時(shí)間：2022-11-03 23:14:51
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風(fēng)險(xiǎn)事件是指在護(hù)理工作中對(duì)患者、醫(yī)院工作人員、探視者造成損害或被投訴的事件[1]隨著社會(huì)的發(fā)展,人民群眾的科學(xué)文化素質(zhì)不斷提高,對(duì)護(hù)理工作提出了更高要求,門診抽血室作為醫(yī)院的一個(gè)窗口,患者流動(dòng)性大、病種復(fù)雜、文化層次參差不齊,抽血工作量大,使得護(hù)士工作壓力大,尤其在抽血高峰時(shí)段,因患者相對(duì)集中,患者和護(hù)士極易產(chǎn)生急躁情緒,稍有不慎就可能出現(xiàn)護(hù)患糾紛,抽血室是容易發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)事件的主要場(chǎng)所之一,為此,我們及時(shí)分析了抽血室的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素,制定有針對(duì)性的防范對(duì)策,取得了較好的效果,有效地預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生,現(xiàn)介紹如下:
1 風(fēng)險(xiǎn)因素分析
1.1 患者方面存在的風(fēng)險(xiǎn)因素
1.1.1 抽血高峰時(shí)段人員集中,患者心情迫切 根據(jù)門診掛號(hào)、就診等流程,患者抽血高峰時(shí)段一般出現(xiàn)在上午8:00~10:00,由于此時(shí)段患者集中,抽血護(hù)士相對(duì)較少,且許多患者需要繼續(xù)空腹做其他檢查,患者心情迫切,容易出現(xiàn)焦急,擁擠,謾罵等現(xiàn)象,護(hù)士稍有不慎就可能發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)事件。
1.1.2 血管條件及凝血機(jī)制較差的患者,對(duì)護(hù)士操作技術(shù)要求高,患者年齡跨度較大,需要定期抽血復(fù)查,一次穿刺失敗或按壓不當(dāng)易出現(xiàn)皮下淤血等現(xiàn)象。加之患兒哭鬧不配合家屬極易出現(xiàn)不滿情緒。
1.1.3 患者對(duì)無菌技術(shù)及消毒隔離要求高,醫(yī)院因病種較多,患者對(duì)其他病高度敏感,擔(dān)心在抽血過程中被感染其他疾病。因此,高度關(guān)注護(hù)士抽血操作過程中的每一個(gè)環(huán)節(jié),對(duì)護(hù)士在抽血過程中的無菌技術(shù)及消毒隔離要求較高。
1.2 護(hù)士方面存在的風(fēng)險(xiǎn)因素
1.2.1 護(hù)士缺乏有針對(duì)性的業(yè)務(wù)培訓(xùn) 抽血室工作相對(duì)單一,操作簡單,容易忽視對(duì)抽血護(hù)士的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。個(gè)別護(hù)士抽血操作不規(guī)范,在患者集中、工作繁忙的情況下,為縮短抽血時(shí)間,簡化流程、不正規(guī)操作,導(dǎo)致發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)事件。
1.2.2 抽血時(shí)間短暫,缺乏護(hù)患溝通 護(hù)士抽血操作一般在2 min左右完成,護(hù)患之間接觸時(shí)間短暫,缺乏充分的溝通和交流。患者在焦急等待后的短暫時(shí)間內(nèi),希望得到盡可能多的相關(guān)信息,而護(hù)士急于完成抽血操作,容易忽略患者的需求,從而導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)事件。
1.2.3 護(hù)士安全知識(shí)欠缺,對(duì)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)認(rèn)識(shí)不足 抽血室護(hù)士高度關(guān)注靜脈穿刺操作及患者局部血管情況,忽略對(duì)患者整體的精神情緒等觀察,對(duì)暈針、穿刺點(diǎn)出血等意外,處理不及時(shí)。操作環(huán)節(jié)中忽視患者的監(jiān)督,不注重將操作關(guān)鍵環(huán)節(jié)完全展示在患者面前,使患者認(rèn)為無菌操作不嚴(yán)格,容易發(fā)生護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件。
1.2.4 護(hù)士對(duì)化驗(yàn)方面知識(shí)了解少,檢測(cè)項(xiàng)目繁多,患者對(duì)相關(guān)信息的問題較多,慢性病患者的臨床檢查項(xiàng)目繁多,各項(xiàng)檢查的目的、要求有所差異,尤其是對(duì)一些不經(jīng)常做的檢查項(xiàng)目,在解答和告知患者時(shí)容易出現(xiàn)遲疑或錯(cuò)誤而致風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生。
2 防范抽血風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的對(duì)策
2.1 增強(qiáng)服務(wù)意識(shí) 樹立以患者為中心的觀念,規(guī)范護(hù)理行為,提高護(hù)士嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度的意識(shí),從法律責(zé)任的高度約束自己的行為,把患者的安全、健康放在首位,克服工作的隨意性,正確留取血標(biāo)本,防范風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。
2.2 杜絕差錯(cuò)事故 護(hù)士雙人核對(duì)檢驗(yàn)所采用的試管、采血量、是否貼對(duì)聯(lián)根、試管與驗(yàn)單的號(hào)碼是否相符,詢問患者是否知道抽血前的注意事項(xiàng),例如是否空腹、需服藥或停藥等,核對(duì)無誤方可抽血。 抽血時(shí)嚴(yán)格按操作規(guī)程,準(zhǔn)確抽取所需血量,核對(duì)無誤再把標(biāo)本分類放置。
2.3 合理調(diào)配人力資源 合理調(diào)配人力資源,實(shí)行彈性工作制,在抽血高峰時(shí)段增加抽血護(hù)士,安排高年資護(hù)士上崗,提高穿刺一次性成功率,以減少患者排隊(duì)等候時(shí)間。對(duì)抽血后的患者進(jìn)行穿刺部位按壓指導(dǎo)。
2.4 嚴(yán)格無菌及消毒隔離制度,規(guī)范抽血操作流程 加強(qiáng)無菌及消毒隔離技術(shù)的培訓(xùn),嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和消毒隔離制度,避免交叉感染。要求護(hù)士在執(zhí)行抽血操作時(shí),做到一人一巾一管一帶一消毒,護(hù)理人員在為每位患者抽血前后用快速消毒液消毒雙手。規(guī)范抽血操作流程:核對(duì)姓名、性別、年齡、檢查項(xiàng)目,告知出結(jié)果時(shí)間,穿刺后再次核對(duì)相關(guān)信息,進(jìn)行穿刺部位按壓指導(dǎo)。
2.5 加強(qiáng)業(yè)務(wù)及溝通技巧的培訓(xùn) 對(duì)抽血護(hù)士進(jìn)行理論和實(shí)際操作培訓(xùn)及考核。護(hù)士需經(jīng)常學(xué)習(xí)溝通技巧,尊重患者知情同意權(quán),有利于增進(jìn)護(hù)患感情,減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生[3];組織護(hù)理人員討論如何在短暫的抽血時(shí)間內(nèi)取得患者信任,進(jìn)行良好的護(hù)患溝通;溝通時(shí),要求護(hù)士用溫暖的話語,嫻熟的技術(shù)緩解患者緊張、急躁的情緒;遇患者暈針、穿刺部位按壓不當(dāng)?shù)惹闆r,及時(shí)給予積極的處理,主動(dòng)履行告知義務(wù),耐心解答患者提出的問題,熱情為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。
2.6 加強(qiáng)安全知識(shí)教育,提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí) 組織護(hù)理人員積極參加安全知識(shí)教育,學(xué)習(xí)有關(guān)的法律、法規(guī),查找工作中的安全隱患,對(duì)以往患者投訴的風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行個(gè)案分析,制定有針對(duì)性的防范對(duì)策。加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)教育,要求抽血室護(hù)士熟練掌握穿刺技術(shù),嚴(yán)格無菌和消毒隔離觀念,增加相關(guān)社會(huì)知識(shí),及時(shí)更新服務(wù)理念,加強(qiáng)護(hù)患溝通,提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)及對(duì)風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的預(yù)見能力。
3 總結(jié)
醫(yī)院門診抽血室是展示醫(yī)院護(hù)理服務(wù)的重要場(chǎng)所,對(duì)抽血室風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析,持續(xù)改進(jìn)抽血室工作,制定風(fēng)險(xiǎn)防范對(duì)策,縮短了患者等候時(shí)間,提高了抽血護(hù)士的靜脈穿刺技術(shù)、護(hù)患溝通能力,增強(qiáng)了風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí),有效地避免了抽血室風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生,為患者營造了放心、安全的抽血環(huán)境,大大提高了滿意度,降低了風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。
參考文獻(xiàn)
[1] 鄒曉清.風(fēng)險(xiǎn)管理在臨床護(hù)理管理中的運(yùn)用.護(hù)理管理雜志,2003,3(6):22-23.
