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窩溝封閉技術(shù)是在保留牙體組織的前提下，與頜面點隙窩溝處涂抹一層粘結(jié)性樹脂以起到保護牙釉質(zhì)的作用，避免牙釉質(zhì)被細菌及機體內(nèi)相關(guān)代謝產(chǎn)物所腐蝕，達到預防齲齒發(fā)生的目的。第一恒磨牙承擔著重要的咬合力量，其齒頜面較深且狹窄，其點隙窩溝中積存的食物殘渣可為細菌生長提供良好環(huán)境，其礦化程度相對較低，不能有效抵抗齲病的發(fā)生。故兒童第一恒磨牙的點隙窩溝處發(fā)生齲齒概率較高。12歲兒童的第一恒磨牙頜面患齲率為65%[1]。早期窩溝齲如果封閉完好，齲損可停止進展[2]，另外，涂氟也是目前有效的防齲的方法之一。其防齲機制表現(xiàn)如下：增加釉質(zhì)對酸脫礦的抵抗力；增加牙齒萌出后的成熟程度；促進早期齲損的再礦化；干擾微生物的新陳代謝；促進牙齒的形態(tài)發(fā)育。我院2012年對李滄區(qū)所屬小學968名2年級學生實施了涂氟加窩溝封閉，取得了滿意的效果。現(xiàn)就我院實施聯(lián)合應(yīng)用氟制劑及窩溝封閉操作技術(shù)中護理配合介紹如下：
1護理人員的準備
1.1每名參與窩溝封閉的醫(yī)生配備一名護士做助手，以便于“四手操作”。在窩溝封閉中采用四手操作使工作效率得到提高，充分發(fā)揮了口腔專業(yè)醫(yī)師的技術(shù)效能，提高了牙科護士的專業(yè)護理水平和技能[3]提高手術(shù)成功率。助手護士在接診前兒童的家長知情同意書及兒童口腔保健手冊以了解家長是否同意窩溝封閉及以往牙齒情況。
1.2配備一名總管護士，負責與學校衛(wèi)生老師的協(xié)調(diào)接洽、學生在院期間治療前后的看護及衛(wèi)生宣教，并負責資料的收集、錄入及各種數(shù)據(jù)的上報。
2窩溝封閉前器材的準備
窩溝封閉手術(shù)成敗的關(guān)鍵除醫(yī)生熟練規(guī)范的操作技術(shù)外，護士材料的配備對整個操作過程有較大的影響。因患兒年齡小，自制力差，配合困難，較長時間的操作勢必影響治療效果，特別是對操作環(huán)境的污染，因此治療前要求護士對器械材料準備要充分以免影響治療。需準備的材料有：一次性檢查盤、吸唾管（強弱兩根）高速手機、慢速手機、毛刷、清潔劑、車針、咬合紙、棉球、光固化機、窩溝封閉劑、酸蝕劑、氟保護劑、一次性薄膜。
3手術(shù)中的護理配合
3.1護士調(diào)整牙椅至合適高度讓患兒平躺椅子上，上頜牙頜平面與地平面成45度角，下頜牙頜平面與地面平行；調(diào)節(jié)好光源；給患兒圍好胸巾，囑患兒放松，鼓勵其勇敢，消除恐懼，好好配合，以取得滿意的效果。
3.2涂氟護士協(xié)助患兒用溫水漱口，清除口腔內(nèi)食物殘渣。清潔吹干牙面或者是用棉球擦干牙面涂氟保護漆，無需過分強調(diào)牙面的干燥，氟保護漆在有水的情況下也可以附著牙面。用一次性的小刷均勻涂布在牙齒表面，不能涂太多，盡量避開牙齦以防過敏，涂畢囑患兒張口呼吸30S，操作后30min內(nèi)切勿漱口、刷牙、飲水進食，使氟保護漆完全固化。有過敏性哮喘的患者禁止使用。
3.3清潔牙面及窩溝把毛刷安裝在慢速彎機頭上，將清潔劑放在治療盤里，以便醫(yī)生用毛刷蘸適量清潔劑徹底清潔被封牙面。醫(yī)生操作時，護士用吸唾管吸去機頭噴出的水及碎屑，以保持手術(shù)視野清晰。清洗完畢后用水槍沖洗窩溝，將殘存的清潔劑洗凈，清洗時間為一分鐘。用吸唾管吸取時動作要輕巧靈敏防治黏膜損傷；吸唾管避免接觸舌根、咽喉部門以免引起惡心嘔吐。
3.4酸蝕牙齒表面時，護士囑患兒盡量張大嘴，味道酸苦要堅持。協(xié)助醫(yī)生用棉球在舌頰側(cè)隔濕，將弱吸唾管放于治療牙對側(cè)，用小毛刷蘸酸蝕劑遞與醫(yī)生并囑患兒避免舌頭運動，防治酸蝕劑接觸口腔黏膜。酸蝕時間為15-20秒。防止酸蝕劑接觸口腔黏膜，特別在酸蝕下牙時要避免患兒舌尖運動，以減少酸蝕牙面的污染。
