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第1篇

【關(guān)鍵詞】 臨床免疫學(xué)； 免疫檢驗(yàn)； 實(shí)踐； 探索

臨床免疫學(xué)是免疫學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的重要連接環(huán)節(jié)。免疫學(xué)檢驗(yàn)是以免疫學(xué)原理為基礎(chǔ)，利用各種具有敏感特性的標(biāo)記技術(shù)，對(duì)各種病理和生理的免疫學(xué)指標(biāo)行特異性、超微量地分析，包括細(xì)胞的、體液的診治及預(yù)后評(píng)估[1]。就免疫學(xué)檢驗(yàn)進(jìn)行準(zhǔn)確定位，是臨床醫(yī)生依據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)疾病進(jìn)行診治和防控的有效技術(shù)手段，具有非常重要的研究價(jià)值。本文就臨床免疫學(xué)和免疫檢驗(yàn)的相關(guān)實(shí)施與探索進(jìn)行綜述如下。

1 臨床免疫學(xué)概念

臨床免疫學(xué)屬重要的免疫學(xué)分支部分，為免疫學(xué)應(yīng)用到臨床醫(yī)學(xué)的途徑。免疫學(xué)技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步與臨床免疫學(xué)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步有著密切相關(guān)性，為臨床及時(shí)、科學(xué)的應(yīng)用免疫學(xué)新技術(shù)，在疾病的治療、監(jiān)測、確診、預(yù)后中均發(fā)揮重要的引導(dǎo)及參考作用[2]。隨著醫(yī)療科技的不斷進(jìn)步，臨床上多種免疫學(xué)技術(shù)已被普遍開展應(yīng)用，如流式細(xì)胞式和免疫細(xì)胞檢測及分類技術(shù)、血清蛋白電泳技術(shù)及各種肽類物質(zhì)、激素、細(xì)胞因子、腫瘤標(biāo)志的檢測技術(shù)等[3]。隨著目前檢驗(yàn)項(xiàng)目在臨床的不斷增多，臨床醫(yī)務(wù)人員及患者自身都對(duì)臨床檢驗(yàn)有更高的期待和要求，各種免疫學(xué)技術(shù)均需緊跟醫(yī)療科技發(fā)展步伐，更全面、迅速的發(fā)展，以盡快的與臨床應(yīng)用適宜，進(jìn)而開展臨床免疫學(xué)技術(shù)的嶄新局面。

2 臨床免疫學(xué)促進(jìn)新技術(shù)發(fā)展

技術(shù)的產(chǎn)生、發(fā)展和創(chuàng)新基礎(chǔ)均需有相應(yīng)的理論，如PCR技術(shù)、分子克隆技術(shù)等均為遺傳學(xué)或分子生物學(xué)重要的具有劃時(shí)代意義的技術(shù)。而這些技巧中，理論基礎(chǔ)為DNA的雙螺旋。同時(shí)免疫學(xué)的抗體理論與抗原對(duì)多種臨床免疫學(xué)新技術(shù)的產(chǎn)生也起到了推動(dòng)作用，如標(biāo)記技術(shù)、沉淀、凝集等的發(fā)展進(jìn)展[4]。近年來，受細(xì)胞生物學(xué)、分子生物學(xué)的不斷滲透及免疫學(xué)的飛速積習(xí)難改展，使免疫學(xué)在理論上獲得了較大的突破。

3 臨床免疫學(xué)新技術(shù)發(fā)展特點(diǎn)分析

3.1 多學(xué)科交融 臨床免疫學(xué)經(jīng)典技術(shù)包括免疫標(biāo)記技術(shù)、溶血技術(shù)、中和技術(shù)、沉淀技術(shù)、凝集技術(shù)等。以上技術(shù)為臨床免疫學(xué)基礎(chǔ)，在臨床免疫學(xué)傳統(tǒng)及現(xiàn)代的理論中均占有較重要的地位。以上技術(shù)或其基礎(chǔ)上發(fā)展創(chuàng)新的技術(shù)至今仍在科學(xué)研究和臨床檢驗(yàn)中廣泛應(yīng)用。但生命科學(xué)在不斷發(fā)展，不同學(xué)科間漸較難明確區(qū)分和界定，形成廣泛的滲透和交叉的局面，而遺傳學(xué)和分子生物學(xué)的適體技術(shù)、分子雜交技術(shù)、PCR技術(shù)、染色質(zhì)沉淀技術(shù)等免疫學(xué)新技術(shù)，使免疫應(yīng)用范圍和理論不斷拓展。另外，臨床免疫檢驗(yàn)中，組織學(xué)、細(xì)胞學(xué)中的顯微鏡技術(shù)也為一項(xiàng)重要的技術(shù)手段。如由普通顯微鏡與免疫組織化學(xué)技術(shù)聯(lián)合對(duì)抗原進(jìn)行檢測，自身抗體采用熒光顯微鏡與熒光標(biāo)記技術(shù)聯(lián)合進(jìn)行檢測。且電子顯微鏡對(duì)細(xì)胞間的相互作用和免疫細(xì)胞的行為可直接行動(dòng)態(tài)觀察。以上技術(shù)的應(yīng)用，使臨床免疫學(xué)技術(shù)得到了較大豐富，為發(fā)展提供了動(dòng)力及方向[5]。同時(shí)免疫學(xué)檢測數(shù)據(jù)顯著多，用日益復(fù)雜，有效分析數(shù)據(jù)和正確應(yīng)用結(jié)果顯得較為重要故臨床免疫學(xué)與生物信息學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)等學(xué)科的合作與交流也漸趨深入。

3.2 高通量、智能化、自動(dòng)化的免疫新技術(shù) 臨床免疫學(xué)檢測具有同步化、智能化、自動(dòng)化的特點(diǎn)，與傳統(tǒng)手工操作有較大的區(qū)別，如微粒子酶免疫技術(shù)、電化學(xué)發(fā)學(xué)分析技術(shù)等，毛細(xì)管電泳技術(shù)也在臨床廣泛應(yīng)用，目的，生物芯片技術(shù)使整個(gè)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)檢測實(shí)現(xiàn)了大規(guī)模、平行化、高通量的要求。同時(shí)，組學(xué)技術(shù)、后基因技術(shù)、酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)技術(shù)的研究也不斷深入，極大的滿足了臨床免疫學(xué)需要。

4 免疫學(xué)檢驗(yàn)定義

4.1 臨床免疫學(xué)中免疫學(xué)檢驗(yàn)為重要組織部分 以基礎(chǔ)免疫學(xué)理論作指導(dǎo)，臨床免疫學(xué)對(duì)免疫學(xué)方法及技術(shù)不斷創(chuàng)新，在對(duì)疾病研究，特別是自身免疫病、腫瘤、傳染病、血液病、免疫缺陷病、變態(tài)反應(yīng)性疾病的病發(fā)機(jī)制、診治、預(yù)后評(píng)估中發(fā)揮著重要作用，屬免疫學(xué)分支學(xué)科，是基礎(chǔ)免疫學(xué)內(nèi)容與臨床免疫學(xué)內(nèi)容的中間環(huán)節(jié)，為臨床醫(yī)師對(duì)疾病進(jìn)行研究的相關(guān)技術(shù)方法。

4.2 免疫學(xué)檢驗(yàn)的相關(guān)定義 依據(jù)免疫學(xué)原理，特別是抗體與抗原反應(yīng)原理，對(duì)各種敏感標(biāo)記進(jìn)行利用，如熒光素、發(fā)光物質(zhì)、放射性同位素等，特異地、超微量的對(duì)各種病理和生理免疫學(xué)指標(biāo)進(jìn)行分析，包括細(xì)胞的和體液應(yīng)用，行疾病診治和評(píng)估的一組醫(yī)學(xué)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目[6]。其要點(diǎn)為即對(duì)抗原抗體反應(yīng)原理加以利用，又可對(duì)免疫學(xué)參數(shù)的各種內(nèi)容進(jìn)行檢測。

5 免疫學(xué)檢驗(yàn)存在的問題

5.1 定位 目前，有一定數(shù)量的醫(yī)療單位中，尚未設(shè)立免疫學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)，無專業(yè)的檢驗(yàn)設(shè)備，無實(shí)驗(yàn)室，無固定的專業(yè)的檢驗(yàn)人員，免疫學(xué)檢驗(yàn)中的一些項(xiàng)目被分散在微生物實(shí)驗(yàn)室和生化實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢驗(yàn)，對(duì)專業(yè)的發(fā)展造成了一定影響。

5.2 質(zhì)量管理分析 雖免疫學(xué)檢驗(yàn)中大部分項(xiàng)目在各大醫(yī)學(xué)中已參加了國家衛(wèi)生部相關(guān)室間質(zhì)量評(píng)估活動(dòng)，但在對(duì)室內(nèi)質(zhì)量進(jìn)行控制的環(huán)節(jié)中，仍較為薄弱。對(duì)于大部分免疫學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目，在質(zhì)控品和標(biāo)準(zhǔn)品上，國內(nèi)尚未做到有效統(tǒng)一，雖部分有供應(yīng)，但項(xiàng)目不全，價(jià)格昂貴[7]。故多數(shù)試驗(yàn)室質(zhì)量控制不達(dá)標(biāo)，導(dǎo)致檢驗(yàn)質(zhì)量不穩(wěn)定。目前，尚普遍存在試劑缺乏統(tǒng)一的現(xiàn)象，檢驗(yàn)結(jié)果中的假陰性、假陽性較難杜絕，為質(zhì)量管理及標(biāo)準(zhǔn)化檢查帶來了一定難度[8]。同時(shí)，專業(yè)的免疫學(xué)檢驗(yàn)人員較少，缺乏高素質(zhì)、高學(xué)歷的帶頭人，同時(shí)也缺乏嫻熟操作的技術(shù)人員[9]。此外，還存在研究內(nèi)容與臨床缺乏有效結(jié)合等，在疾病診治中未發(fā)揮有效作用[10]。

6 發(fā)展建議

針對(duì)免疫檢驗(yàn)的重要性，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和檢驗(yàn)科需重視免疫學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)的設(shè)置，設(shè)備引進(jìn)、項(xiàng)目定位和人員配備，加強(qiáng)培訓(xùn)，建全室內(nèi)質(zhì)量控制[11]，同時(shí)成立免疫檢驗(yàn)學(xué)小組，就相關(guān)問題進(jìn)行分析并制定解決方案，各級(jí)質(zhì)量部分需加強(qiáng)參考品、質(zhì)控品的管理，以提高檢驗(yàn)效果，使臨床免疫學(xué)作用落到實(shí)處[12]。

7 小結(jié)

綜上，臨床檢驗(yàn)為臨床免疫學(xué)的重要組成部分，各項(xiàng)技術(shù)的研發(fā)為臨床檢驗(yàn)學(xué)發(fā)展提供了機(jī)遇，有效縮短了檢測時(shí)間，節(jié)約了樣本用量，實(shí)現(xiàn)了疾病準(zhǔn)確、快速、無創(chuàng)的診斷。同時(shí)也需正視存在的困難，對(duì)復(fù)雜的數(shù)據(jù)行合理和有效的應(yīng)用，以減輕患者負(fù)擔(dān)，控制成本。同時(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)研究的合作與交流，讓從業(yè)者加強(qiáng)各種技術(shù)的培養(yǎng)和學(xué)習(xí)，提高自身綜合素質(zhì)，以滿足臨床免疫檢驗(yàn)的要求。

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第2篇

優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)理論教學(xué)與實(shí)驗(yàn)教學(xué)并重，根據(jù)學(xué)生專業(yè)特點(diǎn)和學(xué)習(xí)能力，因材施教，合理歸納調(diào)整理論和實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容，根據(jù)知識(shí)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，將理論和實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容劃分成幾個(gè)大的版塊，并對(duì)每個(gè)版塊的知識(shí)結(jié)構(gòu)和內(nèi)容特點(diǎn)進(jìn)行歸納概括，提出相應(yīng)的教學(xué)目標(biāo)，便于學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解，縱向把握醫(yī)學(xué)免疫學(xué)的知識(shí)結(jié)構(gòu)，達(dá)到理論和實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容的多元化。在理論教學(xué)方面，我們將免疫學(xué)的基本內(nèi)容劃分兩大版塊、四大部分的內(nèi)容，即基礎(chǔ)免疫學(xué)和臨床免疫學(xué)兩大版塊，基礎(chǔ)版塊包括免疫系統(tǒng)介紹和免疫應(yīng)答兩個(gè)部分;臨床版塊包括臨床免疫和疾病的診斷和預(yù)防兩部分。每一版塊每一部分知識(shí)結(jié)構(gòu)不同，教學(xué)目標(biāo)也不同，要求同學(xué)理解和掌握的方式及側(cè)重點(diǎn)就不同，免疫系統(tǒng)介紹的教學(xué)目標(biāo)在于全面認(rèn)識(shí)免疫系統(tǒng)的各個(gè)組成成分和功能，這些知識(shí)是對(duì)免疫系統(tǒng)的各個(gè)組成成分獨(dú)立的一一羅列，可以形象地理解為一些散在的橫向的點(diǎn);而免疫應(yīng)答部分的教學(xué)目標(biāo)則更應(yīng)該側(cè)重于理解由抗原啟動(dòng)各免疫成分逐級(jí)活化，最后清除抗原異物的過程和機(jī)理，這一部分完全是連點(diǎn)成線的過程。臨床免疫部分教學(xué)目標(biāo)在于如何將臨床疾病與免疫應(yīng)答有機(jī)聯(lián)系起來，注重于理論和臨床實(shí)踐相結(jié)合。而疾病的診斷和預(yù)防的教學(xué)目的則更側(cè)重于培養(yǎng)學(xué)生的動(dòng)手能力，可以在實(shí)驗(yàn)教學(xué)中實(shí)施教學(xué)目標(biāo)。在實(shí)驗(yàn)教學(xué)方面，將16學(xué)時(shí)的實(shí)驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容整合為基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)、綜合性實(shí)驗(yàn)和創(chuàng)新性實(shí)驗(yàn)三大版塊。基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)的教學(xué)目標(biāo)主要是側(cè)重于基本實(shí)驗(yàn)技能的培養(yǎng)，而綜合性實(shí)驗(yàn)則側(cè)重于鍛煉學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際的能力，而創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)則鍛煉學(xué)生將所學(xué)知識(shí)融會(huì)貫通以及分析問題、解決問題的能力。