【關(guān)鍵詞】靜脈抽血； 兒童； 失敗因素； 改進(jìn)措施
【中圖分類號(hào)】R322.1+23 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1004-4949（2012）10-0141-011臨床資料
自2011年9月-2012年9月，我院有80例靜脈抽血兒童 ，其中77例穿刺94次抽血成功，其中3例因過度肥胖一次穿刺失敗自動(dòng)放棄。77例中男性41例，女性36例。
2穿刺失敗原因分析
2.1兒童因素
2.1.1自身特點(diǎn)，血管細(xì)小，有的兒童過度肥胖，血管難找。
2.1.2有的兒童從外周靜脈抽血時(shí)，血容量不足，很難一次抽出所需血量。
2.1.3早上抽空腹血時(shí)，血管不充盈，血管就會(huì)難找。
2.1.4血流緩慢，呈高凝狀態(tài)，進(jìn)針后不易抽回血。
2.2兒童心理因素： 多數(shù)兒童排斥醫(yī)護(hù)人員，入院就緊張害怕，具有恐懼心理，不能配合抽血護(hù)士，進(jìn)針后，掙扎致使血管里的針頭出來，讓他感覺很痛，更增加了兒童的恐懼心理。
2.3穿刺針的因素： 因?yàn)橐淮涡宰⑸淦麽橆^粗且長，進(jìn)針手感不靈敏，由于針頭直接連接在空針上，不易固定，有時(shí)進(jìn)針后兒童稍微掙扎，針頭就易出血管。
2.4操作者的因素： 有時(shí)護(hù)士找不到血管或不能一針見血時(shí)，就會(huì)情不自禁緊張，這樣就會(huì)影響正常水平發(fā)揮，家長有時(shí)不滿意，惡語相加時(shí)，也會(huì)給護(hù)士增加心理負(fù)擔(dān)。
2.5環(huán)境因素： 很多兒童入院后，看到醫(yī)院環(huán)境就開始心理緊張害怕，加上消毒水的刺激，或寒冷等因素，這些都可刺激血管收縮變細(xì)。
3改進(jìn)措施
3.1正確選擇血管： 選擇相對(duì)粗直充盈，有彈性的血管，有時(shí)外周血管較清晰，盡量避免穿刺看不見摸不著的血管，那樣沒有信心，會(huì)給自己增加壓力。
3.2熱敷或浸泡法： 可用溫?zé)崦頍岱蟪檠课坏难埽?dāng)選外周靜脈血管時(shí)，可用溫水浸泡手或腳，改善血液循環(huán)，使血管擴(kuò)張，靜脈充盈，這樣既易找到血管也易抽到所需血量。
3.3改進(jìn)穿刺針： 把一次性注射器的針頭，從銜接處取下，換上5號(hào)或5號(hào)半的小兒頭皮針，這樣針頭短，進(jìn)針時(shí)手感靈敏，也容易固定，小兒掙扎時(shí)，固定的針頭與注射器之間，有細(xì)軟管緩沖，減少針頭從血管里出來的幾率。
3.4不斷提高穿刺技術(shù)和心理素質(zhì)： 工作中除了良好的責(zé)任心愛心耐心外，要細(xì)心和關(guān)心，對(duì)家長的夸獎(jiǎng)謙虛，對(duì)批評(píng)要虛心，這都需要良好的職業(yè)素質(zhì)和心理素質(zhì)，都會(huì)影響技術(shù)的發(fā)揮。遇到問題要充分的理解家長的心情和要求，盡量做到一針見血。不能一針見血給兒童造成恐懼和痛苦，也降低了家長對(duì)你的信任度。
3.5注意溝通技巧： 尤其面臨著孩子，要面帶微笑，態(tài)度和藹，安慰鼓勵(lì)的同時(shí)，給他們講述英雄的形象，勇敢的面對(duì)，同時(shí)和家長溝通好，取得家長的配合，不要孩子嚇的哭鬧，你還要責(zé)罵孩子，這樣只好使他更加恐懼。家長也要多鼓勵(lì)表揚(yáng)孩子。讓他給其他孩子作表率。
3.6完善設(shè)施，改善環(huán)境： 兒童的恐懼，有時(shí)受其他孩子的影響，所以要一人一室，室內(nèi)設(shè)有空調(diào)，免費(fèi)熱水和毛巾，在兒童抽血室可噴涂兒童卡通圖案，放他們愛看的動(dòng)畫片，消除孩子的緊張害怕的情緒，分散他們的注意力。他們就不會(huì)感覺很痛。
4結(jié)語
我們?cè)诖┐坛檠^程中，除了要有精湛的技術(shù)外，還要不斷自我完善，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，這樣才能不斷提高穿刺技術(shù)。
效率，強(qiáng)化顯微鏡的使用管理制度也十分重要。（1）顯微鏡應(yīng)實(shí)行集中保管，統(tǒng)一編號(hào)，統(tǒng)一編目。這樣有利于全面掌握顯微鏡的數(shù)量、性能，便于統(tǒng)一調(diào)配，合理使用，最大限度地發(fā)揮其功效，以保證實(shí)驗(yàn)課的開出率。（2）建立顯微鏡使用卡。做到學(xué)生持卡，對(duì)號(hào)使用顯微鏡。這樣每位學(xué)生使用固定的顯微鏡，既能使他操作熟悉，又易及時(shí)查出顯微鏡損壞的原因，并責(zé)任到人，也就增強(qiáng)了使用者的責(zé)任心。（3）加強(qiáng)課后檢修。實(shí)驗(yàn)課結(jié)束，應(yīng)及時(shí)聽取任課教師及學(xué)生對(duì)顯微鏡使用情況的反應(yīng)，并及時(shí)進(jìn)行檢修，以排除故障，這不僅有利于實(shí)驗(yàn)課的開出，又可延長顯微鏡的使用壽命。電子顯微鏡技術(shù)實(shí)驗(yàn)課深受學(xué)生們的歡迎，他們希望增加實(shí)驗(yàn)教學(xué)課時(shí)數(shù)和開放實(shí)驗(yàn)室，提高實(shí)踐動(dòng)手能力，開闊了科研之路，為從事基礎(chǔ)和臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐工作打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。通過這些年實(shí)驗(yàn)教學(xué)的心得就是體會(huì)落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，以學(xué)生為本，以培養(yǎng)學(xué)生實(shí)踐能力、創(chuàng)新能力為核心，堅(jiān)持傳授知識(shí)、培養(yǎng)能力與提高素質(zhì)的協(xié)調(diào)發(fā)展。
參考文獻(xiàn)
[1]吳英俊， 呂強(qiáng)，祖國美.電子顯微鏡技術(shù)在醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中的應(yīng)用體會(huì)[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2010.02.