3.5干燥牙面干燥牙面是取得窩溝封閉成功的關(guān)鍵環(huán)。當醫(yī)生用氣水槍酸蝕的牙面時，護士要用強吸唾器及時將水吸出，切勿讓患兒自行吐出沖洗液，以防止唾液污染牙面，沖洗時間約15秒，待醫(yī)生放干棉卷后，可將吸唾管置于對側(cè)。沖洗后，用氣槍沖干牙面。
3.6封閉及固化封閉前必須保持牙面干燥，不被唾液污染。光固化機的光導管用一次性薄膜包裹。護士迅速蘸好封閉劑遞于醫(yī)生涂擦。待封閉劑涂好后，護士立即用光固化機照射牙面40s，光源距離牙面1mm處[4]。
3.7術(shù)閉檢查封閉劑固化后，醫(yī)生用探針進行全面檢查，觀察固化程度及粘結(jié)情況，看看是否有氣泡存在，如有氣泡則補涂封閉劑并再次照射，檢查是否咬合過高，如有不適護士及時遞上咬合紙、高速手機安裝好車針調(diào)頜。
4術(shù)后護理
4.1封閉完后，囑患兒漱口，清除口腔中的酸苦味。
4.2給患兒解下胸巾，關(guān)閉光固化機，所用器械物品分類處置。
4.3衛(wèi)生宣教配合醫(yī)生寫好口腔衛(wèi)生手冊及家長反饋表并進行衛(wèi)生宣教，宣教內(nèi)容如下：
4.3.1窩溝上封閉劑一般在7小時內(nèi)完全固化，術(shù)后2小時禁食，24小時內(nèi)給予流食或軟食，24小時內(nèi)禁用封閉牙齒咀嚼食物。
4.3.2封閉后頭幾天可能略微高頜，屬正常現(xiàn)象，磨合2-3天后可恢復正常，若持續(xù)性咬合過高后吃東西不舒服并伴有痛疼感覺時，要及時就診，讓醫(yī)生磨合一下就好了。
4.3.3由于材料、唾液、磨損等原因，窩溝封閉后存在封閉劑脫落的現(xiàn)象，在每天刷牙時要對鏡自檢，有部分或全部脫落時，應(yīng)找醫(yī)生重新封閉，并且每3個月或半年復查一次。
4.3.4因影響兒童齲齒發(fā)病的原因是多方面的，雖然窩溝封閉能有效的預防齲齒，但也要養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習慣，愛護牙齒，保持口腔健康。
參考文獻
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[關(guān)鍵詞] 兒童齲病； 齲風險評估； 個性化齲預防
[中圖分類號] R 788 [文獻標志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2014.01.001
Caries risk assessment in children Zou Jing. （State Key Laboratory of Oral Diseases， Dept. of Pediatric Dentistry， West China Hospital of Stomatology， Sichuan University， Chengdu 610041， China）
[Abstract] Caries risk assessment （CRA） involves a combination and analysis of factors including individual’s age， biolo-gical factors， and protective and clinical findings. CRA significantly guides pediatric dentists and oral health caregivers in their decision-making plan for clinical treatment. The following is an introduction on the aspects of harmfulness of childhood caries and CRA for children of different ages.
