引言：易發(fā)表網(wǎng)憑借豐富的文秘實(shí)踐，為您精心挑選了九篇保險(xiǎn)理賠管理的主要措施范例。如需獲取更多原創(chuàng)內(nèi)容，可隨時(shí)聯(lián)系我們的客服老師。

第1篇

【論文關(guān)鍵詞】：保險(xiǎn)理賠理賠工作理賠效率

【論文摘要】：目前，中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展雖然說(shuō)已經(jīng)有一段時(shí)間，現(xiàn)在仍然有很多人很難接受保險(xiǎn)，也許由于保險(xiǎn)的宣傳力度不到位，但更多的在于保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的自身存在一定問(wèn)題，其中最重要的就是"理賠難"的問(wèn)題。這是我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)亟待解決的問(wèn)題，文章主要通過(guò)保險(xiǎn)理賠的概念，來(lái)界定以及理賠工作總的原則結(jié)合保險(xiǎn)理賠存在的具體問(wèn)題，提出了在理賠程序、公估機(jī)制以及理賠人員素質(zhì)等方面，在當(dāng)前還是有一點(diǎn)意義的措施。

提到買(mǎi)保險(xiǎn)，很多人很不屑。在很多老百姓看來(lái)，當(dāng)保險(xiǎn)公司請(qǐng)求你買(mǎi)保險(xiǎn)的時(shí)候，可以毫不夸張的說(shuō)你甚至比上帝還親切，但等到問(wèn)題真的發(fā)生了，你去要求索賠的時(shí)候，保險(xiǎn)公司會(huì)找出很多所謂正當(dāng)?shù)睦碛桑凑f(shuō)你的情況不具備理賠的條件即是拒絕理賠，要么就是答應(yīng)理賠但是想方設(shè)法理賠很少的一部分，這就是目前我們中國(guó)大部分老百姓對(duì)保險(xiǎn)的感受和態(tài)度，雖然這種對(duì)保險(xiǎn)的說(shuō)法有點(diǎn)過(guò)于片面或者說(shuō)是有點(diǎn)認(rèn)識(shí)上的扭曲，但至少它在一定程度上反映了我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)存在的問(wèn)題，簡(jiǎn)單的說(shuō)就是"買(mǎi)保險(xiǎn)容易，理賠難"的問(wèn)題。人們買(mǎi)保險(xiǎn)的目的就是能夠?qū)ξ磥?lái)不可預(yù)測(cè)的風(fēng)險(xiǎn)起到一定的保障防范作用，其實(shí)我認(rèn)為更多的是得到一種心理的寄托，畢竟風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)的概率不是很大，但如果說(shuō)保險(xiǎn)公司在風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)的時(shí)候他們不能給予快捷合理的理賠，那人們的心理肯定會(huì)受到一定的創(chuàng)傷和打擊，也許他們的損失數(shù)額不是很大，但是我認(rèn)為他們的創(chuàng)傷更多的就像是被曾經(jīng)信任的人欺騙了他們，一種上當(dāng)受騙的感覺(jué)，試想一下他們還會(huì)再次購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)嗎？中國(guó)的保險(xiǎn)業(yè)要真是這樣那還會(huì)有前途嗎？要想使中國(guó)老百姓的觀念改變，使他們覺(jué)得買(mǎi)保險(xiǎn)就好像是找到一個(gè)可以信賴的朋友。我認(rèn)為最重要的一點(diǎn)就是要完善保險(xiǎn)理賠機(jī)制和效率。文章就是基于已經(jīng)充分認(rèn)識(shí)保險(xiǎn)理賠的重要性，通過(guò)界定保險(xiǎn)理賠的概念及其保險(xiǎn)理賠工作的原則，結(jié)合我國(guó)當(dāng)前保險(xiǎn)理賠的問(wèn)題和存在的原因，從而最終提出提高我國(guó)保險(xiǎn)效率的應(yīng)對(duì)策略。為中國(guó)保險(xiǎn)公司在面對(duì)已經(jīng)全面開(kāi)放的保險(xiǎn)市場(chǎng)，國(guó)外保險(xiǎn)公司進(jìn)入的激烈競(jìng)爭(zhēng)態(tài)勢(shì)的情況下提出一點(diǎn)參考意見(jiàn)。

一、保險(xiǎn)理賠的概念及其理賠工作的原則

保險(xiǎn)理賠是指在接受被保險(xiǎn)人的索賠請(qǐng)求并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查勘與取證的基礎(chǔ)上，展開(kāi)保險(xiǎn)責(zé)任的審定、賠款理算，最終達(dá)致賠付損失的決定或因損失不屬保險(xiǎn)責(zé)任而拒絕賠償。保險(xiǎn)理賠工作從接受被保險(xiǎn)人的損失通知開(kāi)始，經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)查勘、責(zé)任審定、賠款計(jì)算，最后向保險(xiǎn)人（或收益人）支付或給付款項(xiàng)，是一項(xiàng)比較復(fù)雜而又繁重的工作。保險(xiǎn)工作必須遵循一定的原則。

首先要樹(shù)立為生產(chǎn)服務(wù)，為群眾服務(wù)的知道思想。雖然很多人聽(tīng)起來(lái)也許覺(jué)得空話，但它必須作為保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)與管理的重要原則和知道思想。當(dāng)發(fā)生災(zāi)害事故后，保險(xiǎn)人要急被保險(xiǎn)人之急，千方百計(jì)避免擴(kuò)大損失，盡量減輕因?yàn)?zāi)害事故造成的影響，及時(shí)支付賠款，幫助企業(yè)或個(gè)人及早恢復(fù)生產(chǎn)或重建家園，以保證生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)的持續(xù)進(jìn)行和人民生活的安定。

其次要重合同、守信用、依法辦事。保險(xiǎn)人是否履行合同，就看其是否嚴(yán)格履行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償義務(wù)。因此，保險(xiǎn)方在處理陪案時(shí)，必須加強(qiáng)法制觀念，嚴(yán)格按條款辦事，該賠的一定要賠，而且要賠足；不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍的損失，不濫賠，同時(shí)還要向被保險(xiǎn)人講明道理。要依法辦事，堅(jiān)持重合同、守信用，只有這樣，才能樹(shù)立保險(xiǎn)的信譽(yù)，擴(kuò)大保險(xiǎn)的積極影響。

最后要堅(jiān)持實(shí)事求是，貫徹"八"字理賠原則。即"主動(dòng)、迅速、準(zhǔn)確、合理"，是保險(xiǎn)工作者在長(zhǎng)期的工作實(shí)踐中總結(jié)出的經(jīng)驗(yàn)，是理賠工作的基本要求。"主動(dòng)"就是要求保險(xiǎn)理賠人員對(duì)出險(xiǎn)的案件，要積極、主動(dòng)地進(jìn)行調(diào)查和現(xiàn)場(chǎng)查勘，掌握出險(xiǎn)的情況，進(jìn)行事故分析，確定保險(xiǎn)責(zé)任。"迅速"就是要抓緊處理賠案，對(duì)賠案查的準(zhǔn)，辦的快，賠的及時(shí)。"準(zhǔn)確"就是要求保險(xiǎn)理賠人員從查勘、定損以至賠款計(jì)算，都要做到準(zhǔn)確無(wú)誤，不錯(cuò)賠，不濫賠。"合理"就是要求賠償工作中，本著實(shí)事求是的精神，堅(jiān)持按條款辦事，在許多情況下，要結(jié)合具體安慶進(jìn)行準(zhǔn)確定性，必要時(shí)還要結(jié)合實(shí)際情況有一定的靈活性。理賠工作的"八字"原則是辨證的統(tǒng)一體，不可偏廢，如果片面追求速度，不深入調(diào)查了解。當(dāng)然，如果只追求正確、合理、忽視速度，不講效率，雖然賠款計(jì)算準(zhǔn)確，但卻耽誤了恢復(fù)生產(chǎn)和安定生活的時(shí)間，也是不可取的。總的要求應(yīng)該從生產(chǎn)出發(fā)，為保戶著想，又要講效益。

二、當(dāng)前我國(guó)保險(xiǎn)理賠中的問(wèn)題及原因

（一）風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄，風(fēng)險(xiǎn)管理滯后。近幾年來(lái)，國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)市場(chǎng)過(guò)于強(qiáng)調(diào)業(yè)務(wù)導(dǎo)向，自上而下重業(yè)務(wù)、輕管理的意識(shí)相當(dāng)濃厚。一是重業(yè)務(wù)收入指標(biāo)，忽視理賠指標(biāo)考核；二是媒體直傳營(yíng)銷(xiāo)的事跡多，介紹理賠控制、風(fēng)險(xiǎn)管理的先進(jìn)事跡偏少；三是以業(yè)務(wù)多少、保費(fèi)收入大小論英雄。由于受風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)能力和認(rèn)識(shí)水平的影響，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)控制及管理沒(méi)有形成一套嚴(yán)格、科學(xué)的約束機(jī)制和具體的量化考核辦法，導(dǎo)致業(yè)務(wù)推著管理走，風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任難以落實(shí)，風(fēng)險(xiǎn)管理工作相對(duì)滯后

（二）利益機(jī)制的影響。隨著保險(xiǎn)市場(chǎng)化進(jìn)程的加快，保險(xiǎn)業(yè)競(jìng)爭(zhēng)加劇，保險(xiǎn)理賠風(fēng)險(xiǎn)呈現(xiàn)出多元化特征：一是保險(xiǎn)公司在處理理賠案件時(shí)，為了穩(wěn)定自己的市場(chǎng)份額，對(duì)投保人提出的無(wú)理要求有姑息的成分，對(duì)不該賠款的采取酌情賠款、同情賠款，這種行為助長(zhǎng)了一些投保人不正常的投保心理和索賠心態(tài)；二是實(shí)行工效掛鉤，導(dǎo)致基層保險(xiǎn)公司和業(yè)務(wù)人員不顧風(fēng)險(xiǎn)質(zhì)量，盲目拉保，盲目承保；三是一部分素質(zhì)不高的保險(xiǎn)公司職員或人自律意識(shí)差，或內(nèi)外勾結(jié)，損害保險(xiǎn)公司利益。

（三）理賠人員素質(zhì)不高，理賠專(zhuān)業(yè)人才缺乏。保險(xiǎn)理賠是一項(xiàng)專(zhuān)業(yè)性極強(qiáng)的工作，不僅保險(xiǎn)標(biāo)的涉及面廣，而且標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)的成因十分復(fù)雜。這就要求保險(xiǎn)理賠人員，特別是估損、定損、索賠單證審核、賠款計(jì)算等方面的人員，應(yīng)具有相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)、豐富的理賠經(jīng)驗(yàn)、較強(qiáng)的辨?zhèn)文芰Α６F(xiàn)有的理賠人員，大多數(shù)并不具有這些知識(shí)和能力，致使在理賠過(guò)程中"心有余而力不足"，辦事效率低下，對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)的防范既缺乏信心，又缺乏強(qiáng)有力的手段。每當(dāng)出現(xiàn)復(fù)雜案件時(shí)，往往難以做出準(zhǔn)確判斷。

（四）外部環(huán)境的影響。我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的時(shí)間不長(zhǎng)，保險(xiǎn)在社會(huì)中的地位不高，人們對(duì)保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)還停留在淺表層，從而在外部環(huán)境方面還存在許多不利于保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的因素。一是每當(dāng)遇到影響面廣、損失程度大的索賠案件，政府都會(huì)出面"調(diào)解"，甚至強(qiáng)行保險(xiǎn)公司賠款。而保險(xiǎn)公司身處一方，在許多方面受制于人，不得不按政府的行為辦事，保險(xiǎn)業(yè)往往成為化解矛盾、穩(wěn)定秩序的犧牲品。二是在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)壓力下，保險(xiǎn)公司在處理理賠案時(shí)比較多地考慮外部效應(yīng)及影響，放棄保險(xiǎn)原則和保險(xiǎn)準(zhǔn)則，助長(zhǎng)了一些人的僥幸心理，增加了理賠風(fēng)險(xiǎn)。

三、提高保險(xiǎn)效率的應(yīng)對(duì)策略

（一）嚴(yán)格理賠程序，把好最后關(guān)口。保險(xiǎn)理賠工作是保險(xiǎn)關(guān)系中投保人與保險(xiǎn)人利益的直接體現(xiàn)，是維系保險(xiǎn)關(guān)系的重要條件，無(wú)論對(duì)投保人還是保險(xiǎn)人都很敏感。因此，在處理理賠案中除必須堅(jiān)持公平、合理、準(zhǔn)確、及時(shí)原則外，還應(yīng)做到：第一，實(shí)行交叉審核制度，嚴(yán)格單證審核；第二，對(duì)每一筆賠款實(shí)行投保人、人認(rèn)定制度，在未證實(shí)投保人與人真實(shí)關(guān)系之前，不得以任何方式向人給付保險(xiǎn)金；第三，重大保險(xiǎn)金賠付實(shí)行集中查勘，集中定損、估損，集中會(huì)診制度；第四，對(duì)參與管理工作的一線人員應(yīng)嚴(yán)格紀(jì)律，明確責(zé)任，增強(qiáng)理賠人員的責(zé)任心，提高理賠人員的自律意識(shí)；第五，搞好調(diào)查取證工作，全面、及時(shí)、準(zhǔn)確、系統(tǒng)地掌握標(biāo)的出險(xiǎn)的真實(shí)情況。

（二）加快保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)的培育和發(fā)展。將目前由政府或行政部門(mén)承擔(dān)的有關(guān)事項(xiàng)剝離出來(lái)，由公估機(jī)構(gòu)專(zhuān)門(mén)行使標(biāo)的出險(xiǎn)檢驗(yàn)、估損，杜絕人情定損、關(guān)系定損。如在機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)中，交警只負(fù)責(zé)事故責(zé)任的認(rèn)定與裁決，由公估機(jī)構(gòu)對(duì)損失情況進(jìn)行查驗(yàn)，對(duì)于人身險(xiǎn)的賠付，應(yīng)由指定的專(zhuān)門(mén)醫(yī)院或經(jīng)保險(xiǎn)公司認(rèn)可的醫(yī)院出具證明。保險(xiǎn)公司應(yīng)與協(xié)作醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂責(zé)任書(shū)，以約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為，避免，謀取私利，增加理賠風(fēng)險(xiǎn)。

（三）提高理賠人員素質(zhì)，增強(qiáng)實(shí)戰(zhàn)能力。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，保險(xiǎn)理賠風(fēng)險(xiǎn)因素的高技術(shù)化及隱蔽化趨勢(shì)越來(lái)越強(qiáng)，理賠工作難度越來(lái)越大，對(duì)理賠人員素質(zhì)要求也越來(lái)越高，這就需要保險(xiǎn)理賠人員不斷提高自身應(yīng)付各種理賠風(fēng)險(xiǎn)的能力：一是具有應(yīng)付各種突發(fā)事故的能力；二是具有從復(fù)雜的理賠案中去偽存真，由表及里的分析問(wèn)題能力；三是具有明察秋毫的洞察能力；四是具有掌握識(shí)別各種欺、詐、騙手段及運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)處理理賠案的

能力；五是具有強(qiáng)烈的責(zé)任心、使命感，運(yùn)用法律武器保護(hù)保險(xiǎn)公司利益的能力。

（四）加強(qiáng)理賠工作的監(jiān)督管理。保險(xiǎn)業(yè)，特別是壽險(xiǎn)業(yè)是高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，強(qiáng)化員工的內(nèi)防意識(shí)至關(guān)重要。然而，現(xiàn)實(shí)中人們對(duì)此缺乏足夠的認(rèn)識(shí)。一是思想工作不夠深入，對(duì)職工的思想狀況和個(gè)人行為了解不夠，使一些事故隱患長(zhǎng)期潛伏，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。二是偏重"能力效應(yīng)"，以保費(fèi)論英雄。三是內(nèi)部員工相互監(jiān)督不夠，使一些有問(wèn)題的員工更加有恃無(wú)恐。四是執(zhí)行規(guī)章不嚴(yán)，對(duì)違章違紀(jì)人員的處理存在捂、蓋現(xiàn)象。因此，保險(xiǎn)公司應(yīng)按照《公司法》的有關(guān)規(guī)定，逐步完善內(nèi)控制度，明確核賠、理賠責(zé)任。對(duì)復(fù)核員、核賠員、會(huì)計(jì)、出納應(yīng)分開(kāi)設(shè)置，避免混崗。強(qiáng)化各環(huán)節(jié)的責(zé)、權(quán)、利制衡要素，嚴(yán)格實(shí)行校賠、理賠責(zé)任追究制度，有效地建立起理賠風(fēng)險(xiǎn)管理新機(jī)制。

（五）政府應(yīng)依法行政，依法管理。保險(xiǎn)公司是根據(jù)《公司法》及國(guó)家有關(guān)規(guī)定，并經(jīng)批準(zhǔn)設(shè)立的專(zhuān)門(mén)經(jīng)營(yíng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的企業(yè)，具有相對(duì)獨(dú)立的法人經(jīng)營(yíng)自。各級(jí)政府和國(guó)家有關(guān)部門(mén)應(yīng)充分認(rèn)識(shí)保險(xiǎn)在本地經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展中的地位和作用，并支持保險(xiǎn)公司的合法經(jīng)營(yíng)及理賠決定，避免經(jīng)濟(jì)行為"行政化"、保險(xiǎn)行為"財(cái)政化"、保險(xiǎn)賠款"救濟(jì)化"。保監(jiān)會(huì)應(yīng)依法實(shí)施保險(xiǎn)監(jiān)管，不得干涉保險(xiǎn)公司的正當(dāng)活動(dòng)，維護(hù)保險(xiǎn)人的合法權(quán)益。

參考文獻(xiàn)

[1]張洪濤,王國(guó)良.保險(xiǎn)核保與理賠，中國(guó)人民大學(xué)出版社，2006.2.

第2篇

【論文摘要】：目前，中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展雖然說(shuō)已經(jīng)有一段時(shí)間，現(xiàn)在仍然有很多人很難接受保險(xiǎn)，也許由于保險(xiǎn)的宣傳力度不到位，但更多的在于保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的自身存在一定問(wèn)題，其中最重要的就是"理賠難"的問(wèn)題。這是我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)亟待解決的問(wèn)題，文章主要通過(guò)保險(xiǎn)理賠的概念，來(lái)界定以及理賠工作總的原則結(jié)合保險(xiǎn)理賠存在的具體問(wèn)題，提出了在理賠程序、公估機(jī)制以及理賠人員素質(zhì)等方面，在當(dāng)前還是有一點(diǎn)意義的措施。

提到買(mǎi)保險(xiǎn)，很多人很不屑。在很多老百姓看來(lái)，當(dāng)保險(xiǎn)公司請(qǐng)求你買(mǎi)保險(xiǎn)的時(shí)候，可以毫不夸張的說(shuō)你甚至比上帝還親切，但等到問(wèn)題真的發(fā)生了，你去要求索賠的時(shí)候，保險(xiǎn)公司會(huì)找出很多所謂正當(dāng)?shù)睦碛桑凑f(shuō)你的情況不具備理賠的條件即是拒絕理賠，要么就是答應(yīng)理賠但是想方設(shè)法理賠很少的一部分，這就是目前我們中國(guó)大部分老百姓對(duì)保險(xiǎn)的感受和態(tài)度，雖然這種對(duì)保險(xiǎn)的說(shuō)法有點(diǎn)過(guò)于片面或者說(shuō)是有點(diǎn)認(rèn)識(shí)上的扭曲，但至少它在一定程度上反映了我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)存在的問(wèn)題，簡(jiǎn)單的說(shuō)就是"買(mǎi)保險(xiǎn)容易，理賠難"的問(wèn)題。人們買(mǎi)保險(xiǎn)的目的就是能夠?qū)ξ磥?lái)不可預(yù)測(cè)的風(fēng)險(xiǎn)起到一定的保障防范作用，其實(shí)我認(rèn)為更多的是得到一種心理的寄托，畢竟風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)的概率不是很大，但如果說(shuō)保險(xiǎn)公司在風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)的時(shí)候他們不能給予快捷合理的理賠，那人們的心理肯定會(huì)受到一定的創(chuàng)傷和打擊，也許他們的損失數(shù)額不是很大，但是我認(rèn)為他們的創(chuàng)傷更多的就像是被曾經(jīng)信任的人欺騙了他們，一種上當(dāng)受騙的感覺(jué)，試想一下他們還會(huì)再次購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)嗎？中國(guó)的保險(xiǎn)業(yè)要真是這樣那還會(huì)有前途嗎？要想使中國(guó)老百姓的觀念改變，使他們覺(jué)得買(mǎi)保險(xiǎn)就好像是找到一個(gè)可以信賴的朋友。我認(rèn)為最重要的一點(diǎn)就是要完善保險(xiǎn)理賠機(jī)制和效率。文章就是基于已經(jīng)充分認(rèn)識(shí)保險(xiǎn)理賠的重要性，通過(guò)界定保險(xiǎn)理賠的概念及其保險(xiǎn)理賠工作的原則，結(jié)合我國(guó)當(dāng)前保險(xiǎn)理賠的問(wèn)題和存在的原因，從而最終提出提高我國(guó)保險(xiǎn)效率的應(yīng)對(duì)策略。為中國(guó)保險(xiǎn)公司在面對(duì)已經(jīng)全面開(kāi)放的保險(xiǎn)市場(chǎng)，國(guó)外保險(xiǎn)公司進(jìn)入的激烈競(jìng)爭(zhēng)態(tài)勢(shì)的情況下提出一點(diǎn)參考意見(jiàn)。