【關(guān)鍵詞】 注射室;風(fēng)險(xiǎn)管理;服務(wù)流程
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隨著人們自身保護(hù)意識(shí)的不斷增強(qiáng)，病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量及醫(yī)療護(hù)理安全要求不斷提高，在護(hù)理工作中常因服務(wù)態(tài)度及操作水平問題而引起病人或家屬的不滿和投訴。門診注射室是病人多、病種復(fù)雜、流動(dòng)性大的窗口部門,護(hù)士工作量大、工作繁雜緊張，護(hù)患糾紛、護(hù)理投訴、護(hù)理差錯(cuò)事故容易發(fā)生,注射室護(hù)士的心理壓力越來越大。為了規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn),保障護(hù)理安全,減少護(hù)患糾紛的發(fā)生,提高護(hù)理質(zhì)量，我們針對(duì)門診注射室的特點(diǎn),對(duì)其存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)問題進(jìn)行調(diào)查分析，通過對(duì)注射室的服務(wù)流程重塑，做好護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的管理，護(hù)理糾紛及護(hù)理投訴明顯減少，現(xiàn)總結(jié)如下。
調(diào)查資料
1.一般情況 病例來源于2008年1～12月和2009年1～12月在我院注射室注射和抽血的患者,注射人數(shù)分別為132000次和191000人次。同期收集在我院注射室發(fā)生的糾紛數(shù)、護(hù)理投訴數(shù),差錯(cuò)次數(shù)，醫(yī)院監(jiān)察室每月調(diào)查的門診注射室的病人滿意度的平均數(shù)。經(jīng)調(diào)查，2008年度護(hù)理差錯(cuò)2例，護(hù)理缺陷38例，護(hù)理投訴30件;2009年度，沒有護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生，護(hù)理缺陷12例，護(hù)理投訴12件。
2.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 門診輸液室是各類患者集中的地方,護(hù)理對(duì)象為多年齡段、多病種的輸液患者,以年老體弱和學(xué)齡前兒童為主。患者流動(dòng)性大,來院時(shí)間不固定,使輸液治療時(shí)間分布不均勻,一般高峰時(shí)段在上午。靜脈用藥種類多,護(hù)士有對(duì)藥品名稱和劑量規(guī)格不熟悉的情況，患者來自不同的專科,護(hù)士對(duì)患者病情不了解，即使護(hù)理人員嚴(yán)格按照“三查七對(duì)一注意”執(zhí)行，不時(shí)仍有一些不安全事件的發(fā)生。輸液時(shí)，護(hù)士服務(wù)態(tài)度問題，穿刺技術(shù)不熟練，都可引起護(hù)患關(guān)系不協(xié)調(diào);病人個(gè)體差異、藥物調(diào)劑問題都有發(fā)生不良反應(yīng)的可能;抽血時(shí)，病人血管因素加上護(hù)理技術(shù)不到位，都可以引發(fā)病人的不滿;化驗(yàn)單填寫不全或漏抽血樣，或用錯(cuò)試管，都有可能發(fā)生醫(yī)療糾紛。事先評(píng)估這些風(fēng)險(xiǎn)，有備無患，可以減少護(hù)患糾紛，提高護(hù)理質(zhì)量。
管理措施
1.優(yōu)化服務(wù)流程
(1)擴(kuò)大裝修注射室：對(duì)門診注射室的位置進(jìn)行調(diào)整，重新布置輸液區(qū)環(huán)境，將輸液室分為成人輸液區(qū)和小兒輸液區(qū)，配備了60張多功能輸液椅和15張輸液床,10張小兒床，以滿足不同層次、不同年齡和不同病情患者的需求。擴(kuò)大輸液室面積，設(shè)有小兒活動(dòng)游樂室，內(nèi)備有各式各樣的小兒玩具，使小孩在護(hù)理人員的監(jiān)護(hù)下玩耍，在輸液過程中不哭鬧，同時(shí)在門診樓層增加保潔員，及時(shí)清理小兒的大小便及各種拉圾。輸液區(qū)內(nèi)配有電視機(jī)、空調(diào)，空氣消毒機(jī)、飲水機(jī)等，為病人提供溫馨的輸液環(huán)境。簡化就診流程，劃價(jià)、交費(fèi)、取藥一個(gè)窗口就能完成，大大縮短了就診時(shí)間，保證各個(gè)就診環(huán)節(jié)的暢通，大大減輕患者候診時(shí)的不安情緒。每個(gè)輸液區(qū)設(shè)立輸液分診臺(tái),由一名護(hù)士負(fù)責(zé)核對(duì)藥物,抄寫輸液單，根據(jù)病人的病情安排輸液區(qū)位，并向患者交待有關(guān)注意事項(xiàng)。為避免同名同姓病人的輸液差錯(cuò)，發(fā)放雙座號(hào)牌，一式兩份座,一份掛在輸液瓶上,一份交給病人。護(hù)士將配好的藥連同處方、輸液卡、座位牌到患者座位或床前,核對(duì)無誤后,才進(jìn)行注射。
(2)抽血室信息網(wǎng)絡(luò)管理：收費(fèi)處、化驗(yàn)室、抽血室電腦聯(lián)網(wǎng)，收費(fèi)處計(jì)算機(jī)收費(fèi)時(shí)存入病人的基本資料和抽血信息，護(hù)士錄入病人收據(jù)號(hào)碼后電腦即顯示病人的基本資料和抽血清單，核對(duì)后準(zhǔn)備好試管，錄入試管并打印條形碼給病人，抽血護(hù)士給病人抽血并交待相關(guān)的注意事項(xiàng)，病人憑著試管條形碼到化驗(yàn)單打印處去取化驗(yàn)單。從而減少了手工抄寫容易出現(xiàn)的漏項(xiàng)、難辨認(rèn)等差錯(cuò)。
(3)做好臨床用藥安全管理：加強(qiáng)護(hù)士執(zhí)行藥物治療過程中各個(gè)環(huán)節(jié)的管理，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程，強(qiáng)化自我管理意識(shí)，強(qiáng)化護(hù)士的慎獨(dú)精神，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，注射前詢問藥物過敏史,做好“三查七對(duì)”,藥柜內(nèi)的藥品存放、使用限額應(yīng)定期檢查，一些高危的藥品不得與其它藥品混合放置，如氯化鉀，磷化鉀等應(yīng)和其它藥品分開放置，嚴(yán)格把好藥物配伍禁忌關(guān)，控制輸液的流速，預(yù)防輸液反應(yīng)。
(4)做好輸液觀察：護(hù)士要隨時(shí)掌握輸液情況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。并將健康教育貫穿于整個(gè)輸液過程，護(hù)士利用巡視時(shí)間對(duì)患者進(jìn)行健康宣教,告知病人避免空腹輸液，在空腹?fàn)顟B(tài)下,機(jī)體代謝減弱,針刺可激活機(jī)體產(chǎn)生一系列的生理變化,使心率、呼吸加快,血壓升高,極易造成頭暈、惡心等“暈針”現(xiàn)象。不能擅自調(diào)節(jié)滴速，輸液滴速過快會(huì)使全身不適,肺水腫等。宣傳欄內(nèi)提供各種疾病的健康教育宣傳單，如禽流感的預(yù)防、老年常見病的防治等。增強(qiáng)護(hù)患之間溝通交流,使患者身心處于最佳的治療狀態(tài)。
2.加強(qiáng)基礎(chǔ)建設(shè)
(1)進(jìn)行專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)：護(hù)士的專業(yè)素質(zhì)和能力與護(hù)理差錯(cuò)、事故的發(fā)生有直接的聯(lián)系。根據(jù)本科室特點(diǎn)做好護(hù)士的培訓(xùn)計(jì)劃,每年對(duì)護(hù)士進(jìn)行“三基三嚴(yán)”考試考核各兩次，做到人人達(dá)標(biāo)。組織護(hù)士參加各種醫(yī)療、護(hù)理學(xué)術(shù)活動(dòng)，提高護(hù)士的專業(yè)水平。分析現(xiàn)存的或潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)問題,完善護(hù)理規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程，修訂注射室護(hù)理工作制度、制定護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案、常用護(hù)理技術(shù)操作流程,尤其是青霉素過敏性休克搶救程序、護(hù)理糾紛或投訴時(shí)的處理程序等。