2積極調(diào)動(dòng)教學(xué)環(huán)節(jié)的眾多因素，采用多元化手段

實(shí)施教學(xué)目標(biāo)在明確各版塊知識(shí)結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，結(jié)合教學(xué)目標(biāo)，因地制宜，選擇適宜的教學(xué)方法和教學(xué)形式，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和主動(dòng)性，節(jié)約教學(xué)資源，達(dá)到教學(xué)效果最大化。如基礎(chǔ)知識(shí)版塊的免疫系統(tǒng)部分內(nèi)容相對(duì)獨(dú)立，基礎(chǔ)性強(qiáng)，縱向聯(lián)系不深，在教學(xué)方法上我們可以采用“啟發(fā)式”、“引導(dǎo)式”教學(xué)法，教學(xué)形式上可以是老師講授，教學(xué)課件多采用圖片、動(dòng)畫突顯知識(shí)特點(diǎn)，加深學(xué)習(xí)印象，也可以由老師提出問題，學(xué)生自主學(xué)習(xí)。也可根據(jù)知識(shí)點(diǎn)整理出針對(duì)每一章的自測試題，完成課堂教學(xué)內(nèi)容后，布置學(xué)生自測，強(qiáng)化教學(xué)效果。也可將自測題上傳至學(xué)科教學(xué)網(wǎng)站，充分利用網(wǎng)絡(luò)資源指導(dǎo)學(xué)生，教師可通過自測題的完成情況來了解學(xué)生對(duì)此模塊教學(xué)內(nèi)容的掌握情況。基礎(chǔ)知識(shí)版塊免疫應(yīng)答部分則是將前面的基礎(chǔ)知識(shí)連點(diǎn)成線的部分，考查學(xué)生歸納整理分析問題的能力。在教學(xué)方法上我們主要采用“構(gòu)建知識(shí)結(jié)構(gòu)導(dǎo)圖法”［4］，將由抗原啟動(dòng)各免疫成分逐級(jí)活化、最后清除異物的過程和機(jī)理繪制結(jié)構(gòu)導(dǎo)圖，使抽象的知識(shí)形象化，加深學(xué)生理解。在教學(xué)形式上可以由老師講解，也可以由老師提出思路引導(dǎo)學(xué)生自主繪制，并舉行繪圖比賽。臨床免疫部分我們主要采用“以病案為中心”的教學(xué)方法。借助臨床病案的具體癥狀體征，分析免疫功能異常和病理性免疫應(yīng)答的致病機(jī)制，便于學(xué)生在臨床中靈活運(yùn)用基礎(chǔ)知識(shí)。教學(xué)手段可以由講授、病案討論以及就某一方向提出選題，由學(xué)生利用互聯(lián)網(wǎng)圖書館等資源作出綜述等多種形式組成。疾病的診斷和預(yù)防主要在實(shí)驗(yàn)教學(xué)中實(shí)施教學(xué)目標(biāo)，實(shí)踐教學(xué)對(duì)學(xué)生的專業(yè)技能、思維方法和能力培養(yǎng)十分重要，其目的是讓學(xué)生既掌握本專業(yè)的基本實(shí)驗(yàn)技能，同時(shí)進(jìn)一步強(qiáng)化理論知識(shí)。我們從基礎(chǔ)性、綜合性、設(shè)計(jì)性三個(gè)層次整合及進(jìn)行實(shí)驗(yàn)內(nèi)容的設(shè)置，旨在培養(yǎng)學(xué)生嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度、對(duì)學(xué)科基本實(shí)驗(yàn)技能和技術(shù)操作的掌握、綜合分析和解決問題的能力及創(chuàng)新性思維。同時(shí)，也注重將新理論、新技術(shù)引入實(shí)驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容中，使學(xué)生了解學(xué)科發(fā)展的方向，開拓科研視野，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新意新意識(shí)，提高學(xué)生應(yīng)用所學(xué)知識(shí)和技能分析解決問題的能力。并且通過課后實(shí)驗(yàn)室開放，增加學(xué)生動(dòng)手操作的機(jī)會(huì)，進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)生實(shí)踐技能的培養(yǎng)。

3考核形式多元化，全面考查學(xué)生的學(xué)習(xí)效果

第3篇

大黃蟲丸源于張仲景《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》，原文記載：“五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能食，食傷，憂傷，飲傷，房室傷，饑傷，勞傷，經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑，緩中補(bǔ)虛，大黃蟲丸主之。”該方由大黃、熟地黃、黃芩、土鱉蟲、芍藥、桃仁、干漆、水蛭、甘草、蠐螬、杏仁、虻蟲12味中藥組成，具有活血散結(jié)、緩中補(bǔ)虛之效。臨床多用于治療形體羸瘦、腹?jié)M不能飲食、肌膚甲錯(cuò)、兩目黯黑、五勞虛極所致的干血證及婦女血枯經(jīng)閉等證。近年來，隨著對(duì)大黃蟲丸藥理研究的深化，其臨床應(yīng)用范圍也不斷擴(kuò)展，尤其是在治療乙肝、肝纖維化、肝硬化、類風(fēng)濕等與免疫失調(diào)有關(guān)的疾病方面療效肯定，藥理研究亦發(fā)現(xiàn)其功效與現(xiàn)代免疫理論相關(guān)。現(xiàn)將近15年該方與免疫調(diào)節(jié)機(jī)能相關(guān)的臨床應(yīng)用與治則研究做一綜述。

1 臨床應(yīng)用

現(xiàn)代研究認(rèn)為，大黃蟲丸的功效與現(xiàn)代免疫理論密切相關(guān)，方中選用大量活血祛瘀之品，將體內(nèi)陳舊瘀滯的物質(zhì)清除，進(jìn)而加快體內(nèi)新陳代謝所需物質(zhì)的產(chǎn)生，扶助機(jī)體正氣的恢復(fù)，以達(dá)到各臟腑功能正常的目的。這與現(xiàn)代免疫學(xué)所述免疫自穩(wěn)有相似之處。因此，近年來大黃蟲丸越來越多地應(yīng)用于臨床各科，尤其在治療慢性肝炎、腫瘤等與免疫失調(diào)有關(guān)的疾病方面療效更加顯著。

1.1 肝臟疾病

慢性乙型肝炎的發(fā)病機(jī)理，目前認(rèn)為主要與免疫功能紊亂以及由此引起的病毒復(fù)制有關(guān)，因此，調(diào)整機(jī)體免疫狀態(tài)和抑制病毒復(fù)制是治療慢性乙型肝炎的關(guān)鍵[1]。近年研究發(fā)現(xiàn)，大黃蟲丸具有增強(qiáng)人體免疫功能的作用，聯(lián)用抗乙肝免疫核糖核酸能顯著提高患者HBV特異性細(xì)胞免疫應(yīng)答，全面提高抗HBV免疫功能，并且在體內(nèi)可誘導(dǎo)內(nèi)源性干擾素的產(chǎn)生。龔氏等[2]應(yīng)用大黃蟲丸聯(lián)合抗乙肝免疫核糖核酸治療乙肝患者77例，并與60例對(duì)照組患者相比較，結(jié)果顯示，治療3個(gè)月后治療組有48.08%的患者HBeAG轉(zhuǎn)陰，30.56%的患者出現(xiàn)抗HBe陽轉(zhuǎn)，均明顯優(yōu)于對(duì)照組的13.3%。大黃蟲丸聯(lián)合抗乙肝免疫核糖核酸能有效改善患者的肝功能和消除癥狀。林氏等[3]用本藥與干擾素聯(lián)合治療慢性乙型肝炎。服藥方法：大黃蟲丸每次3 g，3次/d，干擾素300萬U，3次/周，肌注，6個(gè)月為1個(gè)療程。對(duì)照組給一般的保肝藥和維生素，兩組療程相同，且均不用降酶藥物，治療結(jié)果表明：聯(lián)合用藥組35例經(jīng)6個(gè)月治療，顯效19例，好轉(zhuǎn)10例，總有效率為82.9%。對(duì)照組30例只有3例顯效，11例好轉(zhuǎn)，總有效率為46.7%。兩組比較，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。目前認(rèn)為，肝纖維化是由于肝臟細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)分泌和降解失衡引起的。朱氏等[4]用大黃蟲丸治療101例慢性乙肝、肝纖維化患者，發(fā)現(xiàn)該藥能使患者血清肝纖維化指標(biāo)顯著降低(P＜0.01)，而這些血清指標(biāo)從不同側(cè)面可以反映ECM代謝和肝纖維化的進(jìn)展?fàn)顩r。大黃蟲丸具有加速ECM的代謝，減輕和抑制肝纖維化的形成，從而起到保護(hù)慢性肝損傷，提高機(jī)體免疫能力，抗菌消炎、抗病毒作用。趙氏[5]用大黃蟲丸合烏雞白鳳丸，隨癥加用歸芍六君子、一貫煎、六味地黃丸，治療肝炎后肝硬化患者50例，結(jié)果顯效22例，有效22例，無效5例，死亡1例，總有效率88%。用藥后腹水全部消退，38例脾臟大者，28例有不同程度的縮小。

1.2 腫瘤

大黃蟲丸原方主治五勞虛極贏瘦，內(nèi)有干血，且有緩中補(bǔ)虛之功。本方組成以破血逐瘀之品為主，而仲景謂其緩中補(bǔ)虛乃邪祛正安之意。現(xiàn)代臨床認(rèn)為腫瘤患者，在外形體消瘦、肌肉削脫、倦息乏力等符合“虛極贏瘦”之特點(diǎn)，腫瘤病灶可以看作是內(nèi)有干血”。這些臨床表現(xiàn)正好與大黃蟲丸的主治特點(diǎn)相吻合。因此現(xiàn)代臨床常用于治療腫瘤疾病。劉氏等[6]通過近l0年的時(shí)間，觀察經(jīng)病理和細(xì)胞學(xué)確診的腫瘤患者，其中包括肺癌、胃癌、惡性化學(xué)感受器瘤、肝癌、非何杰金氏淋巴瘤、乳腺癌共計(jì)57例。這些病患在經(jīng)大黃蟲丸治療后發(fā)現(xiàn)，治療組患者0T試驗(yàn)(結(jié)核菌素試驗(yàn))陽性率明顯高于對(duì)照組。說明大黃蟲丸可以改善腫瘤患者的細(xì)胞免疫機(jī)能，而細(xì)胞免疫在腫瘤免疫中起重要作用，因此大黃蟲丸治療惡性腫瘤的機(jī)理主要是通過增強(qiáng)患者的細(xì)胞免疫機(jī)能，提高宿主抗腫瘤能力，從而減緩腫瘤的發(fā)展，同時(shí)由于免疫機(jī)能的改善亦增強(qiáng)患者的抗感染能力，減少了患者的感染次數(shù)，從而提高療效，改善了腫瘤患者的生活質(zhì)量。近年來國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為胃癌不僅與體液免疫、細(xì)胞免疫有關(guān)同時(shí)與免疫調(diào)節(jié)因子的關(guān)系也十分密切[7]。在對(duì)102例胃癌患者外周血T細(xì)胞亞群、NK細(xì)胞活性檢測后發(fā)現(xiàn)，T細(xì)胞亞群、NK細(xì)胞活性較對(duì)照組明顯下降，而在對(duì)IL-2進(jìn)行監(jiān)測時(shí)發(fā)現(xiàn)消化系腫瘤，尤其是進(jìn)展期胃腸腫瘤患者明顯低于正常人。由此可見胃癌的發(fā)生與免疫有著密切聯(lián)系。許氏等[8]以本方化裁為黃參膠囊，治療晚期胃癌30例，結(jié)果患者的行為狀態(tài)明顯高于治療前(P＜0.05)；胃癌細(xì)胞凋亡指數(shù)，血清、胃液、胃癌組織的一氧化氮水平較治療前均明顯升高。

1.3 心血管疾病

趙氏等[9]觀察了大黃蟲丸對(duì)左心室肥厚的影響。發(fā)現(xiàn)本藥有抑制心肌肥厚的作用。陳氏[10]用大黃蟲丸治療頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊患者50例，并設(shè)對(duì)照組30例，進(jìn)行治療前后血脂、血液流變學(xué)指標(biāo)及粥樣硬化斑塊的對(duì)比。結(jié)果表明，治療組總有效率與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)此外該藥還能降低全血粘度、血漿粘度、血小板聚集指數(shù)、凝血因子Ⅰ的含量。唐氏等[11]運(yùn)用大黃蟲丸治療高粘血癥30例。用法：內(nèi)服每日2次，每次1丸，收到滿意效果。趙氏等[12]用本藥治療腦動(dòng)脈硬化癥，臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，本藥對(duì)頭痛、失眠、震顫等改善率較高，對(duì)血壓有雙相調(diào)節(jié)的作用。治療后膽固醇、三酰甘油、β-脂蛋白均有不同程度的下降。微循環(huán)有顯著改善，有增進(jìn)腦功能的作用，能提高患者的聽力視力，可使血管彈性增加，搏動(dòng)性血流供應(yīng)增加；改善腦循環(huán)的功能。