[Key words] caries in children； caries risk assessment； individual caries prevention
口腔流行病學資料顯示，兒童齲病的發(fā)病率高居兒童疾病首位，是居于發(fā)病率第二位的哮喘的5倍[1]。70%的低齡兒童齲（early childhood caries，ECC）發(fā)生于8%的兒童[2]，可見兒童齲病的分布并非平均，而是存在患齲風險較高的人群，即齲高風險兒童。隨著兒童口腔醫(yī)學向齲損早期診斷和用預防替代修復治療的方向發(fā)展，對人群進行齲風險預測，篩選出齲高風險兒童，有助于在個體水平上為患兒提供適當?shù)姆例x措施，在群體水平上更有效地利用衛(wèi)生保健資源，有的放矢地降低兒童齲的發(fā)生。兒童齲風險評估是對兒童個體的年齡、生物學因素、保護性因素和臨床檢查結(jié)果進行綜合性分析，評估個體的患齲風險，是口腔保健人員和牙醫(yī)制定治療計劃的重要組成部分。本文從兒童齲病的危害、不同年齡階段兒童齲風險評估的內(nèi)容及作用等方面進行歸納。
1 兒童齲病的危害
乳牙在萌出后不久即可患齲，圖1顯示的是一個出生8個月的嬰兒剛萌出的上頜中切牙已患齲。上頜乳切牙是乳牙齲病最為好發(fā)的牙位，其次是上頜乳磨牙。乳牙齲主要是由于不良的喂養(yǎng)或飲食習慣、不良的口腔衛(wèi)生習慣、乳牙特殊的解剖及組織結(jié)構(gòu)特點在致齲菌的作用下所致。
圖 1 8個月嬰兒上頜中切牙齲病
Fig 1 Caries of maxillary incisor in 8-month infant
ECC對兒童身體健康的危害超過成人，這種危害既影響局部也影響全身。乳牙因齲蝕致牙體缺損，尤其是涉及乳磨牙大面積牙體缺損時，患兒的咀嚼功能會明顯下降，直接影響兒童的全身營養(yǎng)吸收，處于生長發(fā)育旺盛期的兒童的頜面部以及全身生長發(fā)育會受到影響。乳牙齲發(fā)展成牙髓根尖周病后可影響其下的恒牙胚，使其釉質(zhì)發(fā)育不全，如特納牙（Turner’s tooth）的發(fā)生。乳牙根尖周炎導致的局部牙槽骨破壞、牙根吸收異常、殘根滯留等可使繼承恒牙萌出順序和位置均出現(xiàn)異常（圖2），引起恒牙列錯畸形的發(fā)生。幼兒期是兒童學習語言的關(guān)鍵時期，乳前牙的齲壞和早失會影響兒童正確發(fā)音及美觀，給其心理健康造成一定的影響。
圖 2 上頜乳中切牙殘根滯留致恒中切牙萌出位置改變
Fig 2 Residual root retention of maxillary primary incisor causing
the position change of permanent incisor
2 兒童齲病的風險性評估（caries risk assessment，
CRA）
CRA是兒童口腔保健的一個重要組成部分，是指在兒童口腔保健或兒童牙醫(yī)的醫(yī)療行為中，鑒別分析某些肯定或被認為與兒童齲相關(guān)的因素，以提供足夠的證據(jù)確定某一個體在特定的時間內(nèi)新發(fā)齲（成為齲洞或早期白堊斑，圖3）的可能性，并提出個性化的防齲或治療方案，促進并參與兒童齲病的治療[3]。至今還無任何一個齲風險評估模型（caries risk assessing model，CRAM）能夠準確地預知個體在一定時間內(nèi)是否發(fā)生齲病，但目前公認一個好的CRAM應(yīng)包括對個體飲食習慣、口腔衛(wèi)生習慣、氟化物應(yīng)用、易感個體及其口腔微生物群、個體所處的社會、文化背景和行為因素的綜合分析與鑒別[4-8]。CRA需要兒童口腔保健工作者或牙醫(yī)與兒童的家長進行充分的交流，詳細了解兒童的出生狀況、發(fā)育情況、飲食習慣、口腔衛(wèi)生習慣及其父母的口腔健康狀況等，根據(jù)評估結(jié)果獲知機體對齲病的敏感性，從而制定個性化的口腔衛(wèi)生保健計劃。