一、保險(xiǎn)理賠的概念及其理賠工作的原則

保險(xiǎn)理賠是指在接受被保險(xiǎn)人的索賠請(qǐng)求并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查勘與取證的基礎(chǔ)上，展開(kāi)保險(xiǎn)責(zé)任的審定、賠款理算，最終達(dá)致賠付損失的決定或因損失不屬保險(xiǎn)責(zé)任而拒絕賠償。保險(xiǎn)理賠工作從接受被保險(xiǎn)人的損失通知開(kāi)始，經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)查勘、責(zé)任審定、賠款計(jì)算，最后向保險(xiǎn)人（或收益人）支付或給付款項(xiàng)，是一項(xiàng)比較復(fù)雜而又繁重的工作。保險(xiǎn)工作必須遵循一定的原則。

首先要樹(shù)立為生產(chǎn)服務(wù)，為群眾服務(wù)的知道思想。雖然很多人聽(tīng)起來(lái)也許覺(jué)得空話，但它必須作為保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)與管理的重要原則和知道思想。當(dāng)發(fā)生災(zāi)害事故后，保險(xiǎn)人要急被保險(xiǎn)人之急，千方百計(jì)避免擴(kuò)大損失，盡量減輕因?yàn)?zāi)害事故造成的影響，及時(shí)支付賠款，幫助企業(yè)或個(gè)人及早恢復(fù)生產(chǎn)或重建家園，以保證生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)的持續(xù)進(jìn)行和人民生活的安定。

其次要重合同、守信用、依法辦事。保險(xiǎn)人是否履行合同，就看其是否嚴(yán)格履行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償義務(wù)。因此，保險(xiǎn)方在處理陪案時(shí)，必須加強(qiáng)法制觀念，嚴(yán)格按條款辦事，該賠的一定要賠，而且要賠足；不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍的損失，不濫賠，同時(shí)還要向被保險(xiǎn)人講明道理。要依法辦事，堅(jiān)持重合同、守信用，只有這樣，才能樹(shù)立保險(xiǎn)的信譽(yù)，擴(kuò)大保險(xiǎn)的積極影響。

最后要堅(jiān)持實(shí)事求是，貫徹"八"字理賠原則。即"主動(dòng)、迅速、準(zhǔn)確、合理"，是保險(xiǎn)工作者在長(zhǎng)期的工作實(shí)踐中總結(jié)出的經(jīng)驗(yàn)，是理賠工作的基本要求。"主動(dòng)"就是要求保險(xiǎn)理賠人員對(duì)出險(xiǎn)的案件，要積極、主動(dòng)地進(jìn)行調(diào)查和現(xiàn)場(chǎng)查勘，掌握出險(xiǎn)的情況，進(jìn)行事故分析，確定保險(xiǎn)責(zé)任。"迅速"就是要抓緊處理賠案，對(duì)賠案查的準(zhǔn)，辦的快，賠的及時(shí)。"準(zhǔn)確"就是要求保險(xiǎn)理賠人員從查勘、定損以至賠款計(jì)算，都要做到準(zhǔn)確無(wú)誤，不錯(cuò)賠，不濫賠。"合理"就是要求賠償工作中，本著實(shí)事求是的精神，堅(jiān)持按條款辦事，在許多情況下，要結(jié)合具體安慶進(jìn)行準(zhǔn)確定性，必要時(shí)還要結(jié)合實(shí)際情況有一定的靈活性。理賠工作的"八字"原則是辨證的統(tǒng)一體，不可偏廢，如果片面追求速度，不深入調(diào)查了解。當(dāng)然，如果只追求正確、合理、忽視速度，不講效率，雖然賠款計(jì)算準(zhǔn)確，但卻耽誤了恢復(fù)生產(chǎn)和安定生活的時(shí)間，也是不可取的。總的要求應(yīng)該從生產(chǎn)出發(fā)，為保戶著想，又要講效益。

二、當(dāng)前我國(guó)保險(xiǎn)理賠中的問(wèn)題及原因

（一）風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄，風(fēng)險(xiǎn)管理滯后。近幾年來(lái)，國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)市場(chǎng)過(guò)于強(qiáng)調(diào)業(yè)務(wù)導(dǎo)向，自上而下重業(yè)務(wù)、輕管理的意識(shí)相當(dāng)濃厚。一是重業(yè)務(wù)收入指標(biāo)，忽視理賠指標(biāo)考核；二是媒體直傳營(yíng)銷(xiāo)的事跡多，介紹理賠控制、風(fēng)險(xiǎn)管理的先進(jìn)事跡偏少；三是以業(yè)務(wù)多少、保費(fèi)收入大小論英雄。由于受風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)能力和認(rèn)識(shí)水平的影響，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)控制及管理沒(méi)有形成一套嚴(yán)格、科學(xué)的約束機(jī)制和具體的量化考核辦法，導(dǎo)致業(yè)務(wù)推著管理走，風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任難以落實(shí)，風(fēng)險(xiǎn)管理工作相對(duì)滯后

（二）利益機(jī)制的影響。隨著保險(xiǎn)市場(chǎng)化進(jìn)程的加快，保險(xiǎn)業(yè)競(jìng)爭(zhēng)加劇，保險(xiǎn)理賠風(fēng)險(xiǎn)呈現(xiàn)出多元化特征：一是保險(xiǎn)公司在處理理賠案件時(shí)，為了穩(wěn)定自己的市場(chǎng)份額，對(duì)投保人提出的無(wú)理要求有姑息的成分，對(duì)不該賠款的采取酌情賠款、同情賠款，這種行為助長(zhǎng)了一些投保人不正常的投保心理和索賠心態(tài)；二是實(shí)行工效掛鉤，導(dǎo)致基層保險(xiǎn)公司和業(yè)務(wù)人員不顧風(fēng)險(xiǎn)質(zhì)量，盲目拉保，盲目承保；三是一部分素質(zhì)不高的保險(xiǎn)公司職員或人自律意識(shí)差，或內(nèi)外勾結(jié)，損害保險(xiǎn)公司利益。

（三）理賠人員素質(zhì)不高，理賠專(zhuān)業(yè)人才缺乏。保險(xiǎn)理賠是一項(xiàng)專(zhuān)業(yè)性極強(qiáng)的工作，不僅保險(xiǎn)標(biāo)的涉及面廣，而且標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)的成因十分復(fù)雜。這就要求保險(xiǎn)理賠人員，特別是估損、定損、索賠單證審核、賠款計(jì)算等方面的人員，應(yīng)具有相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)、豐富的理賠經(jīng)驗(yàn)、較強(qiáng)的辨?zhèn)文芰Α６F(xiàn)有的理賠人員，大多數(shù)并不具有這些知識(shí)和能力，致使在理賠過(guò)程中"心有余而力不足"，辦事效率低下，對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)的防范既缺乏信心，又缺乏強(qiáng)有力的手段。每當(dāng)出現(xiàn)復(fù)雜案件時(shí)，往往難以做出準(zhǔn)確判斷。

（四）外部環(huán)境的影響。我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的時(shí)間不長(zhǎng)，保險(xiǎn)在社會(huì)中的地位不高，人們對(duì)保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)還停留在淺表層，從而在外部環(huán)境方面還存在許多不利于保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的因素。一是每當(dāng)遇到影響面廣、損失程度大的索賠案件，政府都會(huì)出面"調(diào)解"，甚至強(qiáng)行保險(xiǎn)公司賠款。而保險(xiǎn)公司身處一方，在許多方面受制于人，不得不按政府的行為辦事，保險(xiǎn)業(yè)往往成為化解矛盾、穩(wěn)定秩序的犧牲品。二是在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)壓力下，保險(xiǎn)公司在處理理賠案時(shí)比較多地考慮外部效應(yīng)及影響，放棄保險(xiǎn)原則和保險(xiǎn)準(zhǔn)則，助長(zhǎng)了一些人的僥幸心理，增加了理賠風(fēng)險(xiǎn)。

三、提高保險(xiǎn)效率的應(yīng)對(duì)策略

（一）嚴(yán)格理賠程序，把好最后關(guān)口。保險(xiǎn)理賠工作是保險(xiǎn)關(guān)系中投保人與保險(xiǎn)人利益的直接體現(xiàn)，是維系保險(xiǎn)關(guān)系的重要條件，無(wú)論對(duì)投保人還是保險(xiǎn)人都很敏感。因此，在處理理賠案中除必須堅(jiān)持公平、合理、準(zhǔn)確、及時(shí)原則外，還應(yīng)做到：第一，實(shí)行交叉審核制度，嚴(yán)格單證審核；第二，對(duì)每一筆賠款實(shí)行投保人、人認(rèn)定制度，在未證實(shí)投保人與人真實(shí)關(guān)系之前，不得以任何方式向人給付保險(xiǎn)金；第三，重大保險(xiǎn)金賠付實(shí)行集中查勘，集中定損、估損，集中會(huì)診制度；第四，對(duì)參與管理工作的一線人員應(yīng)嚴(yán)格紀(jì)律，明確責(zé)任，增強(qiáng)理賠人員的責(zé)任心，提高理賠人員的自律意識(shí)；第五，搞好調(diào)查取證工作，全面、及時(shí)、準(zhǔn)確、系統(tǒng)地掌握標(biāo)的出險(xiǎn)的真實(shí)情況。

（二）加快保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)的培育和發(fā)展。將目前由政府或行政部門(mén)承擔(dān)的有關(guān)事項(xiàng)剝離出來(lái)，由公估機(jī)構(gòu)專(zhuān)門(mén)行使標(biāo)的出險(xiǎn)檢驗(yàn)、估損，杜絕人情定損、關(guān)系定損。如在機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)中，交警只負(fù)責(zé)事故責(zé)任的認(rèn)定與裁決，由公估機(jī)構(gòu)對(duì)損失情況進(jìn)行查驗(yàn)，對(duì)于人身險(xiǎn)的賠付，應(yīng)由指定的專(zhuān)門(mén)醫(yī)院或經(jīng)保險(xiǎn)公司認(rèn)可的醫(yī)院出具證明。保險(xiǎn)公司應(yīng)與協(xié)作醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂責(zé)任書(shū)，以約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為，避免，謀取私利，增加理賠風(fēng)險(xiǎn)。

（三）提高理賠人員素質(zhì)，增強(qiáng)實(shí)戰(zhàn)能力。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，保險(xiǎn)理賠風(fēng)險(xiǎn)因素的高技術(shù)化及隱蔽化趨勢(shì)越來(lái)越強(qiáng)，理賠工作難度越來(lái)越大，對(duì)理賠人員素質(zhì)要求也越來(lái)越高，這就需要保險(xiǎn)理賠人員不斷提高自身應(yīng)付各種理賠風(fēng)險(xiǎn)的能力：一是具有應(yīng)付各種突發(fā)事故的能力；二是具有從復(fù)雜的理賠案中去偽存真，由表及里的分析問(wèn)題能力；三是具有明察秋毫的洞察能力；四是具有掌握識(shí)別各種欺、詐、騙手段及運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)處理理賠案的

能力；五是具有強(qiáng)烈的責(zé)任心、使命感，運(yùn)用法律武器保護(hù)保險(xiǎn)公司利益的能力。

（四）加強(qiáng)理賠工作的監(jiān)督管理。保險(xiǎn)業(yè)，特別是壽險(xiǎn)業(yè)是高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，強(qiáng)化員工的內(nèi)防意識(shí)至關(guān)重要。然而，現(xiàn)實(shí)中人們對(duì)此缺乏足夠的認(rèn)識(shí)。一是思想工作不夠深入，對(duì)職工的思想狀況和個(gè)人行為了解不夠，使一些事故隱患長(zhǎng)期潛伏，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。二是偏重"能力效應(yīng)"，以保費(fèi)論英雄。三是內(nèi)部員工相互監(jiān)督不夠，使一些有問(wèn)題的員工更加有恃無(wú)恐。四是執(zhí)行規(guī)章不嚴(yán)，對(duì)違章違紀(jì)人員的處理存在捂、蓋現(xiàn)象。因此，保險(xiǎn)公司應(yīng)按照《公司法》的有關(guān)規(guī)定，逐步完善內(nèi)控制度，明確核賠、理賠責(zé)任。對(duì)復(fù)核員、核賠員、會(huì)計(jì)、出納應(yīng)分開(kāi)設(shè)置，避免混崗。強(qiáng)化各環(huán)節(jié)的責(zé)、權(quán)、利制衡要素，嚴(yán)格實(shí)行校賠、理賠責(zé)任追究制度，有效地建立起理賠風(fēng)險(xiǎn)管理新機(jī)制。

（五）政府應(yīng)依法行政，依法管理。保險(xiǎn)公司是根據(jù)《公司法》及國(guó)家有關(guān)規(guī)定，并經(jīng)批準(zhǔn)設(shè)立的專(zhuān)門(mén)經(jīng)營(yíng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的企業(yè)，具有相對(duì)獨(dú)立的法人經(jīng)營(yíng)自。各級(jí)政府和國(guó)家有關(guān)部門(mén)應(yīng)充分認(rèn)識(shí)保險(xiǎn)在本地經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展中的地位和作用，并支持保險(xiǎn)公司的合法經(jīng)營(yíng)及理賠決定，避免經(jīng)濟(jì)行為"行政化"、保險(xiǎn)行為"財(cái)政化"、保險(xiǎn)賠款"救濟(jì)化"。保監(jiān)會(huì)應(yīng)依法實(shí)施保險(xiǎn)監(jiān)管，不得干涉保險(xiǎn)公司的正當(dāng)活動(dòng)，維護(hù)保險(xiǎn)人的合法權(quán)益。

參考文獻(xiàn)

[1]張洪濤,王國(guó)良.保險(xiǎn)核保與理賠，中國(guó)人民大學(xué)出版社，2006.2.

第3篇

論文摘要:個(gè)案管理是一種促進(jìn)患者康復(fù)降低醫(yī)療成本的管理模式,是一個(gè)多方協(xié)作的系統(tǒng)工程。通過(guò)分析在健康保險(xiǎn)理賠過(guò)程中運(yùn)用個(gè)案管理的意義和實(shí)施過(guò)程,總結(jié)了實(shí)現(xiàn)個(gè)案管理的必須條件,為保險(xiǎn)公司降低保險(xiǎn)賠付成本,控制經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)提出了新的解決方案。

論文關(guān)鍵詞:個(gè)案管理健康保險(xiǎn)理賠

一、健康保險(xiǎn)理賠中實(shí)施個(gè)案管理的必要性

健康保險(xiǎn)賠付的復(fù)雜性、多樣性決定了理賠人員必須根據(jù)特定的保險(xiǎn)對(duì)象和索賠事件來(lái)開(kāi)展賠付工作。例如傷病收入保險(xiǎn)是對(duì)被保險(xiǎn)人發(fā)生傷病后不能正常工作而給予的收入補(bǔ)償,當(dāng)保險(xiǎn)人康復(fù)或返回到工作崗位時(shí)將停止給付。這類(lèi)健康保險(xiǎn)的賠付與疾病持續(xù)的長(zhǎng)短以及投保人重新投入工作的意愿密切相關(guān)。而這又在相當(dāng)程度上取決于被保險(xiǎn)人自身的主觀因素,這其中既有與保險(xiǎn)動(dòng)機(jī)無(wú)關(guān)的主觀狀態(tài),如被保險(xiǎn)人的情緒,心理狀態(tài)等都會(huì)影響治療的效果和身體機(jī)能的恢復(fù),又有與保險(xiǎn)動(dòng)機(jī)相關(guān)的心態(tài),如投保人為了取得保險(xiǎn)賠付情愿一直處于疾病狀態(tài),將保險(xiǎn)賠償金作為收入損失的一種長(zhǎng)期補(bǔ)償,使其實(shí)際收入與正常工作時(shí)相差無(wú)幾。

因此,在種種心態(tài)的趨勢(shì)下,投保人隱瞞病情康復(fù)進(jìn)展,或者不積極參加治療的現(xiàn)象并不鮮見(jiàn)。此外還有相當(dāng)多的外界因素也增加了保險(xiǎn)公司賠付的風(fēng)險(xiǎn),如使投保人重返工作崗位的職業(yè)培訓(xùn)效率低下,或者投保人不及時(shí)向保險(xiǎn)公司披露他們已經(jīng)重返工作崗位或不同的工作的信息。因此,建立一套基于索賠者全面資料的管理信息系統(tǒng),本著給付應(yīng)該的賠償,幫助患者恢復(fù)工作能力的理賠原則,針對(duì)具體索賠事件進(jìn)行個(gè)案管理,將是健康保險(xiǎn)理賠管理的一個(gè)有效手段。

二、健康保險(xiǎn)理賠管理中個(gè)案管理的實(shí)施過(guò)程

保險(xiǎn)理賠管理自疾病或索賠發(fā)生時(shí)即開(kāi)始介入,直到被保險(xiǎn)人康復(fù)或重返工作崗位為止。個(gè)案管理是對(duì)傳統(tǒng)理賠服務(wù)的拓展,涵蓋了比較廣泛的內(nèi)容,它包括了解投保人的期望,防止投保人逆選擇的發(fā)生,并預(yù)防導(dǎo)致長(zhǎng)期索賠發(fā)生的潛在因素的出現(xiàn);幫助索賠者制定出重返工作崗位的計(jì)劃;需要對(duì)索賠者提供何種服務(wù),以及如何提供這些服務(wù)等內(nèi)容。保險(xiǎn)公司本著賠付所有真實(shí)的索賠的原則,一旦完成對(duì)所有必要的資料的評(píng)估,就會(huì)按時(shí)支付保險(xiǎn)金,同時(shí)也會(huì)采取合理的措施去防止不誠(chéng)實(shí)的或欺詐性的索賠。根據(jù)健康保險(xiǎn)的特點(diǎn),個(gè)案管理分為以下幾個(gè)階段:

(一)調(diào)查及評(píng)估

這是實(shí)施個(gè)案管理的資料收集階段,在此階段理賠人員要查驗(yàn)與索賠同時(shí)提供的資料,并將其與申請(qǐng)者的核保書(shū)進(jìn)行對(duì)比。同時(shí)還要與保險(xiǎn)公司的醫(yī)療顧問(wèn)小組或醫(yī)生進(jìn)行初步討論,對(duì)疾病對(duì)健康造成的影響、特定的職業(yè)責(zé)任和康復(fù)所需的大約時(shí)間等與理賠相關(guān)的主要問(wèn)題有個(gè)清晰的了解。在調(diào)查過(guò)程中要收集的資料包括:客戶的疾病情況、藥物治療詳情、疾病病史、專(zhuān)科醫(yī)生醫(yī)療報(bào)告及檢查結(jié)果、職業(yè)、具體工作性質(zhì)、工作環(huán)境、經(jīng)濟(jì)狀況、家庭關(guān)系、生活安排、法律問(wèn)題和將來(lái)的工作計(jì)劃,等等。理賠專(zhuān)業(yè)人員在獲取了上述詳細(xì)資料后,就可以根據(jù)索賠者的實(shí)際情況來(lái)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,評(píng)估報(bào)告中包括所有收集到的信息資料、索賠概況、可能的索賠原因以及預(yù)期的賠付風(fēng)險(xiǎn)等內(nèi)容。

理賠人員在獲得與索賠者相關(guān)的背景資料時(shí),要注意加強(qiáng)雙向溝通。一方面理賠人員要獲取客戶的信息,對(duì)客戶的要求形成一個(gè)比較完整的認(rèn)識(shí);另一方面理賠人員也應(yīng)當(dāng)闡明保險(xiǎn)公司責(zé)任,使客戶明確理賠程序,增進(jìn)與客戶的協(xié)作,起到客戶與公司溝通的橋梁作用。此外,在調(diào)查的過(guò)程中也要注重時(shí)效,應(yīng)該在客戶提交索賠申請(qǐng)后能盡早與客戶接觸,盡快建立起一個(gè)同客戶相互協(xié)作的關(guān)系,以幫助客戶早日重返工作崗位。

(二)制定個(gè)案行動(dòng)計(jì)劃

由于個(gè)案管理過(guò)程中涉及到多方面的協(xié)作,涉及到醫(yī)療康復(fù)機(jī)構(gòu)、索賠者個(gè)人、索賠者的雇主、職業(yè)介紹機(jī)構(gòu)、人才市場(chǎng)等各相關(guān)方面。因此要試圖建立有效的協(xié)同合作關(guān)系,使相關(guān)方都參與到個(gè)案管理中,則需要一個(gè)充分具體的個(gè)案行動(dòng)計(jì)劃。這個(gè)計(jì)劃是在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、客戶和其他相關(guān)方的商議下共同制定的,其中可以包括治療計(jì)劃、自我鍛煉康復(fù)計(jì)劃、定期復(fù)查計(jì)劃、職業(yè)培訓(xùn)計(jì)劃(當(dāng)投保人不再適合原來(lái)的工種時(shí)尤為重要)等。在個(gè)案計(jì)劃執(zhí)行的同時(shí),還要有緊密的時(shí)間管理,記錄索賠者的復(fù)查資料,跟蹤計(jì)劃的實(shí)施情況。定期將計(jì)劃執(zhí)行情況與預(yù)期效果進(jìn)行對(duì)比,考察個(gè)案管理是否起到了實(shí)效,并根據(jù)客戶的病情和風(fēng)險(xiǎn)水平對(duì)個(gè)案計(jì)劃進(jìn)行不斷的修訂。同時(shí)也不能忽視索賠者自身的主觀能動(dòng)作用,要讓客戶承擔(dān)起對(duì)計(jì)劃完成的責(zé)任,積極配合,盡快地返回到工作崗位。

