保險基金支付范圍的；

（八）明顯超過醫(yī)療保險規(guī)定的處方用藥量所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，列入醫(yī)療保險基金支付范圍的；

（九）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的。

二、定點(diǎn)零售藥店、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房及其工作人員有下列行為之一者，勞動保障行政部門除追回不合理費(fèi)用外，視情節(jié)輕重，給予通報批評，并追究直接責(zé)任人的責(zé)任，處以不合理費(fèi)用5倍以下（含5倍）的罰款，限其整改，拒不整改或整改無效的，取消其定點(diǎn)資格：

（一）不嚴(yán)格按處方配藥，超過處方規(guī)定劑量的；

（二）將可報銷藥品與報銷范圍之外的藥品混淆計(jì)價的；

（三）將治療藥品換成自費(fèi)藥品、保健食品、生活用品的；

（四）不執(zhí)行規(guī)定的藥品價格及批零差價的；

（五）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的。

三、用人單位有下列行為之一者，勞動保障行政部門除追回應(yīng)收的醫(yī)療保險基金或不合理費(fèi)用外，視情節(jié)輕重，給予通報批評，追究直接責(zé)任人的責(zé)任，并依據(jù)有關(guān)規(guī)定予以經(jīng)濟(jì)處罰。

（一）將不屬于職工醫(yī)療保險的人員列入醫(yī)療保險范圍的；

（二）少報職工工資總額、少繳醫(yī)療保險費(fèi)的；

（三）虛報、重報醫(yī)療費(fèi)用的；

（四）將不符合健康條件的人員臨時招聘到單位工作，為其辦理醫(yī)療保險的；

（五）未及時辦理或變更本單位參保職工醫(yī)療保險關(guān)系的；

（六）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的。

四、參保人員有下列行為之一者，勞動保障行政部門除追回發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用外，并處以不合理費(fèi)用5倍以下（含5倍）的罰款：

（一）將本人醫(yī)保證件轉(zhuǎn)借他人就診或持他人證件冒名就診的；

（二）私自涂改處方、費(fèi)用單據(jù)，冒領(lǐng)多領(lǐng)醫(yī)療費(fèi)用或持本人證件為他人代付診療費(fèi)用、代開藥品或用他人醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)騙取報銷的；

（三）將治療藥品換成自費(fèi)藥品、保健食品、生活用品的；

（四）就醫(yī)配藥，明顯超過醫(yī)療保險規(guī)定的用藥量而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（五）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的。

五、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員有下列行為之一者，勞動保障行政部門應(yīng)視情節(jié)輕重，追回非法所得，并給予行政處分，直至追究法律責(zé)任：

（一）審核撥付醫(yī)療費(fèi)用時、損公肥私的；

（二）利用職權(quán)和工作之便索賄受賄、謀取私利的；

（三）工作失職或違反財經(jīng)紀(jì)律造成醫(yī)療保險基金損失的；

（四）其他違法違紀(jì)行為。

第7篇

答：①基本醫(yī)療保險的水平要與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)。

②城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實(shí)行屬地管理。

③基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)。

④基本醫(yī)療保險基金實(shí)行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合。

2．我市職工醫(yī)療保險的范圍和對象有哪些?

答：我市職工醫(yī)療保險的范圍為本市境內(nèi)的國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)，國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位，社會團(tuán)體．民辦非國有單位及其職工。

3．實(shí)行新的職工醫(yī)療保險制度有哪些好處?

答：①建立了國家、單位、個人三方合理負(fù)擔(dān)的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)籌措機(jī)制和穩(wěn)定的醫(yī)療費(fèi)用來源，在市場經(jīng)濟(jì)條件下，職工的基本醫(yī)療有了可靠的保障，有利于維護(hù)社會的安定團(tuán)結(jié)。

②建立了對個人和醫(yī)療單位的相應(yīng)制約機(jī)制，可以減少衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，使有限的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)和衛(wèi)生資源更好地為保障職工的身體健康服務(wù)。

③擴(kuò)大了醫(yī)療保障的覆蓋面和提高了社會化管理的程度，發(fā)揮了社會保險的互濟(jì)性作用，有利于勞動力的流動和市場經(jīng)濟(jì)體制的建立．促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展。

4．我市職工醫(yī)療保險的管理機(jī)構(gòu)有卿些?是怎樣分工的?

答：①市職工醫(yī)療保險管理委員會辦公室(簡稱醫(yī)管辦)，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險的日常行政管理工作。

②市職工醫(yī)療保險基金管理中心(簡稱醫(yī)療保險機(jī)構(gòu))是醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險基金的籌集、營運(yùn)和管理。

5．我市開展了哪幾個層次的職工醫(yī)療保險?如何繳費(fèi)?

