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司外揣內：一種“黑箱理論”
先說“司外揣內”。當我們見到一個人時，常常會說：“你今天的氣色真好！”或者：“你臉色不好，是不是病了？”此時，我們已經(jīng)無意識地使用了中醫(yī)診斷的基本原理“司外揣內”――從外部現(xiàn)象來推測內部變化。
中醫(yī)研究人體，首先要分析外在的癥狀、體征，比如舌苔、脈象等，來推斷人體內部氣血陰陽的變化。“司外揣內”的診斷原理在生活中也有類似的應用，比如買西瓜，有的人不必把西瓜切開，他只要拍一拍、聽一聽，就能判斷西瓜熟不熟；有的人不會這種方法，就只能把西瓜切開，親眼看到了才放心。
前者判斷西瓜熟不熟的方法，類似中醫(yī)的診斷原理，也就是學術上所謂的“黑箱理論”?！昂谙淅碚摗?，指的是我們研究一種事物，不打開箱子，通過分析箱子傳遞出的信號的變化，推斷它的結構。中醫(yī)“司外揣內”的診斷原理就是使用了這種“黑箱理論”，就是在不破壞人體結構的情況下，通過人體反饋出的各種信號，以及身體的各種表現(xiàn)，來推斷炔科血陰陽的變化。
見微知著：體現(xiàn)中醫(yī)整體觀
再說“見微知著”。“見微知著”指的是通過微小的變化來測知整體情況。
中醫(yī)診斷中所涉及的各種概念都是身體的某一個局部部位，比如舌、脈、穴位等，通過這些局部現(xiàn)象就可以測知五臟、六腑、十二經(jīng)的情況，并且指出其內在的有機聯(lián)系，這就是見微知著的原理。
愛因斯坦的話似乎可以驗證中醫(yī)診斷原理的合理性。愛因斯坦說：“如果人體的某一部分出了毛病，那么只有很好地了解整個復雜的機體，才能醫(yī)好它?！蔽鞣秸軐W也有這種類似的整體觀，黑格爾說：“割下來的手就失去了它的獨立的存在，只有作為有機體的一部分，手才獲得它的地位?！?/p>
中醫(yī)學的整體觀認為：一、人體是一個有機的整體；二、人與環(huán)境是一個有機的整體。所以看病不是盲人摸象，這是錯誤的；“頭疼醫(yī)頭，腳疼醫(yī)腳”的治療方法，也是錯誤的。
1針刀治療腰椎間盤突出癥的治療方法
許振南認為在治療方法上，需要在定位診斷思路明確的基礎上，嚴格執(zhí)行小針刀四步進程。唐峰等[12]通過影像監(jiān)控下定位操作，客服了定位差，操作難度高，松解不到位的不足。目前腰椎間盤突出癥的針刀治療方法主要有[13]：（1）側隱窩入路法；（2）椎間孔外口入路法（橫突及椎間管外口松解術）；（3）椎間孔內口入路法（椎間管內口松解術）；（4）骶后孔入路法；（5）關節(jié)突（囊）入路法（關節(jié)突關節(jié)囊松解術）；（6）神經(jīng)肌肉觸激術；（7）高應力點松解法；（8）棘間點松解術；（9）夾脊穴入路法（夾脊穴松解術）；（10）循經(jīng)取穴定位。此外段蓮花[14]在他的腰椎間盤突出癥實踐指南上提示，在治療方法上，包括了施術部位的選擇、選擇、以及環(huán)境要求。不同部位，，環(huán)境下，針刀操作的流程有所不同。
2針刀治療腰椎間盤突出癥的療效
2.1影響療效的因素明確疾病的基本理論體系；明確病位，熟悉神經(jīng)，肌肉的損害部位及程度；制定詳細的診療計劃都是影響療效的因素[15]。同時穆敬平在用循證醫(yī)學方法系統(tǒng)評價針刀治療腰椎間盤突出癥的有效性及安全性實驗中，發(fā)現(xiàn)針刀療法的有效性在一定程度上與施術者的操作熟練程度有關，也可能引起臨床特異質性。不同的評判方法對針刀治療腰椎間盤突出癥的療效的判定也不一致。
2.2針刀對腰椎間盤突出癥的療效總體滿意針刀的近期療效好，遠期療效更佳，經(jīng)得住時間的考驗。黃葉等對公開發(fā)表的小針刀治療腰椎間盤突出癥的文獻進行Meta分析，發(fā)現(xiàn)小針刀治療腰椎間盤突出癥明顯優(yōu)于推拿、針刺、藥物等療法。魏銘等在針刀療效研究上得出總有效率96.67%。術后最長緩解時問6年，大部分病例隨訪2年無復發(fā)的結果；田平12在相同研究中同樣得出較高的有效率結果，同時指出，其他腰椎間盤突出癥治療配合針刀療效滿意。楊宏斌認為針刀通過幾乎無創(chuàng)的治療方式松解粘連，重建機體動態(tài)平衡，成為一種不可替代的“緣色療法”。
3針刀存在的問題與展望
針刀療法具有方法簡單，痛苦小、見效快、花錢少、變不治為可治、變復雜為簡單，變難治為速愈等特點。因此被廣泛運用于對腰椎間盤突出癥的治療中。但由于醫(yī)學界對軟組織損傷這一大類疾病及脊柱相關病癥的診斷太籠統(tǒng)，無行業(yè)規(guī)范可循，學術交流和宣傳管道的匱乏，針刀隊伍自身素質和能力不足，以及專業(yè)人才培養(yǎng)目標不高，標準不規(guī)范等問題，限制了針刀事業(yè)的進一步發(fā)展。針刀醫(yī)學基礎研究脫離針刀臨床治療，使得針刀醫(yī)學理論的先進性在診治疾病中沒有得到發(fā)揮。加強對針刀醫(yī)學理論基本原理的研究，是系統(tǒng)研究針刀醫(yī)學理論體系的基礎性任務，在現(xiàn)階段，更需要從堅持和發(fā)展針刀醫(yī)學基本原理的角度出發(fā)，去深刻領悟和掌握針刀醫(yī)學。李義凱指出術前診斷不明、無菌觀念不強、局部解剖不熟、適應證掌握不當是針刀治療方面存在的問題。這些都有待解決。同時針刀的發(fā)展機遇也是非常明顯的，由于人民生活水平的快速提高，疾病譜發(fā)生了深刻變化，除腫瘤，心腦血管疾病外，急慢性創(chuàng)傷和軟組織損傷，運動性損傷已成為發(fā)病率居高不下的病種，這些疾病業(yè)已成為中西醫(yī)研究的焦點。)針刀醫(yī)學已成為中醫(yī)藥學的新的分支學科并且是中醫(yī)藥現(xiàn)代化的成功范例之一；隨著美國、英國等西方國家對中醫(yī)、針灸的立法，針刀醫(yī)學將加速在國外傳播，為世界醫(yī)療事業(yè)注人新鮮血液。
4小結
[關鍵詞] 情景教學；病例討論；中醫(yī)婦科；臨床教學
[中圖分類號] G642.0 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2012）08（b）-0155-02
Exploration on combined model of situational teaching and case discussion in clinical probation teaching of TCM gynecology
GAO Jie LUO Songping DENG Gaopi LIANG Jing
Staff Room of Gynecology, Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine, Guangdong Province, Guangzhou 510405, China
[Abstract] Clinical probation teaching of TCM gynecology is the bridge stage of students walking from gynecology classroom instruction to clinical practice. Because of subject characteristics of strong practicality of TCM gynecology, it pays more attention to the exercise of clinical diagnosis and treatment thinking ability of students and cultivating the ability of communicating with patients as soon as possible. Bringing the combined model of situational teaching and case discussion into clinical probation teaching of TCM gynecology, it not only arouses the enthusiasm and autonomy of students, enchances the responsibility of students as doctors, but also enchances the humanistic care for patients and the ability of dealing with doctor-patient relationship, achieving better teaching effects.