(三)尋求資源與協(xié)作

從上面的過(guò)程可以看出在個(gè)案管理下,理賠人員的角色是多重的,他對(duì)索賠人員的服務(wù)不僅僅局限在確定保險(xiǎn)賠付上,還有許多與降低賠付水平有關(guān)的關(guān)聯(lián)服務(wù)。在提供諸如治療建議、康復(fù)計(jì)劃、職業(yè)指導(dǎo)的服務(wù)時(shí),往往還需要借助專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)的協(xié)助。例如同醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立協(xié)作關(guān)系,向醫(yī)生提供關(guān)于公司理賠管理方式方法的資料;又比如與專(zhuān)業(yè)的心理咨詢機(jī)構(gòu)合作從心理上對(duì)索賠者進(jìn)行疾病康復(fù)的引導(dǎo)。

此外,理賠部門(mén)還要加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)公司其他部門(mén)員工如人員、客戶電話服務(wù)中心,核保人員進(jìn)行理賠管理模式的介紹,使他們?cè)敿?xì)了解公司的理賠管理理念。將個(gè)案管理的思想深入到保險(xiǎn)的銷(xiāo)售階段,使其作為營(yíng)銷(xiāo)人員的工具,同時(shí)也讓客戶從一開(kāi)始就體會(huì)到公司人性化的服務(wù)。

三、實(shí)現(xiàn)個(gè)案管理的條件

要營(yíng)造新的理賠管理模式,在保險(xiǎn)公司的理賠管理中推行個(gè)案管理,還需公司管理層和員工的共同努力,從多渠道努力創(chuàng)造條件來(lái)實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。首先,保險(xiǎn)公司要從公司制度上對(duì)理賠規(guī)程進(jìn)行新的概括,對(duì)個(gè)案管理的積極效應(yīng)進(jìn)行肯定。并通過(guò)收集個(gè)案管理的具體資料,逐步建立個(gè)案管理的管理信息系統(tǒng),為保險(xiǎn)公司全面系統(tǒng)地進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理準(zhǔn)備第一手的資料。

其次,要加強(qiáng)對(duì)理賠人員的培訓(xùn)。提高理賠員的交流技巧和面談技能,比如如何采用積極聆聽(tīng)、沉思傾聽(tīng)等技術(shù)來(lái)建立和諧的氣氛,以及進(jìn)行解決沖突、處理悲痛和傷亡、對(duì)峙和談判情景的角色扮演。通過(guò)經(jīng)常性地組織理賠人員的相互討論,來(lái)交流個(gè)案管理的心得。

第4篇

關(guān)鍵詞：汽車(chē)保險(xiǎn)理賠；時(shí)效糾紛；解決建議

前言

所謂理賠時(shí)效，是指被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)后，從被保險(xiǎn)人提交完整理賠資料到結(jié)案之間的時(shí)間期限。在這篇文章中，理賠時(shí)效是指被保險(xiǎn)人從報(bào)案件到結(jié)案賠付之間的時(shí)間期限。我國(guó)新《保險(xiǎn)法》規(guī)定“保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人或者受益人的賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)做出核定，情形復(fù)雜的應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)做出核定，但合同另有約定的除外”。在眾多理賠案例中，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)結(jié)案，理賠時(shí)效慢成為被保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)公司產(chǎn)生糾紛的主要原因。合理解決理賠時(shí)效慢問(wèn)題，對(duì)緩解保險(xiǎn)公司與被保險(xiǎn)人之間的糾紛有重要意義。這就需要我們認(rèn)真分析其中原因，而后做出相應(yīng)的解決對(duì)策設(shè)想。

1汽車(chē)保險(xiǎn)理賠時(shí)效糾紛原因分析

我國(guó)在車(chē)險(xiǎn)理賠方面的法律、法規(guī)和保險(xiǎn)某些條款不夠完善，在出險(xiǎn)車(chē)輛選擇修理廠及配件等方面還缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。即使同一品牌，各4S店配件價(jià)格本身存在差異；除此之外，投保人一般選擇4S店維修車(chē)輛，而4S店對(duì)汽車(chē)零配件的定價(jià)往往高于汽車(chē)保險(xiǎn)公司的定損價(jià)格，導(dǎo)致其中的差價(jià)需要投保人自己承擔(dān)，而投保人希望這部分差價(jià)有保險(xiǎn)公司承擔(dān)，這都導(dǎo)致投保人或被保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)公司之間存在價(jià)格爭(zhēng)議、修換爭(zhēng)議等，影響理賠時(shí)效，引發(fā)糾紛。從投保人或被保險(xiǎn)人角度。第一、投保人或被保險(xiǎn)人在汽車(chē)出險(xiǎn)后，因缺乏對(duì)保險(xiǎn)方面的索賠程序、索賠資料（交通事故認(rèn)定書(shū)、索賠申請(qǐng)單、維修發(fā)票、身份證等）了解或是存在某種程度的誤解，導(dǎo)致無(wú)法向產(chǎn)險(xiǎn)公司出示充足有效的理賠證據(jù)，造成理賠效率的下降，引發(fā)車(chē)險(xiǎn)理賠時(shí)效糾紛。第二、被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任不了解，對(duì)理賠范圍不清楚，例如故意碰撞、酒后駕駛、擴(kuò)大損失等案件屬于保險(xiǎn)責(zé)任免除案件，此類(lèi)案件易導(dǎo)致理賠糾紛，嚴(yán)重影響理賠時(shí)效。從保險(xiǎn)公司角度。第一，前幾年，各產(chǎn)險(xiǎn)公司傾向業(yè)務(wù)的發(fā)展，而忽視客戶服務(wù)，特別是出險(xiǎn)后理賠服務(wù)，直接導(dǎo)致理賠工作與發(fā)展迅速的車(chē)險(xiǎn)承保業(yè)務(wù)不相協(xié)調(diào)。第二，由于部分保險(xiǎn)人的素質(zhì)問(wèn)題。在辦理保單時(shí)，誤導(dǎo)客戶，對(duì)車(chē)險(xiǎn)的一些條款不作詳細(xì)的解釋?zhuān)侗Ｈ顺鲭U(xiǎn)后，不了解理賠程序及理賠范圍等，影響理賠時(shí)效。第三，保險(xiǎn)公司未對(duì)理賠流程和失效做出可視化跟蹤，導(dǎo)致被保險(xiǎn)人對(duì)案件時(shí)效進(jìn)度的掌控較差。第四、部分查勘定損人員職業(yè)能力問(wèn)題。部分查勘定損人員由于任務(wù)量較大，案件較多，會(huì)出現(xiàn)遺漏或延遲處理現(xiàn)象；或者由于查勘定損人員工作流程不熟練，定損技能不達(dá)標(biāo),未做好案件流程交接等影響理賠時(shí)效。第五，投保人出險(xiǎn)報(bào)案后，理賠人員不能及時(shí)到達(dá)出險(xiǎn)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行查勘定損。并且在查勘定損完成后，由于理賠核算，逐級(jí)審批等環(huán)節(jié)耽擱了大量時(shí)間。第六，受利益的驅(qū)動(dòng)，保險(xiǎn)公司為了實(shí)現(xiàn)自身的當(dāng)期利潤(rùn)指標(biāo)，曾經(jīng)存在推遲賠款的現(xiàn)象。

2汽車(chē)保險(xiǎn)理賠時(shí)效糾紛的解決建議

2.1完善法律法規(guī)

對(duì)于汽車(chē)保險(xiǎn)行業(yè)，需要依據(jù)具體情況作出相應(yīng)法律法規(guī)的完善，不斷地促進(jìn)保險(xiǎn)公司與投保人雙方的利益平衡。同時(shí)對(duì)理賠制度進(jìn)一步完善，促進(jìn)汽車(chē)保險(xiǎn)企業(yè)提升服務(wù)質(zhì)量。保險(xiǎn)監(jiān)管行業(yè)也需要對(duì)因理賠時(shí)效慢導(dǎo)致的投訴案件加以監(jiān)管，督促保險(xiǎn)公司盡快處理案件。

2.2對(duì)投保人的建議

投保人在投保前應(yīng)仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款，應(yīng)特別注意條款中的保險(xiǎn)責(zé)任、責(zé)任免除、如實(shí)告知和理賠申請(qǐng)等款項(xiàng)內(nèi)容。對(duì)于不懂的保險(xiǎn)條款，應(yīng)及時(shí)詢問(wèn)業(yè)務(wù)人員。在汽車(chē)出險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系保險(xiǎn)公司理賠人員，保留好理賠證據(jù)，并準(zhǔn)備好理賠所需要的各項(xiàng)材料。

2.3對(duì)保險(xiǎn)公司的建議

（1）保險(xiǎn)公司要加強(qiáng)對(duì)理賠人員的服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督，對(duì)保險(xiǎn)人和理賠人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高職業(yè)技能，改善服務(wù)態(tài)度。（2）細(xì)化理賠管理。主要從以下幾個(gè)方面著手：•保險(xiǎn)公司可將理賠時(shí)效作為考核理賠人員的重要指標(biāo)之一，督促相關(guān)工作人員在規(guī)定的理賠時(shí)效內(nèi)盡快結(jié)案；‚保險(xiǎn)公司應(yīng)實(shí)時(shí)對(duì)未結(jié)案的案件進(jìn)行監(jiān)控。當(dāng)理賠人員個(gè)人負(fù)責(zé)的案件中，未處理完的案件較多時(shí)，保險(xiǎn)公司應(yīng)該給理賠人員留有足夠的時(shí)間去處理案件，及時(shí)響應(yīng)被保險(xiǎn)人的需求。ƒ建立復(fù)雜案件索賠指引。對(duì)于復(fù)雜案件，理賠人員應(yīng)有明確的理賠方案。在與被保險(xiǎn)人溝通時(shí)，能夠清晰全面的告知指引被保險(xiǎn)人已經(jīng)完成什么、正在做什么，后續(xù)還在做什么，并且在理賠流程設(shè)計(jì)中予以體現(xiàn)。提升客戶對(duì)案件的掌控感，縮短理賠時(shí)效。④建立理賠案件可視化跟蹤。保險(xiǎn)公司及被保險(xiǎn)人均可對(duì)理賠時(shí)效進(jìn)行實(shí)時(shí)跟蹤，減少糾紛產(chǎn)生。

2.4其他方面相關(guān)措施

我國(guó)汽車(chē)保險(xiǎn)業(yè)應(yīng)該結(jié)束過(guò)去粗放經(jīng)營(yíng)、惡性競(jìng)爭(zhēng)的模式，通過(guò)政策扶持和資源優(yōu)化，進(jìn)一步富有創(chuàng)新的把汽車(chē)保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)鏈有機(jī)整合起來(lái)，從根本上解決我國(guó)汽車(chē)保險(xiǎn)理賠中存在的問(wèn)題。這不僅需要保險(xiǎn)公司，還需要保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)、汽車(chē)生產(chǎn)廠、零配件商、維修廠、汽車(chē)金融公司等相關(guān)行業(yè)協(xié)同發(fā)展，形成一個(gè)有機(jī)整體。通過(guò)汽車(chē)保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)鏈充分的分工和協(xié)作，科學(xué)合理地配置保險(xiǎn)資源，降低產(chǎn)險(xiǎn)公司人力和管理的成本，提高產(chǎn)險(xiǎn)企業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)力，進(jìn)而推動(dòng)汽車(chē)保險(xiǎn)行業(yè)的技術(shù)、服務(wù)方面的創(chuàng)新，實(shí)現(xiàn)我國(guó)汽車(chē)保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)鏈可持續(xù)發(fā)展。

3結(jié)束語(yǔ)

隨著我國(guó)汽車(chē)產(chǎn)業(yè)快速發(fā)展，汽車(chē)保有量日益增長(zhǎng)，汽車(chē)保險(xiǎn)與理賠在運(yùn)行過(guò)程中產(chǎn)生的糾紛也越來(lái)越顯著。理賠時(shí)效糾紛作為保險(xiǎn)公司與投保人之間的重要糾紛之一，影響著雙方利益。恰當(dāng)?shù)慕鉀Q理賠時(shí)效糾紛，需要國(guó)家法律監(jiān)管、保險(xiǎn)公司以及投保人等層面共同采取措施，作出努力，讓保險(xiǎn)承擔(dān)起應(yīng)有的社會(huì)價(jià)值，帶給企業(yè)和個(gè)人更多的保障和利益。

參考文獻(xiàn)

[1]中國(guó)保險(xiǎn)年鑒（2002-2010）.

[2]梁民航.關(guān)于我國(guó)汽車(chē)保險(xiǎn)理賠中存在的問(wèn)題分析及對(duì)策探討[J].科技展望.2017（05）.

[3]楊世東.我國(guó)汽車(chē)保險(xiǎn)理賠中存在問(wèn)題及對(duì)策研究[J].現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)信息.2011.09.

[4]李景之,趙長(zhǎng)利.汽車(chē)保險(xiǎn)與理賠[M].機(jī)械工業(yè)出版社,2008-22.

[5]錢(qián)敏.“理賠難”問(wèn)題對(duì)策淺析[N].中國(guó)保險(xiǎn)報(bào).2011.01.

第5篇

論文摘要：對(duì)于保險(xiǎn)服務(wù)而言，最為引人關(guān)注的是理賠問(wèn)題。眾多保戶對(duì)保險(xiǎn)存在“投保容易理賠難”的印象，嚴(yán)重影響了保險(xiǎn)業(yè)的健康發(fā)展。有效解決理賠難的問(wèn)題，應(yīng)從保險(xiǎn)公司、客戶、保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)、保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、外部環(huán)境等多方面采取措施。

一、保險(xiǎn)理賠困難的原因分析

（一）保險(xiǎn)公司方面

1.多數(shù)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)指導(dǎo)思想存在問(wèn)題。當(dāng)前，保險(xiǎn)公司普遍存在重視業(yè)務(wù)發(fā)展、忽視客戶服務(wù)的傾向。保險(xiǎn)公司各級(jí)機(jī)構(gòu)為超額完成上級(jí)公司下達(dá)的任務(wù)，會(huì)千方百計(jì)做大業(yè)務(wù)規(guī)模，搶占市場(chǎng)。對(duì)于理賠等客戶服務(wù)工作由于和機(jī)構(gòu)利益關(guān)系不是很大，各級(jí)機(jī)構(gòu)對(duì)此重視不夠，使理賠等客戶服務(wù)工作流于形式。

2.保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)前期管理的諸多環(huán)節(jié)存在問(wèn)題。理賠作為業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的最后一個(gè)關(guān)口，業(yè)務(wù)前期埋下的隱患都會(huì)在這里暴露出來(lái)，主要包括：

（1）條款制定中的問(wèn)題。部分保險(xiǎn)產(chǎn)品在條款設(shè)計(jì)上存在缺陷，為理賠工作帶來(lái)一些爭(zhēng)議。例如某公司產(chǎn)品的責(zé)任免除條款中有“被保險(xiǎn)人違反法律、法規(guī)或其他犯罪行為”一款，既可以理解為被保險(xiǎn)人的違法行為和犯罪行為，也可以理解為僅指被保險(xiǎn)人的犯罪行為。

（2）展業(yè)過(guò)程中的問(wèn)題。銷(xiāo)售人員在銷(xiāo)售產(chǎn)品的時(shí)候往往不向潛在的消費(fèi)者披露對(duì)于自己不利的信息，因?yàn)檫@樣會(huì)影響他們的銷(xiāo)售利益。在這種銷(xiāo)售機(jī)制下，加上對(duì)保險(xiǎn)人職業(yè)道德教育、惡意承攬約束力不夠，兼業(yè)機(jī)構(gòu)人員簽單不規(guī)范等原因，使消費(fèi)者處于交易的不利地位。

（3）核保環(huán)節(jié)中的問(wèn)題。當(dāng)前，在有業(yè)務(wù)就有一切的指導(dǎo)思想下，部分核保人員缺乏責(zé)任心，核保把關(guān)不嚴(yán)，導(dǎo)致進(jìn)門(mén)容易出門(mén)難的現(xiàn)象較為普遍，由此引發(fā)了許多理賠糾紛問(wèn)題。當(dāng)然有些保險(xiǎn)公司缺少科學(xué)的核保技術(shù)和評(píng)點(diǎn)手冊(cè)也一定程度上降低了核保質(zhì)量。

3.保險(xiǎn)公司理賠人員業(yè)務(wù)水平良莠不齊。保險(xiǎn)公司理賠專(zhuān)業(yè)人才缺乏，現(xiàn)有的理賠人員，大多數(shù)不具備專(zhuān)業(yè)的理賠知識(shí)和能力，辦事效率低下，每當(dāng)出現(xiàn)復(fù)雜賠案時(shí)，往往難以做出準(zhǔn)確判斷。

（二）客戶方面

從客戶方面看，由于缺乏必要的保險(xiǎn)知識(shí)，也會(huì)讓客戶感覺(jué)理賠困難。

1.客戶不了解理賠流程，認(rèn)為發(fā)生事故應(yīng)該馬上理賠。尤其是賠案中并存著諸多的道德風(fēng)險(xiǎn)，使得保險(xiǎn)公司在處理賠案時(shí)不得不小心謹(jǐn)慎，要求被保險(xiǎn)人一方提供詳盡的單證、材料，客觀上造成理賠時(shí)間較長(zhǎng)。

2.有些客戶認(rèn)為發(fā)生事故保險(xiǎn)公司就要對(duì)損失進(jìn)行全額賠付。其實(shí)，保險(xiǎn)公司的賠付標(biāo)準(zhǔn)和具體的賠款計(jì)算方法都有具體的規(guī)定，這些內(nèi)容會(huì)寫(xiě)入賠款計(jì)算書(shū)，客戶可以索要，以核對(duì)賠款金額的合理性；如果導(dǎo)致事故發(fā)生的原因不屬于合同約定的責(zé)任范圍，或是在缺少必要的索賠單證等情形下，保險(xiǎn)公司做出拒賠決定合理合法，客戶就不能糾纏不清，一味要求保險(xiǎn)公司賠付。

3.客戶投保環(huán)節(jié)不謹(jǐn)慎，簽約時(shí)草率，對(duì)條款理解不透徹，為日后理賠埋下隱患；對(duì)理賠程序及事項(xiàng)事先不太明了，或存在誤解，也極容易在出險(xiǎn)理賠時(shí)產(chǎn)生爭(zhēng)議，引發(fā)賠償糾紛。

（三）保險(xiǎn)監(jiān)管方面

1.保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)存在重發(fā)展、輕管理的監(jiān)管理念。由于當(dāng)前國(guó)家發(fā)展保險(xiǎn)業(yè)的思路是做大做強(qiáng)保險(xiǎn)業(yè)，這種思想在具體貫徹執(zhí)行過(guò)程中，做大保險(xiǎn)業(yè)的思想被片面強(qiáng)調(diào)，以為發(fā)展保險(xiǎn)業(yè)首先要做大保險(xiǎn)業(yè)，或者做大保險(xiǎn)業(yè)就是做強(qiáng)保險(xiǎn)業(yè)。在這種思想的指導(dǎo)下，保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)重視對(duì)市場(chǎng)主體進(jìn)入門(mén)檻的把關(guān)，卻忽略了保險(xiǎn)公司日常經(jīng)營(yíng)過(guò)程的監(jiān)管，尤其是忽略了對(duì)保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管。

2.保險(xiǎn)監(jiān)管透明度低。由于保險(xiǎn)監(jiān)管透明度低，對(duì)各大保險(xiǎn)公司理賠服務(wù)監(jiān)管無(wú)實(shí)質(zhì)性標(biāo)準(zhǔn)，難以控制保險(xiǎn)理賠服務(wù)質(zhì)量。主要問(wèn)題有以下幾個(gè)方面：第一，對(duì)保險(xiǎn)公司的舉報(bào)投訴電話不對(duì)外公布，社會(huì)公眾難以比較保險(xiǎn)公司服務(wù)水平的優(yōu)劣狀況。第二，對(duì)保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)情況和處罰情況不對(duì)外公布，經(jīng)營(yíng)不善的或違規(guī)操作的公司可以繼續(xù)在市場(chǎng)中生存下去，不知情的公眾也依然去購(gòu)買(mǎi)其產(chǎn)品，無(wú)形中侵害了社會(huì)公眾的利益。第三，沒(méi)有正規(guī)的信息披露渠道，社會(huì)公眾無(wú)法及時(shí)、完整地從權(quán)威、中立的機(jī)構(gòu)或媒體獲得關(guān)于公司、產(chǎn)品和市場(chǎng)情況的重要信息。

（四）保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)方面

保險(xiǎn)市場(chǎng)各個(gè)主體都忙于貫徹“做大做強(qiáng)”的指導(dǎo)思想，無(wú)暇顧及彼此之間達(dá)成的行業(yè)公約或承諾等。這使得保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)賦予保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)的“以促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)持續(xù)快速協(xié)調(diào)健康發(fā)展、有利于維護(hù)保險(xiǎn)行業(yè)利益和市場(chǎng)秩序、有利于協(xié)會(huì)自身發(fā)展為目標(biāo)，積極進(jìn)行體制改革和制度創(chuàng)新，真正成為加強(qiáng)行業(yè)自律、維護(hù)公平競(jìng)爭(zhēng)的監(jiān)督體系……”等諸多職責(zé)無(wú)法很好地實(shí)現(xiàn)。因此，由于保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)的行業(yè)自律作用未得到充分發(fā)揮，在保險(xiǎn)公司理賠服務(wù)質(zhì)量問(wèn)題上，保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)達(dá)成的行業(yè)公約或承諾顯得蒼白無(wú)力。