1.4 外科疾病

謝氏[13]以大黃蟲丸為基本方并隨證加減治療鶴膝風(fēng)30例，療程1～6個(gè)月，結(jié)果顯示：病愈16例，顯效9例，有效3例，無效2例，總有效率93%。劉氏[14]用大黃蟲丸治療頸淋巴結(jié)核患者，1丸/每次，2～3次/d，1例服2個(gè)月，1例服3個(gè)月，1例服6個(gè)月，均治愈，觀察2～6年未復(fù)發(fā)。并用該藥治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1例，1丸/每次，2次/d。半年后關(guān)節(jié)腫脹減輕，活動(dòng)較自如，指、腕關(guān)節(jié)腫脹消失，血沉4 mm/h。17年后隨訪，未復(fù)發(fā)。

1.5 婦科疾病

李氏[15]用大黃蟲丸治療乳腺增生癥66例，治療方法：于月經(jīng)前10 d用藥，10 d為1個(gè)療程。結(jié)果治愈5例，顯效6例，無效2例，總有效率96.7%。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，子宮肌瘤的發(fā)生與內(nèi)分泌紊亂、激素失衡有關(guān)，這些都受神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)的調(diào)控，而免疫系統(tǒng)可以通過多種途徑影響神經(jīng)內(nèi)分泌功能[16]。朱氏[17]用大黃蟲丸治療子宮肌瘤獲滿意療效。

1.6 皮膚及五官科疾病

中醫(yī)認(rèn)為，扁平苔蘚多為素體陰血不足，脾失健運(yùn)，蘊(yùn)濕不化，復(fù)感風(fēng)邪，風(fēng)濕客于肌膚腠理，凝滯于血分或因肝腎不足，陰虛內(nèi)熱，虛火上炎所致，治療多采用補(bǔ)益肝腎、健脾清熱涼血等法則，但療效一般。考慮到本癥主要病理改變?yōu)楸砥そ腔^度，顆粒層增厚，棘層不規(guī)則增厚，基底細(xì)胞液化變性及真皮上部呈帶狀浸潤，暫且將其歸屬于增生過度性皮膚病。由于大黃蟲丸作用機(jī)制主要是軟堅(jiān)散結(jié)，是治療增生性疾病之圣藥，而西醫(yī)之維甲酸霜主要作用也是抑制皮膚細(xì)胞的過度增生，二者合用確有良好療效，牟氏等[18]嘗試用大黃蟲丸內(nèi)服，每次1粒，每日3次，空腹口服，服藥期間禁煙酒茶及刺激性食物，合并維甲酸霜外涂治療本病12例，獲得良好療效。不僅費(fèi)用低廉，而且患者也樂于接受。對(duì)治療的l2例患者進(jìn)行隨訪，半年后未有病例復(fù)發(fā)。李氏[19]用大黃蟲丸治療痤瘡，多發(fā)性咖啡斑及魚鱗病，收到滿意療效。鄒氏[20]用大黃蟲丸配服其它中藥治療眼肌無力及舌強(qiáng)各1例均獲滿意療效。

2 治則研究

現(xiàn)論研究首先認(rèn)識(shí)到，中醫(yī)扶正諸法在臨床應(yīng)用中能調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能，為了揭示其作用機(jī)理，國內(nèi)已有不少相關(guān)的實(shí)驗(yàn)研究。李氏等[21]為了能深入探討中醫(yī)扶正法治療腫瘤疾病的機(jī)理，選用臨床常用的益氣養(yǎng)陰方對(duì)荷瘤小鼠細(xì)胞免疫功能進(jìn)行檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該方能夠提高荷瘤小鼠的總T細(xì)胞數(shù)，巨噬細(xì)胞吞噬率和吞噬指數(shù)以及NK細(xì)胞的殺傷活性。表明益氣養(yǎng)陰方能提高荷瘤抗體的細(xì)胞免疫活性，從而起到提高機(jī)體免疫功能的作用。此外，大量的實(shí)驗(yàn)研究及臨床實(shí)踐表明，扶正方藥對(duì)人體的正氣不但有扶助作用.而且對(duì)人體的免疫系統(tǒng)具有調(diào)節(jié)作用。如補(bǔ)氣健脾的人參、白術(shù)、黨參、黃芪等可以促進(jìn)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和巨噬細(xì)胞的吞噬功能，增加白細(xì)胞數(shù)，促進(jìn)白細(xì)胞的吞噬功能，誘生干擾素。肉桂、仙茅等溫補(bǔ)腎陽藥物具有促進(jìn)抗體提前形成的作用[22]；鹿茸、菟絲子、枸杞子均可促進(jìn)淋巴細(xì)胞的轉(zhuǎn)化，枸杞子還可增加IgG、lgA、IgM含量及抗體效價(jià)及抗體生成細(xì)胞，提高血清溶菌酶活力，提高NK細(xì)胞及IL-2活性，抗衰老[23]；女貞子可增加白細(xì)胞數(shù)，促進(jìn)T細(xì)胞活性。對(duì)IL-2有雙向調(diào)節(jié)作用[24]此外補(bǔ)益類方藥四君子湯、四物湯、右歸丸、六味地黃丸、八味地黃丸、參脈注射液等均可明顯提高人體的免疫功能。補(bǔ)腎益氣血方藥治療腫瘤可明顯改善患者的細(xì)胞和體液免疫功能，如小柴胡湯能增強(qiáng)腫瘤患者巨噬細(xì)胞、K細(xì)胞、NK細(xì)胞、IAK細(xì)胞的殺傷功能，促進(jìn)體內(nèi)細(xì)胞產(chǎn)生干擾素和白介素；中藥單味藥(白芍、人參、黃芪、豬苓、枸杞子等)，復(fù)方(右歸飲、扶正抗癌沖劑等)治療癌癥均有不同程度的誘生IL-1、IL-2、IL-3、IL-6、TNF、IFN等的作用，從而通過細(xì)胞因子達(dá)到抗腫瘤的目的[25]。由此可見，扶正藥具有廣泛的提高免疫功能的作用。但也有一些研究表明，某些扶正藥如五味子、大棗、甘草等藥具有免疫抑制作用。

近年來，越來越多的研究表明，祛邪之法對(duì)免疫亦有調(diào)節(jié)作用。季氏等[26]通過研究中藥活血化瘀法對(duì)子宮肌瘤的治療作用和對(duì)IL-2R、TNF-α的影響，發(fā)現(xiàn)經(jīng)中藥活血化瘀法治療后，原本高于正常人水平的IL-2R及TNF-α水平明顯下降，說明中藥活血化瘀法可通過降低血清IL-2R、TNF-α水平而起到抑制子宮肌瘤的發(fā)生。劉氏等[27]通過研究清熱解毒中藥對(duì)老齡小鼠免疫功能的影響，發(fā)現(xiàn)該藥在一定劑量范圍內(nèi)可以增強(qiáng)淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率，使小鼠睥細(xì)胞產(chǎn)生IL-lα，IL-1β的量增加，表明清熱解毒中藥對(duì)老齡小鼠免疫功能具有多方面的調(diào)節(jié)作用。此外相關(guān)的實(shí)驗(yàn)研究還表明，活血化瘀類藥可抑制機(jī)體病理性反應(yīng)，對(duì)機(jī)體過強(qiáng)的免疫反應(yīng)導(dǎo)致的自身免疫病有明顯的抑制作用。但大多數(shù)清熱解毒藥的抗菌抗病毒作用是通過增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能實(shí)現(xiàn)的，如金銀花、苦參、黃連、紫花地丁可以誘生干擾素，且能提高淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率，有激活T淋巴細(xì)胞的功能，龍膽草、蒲公英可提高血清溶菌酶含量.增強(qiáng)溶菌活性等；大青葉可提高動(dòng)物白細(xì)胞的吞噬功能，明顯增加動(dòng)物的脾臟重量和白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞數(shù)作用；苦參、夏枯草、金銀花、黃芩、生地黃、紫花地丁、板藍(lán)根等均能促進(jìn)血液白細(xì)胞數(shù)量增加；夏枯草、牛黃、蒲公英、青蒿等能促進(jìn)單核巨噬系統(tǒng)功能增強(qiáng)；黃芩、龍膽草、黃連、牡丹皮等均具有抗變態(tài)反應(yīng)的作用[28]。蒲黃、三七、大黃等均有雙向免疫調(diào)節(jié)作用；龍膽瀉肝湯、銀翹散、安宮牛黃丸、溫清飲等均具有增強(qiáng)免疫功能的作用。大蒜、甜瓜蒂、洋金花、薏仁米、桑枝、莪術(shù)、川芎、紅花等瀉下、驅(qū)蟲、祛風(fēng)濕、平喘、活血化瘀藥等均為免疫促進(jìn)劑。

由上可見，扶正與祛邪為中醫(yī)治療的基本治則，兩者均有免疫抑制和增強(qiáng)兩方面的作用，故臨床上扶正與祛邪常并用以提高療效。有鑒于此，進(jìn)入新世紀(jì)中醫(yī)理論界提出，扶正祛邪理論與西醫(yī)免疫相關(guān)。西醫(yī)認(rèn)為，免疫是機(jī)體識(shí)別和排除一切抗原性異物(包括外來的和自生的)，以維持機(jī)體的生理平衡和穩(wěn)定的功能。免疫功能正常，可使機(jī)體免除病癥，保持健康，免疫功能異常則可發(fā)生一系列疾病。而中醫(yī)所論正氣應(yīng)該包含了人體正常的免疫生理，邪氣包含了異常的免疫病理，所以扶正祛邪理論與免疫學(xué)說是不謀而合的。中醫(yī)治療，正是通過“虛者補(bǔ)之，實(shí)者瀉之”采用補(bǔ)益、養(yǎng)陰、活血祛瘀、清熱解毒等方法使“陰平陽秘”，達(dá)到調(diào)節(jié)免疫水平的作用。可見，扶正祛邪和免疫之間有“異曲同工”之效。而本方是扶正祛邪，緩中補(bǔ)虛的代表方。因此，如能證明本合劑扶正祛邪的免疫調(diào)節(jié)機(jī)制，無論對(duì)于傳統(tǒng)中醫(yī)還是現(xiàn)代免疫學(xué)都將具有重要的意義。

3 小結(jié)

近1O余年來，隨著對(duì)大黃蟲丸研究的深入，藥理研究已不僅僅局限于抗凝、降血脂及改善血液流變等方向，對(duì)方劑主要成分免疫作用的研究已漸趨深化，現(xiàn)已證明組成本方的單味藥物多具有免疫調(diào)節(jié)作用，具體藥物不同對(duì)機(jī)體免疫功能影響不同。本方臨床應(yīng)用也更加廣泛，特別是對(duì)慢性乙型肝炎、腫瘤等與免疫失調(diào)相關(guān)疾病的治療療效肯定，并提出本方活血化瘀、祛瘀生新可能調(diào)整了機(jī)體免疫狀態(tài)。并對(duì)其治則進(jìn)行了大量檢索，也證實(shí)與現(xiàn)代免疫機(jī)理相關(guān)。因此，探討本方免疫機(jī)制，以便為這一傳統(tǒng)名方臨床深入運(yùn)用與開發(fā)提供依據(jù)。

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第4篇

【關(guān)鍵詞】 變態(tài)反應(yīng)和免疫學(xué)；教學(xué)方法；教育改革

醫(yī)學(xué)免疫學(xué)作為生命科學(xué)發(fā)展的前沿學(xué)科，以其廣度的多交叉性和深度的多層次性，成為溝通基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)無可替代的橋梁學(xué)科。在分子生物學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)、遺傳學(xué)等多學(xué)科的滲透下，當(dāng)代醫(yī)學(xué)免疫學(xué)的發(fā)展日新月異，并顯示出和臨床疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療以及預(yù)防等諸多環(huán)節(jié)息息相關(guān)，和生物技術(shù)的發(fā)展及產(chǎn)業(yè)化緊密聯(lián)系等一系列特點(diǎn)，加之免疫學(xué)理論具有相對(duì)獨(dú)立性，名詞新穎概念繁多，內(nèi)容比較深?yuàn)W抽象，學(xué)生初次接觸時(shí)，覺得學(xué)習(xí)較為困難。因此，如何適應(yīng)當(dāng)代醫(yī)學(xué)免疫學(xué)發(fā)展的時(shí)代要求，針對(duì)免疫學(xué)知識(shí)體系的特點(diǎn)，有效提高醫(yī)學(xué)免疫學(xué)教學(xué)質(zhì)量，成為醫(yī)學(xué)免疫學(xué)教學(xué)的關(guān)鍵。幾年來，我們?cè)诿庖邔W(xué)教學(xué)中，注重加強(qiáng)教學(xué)改革，對(duì)學(xué)生在知識(shí)、能力和素質(zhì)三方面進(jìn)行培養(yǎng)，收到良好效果，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 優(yōu)化免疫學(xué)理論課教學(xué)內(nèi)容，培養(yǎng)學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)能力

