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關鍵詞:法律；病歷檔案；管理；依法
長期以來,病歷的管理與利用多停留在經驗和習慣要求的層面上,其實病歷作為醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像等資料的總和,它除了要受相關醫(yī)療衛(wèi)生技術規(guī)范的約束,還應該受到《中華人民共和國檔案法》及相關法規(guī)的調整,所以病歷檔案的管理與利用,它必須依法管理。
一、病歷檔案管理的重要性
病歷檔案是一種特殊的檔案，它既有檔案的共同屬性—原始性、真實性和準確性。又有自己的專業(yè)特殊性：一是病歷檔案的完整性與連續(xù)性。以一個患者的治療過程所形成的全部文字、數據及圖像材料構成一個立卷單位。二是病歷檔案的直接責任者為若干醫(yī)療工作者。病歷檔案載體材料的記錄、填制、分析、診斷和拍片化驗均由醫(yī)生完成，除此而外的任何單位或個人均無法成為病歷材料的責任者。三是一個病人入院到出院即構成一件病歷檔案。四是病歷檔案產生和形成很快、數量大，是臨床、教學、科研和醫(yī)院管理不可缺少的資料，是醫(yī)療事故糾紛、法律訴訟中的法定證據，也是溝通協調醫(yī)患關系、體現患者的知情權和醫(yī)療權的重要手段。依據病歷檔案，醫(yī)師可迅速正確診斷與治療患者，醫(yī)院亦可據之申請醫(yī)保給付、理清法律責任等。
二、病歷檔案的依法管理
病歷檔案的依法管理應該包括兩個方面的內容,即病歷形成過程中的依法管理和病歷形成后的依法管理。
2.1病歷形成過程中的依法管理。病歷是病人接受醫(yī)務入員病情詢問、檢查、診斷、治療、護理以及疾病發(fā)生、發(fā)展和轉歸等診療過程的原始記錄,能為醫(yī)療教學、科研和醫(yī)療管理提供重要的信息資料,在某些涉及人身傷害、健康保險的刑事、民事案件審理及發(fā)生醫(yī)療糾紛時,病案還是一份具有法律效用的原始材料或作為證明案件真實情況的證據,特別當最高人民法院在《關于民事訴訟證據的若干規(guī)定》中明確規(guī)定醫(yī)療糾紛的民事訴訟實行舉證責任倒置后,病歷更是醫(yī)院或醫(yī)務人員證明自己無過錯的主要和重要的證據材料。
2.2病歷形成后的依法管理。病歷是醫(yī)務人員對病人診治過程的書面記載,因此,病歷書寫的主體必須是有關法規(guī)規(guī)定的人員。顯然這里的醫(yī)務人員指的是取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書并對病人實施診治的人員,不是病人的經治醫(yī)師或未參加病人檢查、治療的醫(yī)務人員不得書寫病歷。病歷的內容應該符合客觀、真實、準確的要求，在臨床醫(yī)療中許多醫(yī)務人員也為病人書寫了病歷,但由于缺乏與病歷相關的法律問題的知識導致形成的病歷存在許許多多的法律缺陷,如醫(yī)師“敷衍了事,未仔細詢問病史,憑主觀臆斷編造病史或為使其診斷成立,故意歪曲事實”或“編造虛偽檢查、操作”甚至“涂改編造搶救記錄、修改有診療失誤的病案”等等,這樣的病歷無論是作為醫(yī)療、教學、科研的原始資料還是作為訴訟的證據其價值和作用都大打折扣。衛(wèi)生部在《病歷書寫基本規(guī)范》第三條中明確指出:“病歷書寫應當客觀、真實、準確?！辈v記錄的客觀、真實準確,表面上是對病歷內容的要求,實質上是對醫(yī)務人員的執(zhí)業(yè)要求。這體現在《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十三條、第三十七條的規(guī)定中:醫(yī)師“不得隱匿、偽造醫(yī)學文書及有關資料”,否則要承擔相應的法律責任。