（五）外部環(huán)境方面

1.相關(guān)法律制度不健全。這一問(wèn)題制約了我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展，亟待對(duì)相關(guān)法律做進(jìn)一步的修改和完善。（1）由于相關(guān)制度不健全，理賠涉及的很多機(jī)構(gòu)、部門(mén)，如醫(yī)院、公安部門(mén)等都沒(méi)有法律規(guī)定的義務(wù)和責(zé)任為保險(xiǎn)理賠提供證明，這在一定程度上增加了理賠調(diào)查取證的難度，拖延了理賠時(shí)間。（2）由于《保險(xiǎn)法》沒(méi)有對(duì)保險(xiǎn)人“及時(shí)”理賠的時(shí)限做具體規(guī)定，所以對(duì)于保險(xiǎn)事故的理賠及時(shí)與否，沒(méi)有公正的衡量標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)。保險(xiǎn)人一方無(wú)論怎么拖延時(shí)間，也都可以用“沒(méi)有達(dá)成協(xié)議”等理由應(yīng)付保戶，而且不受任何法規(guī)方面的監(jiān)督、懲處，這使得極少數(shù)保險(xiǎn)公司在理賠時(shí)的確存在鉆法律空子的現(xiàn)象。

2.保險(xiǎn)行業(yè)理賠難的言論泛濫。在生活中我們不難發(fā)現(xiàn)，只要一遇到保險(xiǎn)理賠糾紛，就認(rèn)為是保險(xiǎn)公司的責(zé)任，輿論中“投保容易理賠難”的言論流傳甚廣，不能不說(shuō)有這方面的原因。

3.社會(huì)監(jiān)督有待加強(qiáng)。社會(huì)監(jiān)督對(duì)生活的各個(gè)方面產(chǎn)生的影響正在逐步加強(qiáng)，如果能夠有效利用這種力量，對(duì)解決保險(xiǎn)理賠難問(wèn)題十分有益。目前，我國(guó)在利用保險(xiǎn)評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)、新聞媒體、獨(dú)立審計(jì)等機(jī)構(gòu)發(fā)揮監(jiān)督作用方面做得還很不夠，對(duì)保險(xiǎn)公司的影響甚微，沒(méi)有起到應(yīng)有的督促作用。

二、解決保險(xiǎn)理賠難題的對(duì)策

理賠難的形成是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，同樣，解決它也不是一朝一夕的事。要徹底解決理賠難的問(wèn)題，除了保險(xiǎn)公司自身應(yīng)當(dāng)克服其不足之外，還需要保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)、保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、廣大客戶以至整個(gè)社會(huì)的共同努力。

（一）保險(xiǎn)公司應(yīng)采取的措施

從保險(xiǎn)公司的角度講，要解決理賠難題，就是要以客戶為導(dǎo)向，提高理賠質(zhì)量。具體而言，當(dāng)前為提高理賠服務(wù)質(zhì)量，保險(xiǎn)公司要抓好如下幾個(gè)環(huán)節(jié)：

1.樹(shù)立以客戶為導(dǎo)向的經(jīng)營(yíng)管理觀念。在保險(xiǎn)公司整個(gè)經(jīng)營(yíng)過(guò)程中，牢固樹(shù)立以客戶為中心的服務(wù)理念，并具體落實(shí)到業(yè)務(wù)流程的各個(gè)環(huán)節(jié)，要以客戶為中心來(lái)構(gòu)建客戶服務(wù)體系，不斷改善和優(yōu)化客戶服務(wù)，樹(shù)立誠(chéng)心可靠的良好企業(yè)形象。

2.完善保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)前期各環(huán)節(jié)的管理來(lái)解決理賠難的問(wèn)題。首先，革除現(xiàn)有保險(xiǎn)條款的弊端，在保持保險(xiǎn)條款的嚴(yán)謹(jǐn)性和法律上的可操作性的前提下盡可能讓保險(xiǎn)條款通俗化。其次，加強(qiáng)展業(yè)管理，提高人的從業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，提升人素質(zhì)，建立執(zhí)業(yè)誠(chéng)信檔案，完善對(duì)人的監(jiān)管。再次，加強(qiáng)核保管理，嚴(yán)把“進(jìn)口”關(guān)，最大限度地減少無(wú)效合同的產(chǎn)生，防范保險(xiǎn)欺詐和犯罪，把可能出現(xiàn)的糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。

3.建立科學(xué)的理賠機(jī)制，提高理賠人員的素質(zhì)。借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家的理賠經(jīng)驗(yàn)，讓保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)律師和其他中介機(jī)構(gòu)的專(zhuān)業(yè)人士介入保險(xiǎn)公司的理賠。加強(qiáng)現(xiàn)有理賠人員的素質(zhì)培訓(xùn)，制定出一套詳盡的理賠工作考核辦法，加強(qiáng)對(duì)理賠人員在業(yè)務(wù)、服務(wù)等方面的教育和監(jiān)督，同時(shí)可按不同職級(jí)給予專(zhuān)業(yè)津貼，以激勵(lì)理賠人員不斷提升自己的專(zhuān)業(yè)水平和服務(wù)能力。

4.健全保險(xiǎn)公司內(nèi)控制度。保險(xiǎn)公司要健全嚴(yán)格的理賠服務(wù)規(guī)程，實(shí)行經(jīng)理負(fù)責(zé)制和個(gè)人崗位責(zé)任制，將保戶接受服務(wù)的滿意度納入到考核指標(biāo)中，做到職責(zé)分明、平衡制約、考核有據(jù)、獎(jiǎng)優(yōu)罰劣；加強(qiáng)對(duì)結(jié)案率和未決賠款的考核力度，并將其與崗位目標(biāo)考核內(nèi)容掛鉤，以評(píng)定優(yōu)劣。

（二）客戶應(yīng)注意的問(wèn)題

從客戶的角度出發(fā)，要避免自己在出險(xiǎn)索賠時(shí)遇到理賠難題，需要注意以下幾點(diǎn)：

1.了解保險(xiǎn)理賠流程。公司的保險(xiǎn)條款中有關(guān)理賠流程的說(shuō)明，客戶可以通過(guò)閱讀保險(xiǎn)條款了解，當(dāng)然也可以通過(guò)保險(xiǎn)公司客戶服務(wù)柜臺(tái)或者熱線電話詳細(xì)咨詢理賠的流程。在申請(qǐng)理賠時(shí)，可以向保險(xiǎn)理賠人員了解保險(xiǎn)理賠的具體步驟以及辦理進(jìn)度等情況。

2.正確地看待保險(xiǎn)。樹(shù)立正確的投保意識(shí)，正確看待保險(xiǎn)的保障功能，實(shí)事求是對(duì)待保險(xiǎn)索賠，更好地維護(hù)自己的利益。在訂立合同時(shí)講求誠(chéng)信原則，向保險(xiǎn)公司提供全部實(shí)質(zhì)性重要事實(shí)，并信守合同訂立的約定與承諾。

3.注意投保環(huán)節(jié)的問(wèn)題。客戶在投保時(shí)應(yīng)注意選擇一家實(shí)力較強(qiáng)的保險(xiǎn)公司，這樣可以在客戶服務(wù)方面有保障；選擇一名從業(yè)時(shí)間長(zhǎng)、無(wú)不良記錄的保險(xiǎn)人，并根據(jù)個(gè)人情況正確選擇保險(xiǎn)產(chǎn)品；注意仔細(xì)閱讀自己所投保險(xiǎn)的條款，特別注意對(duì)其中的保險(xiǎn)責(zé)任、如實(shí)告知及理賠申請(qǐng)等條款的了解，避免以后發(fā)生糾紛。

4.客戶在理賠環(huán)節(jié)要注意的事項(xiàng)。一旦出險(xiǎn)，客戶要及時(shí)向保險(xiǎn)公司報(bào)案，并在業(yè)務(wù)人員的協(xié)助下盡快收集好相關(guān)單證，辦理相關(guān)手續(xù)。在辦理理賠案件過(guò)程中，經(jīng)常與理賠人員保持聯(lián)系，如果需要客戶提供相關(guān)信息時(shí)，客戶應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行反饋。

（三）保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)應(yīng)采取的措施

1.轉(zhuǎn)變監(jiān)管理念。保險(xiǎn)監(jiān)管不僅要結(jié)合我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)實(shí)際，探索具有中國(guó)特色的保險(xiǎn)發(fā)展道路，更要認(rèn)識(shí)到保險(xiǎn)最基本的“穩(wěn)定器”、“助推器”作用，所以保險(xiǎn)監(jiān)管要緊緊圍繞促進(jìn)我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)持續(xù)、快速、健康發(fā)展這一主題，把工作重心轉(zhuǎn)移到宏觀調(diào)控、行業(yè)規(guī)劃、政策引導(dǎo)、制定規(guī)章、市場(chǎng)監(jiān)管和公共服務(wù)上來(lái)，其中要加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)服務(wù)的監(jiān)管，督促保險(xiǎn)公司提升理賠服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)的快速發(fā)展。

2.提高保險(xiǎn)監(jiān)管的透明度。當(dāng)前，只有保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)有能力對(duì)公眾進(jìn)行全面的信息，因此應(yīng)當(dāng)及早解決監(jiān)管透明度低的問(wèn)題。比如對(duì)外公布保險(xiǎn)公司的舉報(bào)投訴電話，讓社會(huì)公眾真實(shí)反饋?zhàn)约航邮芊?wù)水平的優(yōu)劣；對(duì)保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)情況和處罰情況對(duì)外公布；指定中立的信息披露渠道，讓社會(huì)公眾及時(shí)、完整地從這些機(jī)構(gòu)或媒體獲得關(guān)于公司、產(chǎn)品和市場(chǎng)情況的重要信息，改變保戶只能聽(tīng)取保險(xiǎn)公司和業(yè)務(wù)人員一面之詞的現(xiàn)狀。

（四）保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)方面

1.加強(qiáng)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)自身建設(shè)。面對(duì)保險(xiǎn)市場(chǎng)中眾多的市場(chǎng)主體，保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)的實(shí)力明顯單薄，如不加強(qiáng)自身建設(shè)，很難保證其職能的發(fā)揮。今后要改善人才結(jié)構(gòu)，提高人員素質(zhì)；明確和完善協(xié)會(huì)職責(zé)。此外，還要加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，努力推進(jìn)保險(xiǎn)協(xié)會(huì)信息化等等。通過(guò)加強(qiáng)自身建設(shè)，讓各保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)、社會(huì)公眾、保險(xiǎn)公司等經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)充分認(rèn)識(shí)到保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)存在的意義。

2.協(xié)調(diào)與保險(xiǎn)市場(chǎng)主體和保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)的關(guān)系，充分發(fā)揮行業(yè)自律功能。保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)是介于政府和保險(xiǎn)企業(yè)之間的社會(huì)中介組織，所以應(yīng)充分與保險(xiǎn)市場(chǎng)各行為主體和保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)溝通，形成一種良好的互動(dòng)機(jī)制。一方面可以代表協(xié)會(huì)會(huì)員向政府反映保險(xiǎn)監(jiān)管的意見(jiàn)和情況；另一方面，行業(yè)協(xié)會(huì)還可以通過(guò)監(jiān)管部門(mén)牽頭，制定行業(yè)公約督促會(huì)員共同遵守和相互監(jiān)督，維護(hù)市場(chǎng)秩序，協(xié)調(diào)相互關(guān)系，充分發(fā)揮保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)的行業(yè)自律功能。

（五）外部環(huán)境的培育

1.加強(qiáng)法制建設(shè)，加大執(zhí)法檢查和司法監(jiān)督力度。加快對(duì)保險(xiǎn)理賠相關(guān)法律法規(guī)的制定和完善。保險(xiǎn)法雖然做過(guò)一次修改，但并不能滿足保險(xiǎn)理賠發(fā)展的需要，應(yīng)加快對(duì)保險(xiǎn)理賠相關(guān)法律法規(guī)的研討和修訂工作。執(zhí)法檢查和司法監(jiān)督是防范和化解理賠風(fēng)險(xiǎn)的有力武器，然而執(zhí)法不嚴(yán)、司法不公導(dǎo)致賠款逐年上升，助長(zhǎng)了保險(xiǎn)欺詐行為的蔓延，嚴(yán)重?fù)p害了保險(xiǎn)業(yè)的形象，導(dǎo)致理賠難言論泛濫。因此，應(yīng)加大司法監(jiān)督和執(zhí)法檢查力度，以解決理賠難問(wèn)題。

2.加快保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)的培育和發(fā)展。隨著我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的快速發(fā)展，中介機(jī)構(gòu)將會(huì)越來(lái)越多地參與到保險(xiǎn)活動(dòng)中來(lái)，其中尤以保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人和保險(xiǎn)公估人的發(fā)展更為迫切。首先，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人可以幫助投保人選擇其需要的保險(xiǎn)產(chǎn)品、保險(xiǎn)公司，同保險(xiǎn)公司洽談合同細(xì)則并代辦相關(guān)手續(xù)。保險(xiǎn)合同往往因保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人的參與而在一定程度上減少了保險(xiǎn)糾紛的發(fā)生。其次，根據(jù)我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展?fàn)顩r和借鑒國(guó)外保險(xiǎn)公司的成熟經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)應(yīng)該大力發(fā)展保險(xiǎn)公估業(yè)，由沒(méi)有利益關(guān)系的公估人負(fù)責(zé)查勘、定損工作，這樣能夠更好地體現(xiàn)保險(xiǎn)公司合同平等的特點(diǎn)，使理賠過(guò)程公開(kāi)、透明，能有效避免可能出現(xiàn)的糾紛。

3.充分發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督的作用。當(dāng)前，社會(huì)監(jiān)督已經(jīng)存在于我們生活的各個(gè)方面，其對(duì)行為主體的影響正在逐步增強(qiáng)，如果我們能夠有效利用這種力量，就能有效解決保險(xiǎn)理賠難的問(wèn)題。比如通過(guò)報(bào)刊輿論披露保險(xiǎn)公司理賠中存在的問(wèn)題，會(huì)直接影響到保險(xiǎn)公司的企業(yè)形象，從而影響到其市場(chǎng)份額，也會(huì)引起監(jiān)管部門(mén)的注意力和必要的干預(yù)。

參考文獻(xiàn)：

［1］周道許.中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展若干問(wèn)題研究［M］.北京：中國(guó)金融出版社，2006.

［2］孫大俊，張永珠.保險(xiǎn)“理賠難”的原因及解決對(duì)策［J］.金融理論與實(shí)踐，2005（11）.

第6篇

關(guān)鍵詞：保險(xiǎn)；理賠；困難

中圖分類(lèi)號(hào)：F840.32文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1006－3544（2008）02－0078－04

一、保險(xiǎn)理賠困難的原因分析

（一）保險(xiǎn)公司方面

1.多數(shù)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)指導(dǎo)思想存在問(wèn)題。當(dāng)前，保險(xiǎn)公司普遍存在重視業(yè)務(wù)發(fā)展、忽視客戶服務(wù)的傾向。保險(xiǎn)公司各級(jí)機(jī)構(gòu)為超額完成上級(jí)公司下達(dá)的任務(wù)，會(huì)千方百計(jì)做大業(yè)務(wù)規(guī)模，搶占市場(chǎng)。對(duì)于理賠等客戶服務(wù)工作由于和機(jī)構(gòu)利益關(guān)系不是很大，各級(jí)機(jī)構(gòu)對(duì)此重視不夠，使理賠等客戶服務(wù)工作流于形式。

2.保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)前期管理的諸多環(huán)節(jié)存在問(wèn)題。理賠作為業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的最后一個(gè)關(guān)口，業(yè)務(wù)前期埋下的隱患都會(huì)在這里暴露出來(lái)，主要包括：

（1）條款制定中的問(wèn)題。部分保險(xiǎn)產(chǎn)品在條款設(shè)計(jì)上存在缺陷，為理賠工作帶來(lái)一些爭(zhēng)議。例如某公司產(chǎn)品的責(zé)任免除條款中有“被保險(xiǎn)人違反法律、法規(guī)或其他犯罪行為”一款，既可以理解為被保險(xiǎn)人的違法行為和犯罪行為，也可以理解為僅指被保險(xiǎn)人的犯罪行為。

（2）展業(yè)過(guò)程中的問(wèn)題。銷(xiāo)售人員在銷(xiāo)售產(chǎn)品的時(shí)候往往不向潛在的消費(fèi)者披露對(duì)于自己不利的信息，因?yàn)檫@樣會(huì)影響他們的銷(xiāo)售利益。在這種銷(xiāo)售機(jī)制下，加上對(duì)保險(xiǎn)人職業(yè)道德教育、惡意承攬約束力不夠， 兼業(yè)機(jī)構(gòu)人員簽單不規(guī)范等原因，使消費(fèi)者處于交易的不利地位。

（3） 核保環(huán)節(jié)中的問(wèn)題。當(dāng)前，在有業(yè)務(wù)就有一切的指導(dǎo)思想下，部分核保人員缺乏責(zé)任心，核保把關(guān)不嚴(yán)，導(dǎo)致進(jìn)門(mén)容易出門(mén)難的現(xiàn)象較為普遍，由此引發(fā)了許多理賠糾紛問(wèn)題。 當(dāng)然有些保險(xiǎn)公司缺少科學(xué)的核保技術(shù)和評(píng)點(diǎn)手冊(cè)也一定程度上降低了核保質(zhì)量。

3.保險(xiǎn)公司理賠人員業(yè)務(wù)水平良莠不齊。 保險(xiǎn)公司理賠專(zhuān)業(yè)人才缺乏，現(xiàn)有的理賠人員，大多數(shù)不具備專(zhuān)業(yè)的理賠知識(shí)和能力，辦事效率低下，每當(dāng)出現(xiàn)復(fù)雜賠案時(shí)，往往難以做出準(zhǔn)確判斷。

（二）客戶方面

從客戶方面看，由于缺乏必要的保險(xiǎn)知識(shí)，也會(huì)讓客戶感覺(jué)理賠困難。

1. 客戶不了解理賠流程， 認(rèn)為發(fā)生事故應(yīng)該馬上理賠。尤其是賠案中并存著諸多的道德風(fēng)險(xiǎn)，使得保險(xiǎn)公司在處理賠案時(shí)不得不小心謹(jǐn)慎， 要求被保險(xiǎn)人一方提供詳盡的單證、材料，客觀上造成理賠時(shí)間較長(zhǎng)。

2.有些客戶認(rèn)為發(fā)生事故保險(xiǎn)公司就要對(duì)損失進(jìn)行全額賠付。其實(shí)，保險(xiǎn)公司的賠付標(biāo)準(zhǔn)和具體的賠款計(jì)算方法都有具體的規(guī)定， 這些內(nèi)容會(huì)寫(xiě)入賠款計(jì)算書(shū)， 客戶可以索要， 以核對(duì)賠款金額的合理性； 如果導(dǎo)致事故發(fā)生的原因不屬于合同約定的責(zé)任范圍，或是在缺少必要的索賠單證等情形下，保險(xiǎn)公司做出拒賠決定合理合法， 客戶就不能糾纏不清，一味要求保險(xiǎn)公司賠付。

3.客戶投保環(huán)節(jié)不謹(jǐn)慎，簽約時(shí)草率，對(duì)條款理解不透徹，為日后理賠埋下隱患；對(duì)理賠程序及事項(xiàng)事先不太明了，或存在誤解，也極容易在出險(xiǎn)理賠時(shí)產(chǎn)生爭(zhēng)議，引發(fā)賠償糾紛。

（三）保險(xiǎn)監(jiān)管方面

1.保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)存在重發(fā)展、 輕管理的監(jiān)管理念。 由于當(dāng)前國(guó)家發(fā)展保險(xiǎn)業(yè)的思路是做大做強(qiáng)保險(xiǎn)業(yè)，這種思想在具體貫徹執(zhí)行過(guò)程中，做大保險(xiǎn)業(yè)的思想被片面強(qiáng)調(diào)， 以為發(fā)展保險(xiǎn)業(yè)首先要做大保險(xiǎn)業(yè)，或者做大保險(xiǎn)業(yè)就是做強(qiáng)保險(xiǎn)業(yè)。在這種思想的指導(dǎo)下， 保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)重視對(duì)市場(chǎng)主體進(jìn)入門(mén)檻的把關(guān)， 卻忽略了保險(xiǎn)公司日常經(jīng)營(yíng)過(guò)程的監(jiān)管， 尤其是忽略了對(duì)保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管。

2.保險(xiǎn)監(jiān)管透明度低。由于保險(xiǎn)監(jiān)管透明度低，對(duì)各大保險(xiǎn)公司理賠服務(wù)監(jiān)管無(wú)實(shí)質(zhì)性標(biāo)準(zhǔn)， 難以控制保險(xiǎn)理賠服務(wù)質(zhì)量。主要問(wèn)題有以下幾個(gè)方面：第一，對(duì)保險(xiǎn)公司的舉報(bào)投訴電話不對(duì)外公布，社會(huì)公眾難以比較保險(xiǎn)公司服務(wù)水平的優(yōu)劣狀況。第二，對(duì)保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)情況和處罰情況不對(duì)外公布，經(jīng)營(yíng)不善的或違規(guī)操作的公司可以繼續(xù)在市場(chǎng)中生存下去，不知情的公眾也依然去購(gòu)買(mǎi)其產(chǎn)品，無(wú)形中侵害了社會(huì)公眾的利益。第三，沒(méi)有正規(guī)的信息披露渠道，社會(huì)公眾無(wú)法及時(shí)、完整地從權(quán)威、中立的機(jī)構(gòu)或媒體獲得關(guān)于公司、產(chǎn)品和市場(chǎng)情況的重要信息。

（四）保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)方面

保險(xiǎn)市場(chǎng)各個(gè)主體都忙于貫徹“做大做強(qiáng)”的指導(dǎo)思想， 無(wú)暇顧及彼此之間達(dá)成的行業(yè)公約或承諾等。這使得保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)賦予保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)的“以促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)持續(xù)快速協(xié)調(diào)健康發(fā)展、 有利于維護(hù)保險(xiǎn)行業(yè)利益和市場(chǎng)秩序、有利于協(xié)會(huì)自身發(fā)展為目標(biāo)，積極進(jìn)行體制改革和制度創(chuàng)新， 真正成為加強(qiáng)行業(yè)自律、維護(hù)公平競(jìng)爭(zhēng)的監(jiān)督體系……”等諸多職責(zé)無(wú)法很好地實(shí)現(xiàn)。因此，由于保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)的行業(yè)自律作用未得到充分發(fā)揮， 在保險(xiǎn)公司理賠服務(wù)質(zhì)量問(wèn)題上， 保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)達(dá)成的行業(yè)公約或承諾顯得蒼白無(wú)力。