答：一是基本醫(yī)療保險，其繳費(fèi)比例為本單位職工上年度工資總額的9％．其中用人單位7％，個人2％，并建立個人醫(yī)療帳戶。

二是住院醫(yī)療保險，由用人單位按本單位職工每人每月25元的標(biāo)準(zhǔn)繳納住院醫(yī)療保險費(fèi)，職工不建立個人醫(yī)療帳戶。三是補(bǔ)充醫(yī)療保險，繳費(fèi)率為本單位職工工資總額的4％，由用人單位繳納．所繳基金的30％劃入個人帳戶，其余劃入補(bǔ)充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

6．參保職工基本醫(yī)療待遇有哪些?

答：參保職工門診醫(yī)療費(fèi)用由個人帳戶支付，個人帳戶使用完后由本人自付。住院醫(yī)治屬于職工醫(yī)療保險住院病種目錄所列疾病的基本醫(yī)療費(fèi)，按下列辦法支付：

①設(shè)立統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費(fèi)的起付線，起付線標(biāo)準(zhǔn)以下費(fèi)用全額由個人自付。起付線標(biāo)準(zhǔn)為，當(dāng)年第一次住院，在職職工400元，退休人員300元，當(dāng)年第二次及以后住院，在職職工200元，退休人員100元。在二級及以下醫(yī)院住院起付線標(biāo)準(zhǔn)降低50元；

②參保職工住院醫(yī)療費(fèi)超過起付線以上的部分．采取分段計(jì)算、累加支付的方法計(jì)算：醫(yī)療費(fèi)超過起付線以上不足5000元的，在職職工個人自付20％，統(tǒng)籌基金支付80％，退休人員個人自付10％．統(tǒng)籌基金支付90％；5000元至10000元的，在職職工個人自付10％，統(tǒng)籌基金支付90％．退休人員個人自付5％，統(tǒng)籌基金支

付95％；10000元以上的，在職職工個人自付5％．統(tǒng)籌基金支付95％，退休人員個人自付2．5％，統(tǒng)籌基金支付97．5％；

③統(tǒng)籌基金每年支付基本醫(yī)療費(fèi)最高限額為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍，2000年市區(qū)最高支付限額為2．5萬元。超過最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

7．補(bǔ)充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支出范圍是什么?

答：①提高統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)封頂限額，并與參保年限掛鉤，連續(xù)參保年限每增加一年，限額增加1萬元．最高到10萬元后不再增加。②支付部門門診基金醫(yī)療費(fèi)用。參加補(bǔ)充醫(yī)療保險的職工．以年度計(jì)算，當(dāng)年內(nèi)個人帳戶使用完后，在職職工自付超過400元的部分，統(tǒng)籌基金報銷50％；退休職工自付超過300元的部分，統(tǒng)籌基金報銷60％。③支付門診特殊大病的基本醫(yī)療費(fèi)用。參加補(bǔ)充醫(yī)療保險的職工個人帳戶用完后，發(fā)生惡性腫瘤的門診放療、化療或介入治療，腎功能衰竭的門診透擠治療以及急性腦血管病恢復(fù)期(1年)治療的基本醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)溶基金支付80％。④支付部分因病情需要進(jìn)行的特殊檢查、特殊治療及特殊用藥的費(fèi)用。

8．職工如何辦理參保手續(xù)?

答：由用人單位統(tǒng)一到醫(yī)保機(jī)構(gòu)為職工辦理參保手續(xù)。職工因工作調(diào)動、退休、與單位終止勞動關(guān)系等，由用人單位在30日內(nèi)到醫(yī)保機(jī)構(gòu)辦理變更、注銷手續(xù)。

9．職工個人醫(yī)療帳戶劃入比例是如何確定的?

答：職工個人繳納的醫(yī)療費(fèi)用(包括參保單位為退休人員個人繳費(fèi)部分)劃入職工個人帳戶。參保單位為職工繳納的醫(yī)療保險費(fèi)按一定比例劃入個人帳戶，其中：35周歲以下(含35周歲)的職工按參保單位為其繳納基金的20％劃人，35—45周歲(含45周歲)的職工按25％劃人，45周歲以上的按30％劃入，退休人員按50％劃入。參保單位為職工繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)劃入個人帳戶以外的部分．全部記入社會統(tǒng)籌基金。

10．個人醫(yī)療帳戶如何計(jì)息?所有權(quán)歸誰?