[Key words] Situational teaching; Case discussion; TCM gynecology; Clinical teaching
臨床見習是每個醫(yī)學生從課堂學習走向臨床實踐的橋梁，是臨床診療思維形成的重要階段，也是醫(yī)德素質教育和處理醫(yī)患溝通的啟蒙階段，所以臨床參觀見習對未進入臨床的醫(yī)學生來說至關重要[1]。中醫(yī)婦科學是中醫(yī)臨床醫(yī)學的重要組成部分，是高等中醫(yī)藥院校主干課程之一，由于其具有實踐性強、操作性高的學科特點，且婦科疾患多涉及患者及其家庭生活的隱私，所以中醫(yī)婦科學的教學見習帶教不僅僅讓醫(yī)學生掌握常見婦科病的定義，對其診斷、治療有初步地認識，更重要的是要培養(yǎng)學生的臨床應對能力和思維能力，讓學生能更好地將課堂教學知識與臨床實踐相結合，具備一定的臨床分析能力。
情景再現(xiàn)模式，是將患者疾病發(fā)生或者醫(yī)患交流的過程情景再現(xiàn)在討論會或者課堂中，使得扮演患者和醫(yī)生的同學能夠有身臨其境的體會。通常情景再現(xiàn)模式，用于課堂演示教學，調動學生積極性，激發(fā)學習氣氛。
案例教學法（case teaching method，CTM）就是在教師的指導下，根據(jù)教學目的的要求，組織學生通過對案例的調查、閱讀、思考、分析、討論和交流等活動，教給他們分析問題和解決問題的方法或道理，進而提高他們分析問題和解決問題的能力，加深他們對基本原理和概念的理解的一種特定的教學方[2]。
傳統(tǒng)的臨床見習帶教，老師帶領學生在床邊問診、查體，討論，課前學生的自主性、積極性不夠，不能形成較好的師生配合；另外對特殊婦科疾病的床邊查房，尤其是患者情緒容易緊張或者家屬避忌的疾病尤其不適宜。臨床見習不能達到理想的教學效果，學生易逃避見習課程，學習效果不佳。
筆者所在教學團隊為國家級教學團隊、國家級精品課程《中醫(yī)婦科學》建設單位，學科帶頭人羅頌平教授非常重視臨床教學模式的探索與研究，在2008級本科生中醫(yī)婦科學臨床見習帶教教學中，將臨床問診環(huán)節(jié)引入情景再現(xiàn)結合病例討論的模式，對中醫(yī)婦科學臨床見習帶教進行了探索：
心身疾病是由心理因素為主要因素引起的軀體疾病，又稱心理生理性疾病。 心身醫(yī)學的概念有廣義和狹義之分，狹義概念是研究心身疾病病因病理診斷治療的一門專門臨床學科，廣義概念則是對所有疾病進行心理和軀體兩方面研究的科學。中醫(yī)學歷來強調“形神合一”、“天人合一”、“心身合一”，因此對中醫(yī)心身醫(yī)學我們暫取狹義的概念，就是用中醫(yī)學的理論方法研究中醫(yī)心身疾病病因病理、診斷治療的一門專門臨床學科。
1 關于中醫(yī)心身疾病的概念和中醫(yī)內科心身疾病分類
中醫(yī)心身疾病的概念是因郁致病，即因七情因素引起的臟腑疾病，不包括癲狂等精神病。為了便于國內外交流，筆者采用中西醫(yī)對照的形式加以說明。根據(jù)臨床實踐和國內外資料，筆者認為中醫(yī)內科心身疾病分為8 大類較為合理。
1.1 消化系統(tǒng)心身疾病
包括胃和十二指腸潰瘍(胃痛) 、慢性胃炎(胃痞) 、胃神經(jīng)癥(胃脹) 、潰瘍性結腸炎(泄瀉、痢疾) 、腸神經(jīng)癥(泄瀉) 、習慣性便秘(便秘) 、慢性肝炎(脅痛) 、慢性膽囊炎(膽脹) 、慢性胰腺炎(腹痛) 、食道神經(jīng)證(梅核氣) 等。
1.2 心血管系統(tǒng)心身疾病
包括原發(fā)性高血壓病(眩暈) 、原發(fā)性低血壓病(眩暈) 、冠心病(胸痹) 、心律失常(心悸) 、心臟神經(jīng)癥(胸痹) 、心因性暈厥(厥證) 等。
1.3 呼吸系統(tǒng)心身疾病
包括支氣管哮喘(哮喘) 、過度換氣綜合征(喘證) 、神經(jīng)性咳嗽(干咳) 等。
1.4 神經(jīng)系統(tǒng)疾病
包括腦卒中(中風) 、癲癇(癇證) 、血管神經(jīng)性頭痛(頭痛) 、緊張性頭痛(頭痛) 等。
1.5 內分泌系統(tǒng)心身疾病
包括糖尿病(消渴) 、甲亢(癭病) 、肥胖證(痰病) 、心因性多飲(消渴) 等。
1.6 泌尿生殖系統(tǒng)心身疾病
包括前列腺炎(白濁) 、過敏性膀胱炎(淋證) 、尿道綜合征(淋證) 、原發(fā)性性功能障礙(陽痿、)等。
1.7 骨骼肌肉系統(tǒng)心身疾病
包括類風濕(痹證) 、全身肌肉痛(痹證) 、書寫痙攣(振顫) 、局部性肌痙攣(振顫) 等。
1.8 腫瘤科心身疾病
包括胃癌(積聚) 、肝癌(脅痛) 、腸癌(便血) 、食道癌(噎嗝) 等。
2 中醫(yī)內科心身疾病學臨床基礎研究
中醫(yī)心身醫(yī)學的理論基礎，源于《內經(jīng)》的“形神合一論”、“天人合一論”、“心身合一論”、“臟腑相關論”、“陰陽五行學說”。如《內經(jīng)》所言:“主則明下安??主不明則十二官危，使道閉塞不通，形乃大傷”。“悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖”。精辟地闡述了心理對生理的影響，是中醫(yī)的心理病理學。《內經(jīng)》又指出:“人之有生也，有陰有陽，有短有長，有柔有剛?！币虼酥嗅t(yī)的心理生理又具有陰陽剛柔對立統(tǒng)一的特點，筆者將其歸納為“中醫(yī)剛柔心身論”(剛柔心理生理學說) 。
美國精神醫(yī)學會也認為，心身疾病的基本原理是由情緒因素引起的機體功能異常，并表現(xiàn)在各個器官，即由皮膚反應、骨骼肌肉反應、呼吸器官反應、心血管反應、血液淋巴胃腸反應、生殖泌尿器官反應、內分泌、神經(jīng)系統(tǒng)和特殊感覺器官反應。
關于病因的認識《， 內經(jīng)》的正(內因) 、邪(外因)學說與西方現(xiàn)代心身醫(yī)學認識基本一致。內因包括先天稟賦、氣質、體質，外因有七情、六和飲食勞逸等，包括心理、社會、倫理、生物、生活方式、行為等諸種應激因素。調查內因可以找出心理素質和生理素質的虛弱所在，即正氣虛的表現(xiàn)。調查外因則可找出心理、社會、生物、行為諸種致病因素，即邪氣實的表現(xiàn)。
中醫(yī)心身疾病的病機研究，根據(jù)國內外的資料和筆者的臨床實踐認為，其病位主要在肝，波及心、脾、肺，日久及腎。初期多為肝脾同病，肝心同病，肝肺同病，后期多為肝腎陰虛或肝脾腎的陽虛。末期陰竭、陽亡、陰陽離絕而終。病性為剛柔不能相濟，而致疏泄失職，氣滯血瘀，痰飲濕困或氣逆化火，火熱傷陰，升降失司，日久由實轉虛，脾虛肝郁或腎虛肝旺，極少有純虛證。