口腔微生物群的評估多以菌斑、唾液為采樣標本，檢測變異鏈球菌、乳酸桿菌的含量及早期定植于口腔的年齡，測定菌斑的產(chǎn)酸能力或唾液緩沖能力等，近年來較為肯定的有Cariostat、Dentocult LB和Dentocult SM等方法[9-10]。在口腔檢查中，如果兒童已有齲洞形成，或牙面已有白堊色改變，或牙面可見明顯菌斑，或患兒有釉質(zhì)發(fā)育不全，則提示該患兒處于高齲風險狀態(tài)[11-12]。如果患兒的父親或母親喜歡甜食，父親或母親口腔內(nèi)DMFT較高或有活躍性齲損，口腔變異鏈球菌計數(shù)較高，或家庭社會經(jīng)濟地位較低，均可導致其孩子處于高齲風險狀態(tài)[9，13]。如果患兒有夜間進食的習慣，特別是有含著奶瓶入睡的習慣，或奶瓶喂養(yǎng)時間過長（超過1歲半），或喜食碳水化合物或含糖間食（sugar-containing snacks）或碳酸飲料，或患兒是有特殊健康需求的殘障兒童，均可認為該個體處于高齲風險[14-15]。
圖 3 右上頜乳中切牙頸緣白堊斑（紅色箭頭）與左上頜乳側(cè)
切牙唇面齲洞（黃色箭頭）
Fig 3 Cervical white spots of right maxillary primary incisor （red
arrow） and labial caries lesion of left maxillary primary lateral
incisor （yellow arrow）
使兒童齲風險降低的因素有：系統(tǒng)性和局部性的氟化物應(yīng)用、糖代用品的使用、養(yǎng)成正確的刷牙方法和頻率、定期的口腔保健（regular periodic care）和CRA。不論是系統(tǒng)性用氟的氟化水源，還是局部用氟的含氟牙膏、氟化泡沫、氟保護漆）均可增強兒童牙齒的抗齲力、降低其患齲風險[7，16]。在糖的代用品方面，許多研究證實使用木糖醇替代蔗糖可有效地減少菌斑和唾液中的變異鏈球菌數(shù)量，從而降低齲病的發(fā)生[17]。一天至少2次使用含氟牙膏刷牙、每次刷牙至少3 min，定期口腔保健和CRA均能有效地降低個體的患齲風險[18]。表1和表2顯示的分別是美國兒童口腔醫(yī)學會（American Academy of Pediatric Dentistry，AAPD）2011年制定的0～5歲和6歲以上兒童齲風險評估的內(nèi)容[19-20]，根據(jù)對兒童生物學行為、保護性因素和臨床檢查結(jié)果的分析，對個體評估其齲風險，制定其綜合防齲及治療計劃，確定定期口腔檢查的間隔時間與家庭牙科的宣教內(nèi)容，降低兒童齲病的發(fā)生。
3 兒童齲病的綜合防治
隨著微創(chuàng)齒科（minimum intervention dentistry，MID）的觀念被越來越多的臨床牙醫(yī)所接受，現(xiàn)代兒童齲病的治療更強調(diào)早期尚未成洞的齲損修復和評估個體的患齲風險性，采取積極措施監(jiān)控個體齲病的進展。個體的年齡、文化背景、社會經(jīng)濟地位、父母口腔健康狀態(tài)等不同，其患齲風險也不同，因而應(yīng)有不同的防齲措施和治療計劃。
表3～5顯示的是不同年齡階段、不同患齲風險兒童的齲病防治方案，從診斷、干預和修復方面為臨床醫(yī)生防治不同齲風險兒童的齲病提供參考[21-22]。
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