答：個人醫(yī)療帳戶的本金和利息為個人所有，只能用于醫(yī)療支出，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工工作調(diào)動，個人醫(yī)療帳戶隨人轉(zhuǎn)移。基本醫(yī)療保險基金的計(jì)息辦法按國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金的計(jì)息辦法執(zhí)行。

11．退休人員的醫(yī)療保險待遇有何照顧?

答：對退休人員的照顧主要表現(xiàn)在三方面：①個人不繳費(fèi)，參保單位繳費(fèi)的50％劃入個人帳戶，高于在職職工20％—30％的水平。②退休人員住院起付線比在職職工少100元，其中當(dāng)年第一次住院起付線為300元，第二次及以后住院均為100元。在二級及以下醫(yī)療住院起付線標(biāo)準(zhǔn)降低50元。

③屬統(tǒng)籌基金支付的住院病種．起付線以上部分的費(fèi)用，退休職工個人負(fù)擔(dān)比例為在職職工的一半。

12．門診、住院特殊檢查有何規(guī)定?

答：特殊檢查包括ct、mri、心臟及血造影x線機(jī)(含數(shù)字減影設(shè)備)、spect、彩色多普勒儀以及其他收費(fèi)在200元以上的大型儀器檢查。門診進(jìn)行特殊檢查按基本醫(yī)療保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險規(guī)定的門診醫(yī)療待遇執(zhí)行。其中：補(bǔ)充醫(yī)療保險對象進(jìn)行門診特殊檢查應(yīng)辦理相應(yīng)審批手續(xù)，急診可先行檢查，三日內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)。費(fèi)用先由職工現(xiàn)金墊付，后到醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核報銷。住院特殊檢查經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批后進(jìn)行，其費(fèi)用基本醫(yī)療

統(tǒng)籌基金支付70％、補(bǔ)充醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付10％、個人負(fù)擔(dān)20％o

13．統(tǒng)籌基金每年支付基本醫(yī)療費(fèi)最高限額是如何確定的?

答：統(tǒng)籌基金每年支付基本醫(yī)療費(fèi)最高限額為本地職工年平均工資的4倍．2000年為2．5萬元。

14．參保職工就診需帶卿些證件?如何就診?

答：參保職工就診必須攜帶“三證”，即“保險證”、“醫(yī)保專用卡”、“專用病歷”。參保職工使用個人帳戶時，可在任意一家取得醫(yī)療保險服務(wù)資格的醫(yī)院、藥店就醫(yī)、取藥，其中企事業(yè)單位醫(yī)務(wù)所(室)僅限本單位職工就診。醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付的實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療。

15．專科疾病如何就診?

答：職工患有需到專科醫(yī)院或中醫(yī)醫(yī)院住院治療的疾病，憑“三證”和單位證明直接辦理入院手續(xù)。

16．在外就醫(yī)人員醫(yī)療費(fèi)如何報銷?

答：①參保職工因公出差、法定假期和探親期間患病的，可就近到附近鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，治療終結(jié)后到醫(yī)保機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核報銷。②異地工作、退休安置居住職工應(yīng)就近選擇1—2所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并報醫(yī)保機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，參保職工就診僅限在選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，除急診外在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不予報銷。③轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院：因本市三級及專科醫(yī)院技術(shù)設(shè)備等條件所限需轉(zhuǎn)市外診治的，應(yīng)先由三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織院內(nèi)或院外會診，經(jīng)醫(yī)務(wù)科和醫(yī)保科科審批，醫(yī)保機(jī)構(gòu)同意后方可辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，治療終結(jié)后到醫(yī)保機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核、報銷。未經(jīng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)審批轉(zhuǎn)院的．

其費(fèi)用不予報銷。

17．市直現(xiàn)有哪些職工醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)院、藥店7

答：現(xiàn)有近20家市、區(qū)屬醫(yī)院，單位衛(wèi)生院(醫(yī)務(wù)所室)被確定為市直職工醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如中心醫(yī)院、市一醫(yī)、二醫(yī)、三醫(yī)、四醫(yī)、中醫(yī)院、血防一所、胸科醫(yī)院、兒保中心、精神病院、衛(wèi)校屆院等。另有醫(yī)藥中心總店(位于沙市區(qū))及古城分店(位于荊州區(qū))被確定為醫(yī)保定點(diǎn)藥點(diǎn)。

18．參保職工就診的專科醫(yī)院和綜合性醫(yī)院的專科有哪些?

答：有血防一所、血防二所、胸科醫(yī)院、精神病院、康復(fù)醫(yī)院；二醫(yī)的傳染科，三醫(yī)的燒傷科、口腔科，四醫(yī)的腫瘤科等。

19．補(bǔ)充醫(yī)療保險門診特殊大病有幾種，如何辦理登記、審批手續(xù)?