心身疾病經(jīng)過及時合理的治療，多有較好的療效，但容易因情志因素復發(fā)。少數(shù)患者因治療不當可由實轉虛，最后陰亡或陽亡而終。另有少數(shù)患者可因劇烈的情志刺激、氣血暴逆或氣血暴脫而精去神亡。
理論基礎的建立———剛柔心身論。
剛柔心身論源于《黃帝內經(jīng)》的陰陽剛柔學說和心身合一學說認為，人可以分為陽剛和陰柔兩種偏性，即兩種不同的氣質在發(fā)病中起重要作用。又認為，人的精神情緒、心理活動對軀體內臟會產生影響， 既“主明則下安，主不明則十二官?！薄?/p>
肝為剛臟，體陰而用陽，因此剛、柔二性由肝(中醫(yī)認為肝主情緒) 所主。
素體陽剛七情過極，則出現(xiàn)疏泄太過而致肝火上炎、陰虛陽亢的肝旺證候，稱為剛證。
素體陰柔七情過極，則出現(xiàn)疏泄不及而致肝郁氣滯、血瘀濕困的肝郁證候，稱為柔證。
心身疾病發(fā)病的基本病機在于肝的疏泄失調而引起的剛柔不能相濟，表現(xiàn)為氣血陰陽失調。
病機演化:情志刺激，首先傷肝，剛者及心，柔及脾肺，終必及腎。治療應柔以制剛，剛之治柔，使其剛柔相濟，心平氣和。具體方法為，肝疏泄太過而致剛證者用柔肝法抑制其疏泄，肝疏泄不及而致柔證者用疏肝法增強其疏泄，即《內經(jīng)》所言“用辛補之，用酸瀉之”形成剛柔的辨證論治方法。
中醫(yī)心身疾病的治療，歷來強調“先治其心，而后醫(yī)其身”。筆者近10 多年來，把中醫(yī)的心身治療方法歸納為9 種，即中醫(yī)心理治療、中醫(yī)行為矯正治療、中醫(yī)心理藥物治療、辨證治療、食物療法、針灸療法、推拿療法、道家松靜療法和藥枕浴足療法。
中醫(yī)心身疾病的護理，包括心理護理和功能護理，心理護理在心身疾病別重要，重點在于改善病人的情緒，消除心理矛盾和沖突。
中醫(yī)心身疾病的預防分為個人與社會兩個方面，個人方面，應提高個人的心理素質，增強心理免疫力，對易感人群進行心理指導和幫助。社會方面，應建立支持系統(tǒng)，在家庭、學校和工作單位對易感人群進行心理援助，解決實際問題。
3 中醫(yī)內科心身疾病學研究展望
【關鍵詞】中醫(yī)體質學；疾病預防；治療效果；
【中圖分類號】R593.22 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0515-01
體質現(xiàn)象是指在人類生命活動中，在先天和后天的基礎上所形成的形態(tài)結構、生理功能和心理狀態(tài)方面綜合的、相對穩(wěn)定的固有特質[1]。中醫(yī)體質學說是以中醫(yī)理論為基礎，重點研究人類體質特征、體質生理類型、體質病理等方面的特點，分析疾病的反應狀態(tài)、病變的性質及發(fā)展趨向，從而指導疾病預防和治療，是一門新興學科。中醫(yī)學認為體質差異對生理病理以及養(yǎng)生預防等方面都有密切聯(lián)系，在臨床對疾病的診治活動中，對疾病的防治措施和治療手段應建立在對體質辨識的基礎上，充分考慮到該人的體質特征，并針對其體質特征采取相應的治療措施。該學科對于疾病的預防和預后判斷都具有重大意義，在臨床工作中能對臨床預防起指導作用。
賀江雁等人通過綜合辨析個體的形態(tài)結構、生理功能以及心理狀態(tài)將體質分為9型，體質在特定環(huán)境下都會對疾病的發(fā)生和轉歸產生影響。結核病患者屬陰虛性體質，通過長期中藥、食療的調整，陰虛性體質可轉向平和型。因此，體質又具有可調性，運用中醫(yī)藥調整偏頗體質，能有效預防疾病的發(fā)生。我中心在結核病等慢性疾病的的防治過程中運用中醫(yī)體質學說進行診斷、預防性治療，取得良好效果?，F(xiàn)報道如下。
1資料與方法
1.1臨床資料
選取2012年1月至2013年12月間于我中心進行診治的結核病患者，共計682例。其中男性患者370例，女性患者312例；平均年齡48.6歲。將上述患者隨機均分為兩組，治療組341例，對照組341例。其中治療組患者使用中醫(yī)體質學進行診斷，采取預防性措施進行初期治療，觀察治療效果。兩組患者在性別、年齡、常規(guī)治療藥物和流程、教育情況和家族病史方面無明顯差異，不具有統(tǒng)計學意義。
1.2方法
結核病治療中，中醫(yī)體質學的運用主要體現(xiàn)在對疾病的發(fā)展和判斷，以及運用相關藥材和手段對疾病進行控制和預防。對照組患者給予常規(guī)臨床治療和護理；治療組患者在常規(guī)臨床治療和護理的基礎上，給予中醫(yī)體質學治療判斷，兩種方式相互配合，對患者進行診治。
1.3觀察指標
治療組和觀察組患者均給予相應的常規(guī)治療和護理，治療組患者給予中醫(yī)體質學治療判斷，使用相關手段對患者體質進行調理，以配合常規(guī)治療。醫(yī)護人員觀察兩組患者的治療有效情況，分為四個等級：顯著，有效，一般，無效。計算有效率并進行對比，以說明中醫(yī)體質學對疾病在預防和預后的作用效果[2]。
1.4統(tǒng)計學方法
統(tǒng)計數(shù)據(jù)均使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行處理，對比數(shù)據(jù)以P
2結果
統(tǒng)計后結果如表1所示，對照組中治療后效果為顯著的患者有97例，治療后效果為有效的患者有141例，治療后效果為一般的患者有84例，治療后效果為無效的患者有19例，總有效率為69.8%；治療組患者給予中醫(yī)體質學診治調理，治療后效果為顯著的患者有131例，治療后效果為有效的患者有184例，治療后效果為一般的患者有25例，治療后效果為無效的患者有1例，總有效率為92.4%%。對比后發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)體質學在疾病的預防和預后方面效果顯著，配合常規(guī)治療手段能顯著提高治療效果。
3討論
中醫(yī)體質學是一門以中醫(yī)理論觀點為基礎，主要研究病例的體質特征、類型，根據(jù)患者的體質特點和疾病臨床癥狀，分析疾病的反應和發(fā)展，從而指導疾病預防和治療的學說[3]。體質四項基本原理：體質過程論、心身構成論、環(huán)境制約論和稟賦遺傳論，它們共同奠定了中醫(yī)體質研究的出發(fā)點和理論背景。不同體質類型在形體特征、心理特征、生理特征、發(fā)病傾向、病理反應狀態(tài)等方面各有特點，患者的體質特征在一定程度上能決定疾病的發(fā)展、變化、預后等差異。目前，隨著中醫(yī)體質學的不斷發(fā)展，對內科疾病的體質日漸受到重視，在臨床疾病的診治應用也越來越廣，通過研究不同體質類型與疾病的關系，強調體質的可調性，從改善體質入手，從而實現(xiàn)個體化診療。