免疫學(xué)理論具有相對(duì)獨(dú)立性，內(nèi)容比較抽象，新理論、新知識(shí)、新技術(shù)較多，在教學(xué)上歷來存在內(nèi)容多而課時(shí)少的矛盾，如果教師為完成教學(xué)內(nèi)容而滿堂灌，就會(huì)造成教師講的越多，學(xué)生得到的越少；教師面面俱到，重點(diǎn)不突出、難點(diǎn)講不透，學(xué)生的印象模糊不清，結(jié)果事倍功半，事與愿違。因此，在教學(xué)中必須從分析知識(shí)的內(nèi)在聯(lián)系和教材內(nèi)容的前后聯(lián)系出發(fā)，把握教學(xué)重點(diǎn)，找出難點(diǎn)和關(guān)鍵。并對(duì)知識(shí)結(jié)構(gòu)進(jìn)行重新優(yōu)化組合，使之成為能為學(xué)生接受的知識(shí)框架，例如免疫應(yīng)答是基礎(chǔ)免疫學(xué)的核心內(nèi)容，以往學(xué)生反映本章理論深?yuàn)W，難以掌握，為此我們?cè)诮虒W(xué)時(shí)，將每一種應(yīng)答的基本內(nèi)容設(shè)計(jì)為圖表進(jìn)行歸納，把繁雜的文字?jǐn)⑹鎏釤挒橹R(shí)點(diǎn)串聯(lián)起來的框架，提供給學(xué)生最簡單、最有效的知識(shí)養(yǎng)分。在課堂上主要講解重點(diǎn)和難點(diǎn)內(nèi)容，而對(duì)其他次要內(nèi)容或比較容易理解的內(nèi)容則略講或讓學(xué)生自學(xué)。根據(jù)學(xué)生情況，推薦一些新版專著及相關(guān)的綜述文章作為參考，以開闊其思路和視野。這樣，一方面在不失全面性、系統(tǒng)性的基礎(chǔ)上，緊扣重點(diǎn)、突破難點(diǎn)，精辟講解，使學(xué)生學(xué)得懂，學(xué)得精；另一方面也培養(yǎng)了學(xué)生學(xué)習(xí)和掌握新知識(shí)的能動(dòng)性。

2 改革免疫學(xué)理論課教授方法，注重知識(shí)傳授與能力培養(yǎng)

2.1 運(yùn)用啟發(fā)式教學(xué)，提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣［1］ 醫(yī)學(xué)免疫學(xué)概念多、抽象、不易理解，如果教學(xué)方法不當(dāng)，很容易使學(xué)生產(chǎn)生疲勞感。因此，在教學(xué)過程中，教師要按照科學(xué)發(fā)展的規(guī)律、知識(shí)結(jié)構(gòu)相互依存關(guān)系，由淺入深、由表及里，由特殊到一般地展現(xiàn)知識(shí)，啟迪學(xué)生在理解的基礎(chǔ)上掌握知識(shí)，加強(qiáng)記憶，舉一反三，觸類旁通。我們經(jīng)常運(yùn)用提問方式，把要講的內(nèi)容以問題的形式提出，引導(dǎo)學(xué)生積極思考，然后圍繞問題以解答的方式授課；或者有的問題問而不答，讓學(xué)生自己思考、討論，激勵(lì)學(xué)生大膽質(zhì)疑，老師學(xué)生共同解疑。比如在講免疫學(xué)緒論時(shí)，我們采用提問方式激發(fā)學(xué)生的興趣，如：首先提出青霉素過敏性休克是如何發(fā)生的？乙型肝炎如何預(yù)防等，然后簡單回答，最后小結(jié)免疫學(xué)與疾病的發(fā)生、診斷、預(yù)防、治療等息息相關(guān)，以此說明免疫學(xué)的重要性和激發(fā)學(xué)生對(duì)免疫學(xué)學(xué)習(xí)的興趣。

2.2 利用多媒體教學(xué)，加深學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解［2］ 計(jì)算機(jī)多媒體技術(shù)將文字、圖像、聲音等多種載體結(jié)合在一起，具有信息載體多樣性、集成性和交互性等特點(diǎn)，它改變了“一本書、一張嘴、外加板書和掛圖”的傳統(tǒng)教學(xué)模式。近年來，我們?cè)诿庖邔W(xué)教學(xué)中應(yīng)用多媒體進(jìn)行教學(xué)，深受學(xué)生的歡迎，應(yīng)用多媒體教學(xué)，省去了教師板書的時(shí)間，可以講授更多學(xué)生感興趣的問題，擴(kuò)展學(xué)生的知識(shí)面，拓寬學(xué)生獲得知識(shí)的時(shí)間和空間范圍。此外，多媒體教學(xué)應(yīng)用視聽結(jié)合方式表達(dá)授課內(nèi)容，充分調(diào)動(dòng)視覺、聽覺兩種功能的作用，為學(xué)生提供直觀、生動(dòng)的感性認(rèn)識(shí)，化深?yuàn)W為簡易，化抽象為具體，化靜態(tài)為動(dòng)態(tài)，使過于理論化、抽象的免疫學(xué)理論得到更形象、直觀的闡述，從而激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高了學(xué)習(xí)效率。如在講解抗原提呈細(xì)胞章節(jié)時(shí)，可用幾幅帶有動(dòng)畫效果的畫面，通過顏色和不同畫面出現(xiàn)的時(shí)間差的變化，比較形象地把抗原提呈細(xì)胞對(duì)抗原的攝取、加工處理及提呈過程展現(xiàn)給學(xué)生，收到事半功倍的效果。

2.3 對(duì)學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)方法指導(dǎo)［3］ 古人曰：“授人以魚，一食之需，授人以漁，終身受用”。作為身心均發(fā)育成熟的大學(xué)生，其“會(huì)學(xué)”比“學(xué)會(huì)”更重要，又由于免疫學(xué)對(duì)初學(xué)者而言需要接受、理解、記憶的基本概念和基本理論太多，因此，指導(dǎo)學(xué)習(xí)方法是必需的。我們認(rèn)為給學(xué)生有意識(shí)地介紹學(xué)習(xí)方法，對(duì)幫助其學(xué)好免疫學(xué)非常重要。在免疫學(xué)學(xué)習(xí)過程中，第一是要求學(xué)生上課時(shí)注重對(duì)問題的理解。在理解的基礎(chǔ)上，才能記住相應(yīng)的知識(shí)，切忌上課當(dāng)“打字機(jī)”。第二是要求做好筆記。因我們所選教材的內(nèi)容豐富、繁雜，有時(shí)一次課涉及多個(gè)章節(jié)內(nèi)容，如果學(xué)生上課時(shí)不做筆記，或做得不好，課后將難以把握本次課的主要內(nèi)容和重點(diǎn)難點(diǎn)，這就要求學(xué)生邊聽邊在重點(diǎn)部分做符號(hào)，重點(diǎn)內(nèi)容重點(diǎn)記，一般內(nèi)容略記。重點(diǎn)的內(nèi)容提示學(xué)生先理解聽懂，再留時(shí)間做筆記。第三是課后要求及時(shí)復(fù)習(xí)。因免疫學(xué)內(nèi)容抽象，要理解的內(nèi)容多，如不及時(shí)復(fù)習(xí)就容易忘記，而理不清其內(nèi)在邏輯關(guān)系，學(xué)生不能在理解基礎(chǔ)上記憶就會(huì)感到難以記住。第四是要求階段小結(jié)。因?yàn)槊庖邔W(xué)前后章節(jié)聯(lián)系緊密，前邊所學(xué)內(nèi)容進(jìn)一步為后邊的內(nèi)容打下基礎(chǔ)，如果前邊的內(nèi)容沒學(xué)好，學(xué)習(xí)“欠帳”越多，后邊的內(nèi)容理解就越困難。因此，要求學(xué)生對(duì)前邊所學(xué)的內(nèi)容要進(jìn)行階段小結(jié)，并布置一定量的思考題；第五是指導(dǎo)記憶方法。因免疫學(xué)內(nèi)容繁多，不好記憶，根據(jù)不同章節(jié)指導(dǎo)學(xué)生應(yīng)用圖示、提綱、列表、對(duì)比等方法，通過這些方法的介紹，不僅讓學(xué)生獲得了相應(yīng)知識(shí)，而且提高了學(xué)生獲取知識(shí)的能力。

2.4 引入PBL教學(xué)法，提高學(xué)生獨(dú)立思考、發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的能力 對(duì)臨床免疫學(xué)的內(nèi)容，如超敏反應(yīng)、免疫缺陷病、自身免疫性疾病、移植免疫、腫瘤免疫等，在學(xué)生對(duì)免疫學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)有一定熟悉和掌握的基礎(chǔ)上，我們采用PBL教學(xué)法［4］，進(jìn)行病例討論。討論課前將病例及問題發(fā)給學(xué)生，比如“急性腎小球腎炎”病例，列出“初步考慮病人患何病？”、“發(fā)生機(jī)理如何？”、“如何進(jìn)一步明確診斷？”、“如何預(yù)防？”等問題。讓學(xué)生查閱資料，預(yù)習(xí)相關(guān)的知識(shí)點(diǎn)，自學(xué)總結(jié)，準(zhǔn)備小組討論提綱。在PBL教學(xué)課中，圍繞病例所提出的問題，首先由組長作中心發(fā)言，然后由其他同學(xué)進(jìn)行補(bǔ)充或修正。再由教師提出新問題，讓作中心發(fā)言的學(xué)生解答，或由他人回答。若問題比較難，學(xué)生解決不了時(shí)，教師可做適當(dāng)啟發(fā)和引導(dǎo)，如果仍不能解決，則由教師解答。PBL教學(xué)課結(jié)束前幾分鐘內(nèi)，教師做總結(jié)歸納，強(qiáng)調(diào)一下重點(diǎn)和難點(diǎn)。此外，課堂討論前，教師應(yīng)隨機(jī)地檢查學(xué)生的預(yù)習(xí)筆記，了解學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)情況。課后，教師根據(jù)學(xué)生的討論中的表現(xiàn)，實(shí)事求是，客觀地做出評(píng)定。這種教學(xué)方法，提高了學(xué)生的收集信息、處理信息的能力，獨(dú)立思考、發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的能力，自主學(xué)習(xí)和終生學(xué)習(xí)的能力。

3 改進(jìn)實(shí)驗(yàn)課教學(xué)，提高學(xué)生動(dòng)手能力，培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新能力

免疫學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，因此，實(shí)驗(yàn)的開設(shè)很重要。實(shí)驗(yàn)課不僅可以驗(yàn)證學(xué)生在理論課學(xué)到的理論知識(shí)，而且還能訓(xùn)練學(xué)生的基本實(shí)驗(yàn)技能、培養(yǎng)其科學(xué)思維能力。為此，我們?cè)黾恿藢?shí)用性強(qiáng)的實(shí)驗(yàn)，并注重對(duì)實(shí)驗(yàn)內(nèi)容的整體安排。另外，對(duì)學(xué)有余力的學(xué)生，我們開展課外科研興趣小組活動(dòng)，以問題為中心，讓學(xué)生圍繞某一問題查找文獻(xiàn)，收集資料，在老師指導(dǎo)下設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)計(jì)劃，親自動(dòng)手完成相關(guān)實(shí)驗(yàn)，分析實(shí)驗(yàn)結(jié)果，寫成論文。比如以免疫球蛋白的分離、純化、鑒定為主線，安排了血清IgG的提純、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、SDS-聚丙烯酰胺凝膠電泳、免疫印跡等一系列實(shí)驗(yàn)。這樣做不僅訓(xùn)練了學(xué)生的基本實(shí)驗(yàn)操作技能，同時(shí)還培養(yǎng)了他們的創(chuàng)造性思維習(xí)慣和對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的觀察、分析和表達(dá)能力，這對(duì)日后進(jìn)一步深造及科研創(chuàng)新打下了良好的基本功。

4 利用網(wǎng)絡(luò)資源，開展高效輕松的課后復(fù)習(xí)方式，提高學(xué)習(xí)效果

醫(yī)學(xué)免疫學(xué)的內(nèi)容需要反復(fù)理解和記憶，我們利用學(xué)院網(wǎng)絡(luò)資源，建設(shè)網(wǎng)絡(luò)課程，讓學(xué)生在課余時(shí)間上網(wǎng)自學(xué)和復(fù)習(xí)。學(xué)生可以通過終端與網(wǎng)絡(luò)中心連接，將課堂上講解的多媒體課件再從教學(xué)資料中心的服務(wù)器中讀取，對(duì)不理解的環(huán)節(jié)可反復(fù)觀看。同時(shí)，可以利用網(wǎng)上提供的練習(xí)題進(jìn)行自我測驗(yàn)，檢查學(xué)習(xí)效果。對(duì)還沒有掌握的內(nèi)容再進(jìn)行學(xué)習(xí)。這種做法，不僅降低了教師工作強(qiáng)度，而且提高了學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)效果［5］。2006級(jí)學(xué)生醫(yī)學(xué)免疫學(xué)期考成績?yōu)椋?0.32±16.46）分，2005級(jí)學(xué)生期考成績?yōu)椋?2.78±21.75）分，統(tǒng)計(jì)學(xué)比較差異有顯著性（t=6.18，P＜0.01），2006級(jí)學(xué)生醫(yī)學(xué)免疫學(xué)期考成績比2005級(jí)學(xué)生有明顯提高。

綜上所述，我們根據(jù)免疫學(xué)的學(xué)科特點(diǎn)，對(duì)免疫學(xué)課程從教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法等多方面進(jìn)行了改革，激發(fā)了學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的熱情，取得了良好的教學(xué)效果。

參考文獻(xiàn)