答：特殊大病有三種：①惡性腫瘤門診的放療、化療或介入治療。②腎功能衰竭門診的透折治療。③急性腦血管病恢復(fù)期(1年)治療。特殊大病患者應(yīng)持三級定點(diǎn)醫(yī)院疾病診斷證明、相關(guān)病情資料和單位證明到醫(yī)保機(jī)構(gòu)先行辦理登記審批手續(xù)。

20．參保職工患有《病種目錄》外的嚴(yán)置疾病能否住院治療?

答：參保職工息有《職工醫(yī)療保險住院病種目錄》未列人的疾病，因病情嚴(yán)重確需住院治療的，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院出具證明，醫(yī)保機(jī)構(gòu)同意后可由統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用。

21．參保職工急診不能赴定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，如何處理?

答：可就近在公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，并于次日報告醫(yī)保機(jī)構(gòu)。原則上三日內(nèi)轉(zhuǎn)院到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，三日內(nèi)因病情不能轉(zhuǎn)院的，應(yīng)到醫(yī)保機(jī)構(gòu)辦理審批登記手續(xù)。否則，其醫(yī)療費(fèi)用不予報銷。

22．醫(yī)保基金不予支付的費(fèi)用有哪些?

答：醫(yī)療保險基金不予支付的項(xiàng)目有：

(一)服務(wù)項(xiàng)目類

①掛號費(fèi)、院外會診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等。

②出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價貿(mào)、自諳特別護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)。

(二)非疾病治療項(xiàng)目類

①各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等。

②各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目。

③各種健康體檢。

④各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目。

⑤各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。

(三)診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

①應(yīng)用正電于發(fā)射斷層掃描裝置(pet)、電于束ct、眼科準(zhǔn)分

子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目。

②眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具。

③各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。

④省物價部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。

(四)治療項(xiàng)目類

①各類器官或組織移植的器官源或組織源。

②除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其仙

器官或組織移植。

③近視眼矯形術(shù)。

④氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔治療項(xiàng)目。

(五)生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用

①就(轉(zhuǎn))診交通費(fèi)、急救車費(fèi)；

②空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)

及損壞公物賠償費(fèi)；

③陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)；

④膳食費(fèi)；

⑤文娛活動費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用。

(六)其他

①各種不育(孕)癥、障礙的診療項(xiàng)目。

②各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。

23．參保職工違反職工醫(yī)療保險規(guī)定，有哪些處罰措施?

答：參保職工如將本人的醫(yī)療保險證件供他們使用、冒用他人醫(yī)療保險證件就醫(yī)、利用職工醫(yī)療保險證件開藥倒賣或其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的，責(zé)令其退回已發(fā)生的費(fèi)用，情節(jié)嚴(yán)重的，暫停其享受統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)的待遇1年，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第8篇

乙方：××定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

為保證廣大城鎮(zhèn)參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)社會保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，按照勞動和社會保障部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕14號）、《×××城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)施方案》的有關(guān)規(guī)定，甲方確定乙方為基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，簽訂如下協(xié)議。

第一章　總則

第一條　甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真貫徹國家的有關(guān)規(guī)定及統(tǒng)籌地區(qū)政府頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法及各項(xiàng)配套規(guī)定。

第二條　甲乙雙方應(yīng)教育參保人員和醫(yī)務(wù)工作者自覺遵守醫(yī)療保險的各項(xiàng)規(guī)定；甲乙雙方有權(quán)向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh；有權(quán)檢舉和投訴對方工作人員的違規(guī)行為。

第三條　乙方依據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)及本協(xié)議為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)，加強(qiáng)內(nèi)部管理，制定執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策法規(guī)的相應(yīng)措施，為參保人員就醫(yī)提供方便；乙方必須有一名院級領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險工作，并配備專（兼）職管理人員，與社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理工作；乙方有責(zé)任為甲方提供與基本醫(yī)療保險有關(guān)的材料和數(shù)據(jù)；甲方如需查看參保人員病歷及有關(guān)資料、詢問當(dāng)事人等，乙方應(yīng)予以合作。

第四條　甲方應(yīng)及時向乙方提供與乙方有關(guān)的參保人員名單及相關(guān)資料，按規(guī)定向乙方撥付應(yīng)由甲方提供的醫(yī)療費(fèi)用，及時向乙方通報基本醫(yī)療保險政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況。

第五條　本協(xié)議簽訂后，乙方在本單位顯要位置懸掛甲方統(tǒng)一制作的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌，設(shè)置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”和“基本醫(yī)療保險投訴箱”，將基本醫(yī)療保險的主要政策規(guī)定和本協(xié)議的重點(diǎn)內(nèi)容向參保人員公布。