結核菌普遍易感，若體質虛弱、無力抗病， 則邪易深入，甚至發(fā)展為重癥，而且體質虛弱者在正虛邪退的后期，不易康復，故結核病易發(fā)展為慢性，具有一定的治療難度。故體質的調理對結核病的預防具有重要作用。目前各種治療結核病的手段中，除規(guī)范地服用國家免費提供的肺結核藥品外，均應用中醫(yī)藥調整患者不平衡的體質，此外改善飲食及生活方式，以提高其正氣，能有效降低藥物副反應，提高患者對藥物的依從性。運用中藥調體的一種向平和體質轉化的過程，如本文中所示，我中心使用中醫(yī)體質學對患者進行診治，對患者的體質特征進行判斷，得出相關結論后醫(yī)護人員有針對性地對患者進行調理治療，改善患者體質特征，對提高患者疾病的預防和預后有良好的效果[4]。綜上所述，中醫(yī)體質學充分貫徹中醫(yī)學“治未病”的學術思想，在疾病的預防和預后判斷對患者疾病的治療效果的提高具有較高的作用，制得臨床廣泛推廣和深入研究。
參考文獻
[1]母國成.中醫(yī)體質學說及其異化[J].新中醫(yī)，1983，（9）：9.
[2]余月珍，嚴力峰，翁俊杰.體質學說與肛腸病患者飲食指導[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2010，8（19）：101-102.
【關鍵詞】 泄瀉/中醫(yī)藥療法; 風寒(中醫(yī)); 撥罐; 穴位療法; 外治法; 兒童，學齡前
小兒泄瀉是以大便次數(shù)增多，糞質稀薄，甚如水樣為特征的一種兒童常見病。本病一年四季均可發(fā)生，其中冬春季節(jié)是小兒風寒泄瀉的高發(fā)時段。泄瀉病位在脾胃，主要的病理變化為脾的運化功能失常。正如《幼幼集成·泄瀉證治》說：“夫泄瀉之本，無不由于脾胃?！逼⑽干凳?，精華糟粕不分，清濁合污下流，是形成泄瀉的基本原理[1]。拔罐療法是利用燃燒火焰的熱力，排去空氣，使罐內形成負壓，使之吸附于腧穴或應拔部位的體表，而產生刺激，使局部皮膚充血、瘀血，以達到防治疾病的目的[2]，具有通經(jīng)活絡、行氣活血、消腫止痛、祛風散寒等作用，可用于咳嗽、腹痛、腹瀉、消化不良等疾病的治療。筆者采用撥火罐治療小兒風寒泄瀉，收到較好的療效，現(xiàn)將研究情況介紹如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 200910/201002廣州市婦女兒童醫(yī)療中心中醫(yī)門診收治小兒風寒泄瀉患兒40例，其中男26例，女14例;年齡最小8個月，最大3歲，平均1.8歲;
1.2 診斷標準 均符合西醫(yī)小兒腹瀉診斷標準[3]和中醫(yī)小兒風寒瀉診斷標準[4]。
1.3 納入標準 (l)符合小兒腹瀉中西醫(yī)診斷及分型標準;(2)年齡≤3歲;(3)依從性好，患兒家長及監(jiān)護人知情同意者。
1.4 排除標準 (l) 重癥泄瀉有脫水、酸堿平衡失調者;(2) 同時接受其他療法，如補液、口服藥物等。
1.5 治療方法 取雙側天樞穴和中脘穴，選用1～3號玻璃罐，用棉枝蘸上酒精，將其點燃，在罐內繞一圈再抽出，迅速將罐子吸附在應撥部位上。拔罐時間：每次1～10 min，視患兒年齡大小而定。取罐時以食指壓罐邊皮膚，同時將罐向另一側傾斜，使空氣進入罐內。
1.6 療效判定標準 參照《中醫(yī)病癥診療標準》[5]小兒泄瀉療效判定標準。(1)治愈：大便成形，全身癥狀消失，大便鏡檢無異常，病原學檢查陰性;(2)好轉：大便次數(shù)及水分減少，全身癥狀改善，大便鏡檢脂肪細胞或紅、白細胞偶見;(3)未愈：大便次數(shù)及水分未改善或癥狀加重。
2 結果
40例患兒中痊愈15例，占37.5%，好轉24例，占60%，未愈1例，占2.5%，總有效率97.5%。
3 討論
泄瀉是嬰幼兒時期常見病，其病因可由感受外邪，內傷飲食，脾胃虛弱及脾胃虛寒等因素引起，其主要病位在脾胃。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，肌膚薄弱，脾常不足，冷暖不知自調，易受風寒之邪侵襲，與濕相搏，困于脾胃，導致運化失司，升降失常，清濁不分，合污而下，形成常見的風寒瀉證型。主要以大便清稀夾有泡沫，臭氣不甚，腸鳴腹痛為特征。撥火罐具有促進氣血流暢，營衛(wèi)運行，祛風散寒，止痛等作用。現(xiàn)代研究認為撥火罐療法具有機械性刺激和溫熱效應等作用，罐內形成負壓，使局部毛細血管充血，甚至破裂;紅細胞破裂，隨即產生一種組胺類物質，刺激有關器官，增強其功能活力，機械性刺激可通過皮膚感受器和血管感受器的反射途徑傳導至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，加強對身體各部分的調節(jié)和管理功能，使患部組織代謝旺盛，白細胞吞噬作用增強，促進局部血液循環(huán)，改善充血狀態(tài);也能加強新陳代謝，改變局部組織營養(yǎng)狀態(tài)，增強局部耐受性及機體抵抗力，從而起到治療疾病的作用[6]。天樞為大腸之募穴，中脘則是胃的募穴，兩者均為治療泄瀉、腹痛、腹脹、腸鳴的重要穴位。本研究運用拔火罐的祛風散寒、行氣止痛的功效，作用患兒的天樞、中脘兩穴，從而起到祛除脾胃之風寒，調理脾胃運化的功能，促進中焦氣血運行通暢，使脾胃升清降濁有度，脾健胃和，最終達到治療小兒風寒瀉的目的。本研究結果顯示，拔火罐對小兒風寒瀉有著較好的療效，且操作簡單，價格低廉。
在應用拔罐療法治療小兒風寒瀉時應注意：拔罐前要先檢查罐具，口部須光滑平整無破損;皮膚有潰瘍破損處，有過敏，有血腫及大血管的部位，不宜撥罐，高熱抽搐患兒不宜采用撥罐療法;用火罐時應注意勿灼傷或燙傷皮膚，若燙傷或留罐時間太長而皮膚起水泡時，水泡勿需處理，僅敷以消毒紗布，防止擦破即可;水泡較大時，用消毒針將泡液放出，涂龍膽紫藥水或用消毒紗布包敷，以防感染;根據(jù)不同部位選擇不同口徑的火罐;注意選擇肌肉豐滿，富有彈性，無凹凸不平處及毛發(fā)的部位，以防掉罐。操作時必須迅速，才能使罐撥緊，吸附有力。
參考文獻
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中圖分類號：R2－03
文獻標識碼：B
文章編號：1007－2349(2007)07－0058－01
李約瑟先生曾經(jīng)說過：“中國人的思想和哲學傳統(tǒng)在許多方面都比基督教徒的世界觀更與現(xiàn)代科學合拍。”在數(shù)十年中人們對歐洲以外的偉大文明古國尤其是中國和印度的科學技術史產生了極大的興趣?，F(xiàn)代科學家們對中國傳統(tǒng)思想進行研究和認識的一個重要內容，就是對中國傳統(tǒng)思維方式的認定，中國傳統(tǒng)方式與現(xiàn)代科學一致性的分析。本文列舉幾個和中醫(yī)有關的系統(tǒng)工程的常規(guī)問題和大家討論。