(2)做好護(hù)理質(zhì)量管理：每月評(píng)價(jià)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)有效性,對(duì)所發(fā)生的護(hù)理問題,病人的護(hù)理投訴、護(hù)理糾紛及護(hù)理差錯(cuò)進(jìn)行分析討論并提出改進(jìn)措施，對(duì)護(hù)理工作環(huán)節(jié)進(jìn)行調(diào)整。注射室與門診醫(yī)師、藥房、檢驗(yàn)科等部門有不可分割的聯(lián)系,做好與相關(guān)部門的協(xié)調(diào)工作,是有效減少醫(yī)患糾紛一個(gè)重要環(huán)節(jié)，建立良好的護(hù)患關(guān)系，加強(qiáng)醫(yī)患溝通,改善服務(wù)態(tài)度。
(3)增加護(hù)理人員編制：護(hù)理人員編制不足,工作量大,未能及時(shí)給病人解決問題，容易引起醫(yī)療糾紛。輸液室常常人滿為患.繁忙而嘈雜的工作環(huán)境使一部分心理素質(zhì)較差的護(hù)士情緒不穩(wěn)定，給患者和家屬感到不安全感，甚至?xí)?dǎo)致工作忙亂而出錯(cuò)。病人家屬的要求得不到滿足，如病人的液體滴完沒有及時(shí)處理，病兒發(fā)熱沒有及時(shí)觀察等引發(fā)的護(hù)理糾紛為多見。護(hù)理部根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整人員編制，實(shí)行彈性排班：護(hù)士長根據(jù)患者治療高峰期合理安排護(hù)士工作時(shí)間。縮短治療高峰期患者等待的時(shí)間，設(shè)立彈性班，改變忙閑不均，避免人力資源浪費(fèi)又不能滿足患者需求的狀況，合理排班，每班設(shè)有巡回護(hù)士加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。結(jié)果評(píng)價(jià) 根據(jù)兩年來門診注射室所發(fā)生的護(hù)理差錯(cuò)、護(hù)理缺陷、投訴糾紛、患者意外事件的例數(shù),以及患者、家屬滿意度調(diào)查記錄的資料進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，2008年度輸液與抽血人數(shù)為132000例，其中護(hù)理差錯(cuò)2例，護(hù)理缺陷38例，護(hù)理投訴30件，護(hù)理滿意的人數(shù)達(dá)114200人，滿意率為86.52%;2009年度輸液與抽血人數(shù)為191000人，其中護(hù)理缺陷12例，護(hù)理投訴10件，護(hù)理滿意人數(shù)達(dá)181900人，滿意率為95.24%。2009年與2008年比較,發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)、護(hù)理缺陷、投訴糾紛的例數(shù)明顯減少(p<0.05),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;患者滿意率由86.52%上升到96.24%。討 論 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)院內(nèi)病人在護(hù)理過程中有可能發(fā)生的一切不安全事件。風(fēng)險(xiǎn)管理是指對(duì)病人、工作人員、探視者可能產(chǎn)生傷害的潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、評(píng)估，并采取正確行動(dòng)的過程[3]。在日常護(hù)理工作中,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)雖然不可能完全避免,但健全門診輸液室的服務(wù)流程管理,有針對(duì)性地分析門診輸液室護(hù)理工作安全隱患,采取有效措施,規(guī)范了護(hù)理行為,可保證護(hù)理安全和病人安全,提高患者的滿意率，達(dá)到減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的目的。在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理中我們體會(huì)到,護(hù)理安全措施僅僅停留在人員的安全意識(shí)、法制觀念的教育是不夠的,重要的是如何把好執(zhí)行的環(huán)節(jié)，針對(duì)門診輸液室和抽血室存在的薄弱環(huán)節(jié),結(jié)合工作實(shí)際,規(guī)范輸液區(qū)域,提高門診輸液質(zhì)量,使病人投訴、護(hù)理差錯(cuò)下降。調(diào)查顯示2008年與2009年同期相比,注射室護(hù)理投訴人數(shù)由30例下降到10例,護(hù)理差錯(cuò)次數(shù)由3例降到0，患者滿意率由86.5%上升到96.2%。
護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因主要有如下幾方面:①護(hù)士的業(yè)務(wù)技術(shù)不高引起的護(hù)患糾紛:如注射時(shí)因操作技術(shù)不當(dāng)使注射部位疼痛、腫脹;②靜脈抽血時(shí)反復(fù)穿刺，取標(biāo)本時(shí)操作不當(dāng),致血標(biāo)本溶血、凝血等;③護(hù)士的服務(wù)態(tài)度不佳，溝通解釋不到位，沒有交代用藥注意事項(xiàng)而引起的護(hù)理糾紛;④護(hù)理人員編制不足,沒有及時(shí)給病人解決問題而引起的醫(yī)療糾紛;⑤護(hù)士臨床用藥過程中沒有做好查對(duì)制度而引起的護(hù)理差錯(cuò)和護(hù)理糾紛。我們通過評(píng)估護(hù)理工作中存在的或潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn),健全護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理制度,加強(qiáng)護(hù)理人員的管理和業(yè)務(wù)素質(zhì)、法律知識(shí)培訓(xùn),改進(jìn)護(hù)理工作，改善注射室環(huán)境，重塑注射室服務(wù)流程，簡化病人的就診流程,從而收到了一定效果。輸液過程中主動(dòng)巡視,嚴(yán)密觀察患者的病情變化,并對(duì)患者進(jìn)行用藥、防病治病等方面知識(shí)的健康宣教,可以杜絕靜脈輸液過程中的許多安全隱患;提高護(hù)士的理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn),對(duì)于辨別藥物的作用、副作用以及不良反應(yīng)、藥物的配伍禁忌等是至關(guān)重要。只有做好門診輸液各環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理,才能提高門診輸液的安全性。我們認(rèn)為，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是一項(xiàng)長期的、持續(xù)的工作,要不斷健全護(hù)理管理機(jī)制,有效的推行科學(xué)化、系統(tǒng)化、制度化的風(fēng)險(xiǎn)管理,才能減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生,真正為病人提供安全、有效、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。
【參考文獻(xiàn)】
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1體檢工作的特點(diǎn)
1.1季節(jié)性在北方因氣候原因，個(gè)人體檢以及各個(gè)單位的體檢一般安排在每年3月中旬~6月底，9月中旬~第二年1月中旬。
1.2工作集中性在一年內(nèi)短短的7~8月份時(shí)間，安排多個(gè)人、多單位的體檢工作，做好計(jì)劃統(tǒng)籌安排十分關(guān)鍵。
1.3體檢項(xiàng)目多樣性各個(gè)單位依據(jù)自身經(jīng)濟(jì)狀態(tài)、人員年齡特點(diǎn)、工作性質(zhì)的不同，選定的不同檢查項(xiàng)目，導(dǎo)致體檢項(xiàng)目差異大。筆者把檢查項(xiàng)目分成各種不同的檢查套餐，加強(qiáng)各個(gè)環(huán)節(jié)的把關(guān)，保證檢查的準(zhǔn)確無誤。
1.4受檢人員多樣性受檢人員由于年齡、性別、職業(yè)等的不同導(dǎo)致的對(duì)體檢工作配合差異性大。而且均為陌生面孔，及時(shí)掌握體檢者的心理狀態(tài)，及時(shí)調(diào)整不當(dāng)局面，達(dá)到良好溝通、默契配合。
2體檢流程的護(hù)理管理作用
2.1體檢前的護(hù)理工作流程