第六條　乙方所使用的有關(guān)基本醫(yī)療保險的管理軟件，應(yīng)與甲方的管理軟件相匹配，并留有同甲方管理系統(tǒng)相連接的接口，能夠滿足甲方的信息統(tǒng)計(jì)要求（甲方與乙方間的計(jì)算機(jī)通訊費(fèi)用（網(wǎng)絡(luò)費(fèi)用）由甲乙雙方協(xié)商解決）。甲方負(fù)責(zé)組織與基本醫(yī)療保險計(jì)算機(jī)管理有關(guān)的人員培訓(xùn)。

第二章　就診

第七條　乙方診療過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

第八條　乙方應(yīng)堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，熱心為參保人員服務(wù)；參保人員投訴乙方工作人員態(tài)度惡劣的，乙方應(yīng)認(rèn)真查實(shí)，如情況屬實(shí)，按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

第九條　參保人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故時，乙方應(yīng)事故發(fā)生之日起×日內(nèi)（具體期限由各統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定）通知甲方。乙方多次發(fā)生醫(yī)療責(zé)任事故并造成嚴(yán)重后果的，甲方可單方面解除協(xié)議。

第十條　乙方在參保人員就診時應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行身份和證件識別。

（一）乙方在參保人員辦理門診掛號或住院登記手續(xù)時應(yīng)認(rèn)真審查醫(yī)療保險卡并根據(jù)甲方提供的名單審查該證件是否有效，憑無效證件就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付；

（二）乙方在參保人員就診時應(yīng)進(jìn)行身份識別，發(fā)現(xiàn)就診者與所持醫(yī)療保險證身份不符時應(yīng)拒絕記帳并扣留醫(yī)療保險證件，并及時通知甲方。

第十一條　乙方應(yīng)為參保人員建立門診及住院病歷，就診記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整，并妥善保存?zhèn)洳椋婚T診處方和病歷至少應(yīng)保存2年，住院病歷至少應(yīng)保存15年。

第十二條　乙方應(yīng)使用由甲方規(guī)定的基本醫(yī)療保險專用處方箋、專用收據(jù)和結(jié)算單等。

第十三條　乙方必須保證為在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的參保人員提供符合基本醫(yī)療服務(wù)范圍的住院床位。

第十四條　乙方應(yīng)嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，如將不符合住院條件的參保人員收入院，其醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院條件的參保人員，有關(guān)責(zé)任由乙方承擔(dān)。

第十五條　乙方應(yīng)及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)，故意拖延住院時間所增加的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付；參保人員拒絕出院的，乙方應(yīng)自通知其出院之日起，停止記帳，按自費(fèi)病人處理，并及時將有關(guān)情況通知甲方。

第十六條　乙方因限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疾病，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定及時為參保人員辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，對符合轉(zhuǎn)診條件，乙方未及時轉(zhuǎn)診造成參保人員損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

乙方將有能力診治的病人轉(zhuǎn)出，轉(zhuǎn)出后的醫(yī)療費(fèi)用由乙方支付（病情已過危險期，經(jīng)甲方及參保人員同意，轉(zhuǎn)入級別較低的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況除外）；實(shí)行按病種付費(fèi)的疾病，轉(zhuǎn)出后的醫(yī)療費(fèi)用由乙方負(fù)責(zé)支付。

第十七條　實(shí)行按病種付費(fèi)的疾病，15日內(nèi)因同一疾病重復(fù)住院的，只按住院一次結(jié)算費(fèi)用，參保人員對出院決定有異議時，可向甲方提出，費(fèi)用暫行自付。

第十八條　乙方向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務(wù)，需由參保人員承擔(dān)費(fèi)用時，應(yīng)征得參保人員或其家屬同意（應(yīng)簽文字協(xié)議）。

第三章　診療項(xiàng)目管理

第十九條　乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、自治區(qū)、直轄市及統(tǒng)籌地區(qū)關(guān)于診療項(xiàng)目管理的有關(guān)規(guī)定。

第二十條　參保人員在甲方其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢查的結(jié)果，乙方應(yīng)充分利用，避免不必要的重復(fù)檢查。

第二十一條　醫(yī)生為參保人員進(jìn)行檢查治療的收入不得與醫(yī)生及醫(yī)生所在科室收入直接掛鉤，甲方查實(shí)乙方違反本條規(guī)定的，可拒付相關(guān)費(fèi)用，并將相關(guān)項(xiàng)目排除在約定項(xiàng)目外，情節(jié)嚴(yán)重的，甲方可單方面中止協(xié)議。

第二十二條　在本協(xié)議簽訂后，乙方新開展超出協(xié)議規(guī)定的診療項(xiàng)目，如該項(xiàng)目在勞動保障部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目內(nèi)，按以下原則處理：