1 就現(xiàn)代醫(yī)學比較而言，中醫(yī)更符合將來的“系統(tǒng)醫(yī)學”模式
十八、十九世紀的機器醫(yī)學模式到二十世紀70年代以來，以美國科學家恩格爾為代表的“生物醫(yī)學模式”都未能完善“系統(tǒng)醫(yī)學’，模式，當今吵得沸沸熱熱的全科醫(yī)學模式中心理問題、障礙、疾病邊緣、系統(tǒng)脫敏療法、厭惡療法等等都有局限性。中醫(yī)學雖然樸素但大巧若拙更符合將來的“系統(tǒng)醫(yī)學”模式。從系統(tǒng)論來說人是一個開放的大系統(tǒng)，這個系統(tǒng)主要矛盾就是健康與疾病的相互轉化。故“人”和“健康與疾病”就成了醫(yī)學模式中必須對應的要素。中醫(yī)學在《內經(jīng)》中就指出心理活動稱之為“心”或“神”，并提出了神的活動是經(jīng)過“五神”和“五志”表現(xiàn)出來的?！秲冉?jīng)》又指出了“五臟已成，神氣舍心，魂魄畢具，以成為人――百歲五臟皆虛，神氣皆去，形骸獨立而終矣”等等“形神相即”的思想，這種心身統(tǒng)一的思想，貫穿在中醫(yī)的方方面面，非常符合世界衛(wèi)生組織《迎接21世紀的挑戰(zhàn)》報告中指出的“21世紀的醫(yī)學模式，不應該以疾病為主要研究領域，應當以人類的健康為醫(yī)學模式主要研究方向”相統(tǒng)一?？梢娭嗅t(yī)比現(xiàn)代醫(yī)學更符合系統(tǒng)醫(yī)學模式。
2 中醫(yī)學包含著大量控制論的基本原理，更好體現(xiàn)了中醫(yī)系統(tǒng)化的特點
控制論就是以機器模擬人的功能為基礎建立起來的，這門學科與近代系統(tǒng)論有緊密的聯(lián)系。包括生命所有過程的中醫(yī)學幾乎包含著控制論的所有原理。因為黑箱原理許多書上都有論述，本文把另外一些最實用自控原理和中醫(yī)的對應列舉一下。(1)正負反饋原理：根據(jù)第一次調節(jié)反饋回來的信息，分析此信息和第一次的偏離來重新調整和決定新的調節(jié)，使整個系統(tǒng)接近目標值。中醫(yī)治療中廣泛應用這種方法如一個發(fā)熱的病人，中醫(yī)在做出診斷后先按寒熱真假來治療。假設中醫(yī)在先按真寒假熱證來治療之后，發(fā)現(xiàn)此病^病情加重說明開出的方子與病人狀況不接近，則他就可能按別的思路來治療之。(2)“快速通過非直線區(qū)”和“遲緩區(qū)”是中醫(yī)和系統(tǒng)工程廣泛接觸的一大方面。通俗地說在人體這個系統(tǒng)中往往是運動變化著的并且很不穩(wěn)定，病人盡可能離開危險的時間，藥效盡可能大是醫(yī)生所希望達到的目的。中醫(yī)學在此方面積累了豐富的經(jīng)驗。如治療腹痛時所用的瀉心湯就是“快速通過非直線區(qū)”，而甘草瀉心湯，半夏瀉心湯，附子瀉心湯的選擇就是“快速通過遲緩區(qū)”實際上四大經(jīng)典之一的《傷寒論》里從桂枝湯到梔子豉湯的化裁無不和這個思想有關。此外，積分控制，模糊控制，最佳控制，系統(tǒng)采樣控制，微分控制，各種變換控制無不和中醫(yī)各方面有著聯(lián)系。
3 中醫(yī)學有一個科學的時空過程，這是系統(tǒng)論中不可少的
【關鍵詞】 中醫(yī)藥治療學
［摘要］ 中醫(yī)藥的突出特點和生命力就在于其療效，即根據(jù)中醫(yī)基本理論應用方藥的治療效果。中醫(yī)藥規(guī)范化治療方案的研究必須體現(xiàn)中醫(yī)基本理論，遵循現(xiàn)代醫(yī)學臨床試驗設計方法以及利用現(xiàn)代醫(yī)學關于疾病診斷和療效判斷的標準，應將中醫(yī)證候相關信息（包括癥狀、舌象和脈象）納入臨床試驗的檢查項目之中，開展兩次或多次的臨床試驗，利用多元統(tǒng)計分析方法，對比分析有效和無效人群的特點，尋求與中醫(yī)藥治療方案有效結局相關的主觀癥狀、舌象和脈象，從而找到該治療方案的最佳適應癥，形成規(guī)范的治療方案。
［關鍵詞］ 中醫(yī)藥治療學; 規(guī)范; 臨床方案
Methodological thoughts about research of standardized clinical protocols of traditional Chinese medicine
ABSTRACT The treatment of traditional Chinese medicine (TCM) has been proved effective in clinical practice for thousands of years. To standardize the clinical protocols of TCM is absolutely necessary for enhancing the research quality of TCM and expanding the international influence of TCM. The standardization research on clinical protocols of TCM should be based on the basic theory of TCM and in the light of good clinical practice （GCP） principles. The clinical criteria for both diagnosis and efficacy evaluation of disease are also needed. To include all symptoms， tongue manifestations and pulse presentations into case report form， and to compare the differences in these clinical parameters between effective and noneffective cases by multivariate analysis may be helpful to find more specific indications for therapeutic protocol of TCM. Furthermore， It is suggested that two or more clinical trials on one therapeutic protocol are needed to identify its accurate indications.