（五）外部環(huán)境方面

1.相關(guān)法律制度不健全。 這一問(wèn)題制約了我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展， 亟待對(duì)相關(guān)法律做進(jìn)一步的修改和完善。（1）由于相關(guān)制度不健全，理賠涉及的很多機(jī)構(gòu)、部門(mén)，如醫(yī)院、公安部門(mén)等都沒(méi)有法律規(guī)定的義務(wù)和責(zé)任為保險(xiǎn)理賠提供證明， 這在一定程度上增加了理賠調(diào)查取證的難度， 拖延了理賠時(shí)間。（2）由于《保險(xiǎn)法》沒(méi)有對(duì)保險(xiǎn)人“及時(shí)”理賠的時(shí)限做具體規(guī)定，所以對(duì)于保險(xiǎn)事故的理賠及時(shí)與否，沒(méi)有公正的衡量標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)。 保險(xiǎn)人一方無(wú)論怎么拖延時(shí)間，也都可以用“沒(méi)有達(dá)成協(xié)議”等理由應(yīng)付保戶，而且不受任何法規(guī)方面的監(jiān)督、懲處，這使得極少數(shù)保險(xiǎn)公司在理賠時(shí)的確存在鉆法律空子的現(xiàn)象。

2.保險(xiǎn)行業(yè)理賠難的言論泛濫。 在生活中我們不難發(fā)現(xiàn)，只要一遇到保險(xiǎn)理賠糾紛，就認(rèn)為是保險(xiǎn)公司的責(zé)任，輿論中“投保容易理賠難”的言論流傳甚廣，不能不說(shuō)有這方面的原因。

3.社會(huì)監(jiān)督有待加強(qiáng)。 社會(huì)監(jiān)督對(duì)生活的各個(gè)方面產(chǎn)生的影響正在逐步加強(qiáng)， 如果能夠有效利用這種力量，對(duì)解決保險(xiǎn)理賠難問(wèn)題十分有益。目前，我國(guó)在利用保險(xiǎn)評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)、新聞媒體、獨(dú)立審計(jì)等機(jī)構(gòu)發(fā)揮監(jiān)督作用方面做得還很不夠， 對(duì)保險(xiǎn)公司的影響甚微，沒(méi)有起到應(yīng)有的督促作用。

二、解決保險(xiǎn)理賠難題的對(duì)策

理賠難的形成是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，同樣，解決它也不是一朝一夕的事。要徹底解決理賠難的問(wèn)題，除了保險(xiǎn)公司自身應(yīng)當(dāng)克服其不足之外， 還需要保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)、保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、廣大客戶以至整個(gè)社會(huì)的共同努力。

（一）保險(xiǎn)公司應(yīng)采取的措施

從保險(xiǎn)公司的角度講，要解決理賠難題，就是要以客戶為導(dǎo)向，提高理賠質(zhì)量。具體而言，當(dāng)前為提高理賠服務(wù)質(zhì)量，保險(xiǎn)公司要抓好如下幾個(gè)環(huán)節(jié)：

1.樹(shù)立以客戶為導(dǎo)向的經(jīng)營(yíng)管理觀念。 在保險(xiǎn)公司整個(gè)經(jīng)營(yíng)過(guò)程中， 牢固樹(shù)立以客戶為中心的服務(wù)理念，并具體落實(shí)到業(yè)務(wù)流程的各個(gè)環(huán)節(jié)，要以客戶為中心來(lái)構(gòu)建客戶服務(wù)體系， 不斷改善和優(yōu)化客戶服務(wù)，樹(shù)立誠(chéng)心可靠的良好企業(yè)形象。

2.完善保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)前期各環(huán)節(jié)的管理來(lái)解決理賠難的問(wèn)題。首先，革除現(xiàn)有保險(xiǎn)條款的弊端，在保持保險(xiǎn)條款的嚴(yán)謹(jǐn)性和法律上的可操作性的前提下盡可能讓保險(xiǎn)條款通俗化。其次，加強(qiáng)展業(yè)管理，提高人的從業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，提升人素質(zhì)，建立執(zhí)業(yè)誠(chéng)信檔案，完善對(duì)人的監(jiān)管。再次，加強(qiáng)核保管理，嚴(yán)把“進(jìn)口”關(guān)，最大限度地減少無(wú)效合同的產(chǎn)生，防范保險(xiǎn)欺詐和犯罪， 把可能出現(xiàn)的糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。

3.建立科學(xué)的理賠機(jī)制，提高理賠人員的素質(zhì)。借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家的理賠經(jīng)驗(yàn)， 讓保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)律師和其他中介機(jī)構(gòu)的專(zhuān)業(yè)人士介入保險(xiǎn)公司的理賠。 加強(qiáng)現(xiàn)有理賠人員的素質(zhì)培訓(xùn)， 制定出一套詳盡的理賠工作考核辦法，加強(qiáng)對(duì)理賠人員在業(yè)務(wù)、服務(wù)等方面的教育和監(jiān)督，同時(shí)可按不同職級(jí)給予專(zhuān)業(yè)津貼，以激勵(lì)理賠人員不斷提升自己的專(zhuān)業(yè)水平和服務(wù)能力。

4.健全保險(xiǎn)公司內(nèi)控制度。 保險(xiǎn)公司要健全嚴(yán)格的理賠服務(wù)規(guī)程， 實(shí)行經(jīng)理負(fù)責(zé)制和個(gè)人崗位責(zé)任制，將保戶接受服務(wù)的滿意度納入到考核指標(biāo)中，做到職責(zé)分明、平衡制約、考核有據(jù)、獎(jiǎng)優(yōu)罰劣；加強(qiáng)對(duì)結(jié)案率和未決賠款的考核力度， 并將其與崗位目標(biāo)考核內(nèi)容掛鉤，以評(píng)定優(yōu)劣。

（二）客戶應(yīng)注意的問(wèn)題

從客戶的角度出發(fā)， 要避免自己在出險(xiǎn)索賠時(shí)遇到理賠難題，需要注意以下幾點(diǎn)：

1. 了解保險(xiǎn)理賠流程。 公司的保險(xiǎn)條款中有關(guān)理賠流程的說(shuō)明， 客戶可以通過(guò)閱讀保險(xiǎn)條款了解， 當(dāng)然也可以通過(guò)保險(xiǎn)公司客戶服務(wù)柜臺(tái)或者熱線電話詳細(xì)咨詢理賠的流程。在申請(qǐng)理賠時(shí)，可以向保險(xiǎn)理賠人員了解保險(xiǎn)理賠的具體步驟以及辦理進(jìn)度等情況。

2.正確地看待保險(xiǎn)。樹(shù)立正確的投保意識(shí)，正確看待保險(xiǎn)的保障功能，實(shí)事求是對(duì)待保險(xiǎn)索賠，更好地維護(hù)自己的利益。在訂立合同時(shí)講求誠(chéng)信原則，向保險(xiǎn)公司提供全部實(shí)質(zhì)性重要事實(shí)， 并信守合同訂立的約定與承諾。

3.注意投保環(huán)節(jié)的問(wèn)題。 客戶在投保時(shí)應(yīng)注意選擇一家實(shí)力較強(qiáng)的保險(xiǎn)公司， 這樣可以在客戶服務(wù)方面有保障；選擇一名從業(yè)時(shí)間長(zhǎng)、無(wú)不良記錄的保險(xiǎn)人，并根據(jù)個(gè)人情況正確選擇保險(xiǎn)產(chǎn)品；注意仔細(xì)閱讀自己所投保險(xiǎn)的條款， 特別注意對(duì)其中的保險(xiǎn)責(zé)任、如實(shí)告知及理賠申請(qǐng)等條款的了解，避免以后發(fā)生糾紛。

4.客戶在理賠環(huán)節(jié)要注意的事項(xiàng)。一旦出險(xiǎn)，客戶要及時(shí)向保險(xiǎn)公司報(bào)案， 并在業(yè)務(wù)人員的協(xié)助下盡快收集好相關(guān)單證，辦理相關(guān)手續(xù)。在辦理理賠案件過(guò)程中，經(jīng)常與理賠人員保持聯(lián)系，如果需要客戶提供相關(guān)信息時(shí)，客戶應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行反饋。

（三）保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)應(yīng)采取的措施

1.轉(zhuǎn)變監(jiān)管理念。 保險(xiǎn)監(jiān)管不僅要結(jié)合我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)實(shí)際，探索具有中國(guó)特色的保險(xiǎn)發(fā)展道路，更要認(rèn)識(shí)到保險(xiǎn)最基本的“穩(wěn)定器”、“助推器”作用，所以保險(xiǎn)監(jiān)管要緊緊圍繞促進(jìn)我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)持續(xù)、快速、健康發(fā)展這一主題，把工作重心轉(zhuǎn)移到宏觀調(diào)控、行業(yè)規(guī)劃、政策引導(dǎo)、制定規(guī)章、市場(chǎng)監(jiān)管和公共服務(wù)上來(lái)，其中要加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)服務(wù)的監(jiān)管，督促保險(xiǎn)公司提升理賠服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)的快速發(fā)展。

2. 提高保險(xiǎn)監(jiān)管的透明度。當(dāng)前，只有保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)有能力對(duì)公眾進(jìn)行全面的信息， 因此應(yīng)當(dāng)及早解決監(jiān)管透明度低的問(wèn)題。 比如對(duì)外公布保險(xiǎn)公司的舉報(bào)投訴電話， 讓社會(huì)公眾真實(shí)反饋?zhàn)约航邮芊?wù)水平的優(yōu)劣； 對(duì)保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)情況和處罰情況對(duì)外公布；指定中立的信息披露渠道，讓社會(huì)公眾及時(shí)、 完整地從這些機(jī)構(gòu)或媒體獲得關(guān)于公司、產(chǎn)品和市場(chǎng)情況的重要信息， 改變保戶只能聽(tīng)取保險(xiǎn)公司和業(yè)務(wù)人員一面之詞的現(xiàn)狀。

（四）保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)方面

1. 加強(qiáng)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)自身建設(shè)。 面對(duì)保險(xiǎn)市場(chǎng)中眾多的市場(chǎng)主體，保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)的實(shí)力明顯單薄，如不加強(qiáng)自身建設(shè)，很難保證其職能的發(fā)揮。今后要改善人才結(jié)構(gòu)， 提高人員素質(zhì)； 明確和完善協(xié)會(huì)職責(zé)。此外，還要加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，努力推進(jìn)保險(xiǎn)協(xié)會(huì)信息化等等。通過(guò)加強(qiáng)自身建設(shè)，讓各保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)、社會(huì)公眾、保險(xiǎn)公司等經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)充分認(rèn)識(shí)到保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)存在的意義。

2.協(xié)調(diào)與保險(xiǎn)市場(chǎng)主體和保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)的關(guān)系，充分發(fā)揮行業(yè)自律功能。保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)是介于政府和保險(xiǎn)企業(yè)之間的社會(huì)中介組織， 所以應(yīng)充分與保險(xiǎn)市場(chǎng)各行為主體和保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)溝通， 形成一種良好的互動(dòng)機(jī)制。 一方面可以代表協(xié)會(huì)會(huì)員向政府反映保險(xiǎn)監(jiān)管的意見(jiàn)和情況；另一方面，行業(yè)協(xié)會(huì)還可以通過(guò)監(jiān)管部門(mén)牽頭， 制定行業(yè)公約督促會(huì)員共同遵守和相互監(jiān)督， 維護(hù)市場(chǎng)秩序， 協(xié)調(diào)相互關(guān)系，充分發(fā)揮保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)的行業(yè)自律功能。

（五）外部環(huán)境的培育

1.加強(qiáng)法制建設(shè)， 加大執(zhí)法檢查和司法監(jiān)督力度。加快對(duì)保險(xiǎn)理賠相關(guān)法律法規(guī)的制定和完善。保險(xiǎn)法雖然做過(guò)一次修改， 但并不能滿足保險(xiǎn)理賠發(fā)展的需要， 應(yīng)加快對(duì)保險(xiǎn)理賠相關(guān)法律法規(guī)的研討和修訂工作。 執(zhí)法檢查和司法監(jiān)督是防范和化解理賠風(fēng)險(xiǎn)的有力武器，然而執(zhí)法不嚴(yán)、司法不公導(dǎo)致賠款逐年上升，助長(zhǎng)了保險(xiǎn)欺詐行為的蔓延，嚴(yán)重?fù)p害了保險(xiǎn)業(yè)的形象，導(dǎo)致理賠難言論泛濫。因此，應(yīng)加大司法監(jiān)督和執(zhí)法檢查力度，以解決理賠難問(wèn)題。

2. 加快保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)的培育和發(fā)展。 隨著我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的快速發(fā)展， 中介機(jī)構(gòu)將會(huì)越來(lái)越多地參與到保險(xiǎn)活動(dòng)中來(lái)， 其中尤以保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人和保險(xiǎn)公估人的發(fā)展更為迫切。首先，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人可以幫助投保人選擇其需要的保險(xiǎn)產(chǎn)品、保險(xiǎn)公司，同保險(xiǎn)公司洽談合同細(xì)則并代辦相關(guān)手續(xù)。 保險(xiǎn)合同往往因保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人的參與而在一定程度上減少了保險(xiǎn)糾紛的發(fā)生。其次，根據(jù)我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展?fàn)顩r和借鑒國(guó)外保險(xiǎn)公司的成熟經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)應(yīng)該大力發(fā)展保險(xiǎn)公估業(yè)，由沒(méi)有利益關(guān)系的公估人負(fù)責(zé)查勘、定損工作，這樣能夠更好地體現(xiàn)保險(xiǎn)公司合同平等的特點(diǎn)， 使理賠過(guò)程公開(kāi)、透明，能有效避免可能出現(xiàn)的糾紛。

3.充分發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督的作用。當(dāng)前，社會(huì)監(jiān)督已經(jīng)存在于我們生活的各個(gè)方面， 其對(duì)行為主體的影響正在逐步增強(qiáng)， 如果我們能夠有效利用這種力量，就能有效解決保險(xiǎn)理賠難的問(wèn)題。比如通過(guò)報(bào)刊輿論披露保險(xiǎn)公司理賠中存在的問(wèn)題， 會(huì)直接影響到保險(xiǎn)公司的企業(yè)形象，從而影響到其市場(chǎng)份額，也會(huì)引起監(jiān)管部門(mén)的注意力和必要的干預(yù)。

參考文獻(xiàn)：

［1］周道許. 中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展若干問(wèn)題研究［M］. 北京：中國(guó)金融出版社，2006.

［2］孫大俊，張永珠. 保險(xiǎn)“理賠難”的原因及解決對(duì)策［J］.金融理論與實(shí)踐，2005（11）.

第7篇

關(guān)鍵詞:理賠模式 車(chē)險(xiǎn)遠(yuǎn)程拆檢核損 簡(jiǎn)約程式 快速理賠機(jī)制 理賠操作規(guī)范

廣大農(nóng)村人口數(shù)量眾多、地域遼闊,隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的不斷繁榮和增長(zhǎng),保險(xiǎn)市場(chǎng)潛力巨大,保險(xiǎn)服務(wù)應(yīng)該要有所作為。保險(xiǎn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)勝在品牌;品牌產(chǎn)生于服務(wù);而服務(wù)的優(yōu)劣在很大程度上又取決于理賠。因此,保險(xiǎn)服務(wù)農(nóng)村經(jīng)濟(jì),首先探討理賠模式選擇十分重要。

農(nóng)村保險(xiǎn)理賠應(yīng)當(dāng)對(duì)人為操縱的傳統(tǒng)做法有所突破,建立和運(yùn)用有固定程序、自動(dòng)化模塊、先進(jìn)方法,并且可供借鑒、整體操作、集中運(yùn)行的系統(tǒng)或規(guī)范。這就是理賠模式。理賠模式化代表保險(xiǎn)服務(wù)品質(zhì)的升華和保險(xiǎn)公司品牌,無(wú)疑對(duì)保險(xiǎn)服務(wù)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)將產(chǎn)生重大影響。今年上半年,中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)湖南分公司在全省14家地州市機(jī)構(gòu)全面啟動(dòng)了“車(chē)險(xiǎn)遠(yuǎn)程拆檢核損系統(tǒng)”,將分散在全省各地的車(chē)險(xiǎn)定損、核損全過(guò)程,同步地傳入分公司的監(jiān)控屏幕,實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程、實(shí)時(shí)的非現(xiàn)場(chǎng)管控,使客戶服務(wù)質(zhì)量和理賠效率得到很大改善。車(chē)險(xiǎn)面廣,理賠服務(wù)由分權(quán)實(shí)施上升到了系統(tǒng)運(yùn)作,社會(huì)效益和自身經(jīng)營(yíng)效益都有所提高,農(nóng)村保險(xiǎn)的理賠模式選擇應(yīng)當(dāng)從中得到借鑒。這是因?yàn)橐环矫?保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)車(chē)險(xiǎn)業(yè)務(wù)與經(jīng)營(yíng)農(nóng)村保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有共同的難點(diǎn);更重要的一方面,客戶對(duì)保險(xiǎn)理賠服務(wù)有共同的期望和要求。

一、建立理賠簡(jiǎn)約程式,以適應(yīng)農(nóng)村地理和文化層次特性。

2009年10月1日開(kāi)始施行的新《保險(xiǎn)法》,突出了保險(xiǎn)理賠時(shí)效規(guī)定和對(duì)被保險(xiǎn)人的保護(hù)。保險(xiǎn)公司對(duì)理賠程式的改革勢(shì)在必行。所謂理賠程式,就是整個(gè)理賠過(guò)程包括被保險(xiǎn)人索賠、保險(xiǎn)公司受理到支付賠款的格式化程序、手續(xù)和流程。

農(nóng)村地理?xiàng)l件相對(duì)復(fù)雜,保險(xiǎn)業(yè)務(wù)分散,農(nóng)民客戶文化層次相對(duì)較低,在遭受保險(xiǎn)事故后,飽受索賠路程遠(yuǎn)和手續(xù)繁瑣之苦。因此對(duì)保險(xiǎn)理賠的要求集中體現(xiàn)在簡(jiǎn)化、快速,一旦發(fā)生保險(xiǎn)事故,希望保險(xiǎn)理賠能夠吹糠見(jiàn)米。概略統(tǒng)計(jì),所有理賠糾紛有相當(dāng)部分屬涉農(nóng)保險(xiǎn)事故;所有涉農(nóng)保險(xiǎn)事故的被保險(xiǎn)人,絕大多數(shù)對(duì)保險(xiǎn)公司的要求是理賠要快;對(duì)保險(xiǎn)的投訴有大部分是指向查勘理賠速度慢;索賠過(guò)程三番五次跑保險(xiǎn)公司最多的除車(chē)險(xiǎn)客戶外就是農(nóng)村客戶。農(nóng)村客戶最不愿去解讀密密麻麻的保險(xiǎn)條款,也不耐煩聽(tīng)保險(xiǎn)員給他們講解還要提供哪些證據(jù),他們認(rèn)為保險(xiǎn)理賠應(yīng)該“三擔(dān)牛屎六箢箕”,不要今天說(shuō)這道手續(xù)沒(méi)辦,明天說(shuō)那張發(fā)票不行。

這不能說(shuō)保險(xiǎn)公司服務(wù)不好,而是由目前農(nóng)村發(fā)展的客觀條件和農(nóng)民自身主觀條件所制約而產(chǎn)生的必然現(xiàn)象。試想一下,從遠(yuǎn)離城市交通又不便利的居所三番五次地為合法取得賠款而疲于奔命,人勞心費(fèi)力不說(shuō),還要多增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),得不償失的事叫這些文化階層相對(duì)較低的弱者感到保險(xiǎn)合同當(dāng)事人雙方不對(duì)等不公平。所以,保險(xiǎn)公司在理賠手續(xù)、程序上刪繁就簡(jiǎn),建立簡(jiǎn)約程式,是適應(yīng)農(nóng)村保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展和服務(wù)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的客觀要求。

在對(duì)“車(chē)險(xiǎn)遠(yuǎn)程拆檢核損系統(tǒng)”調(diào)查中了解到,該系統(tǒng)運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)視頻信息技術(shù),借助各地區(qū)一流修理廠的拆檢設(shè)備,將分公司核損中心與地市縣定損點(diǎn)終端連接起來(lái),通過(guò)中心與終端的直接網(wǎng)絡(luò)電話、視頻影像圖片傳輸,對(duì)當(dāng)?shù)厥軗p車(chē)輛直接進(jìn)行遠(yuǎn)程定損、同步核損,簡(jiǎn)化了程序,減少了客戶途耗。8月31日,太保產(chǎn)險(xiǎn)湖南分公司對(duì)該系統(tǒng)又做了一次階段性驗(yàn)證觀測(cè)。上午9點(diǎn)40分和10點(diǎn)20分,先后有永州四博修理廠、長(zhǎng)沙世博云龍修理廠打進(jìn)電話報(bào)告核損,從核損員開(kāi)啟電腦視屏,到兩地事故車(chē)輛核損完畢,共40分鐘左右。其中一臺(tái)刮擦受損車(chē)輛核損耗時(shí)僅三分鐘!核損完畢,客戶都表示非常滿意!如果在過(guò)去,對(duì)永州這臺(tái)車(chē)的核損需要兩天時(shí)間。