2.1.1預(yù)約須提前3天到護(hù)士長處預(yù)約，護(hù)士長負(fù)責(zé)填寫團(tuán)體體檢預(yù)約安排表，包括單位名稱、預(yù)約時(shí)間、體檢時(shí)間、體檢人數(shù)。根據(jù)體檢中心的接待能力合理安排，按體檢合約填寫體檢通知書，包括體檢具體時(shí)間、項(xiàng)目、注意事項(xiàng)及要求，并交給體檢單位聯(lián)系人。體檢單位根據(jù)體檢通知書要求，在體檢前1～2天將體檢人員姓名、人的電話，以便隨時(shí)取得聯(lián)系［2］。
2.1.2準(zhǔn)備體檢組護(hù)士提前1天做好準(zhǔn)備工作，包括：（1）體檢表：按要求填寫單位名稱、體檢者姓名、年齡、性別、檢查項(xiàng)目，蓋團(tuán)體體檢章，并按姓氏的第一個(gè)拼音字母排放，以便快速查找。（2）物品準(zhǔn)備：護(hù)士長指導(dǎo)并檢查護(hù)士備好相應(yīng)物品，如：注射器、血壓計(jì)、體重計(jì)等。根據(jù)人員情況分配抽血、測(cè)血壓、身高、體重及導(dǎo)醫(yī)護(hù)士等工作。若有行動(dòng)不便，備好輪椅或特殊照顧人群建立起臨時(shí)綠色通道。（3）體檢前一天通知餐廳經(jīng)理按體檢人數(shù)準(zhǔn)備早餐。（4）需到其單位體檢時(shí)要聯(lián)系車輛并裝備有關(guān)儀器物品。（5）檢查各診斷室、檢查室內(nèi)設(shè)備是否齊全［2，3］。
2.2體檢中的護(hù)理管理護(hù)士長應(yīng)親自指導(dǎo)、協(xié)調(diào)體檢全過程，保證體檢過程的順利進(jìn)行。
2.2.1安排好導(dǎo)醫(yī)工作專職導(dǎo)醫(yī)在體檢的每個(gè)環(huán)節(jié)熱心為大家服務(wù)，合理分流受檢人員，以便對(duì)體檢過程中發(fā)現(xiàn)的問題給予及時(shí)解決［4］。
2.2.2分組體檢把受檢人員按項(xiàng)目如：胸透、抽血、測(cè)血壓、身高、體重、心電圖、超聲、查體等分組分開，體檢人員及時(shí)間合理安排，做到不擁擠，不扎堆，保證體檢過程快捷、有序進(jìn)行。
2.2.3把好抽血管理關(guān)因?yàn)槌檠獧z查項(xiàng)目繁多，并且不能馬上得到結(jié)果，大量體檢本的填寫；試管的保存；實(shí)驗(yàn)、化驗(yàn)單的發(fā)送過程中最容易出差錯(cuò)，筆者總結(jié)出各個(gè)單位分窗口抽血，一個(gè)單位若項(xiàng)目不同以分類抽血法，抽血者和編號(hào)者嚴(yán)格三查七對(duì)，收回體檢表編號(hào)與抽血編號(hào)相一致。每個(gè)人的體檢本上都有與體檢流程相同的體檢項(xiàng)目，做完一項(xiàng)后做出標(biāo)識(shí)，這樣既清楚又不容易出現(xiàn)錯(cuò)誤［3］。
1 耐心的心理護(hù)理
絕大多數(shù)就診者對(duì)抽血都存在不同程度的焦慮和恐懼心理，這種心理會(huì)出現(xiàn)血管反射性收縮變曲，管腔變細(xì)，管壁變硬，不利于針頭順利進(jìn)入血管。護(hù)理人員要做好耐心解釋，主動(dòng)與患者溝通，要采取尊敬和真誠的態(tài)度與之交流，盡最大努力避免患者引起負(fù)面情緒。
2 舒適的環(huán)境
舒適、整潔的環(huán)境有利于消除患者的緊張情緒，使患者心情舒暢，主動(dòng)配合治療。采血室要保持空氣新鮮，每日用紫外線消毒，按時(shí)開窗通風(fēng)，做好室內(nèi)的清潔衛(wèi)生及恒溫保暖工作，做到整潔、舒適，護(hù)理人員面帶笑容，態(tài)度和藹迎接每一位就診的患者。
3 選擇合適的血管
抽血是臨床治療的常用手段， 合理選擇血管是基礎(chǔ)護(hù)理操作的重要內(nèi)容。長期藥物治療的老年患者，血管受到破壞和硬化；還有生理老化的特征，如血管迂曲、癟陷，使可供穿刺的血管減少。肥胖患者的血管彈性好，深而不滑但不易觸摸。小兒患者采血不易配合。采血時(shí)根據(jù)不同的患者應(yīng)選擇合適部位血管穿刺，可提高穿刺成功率。
4 促進(jìn)血管充盈法
扎止血帶后囑患者握拳可增加血管的充盈度，適當(dāng)延長扎止血帶的時(shí)間也能使血管更充盈。臨床研究發(fā)現(xiàn)扎止血帶20～50s為最佳時(shí)間。天氣寒冷使血管攣縮，血液循環(huán)緩慢，可采用熱水袋暖手，使皮膚血管擴(kuò)張，增加血管的充盈度，靜脈穿刺時(shí)，操作者以左手拇指輕壓拉緊皮膚并固定靜脈，針頭直刺血管，減少穿刺時(shí)間，提高穿刺成功率，從而減輕病痛。
5 掌握合適的進(jìn)針角度
進(jìn)針時(shí)，針頭與皮膚成45°～50°角，針頭與皮膚接觸點(diǎn)面積相對(duì)減少，進(jìn)針壓強(qiáng)大，則速度快，疼痛輕。針頭進(jìn)入皮膚后，角度要立即放小，才能避免刺穿對(duì)側(cè)管壁，見回血再稍向前水平推進(jìn)，連接負(fù)壓采血管抽血。
6 正確的按壓方法和時(shí)間
拔針時(shí)動(dòng)作要輕柔，并順著進(jìn)針的角度和方向逆向拔針，采用正確的按壓法。我們?cè)诙嗄昱R床研究發(fā)現(xiàn)采用逐步按壓法，按壓針眼3min既可縮短按壓時(shí)間又能有效減少淤血發(fā)生率。具體方法：抽血后保持伸手姿勢(shì)，拔針后護(hù)士立即用左手拇指沿血管縱向按壓，第1min按壓力度中等，第2min稍減輕力度，第3min采用輕度按壓。護(hù)士應(yīng)親自進(jìn)行穿刺后的按壓工作，避免交于患者或陪護(hù)，這樣可減少針眼局部皮下淤血的發(fā)生。
7 重在提高操作技能
面對(duì)日趨激烈的醫(yī)療場(chǎng)競(jìng)爭和人們對(duì)健康日益增高的要求。護(hù)理人員必須不斷提高業(yè)務(wù)水平，熟練掌握基礎(chǔ)操作技能，使靜脈抽血一次成功率達(dá)98%，同時(shí)要認(rèn)真體會(huì)和總結(jié)操作手法，進(jìn)一步掌握無痛拔針和正確按壓止血的方法。
8 保護(hù)好血管
保護(hù)好血管，減少局部淤血，可以減輕患者的痛苦，同時(shí)可保護(hù)患者的皮膚完整性。若發(fā)生意外時(shí)，患者有良好的靜脈系統(tǒng)，將會(huì)為搶救贏得時(shí)間。因此，保護(hù)好血管，是護(hù)患共同的行為。門診患者從思想上比較忽視對(duì)血管的保護(hù)。臨床觀察>2cm的皮下淤血，完全吸收需5～10d，不僅給下次穿刺增加了難度，也造成患者心理上的恐懼。提前加強(qiáng)此方面的教育，對(duì)患者會(huì)產(chǎn)生一定的影響，可起到相互配合的作用，從而達(dá)到保護(hù)血管的完整性。
9 加強(qiáng)門診護(hù)理人員健康教育的意識(shí)
近年來，隨著整體護(hù)理的逐步普及，健康教育在病區(qū)已作為一項(xiàng)重要工作被護(hù)士和患者所接受，這對(duì)促進(jìn)患者恢復(fù)健康起到了關(guān)鍵的作用。但門診患者流動(dòng)性大，停留時(shí)間短，與護(hù)士接觸時(shí)間短，加之護(hù)士缺乏主動(dòng)教育的意識(shí)，所以，門診患者健康教育仍存在不足。但護(hù)士與患者接觸的時(shí)間最多，與患者交流的機(jī)會(huì)最多，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)擔(dān)負(fù)健康教育的責(zé)任，重視收尾工作。拔針時(shí)，邊操作邊向患者講解拔針后的正確按壓時(shí)間、按壓方法、穿刺點(diǎn)不宜揉搓，按壓結(jié)束后不宜立即負(fù)重，以免造成淤血。我們要在有效時(shí)間內(nèi)，做好對(duì)每1例患者的健康教育，幫助患者解決實(shí)際困難，掌握正確的應(yīng)對(duì)方式，真正讓患者滿意放心。
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量體溫
測(cè)量體溫是每日清晨例行查房的項(xiàng)目之一。
一次，一位老者不小心錯(cuò)將體溫計(jì)頭沖外反插在胳肢窩里。10分鐘后收表，老人抽出體溫計(jì)隨手遞給護(hù)士，小護(hù)士定睛細(xì)看，發(fā)現(xiàn)溫度沒有絲毫上升，不由得驚呼：“喲，您怎么沒有體溫呀?”
老者不慌不忙地答道：“那麻煩您摸摸我還有熱乎氣嗎?”
抽血
某日下午，抽血室門前靜悄悄的沒有病人，于是醫(yī)生也躲到里屋休息去了。
忽然一位年輕小伙子氣喘吁吁地跑來，焦急地喊道：“有人嗎?還抽嗎?”話音未落，兩位醫(yī)生疾步奔出，醫(yī)生甲不耐煩地說：“什么事這么大聲嚷嚷?”
醫(yī)生乙超級(jí)精煉地答道：“找抽的!”
口渴
“我動(dòng)手術(shù)了，”一個(gè)人對(duì)他的朋友說，“但醫(yī)生把一塊海綿留在我的肚子里了。”
“那是不是很不舒服?”
“也不，就是總感到口渴。”
光付款再治
病人：“大夫，我的記憶力現(xiàn)在越來越差了。”醫(yī)生：“差到什么程度?請(qǐng)舉個(gè)例子。”病人：“我上了公共汽車，老是忘記買票；去飯店吃飯，也總是不付款就走人。”醫(yī)生：“那您先把醫(yī)療費(fèi)付清了，我再替您診治!”
沒零錢找
“杰克，你怎么了?為什么老是捂著腮幫?”
“我拔了兩顆牙。”
“可你昨天只說有一顆牙疼啊?”
“牙醫(yī)沒零錢找!”