KEY WORDS therapeutics (TCM); benchmarking; clinical protocols
雖然中醫(yī)藥治療疾病具有確切的療效，但許多人在描述其療效時都會感到一些困惑：中醫(yī)藥治療效果雖好，但國際公認的現(xiàn)代醫(yī)學語言及方法卻難以對其進行準確的描述。因此，中醫(yī)藥知識的廣泛傳播與普及便難以展開，而知識的有效傳遞是知識發(fā)展的重要途徑。中醫(yī)藥的突出特點和生命力就在于其療效，即根據(jù)中醫(yī)基本理論應用方藥的治療效果。因此，運用現(xiàn)代醫(yī)學語言描述中醫(yī)藥治療方案的有效性及積極開展中醫(yī)藥的對外傳播是中醫(yī)藥國際化的重要內容，其中首先就是進行中醫(yī)藥規(guī)范化治療方案的研究。
1 中醫(yī)藥規(guī)范化治療方案研究應遵循的基本原則
1.1 充分運用中醫(yī)基本理論 由于中醫(yī)藥的療效是在中醫(yī)基本理論指導下獲得的，因此中醫(yī)藥規(guī)范化治療方案的研究一定要體現(xiàn)中醫(yī)基礎理論的思想。
1.2 充分遵循現(xiàn)代醫(yī)學的臨床試驗管理規(guī)范 中醫(yī)藥規(guī)范化治療方案的研究應當體現(xiàn)臨床試驗管理規(guī)范（good clinical practice， GCP）的原則。合理的臨床試驗設計是說明一種藥物或一種治療方案有效性的前提，因此中醫(yī)藥規(guī)范化治療方案的研究同樣應遵循這些原則。
1.3 充分利用現(xiàn)代醫(yī)學疾病診斷和療效判斷的標準 將現(xiàn)代醫(yī)學有關疾病診斷和療效判斷的標準運用于中醫(yī)藥規(guī)范化治療方案的研究中，將有利于中醫(yī)藥知識的對外傳播。
2 中醫(yī)藥規(guī)范化治療方案研究的思路與方法
如果疾病診斷標準、療效評價指標、臨床試驗設計原則都是固定的話，那么一種治療藥物或者治療方案的療效也是基本不變的。中醫(yī)藥規(guī)范化治療方案的臨床療效評價如果完全遵照現(xiàn)代醫(yī)學臨床試驗設計原則，那么其療效也應是固定的，不可能有很大的差異。我們難以改變疾病診斷標準、療效評價指標和臨床試驗設計原則，我們也無意去研究這些內容。要提高中醫(yī)藥治療方案的有效性，就必須在臨床試驗中充分運用中醫(yī)基礎理論和基本概念，進行具有中醫(yī)藥理論特點的規(guī)范化治療方案研究，尋求該治療方案的適合人群及其更確切的治療適應癥，才可能進一步提高該治療方案的療效［1］。
2.1 將癥狀、舌象和脈象納入中醫(yī)藥規(guī)范化治療方案研究，體現(xiàn)中醫(yī)基本思想 中醫(yī)四診信息中除了舌、脈象及聞的客觀信息之外，大多數(shù)是依據(jù)問診而得到的主觀癥狀信息，他們在中醫(yī)證候分類中起著決定性的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學對癥狀、舌象和脈象在疾病發(fā)生發(fā)展過程中作用的認識還很不夠。多數(shù)情況下，與病變部位不相關的一些癥狀被認為是病理變化的主觀反應，是從屬于客觀病理變化的反應，或者說是治療效果的從屬反應。例如，肝炎患者有無腰痛或出汗等癥狀并不影響疾病分類學的診斷和治療；肝炎患者在治療后是否出現(xiàn)排便情況的改變亦不影響治療方案的調整。中醫(yī)始終非常重視臨床主觀癥狀、舌象和脈象在疾病個體化中的作用，同時也是中醫(yī)辨證論治的基礎［2］。
有研究表明，一定的癥狀組合（包含全身癥狀、消化道癥狀等）有助于提高慢性胃炎患者幽門螺桿菌（Helicobacter pylori， HP）的判別率，而不恰當?shù)慕M合則可降低HP感染的判別率，由此提示癥狀與疾病診斷指標之間存在一定的聯(lián)系［3］。另一組研究結果表明，慢性胃炎患者非疾病診斷相關癥狀組合與胃黏膜CD4、CD8細胞浸潤之間存在一定的相關性，提示非疾病診斷相關信息與疾病病理相關信息之間可能存在某種內在的聯(lián)系［4］。由此可見，癥狀、舌象、脈象與疾病診斷指標之間存在一定的相關性。在臨床試驗設計中，應根據(jù)中醫(yī)基本理論和基本原理，將相關癥狀、舌象和脈象納入檢查項目之中，是探索中醫(yī)癥狀、舌象、脈象與該治療方案之間關系的重要因素。
2.2 開展兩次或多次臨床試驗以找到中醫(yī)藥治療方案的最佳適應癥 任何一種治療方案，無論是中藥還是西藥，其治療結果往往是部分有效或部分無效。目前對于有效或無效的評價標準大多是根據(jù)疾病診斷標準中所含指標的改善程度來進行判斷的。這種以疾病理論為基礎的治療學往往強調有效率，而不強調有效與無效之間是否存在某種必然的聯(lián)系，因此也不可能從這種關系中找出一種調整治療方案、提高療效的途徑和方法。中醫(yī)藥治療尤其強調辨證治療，強調同一種疾病其治療的有效與無效之間必定存在一定的區(qū)別。這種可能的必然聯(lián)系和區(qū)別應從同一種疾病所表現(xiàn)出來的多種不同反應加以考慮，主要包括臨床癥狀、舌象和脈象，特別是那些看起來與疾病無必然聯(lián)系的全身性癥狀或與疾病相關但性質不同的癥狀。依據(jù)一種治療方案有效或無效的結果，對比分析兩者之間非疾病診斷相關臨床表現(xiàn)的異同規(guī)律，從中發(fā)現(xiàn)與這種治療方案密切相關的非疾病診斷相關臨床表現(xiàn)。如此可將作為中醫(yī)證候分類依據(jù)的癥狀、舌象和脈象納入療效評價和治療方案的選擇依據(jù)之中，從而在疾病治療相關適應癥中增加中醫(yī)癥狀、舌象和脈象因素，發(fā)揮中醫(yī)基本理論在治療疾病中的指導作用［5］。