2.2病歷形成后的依法管理。病歷的書寫應按規(guī)定時限完成并符合相關衛(wèi)生法規(guī)、規(guī)章的要求醫(yī)師每天要診治許多病人,如若不是每次診治后及時記錄,則有可能造成記憶的遺漏或混淆,萬一有醫(yī)療糾紛發(fā)生或訴訟發(fā)生再去補寫,其真實性和可信度必將受到懷疑,因此,病歷及時完成是保證病歷公證性的前提?！恫v書寫基本規(guī)范》對各種情況下病歷書寫時限做了詳細明確的規(guī)定,如規(guī)定:“住院志、入院記錄應當于患者入院后24小時內完成;24小時內出、入院記錄應當于患者出院后24小時內完成;24小時內入院死亡記錄應當在患者死亡后24小時內完成;首次病程記錄應當在患者入院8小時內完成;死亡記錄應在患者死亡后24小時內完成”等等,這些對病歷書寫時限的具體規(guī)定是病歷書寫時必須遵守的。除時限問題外,《病歷書寫基本規(guī)范》還具體規(guī)定了以下幾個方面的內容:①病歷的涂改、修改的規(guī)定:“書寫過程中出現錯字時,應當用雙線劃在錯字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡”;“上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時,應當注明修改日期,修改人員簽名,并保持原記錄清楚、可辨,醫(yī)囑不得涂改,需要取消時,應當使用紅色墨水標注‘取消’字樣并簽名,這些規(guī)定,解決了我國病歷書寫中長期存在的對于如何進行涂改的不統一、不規(guī)范的作法,明確了什么是病歷的的合法涂改,為判斷病歷涂改的合法與否提供了標準。②體現在病歷中有關知情同意的規(guī)定:“特殊檢查治療等醫(yī)療活動應當由患者本人簽署同意書;患者不具備完全民事行為能力時,應當由其法定人簽字;患者因病無法簽字時,應當由其近親屬簽字,沒有近親屬的,由其關系人簽字;為搶救患者,在法定人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下,可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字”、“因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的,應當將有關情況通知患者近親屬,由患者近親屬簽署同意書,并及時記錄?！边@方面的規(guī)定與我國的相關法律法規(guī)相銜接、相一致。
三、法律知識缺乏造成醫(yī)患糾紛
我國正逐步進入法制社會，依法行醫(yī)是每個醫(yī)務人員應該自覺遵守的準則。每個醫(yī)務人員應該認真學習《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《傳染病防治法》、《獻血法》、《母嬰保健法》等等,針對醫(yī)務人員所立的各項法律、法規(guī)。用各種法律條例規(guī)范自己的職業(yè)行為與道德規(guī)范，提高自己遵法的自覺性，這樣有利于保護自己和醫(yī)院不受損失。例如，從對車禍肇事類病歷的書寫就可以反映出個別醫(yī)生自我保護意識不夠，遇到車禍病人不分主次，一律診斷為“車禍”。是司機酒后駕車撞傷病人還是病人因意外，精神失常、故意滋事或其它原因撞車，應從病歷記載中有所反映。應考慮病歷記載對肇事雙方負責，對醫(yī)生本人負責，更應對醫(yī)院負責。以便為交警，司法部門調查立案提供可靠的證據，并為當事的雙方爭得法律上的主動。
參考文獻
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[關鍵詞]精神病病歷檔案管理；利用；服務；素質培養(yǎng)