（一）乙方向甲方提出增加診療項(xiàng)目的申請；

（二）甲方根據(jù)乙方的申請進(jìn)行審查，審查過程中乙方應(yīng)提供甲方審查所需的有關(guān)資料，并為甲方進(jìn)行實(shí)地考察提供方便；對于乙方提供的資料，甲方有保密的義務(wù)；

（三）甲方接到乙方申請后應(yīng)在20個工作日內(nèi)完成審查過程（不含乙方因資料不齊補(bǔ)報的時間），如不同意申請，應(yīng)通知乙方，并說明理由；如同意申請，應(yīng)同時確定給付標(biāo)準(zhǔn)，及時通知乙方；如甲方超時限未答復(fù)視為同意。

第四章　藥品管理

第二十三條　乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行本省、自治區(qū)、直轄市基本醫(yī)療保險用藥范圍的規(guī)定，超出的部分甲方不予支付。

第二十四條　乙方應(yīng)按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最長不超過24天量的原則給藥。

第二十五條　乙方應(yīng)允許參保人員持本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生所開處方到定點(diǎn)零售藥店外購藥品，不得干涉參保人員的購藥行為，外購藥品的處方應(yīng)書寫規(guī)范，使用漢字，字跡工整，并加蓋乙方門診專用章。

第二十六條　乙方提供的藥品應(yīng)有小包裝，符合基本醫(yī)療保險關(guān)于劑量的規(guī)定。

第二十七條　乙方使用本院生產(chǎn)的、并列入當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險用藥范圍的醫(yī)院制劑，其費(fèi)用甲方按照規(guī)定給予支付；乙方新生產(chǎn)的醫(yī)院制劑如申請進(jìn)入基本醫(yī)療保險用藥范圍可參照本協(xié)議第二十二條的規(guī)定辦理申報手續(xù)。

第二十八條　報銷范圍內(nèi)同類藥品（通用名相同，商品名不同）有若干選擇時，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同（如符合gmp標(biāo)準(zhǔn)）的情況下，乙方應(yīng)選擇療效好、價格較低的品種。

第二十九條　乙方違反物價政策，所售藥品價格高于國家或省級物價部門定價的，差額部分甲方不予支付。

第三十條　乙方為參保人員提供的藥品中出現(xiàn)假藥、劣藥時，藥品費(fèi)及因此而發(fā)生的相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予給付，并向藥品監(jiān)督管理部門反映；乙方或其工作人員非法收取藥品回扣的，一經(jīng)查實(shí)，甲方應(yīng)扣除該種藥品的全部費(fèi)用。

第五章　費(fèi)用給付

第三十一條　甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行統(tǒng)籌地區(qū)制定的基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算辦法的有關(guān)規(guī)定。

第三十二條　乙方應(yīng)在每月×日前，將參保人員上月費(fèi)用及清單報甲方，由甲方進(jìn)行審核。

第三十三條　甲方定期對門診及外購藥品處方進(jìn)行隨機(jī)抽查，抽查比例不低于處方總量的5％，對違反規(guī)定的費(fèi)用按比例放大后在給付時扣除。

第三十四條　參保人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故的，按照醫(yī)療事故管理辦法處理，由于醫(yī)療事故及后遺癥所增加的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付。

第三十五條　參保人員投訴乙方違反規(guī)定不合理收費(fèi)，甲方查實(shí)后，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)退還。

第三十六條　甲方查實(shí)乙方違反本協(xié)議規(guī)定虛報費(fèi)用或醫(yī)護(hù)人員串通參保人員騙取醫(yī)療保險基金的，應(yīng)在償付時扣除違約金額，并報有關(guān)行政部門處理；觸犯刑律的，甲方應(yīng)向司法機(jī)關(guān)舉報。

第三十七條　乙方負(fù)責(zé)收取應(yīng)由參保人員個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，并使用專用收據(jù)。

第三十八條　實(shí)行按病種付費(fèi)的疾病按統(tǒng)籌地區(qū)費(fèi)用結(jié)算的有關(guān)規(guī)定給付。

第三十九條　甲方應(yīng)在接到乙方費(fèi)用申報×天內(nèi)向乙方撥付合理醫(yī)療費(fèi)用的90％，其余10％留作保證金，根據(jù)年終考核審定結(jié)果最遲于次年×月×日前結(jié)清。

第六章　爭議處理

第四十條　本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議，乙方可按照《中華人民共和國行政復(fù)議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關(guān)規(guī)定，向同級勞動保障行政部門申請行政復(fù)議或向人民法院提起行政訴訟。