在臨床試驗設計過程中，應根據(jù)中醫(yī)基本理論，在檢查項目中納入中醫(yī)主觀癥狀、舌象和脈象，進行治療方案適應癥的探索。同時，應開展兩次或兩次以上的臨床試驗。第一次臨床試驗主要是對中醫(yī)證候信息（包括癥狀、舌象和脈象）的優(yōu)選試驗，在全面收集患者證候信息與療效評價指標的基礎上，通過數(shù)據(jù)分析獲得該治療方案理想的適應癥。第二次臨床試驗主要是對適應癥進行的驗證試驗，針對第一次臨床試驗所獲得的適應癥開展驗證工作，目的是客觀評價該治療方案適應癥的可靠性；同時，對收集的證候信息與療效評價指標數(shù)據(jù)繼續(xù)進行分析，逐步完善該治療方案的適應癥，為下一次的臨床試驗提供可靠數(shù)據(jù)。
2.3 采用多元統(tǒng)計分析方法對比分析有效與無效人群癥狀、舌象和脈象的特點，尋求與中醫(yī)藥治療方案有效性相關的癥狀、舌象和脈象 隨著數(shù)據(jù)分析技術的進步，可以運用數(shù)據(jù)庫、生物信息學、復雜系統(tǒng)分析、數(shù)據(jù)挖掘及多元統(tǒng)計分析等方法分析臨床試驗數(shù)據(jù)，以期探索中醫(yī)藥治療方案的最佳適應癥［6］。對中醫(yī)癥狀和舌、脈象的聚類分析可以采用主因子法、典型相關分析以及標準典型相關分析等多種方法，估計因子載荷，用回歸法估計旋轉后各公因子得分，以評價中醫(yī)主觀癥狀、舌象和脈象對療效的貢獻率。應用回歸分析法對中醫(yī)癥狀、舌象和脈象以及從臨床試驗中所得到的因子在療效評價中的作用進行分析，可以找出與該治療方案相關的癥狀、舌象、脈象或因子。
在對類風濕性關節(jié)炎所做的臨床試驗中，18項主觀癥狀通過因子分析得到4個公因子，分別較好地反映了關節(jié)局部病情以及中醫(yī)寒證、虛證、熱證的癥狀；中、西藥治療對反映關節(jié)病情公因子的影響一致，均具有改善作用，但中藥治療對虛證癥狀公因子的改善優(yōu)于西藥。這說明因子分析法能夠對中醫(yī)辨證過程中重要因素的主觀癥狀進行分類研究，對公因子與療效之間關系的探索能更好地顯示中藥療效的特點［7］。對類風濕性關節(jié)炎的研究表明，關節(jié)疼痛和關節(jié)壓痛與中藥治療效果呈正相關，夜尿多則呈負相關；關節(jié)壓痛和口渴與西藥治療效果呈正相關，眩暈則呈負相關；根據(jù)主觀癥狀與療效的回歸分析結果，對原始數(shù)據(jù)進行再次分析，表明將主觀癥狀納入適應癥后，中、西藥治療效果均有提高，說明某些主觀癥狀與中、西藥治療的療效之間存在一定的相關性［8］。因此，有必要加強癥狀對療效影響的研究，將癥狀納入藥物治療的適應證。
隨著中醫(yī)藥規(guī)范化治療方案研究的深入，疾病診斷依據(jù)中將會納入更多的中醫(yī)癥狀、舌象和脈象信息，治療疾病時也會因為獲得了更合適的適應癥從而取得更理想的治療效果；同時，中醫(yī)證候分類方法和理論也將作為現(xiàn)代生物醫(yī)學的主要內容，并隨著科學技術的進步不斷完善。
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[主題詞] 循證醫(yī)學;配穴法;針灸療法;選穴
EvidenceBased Medicine and Influence on Point Selection and Prescription in Acupuncture and Moxibustion
Huang Jinbo,Jin Rui(Guangzhou University of TCM,Guangdong 510405)
[Abstract] Purpose To introduce basic principles and methods of evidencebased medicine.Methods Point selection and prescription of acupuncture and moxibustion were used as samples to introduce basic principles and methods of evidencebased medicine and its effect on point selection and prescription of acupuncture and moxibustion.Results and Conclusion Point selection and prescription of acupuncture and moxibustion must have reliable clinical medicinal evidence,and at the same time,combine clinical experience with knowledge of basical medicine to direct medical practice.