由此可推論,農(nóng)村理賠簡(jiǎn)約程式,應(yīng)著重體現(xiàn)系統(tǒng)規(guī)范、手續(xù)簡(jiǎn)便和農(nóng)村客戶易于接受三大特征。系統(tǒng)規(guī)范,就是省級(jí)分公司建立一種統(tǒng)一上線的系統(tǒng)模式,不能搞“政出多門(mén)”,甲地這樣搞,乙地那樣搞;對(duì)地市級(jí)公司可以根據(jù)當(dāng)?shù)剞r(nóng)村業(yè)務(wù)規(guī)模與險(xiǎn)種分布,適當(dāng)進(jìn)行差異化授權(quán),以利農(nóng)村賠案處理。手續(xù)簡(jiǎn)便,就是需要農(nóng)民提供的索賠單證能少則少,公章盡量少蓋;保險(xiǎn)事故一般來(lái)說(shuō)社會(huì)影響較大,保險(xiǎn)公司調(diào)查相對(duì)較易,讓農(nóng)民少走幾道程序。農(nóng)村客戶易于接受,就是保險(xiǎn)責(zé)任容易讓農(nóng)民搞明白,索賠手續(xù)與程序容易讓農(nóng)民搞清楚,賠款時(shí)間與數(shù)額能夠撫慰農(nóng)民精神和心理。理賠簡(jiǎn)約程式關(guān)鍵在于保險(xiǎn)公司的操作,應(yīng)當(dāng)做到環(huán)節(jié)流暢,爭(zhēng)取“一站式服務(wù)”,明確內(nèi)部崗位責(zé)任。否則,簡(jiǎn)約程式就是紙上談兵。

二、建立快速理賠機(jī)制,以滿足農(nóng)村家庭的現(xiàn)實(shí)需要。

當(dāng)今社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)取得了很大成就,農(nóng)民生產(chǎn)和生活水平有了顯著提高。但也不能忽視仍有一些農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展還處于相對(duì)落后狀況,農(nóng)民生產(chǎn)方式落后,生活不富裕,特別是家庭生產(chǎn)生活難以抵御自然災(zāi)害和意外事故侵襲。農(nóng)村保險(xiǎn)客戶一旦遭受災(zāi)害事故,對(duì)保險(xiǎn)的渴求就是快速理賠、快速賠款。因此,保險(xiǎn)公司要將簡(jiǎn)化手續(xù)、減少程序、責(zé)任落實(shí)、制度保障等諸方面銜接起來(lái),形成聯(lián)動(dòng)機(jī)器,實(shí)施整體的、全方位的快速理賠服務(wù)。

保險(xiǎn)公司在多年的發(fā)展實(shí)踐中,深切感受到通過(guò)理賠履行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償對(duì)促進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展所產(chǎn)生的重要作用,采取很多積極措施為理賠提速。一些地方建立了快速理賠中心,建立了小額、簡(jiǎn)易賠案綠色通道,簡(jiǎn)化了理賠程序等等,目的就是促進(jìn)快速理賠。目前車(chē)險(xiǎn)客戶、受社會(huì)高度關(guān)注的保險(xiǎn)賠案的客戶、特殊群體客戶、保險(xiǎn)公司推廣新險(xiǎn)種吸納的新客戶等,為此而首先感到了受益。為什么還不能廣泛地實(shí)現(xiàn)快速理賠目標(biāo)呢?除客觀條件制約以外,保險(xiǎn)公司尚未建立起有效的快速理賠機(jī)制是一個(gè)十分重要的原因。

怎樣建立農(nóng)村保險(xiǎn)快速理賠機(jī)制?我們基本上可以從車(chē)險(xiǎn)遠(yuǎn)程拆檢核損系統(tǒng)運(yùn)行中找到答案。

第一,強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。太保產(chǎn)險(xiǎn)湖南分公司于2008年底成立了“車(chē)險(xiǎn)遠(yuǎn)程拆檢核損系統(tǒng)”項(xiàng)目研發(fā)小組,總經(jīng)理劉大明任組長(zhǎng),總經(jīng)理助理肖軍任副組長(zhǎng),理賠管理部、客戶服務(wù)部、信息技術(shù)部負(fù)責(zé)人為成員。組織領(lǐng)導(dǎo)起到主心骨的作用,解決了系統(tǒng)中鋪設(shè)專(zhuān)線網(wǎng)絡(luò)、自我設(shè)備選型、設(shè)置技術(shù)參數(shù)等關(guān)鍵問(wèn)題,保障了系統(tǒng)從設(shè)置、調(diào)試到使用、維護(hù)、管理,都能自主掌握,利于推廣和長(zhǎng)久運(yùn)用。同樣,農(nóng)村保險(xiǎn)快速理賠機(jī)制必須在強(qiáng)有力的組織領(lǐng)導(dǎo)下,保持長(zhǎng)久的生命力,不能總是停留在試辦、試點(diǎn)、試行階段。

第二,確立管理目標(biāo)。車(chē)險(xiǎn)遠(yuǎn)程拆檢核損系統(tǒng)建立的系統(tǒng)管理目標(biāo)是:縮短車(chē)險(xiǎn)理賠服務(wù)時(shí)效,降低車(chē)險(xiǎn)理賠管理成本,提高社會(huì)服務(wù)的客戶滿意度和公司經(jīng)營(yíng)效益。即:通過(guò)由科技手段支持的精細(xì)化管理來(lái)實(shí)現(xiàn)兩個(gè)目標(biāo):一是通過(guò)快捷優(yōu)質(zhì)服務(wù)來(lái)確保消費(fèi)者合法利益的順利實(shí)現(xiàn),二是通過(guò)全流程的過(guò)程管理擠干理賠水分來(lái)保障公司效益的充分實(shí)現(xiàn)。而傳統(tǒng)管理手段難以解決的經(jīng)營(yíng)難題是:求快則經(jīng)營(yíng)效益好不了;求好則保險(xiǎn)服務(wù)快不了。農(nóng)村保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)中也會(huì)遇到求快求好這樣的經(jīng)營(yíng)難題,因此快速理賠機(jī)制的管理目標(biāo)必須明確:首先是滿足農(nóng)村家庭恢復(fù)和發(fā)展生產(chǎn)生活需要;其次是實(shí)現(xiàn)農(nóng)村保險(xiǎn)基金積累需要。也就是說(shuō)快速理賠是第一位的,不然農(nóng)村保險(xiǎn)就失去了本來(lái)的意義。

第三,穩(wěn)定運(yùn)行功能。總結(jié)農(nóng)村保險(xiǎn)總是徘徊的教訓(xùn),其中之一就是運(yùn)行功能難以持續(xù)。往往展業(yè)能夠一哄而起,而在理賠時(shí)由于保險(xiǎn)技術(shù)、利益分歧、行政干預(yù)等因素影響,出現(xiàn)虎頭蛇尾的結(jié)果。我們看車(chē)險(xiǎn)遠(yuǎn)程拆檢核損的主要系統(tǒng)功能,是將車(chē)險(xiǎn)查勘與車(chē)險(xiǎn)定損、核損崗位人員分離,完成車(chē)險(xiǎn)理賠過(guò)程中查勘與定損、核損的專(zhuān)業(yè)化分工,最終實(shí)現(xiàn)車(chē)險(xiǎn)定損、核損由全省集約化、專(zhuān)業(yè)化管理的目標(biāo)。一句話,將理賠的關(guān)鍵環(huán)節(jié)與技術(shù)實(shí)行高端掌控,以保障系統(tǒng)的正常運(yùn)行和良好結(jié)果。農(nóng)村保險(xiǎn)快速理賠機(jī)制應(yīng)當(dāng)具備這樣穩(wěn)定的運(yùn)行功能,否則只能各行其是,一觸即散。

三、建立理賠操作規(guī)范,以消除農(nóng)民的保險(xiǎn)疑慮。

國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)從恢復(fù)到不斷發(fā)展壯大迄今已近三十年,人們的保險(xiǎn)意識(shí)也已經(jīng)有了空前普及和提高。但仍然有部分階層的人們特別是農(nóng)民,對(duì)保險(xiǎn)持懷疑或?qū)⑿艑⒁傻膽B(tài)度。為什么呢?理賠難。理賠又難在哪里呢?往往在于保險(xiǎn)公司內(nèi)部操作規(guī)程障礙。張三是這樣處理的,李四要那樣處理;昨天是那么規(guī)定的,今天卻這么規(guī)定,就是缺乏操作規(guī)范。理賠操作必須要規(guī)范,將一系列手續(xù)、程序、要求、責(zé)任等等制度化、固定化、格式化、樣板化;只能照著去做,否則就會(huì)對(duì)系統(tǒng)造成破壞,就要承擔(dān)責(zé)任。

在調(diào)研中發(fā)現(xiàn),車(chē)險(xiǎn)遠(yuǎn)程拆檢核損系統(tǒng)開(kāi)發(fā)應(yīng)用前,公司車(chē)險(xiǎn)理賠的全流程管理缺乏規(guī)范操作。從過(guò)程管控來(lái)看,報(bào)案、立案、調(diào)度、查勘、估損、核損、單證收集、理算、核賠、付款等各環(huán)節(jié)銜接不嚴(yán)密;從管理實(shí)施來(lái)看,信息技術(shù)對(duì)理賠程序、崗位責(zé)任、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等支持力度不夠,很多管理制度與規(guī)范往往成為紙上談兵,落實(shí)不了;從關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)控制來(lái)看,查勘、定損、核損環(huán)節(jié)未能直觀掌握,車(chē)險(xiǎn)理賠第一手材料往往不夠及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、真實(shí)。所以,評(píng)估車(chē)險(xiǎn)的理賠水分低時(shí)不下于10%,高時(shí)在30%左右,不僅直接影響車(chē)險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)效益,而且因?yàn)椴榭崩碣r時(shí)間長(zhǎng)、欠及時(shí),客戶投訴率高。車(chē)險(xiǎn)遠(yuǎn)程拆檢核損系統(tǒng)也是一種操作規(guī)范,基本上能夠使這些問(wèn)題系統(tǒng)的加以解決。那么,農(nóng)村保險(xiǎn)服務(wù)怎么建立理賠操作規(guī)范呢?

第一,改善和優(yōu)化理賠流程,并且在操作上盡量縮短與農(nóng)民客戶的距離。以往客戶索賠感到最頭疼的是好像永遠(yuǎn)不能滿足保險(xiǎn)公司的要求。從車(chē)險(xiǎn)遠(yuǎn)程核損方式看,各地區(qū)的遠(yuǎn)程拆檢核損點(diǎn)均公示了理賠流程、所需單證、服務(wù)承諾及分公司、總公司的監(jiān)督電話,讓客戶能夠知曉權(quán)利和義務(wù)、明明白白地消費(fèi),使車(chē)險(xiǎn)理賠流程和服務(wù)承諾走進(jìn)社區(qū)靠近客戶。可以通過(guò)操作系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)從現(xiàn)場(chǎng)查勘、拆檢定損與遠(yuǎn)程核損、單證收集、理算到遠(yuǎn)程核賠、賠款支付等全流程的所有功能,客戶只需在駐點(diǎn)理賠員的指導(dǎo)下,完成車(chē)輛驗(yàn)收和簽字提車(chē)即可,其他理賠程序全部由各地區(qū)的遠(yuǎn)程拆檢點(diǎn)的駐點(diǎn)理賠員去完成。這種一目了然、簡(jiǎn)潔的操作流程是很受農(nóng)民歡迎的。

第二,有章可循,有標(biāo)準(zhǔn)可衡量。有規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)才有規(guī)范;有規(guī)范的操作才有可信度。如車(chē)險(xiǎn)遠(yuǎn)程拆檢核損系統(tǒng)建立了《遠(yuǎn)程拆檢核損管理暫行規(guī)定》、《車(chē)險(xiǎn)查勘員操作手冊(cè)》、《保險(xiǎn)事故車(chē)輛遠(yuǎn)程拆檢核損暨維修合作協(xié)議書(shū)》、《事故車(chē)輛主要維修項(xiàng)目工價(jià)指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》、《施救費(fèi)指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》、《保險(xiǎn)事故車(chē)輛遠(yuǎn)程拆檢定損中心驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》等一系列規(guī)程,形成使全省集中核損工作流程與查勘定損流程順利對(duì)接的操作規(guī)范。同時(shí),進(jìn)一步完善理賠服務(wù)管理考核體系,提高各級(jí)機(jī)構(gòu)執(zhí)行力,保障車(chē)險(xiǎn)遠(yuǎn)程拆檢核損系統(tǒng)長(zhǎng)效運(yùn)行。分公司對(duì)各地市中支公司責(zé)任人進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)考核,實(shí)行過(guò)程監(jiān)控和績(jī)效考核有效結(jié)合,并組織開(kāi)展車(chē)險(xiǎn)理賠服務(wù)質(zhì)量的明查暗訪,有效促進(jìn)車(chē)險(xiǎn)理賠服務(wù)質(zhì)量的提高。農(nóng)村保險(xiǎn)產(chǎn)品多樣,理賠查勘、定損、理算都比較復(fù)雜,更需要各類(lèi)農(nóng)險(xiǎn)產(chǎn)品的理賠規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn),以供操作。

第三,改革傳統(tǒng)手段,實(shí)行專(zhuān)業(yè)化、集約化管理操作。農(nóng)村保險(xiǎn)開(kāi)展起來(lái),跟車(chē)險(xiǎn)一樣具有規(guī)模大、風(fēng)險(xiǎn)大的特點(diǎn),靠過(guò)去的傳統(tǒng)管理是不行的。過(guò)去農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)之所以“小搞小虧,大搞大虧”,重要原因之一,保險(xiǎn)傳統(tǒng)管理操作與農(nóng)業(yè)生產(chǎn)發(fā)展、管理極不協(xié)調(diào)。一是重保費(fèi)收入,輕風(fēng)險(xiǎn)管控,即保費(fèi)收入可以操作,風(fēng)險(xiǎn)管控不可操作;二是保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)業(yè)險(xiǎn)的專(zhuān)業(yè)化、集約化經(jīng)營(yíng)程度不高。車(chē)險(xiǎn)遠(yuǎn)程拆檢核損系統(tǒng)的一大成功之處,就是推進(jìn)了保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化、集約化管理,使車(chē)險(xiǎn)理賠權(quán)限分割、流程脫節(jié)的傳統(tǒng)操作模式得到了改變。農(nóng)村保險(xiǎn)理賠怎樣才能實(shí)行專(zhuān)業(yè)化、集約化的管理操作呢?

一是實(shí)行專(zhuān)業(yè)化崗位、專(zhuān)業(yè)化流程分工。農(nóng)村保險(xiǎn)一般投保標(biāo)的大、產(chǎn)品種類(lèi)多、地域和風(fēng)險(xiǎn)分散,且目前農(nóng)村鄉(xiāng)、村、組行政管理體制以及結(jié)算方式發(fā)生了根本性變化,所以現(xiàn)在保險(xiǎn)公司從開(kāi)展業(yè)務(wù)到組織理賠,都不能像以前那樣主要依托鄉(xiāng)、村行政手段來(lái)實(shí)施,而要靠保險(xiǎn)公司服務(wù)觸角延伸直接進(jìn)行。因此,保險(xiǎn)公司服務(wù)農(nóng)村經(jīng)濟(jì),必須要有展業(yè)、風(fēng)險(xiǎn)控制、理賠等幾大類(lèi)專(zhuān)業(yè)分工;尤其是理賠好比商家的售后服務(wù),專(zhuān)心、專(zhuān)業(yè)才能做好。查勘、定損、理算、核賠等一定要專(zhuān)崗專(zhuān)責(zé);其系統(tǒng)操作也必須設(shè)置上下專(zhuān)業(yè)對(duì)口流程,便于規(guī)范化管理。要徹底改變過(guò)去那種“縣長(zhǎng)發(fā)文件,鄉(xiāng)長(zhǎng)開(kāi)大會(huì),村里喇叭喊,保險(xiǎn)來(lái)收費(fèi),一旦遭了災(zāi),農(nóng)民不知誰(shuí)理賠”的“大保險(xiǎn)”做法。

二是架設(shè)有先進(jìn)信息技術(shù)硬件支持的自動(dòng)化操作系統(tǒng)。車(chē)險(xiǎn)遠(yuǎn)程拆檢核損就是開(kāi)發(fā)了視頻網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù),拉近管理與被管理者、服務(wù)方與服務(wù)接受方時(shí)空距離,實(shí)現(xiàn)定損與核損的理賠程序?qū)崟r(shí)同步,解決了一直以來(lái)因定損與核損的權(quán)限管理障礙,而導(dǎo)致理賠周期長(zhǎng)和客戶投訴率高等困撓產(chǎn)險(xiǎn)公司多年的理賠管理瓶頸問(wèn)題,縮短了客戶等待理賠的時(shí)間,緩解了保險(xiǎn)與被保險(xiǎn)的矛盾。農(nóng)村保險(xiǎn)理賠系統(tǒng)也應(yīng)當(dāng)具備一條從省公司一直到農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)的服務(wù)網(wǎng)絡(luò),實(shí)施集約管理;暫時(shí)未能在鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)置正式保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的,可以借助銀行、郵政、信用社等建立兼業(yè)服務(wù)操作系統(tǒng)。

三是完善農(nóng)村保險(xiǎn)理賠專(zhuān)業(yè)化輔助操作系統(tǒng)。就是通過(guò)聘請(qǐng)農(nóng)村種、養(yǎng)業(yè)專(zhuān)家、建立農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)聯(lián)席會(huì)制度、或者直接招聘農(nóng)村保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)人才等形式,組成農(nóng)村保險(xiǎn)理賠專(zhuān)家團(tuán),建立農(nóng)村保險(xiǎn)信息庫(kù),并聯(lián)農(nóng)村保險(xiǎn)理賠專(zhuān)家電腦操作網(wǎng)絡(luò),用以提高農(nóng)村保險(xiǎn)理賠系統(tǒng)專(zhuān)業(yè)化水平,提升農(nóng)村保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化理賠質(zhì)量和內(nèi)涵價(jià)值。

第8篇

保險(xiǎn)理賠既是保險(xiǎn)業(yè)務(wù)處理程序的最后環(huán)節(jié)，又是評(píng)估其他工作效率的最佳手段。更是保險(xiǎn)人履行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和社會(huì)管理職能的具體體現(xiàn)，是驗(yàn)證保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量最重要的環(huán)節(jié)，通過(guò)處理理賠糾紛可以發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)公司在業(yè)務(wù)承保這個(gè)“進(jìn)口”和后續(xù)服務(wù)中存在的問(wèn)題。一般說(shuō)來(lái)，保險(xiǎn)理賠工作的基本程序如下：接受出險(xiǎn)通知——現(xiàn)場(chǎng)勘查(包括查看出險(xiǎn)地點(diǎn)、時(shí)間，查明出險(xiǎn)原因，了解保險(xiǎn)標(biāo)的受損情況)——責(zé)任審核(包括審核保險(xiǎn)事故是否發(fā)生在保險(xiǎn)標(biāo)的上，是否發(fā)生在保單載明的地點(diǎn)，是否發(fā)生在保險(xiǎn)合同的有效期限內(nèi)，要求賠償?shù)娜耸欠裼袡?quán)提出要求，保險(xiǎn)事故發(fā)生的結(jié)果是否可以構(gòu)成要求賠償?shù)臈l件等)——損失核算(包括保險(xiǎn)標(biāo)的實(shí)際損失和發(fā)生的一些直接費(fèi)用)——損余物資處理——賠款給付——代位追償。保險(xiǎn)理賠工作一般應(yīng)堅(jiān)持“主動(dòng)、迅速、準(zhǔn)確、合理”的原則。所謂主動(dòng)，是指保險(xiǎn)人應(yīng)主動(dòng)深入現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展理賠工作；所謂迅速，是指保險(xiǎn)人應(yīng)按法律規(guī)定的時(shí)間，及時(shí)賠付，不拖延；所謂準(zhǔn)確，是指計(jì)算賠付金額應(yīng)力求準(zhǔn)確，不惜賠，也不濫賠；所謂合理，是指賠付要合情合理，樹(shù)立實(shí)事求是的作風(fēng)，具體情況具體分析，既符合保險(xiǎn)條款的規(guī)定，又符合實(shí)際情況。然而我國(guó)保險(xiǎn)公司的理賠服務(wù)卻還遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到以上要求，“理賠難”的現(xiàn)象比較普遍。

一、我國(guó)保險(xiǎn)理賠低效率的表現(xiàn)

(一)現(xiàn)場(chǎng)勘查難。保險(xiǎn)公司有關(guān)理賠的規(guī)章制度要求第一現(xiàn)場(chǎng)勘查率力爭(zhēng)達(dá)100%，而實(shí)際工作中卻達(dá)不到70%。雖然，保險(xiǎn)條款和索賠須知明確要求，發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的災(zāi)害事故，要在第一時(shí)間通知保險(xiǎn)公司。可實(shí)際上，由于缺乏法律層面的理賠規(guī)定，加之執(zhí)法人員的職業(yè)素質(zhì)和事故當(dāng)事人的不良動(dòng)機(jī)，使保險(xiǎn)理賠的責(zé)任判定和實(shí)際損失的認(rèn)定，充滿了不確定因素。

(二)調(diào)查取證難。為了準(zhǔn)確認(rèn)定責(zé)任損失，防止騙保現(xiàn)象的發(fā)生，保險(xiǎn)公司一般都會(huì)制定嚴(yán)謹(jǐn)?shù)睦碣r程序，依據(jù)氣象、水文、公檢法等代表國(guó)家權(quán)威部門(mén)或關(guān)聯(lián)單位出具的相關(guān)證明，作為理賠處理的重要或唯一證據(jù)。但從目前來(lái)看不盡如人意，取得證明文件的手續(xù)過(guò)于繁瑣，給投保人或被保險(xiǎn)人的索賠帶來(lái)了較多的麻煩。更甚者，一些部門(mén)為了營(yíng)利目的，不負(fù)責(zé)任的亂出證明。對(duì)權(quán)力部門(mén)的過(guò)分依賴，使得保險(xiǎn)公司理賠工作效率大幅降低，支出了許多本不該支付的賠款。