第七章　附則

第四十一條　本協(xié)議有效期自××年×月×日起至××年×月×日止（1年）。

第四十二條　協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律、法規(guī)有調(diào)整的，甲乙雙方按照新規(guī)定修改本協(xié)議，如無法達(dá)成協(xié)議，雙方可終止協(xié)議；協(xié)議執(zhí)行期間，乙方的注冊資金、服務(wù)條件、服務(wù)內(nèi)容、法人代表等發(fā)生變化時應(yīng)及時通知甲方。

第四十三條　甲乙雙方無論以何種理由終止協(xié)議，必須提前×日通知對方。

第四十四條　協(xié)議期滿前1個月內(nèi)，甲乙雙方可以續(xù)簽本協(xié)議。

第四十五條　本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進(jìn)行補(bǔ)充，效力與本協(xié)議相同。

第四十六條　本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。

甲方：統(tǒng)籌地區(qū)社會　乙方：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

第9篇

關(guān)鍵詞 城鎮(zhèn)職工 基本醫(yī)療保險 基金結(jié)余

一、引言

我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度建立以來，隨著城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)的不斷增加，以及城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收入的不斷增長，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的收支上出現(xiàn)了不均衡性，造成了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金結(jié)余以及基金累計(jì)結(jié)余規(guī)模不斷增加，對于城鎮(zhèn)職工基金醫(yī)療保險基金管理提出了新的更高要求。將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結(jié)余控制在合理的水平，同時有力控制城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費(fèi)用支付風(fēng)險，保護(hù)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保職工權(quán)益，已經(jīng)成為當(dāng)前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理的重要內(nèi)容，這對于促進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理工作水平也具有重要意義。

二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運(yùn)行的基本原則

第一，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險要與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展相適應(yīng)。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險順利運(yùn)作需要相應(yīng)的財力支撐作為保障，最重要的兩點(diǎn)要求就是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的待遇水平應(yīng)和職工負(fù)擔(dān)適度。醫(yī)療保險待遇水平適度，要求必須實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險資源的最大化利用，并確保滿足城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的實(shí)際需求。在負(fù)擔(dān)方面，要求必須綜合考慮城鎮(zhèn)職工以及參保單位的經(jīng)濟(jì)承受能力，繳費(fèi)必須保持適度水平。

第二，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險必須強(qiáng)制參加，同時遵循屬地管理原則。為了確保能夠?yàn)槌擎?zhèn)職工提供基本的醫(yī)療保障，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理上，需要強(qiáng)制參加，而且應(yīng)該實(shí)行屬地管理，在統(tǒng)籌范圍內(nèi)對于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策必須統(tǒng)一，對于醫(yī)療保險基金也要統(tǒng)一籌集、運(yùn)作和管理。

第三，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)行統(tǒng)賬結(jié)合管理模式。當(dāng)前我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)行的統(tǒng)賬結(jié)合模式，城鎮(zhèn)職工個人繳費(fèi)全部都計(jì)入個人賬戶，單位繳納費(fèi)用部分計(jì)入個人賬戶，剩余部分計(jì)入統(tǒng)籌賬戶。在用途上，個人賬戶資金主要用于門診醫(yī)療費(fèi)用支出，而統(tǒng)籌賬戶則是用于城鎮(zhèn)職工的住院費(fèi)用支出。

三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結(jié)余產(chǎn)生原因分析

當(dāng)前，在我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金運(yùn)作過程中，出現(xiàn)了兩種現(xiàn)象，一種是城鎮(zhèn)職工普遍反映存在看病難、看病貴的問題；另一種則是大量的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結(jié)余，造成了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金沉淀，影響了資金使用價值。導(dǎo)致城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結(jié)余產(chǎn)生原因主要有以下幾方面：

第一，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金運(yùn)作模式造成的基金結(jié)余。現(xiàn)階段在我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬結(jié)合運(yùn)作模式下，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的個人賬戶基金主要用于職工個人門診費(fèi)用，而統(tǒng)籌賬戶則主要用于住院和大病費(fèi)用。但是由于個人賬戶的適用范圍相對較為狹窄，而個人賬戶在實(shí)際的運(yùn)作過程中，受到使用條件的限制，造成了個人賬戶基金中容易出現(xiàn)沉淀的問題。

第二，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險支付管理嚴(yán)格造成的基金結(jié)余。在我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運(yùn)作過程中，由于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)患雙方的門診和住院費(fèi)用控制非常嚴(yán)格，特別是在支付程序、支付標(biāo)準(zhǔn)方面要求較為嚴(yán)格，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的報銷比例結(jié)構(gòu)、住院費(fèi)用起伏線、大病醫(yī)療最高支付方面把關(guān)嚴(yán)格，造成了支付費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于醫(yī)療費(fèi)用收入，出現(xiàn)了大量的基金結(jié)余。