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第5篇

1　近視與其相關(guān)抗原

1.1　ABO抗原　近年來，ABO抗原已被用于免疫遺傳性疾病的研究上，已知的可能與ABO抗原有關(guān)的眼病有原發(fā)性閉角型青光眼、近視性屈光不正、老年性白內(nèi)障及視網(wǎng)膜色素變性［3］。

有關(guān)近視的遺傳方式看法不一，主要觀點(diǎn)有多因子遺傳、隱性遺傳、常染色體隱性遺傳、單因子遺傳、常染色體顯性遺傳等。胡誕寧等［1］對(duì)近視眼患者家族的社會(huì)調(diào)查結(jié)果顯示，父母雙方均為高度近視者，子代100%為高度近視。而有的資料卻表明，雙親單純性近視或變性近視，子代不一定都出現(xiàn)近視。孫成甲［4］在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，父母都有近視而其子女患近視的不足半數(shù)。還有人認(rèn)為中低度近視的發(fā)病有肯定的家族傾向性，與遺傳密切相關(guān)［5］。另外，通常人眼各部分遺傳性不同，軸長、角膜曲率及晶狀體后曲率遺傳性大，而晶狀體厚度及前曲率與遺傳無關(guān)，Sorsby［4］認(rèn)為決定近視眼遺傳的主要成分是軸長。

1.2　HLA抗原　HLA是比ABO血型系統(tǒng)更為復(fù)雜和重要的強(qiáng)抗原系統(tǒng)。HLA抗原稱人類組織相容性抗原，又稱人類白細(xì)胞抗原，是具有極高度遺傳性的多型性膜抗原［6］。HLA抗原根據(jù)其構(gòu)造、機(jī)能，分為Ⅰ類和Ⅱ類抗原。

目前已知有20多種眼病與HLA抗原有關(guān)［7］。1983年王蓉芳等人［8］發(fā)現(xiàn)HLA-B8陽性者易患高度近視，而HLA-B15陽性者不易患高度近視。Пучковская［9］發(fā)現(xiàn)，先天性近視與HLA-B7和HLA-B12是有聯(lián)系的，當(dāng)近視患者同時(shí)有HLA-B7和HLA-B8抗原時(shí)，發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的危險(xiǎn)性升高。

至于HLA與疾病相關(guān)的機(jī)理目前學(xué)說較多，有擬態(tài)學(xué)說、受體學(xué)說、免疫應(yīng)答基因、抑制基因?qū)W說、連鎖不平衡學(xué)說等［10］。目前較為關(guān)注的假說是疾病易感基因?qū)W說。有人發(fā)現(xiàn)，自身免疫病的易感基因不僅與HLA關(guān)聯(lián)，而且與一個(gè)特定的HLA單位體關(guān)聯(lián)［11］。

1.3　S抗原　S抗原即視網(wǎng)膜可溶性抗原。S抗原具有強(qiáng)烈的抗原性和致色素膜炎活性［12］，它能誘發(fā)產(chǎn)生實(shí)驗(yàn)性葡萄膜炎和實(shí)驗(yàn)性視網(wǎng)膜色素變性已被許多學(xué)者所證實(shí)，而有關(guān)近視與S抗原的關(guān)系，目前報(bào)道很少。Стукалов［13］在對(duì)有并發(fā)癥的高度近視患者進(jìn)行免疫研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜抗原的白細(xì)胞移動(dòng)抑制試驗(yàn)的移動(dòng)指數(shù)降低到0.52±0.1。根據(jù)免疫學(xué)理論，如果移動(dòng)指數(shù)等于1或接近1，說明機(jī)體對(duì)此抗原無特異性免疫作用；如果移動(dòng)指數(shù)明顯＜1，表示機(jī)體對(duì)此抗原有特異性免疫作用。這就初步證明了有并發(fā)癥的高度近視患者的機(jī)體對(duì)視網(wǎng)膜抗原有過敏作用。近年來的研究發(fā)現(xiàn)［13］，眼底嚴(yán)重的變性改變不僅見于有并發(fā)癥的高度近視患者，而且也見于中度甚至輕度近視，眼底的中央及周邊都有變性改變，這些都不排除在屈光指數(shù)穩(wěn)定的前提下，近視患者眼底并發(fā)癥的出現(xiàn)與自身免疫性損傷有關(guān)。

1.4　膠原(collagen)　膠原是組織中主要結(jié)構(gòu)蛋白。現(xiàn)已證實(shí)，膠原與組織的增生、分化、粘附與運(yùn)動(dòng)以及關(guān)節(jié)、電解質(zhì)平衡等都有密切關(guān)系［14］。

膠原是一個(gè)非常特別的纖維蛋白群體，它們?cè)诮Y(jié)構(gòu)、功能和組織分布上相互間有差異。在眼組織中，只有Ⅰ～I(xiàn)X型膠原被定位。在所有含有膠原纖維的結(jié)締組織中都含有Ⅰ型膠原［15］，Ⅰ型膠原的功能是給組織以抗張強(qiáng)度。

人眼的鞏膜組織由纖維結(jié)締組織構(gòu)成，而每個(gè)纖維束又由膠原纖維組成。在生化研究中發(fā)現(xiàn)，Ⅰ型膠原位于眼球的赤道部和后極部之間［16］。Marshall等［17］對(duì)老年人鞏膜的超微結(jié)構(gòu)進(jìn)行免疫金染色，結(jié)果表明，Ⅰ、Ⅲ和Ⅴ型膠原在鞏膜中是存在的，并且在單個(gè)的膠原纖維內(nèi)聯(lián)結(jié)得很緊密。

鞏膜膠原纖維的直徑范圍很寬，大的和小的纖維可能有不同的功能，這些功能決定了鞏膜的生化特性［15］。大纖維在膠原分子間交叉連接的密度大，所能承受的張力大，而小纖維與周圍基質(zhì)之間的接觸面積大，纖維間相互作用強(qiáng)［18］。

然而，當(dāng)患近視時(shí)，鞏膜膠原結(jié)構(gòu)發(fā)生了顯著的變化，特別是眼球后極部發(fā)生了明顯改變，引起近視程度的加深［19］。Curtin等［20］用電鏡觀察了高度近視患者的鞏膜結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)高度近視患者鞏膜纖維多為板層結(jié)構(gòu)且變薄，交織狀態(tài)變少，纖維直徑明顯變細(xì)，纖維橫斷面中異常的鋸齒樣、星狀纖維明顯增多。以上情況造成了膠原纖維更大的可伸展性，并減弱了膠原纖維之間的穩(wěn)定性，使得鞏膜后極部纖維的周期性波動(dòng)范圍擴(kuò)展到62～70nm［19］。Лазук等［19］認(rèn)為鞏膜膠原抗原結(jié)構(gòu)破壞及改變的原因可能是自身免疫反應(yīng)，為此研究了各種類型進(jìn)展性近視患者的血清和淚液中的膠原抗體。結(jié)果50%～70%的患者在血清中發(fā)現(xiàn)了膠原抗體，對(duì)照組未發(fā)現(xiàn)。在評(píng)價(jià)免疫應(yīng)答程度時(shí)發(fā)現(xiàn)，良性近視患者血清中膠原抗體濃度較高，特別是學(xué)齡期后天性且無并發(fā)癥的近視患者指標(biāo)最高，而在并發(fā)有混合型周邊玻璃體脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜變性的快速(年改變率＞1.0D)進(jìn)展性近視患者，包括視網(wǎng)膜漆裂、格子樣變性和視網(wǎng)膜裂孔，在血清中“缺乏”膠原抗體。因此確定，患中、高度近視的兒童和青少年，形成了對(duì)膠原系統(tǒng)的免疫應(yīng)答。可以初步推測，對(duì)于中、高度進(jìn)展性近視患者來說，對(duì)膠原產(chǎn)生的自身免疫反應(yīng)和血液中循環(huán)免疫復(fù)合物的堆積，造成了鞏膜的損傷，切斷了鞏膜內(nèi)分子間與分子內(nèi)的聯(lián)系，引起膠原免疫遺傳基因的改變，使得近視得以進(jìn)行性發(fā)展，而當(dāng)對(duì)膠原的自身免疫反應(yīng)“起動(dòng)”時(shí)，血清中膠原抗體的存在是確定的保護(hù)因素，因此可以說，血液中膠原抗體的含量相對(duì)少時(shí)，特別是在眼底有不同程度的改變時(shí)，這種相對(duì)低濃度的抗體可以成為鞏膜免疫病理學(xué)改變的標(biāo)志，這種改變也是對(duì)惡性近視的預(yù)報(bào)。

2　近視患者的體液免疫狀況

Пучковская等［9］對(duì)56名年輕的近視患者進(jìn)行了免疫學(xué)研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)IgG含量升高，IgM含量下降。而Казанец等［2］的研究結(jié)果是近視患者眼局部和全身IgM水平升高，以局部IgM的升高更為顯著，而IgG變化很小。Стукалов等［13］發(fā)現(xiàn)，有并發(fā)癥的高度近視患者血清中IgG降低，IgM升高，免疫復(fù)合物增加到98%±5%.對(duì)于不同類型近視患者的體液免疫狀況還有待進(jìn)一步的研究。

3　近視患者的細(xì)胞免疫狀況

Пучковская等［9］的研究結(jié)果顯示，進(jìn)展性近視患者外周血中淋巴細(xì)胞含量較正常人低，T淋巴細(xì)胞的相對(duì)數(shù)和絕對(duì)數(shù)明顯降低。Стукалов等［13］對(duì)有并發(fā)癥的高度近視患者的免疫學(xué)研究結(jié)果顯示，T淋巴細(xì)胞、輔T細(xì)胞和抑制性T細(xì)胞以及B淋巴細(xì)胞的含量明顯降低。可以推測，細(xì)胞免疫功能缺陷與近視發(fā)病可能有關(guān)。Пучковская等［9］的實(shí)驗(yàn)性研究也證明了這一點(diǎn)。他以65只新生家鼠為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，用X射線照射家鼠的胸腺部位，結(jié)果損害了鞏膜組織的正常發(fā)育，導(dǎo)致鞏膜組織中發(fā)生變性改變以及膠原纖維的斷裂，影響了鞏膜的生物力學(xué)特性，成為了軸性近視發(fā)展的基礎(chǔ)，而細(xì)胞免疫即是在胸腺的控制下形成的。

4　結(jié)論

綜上所述，機(jī)體免疫狀況的改變?cè)诮暤陌l(fā)病機(jī)理中起著一定的作用。近視患者，尤其是有并發(fā)癥的高度近視患者的細(xì)胞免疫和體液免疫狀況與自身免疫性疾病患者的免疫反應(yīng)指標(biāo)相似。對(duì)于不同類型近視患者的細(xì)胞、體液免疫狀況，ABO抗原、S抗原，以及不同類型的HLA抗原、不同亞型的膠原抗原與近視發(fā)病的關(guān)系，還有待進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)和臨床研究，這無論對(duì)近視病因的理解，還是在臨床中用免疫方法預(yù)防、預(yù)測和治療近視都將是有益的。

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第6篇

關(guān)鍵詞：乙型肝炎病毒；酶聯(lián)免疫吸附法；核酸探針法

中圖分類號(hào)：R446.112；R512.62 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1008―2409（2016）04―0166―05

1965年Blumberg發(fā)現(xiàn)“澳大利亞抗原”，隨后確定為乙肝病毒表面抗原（HBsAg），1970年英國的Dane等在電鏡下鑒定了直徑為42 nln完整的乙肝病毒顆粒，又稱為Dane顆粒，1986年被列入嗜肝DNA病毒科，并闡明了顆粒的HBsAg、HBcAg、HBeAg等成分。乙肝病毒檢測技術(shù)經(jīng)歷了20世紀(jì)60年代的放射免疫技術(shù)（RIA）、20世紀(jì)70年代的酶標(biāo)技術(shù)（ELESA）、20世紀(jì)80年代化學(xué)發(fā)光技術(shù)（CLIA）、20世紀(jì)90年代的時(shí)間分辨技術(shù)（TRFIA）及現(xiàn)在正在研究的生物芯片技術(shù)。近幾年來，隨著對(duì)乙型肝炎發(fā)病機(jī)制、HBV感染與復(fù)制等研究的深入，發(fā)現(xiàn)HBV感染呈世界性分布，許多慢性感染者演變成慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化、肝癌，嚴(yán)重威脅人類健康。現(xiàn)就乙肝病毒結(jié)構(gòu)、檢測及其在臨床上的應(yīng)用綜述如下。

1乙肝病毒結(jié)構(gòu)

乙肝病毒結(jié)構(gòu)是一個(gè)具有外殼和核心兩部分完整的乙肝病毒顆粒，直徑約42nm，HBV基因組有一個(gè)約3 200 bp小環(huán)行DNA結(jié)構(gòu)，雙鏈長度不對(duì)稱。外殼厚7～8 nm，由脂質(zhì)雙層和蛋白質(zhì)組成的囊膜。核心部分――含DNA和DNA聚合酶（病毒復(fù)制所需的酶），DNA分子含有約3 200個(gè)核苷酸。它包括1個(gè)長度固定的負(fù)鏈和另一長度不定的正鏈。正鏈開放讀碼區(qū)，不能編碼病毒蛋白。而負(fù)鏈能編碼全部已知的乙肝病毒蛋白質(zhì)，有4個(gè)開放區(qū)，分別稱為S、C、P及X，這四個(gè)開放區(qū)的開放讀碼框架為：①S基因區(qū)，由S基因和前S基因組成。S基因（核苷酸155～833）能編碼主要表面蛋白。前S基因能編碼Pre S1和Pre S2蛋白。②C基因區(qū)，由前C基因和C基因組成。分別編碼HBeAg及HBcAg。③P基因區(qū)，最長，約占基因組75%以上，編碼病毒體DNA多聚酶。并具有逆轉(zhuǎn)錄酶活性。④X基因區(qū)，可能編碼有154個(gè)氨基酸的堿性多肽，長鏈的裂口位于此區(qū)編碼HBxAg，并具有激活HBcAg基因的作用。