(三)理賠控制難。一是保險(xiǎn)理賠的專(zhuān)業(yè)技術(shù)咨詢鑒定系統(tǒng)缺失，常常引發(fā)理賠爭(zhēng)議。二是業(yè)內(nèi)信息披露系統(tǒng)缺失，業(yè)內(nèi)外的黑名單制度尚未推行，不法之徒逍遙法外，使保險(xiǎn)公司防不勝防。三是詢報(bào)價(jià)系統(tǒng)失真，市場(chǎng)信息的權(quán)威性及傳遞損耗，極易增加賠付成本。四是保險(xiǎn)從業(yè)人員的職業(yè)道德缺失，里外勾結(jié)，共同謀利的現(xiàn)象不斷發(fā)生，利用了保險(xiǎn)公司自身管理的缺陷，使管理者防不勝防。

(四)依法經(jīng)營(yíng)難。現(xiàn)行保險(xiǎn)理賠實(shí)際運(yùn)行效果并不理想。有些保險(xiǎn)公司為了短期的利潤(rùn)而對(duì)投保人或被保險(xiǎn)人的索賠要求故意進(jìn)行壓賠、限賠或拖賠；而一些保險(xiǎn)公司則為了占領(lǐng)市場(chǎng)，擴(kuò)大市場(chǎng)份額，一味遷就客戶進(jìn)行通融賠付，以致濫賠；而面對(duì)保險(xiǎn)欺詐，很多保險(xiǎn)公司往往束手無(wú)策，以致騙賠猖獗。

二、社會(huì)環(huán)境影響理賠效率

(一)法制環(huán)境不健全。當(dāng)前，保險(xiǎn)業(yè)所運(yùn)用的法律、法規(guī)或條例，有些條款已經(jīng)難以適應(yīng)新形勢(shì)的需要，盡管有些部門(mén)已經(jīng)意識(shí)到問(wèn)題的嚴(yán)重性，并正采取措施進(jìn)行改進(jìn)，但立法建設(shè)滯后的狀況并沒(méi)有得到根本的改變。由于新的法律法規(guī)并沒(méi)有出臺(tái)，舊法規(guī)是理賠的根據(jù)，出現(xiàn)了大量的逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致賠付率上升，賠款增加。此外，各法規(guī)之間磨合性差，存在明顯的銜接“缺口”，相關(guān)法規(guī)的相應(yīng)條款之間存在沖突，語(yǔ)言不規(guī)范，表述不清晰，使得保險(xiǎn)理賠人員在處理賠償實(shí)務(wù)時(shí)，無(wú)所適從。保險(xiǎn)公司法制觀念薄弱，對(duì)采取法律方式處理索賠存在后顧之憂，擔(dān)心會(huì)由此影響社會(huì)公眾對(duì)保險(xiǎn)公司的印象，往往采取“內(nèi)部消化”、“私了”，從而埋下了理賠風(fēng)險(xiǎn)的禍根。

(二)誠(chéng)信環(huán)境不理想。我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)誠(chéng)信環(huán)境不甚理想是造成我國(guó)保險(xiǎn)理賠糾紛的一個(gè)重要原因。一方面保險(xiǎn)公司信用度低。這主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：第一，“投保容易，索賠難；收費(fèi)迅速，賠款拖拉”現(xiàn)象已成為廣大投保人的共識(shí)。第二，不論索賠金額大小，情況是否清楚，都要經(jīng)過(guò)復(fù)雜的甚至是不必要的程序。第三，保險(xiǎn)公司不嚴(yán)格履行賠款時(shí)限義務(wù)，許多賠款的時(shí)限都超出了法律的規(guī)定。另一方面投保人也存在信用問(wèn)題，其中最重要的一點(diǎn)是保險(xiǎn)欺詐。保險(xiǎn)欺詐并非新鮮事物，從保險(xiǎn)業(yè)誕生之日起，欺詐事件就如影隨形。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，國(guó)際上某些險(xiǎn)種因被欺詐而導(dǎo)致的賠款支出最高可達(dá)保險(xiǎn)費(fèi)收入的50%，平均保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的欺詐損失在10%—30%左右。隨著我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展，保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)范圍不斷擴(kuò)大，保險(xiǎn)欺詐活動(dòng)也日益頻繁，有資料顯示，在上世紀(jì)80年代末期，詐騙犯罪中涉及保險(xiǎn)欺詐的僅占2%左右；到1994年底，這類(lèi)案件上升到6%左右；到2000年，則升至9.1%。

(三)人才環(huán)境不適應(yīng)。我國(guó)保險(xiǎn)理賠糾紛的另一個(gè)重要原因是展業(yè)人員在展業(yè)時(shí)沒(méi)有履行應(yīng)盡的解釋說(shuō)明義務(wù)，存在誤導(dǎo)投保人的現(xiàn)象。保險(xiǎn)公司在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明保險(xiǎn)合同的條款內(nèi)容，關(guān)于保險(xiǎn)公司責(zé)任免除條款，《保險(xiǎn)法》特別要求保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)向投保人明確說(shuō)明，未明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。但是在理賠實(shí)際工作中，部分業(yè)務(wù)員在展業(yè)時(shí)只說(shuō)明保險(xiǎn)事故發(fā)生后投保人或被保險(xiǎn)人會(huì)得到多少賠償，而對(duì)一些限制性條款及責(zé)任免除條款則講解很少，甚至不提。一旦發(fā)生事故，被保險(xiǎn)人、受益人對(duì)保險(xiǎn)賠償金額希望值高，而實(shí)際賠付往往達(dá)不到投保時(shí)的要求，就很容易產(chǎn)生矛盾。

保險(xiǎn)理賠是一項(xiàng)專(zhuān)業(yè)性很強(qiáng)的工作，不僅保險(xiǎn)標(biāo)的涉及面很廣，而且標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)的成因也十分復(fù)雜。這就要求保險(xiǎn)理賠人員，特別是估損、定損、審核方面的工作人員，應(yīng)具有相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，豐富的理賠經(jīng)驗(yàn)，較強(qiáng)的辨?zhèn)文芰Α６F(xiàn)有的理賠人員大多數(shù)并不具有這種知識(shí)和能力，致使在理賠過(guò)程中心有余而力不足，辦事效率低下。每當(dāng)出現(xiàn)復(fù)雜賠案時(shí)，往往難以作出正確的選擇。

(四)政府職責(zé)不明確。保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人作為保險(xiǎn)合同的雙方當(dāng)事人之一，對(duì)保險(xiǎn)事故進(jìn)行調(diào)查是應(yīng)該和必須的。但是由于風(fēng)險(xiǎn)因素眾多，因而調(diào)查專(zhuān)業(yè)性、技術(shù)性較強(qiáng)，很多調(diào)查工作保險(xiǎn)公司還須依賴其他的部門(mén)。例如在火災(zāi)保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)公司需要公安消防機(jī)關(guān)作起火原因及損失的結(jié)論；在交通案件中，需要交通部門(mén)對(duì)交通事故的原因及事故責(zé)任的分析和結(jié)論；在人身意外傷害案件中需要醫(yī)療部門(mén)作出診斷和醫(yī)療的結(jié)論等等。但是在我國(guó)，并沒(méi)有相應(yīng)的法律法規(guī)明確規(guī)定這些部門(mén)有確認(rèn)和證明的義務(wù)。這些部門(mén)也沒(méi)有建立這方面的工作程序和規(guī)定，因而造成了很多保險(xiǎn)理賠實(shí)踐中的問(wèn)題。如結(jié)論證明隨便開(kāi)，以及伴隨而來(lái)的弄虛作假和腐敗問(wèn)題。

三、營(yíng)造良好的社會(huì)環(huán)境，提高保險(xiǎn)理賠效率

(一)與時(shí)俱進(jìn)，完善法制環(huán)境。我國(guó)新公布的《機(jī)動(dòng)車(chē)輛強(qiáng)制保險(xiǎn)條例》已在7月1日施行，無(wú)疑將給我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)法制建設(shè)帶來(lái)難得機(jī)遇，進(jìn)而推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)的迅猛發(fā)展。保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)繼續(xù)加大對(duì)關(guān)系國(guó)計(jì)民生的風(fēng)險(xiǎn)保障需求，如對(duì)建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村等進(jìn)行調(diào)研立法，擴(kuò)大保險(xiǎn)依法參與社會(huì)管理效能的同時(shí)，還應(yīng)密切聯(lián)系國(guó)家有關(guān)職能部門(mén)，組織力量對(duì)我國(guó)現(xiàn)行的保險(xiǎn)法律、法規(guī)進(jìn)行一次大清理，對(duì)于相互沖突的相關(guān)條款進(jìn)行規(guī)范以及明確，而對(duì)于一些實(shí)踐中出現(xiàn)的新問(wèn)題、新矛盾，也應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)研并制定相關(guān)的條文，使得保險(xiǎn)理賠有法可依。同時(shí)，保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)指導(dǎo)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)從反應(yīng)最為強(qiáng)烈的機(jī)動(dòng)車(chē)險(xiǎn)、健康險(xiǎn)等的理賠服務(wù)著手，明確理賠服務(wù)的時(shí)間、程序和標(biāo)準(zhǔn)，逐步制定行業(yè)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，向社會(huì)公開(kāi)承諾，并通過(guò)簽訂自律公約等形式在全行業(yè)普遍推行。目前，發(fā)達(dá)國(guó)家的保險(xiǎn)公司已經(jīng)總結(jié)出一套理賠方面的行業(yè)經(jīng)驗(yàn)和通行標(biāo)準(zhǔn)。如2004年12月24日經(jīng)濟(jì)合作組織(OECD)就推出了一套保險(xiǎn)理賠行為管理指南(OECDGuidelinesforGoodPracticeforInsuranceClaimManagement)，分別從報(bào)案、接案、理賠文件和流程、反欺詐、理算、理賠、時(shí)效、投訴處理、理賠相關(guān)服務(wù)、市場(chǎng)行為10個(gè)方面為其成員國(guó)的保險(xiǎn)公司提供了一套理賠文化范本。

(二)同心同德，建設(shè)保險(xiǎn)誠(chéng)信。建設(shè)保險(xiǎn)誠(chéng)信是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的特殊性，聯(lián)系社會(huì)的廣泛性，決定了保險(xiǎn)誠(chéng)信建設(shè)對(duì)整體社會(huì)誠(chéng)信環(huán)境的依賴性。所以，政府和監(jiān)管機(jī)構(gòu)要切實(shí)肩負(fù)起營(yíng)造社會(huì)誠(chéng)信環(huán)境的責(zé)任，促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)可持續(xù)發(fā)展。一是制定市場(chǎng)行為規(guī)則，規(guī)范保險(xiǎn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)秩序，增加重大項(xiàng)目招投標(biāo)的透明度，監(jiān)督和促進(jìn)保險(xiǎn)公司加強(qiáng)同業(yè)合作，共同抵制不誠(chéng)信的行為。二是實(shí)施教育與引導(dǎo)，從構(gòu)建企業(yè)文化的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展目標(biāo)出發(fā)，高度重視誠(chéng)信建設(shè)，對(duì)其員工進(jìn)行誠(chéng)信教育，并建立有效的激勵(lì)懲處機(jī)制，樹(shù)立起保險(xiǎn)企業(yè)形象。具體的做法是在保監(jiān)會(huì)、保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)的指導(dǎo)下，逐步建立面向行業(yè)內(nèi)外的保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)，包括保險(xiǎn)公司一般性業(yè)務(wù)溝通交流網(wǎng)絡(luò)。三是建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，在建立保險(xiǎn)行業(yè)榮譽(yù)體系，定期考核評(píng)比的基礎(chǔ)上，隆重表彰全國(guó)范圍內(nèi)的誠(chéng)信建設(shè)先進(jìn)單位和個(gè)人，典型引路，弘揚(yáng)誠(chéng)信文化。同時(shí)建立保險(xiǎn)從業(yè)人員和被保險(xiǎn)人誠(chéng)信信息查詢網(wǎng)絡(luò)，對(duì)有不良記錄的保險(xiǎn)公司、人名單和惡意騙保騙賠被保險(xiǎn)人名單進(jìn)行公布。這樣一方面可使失信的業(yè)務(wù)員難以再?gòu)氖卤ｋU(xiǎn)業(yè)，為不誠(chéng)信行為付出沉重的代價(jià)，也可以起到警示教育的作用；另一方面也可使那些惡意騙保的投保人難以得逞。

(三)以人為本，提高員工素質(zhì)。保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)要在調(diào)研的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步建立健全分門(mén)別類(lèi)的、與國(guó)際接軌的從業(yè)人員標(biāo)準(zhǔn)，加大監(jiān)管力度，促進(jìn)整體素質(zhì)提高。一要開(kāi)展保險(xiǎn)從業(yè)教育，以胡****總書(shū)記提出的“八榮、八恥”教育為契機(jī)，在業(yè)內(nèi)深入有效的開(kāi)展職業(yè)道德教育，樹(shù)立大服務(wù)的戰(zhàn)略經(jīng)營(yíng)理念。二要完善準(zhǔn)入制度，廣泛推行行業(yè)及崗位標(biāo)準(zhǔn)，包括業(yè)內(nèi)評(píng)價(jià)、文化素質(zhì)、基本技能、從業(yè)經(jīng)歷等，實(shí)行定期的考核與崗位輪換、淘汰與晉級(jí)機(jī)制。三要啟動(dòng)社會(huì)監(jiān)督機(jī)制，建立執(zhí)業(yè)誠(chéng)信檔案，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)。要在與保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)聯(lián)系較為緊密的行業(yè)或部門(mén)，廣泛聘用保險(xiǎn)社會(huì)監(jiān)督員，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)與社會(huì)環(huán)境的良性互動(dòng)，提高工作效率。四要提高理賠人員素質(zhì)。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，保險(xiǎn)理賠風(fēng)險(xiǎn)因素的高技術(shù)化和隱蔽化趨勢(shì)不斷增強(qiáng)，理賠工作的難度越來(lái)越大，對(duì)保險(xiǎn)理賠人員的要求也越來(lái)越高，這就需要保險(xiǎn)理賠人員不斷提高自身能力，包括具有應(yīng)付各種突發(fā)事件的能力，具有從復(fù)雜的保險(xiǎn)賠案中辨別真?zhèn)蔚哪芰Α?/p>

(四)加強(qiáng)合作，利用保險(xiǎn)公估資源。保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)的存在與發(fā)展，源于保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)的獨(dú)特地位和特有職能。保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)介入保險(xiǎn)市場(chǎng)，不僅能有效地降低保險(xiǎn)商品的邊際交易成本，而且能維護(hù)保險(xiǎn)關(guān)系雙方當(dāng)事人的合法權(quán)益。在建立和完善保險(xiǎn)市場(chǎng)體系、實(shí)現(xiàn)由粗放型經(jīng)營(yíng)向集約型經(jīng)營(yíng)轉(zhuǎn)變的今天，加快培育和發(fā)展公估機(jī)構(gòu)是促進(jìn)保險(xiǎn)理賠規(guī)范化的需要。目前，我國(guó)各家保險(xiǎn)公司對(duì)各險(xiǎn)種的理賠方式不一，規(guī)范化、公證化程度不高，再加上理賠人員隊(duì)伍不穩(wěn)定，管理不嚴(yán)，往往發(fā)生人情賠付、通融賠付，甚至發(fā)生以賠謀利、損公肥私的現(xiàn)象。如果建立了保險(xiǎn)公估人制度，在保險(xiǎn)事故發(fā)生后，公估機(jī)構(gòu)對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的損失范圍、損失程度、損失數(shù)量進(jìn)行計(jì)算和確定，出具保險(xiǎn)公估報(bào)告，然后由保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)審查和賠付，就可以杜絕上述弊端。對(duì)保險(xiǎn)公司而言，既節(jié)省了人力物力，縮短了理賠時(shí)間，還提高了公司信譽(yù)；對(duì)被保險(xiǎn)人來(lái)說(shuō)，由第三方處理賠付，公證客觀、準(zhǔn)確及時(shí)，被保險(xiǎn)人可以迅速得到補(bǔ)償。在國(guó)際上，由保險(xiǎn)公估人經(jīng)辦本國(guó)或國(guó)外保險(xiǎn)與再保險(xiǎn)的公估業(yè)務(wù)是通行的做法。

[參考文獻(xiàn)]

[1]楊立新等.保險(xiǎn)賠償實(shí)務(wù)[M].北京：法律出版社，2000.

第9篇

1保險(xiǎn)公司角度

多數(shù)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)指導(dǎo)思想存在問(wèn)題。當(dāng)前，保險(xiǎn)公司普遍存在重視業(yè)務(wù)發(fā)展，忽視客戶服務(wù)的傾向。保險(xiǎn)公司各級(jí)機(jī)構(gòu)為超額完成上級(jí)公司下達(dá)的任務(wù)，會(huì)千方百計(jì)做大業(yè)務(wù)規(guī)模，搶占市場(chǎng)。對(duì)于理賠等客戶服務(wù)工作由于和機(jī)構(gòu)利益關(guān)系不是很大，各級(jí)機(jī)構(gòu)對(duì)此重視不夠，使理賠等客戶服務(wù)工作流于形式。"保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)前期管理的諸多環(huán)節(jié)存在問(wèn)題。理賠作為業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的最后一個(gè)關(guān)口，業(yè)務(wù)前期埋下的隱患都會(huì)在這里暴漏出來(lái)。影響理賠的業(yè)務(wù)前期相關(guān)環(huán)節(jié)的問(wèn)題包括：

條款制定中的問(wèn)題。眾多的保險(xiǎn)產(chǎn)品滿足了客戶多樣化的需求，對(duì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的蓬勃發(fā)展功不可沒(méi)。但是，不可否認(rèn)的是，部分保險(xiǎn)產(chǎn)品在條款設(shè)計(jì)上尚存在一定的缺陷，為理賠工作帶來(lái)一些爭(zhēng)議。例如某公司產(chǎn)品的責(zé)任免除條款中有“被保險(xiǎn)人違反法律、法規(guī)或其他犯罪行為”一款，既可以理解為被保險(xiǎn)人的違法行為和犯罪行為，也可以理解為僅指被保險(xiǎn)人的犯罪行為。

展業(yè)過(guò)程中的問(wèn)題。目前，各大保險(xiǎn)公司大都通過(guò)雇用保險(xiǎn)人和保險(xiǎn)兼業(yè)機(jī)構(gòu)銷(xiāo)售保險(xiǎn)。銷(xiāo)售人員在銷(xiāo)售產(chǎn)品的時(shí)候往往沒(méi)有動(dòng)力去向潛在的消費(fèi)者披漏對(duì)于自己不利的信息，因?yàn)檫@樣會(huì)影響他們的銷(xiāo)售利益。在這種銷(xiāo)售機(jī)制下，加上對(duì)保險(xiǎn)人職業(yè)道德教育、惡意承攬約束力不夠；兼業(yè)機(jī)構(gòu)人員簽單不規(guī)范等原因，使消費(fèi)者處于交易的不利地位。

核保環(huán)節(jié)中的問(wèn)題。當(dāng)前，在有業(yè)務(wù)就有一切的指導(dǎo)思想下，部分核保人員缺乏責(zé)任心，核保把關(guān)不嚴(yán)，導(dǎo)致進(jìn)門(mén)容易出門(mén)難的現(xiàn)象較為普遍。由此引發(fā)理賠糾紛問(wèn)題自屬正常，當(dāng)然有些保險(xiǎn)公司缺少科學(xué)的核保技術(shù)和評(píng)點(diǎn)手冊(cè)也一定程度上降低了核保質(zhì)量。

保險(xiǎn)公司理賠人員業(yè)務(wù)水平良莠不齊。保險(xiǎn)公司理賠專(zhuān)業(yè)人才缺乏。現(xiàn)有的理賠人員，大多數(shù)不具備專(zhuān)業(yè)的理賠知識(shí)和能力，辦事效率低下，每當(dāng)出現(xiàn)復(fù)雜賠案時(shí)，往往難以做出準(zhǔn)確判斷。另外在少數(shù)保險(xiǎn)理賠人員身上仍然存在“官僚”作風(fēng)，最終只能造成保戶對(duì)“保險(xiǎn)”望而卻步，影響了保險(xiǎn)公司的聲譽(yù)。

2客戶角度

從客戶角度來(lái)看，由于缺乏必要的保險(xiǎn)知識(shí)，也會(huì)讓客戶感覺(jué)理賠困難。

客戶不了解理賠流程，認(rèn)為發(fā)生事故應(yīng)該馬上理賠。尤其是賠案中并存著諸多的道德風(fēng)險(xiǎn)，使得保險(xiǎn)公司在處理賠案時(shí)不得不小心謹(jǐn)慎，要求被保險(xiǎn)人一方提供詳盡的單證、材料，客觀上造成理賠時(shí)間較長(zhǎng)。

有些客戶的心里就是發(fā)生事故保險(xiǎn)公司就要對(duì)損失進(jìn)行全額賠付。其實(shí)，保險(xiǎn)公司的賠付標(biāo)準(zhǔn)和具體的賠款計(jì)算方法都有具體的規(guī)定，這些內(nèi)容會(huì)寫(xiě)入賠款計(jì)算書(shū)，所以客戶可以索要，以核對(duì)賠款金額的合理性；如果導(dǎo)致事故發(fā)生的原因不屬于合同約定的責(zé)任范圍、保戶未履行如實(shí)告知義務(wù)、缺少必要的索賠單證等情形下，保險(xiǎn)公司作出拒賠決定合理合法，客戶就不能糾纏不清，一味要求保險(xiǎn)公司賠付。