總結(jié)
一個(gè)庸醫(yī)開診以來，治愈率很低，第一年只有20％。于是“庸醫(yī)”的名聲傳出去，就診人數(shù)大大降低，到年底只有兩個(gè)病人來看病。一個(gè)治愈了，另一個(gè)醫(yī)治無效，不幸殞命。年底，他要向主管部門交一份年終總結(jié)。他想了一下，便在總結(jié)中寫道：“由于自己注意鉆研業(yè)務(wù)，醫(yī)療技術(shù)提高，對(duì)病人的治愈率從去年的20％提高到今年的50％，只有一人死亡。”
無奈
在診所。醫(yī)生：“看來，您今天咳嗽要比昨天好多了。”病人：“可不是，大夫，要知道，我整整練了一宿。”
號(hào)脈
【關(guān)鍵詞】血?dú)夥治觯挥绊懸蛩兀环婪?/p>
【中圖分類號(hào)】R446.1+2【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2014）02-0072-01
臨床實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果具有一定的客觀性，是臨床醫(yī)生判斷患者病情的重要參考依據(jù)，因此，檢驗(yàn)結(jié)果的正確與否十分關(guān)鍵。檢驗(yàn)過程根據(jù)過程特性分為檢驗(yàn)分析前、分析中和分析后3個(gè)環(huán)節(jié)[1]。人體的血液要保持一定范圍的PH值才能使體內(nèi)的各種物質(zhì)代謝正常進(jìn)行。檢測(cè)血?dú)夥治鲋饕谟诹私饣颊唧w內(nèi)血液酸堿度及其各項(xiàng)指標(biāo)的變化，通過這些結(jié)果的變化來了解患者體內(nèi)通氣功能、氧合作用等情況，而檢驗(yàn)人員獲得相對(duì)較準(zhǔn)確的結(jié)果，就要掌握其各種影響因素，并針對(duì)性地進(jìn)行防范。現(xiàn)就患者、護(hù)士、實(shí)驗(yàn)室三個(gè)主要方面進(jìn)行綜述。
1患者的影響及防范對(duì)策
由于血?dú)夥治鋈⊙獊碓从趧?dòng)脈，在行動(dòng)脈穿刺時(shí)，由于患者的恐懼及心理壓力，有患者會(huì)產(chǎn)生呼吸急促的現(xiàn)象，使得患者氣體交換加快，從而引起PH、PO2升高，PCO2降低，還有患者由于瞬間憋氣，使得患者氣體交換減慢，從而引起PH和PO2下降，PCO2升高[2]。防范對(duì)策：病人應(yīng)安靜，舒適，不緊張。操作者應(yīng)避免使用消極的詞句，應(yīng)用各種方法使病人感到舒適，消除患者的緊張情緒。如果不是臥床病人，取樣前至少應(yīng)躺3～5min。
2護(hù)士的影響及防范對(duì)策
護(hù)士負(fù)責(zé)標(biāo)本采集，采集到合格的動(dòng)脈血是完成血?dú)夥治龅那疤帷?dòng)脈穿刺技術(shù)不過關(guān)，抽到靜脈血，血中含有空氣，影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果，每年新護(hù)士上崗的時(shí)間段這種現(xiàn)象會(huì)增多。防范對(duì)策：加強(qiáng)對(duì)護(hù)士技能的培訓(xùn)，特別是新上崗護(hù)士的培訓(xùn)。采集動(dòng)脈血時(shí)要注意對(duì)動(dòng)脈的保護(hù)，取血穿剌要流暢，不使用壓脈帶。
3實(shí)驗(yàn)室的影響及防范對(duì)策
3.1抗凝劑肝素肝素作為抗凝劑通常用于血?dú)夥治觥Ｏ♂專ㄒ后w肝素）會(huì)引起外部離子改變，樣本中存在的離子可能發(fā)生螯合作用（Ca2+），因此考慮液體肝素的影響，要結(jié)合其測(cè)定項(xiàng)目來進(jìn)行考慮，如果測(cè)定項(xiàng)目只是檢測(cè)PH/PCO2/PO2，有或者沒有血紅蛋白/紅細(xì)胞壓積，只需要考慮其稀釋作用。如果測(cè)定項(xiàng)目中還包括鈉、鉀、鋰等，則要考慮這些離子與肝素的結(jié)合形成螯合物，使測(cè)定結(jié)果偏低。使用玻璃注射器時(shí)，吸入液體肝素并全部推出之后，雖然使得很緊的注射器得到，便于抽血和抗凝，但針管與栓塞之間還會(huì)有一層肝素，其肝素量約為0.05ml，若抽血量為1ml，則誤差約為5%，所以要減少稀釋誤差的話，就要增加抽血量，目前醫(yī)院都是使用塑料注射器，針管與栓塞之間還有極少量的肝素，并且很難定量，液體肝素中PO2的濃度65～265mmHg，而PCO2則不存在，依然會(huì)造成稀釋誤差[3]。這種稀釋作用對(duì)Hb結(jié)果同樣會(huì)產(chǎn)生影響，使Hb測(cè)定結(jié)果降低，并與稀釋倍數(shù)成正比。在而對(duì)紅細(xì)胞壓積和離子濃度來說，對(duì)它們的影響會(huì)更加明顯，1份血液中細(xì)胞約占0.45，血漿約占0.55，如果稀釋作用發(fā)生在血漿中，對(duì)全血來說，稀釋作用為10%，而對(duì)于電解質(zhì)和紅細(xì)胞壓積而言其稀釋作用增加了1倍，達(dá)到了20%。防范對(duì)策：用肝素鋰取代肝素鈉鹽，肝素鋰能減少血中微纖維的形成，同時(shí)消除了同一份樣本測(cè)定鈉時(shí)出現(xiàn)鈉鹽的干擾，特別是在能同時(shí)測(cè)血?dú)夂碗娊赓|(zhì)的儀器上。但如果用同一樣本測(cè)定鋰，就不能用肝素鋰作為抗凝劑，要用肝素鈉，如果血?dú)夥治鲞€直接或間接結(jié)合測(cè)定離子鈣（Ca2+），需要使用特殊的“鈣緩沖”肝素，因?yàn)槠胀ǜ嗡乜膳c部分鈣結(jié)合，使讀數(shù)明顯低于實(shí)際值，造成測(cè)定誤差。為保證結(jié)果誤差最小，實(shí)驗(yàn)時(shí)肝素最終濃度應(yīng)為500～1000μl/ml。濃度與血液標(biāo)本的比例必須嚴(yán)格按照操作規(guī)程執(zhí)行。
3.2標(biāo)本的運(yùn)送及保存標(biāo)本采集后要立即送檢，由于血液抽出后，其細(xì)胞代謝仍在進(jìn)行，所以不宜放置過久。實(shí)驗(yàn)研究表明，血?dú)鈽?biāo)本放置30min內(nèi)檢測(cè)，其PH、PCO2、PO2結(jié)果變化不明顯。若放置超過60minpH、PO2逐漸下降，PCO2逐漸上升，其結(jié)果差異有顯著意義。防范對(duì)策：若在30 min內(nèi)無法檢測(cè)，或是儀器出現(xiàn)故障，而在30min內(nèi)無法修復(fù)，必須把標(biāo)本保存置于冰箱，如果標(biāo)本運(yùn)送路程較遠(yuǎn)，超過30min路程的，則必須把血液標(biāo)本置于低溫中保存運(yùn)送。
3.3標(biāo)本中有凝固現(xiàn)象標(biāo)本中有大凝塊，操作人員容易發(fā)現(xiàn)，但一些很少的凝絲或小凝塊就很難發(fā)現(xiàn)，一但小凝塊或小凝絲進(jìn)入測(cè)量室，要么阻塞管道或測(cè)量室，使之無法檢測(cè)，或是測(cè)出一個(gè)錯(cuò)誤的結(jié)果，影響臨床診治。防范對(duì)策：在操作時(shí)注意檢查標(biāo)本，在將標(biāo)本推入儀器時(shí)，用力一定要輕，讓血液很自然進(jìn)入測(cè)量室，當(dāng)感到有阻力時(shí)，不要用強(qiáng)力推，檢查是否有凝塊。在推入的同時(shí)注意觀察測(cè)量室血流情況，血液中不能有空泡，電極頭不能有氣泡，否則結(jié)果不準(zhǔn)。
綜上所述，血?dú)夥治隹呻S時(shí)反映患者血液中的酸堿狀況和供氧情況，臨床醫(yī)生經(jīng)常以此作為急診檢驗(yàn)項(xiàng)目，主要用于救治危重患者，所以檢驗(yàn)人員必須依據(jù)血?dú)夥治龅慕Y(jié)果，同時(shí)結(jié)合患者基本情況，進(jìn)行合理的分析，當(dāng)發(fā)現(xiàn)結(jié)果明顯異常時(shí)，應(yīng)及時(shí)和臨床醫(yī)生取得聯(lián)系，排除各種影響因素，通過各個(gè)環(huán)節(jié)的嚴(yán)格把關(guān)，樹立質(zhì)控意識(shí)，才能為臨床提供準(zhǔn)確可信的分析結(jié)果。
參考文獻(xiàn)
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關(guān)鍵詞：心跳驟停；積極搶救；恢復(fù)心跳；護(hù)理