第三，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次不高造成的基金結(jié)余。當(dāng)前，我國的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌層次仍然相對較低，統(tǒng)籌層次不高導(dǎo)致了醫(yī)療保險基金在籌集、支付和異地結(jié)算等方面還存在著較多的問題，不僅直接增加了基金管理成本，同時降低了基金使用效率，在一定程度上推動了醫(yī)療保險基金結(jié)余問題。

四、實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結(jié)余合理化水平的措施

第一，逐步提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌層次。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌層次不高，是造成基金結(jié)余的重要原因，而統(tǒng)籌層次不高的原因就在于不同區(qū)域間的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平存在較大差距。要解決這一問題，應(yīng)該加快實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度在更大范圍內(nèi)的跨區(qū)域銜接，盡可能地實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算，促進(jìn)醫(yī)保基金統(tǒng)籌層次的提高，通過統(tǒng)籌層次的提高，避免由于基金碎片化的管理造成基金過度結(jié)余的問題，并借助于更大范圍內(nèi)的基金調(diào)劑管理，分散基金風(fēng)險，進(jìn)一步解決城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結(jié)構(gòu)性失衡問題。

第二，實(shí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金總額控制管理。將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結(jié)余控制在合理水平范圍，可以探索加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的總額控制管理。實(shí)行總額控制管理，首先應(yīng)該確保滿足醫(yī)療保險基金安全運(yùn)行、個人負(fù)擔(dān)合理、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平有所保障等基礎(chǔ)條件上實(shí)施。在具體的措施上，首先，應(yīng)該科學(xué)合理地進(jìn)行預(yù)算的分配，對于經(jīng)過批準(zhǔn)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金，在預(yù)留適當(dāng)比例的風(fēng)險準(zhǔn)備金后，分配給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其次，注重加強(qiáng)對職工就醫(yī)行為的管控，特別是加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療保險預(yù)警管理，控制重復(fù)診療、超量用藥現(xiàn)象。最后，應(yīng)該加強(qiáng)基金收支平衡管理，特別是通過預(yù)算、結(jié)算、清算等手段，提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金管理水平。通過實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金總額管理，既可以有效遏制過度醫(yī)療、醫(yī)療費(fèi)用快速增長的問題，同時也能夠有效提升醫(yī)保基金的抗風(fēng)險能力，并通過基金的規(guī)劃管理，控制基金過度結(jié)余問題。

第三，適度擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險個人賬戶的適用范圍。保持城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金合理化水平，也應(yīng)該提高個人賬戶適用范圍，在根源上減少基金結(jié)余問題。首先，應(yīng)該逐步探索城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶基金近親共享，可以探索用于職工本人和直系親屬，參保個人和家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者是醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用均可用職工個人賬戶基金來付費(fèi)，通過這種方式，進(jìn)一步提高城鎮(zhèn)職工個人賬戶基金使用效率，緩解城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金個人賬戶資金沉淀問題。其次，可以探索不斷擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶使用范圍，比如，可以探索允許參保人員個人賬戶可用于自主購買商業(yè)健康保險、補(bǔ)償個人就醫(yī)時支付的醫(yī)療費(fèi)用支出等，提高基金使用效率。

第四，加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金風(fēng)險預(yù)警管理。保證城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結(jié)余處于合理水平，關(guān)鍵還應(yīng)該在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金運(yùn)行風(fēng)險和運(yùn)行效率之間實(shí)現(xiàn)平衡。這就要求在基金管理中，應(yīng)該加強(qiáng)對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收支、結(jié)余的分析，特別是建立基金當(dāng)期結(jié)余絕對數(shù)、當(dāng)期結(jié)余率、累計(jì)結(jié)余絕對數(shù)、累計(jì)結(jié)余率等指標(biāo)評價體系，合理地調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的報銷比例、人均繳費(fèi)基數(shù)等，并制定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金保值增值措施，促進(jìn)實(shí)現(xiàn)基金結(jié)余的合理化。

五、結(jié)語

實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金管理結(jié)余水平的合理化，應(yīng)該注重加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金風(fēng)險預(yù)警，探索實(shí)施醫(yī)療保險基金浮動費(fèi)率，并逐步擴(kuò)大醫(yī)療保險個人賬戶適用范圍，確保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結(jié)余維持在合理水平。

（作者單位為山東省煙臺市長島縣社會保險服務(wù)中心）

參考文獻(xiàn)

[1] 董黎明.城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險基金收支平衡研究[J].現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)探討，2014（05）.