客戶投保環(huán)節(jié)不謹(jǐn)慎，簽約時(shí)草率、對(duì)條款理解不透徹，為日后理賠埋下隱患；對(duì)理賠程序及事項(xiàng)事先不太明了，或存在誤解，也極容易在出險(xiǎn)理賠時(shí)產(chǎn)生爭(zhēng)議，引發(fā)賠償糾紛。

3保險(xiǎn)監(jiān)管角度

保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)存在重發(fā)展、輕管理的監(jiān)管理念。由于當(dāng)前國(guó)家發(fā)展保險(xiǎn)業(yè)的思路是做大做強(qiáng)保險(xiǎn)業(yè)，這種思想在具體貫徹執(zhí)行過(guò)程中，做大保險(xiǎn)業(yè)的思想被片面的強(qiáng)調(diào)了，以為發(fā)展保險(xiǎn)業(yè)首先要做大保險(xiǎn)業(yè)，或者做大保險(xiǎn)業(yè)就是做強(qiáng)保險(xiǎn)業(yè)。在這種思想的指導(dǎo)下，保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)重視對(duì)市場(chǎng)主體進(jìn)入市場(chǎng)門(mén)檻的把關(guān)，卻忽略了保險(xiǎn)公司進(jìn)入門(mén)檻以后的日常經(jīng)營(yíng)過(guò)程的監(jiān)管，尤其是忽略了對(duì)保險(xiǎn)投訴的監(jiān)管。

保險(xiǎn)監(jiān)管透明度低。由于保險(xiǎn)監(jiān)管透明度低，對(duì)各大保險(xiǎn)公司理賠服務(wù)監(jiān)管無(wú)實(shí)質(zhì)性標(biāo)準(zhǔn)，難以控制保險(xiǎn)理賠服務(wù)質(zhì)量。主要問(wèn)題有以下幾個(gè)方面：第一，保險(xiǎn)產(chǎn)品審批情況不對(duì)外公布，社會(huì)公眾難以了解他們準(zhǔn)備購(gòu)買(mǎi)的保險(xiǎn)產(chǎn)品是否合法；第二，對(duì)保險(xiǎn)公司的舉報(bào)投訴電話不對(duì)外公布，社會(huì)公眾難以比較保險(xiǎn)公司服務(wù)水平的優(yōu)劣狀況；第三，對(duì)保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)情況和處罰情況不對(duì)外公布，經(jīng)營(yíng)不善的或違規(guī)操作的公司可以繼續(xù)在市場(chǎng)中生存下去，不知情的公眾也依然去購(gòu)買(mǎi)其產(chǎn)品，無(wú)形中損害了業(yè)績(jī)優(yōu)良、守法經(jīng)營(yíng)的公司的利益，也侵害了社會(huì)公眾的利益；第四，沒(méi)有正規(guī)的信息披露渠道，社會(huì)公眾無(wú)法及時(shí)、完整地從權(quán)威、中立的機(jī)構(gòu)或媒體獲得關(guān)于公司、產(chǎn)品和市場(chǎng)情況的重要信息，只能聽(tīng)信保險(xiǎn)公司和業(yè)務(wù)人員的一面之詞，助長(zhǎng)了誤導(dǎo)之風(fēng)。

4保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)角度

一般社會(huì)公眾對(duì)保險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不多，對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)來(lái)說(shuō)自然也沒(méi)有深入的了解，保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)也并未向一般社會(huì)公眾提供相關(guān)的服務(wù)；保險(xiǎn)市場(chǎng)各個(gè)主體都忙于貫徹“做大做強(qiáng)”的指導(dǎo)思想，無(wú)暇顧及彼此之間達(dá)成的行業(yè)公約或承諾等，因?yàn)闆](méi)有相應(yīng)的獎(jiǎng)懲機(jī)制，保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)對(duì)此無(wú)能為力，這使得保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)賦予保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)的“促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)持續(xù)快速協(xié)調(diào)健康發(fā)展、有利于維護(hù)保險(xiǎn)行業(yè)利益和市場(chǎng)秩序、有利于協(xié)會(huì)自身發(fā)展為目標(biāo)，積極進(jìn)行體制改革和制度創(chuàng)新，真正成為加強(qiáng)行業(yè)自律、維護(hù)公平競(jìng)爭(zhēng)的監(jiān)督體系……”等諸多職責(zé)無(wú)法很好地實(shí)現(xiàn)。因此，由于保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)的行業(yè)自律作用未得到充分發(fā)揮，在保險(xiǎn)公司理賠服務(wù)質(zhì)量問(wèn)題上，保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)達(dá)成的行業(yè)公約或承諾顯得蒼白無(wú)力。

5外部環(huán)境角度

保險(xiǎn)行業(yè)理賠難的言論泛濫。在生活中我們不難發(fā)現(xiàn)，只要一遇到保險(xiǎn)理賠糾紛，就認(rèn)為是保險(xiǎn)公司的過(guò)錯(cuò)，社會(huì)輿論中“投保容易理賠難”的言論流傳甚廣，不能不說(shuō)有這方面的原因。!相關(guān)法律制度不健全。這一問(wèn)題制約了我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的進(jìn)一步的發(fā)展，亟待對(duì)相關(guān)法律作進(jìn)一步的修改和完善。

由于相關(guān)制度不健全，理賠涉及的很多機(jī)構(gòu)、部門(mén)，如醫(yī)院、公安部門(mén)等都沒(méi)有法律規(guī)定的義務(wù)和責(zé)任為保險(xiǎn)理賠提供證明，這在一定程度上增加了理賠調(diào)查取證的難度，拖延了理賠時(shí)間。

由于《保險(xiǎn)法》沒(méi)有對(duì)保險(xiǎn)人“及時(shí)”理賠的時(shí)限作具體規(guī)定。所以對(duì)于保險(xiǎn)事故的理賠及時(shí)與否，沒(méi)有公正的衡量標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)。保險(xiǎn)人一方無(wú)論怎么拖延時(shí)間，也都可以用“沒(méi)有達(dá)成協(xié)議”等理由應(yīng)付保戶，而且不受任何法規(guī)方面的監(jiān)督、懲處，這使得極少數(shù)保險(xiǎn)公司在理賠時(shí)的確存在鉆法律空子的現(xiàn)象。

社會(huì)監(jiān)督有待加強(qiáng)。社會(huì)監(jiān)督是指社會(huì)上報(bào)刊輿論、審計(jì)單位、資信評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)等對(duì)保險(xiǎn)業(yè)的監(jiān)督，對(duì)生活的各個(gè)方面產(chǎn)生的影響正在逐步加強(qiáng)，如果能夠有效利用這種力量，對(duì)解決保險(xiǎn)理賠難問(wèn)題十分有益。目前，我國(guó)在利用保險(xiǎn)評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)、新聞媒體、獨(dú)立審計(jì)等機(jī)構(gòu)發(fā)揮監(jiān)督作用方面做得還很不夠，對(duì)保險(xiǎn)公司的影響甚微，沒(méi)有起到應(yīng)有的督促作用。

二、解決保險(xiǎn)理賠難題的對(duì)策

理賠難的形成是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，同樣，解決它也不是一朝一夕的事。要徹底解決理賠難的問(wèn)題，除了保險(xiǎn)公司自身應(yīng)當(dāng)克服其不足之處，還需要保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)、保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、廣大客戶以致整個(gè)社會(huì)的共同努力。

1保險(xiǎn)公司應(yīng)采取的措施

從保險(xiǎn)公司的角度講，要解決理賠難題，就是要以客戶為導(dǎo)向，提高理賠質(zhì)量。理賠工作真正做好的標(biāo)準(zhǔn)是公正理賠，對(duì)于不該賠的情況用恰當(dāng)?shù)姆绞阶尶蛻艚o與體諒，對(duì)于該賠得采用簡(jiǎn)捷的手續(xù)讓客戶感到服務(wù)的周到，做到“主動(dòng)、迅速、準(zhǔn)確、合理”，以“優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，一流的效率”贏得保戶的信任。具體而言，當(dāng)前為提高理賠服務(wù)質(zhì)量，保險(xiǎn)公司要抓好如下幾個(gè)環(huán)節(jié)：

樹(shù)立以客戶為導(dǎo)向的經(jīng)營(yíng)管理觀念。在保險(xiǎn)公司整個(gè)經(jīng)營(yíng)過(guò)程中，牢固樹(shù)立客戶為中心的服務(wù)理念，并具體落實(shí)到業(yè)務(wù)流程的各個(gè)環(huán)節(jié)，要以客戶為中心來(lái)構(gòu)建客戶服務(wù)體系，不斷改善和優(yōu)化客戶服務(wù)，樹(shù)立誠(chéng)心可靠的良好企業(yè)形象。

完善保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)前期各環(huán)節(jié)的管理來(lái)解決理賠難的問(wèn)題。首先，革除現(xiàn)有保險(xiǎn)條款的弊端，在保持保險(xiǎn)條款的嚴(yán)謹(jǐn)性和法律上的可操作性的前提下盡可能讓保險(xiǎn)條款通俗化。其次，加強(qiáng)展業(yè)管理，提高人的從業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，提升人素質(zhì)，建立執(zhí)業(yè)誠(chéng)信檔案，完善對(duì)人的監(jiān)管。再次，加強(qiáng)核保管理，嚴(yán)把“進(jìn)口”關(guān)，最大限度地減少無(wú)效合同的產(chǎn)生，防范保險(xiǎn)欺詐和或犯罪，把可能出現(xiàn)的糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。

建立科學(xué)的理賠機(jī)制，提高理賠人員的素質(zhì)。借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家的理賠經(jīng)驗(yàn)，讓保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)律師和其他中介機(jī)構(gòu)的專(zhuān)業(yè)人士介入保險(xiǎn)公司的理賠。加強(qiáng)現(xiàn)有理賠人員的素質(zhì)培訓(xùn)，制定出一套詳盡的理賠工作考核辦法，加強(qiáng)對(duì)理賠人員在業(yè)務(wù)、服務(wù)等方面的教育和監(jiān)督，同時(shí)可按不同職級(jí)給予專(zhuān)業(yè)津貼，以激勵(lì)理賠人員不斷提升自己專(zhuān)業(yè)水平和服務(wù)能力。

健全保險(xiǎn)公司內(nèi)控制度。保險(xiǎn)公司要健全嚴(yán)格的理賠服務(wù)規(guī)程，實(shí)行經(jīng)理負(fù)責(zé)制和個(gè)人崗位責(zé)任制，將保戶接受服務(wù)的滿意度納入到考核指標(biāo)中，做到職責(zé)分明、平衡制約、考核有據(jù)、獎(jiǎng)優(yōu)罰劣；加強(qiáng)對(duì)結(jié)案率和未決賠款的考核力度，并將其與崗位目標(biāo)考核內(nèi)容掛鉤，以評(píng)定優(yōu)劣。

2客戶應(yīng)注意的問(wèn)題

從客戶的角度出發(fā)，要避免自己在出險(xiǎn)索賠時(shí)遇到理賠難題，需要注意以下幾點(diǎn)：

了解保險(xiǎn)理賠流程。公司的保險(xiǎn)條款中即由關(guān)于理賠流程的說(shuō)明，客戶可以通過(guò)閱讀保險(xiǎn)條款了解，當(dāng)然也可以通過(guò)保險(xiǎn)公司客戶服務(wù)柜臺(tái)或者熱線電話詳細(xì)咨詢理賠的流程。在申請(qǐng)理賠時(shí)，可以向保險(xiǎn)理賠人員了解保險(xiǎn)理賠的具體步驟以及辦理進(jìn)度等情況。

正確地看待保險(xiǎn)。樹(shù)立正確的投保意識(shí)，正確看待保險(xiǎn)的保障功能，實(shí)事求是對(duì)待保險(xiǎn)索賠，更好地維護(hù)自己的利益。廣大保戶要進(jìn)一步提高保險(xiǎn)意識(shí)，樹(shù)立正確的投保意識(shí)，避免僥幸心理和投機(jī)行為，在訂立合同時(shí)講求誠(chéng)信原則，向保險(xiǎn)公司提供全部實(shí)質(zhì)性重要事實(shí)，并信守合同訂立的約定與承諾。

注意投保環(huán)節(jié)的問(wèn)題。客戶在投保時(shí)應(yīng)注意選擇一家實(shí)力較強(qiáng)的保險(xiǎn)公司，這樣可以在客戶服務(wù)方面有保障；選擇一名從業(yè)時(shí)間長(zhǎng)、無(wú)不良記錄的保險(xiǎn)人，并根據(jù)個(gè)人情況正確選擇保險(xiǎn)產(chǎn)品；注意仔細(xì)閱讀自己所投保險(xiǎn)的條款，特別注意對(duì)其中的保險(xiǎn)責(zé)任、如實(shí)告知及理賠申請(qǐng)等條款的了解，并核實(shí)是否與業(yè)務(wù)員的講解一致，避免以后發(fā)生糾紛。

客戶在理賠環(huán)節(jié)要注意的事項(xiàng)。一旦出險(xiǎn)，客戶要自己或委托業(yè)務(wù)人員及時(shí)向保險(xiǎn)公司報(bào)案，并在業(yè)務(wù)人員的協(xié)助下盡快收集好相關(guān)單證，辦理相關(guān)手續(xù)。在辦理理賠案件過(guò)程中，經(jīng)常與理賠人員保持聯(lián)系，如果需要客戶提供相關(guān)信息時(shí)，客戶應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行反饋。另外，保險(xiǎn)客戶要不斷增強(qiáng)法律維權(quán)意識(shí)，按照程序處理和解決雙方就合同履行所產(chǎn)生的分歧或糾紛。

3保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)應(yīng)采取的措施

轉(zhuǎn)變監(jiān)管理念。保險(xiǎn)監(jiān)管不僅要結(jié)合我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)實(shí)際，探索具有中國(guó)特色的保險(xiǎn)發(fā)展道路，更要認(rèn)識(shí)到保險(xiǎn)最基本的“穩(wěn)定器”、“助推器”作用，所以保險(xiǎn)監(jiān)管要緊緊圍繞促進(jìn)我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)持續(xù)、快速、健康發(fā)展這一主題，把工作重心轉(zhuǎn)移到宏觀調(diào)控、行業(yè)規(guī)劃、政策引導(dǎo)、制定規(guī)章、市場(chǎng)監(jiān)管和公共服務(wù)上來(lái)，其中要加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)投訴的監(jiān)管，督促保險(xiǎn)公司提升理賠服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)的跨越式發(fā)展。

提高保險(xiǎn)監(jiān)管的透明度。當(dāng)前，只有保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)有能力和資源對(duì)公眾進(jìn)行全面的信息，因此應(yīng)當(dāng)及早解決監(jiān)管透明度低的問(wèn)題。比如公布各大保險(xiǎn)公司產(chǎn)品審批和情況，讓社會(huì)公眾了解市場(chǎng)上的產(chǎn)品的合法性；對(duì)外公布保險(xiǎn)公司的舉報(bào)投訴電話，讓社會(huì)公眾真實(shí)反饋?zhàn)约航邮芊?wù)水平的優(yōu)劣；對(duì)保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)情況和處罰情況對(duì)外公布，經(jīng)營(yíng)不善的或違規(guī)操作的公司給予處理，或讓其退出市場(chǎng)；指定中立的信息披露渠道，讓社會(huì)公眾及時(shí)、完整地從這些機(jī)構(gòu)或媒體獲得關(guān)于公司、產(chǎn)品和市場(chǎng)情況的重要信息，改變保戶只能聽(tīng)取保險(xiǎn)公司和業(yè)務(wù)人員一面之詞的現(xiàn)狀。

4保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)方面

加強(qiáng)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)自身建設(shè)。面對(duì)保險(xiǎn)市場(chǎng)中眾多的市場(chǎng)主體，保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)的實(shí)力明顯單薄，如不加強(qiáng)自身建設(shè)，很難保證其職能的發(fā)揮。今后要改善人才結(jié)構(gòu)、提高人員素質(zhì)；明確和完善協(xié)會(huì)職責(zé)。此外，還要加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，努力推進(jìn)保險(xiǎn)協(xié)會(huì)信息化、網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)等等。通過(guò)加強(qiáng)自身建設(shè)，讓各保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)、社會(huì)公眾、保險(xiǎn)公司等經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)充分認(rèn)識(shí)到保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)存在的意義。

協(xié)調(diào)與保險(xiǎn)市場(chǎng)主體和保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)的關(guān)系，充分發(fā)揮行業(yè)自律功能。保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)是介于政府和保險(xiǎn)企業(yè)之間的社會(huì)中介組織，其成員大部分是保險(xiǎn)公司或保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)，所以應(yīng)充分的與保險(xiǎn)市場(chǎng)各行為主體和保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)溝通，形成一種良好的互動(dòng)機(jī)制，一方面，可以代表協(xié)會(huì)會(huì)員向政府反映保險(xiǎn)監(jiān)管的意見(jiàn)和情況；另一方面，行業(yè)協(xié)會(huì)還可以通過(guò)監(jiān)管部門(mén)牽頭，制定行業(yè)公約督促會(huì)員共同遵守和相互監(jiān)督，維護(hù)市場(chǎng)秩序，協(xié)調(diào)相互關(guān)系，充分發(fā)揮保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)的行業(yè)自律功能。

5外部環(huán)境的培育

加強(qiáng)法制建設(shè)，加大執(zhí)法檢查和司法監(jiān)督力度。加快對(duì)保險(xiǎn)理賠相關(guān)法律法規(guī)的制定和完善。保險(xiǎn)法雖然作過(guò)一次修改，但并不能滿足保險(xiǎn)理賠發(fā)展的需要。法律工作者應(yīng)加快對(duì)保險(xiǎn)理賠相關(guān)法律法規(guī)的研討和修訂工作，加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)達(dá)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)的研究，對(duì)一些有益的立法精神、立法理念加以借鑒和吸收，準(zhǔn)確預(yù)測(cè)隨著保險(xiǎn)業(yè)快速發(fā)展可能遇到的保險(xiǎn)理賠法律問(wèn)題。執(zhí)法檢查和司法監(jiān)督是防范和化解理賠風(fēng)險(xiǎn)的有力武器。然而執(zhí)法不嚴(yán)、司法不公導(dǎo)致賠款逐年上升，助長(zhǎng)了保險(xiǎn)欺詐行為的蔓延，嚴(yán)重?fù)p害了保險(xiǎn)業(yè)的行業(yè)形象，惡化了保險(xiǎn)理賠難的現(xiàn)狀，導(dǎo)致理賠難言論泛濫。因此，應(yīng)加大司法監(jiān)督和執(zhí)法檢查力度，以解決理賠難問(wèn)題。

加快保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)的培育和發(fā)展。隨著我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展，保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)將會(huì)越來(lái)越多的參與到保險(xiǎn)活動(dòng)中來(lái)，其中猶以保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人和保險(xiǎn)公估人的發(fā)展更為迫切。首先，應(yīng)大力發(fā)展保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人制度，因?yàn)槠浯硗侗Ｈ死妫瑤椭侗Ｈ诉x擇其需要的保險(xiǎn)產(chǎn)品、保險(xiǎn)公司，同保險(xiǎn)公司洽談合同細(xì)則并代辦相關(guān)手續(xù)。保險(xiǎn)合同條款“晦澀難懂”的用語(yǔ)，往往因保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人的參與而別有效過(guò)濾，會(huì)在一定程度上避免保險(xiǎn)糾紛的發(fā)生。其次，根據(jù)我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展?fàn)顩r和借鑒國(guó)外保險(xiǎn)公司的成熟經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)應(yīng)該大力發(fā)展保險(xiǎn)公估業(yè)，由沒(méi)有利益關(guān)系的公估人負(fù)責(zé)查勘、定損工作，能夠更好地體現(xiàn)保險(xiǎn)公司合同平等的特點(diǎn)，使理賠過(guò)程公開(kāi)、透明，能有效避免可能出現(xiàn)的爭(zhēng)議和糾紛。

充分發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督的作用。當(dāng)前，我們社會(huì)監(jiān)督已經(jīng)存在于我們生活的各個(gè)方面，其對(duì)行為主體的影響正在逐步增強(qiáng)，如果我們能夠有效利用這種力量，能有效解決保險(xiǎn)理賠難的問(wèn)題。比如通過(guò)報(bào)刊輿論披露保險(xiǎn)公司理賠中存在的問(wèn)題，會(huì)直接影響到保險(xiǎn)公司的企業(yè)形象，從而影響到其市場(chǎng)份額，也會(huì)引起監(jiān)管部門(mén)的注意力和必要的干預(yù)；或者通過(guò)獨(dú)立的資信評(píng)估機(jī)構(gòu)采用一定的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)對(duì)保險(xiǎn)公司的資信狀況進(jìn)行評(píng)級(jí)，這種結(jié)果雖然不具有強(qiáng)制性，但社會(huì)影響很大，它可以直接影響到保險(xiǎn)客戶選擇哪家保險(xiǎn)公司，而且也為監(jiān)管機(jī)構(gòu)提供監(jiān)管依據(jù)。

參考文獻(xiàn)：

1周道許，中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展若干問(wèn)題研究（M）,北京：中國(guó)金融出版社，2006

2孫大俊，張永珠,保險(xiǎn)“理賠難”的原因及解決對(duì)策(J)金融理論與實(shí)踐2005,(11)

3王新利,香港保險(xiǎn)業(yè)誠(chéng)信理賠的經(jīng)驗(yàn)及啟示(J)保險(xiǎn)研究2005,(11)

4張小冬，付雨,對(duì)人壽保險(xiǎn)理賠難的成因與對(duì)策之探討(J)新余高專(zhuān)學(xué)報(bào)，2005,(12)