心搏驟停是指各種原因?qū)е碌男呐K射血功能突然中止，是臨床上最緊急的危險(xiǎn)情況[1]，若不及時(shí)處理，會(huì)造成全身組織器官尤其是心腦的不可逆損害而導(dǎo)致死亡。心肺復(fù)蘇技術(shù)是針對(duì)各種原因?qū)е滦牟E停，在4～6min內(nèi)所必須采取的急救措施之一，目的在于盡快挽救腦細(xì)胞在缺氧狀態(tài)下壞死，及身體其他器官因缺血缺氧造成的損害。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)冠心病，心肌梗死占我國中老年人死亡人數(shù)的1/4，嚴(yán)重威協(xié)我國人民的健康[2]。心肌梗死嚴(yán)重的并發(fā)癥是心搏驟停，死亡率極高。為了降低死亡率，提高搶救成功率，護(hù)士除要熟練掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)，還要懂得醫(yī)護(hù)搶救的密切配合及抓緊搶救時(shí)機(jī)，越快越好。心搏驟停搶救30min無恢復(fù)心跳，不一定意味著患者臨床死亡。我院于2012年4月收治1例心搏驟停患者，經(jīng)我科醫(yī)護(hù)人員的共同努力搶救45min，恢復(fù)了心跳。在呼吸機(jī)輔助呼吸支持下護(hù)送入病房ICU繼續(xù)治療。現(xiàn)將搶救護(hù)理體會(huì)報(bào)導(dǎo)如下：
1 病例資料
某男，60歲，因突發(fā)胸悶，胸骨后壓榨性疼痛2h，送當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院處理后呼我院120接回。9：10醫(yī)師護(hù)士車床送患者入搶救室。患者昏迷，抽泣樣呼吸，8次/min，口唇四周未端發(fā)紺，全身濕冷，體溫不升，瞳孔等圓等大3.5mm，對(duì)光反射消失，大小便失禁，頸靜脈無充盈，脈搏摸不到，血壓測(cè)不到，SPO2 36%.聽診心音低鈍，律欠整，92次/min，雙肺呼吸音弱，心電圖示：①頻發(fā)房性早搏伴短暫性房速；②急性廣泛性前壁心肌缺血；③心室傳導(dǎo)阻滯。診斷：①冠心病急性心肌梗死；②心源性休克。處理：護(hù)士評(píng)估患者情況后，給予患者平臥，背部墊硬板，取復(fù)蘇，立即開放氣道，吸痰，大流量吸氧，準(zhǔn)備氣管插管用物，開呼吸機(jī)，調(diào)節(jié)好各參數(shù)，協(xié)助醫(yī)師行氣管插管，成功后，連接呼吸機(jī)輔助呼吸，心電監(jiān)護(hù)及多參數(shù)監(jiān)測(cè)血壓，血氧飽和度，患者已經(jīng)有一條靜脈輸液，再用留置針在上肢較粗的靜脈開通一條靜脈通道，抽血檢查，查血常規(guī)，離子，心肌酶，抽動(dòng)脈血查血?dú)夥治觯皶r(shí)將血標(biāo)本送檢。9：15患者出現(xiàn)呼吸心跳驟停，立即行心肺復(fù)蘇術(shù)，電擊除顫共3次，除顫能量150～200J，使用腎上腺素共6mg靜注，納美酚，多巴胺，安碘酮，碳酸氫納等藥品，插尿管停留，記出入量。10：00患者恢復(fù)心跳，心率脈率一致，94～100次/min，口唇，甲床轉(zhuǎn)紅潤，SPO2 94%～96%，請(qǐng)病房ICU醫(yī)師會(huì)診，同意轉(zhuǎn)科治療。10：40在轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)輔助呼吸支持下，安全護(hù)送入病房ICU繼續(xù)治療，詳細(xì)交班。記錄搶救過程。
2 急救護(hù)理配合
接到出車護(hù)士打回來的電話，知道患者屬于危急重癥，立即準(zhǔn)備重癥搶救車床，通知搶救成員準(zhǔn)備搶救患者，調(diào)試好呼吸機(jī)，吸痰機(jī)，除顫機(jī)，準(zhǔn)備多參數(shù)機(jī)及心電監(jiān)護(hù)機(jī)，搶救車及搶救藥品等。救護(hù)車一回院，護(hù)士醫(yī)師立即將患者護(hù)送入搶救室。患者昏迷，抽泣樣呼吸，8次/min，口唇四肢末端發(fā)紺，全身濕冷，脈搏摸不到，血壓測(cè)不到，SPO2 36%，聽診心音低鈍，律欠整，92次/min，呼吸音弱。患者隨時(shí)都有可能出現(xiàn)呼吸心跳停止。必須立即做好心肺復(fù)蘇準(zhǔn)備。A護(hù)士邊向患者家屬交待病情及講述搶救措施，取得患者家屬同意，邊協(xié)助醫(yī)師行氣管插管，證實(shí)氣管插管成功后，連接呼吸機(jī)輔助呼吸，B護(hù)士為患者心電監(jiān)護(hù)，多參數(shù)監(jiān)測(cè)血壓血氧。在上肢較粗的血管用留置針 再建立一條靜脈通道，抽血檢查血常規(guī)，離子，心肌酶，抽動(dòng)脈血查血?dú)夥治龅龋皶r(shí)送血標(biāo)本，插尿管停留，正確執(zhí)行醫(yī)囑。9：15患者出現(xiàn)呼吸心跳停止。A護(hù)士立即為患者心臟按壓，并報(bào)告醫(yī)師，胸外心臟按壓100次/min，為保證心臟按壓質(zhì)量，每2min醫(yī)師護(hù)士替換一次，密切觀察心電監(jiān)測(cè)及多參數(shù)變化，及時(shí)電擊除顫，能量是150～200J，在心跳未恢復(fù)前盡量縮短停止按壓時(shí)間，如替換人，電擊除顫等，使患者心臟按壓能持續(xù)進(jìn)行。10：00患者恢復(fù)心跳，脈率心率一致，94～100次/min，口唇甲床轉(zhuǎn)紅潤，SPO2 94%～96%，B護(hù)士嚴(yán)密觀察病情及各監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)并記錄。定時(shí)抽血監(jiān)測(cè)血液離子變化情況，鉀，鈉，鈣離子是影響心臟電生理最重要的電解質(zhì)，血鉀過低，影響心肌代謝，導(dǎo)致快速心率失常，甚至心臟停搏。所以要及時(shí)報(bào)告檢驗(yàn)結(jié)果，血pH低時(shí)，會(huì)出現(xiàn)酸中毒，要提醒醫(yī)師及時(shí)補(bǔ)堿，測(cè)中心靜脈壓，衡量調(diào)整輸液速度。記錄出入量及搶救過程。患者恢復(fù)心跳穩(wěn)定后，協(xié)助醫(yī)師通知病房ICU醫(yī)師會(huì)診，同意轉(zhuǎn)科后，告知患者家屬現(xiàn)患者情況，及需要轉(zhuǎn)送病房ICU進(jìn)一步治療，在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，患者可能會(huì)出現(xiàn)的危險(xiǎn)。得到患者家屬的理解和支持，協(xié)助患者家屬辦理住院手續(xù)。通知病房ICU準(zhǔn)備病床，呼吸機(jī)，吸痰機(jī)，搶救車等。10：40min，A B兩個(gè)護(hù)士及醫(yī)師，患者在轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)輔助呼吸支持下，安全護(hù)送入病房ICU，交班。詳細(xì)記錄搶救過程。
3 護(hù)理體會(huì)
3.1冠心病心肌梗死是我國中老年人的常見病[3]、多發(fā)病，及早做好預(yù)防保健，疾病知識(shí)的宣傳教育，提高人群對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和重視。我院門診，急診科制訂了健康小冊(cè)子，內(nèi)容有常見病，多發(fā)病的好發(fā)年齡，原因，癥狀，就診，預(yù)防等知識(shí)及圖片，針對(duì)不同患者，尤其是中老年患者發(fā)放相應(yīng)小冊(cè)子，鼓勵(lì)他們參與防病治病。
3.2心搏驟停是心肌梗死致死的并發(fā)癥，來勢(shì)兇猛，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及早搶救，死亡率極高。所以，我們必須熟練掌握心肌梗死患者的癥狀表現(xiàn)，密切觀察病情變化，隨時(shí)記錄患者各項(xiàng)監(jiān)測(cè)參數(shù)，及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)。準(zhǔn)確掌握，評(píng)估患者心跳呼吸驟停的指征（患者突然意識(shí)喪失，昏迷 ，面色由蒼白迅速轉(zhuǎn)為發(fā)紺，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，觸摸不到搏動(dòng)，聽診心音消失，血壓測(cè)不到，呼吸驟停或呼吸開始由拉泣樣逐漸緩慢，繼而停止。）熟練掌握心跳呼吸驟停患者搶救護(hù)理配合的每個(gè)細(xì)節(jié)，準(zhǔn)確無誤地執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征的各項(xiàng)參數(shù)，及時(shí)記錄并報(bào)告醫(yī)師，做好相應(yīng)處理。
3.3患者經(jīng)搶救恢復(fù)了心跳后，為防止患者 再次出現(xiàn)心搏驟停，我們?cè)谧o(hù)理時(shí)，更要加強(qiáng)責(zé)任心，除了密切觀察患者生命體征變化，還要定時(shí)抽血檢查，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者血液離子變化，因血鉀過低，會(huì)影響心肌代謝，導(dǎo)致快速心律失常，以致心臟停搏。