2乙肝病毒檢測方法

2.1固相放射免疫法（SPRIA）

該法是檢測乙肝表面抗原的經(jīng)典方法之一。是利用放射性同位素標(biāo)記已知抗原或抗體，使其與待測相應(yīng)抗體或抗原結(jié)合，洗去未結(jié)合部分，最好用γ計(jì)數(shù)器測定放射性強(qiáng)度，從而推算抗原或抗體含量。優(yōu)點(diǎn)：準(zhǔn)確性和靈敏度都較高，檢測生物活性物質(zhì)可達(dá)pg水平，比ELISA靈敏度高20倍。缺點(diǎn)：所需設(shè)備復(fù)雜，操作技術(shù)要求較高，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療單位難以推廣。

2.2反向被動(dòng)血凝改良一步法

反向被動(dòng)血凝法（RPHA）檢測乙型肝炎表面抗原（HBsAg）具有靈敏、快速、簡便、可對(duì)表面抗原作相對(duì)定量等優(yōu)點(diǎn)。改良一步法避免了非特異性凝集反應(yīng)，操作過程及反應(yīng)時(shí)間比反向被動(dòng)血凝法快1倍以上。節(jié)省人力和試劑，適合于常規(guī)檢查和大規(guī)模體檢的確證試驗(yàn)。在20世紀(jì)70年代至80年代，該方法檢測HBsAg在我國占據(jù)了重要地位。

2.3酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）

我國在20世紀(jì)70年代開始引入該法檢測乙型肝炎標(biāo)志物，其發(fā)展迅速，很快覆蓋了醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的諸多領(lǐng)域。優(yōu)點(diǎn)：靈敏度高、特異性強(qiáng)、重復(fù)好、簡便、經(jīng)濟(jì)，對(duì)環(huán)境和人體無危害，試劑有效期長，是檢測乙型肝炎病毒血清標(biāo)志物首選方法。缺點(diǎn)：抗原抗體比例不合適可引起鉤狀效應(yīng)；試劑不均一性、血清不稀釋產(chǎn)生的非特異性反應(yīng)及檢驗(yàn)人員熟練程度均可影響其準(zhǔn)確性，影響檢測結(jié)果因素較多。

2.4膠體金免疫層析實(shí)驗(yàn)（GICA）

該法是以膠體金作為標(biāo)志物，利用層析作用檢測抗原或抗體。與ELISA比優(yōu)點(diǎn)：可測末梢全血或血清，用量少、簡便、快速、不需儀器設(shè)備，尤其為無償獻(xiàn)血者現(xiàn)場采血前的檢測，提供了便利條件。缺點(diǎn)：靈敏度較低于ELISA，弱陽性標(biāo)本容易漏檢。有學(xué)者采集40份標(biāo)準(zhǔn)血清分別使用以下3種方法進(jìn)行檢測，電化學(xué)發(fā)光法檢出的陽性率為65%，靈敏度100%；進(jìn)口試劑盒ELISA法的陽性率為65%，靈敏度100%；國產(chǎn)試劑盒ELISA法的陽性率為50%，靈敏度76.9%；膠體金免疫層析法的陽性率為22.5%，靈敏度僅為34.6%。

2.5微粒子酶免疫分析（MEIA）

此法檢測表面抗原是目前世界上檢測乙型肝炎病毒標(biāo)記物的金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)HBsAg檢測靈敏度可達(dá)0.17～0.20 ng/ml，優(yōu)點(diǎn)是：全自動(dòng)檢測，人為造成誤差因素少，抗干擾能力強(qiáng)，重復(fù)性好，可單份檢測，對(duì)病情可做動(dòng)態(tài)檢測。缺點(diǎn)：儀器和試劑成本較高，基層醫(yī)院難于普及。

2.6化學(xué)發(fā)光免疫法（ECLIA）

隨著電化學(xué)發(fā)光免疫分析技術(shù)的發(fā)展，化學(xué)發(fā)光應(yīng)用到臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)，該方法學(xué)使用固相載體為順磁性微粒，擴(kuò)大了反應(yīng)面積，同時(shí)由于標(biāo)志物的循環(huán)利用，延長發(fā)光時(shí)間，增加強(qiáng)度，大大提高了檢測靈敏度，能檢出低濃度至0.13 ng/ml的HBsAg，對(duì)于控制傳染源、流行病學(xué)及監(jiān)測HBV復(fù)制狀態(tài)和評(píng)價(jià)抗病毒治療效果有重要作用。

第7篇

【關(guān)鍵詞】 針刺

摘 要: 從體針、眼針以及綜合療法等方面詳細(xì)地論述了針刺在治療急性出血性腦中風(fēng)臨床及機(jī)理研究方面的進(jìn)展。與此同時(shí)也指出，只有很好地解決諸如診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、病例太少、對(duì)照組設(shè)置不科學(xué)以及機(jī)理探討不夠深入等4個(gè)方面的問題，針刺在治療該病方面才會(huì)有更加廣闊的前景。

關(guān)鍵詞: 針刺;腦出血急性期;綜述

急性出血性腦中風(fēng)是中老年人的常見病和多發(fā)病，具有起病急驟，病情危重，變證多端，復(fù)發(fā)率高以及治愈率低等特點(diǎn)，而且其發(fā)病率、病死率和致殘率均非常高，不僅給患者造成了極大的痛苦，而且也給家庭和社會(huì)帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前西醫(yī)治療仍是治療該病最為有效的治療手段，但針刺治療本病不僅有其獨(dú)特的優(yōu)勢，而且早已引起國內(nèi)外同行的重視。筆者僅就針刺治療該病的近況做一簡要綜述。

1 臨床報(bào)道

1.1 體針

鄭健剛等 〔1〕 以醒腦開竅為主，疏通經(jīng)絡(luò)、補(bǔ)益肝腎為輔設(shè)立醒腦組40例，用“醒腦開竅”針法以內(nèi)關(guān)、人中、三陰交為主穴，極泉、委中、尺澤為副穴治療。同時(shí)設(shè)立西藥組（根據(jù)患者顱壓情況給予適量25%甘露醇，同時(shí)可用細(xì)胞活化劑如細(xì) 胞色素C、胞二磷膽堿等）30例作為對(duì)照。結(jié)果 兩組分別痊愈17例、8例，顯效12例、15例，有效10例、2例，無效1例、5例，總有效率分別為97.5%、83.3%。王洪生等 〔2〕 在對(duì)照組療法的基礎(chǔ)上用獨(dú)穴分期針刺治療本病66例。治療組分三期:病程在2周以內(nèi)者針雙側(cè)豐隆穴，針用瀉法，每日2次，直至病程滿2周為止。休息2天，再針百會(huì)，先補(bǔ)后瀉，每日2次，直到病程滿4周為止。休息2天，再針雙側(cè)腎俞穴，針用補(bǔ)法，每日2次，直到病程滿6周為止。同時(shí)設(shè)立對(duì)照組（降顱壓、降血壓、維持水電解質(zhì)平衡、活血化瘀等治療）66例。經(jīng)6周治療，兩組分別治愈20例、18例，顯效17例、16例，有效12例、10例，進(jìn)步10例、6例，無效7例、16例，總有效率分別為89.39%、75.76%（P

綜上可見，作為治療溫病邪入血分首選方的犀角地黃湯，其主藥犀角已禁止入藥。如何尋找和研究犀角合適的代用品，是我們要做的一項(xiàng)重要工作。縱觀歷代醫(yī)家論述及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，以升麻代之者今多不用;以玳瑁代之者，只有在治療溫病熱擾心營引起的神昏譫語、斑色紫黑、痘瘡黑陷或衄血尿血時(shí)可取。在世界范圍內(nèi)大力提倡保護(hù)瀕危野生動(dòng)物的今天，功效似犀角且不受資源所限的水牛角，是犀角較為理想的代用品。設(shè)常規(guī)針刺組（閉證用提插瀉法;脫證用提插補(bǔ)法、灸法;中經(jīng)絡(luò)者用平補(bǔ)平瀉法，即在進(jìn)針得氣后均勻提插捻轉(zhuǎn)持續(xù)約10min）75例作為對(duì)照。經(jīng)3～4個(gè)療程后，兩組分別基本痊愈37例、14例，顯效21例、13例，有效4例、12例，無效3例、15例，死亡10例、21例，總有效率分別為82.76%、52.00%（P

1.2 眼針

王鵬琴 〔5〕 取眼針雙側(cè)上、下焦區(qū)并辨證加減，行眶內(nèi)刺和沿皮橫刺。同時(shí)以單純西藥組80例作為對(duì)照。結(jié)果兩組分別獲顯效49例、14例，有效52例、16例，好轉(zhuǎn)24例、29例，無效13例、21例，總有效率分別為90.58%、73.75%（P

1.3 綜合療法

高天宇等 〔6〕 治療本病分1周組52例和1月組50例，均取頭針穴位對(duì)側(cè)焦氏運(yùn)動(dòng)區(qū)、感覺區(qū)、足運(yùn)感區(qū)和體針穴位風(fēng)池、百會(huì)、風(fēng)府、肩 肩 禺 、曲池、合谷、環(huán)跳、陽陵泉、足三里、懸鐘、解溪、委中、太沖并辨證加減，1周組在發(fā)病72h開始治療，1月組在發(fā)病30d左右開始治療，結(jié)果兩組分別痊愈10例、4例，顯效8例、11例，有效22例、20例，無效2例、15例（P

2 機(jī)理探討

2.1 對(duì)血液系統(tǒng)的影響

針刺對(duì)血液流變學(xué)、血脂質(zhì)、TXB 2 、6-Keto-PGF 1a 等指標(biāo)均有不同程度的改善作用。針刺通過對(duì)血液流變學(xué)的影響從而加速對(duì)微循環(huán)障礙的改善，主要是通過針刺對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的刺激，利用“神經(jīng)―體液”系統(tǒng)調(diào)節(jié)作用，一是調(diào)節(jié)局部毛細(xì)血管的血流速度、通透性等，二是通過對(duì)神經(jīng)的調(diào)節(jié)來盡早建立腦部的側(cè)枝循環(huán)，包括大腦表面的側(cè)枝循環(huán)及深入到大腦皮質(zhì)的微小毛細(xì)血管吻合支。其中整體及局部微循環(huán)障礙的改善是促進(jìn)血腫吸收， 消除腦組織水腫，降低顱內(nèi)壓的基礎(chǔ) 〔7〕 。除此之外，針刺頭部穴位治療急性腦出血可通過延緩腦血流量的降低，糾正腦組織缺血缺氧狀態(tài)，抑制神經(jīng)元死亡進(jìn)程，解除血腫遠(yuǎn)區(qū)神經(jīng)元的抑制而起到腦保護(hù)作用，這就不僅從根本上而且在一定程度上阻斷了其病理變化的先導(dǎo)原因，從多種途徑起到了腦保護(hù)的作用 〔8〕 。針刺的這種良性調(diào)整作用，也可能是通過修復(fù)血腦屏障（BBB）、降低BBB損傷后的神經(jīng)元損害而起作用的 〔9〕 。

2.2 針刺對(duì)生化的影響

針刺能顯著地降低急性腦出血大鼠ET含量，提高CGRP水平，通過抑制ET和促進(jìn)CGRP的釋放及其生物活性的作用，從而顯著改善腦水腫和腦組織血液循環(huán)，減輕神經(jīng)細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)的損傷和神經(jīng)細(xì)胞的死亡，此是針刺治療急性腦出血的一個(gè)非常重要的機(jī)制 〔10～13〕 。

針刺可顯著升高HDL，降低LDL，升高SOD、GSH-Px活性，降低TNF-α、NSE、LPO含量。提示針刺可降低血液的濃、粘、凝、聚狀態(tài)，保護(hù)線粒體功能，促進(jìn)氧分子正常利用，防止其向自由基生成渠道轉(zhuǎn)移;阻止鈣離子超載與自由基生成惡性循環(huán);針刺改善血液循環(huán)作用，有利于加速自由基的轉(zhuǎn)運(yùn)清除，減少氧自由基對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的損害，使體內(nèi)自由基的產(chǎn)生和清除建立起新的平衡，這是針刺治療急性腦出血的一個(gè)重要機(jī)制。與此同時(shí)，針刺能通過調(diào)整神經(jīng)―內(nèi)分泌―免疫網(wǎng)絡(luò)功能的紊亂抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，能穩(wěn)定地增強(qiáng)腦出血時(shí)自由基酶活性，提高機(jī)體的免疫力，減輕炎性損傷，保護(hù)神經(jīng)元免受更嚴(yán)重的損害，從而改善腦出血的預(yù)后。另外，針刺有促進(jìn)氧自由基代謝，抑制自由基神經(jīng)毒作用，這也是針刺能改善腦水腫的途徑之一 〔14～20〕 。

2.3 針刺對(duì)免疫學(xué)的影響

針刺能升高CD 3 、CD 4 /CD 8 水平，降低CD 8 水平，說明針刺能明顯地改善病人的免疫功能，提高機(jī)體的免疫水平，有望成為治療急性腦卒中的有效治療手段 〔21〕 。

2.4 針刺對(duì)腦電圖的影響

針刺即刻使SEP缺失波幅恢復(fù)，低波幅增高，潛伏期縮短。至于針刺產(chǎn)生即刻效應(yīng)的機(jī)制，可能是針刺調(diào)節(jié)了大腦神經(jīng)細(xì)胞的電生理活動(dòng)，改變大腦皮層神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，使腦出血刺激或血腫壓迫而受到抑制的腦神經(jīng)細(xì)胞的興奮性逆轉(zhuǎn)，使腦出血后處于休克或休眠狀態(tài)下的腦神經(jīng)細(xì)胞覺醒，即腦皮層功能區(qū)神經(jīng)細(xì)胞的興奮性的迅速恢復(fù)和腦代償功能的加強(qiáng)，促使腦電活動(dòng)加快，并對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)過程發(fā)揮促進(jìn)作用 〔22〕 。