[Key words] EvidenceBased Medicine;Point Combination;AcupunctureMoxibustion;Point Selection
循證醫(yī)學(evidencebased medicine,EBM),又譯為實證醫(yī)學。其定義為:一種要求臨床醫(yī)生了解支持其臨床實踐的證據(jù)以及這些證據(jù)的可靠程度的醫(yī)療實踐模式。循證醫(yī)學強調應以臨床證據(jù)為基礎,而這一證據(jù)的取得完全依賴于以科學的方法對現(xiàn)有臨床資料進行收集和分析以及在此基礎上形成的系統(tǒng)性評述[1]。用通俗的話來解釋就是,醫(yī)生作出臨床決策時不能單純依靠個人的經(jīng)驗、權威的觀點或僅從病理生理學、藥理學等角度來推理,而是要從文獻中尋找最有力的證據(jù),并把這些證據(jù)用于具體病人的診斷、治療和預后判斷。所謂的證據(jù)就是指設計合理、測量準確、結論可靠、發(fā)表在醫(yī)學專業(yè)雜志上的文獻,包括研究病因、診斷、治療及預后等方面的文章(隨機雙盲對照試驗、薈萃分析及系統(tǒng)綜述)。因此,循證醫(yī)學也就是用臨床流行病學的原理和方法分析評價臨床醫(yī)學文獻,并用于指導日常臨床醫(yī)療實踐的過程。其特點是系統(tǒng)、全面而且有定量的概念。循證醫(yī)學與傳統(tǒng)醫(yī)學有重要的區(qū)別,傳統(tǒng)醫(yī)學以個人經(jīng)驗為主,醫(yī)生根據(jù)自己的實踐經(jīng)驗、高年資醫(yī)師的指導、教科書和醫(yī)學期刊上零散的研究報告為依據(jù)來處理病人。這種實踐的結果是:一些真正有效的療法因不為公眾所了解而長期未被臨床采用,一些實際無效甚至有害的療法因從理論上推斷可能有效而在長期、廣泛的使用。循證醫(yī)學的實踐既重視個人臨床經(jīng)驗又強調采用現(xiàn)有的最好的研究依據(jù),一位優(yōu)秀的臨床醫(yī)生應該既具有豐富的臨床經(jīng)驗,又能依據(jù)現(xiàn)有的最好的科學依據(jù)來指導臨床,二者缺一不可[2]。近10年來,循證醫(yī)學已日益引起國外學者的關注,并有專門的教科書出版,因特網(wǎng)上更有不少循證醫(yī)學的網(wǎng)站提供教學材料。在針灸治療學領域,治療某種疾病往往有多種組穴配方,并且醫(yī)者從各種角度都推論出它們“應該”有某種療效,但是不經(jīng)過嚴格的隨機對照臨床實驗很難確定某個或某組穴位是否真正有臨床效果。因此,本文擬以針灸臨床治療的選穴配方為例,簡要介紹循證醫(yī)學的基本原理和方法及其對針灸選穴配方的影響。
1 循證醫(yī)學的基本原理和方法
檢索文獻,這是第一步,也就是尋找證據(jù)。根據(jù)單位的具體條件可采取光盤檢索、上網(wǎng)檢索或手工檢索有關雜志。
分析文獻,這是第二步,也就是評價證據(jù)的可靠性。找到了數(shù)篇某個或某組穴位治療某種疾病的文章后,應當提出以下問題:
(1)病人是否為隨機分組是實驗設計的基本要求。如果不是隨機而是任意分組的話,治療效果的差別可能會受治療措施以外的其它因素的影響。已有的資料表明,非隨機分組實驗得出的療效往往大于隨機分組實驗得出的療效,其可靠程度大為減弱。在醫(yī)學史上有許多非隨機分組試驗認為有效的療法不能被隨機分組臨床實驗所證實的例子。
(2)病人計算方法是否正確。在研究發(fā)現(xiàn),依從性不好的病人預后比依從性好的病人預后差。如果從某一組中排除了依從性不好的病人,則可能使該組療效人為的提高。因此,病人一旦被隨機分組,不管其是否接受了治療,都應作為目標治療人群分析,即包括分組后的所有病人來分析。
(3)病人的隨訪情況。好的文章應如實描述失訪病人數(shù)、失訪原因及其入選時的基礎資料。你可以假設失訪的病人全部無效、全部有效,然后重新計算各組的療效,如果總的結果不變,則說明失訪的病人數(shù)不算太多,結論可靠,否則結論不可靠。
(4)臨床試驗是否雙盲試驗。病人及研究者對新療法的樂觀或悲觀態(tài)度使得在報告和判斷療效時發(fā)生偏差。所以最好采用雙盲性,當然針灸的選穴配方與服用藥物不同,很難做到嚴格意義上的雙盲。
(5)各組的基礎資料是否相似。如果樣本不太大,單純隨機并不能保證各組的情況完全平衡。當發(fā)現(xiàn)影響療效的指標在各組間差別過大時,可以根據(jù)統(tǒng)計學方法進行校正。如果校正后仍能得出相同的結果,則結論可靠。否則,結論不可靠。
(6)除觀察的治療方法外各組的其它治療是否相同。各種一般或基礎治療都可能影響療效,所以文章應注明各組的其它治療情況。
(7)治療效果有多大。除了解差別是否達到統(tǒng)計學顯著性(即P
(8)治療效果的精確性。這要看有效率或差值的95%可信區(qū)間,95%可信區(qū)間越小,結果越精確。如果文章未報告可信區(qū)間,可用標準誤來計算或根據(jù)原始數(shù)據(jù)計算。如果差值95%可信區(qū)間的下限值仍有臨床意義,則結果有臨床價值。
(9)文章的研究結果能否用于某個病人。如果你的病人與文章中的病人入選標準相符,而且沒有排除標準,則其結果適合您的病人。要特別注意對療效有重要影響的指標是否與你的病人相同,如中風患者血液流變學、血脂等的改變。
(10)臨床有意義的指標是否包括在臨床轉歸分析內。對某些指標有效不等于臨床有效。如治療中風后遺癥與對照組相比,治療組某些血液流變學指標有改善(達到統(tǒng)計學上的顯著性),并不能認為這種方法對中風后遺癥有效,還應該說明這種方法對病人的神經(jīng)功能缺損評分和日常生活指數(shù)有無影響,才能證明臨床真正有效。
2 循證醫(yī)學與針灸取穴
關于針灸的臨床治療,歷代醫(yī)著中載有大量的治療方法,選穴配方各不相同,尤其是近年來隨著針灸臨床治療的迅猛發(fā)展,針灸治療病種的不斷擴大,臨床工作者在遵循古典醫(yī)著針灸處方的基礎上,結合個人的經(jīng)驗體會又創(chuàng)立了多種針灸方法和選穴配方。目前對于同一種疾病的治療,在運用針刺療法時,往往有多種的穴位選擇,無論是單穴應用還是組穴配方,相關的文獻報道往往豐富多彩,但作為臨床醫(yī)生卻常常莫衷一是,不知該采用何種治療方法,哪一種方法是真正臨床有效的。所以作為臨床針灸醫(yī)生有必要認真學習和掌握循證醫(yī)學的基本原理和方法,用來指導自己的臨床實踐,循證醫(yī)學正是一種從醫(yī)學研究文獻中獲取系統(tǒng)信息用來指導臨床決策的科學的方法論。廣州中醫(yī)藥大學博士生導師靳瑞教授積多年臨床經(jīng)驗創(chuàng)立的靳三針療法,其取穴簡單,療效確切而深受臨床醫(yī)生的歡迎并為廣大患者所接受。三針處方均來源于臨床實踐,并且經(jīng)過數(shù)十位博士、碩士長期的臨床和動物實驗研究,證明其有確切的療效,如顳三針治療中風后遺癥,智三針治療精神發(fā)育遲滯,腦三針治療運動功能障礙,肩三針治療肩周炎,鼻三針治療過敏性鼻炎等。相關的研究均經(jīng)過嚴格的實驗設計,其成果見諸于有關文獻,經(jīng)得起理論和實踐的檢驗,是值得臨床推廣應用的針灸處方。當然必須指出的是,循證醫(yī)學強調臨床醫(yī)學的實踐和診療,醫(yī)護決策必須建立在醫(yī)生優(yōu)良的臨床知識、經(jīng)驗、技能與從系統(tǒng)研究中獲取的最佳的臨床證據(jù)完善的綜合基礎上。在大力提倡生物心理社會醫(yī)學模式的今天,臨床醫(yī)學的許多問題還很難用隨機雙盲對照試驗取得“證據(jù)”。同時,注重治療方案的個體化原則也是臨床醫(yī)療實踐的基本原則,因此循證醫(yī)學不能排斥臨床經(jīng)驗和基礎醫(yī)學知識,而是要把它們和最可靠的臨床醫(yī)學證據(jù)結合起來指導臨床。
3 參考文獻
1 Sackett D L,Richardson W S,Rosernberg W M C,etal.Evidencebased Medicine[M].Churchill Living Stone,1997:2