4 小結(jié)
患者突發(fā)胸悶，胸痛呈胸骨后壓柞樣疼痛2h，全身濕冷。心電圖示：①頻發(fā)房性早搏伴短暫性房速；②急性廣泛性前壁心肌缺血；③心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，提示患者急性心肌梗死，并且很容易出現(xiàn)心律失常，心室顫動(dòng)，心跳停止等并發(fā)癥，所以，我們接到出車護(hù)士電話后，立即做好心肺復(fù)蘇等搶救準(zhǔn)備。患者接回院后，護(hù)士能及時(shí)準(zhǔn)確地配合醫(yī)師做好每個(gè)環(huán)節(jié)搶救，落實(shí)每一步搶救護(hù)理措施。由于患者病情復(fù)雜，我們未能在短期內(nèi)使患者恢復(fù)心跳，但是，我們沒有放棄，堅(jiān)持搶救，終于行心肺復(fù)蘇等搶救45min，患者恢復(fù)了心跳，并且脈率一直平穩(wěn)在90～100次/min。此病例心肺復(fù)蘇搶救護(hù)理是成功的。嚴(yán)密觀察病情變化及準(zhǔn)確有效的搶救及護(hù)理配合，能大大提高心跳呼吸驟停患者的搶救成功率。
參考文獻(xiàn)：
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1 資料
120份不合格誤差化驗(yàn)標(biāo)本事例來自于作者所在醫(yī)院2008年1月至2011年1月住院患者的血液標(biāo)本401例，尿液標(biāo)本44例，其他痰液等標(biāo)本26例。主要包括明顯的外觀不合格標(biāo)本如試管類型的錯(cuò)誤、標(biāo)本采集量的不足或過多、未及時(shí)送檢的標(biāo)本、申請(qǐng)單與標(biāo)本不符的錯(cuò)誤等；另一方面是檢驗(yàn)科生化室、免疫室、微生物實(shí)驗(yàn)室等各個(gè)專業(yè)組與臨床的溝通中的工作記錄(已經(jīng)明確排除檢驗(yàn)分析過程中的可能造成的因素)，包括標(biāo)本凝固、采血部位的不當(dāng)(如血?dú)鈽?biāo)本值與病情極度不符)，患者的準(zhǔn)備不夠充分(如藥物的濃度峰值等)。
2 標(biāo)本采集前存在的誤差
血液檢驗(yàn)標(biāo)本采集前患者的生理準(zhǔn)備包括是否在安靜狀態(tài)下，如：晨起基礎(chǔ)狀態(tài)下還是活動(dòng)后等、飲食狀況包括空腹和進(jìn)餐后幾小時(shí)等的要求、服用的藥物包括是否服用降糖藥等、運(yùn)動(dòng)及情緒等各方面。都會(huì)對(duì)患者的檢測(cè)結(jié)果造成不同程度的影響。因此，標(biāo)本采集前護(hù)理人員應(yīng)向患者宣講有關(guān)常識(shí)，使患者從心理和身體上做好充分準(zhǔn)備。
3 標(biāo)本采集中存在的誤差
31 在有靜脈輸液的同側(cè)肢體進(jìn)行抽血的影響。在有靜脈輸液的同側(cè)肢體抽血，無論穿刺部位在近端還是遠(yuǎn)端，標(biāo)本的生化指標(biāo)或多或少都會(huì)受到影響。在120例誤差標(biāo)本中同側(cè)輸液進(jìn)行采血的占60%。如：一位大出血的患者，第一次抽血結(jié)果：鉀237 mmol/L，鈉385 mmol/L，氯388，二氧化碳77 mmol/L，糖277 mmol/L，總蛋白224 g/L，白蛋白122 g/L；第二次抽血：除糖106外，其他結(jié)果均正常。
32 抽血量的影響。生化標(biāo)本按不同檢測(cè)目的采血量是有所區(qū)別的，如全血大生化要求抽血量3 ml或以上(35個(gè)項(xiàng)目抽一個(gè)管)；抗凝標(biāo)本應(yīng)嚴(yán)格按比例采血不論量是多少一定嚴(yán)格按照采血管上面標(biāo)注的采血量采血，比例失調(diào)則容易引起檢測(cè)的誤差發(fā)生。如：一位搶救患者，第一次血?dú)饨Y(jié)果：pH7315、PaCO2 66 mm Hg、PaO2 45 mm Hg，Hb91 g/L、K18 mmol/L；第二次抽血(按要求)：pH715、PaO2 89 mm Hg，Hb114 g/L、鉀離子42 mmol/L。導(dǎo)致結(jié)果較大差異的原因是這位患者抽血困難，第一次標(biāo)本量不足1 ml。
在統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中標(biāo)本采集量
33 不認(rèn)真進(jìn)行查對(duì)的影響。護(hù)理人員在進(jìn)行采集標(biāo)本時(shí)未嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行，未認(rèn)真查對(duì)患者的姓名、床號(hào)、試管等。一次檢驗(yàn)科回報(bào)了2份結(jié)果：患者甲的尿素67 mmol/L，肌酐71 μmol/L，尿酸326 mmol/L；患者乙的尿素136 mmol/L，肌酐432 μmol/L，尿酸455 mmol/L。但是，臨床主治醫(yī)生認(rèn)為此份報(bào)告與患者的實(shí)際情況嚴(yán)重不符，于是實(shí)驗(yàn)室再次復(fù)查，復(fù)查結(jié)果無誤，追究原因發(fā)現(xiàn)是因?yàn)樽o(hù)士在抽血時(shí)，未認(rèn)真查對(duì)患者的基本信息，將兩位同住一室的患者的標(biāo)本試管弄錯(cuò)，致使結(jié)果顛倒。
4 標(biāo)本采集后存在的誤差
41 標(biāo)本送檢不及時(shí)的影響。帶肝功能、血糖等檢測(cè)的標(biāo)本應(yīng)立即送檢，否則血糖濃度將會(huì)隨著停留時(shí)間的延長因糖酵解的緣故而降低。某臨床科室星期一送檢了8份標(biāo)本，血糖結(jié)果平均為16 mmol/L，血鉀平均為71 mmol/L，而幾位患者都沒有低血糖和高血鉀的癥狀。原來標(biāo)本有的是前一天抽的，護(hù)士將標(biāo)本放置在2~8℃冰箱中認(rèn)為不會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響，未及時(shí)送檢而造成的。
42 未按送檢要求的影響。血氨標(biāo)本在抽血后應(yīng)該立即放置在盛有冰水的容器中送檢，但是有的護(hù)理人員將標(biāo)本直接插入冰塊盒中，這樣容易引起溶血；有的護(hù)理人員甚至將血液標(biāo)本和冰塊直接放入一次性手套內(nèi)，而且試管封蓋處未蓋嚴(yán)，冰塊融化后冰水進(jìn)入標(biāo)本管內(nèi)造成嚴(yán)重溶血，導(dǎo)致不能檢測(cè)。
5 討論
造成檢驗(yàn)標(biāo)本不合格出現(xiàn)誤差的因素有很多，而這其中由于護(hù)理相關(guān)因素所造成的不合格誤差標(biāo)本又占到了7044%；而由于醫(yī)生填寫化驗(yàn)單不規(guī)范、電腦下錯(cuò)醫(yī)囑所造成的僅占到了不到9%，且這一因素也隨著我院2008年實(shí)行電子病歷的規(guī)范化管理后在逐年的遞減。
在產(chǎn)生此類不合格化驗(yàn)標(biāo)本的護(hù)理因素中，護(hù)理人員采集標(biāo)本的方法不正確(包括標(biāo)本的凝固或溶血、使用試管的類型不正確、標(biāo)本的采集量不足、采集的部位不正確等)是造成化驗(yàn)標(biāo)本不合格和產(chǎn)生誤差的主要原因。但是臨床重要的檢驗(yàn)標(biāo)本送檢的不及時(shí)或者張冠李戴的嚴(yán)重差錯(cuò)卻更加的應(yīng)該引起重視。
另一方面，由于我院于2010年起，開始在臨床檢驗(yàn)標(biāo)本管理中推行條碼信息系統(tǒng)和標(biāo)準(zhǔn)真空采血技術(shù)后，將條碼信息系統(tǒng)運(yùn)用到護(hù)理站檢驗(yàn)標(biāo)本的管理中，從醫(yī)囑的產(chǎn)生開始到檢驗(yàn)結(jié)果的產(chǎn)生，均可通過標(biāo)本的唯一的條碼信息被跟蹤，而在臨床患者標(biāo)本采集階段，護(hù)理人員可以通過查看此項(xiàng)條碼來獲取采集所需要的特殊信息及要求如試管的類型、標(biāo)本采集的量、采集的時(shí)間等，并將不同類型的試管采用不同的顏色來區(qū)分，這樣就可以有效的減少差錯(cuò)的發(fā)生，也可以使臨床的不合格標(biāo)本的發(fā)生率較前有明顯的下降。有報(bào)道，在推行條碼系統(tǒng)后，不僅僅減少了不合格檢驗(yàn)標(biāo)本的發(fā)生率，還可以有效的提高工作率［3］。
參 考 文 獻(xiàn)
［1］ 李燕平重視分析前質(zhì)量控制 提高檢驗(yàn)質(zhì)量中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2005，28(2)：219.