轉(zhuǎn)貼于

2.5 針刺對(duì)Hsp 70 的影響

針刺不僅能顯著地增加急性高血壓大鼠腦組織Hsp 70 表達(dá)，而且能顯著地增加該大鼠Hsp 70 mR-NA的表達(dá)。表明針刺能顯著地減輕高血壓腦出血大鼠腦組織超微結(jié)構(gòu)的損傷，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)，改善神經(jīng)功能。因此，針刺通過增加Hsp 70 mR-NA基因表達(dá)，促進(jìn)Hsp 70 蛋白表達(dá)，從而達(dá)到保護(hù)和修復(fù)神經(jīng)元的作用，這是針刺治療高血壓腦出血的重要分子機(jī)制 〔23〕 。

3 展望

以上報(bào)道盡管從臨床治療和機(jī)理探討的不同層次、不同方面大體反映了針灸治療腦出血的進(jìn)展情況，但是仍然存在一定的問題:一是臨床各家所采用的診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，隨意性大，無可比性而言;二是腦出血急性期臨床病源缺乏，病例太少，影響深入研究;三是多數(shù)未設(shè)對(duì)照組或?qū)φ战M設(shè)的不恰當(dāng);四是機(jī)理探討不僅少，而且多數(shù)停留在表面關(guān)系的探討和假說中。如此下去則會(huì)導(dǎo)致臨床和機(jī)理研究可重復(fù)性差，隨意性大，難以說明問題。今后的研究，應(yīng)嚴(yán)格按照“隨機(jī)、對(duì)照、雙盲、重復(fù)”的原則進(jìn)行，并規(guī)范以上四點(diǎn)，那么我們有理由相信針刺在腦出血急性期的治療上會(huì)越來越顯示出它的獨(dú)特性和廣闊的應(yīng)用前景。

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〔21〕姜淑云，杜晶，東貴榮.頭穴針刺治療急性腦卒中的臨床免疫學(xué)研究［J］.黑龍江中醫(yī)藥，2001，（1）:53.

第8篇

臨床檢驗(yàn)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，經(jīng)過臨床檢驗(yàn)教學(xué)工作的經(jīng)驗(yàn)積累，筆者認(rèn)為作為一名合格的臨床檢驗(yàn)教育工作者，思考如何提高臨床檢驗(yàn)教學(xué)質(zhì)量，著力培養(yǎng)學(xué)生的動(dòng)手能力，要求學(xué)生掌握實(shí)驗(yàn)操作技術(shù)，對(duì)培養(yǎng)優(yōu)秀的檢驗(yàn)師有著重要作用。筆者認(rèn)為需要從以下方面做好工作。

1.對(duì)我國檢驗(yàn)教學(xué)現(xiàn)狀要有清晰的認(rèn)識(shí)

根據(jù)文獻(xiàn)綜述和調(diào)查統(tǒng)計(jì)，目前，我國檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專業(yè)采取的教學(xué)模式主要有以下三種：（1）“獨(dú)立一體式”學(xué)院式管理方法，即檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的所有課程均統(tǒng)一制定和實(shí)施。（2）“專業(yè)+臨床”管理方式，即檢驗(yàn)教學(xué)與相關(guān)醫(yī)院為一個(gè)機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌安排教學(xué)與臨床實(shí)習(xí)的檢驗(yàn)工作。（3）前2～4年共同完成教學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)系基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)，最后一年分別進(jìn)入不同的實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)。雖然管理模式不盡相同，但在培訓(xùn)方式和課程目標(biāo)等方面基本相似。要求學(xué)生先掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)等方面的基本理論知識(shí)，核心課程主要包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、檢驗(yàn)技術(shù)、計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)與應(yīng)用等，使用的教材基本是由人民衛(wèi)生出版社出版[1]。

2.認(rèn)真領(lǐng)會(huì)臨床檢驗(yàn)學(xué)的教育特點(diǎn)

臨床檢驗(yàn)學(xué)科是實(shí)踐性、專業(yè)性很強(qiáng)的一門課程。它運(yùn)用微生物學(xué)、臨床免疫學(xué)、臨床寄生蟲學(xué)等多學(xué)科知識(shí)，通過現(xiàn)代化自動(dòng)檢測儀器，以感觀、理化等檢驗(yàn)方法，對(duì)病人的血液、體液、分泌物等進(jìn)行快速而又準(zhǔn)確的測驗(yàn)，從而及時(shí)獲得有關(guān)疾病的病源、病理變化和機(jī)能狀態(tài)的資料，為臨床診斷作出重要的參考依據(jù)，甚至還可以成為某種疾病確診的獨(dú)立依據(jù)[2]。

3.如何提高臨床檢驗(yàn)教學(xué)質(zhì)量

3.1采用案例情景教學(xué)，增強(qiáng)臨床實(shí)踐能力。

病例教學(xué)法采用以病例為引導(dǎo)，以問題為中心，通過對(duì)一個(gè)具體病例的分析、推理及判斷，有利于培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題與解決問題的能力。設(shè)計(jì)難度適中、典型且具代表性的病案，組織學(xué)生進(jìn)行臨床病案討論。討論前一周將病案和思考題發(fā)給學(xué)生，同時(shí)提供一些相關(guān)期刊和網(wǎng)站。課堂討論以小組為單位發(fā)言，教師因勢利導(dǎo)，啟發(fā)學(xué)生的思維，引發(fā)爭論，既活躍氣氛，又培養(yǎng)學(xué)生批判性思維能力。

3.2合理運(yùn)用啟發(fā)教學(xué)法，激發(fā)檢驗(yàn)學(xué)習(xí)興趣。

“興趣是最好的老師”。學(xué)習(xí)興趣對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)具有巨大的推動(dòng)作用。在臨床檢驗(yàn)教學(xué)中，需要結(jié)合教材內(nèi)容，從不同“突破口”努力找準(zhǔn)學(xué)生的興趣點(diǎn)，培養(yǎng)他們的創(chuàng)造力和想象力，把學(xué)生帶入無比神奇的檢驗(yàn)世界，培養(yǎng)學(xué)生嚴(yán)謹(jǐn)治學(xué)、不斷探索醫(yī)學(xué)世界的精神。

3.3運(yùn)用多媒體技術(shù)手段，提高臨床學(xué)習(xí)效率。

多媒體教學(xué)是一種把文字、圖形和動(dòng)畫等結(jié)合在一起的新型教育模式，并通過計(jì)算機(jī)進(jìn)行綜合處理和控制，將多媒體各個(gè)要素進(jìn)行有機(jī)組合，然后運(yùn)用到臨床教學(xué)實(shí)踐中。多媒體教學(xué)的優(yōu)勢在于圖文并茂、生動(dòng)直觀，遇到難以理解的知識(shí)點(diǎn)可以輔助動(dòng)畫或聲音效果。多媒體的普及，使現(xiàn)代檢驗(yàn)教學(xué)更加豐富多彩，使課堂教學(xué)變抽象為具體，變單一為多元，不但吸引學(xué)生的注意力，而且渲染氣氛，使學(xué)生快速理解枯燥的醫(yī)學(xué)知識(shí)，教學(xué)效果好。

3.4改革實(shí)驗(yàn)教學(xué)模式，提高學(xué)生臨床理解能力。

醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)是實(shí)踐性很強(qiáng)的專業(yè)，實(shí)驗(yàn)教學(xué)是決定教學(xué)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)的實(shí)驗(yàn)可分為兩個(gè)層次，即基本驗(yàn)證型、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)型，基本驗(yàn)證型實(shí)驗(yàn)主要以基本技能、基本操作訓(xùn)練和一般驗(yàn)證型實(shí)驗(yàn)為重點(diǎn)，適當(dāng)增加實(shí)用性實(shí)驗(yàn)技術(shù)，為提高學(xué)生的實(shí)驗(yàn)操作能力和將來圓滿完成臨床檢驗(yàn)工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)；實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)型以突出培養(yǎng)學(xué)生分析問題和解決問題的能力為重點(diǎn)，以學(xué)生為主體，通過學(xué)生自主自發(fā)學(xué)習(xí)，使學(xué)生真正做到融會(huì)貫通，為成為合格而獨(dú)立的檢驗(yàn)師打下基礎(chǔ)。

教師不僅要幫助學(xué)生理解并記憶醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，更重要的是培養(yǎng)學(xué)生的思維方式，適當(dāng)增加檢驗(yàn)系學(xué)生臨床見習(xí)，加深學(xué)生對(duì)實(shí)踐知識(shí)的理解。除安排檢驗(yàn)科實(shí)習(xí)外，還可以適當(dāng)增加內(nèi)外婦兒等臨床科室實(shí)習(xí)，建立完整的知識(shí)體系，從而既提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，又有利于將來臨床檢驗(yàn)工作的開展[3]。

以上方法，有些已付諸實(shí)施并取得了較好效果，有些還需進(jìn)一步協(xié)調(diào)準(zhǔn)備，希望通過這些改進(jìn)措施，能有效強(qiáng)化教學(xué)效果，培養(yǎng)出更多能更好地服務(wù)臨床的檢驗(yàn)人才。總之，在臨床檢驗(yàn)教學(xué)中，應(yīng)貫穿素質(zhì)培養(yǎng)，培養(yǎng)出適應(yīng)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)崗位的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)人才。教師應(yīng)當(dāng)從提高自身修養(yǎng)出發(fā)，完善充實(shí)自我，應(yīng)用多種教學(xué)方法，啟發(fā)學(xué)生，引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)思考和學(xué)習(xí)，成為具有良好道德品質(zhì)、以身示范、不斷創(chuàng)新的人類靈魂的工程師。

參考文獻(xiàn)：

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第9篇

哮喘作為一種兒童時(shí)期常見的慢性氣道疾病，其流行呈上升趨勢。研究表明兒童氣道過敏性疾病，主要是以環(huán)境中眾多的過敏原為主要病因。特異性免疫治療（specificimmunotherapy，SIT）作為一種有可能改變變應(yīng)性疾病自然病程的對(duì)因治療及停止治療后仍具有長期保護(hù)效應(yīng)的療法，就成為吸入哮喘患兒糖皮質(zhì)激素（ICS）等對(duì)癥治療之外具有廣闊前景的重要治療手段。SIT自1911年被運(yùn)用于臨床以來，至今已有90多年的歷史。雖然對(duì)此做了大量的研究，但其安全性仍然是其臨床應(yīng)用實(shí)踐中倍受關(guān)注的重要問題。SIT的安全性與多種因素相關(guān)，其中變應(yīng)原是否標(biāo)準(zhǔn)化是一重要因素。因此WHO等推薦使用高質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化的變應(yīng)原疫苗，以降低SIT治療的不良反應(yīng)發(fā)生率。標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原在國內(nèi)兒科開展尚不多，缺乏長時(shí)間治療的安全性觀察報(bào)道，因此本文對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原在兒童哮喘應(yīng)用的安全性作一綜述。

1 變應(yīng)原的疫苗標(biāo)準(zhǔn)化

變應(yīng)原疫苗的標(biāo)準(zhǔn)化于上世紀(jì)70年代就已開始。根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)化的變應(yīng)原疫苗應(yīng)達(dá)到以下要求：組成成分最佳并且一致；不同批次及廠商之間的疫苗主要致敏蛋白含量一致；總變應(yīng)原效價(jià)一致。而變應(yīng)原疫苗通常包含有抗原性物質(zhì)和潛在抗原性物質(zhì)，本身具有極大的變異性。因此，需要嚴(yán)格控制其原材料和生產(chǎn)過程，以及全面的標(biāo)準(zhǔn)化，以確保生產(chǎn)出符合WHO標(biāo)準(zhǔn)的疫苗。同時(shí)因?yàn)樽儜?yīng)原的標(biāo)準(zhǔn)化，允許了不同變應(yīng)原推薦劑量和已證明了的有效劑量之間的比較，因此生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化疫苗十分重要。歐洲生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原疫苗走在前面，且臨床應(yīng)用多年。大量臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)顯示，標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原疫苗的不良反應(yīng)，不論是全身還是局部發(fā)生率都低［1，2］。我國學(xué)者從事SIT研究也已近半個(gè)世紀(jì)，目前國內(nèi)開展SIT的醫(yī)院多達(dá)1 000家，但大多使用自制變應(yīng)原，臨床應(yīng)用出現(xiàn)不良反應(yīng)較多，時(shí)有嚴(yán)重不反應(yīng)的報(bào)道［3］，故使SIT的應(yīng)用受限。我國自2002年廣州呼吸疾病研究所開始臨床應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原以來，先后在廣州［4］、重慶［5］等地有使用安脫達(dá)（氫氧化鋁吸附的緩釋型屋塵螨疫苗，Alutard SQ Der P，丹麥ALKAbell6公司）免疫治療的報(bào)道，提示標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原應(yīng)用于兒童過敏性哮喘療效確切，安全范圍廣，不良反應(yīng)發(fā)生率低于國外報(bào)道［6］，無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。總的來說，國內(nèi)兒科臨床應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原疫苗尚處于初期階段，長期應(yīng)用的安全性還有待觀察。因此兒科醫(yī)生應(yīng)該熟悉SIT治療過程中的不良反應(yīng)表現(xiàn)及對(duì)策。

2 SIT治療的不良反應(yīng)

注射免疫治療最早應(yīng)用于臨床，研究也較多，故本文主要從皮下注射治療途徑分析SIT治療的不良反應(yīng)及對(duì)策。

2.1 局部不良反應(yīng)

局部不良反應(yīng)是指注射局部的輕微潮紅和腫脹，常表現(xiàn)為注射局部潮紅、腫脹直徑小于50 mm或超過50 mm，甚至注射局部的瘙癢、疼痛。而有研究表明這些表現(xiàn)中發(fā)生率最高的是潮紅、腫脹直徑小于50 mm占3%，其次為潮紅、腫脹直徑超過50 mm（0.16%）、瘙癢（0.15%）、疼痛（0.2%）等［7］。有時(shí)在注射部位會(huì)出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)，尤其在使用鋁包被的產(chǎn)品后。局部不良反應(yīng)通常發(fā)生于注射后30 min內(nèi)，持續(xù)時(shí)間可能為24 h或更長。在一份即刻不良反應(yīng)報(bào)道中也有在注射［(Phleumpratense，Alutard，ALKAbello A)（100 000 SQ）］后2～3周發(fā)生跟運(yùn)動(dòng)有關(guān)的局部不良反應(yīng)，表現(xiàn)為兩手前臂注射部位的紅結(jié)、瘙癢等，給予口服抗組胺藥物后得到有效控制，沒有嚴(yán)重后果發(fā)生，繼續(xù)給予SIT治療，在以后的運(yùn)動(dòng)中也未有類似情況發(fā)生，這一點(diǎn)應(yīng)加以重視［8］。

局部不良反應(yīng)一般較全身不良反應(yīng)發(fā)生率高。一個(gè)對(duì)塵螨過敏哮喘患兒的研究顯示，在總共5 760次注射中，約有206次（3.57%）發(fā)生局部不良反應(yīng)，而全身不良反應(yīng)僅12次（0.2%）［9］。也有研究提示局部不良反應(yīng)的發(fā)生對(duì)以后發(fā)生不良反應(yīng)有一定的預(yù)測作用［10］，認(rèn)為在局部不良反應(yīng)發(fā)生后再次發(fā)生局部不良反應(yīng)的機(jī)率為45.7%，而可能發(fā)生全身不良反應(yīng)的機(jī)率則為29.2%。但也有研究認(rèn)為局部不良反應(yīng)對(duì)全身不良反應(yīng)沒有預(yù)測作用［11］。對(duì)此可能仍需要多中心大樣本的研究來確認(rèn)。

2.2 全身不良反應(yīng)

全身不良反應(yīng)較局部不良反應(yīng)發(fā)生率低，但一旦發(fā)生則后果更為嚴(yán)重，尤其是嚴(yán)重的全身不良反應(yīng)。全身不良反應(yīng)是指注射局部以外的器官出現(xiàn)的癥狀，其表現(xiàn)多樣，但主要表現(xiàn)為蕁麻疹、鼻炎、哮喘，甚至為致死性的過敏性休克。全身不良反應(yīng)又可分為速發(fā)性全身不良反應(yīng)（30 min內(nèi)發(fā)生）和遲發(fā)性全身不良反應(yīng)（注射30 min之后發(fā)生）。Karaayvaz M等［12］的研究提示，大多（84.8%）全身不良反應(yīng)發(fā)生于注射后30 min內(nèi)，即多為速發(fā)性全身不良反應(yīng)，累及器官主要為皮膚，其次是呼吸器官。

2.2.1 全身不良反應(yīng)的常見癥狀及分級(jí) 現(xiàn)在全球大多采用歐洲變態(tài)反應(yīng)學(xué)與臨床免疫學(xué)學(xué)會(huì)（EAACI）的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)將全身不良反應(yīng)分為5級(jí)：（1）0級(jí)—無癥狀或非特異性癥狀；（2）Ⅰ級(jí)—輕度全身不良反應(yīng)，癥狀為局部蕁麻疹、鼻炎或輕度哮喘，PEF（呼氣峰流速）自基線下降小于20％；（3）Ⅱ級(jí)—中度全身不良反應(yīng)，癥狀為發(fā)生緩慢（大于15 min）的泛發(fā)的蕁麻疹和（或）中度哮喘（PEF自基線下降小于40％）；（4）Ⅲ級(jí)—重度（非致命性）全身不良反應(yīng)，表現(xiàn)為快速發(fā)生（15 min以內(nèi)）的泛發(fā)的蕁麻疹、血管性水腫或嚴(yán)重哮喘（PEF自基線下降40％）；（5）Ⅳ級(jí)—過敏性休克，表現(xiàn)為立刻發(fā)生的瘙癢、潮紅、紅斑、泛發(fā)性蕁麻疹、喘鳴（血管性水腫）、速發(fā)型哮喘、低血壓等。

在一個(gè)多中心大樣本哮喘患兒（653名男孩和403名女孩，平均年齡8.5歲）特異性免疫治療的研究中顯示，不良反應(yīng)占注射總次數(shù)的0.08%，占注射總?cè)藬?shù)的3.7%。而不良反應(yīng)中僅有1例發(fā)生休克，其余均為輕度癥狀，如哮喘和（或）蕁麻疹等［13］。而在另一個(gè)包含488人的多中心前瞻性調(diào)查及挪威的一項(xiàng)調(diào)查中均沒有嚴(yán)重不良反應(yīng)的報(bào)道［14，15］ 。

關(guān)于SIT治療的死亡發(fā)生率各地報(bào)道不盡一致。在美國1980～1984年間是0.357/100 000，而1985～1989年則為0.5/100 000。1986年英國藥品安全委員會(huì)（CSM）估計(jì)在英國SIT治療死亡率在1/8 000～1/321 750之間，同時(shí)該國一份報(bào)道指出，在1957～1986年共有29例患者死于SIT治療。

2.2.2 全身不良反應(yīng)相關(guān)因素 （1）年齡：SIT一般推薦用于5歲以上的兒童。小于5歲的患兒因?yàn)椴荒苡行У呐浜现委煟黾恿瞬涣挤磻?yīng)的判斷難度，對(duì)經(jīng)治醫(yī)師提出了更高的要求，因此使其在該年齡段兒童中的應(yīng)用受到限制［16］，也有資料將小于5歲的兒童列為SIT治療的相對(duì)禁忌［17］。而Rodríguez Pérez N等認(rèn)為，小于5歲兒童的不良反應(yīng)發(fā)生率不會(huì)高于5歲以上的兒童及成人。同時(shí)也有研究認(rèn)為由于良好的耐受性和臨床癥狀的改善，SIT能在兒童小于5歲時(shí)開始［18］，且在這些研究均無嚴(yán)重不良反應(yīng)的報(bào)道。然而小于5歲患兒SIT治療的利弊仍然需要進(jìn)一步的對(duì)照實(shí)驗(yàn)來衡量，因此目前醫(yī)生在對(duì)該年齡段患兒開始進(jìn)行SIT治療時(shí)須仔細(xì)權(quán)衡其利弊。（2）選擇不同的SIT治療方式：皮下注射免疫治療主要采用以下時(shí)間順序來逐漸增加變應(yīng)原產(chǎn)品的劑量，以達(dá)到有效的維持劑量。最常應(yīng)用的是常規(guī)免疫治療，每周注射一次，逐漸增加劑量到維持量后，間隔一定的時(shí)間，這種方法較為安全，不良反應(yīng)發(fā)生率較低，但是需要達(dá)到有效維持量的時(shí)間較長。其次是集群免疫治療，是指每次就診注射兩針或更多針變應(yīng)原產(chǎn)品，能更快達(dá)到維持劑量，雖然可以節(jié)約時(shí)間，但這種療法較常規(guī)免疫治療，增加了不良反應(yīng)的發(fā)生率。也可采用快速免疫療法，即每隔30 min和（或）60 min注射一次變應(yīng)原產(chǎn)品，從而在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)即達(dá)到維持劑量的免疫治療方法。但該方法出現(xiàn)全身性的風(fēng)險(xiǎn)在這三種方法中最高，因此只能在醫(yī)院內(nèi)具有專業(yè)人員及設(shè)備的情況下應(yīng)用，常被用于交通不便或蜂毒脫敏治療等情況。

據(jù)Dursun等［19］進(jìn)行的研究提示，常規(guī)給藥的不良反應(yīng)發(fā)生率，明顯低于快速免疫治療和集群免疫治療，表明常規(guī)給藥具有更大的安全性。在美國，變應(yīng)原免疫治療后不良反應(yīng)的發(fā)生率波動(dòng)于常規(guī)免疫治療的1%到快速免疫療法的36%，因此常規(guī)給藥途徑常被采用。但也可根據(jù)病人的具體情況如距離就診地點(diǎn)的遠(yuǎn)近等，選用集群免疫治療或快速免疫療法。

2.2.3 其他相關(guān)因素 SIT不良反應(yīng)尚與劑量錯(cuò)誤、哮喘史［尤其是未控制的哮喘即當(dāng)哮喘患者的FEV1（用力呼氣容積）小于70%時(shí)］、病人病情處于惡化階段如哮喘急性發(fā)作、病人的敏感程度（由血清特異性IgE衡量）、更換新瓶、處于免疫治療劑量增加階段等有關(guān)，尤其是致命性不良反應(yīng)多見于哮喘，特別是未控制的哮喘［18］。不良反應(yīng)在塵螨、貓毛等變應(yīng)原中發(fā)生率較高，而草類變應(yīng)原不良反應(yīng)一旦發(fā)生則都較嚴(yán)重，多為Ⅲ～Ⅳ級(jí)（根據(jù)上述EAACI標(biāo)準(zhǔn)劃分），并且其發(fā)生與哮喘史等無關(guān)。這些情況對(duì)我們的臨床實(shí)踐都有一定的指導(dǎo)意義，其他不良反應(yīng)的相關(guān)因素仍需進(jìn)一步的研究。

3 防治措施

局部和全身不良反應(yīng)大多在注射后20～30 min內(nèi)發(fā)生，因此每次注射后，須要求患者至少觀察30 min才能離開，以便反應(yīng)一旦出現(xiàn)就能夠得到即刻處理，以減少不良反應(yīng)的危害。此外，也有發(fā)生于30 min以后的遲發(fā)性反應(yīng)，這需要與患者溝通，教會(huì)其識(shí)別，便于患者及時(shí)就診，以得到有效處理，從而進(jìn)一步提高SIT治療的安全性。不良反應(yīng)一旦發(fā)生后，通過下述治療一般能達(dá)到有效控制。

3.1 局部不良反應(yīng)處理

局部不良反應(yīng)一般不會(huì)帶來困擾，而且局部冷敷、皮質(zhì)激素、口服抗組胺藥物等能使其得到有效控制［16］。但若局部不良反應(yīng)直徑超過50 mm時(shí)就需要進(jìn)行變應(yīng)原注射劑量調(diào)整。而患者的局部結(jié)節(jié)大多數(shù)在一段時(shí)間后自行消退，也有少數(shù)患者可能會(huì)因皮下小結(jié)所致的異物感而中止治療。

3.2 全身不良反應(yīng)處理

從以上EAACI的分級(jí)方法中可以看出，SIT治療的主要風(fēng)險(xiǎn)是過敏反應(yīng)，甚至嚴(yán)重的致死性的過敏性休克。因此SIT應(yīng)該在能夠處理上述不良反應(yīng)的醫(yī)院進(jìn)行。這些程序和措施包括：（1）能夠識(shí)別、治療局部和全身不良反應(yīng)；（2）調(diào)整變應(yīng)原劑量達(dá)到最少不良反應(yīng)；（3）必要的心肺復(fù)蘇裝置，包括腎上腺素、抗組胺藥、皮質(zhì)激素、過敏反應(yīng)病程和治療的記錄表、血壓監(jiān)測設(shè)備（聽診器和血壓計(jì)）等；（4）經(jīng)過專業(yè)的免疫治療、心肺復(fù)蘇等知識(shí)培訓(xùn)，并能夠及時(shí)更新這些知識(shí)的醫(yī)務(wù)人員等，以保證患者一旦出現(xiàn)緊急情況，能得到即刻和有效的處理。

3.3 預(yù)防措施

在治療過程中采用抗組胺藥物預(yù)處理，已證明能提高免疫治療的安全性。尚有研究提示于起始階段使用抗組胺藥物預(yù)處理尚能提高免疫治療的療效［19］。也有學(xué)者擔(dān)心預(yù)先使用抗組胺藥物會(huì)掩蓋不良反應(yīng)。在治療前應(yīng)告知患者SIT治療的利弊，以及最小化風(fēng)險(xiǎn)的方法，讓患者知道即使恰當(dāng)?shù)念A(yù)防，不良反應(yīng)也會(huì)在沒有任何征兆的情況下發(fā)生，并讓患者簽署知情同意書。

4 展望

目前全球都在探索更為有效、安全和方便的SIT治療途徑。近年來舌下含服疫苗受到了最廣泛的關(guān)注。據(jù)舌下和皮下兩種給藥途徑的對(duì)比研究提示，舌下給藥具有更大的安全性［20］。雖其安全性有了較大提高，尤其可以在家里進(jìn)行治療，大大提高了患者用藥的依從性，但其治療的最適劑量及在兒童中應(yīng)用的療效仍需進(jìn)一步研究［17］。許多新的免疫治療方法如重組變應(yīng)原、抗免疫球蛋白E（sIgE）抗體、DNA免疫治療、IgG抗體片段等也正在被廣泛的研究，這些都將為免疫治療帶來新的前景。

綜上所述，SIT皮下注射方法是迄今為止臨床應(yīng)用最廣、療效也較為肯定的療法，其安全性可通過采用標(biāo)準(zhǔn)化疫苗和積極的防范措施來提高。因此，標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原特異性免疫治療在變態(tài)反應(yīng)性疾病尤其兒童哮喘的治療中具有廣闊的前景。

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