我院現已辦院40多年，是一所開放床位550張，年門診量達8.2萬人次，年收治住院精神病人達4000多人次的綜合性醫(yī)院。多年來，已積累了大量的精神病病歷檔案，隨著社會的發(fā)展與進步，管理工作也邁進了新的方向。本文就此進行淺議，通過更新理念、強化科學管理、健全制度和創(chuàng)新服務等多項措施來提高醫(yī)院精神病病歷檔案的管理工作，對于充分發(fā)揮精神病病歷的效用、降低精神病發(fā)病率也起到了積極的作用。
一、更新精神病病歷檔案管理理念
隨著社會發(fā)展，精神病病歷檔案將大量用于醫(yī)療、科研、教學、保險、糾紛及司法案件等方面，順應新形勢下的變化，大量的病歷檔案應由傳統的“手工編錄”變成現代化的“電子編錄”，由“被動的歸檔”變成“主動的開發(fā)利用”。作為精神病病歷檔案管理人員需在工作中必須樹立不斷向前探索、創(chuàng)新的學習精神，才能使醫(yī)院精神病病歷檔案管理再上新臺階，并充分發(fā)揮精神病病歷檔案的潛在作用。
二、實現精神病病歷的科學管理與利用
（一）確保精神病病歷的質量
設立與醫(yī)院相適應的精神病病歷管理體制，為醫(yī)院和社會提供良好的精神病病歷信息服務。成立醫(yī)療護理病歷質量管理委員會，科室配備質量管理小組，把病歷書寫質量作為科室質量控制的重要的一環(huán)，完善院科二級質控網絡結構，層層把關，醫(yī)院與病區(qū)主任、病區(qū)主任與醫(yī)護人員簽訂質量保證責任書，通過醫(yī)師、護士長、病區(qū)主任三級質量評定手段。每月召開一次例會，研究存在問題的病歷，聽取大家意見，及時給予修訂，杜絕問題病歷。以規(guī)范門診、病房業(yè)務管理促進精神病病歷檔案建設，為精神病專科醫(yī)院的發(fā)展起到很好的醫(yī)學診治輔助作用和積極意義，為舉證倒置提供有力的法律依據時有效提高了醫(yī)療糾紛舉證能力。在維護患者合法權益的同時，也保護著醫(yī)療機構及醫(yī)護人員的合法權益。
（二）健全精神病病歷的歸檔及借閱制度
1.做好檔案的收集、整理和保管工作
精神病病歷的歸檔歷經醫(yī)、患、護等多個環(huán)節(jié)，為保持精神病病歷的完整性及回收的及時性，我院實行了《管理責任制》，做到誰出錯誰負責，與各業(yè)務科室做好協調工作，并及時與病區(qū)出入院病人進行登記，核對追收，做到病歷無丟失，在第一時間整理、編碼、分類、電腦信息收入、歸檔上架。
2.制定精神病病歷檔案借閱制度及嚴謹的復印流程
所有借閱均需辦理借閱登記手續(xù)。復印流程：復印申請人持有關證明材料在醫(yī)院科填寫“病歷復印申請表”醫(yī)務科受理申請表有關證明材料后進行指示病案室根據指示在復印申請人在場的情況下復印病歷，復印資料經申請人核對無誤后由病歷管理人員在病歷復印件上加蓋病歷復印專用章，病歷復印申請表經雙方簽名后跟隨病歷歸檔保管。如住院患者及家屬需申請復印病歷時，同樣由醫(yī)務科受理后，病區(qū)指定人員將所需病歷資料送到病案室，復印病歷后，病歷資料由病區(qū)指定人員帶回病區(qū)，杜絕患者及家屬帶走病歷。
（三）加大醫(yī)院檔案管理基礎設施的建設，實現現代化電子管理模式
醫(yī)院病歷檔案用房小，現行的紙質病歷保存分散。由于病歷內容多，書寫強度大，造成書寫隨意性大，字跡潦草，內容也不夠完整；而且手工裝訂、儲存、檢索操作繁瑣，工作量大，效率低。如果能加以運用物理歸檔、邏輯歸檔等電子病歷歸檔的高級形式去記錄有關病人的健康和醫(yī)護情況，并通過醫(yī)院信息系統（HIS）與輔助檢查系統將各科室的信息匯集在一起。不僅可以減少病歷中的文字內容含糊、缺頁、漏項等問題，并有利于檢索使用，迅速調用各種診療信息，為臨床、教學、科研提供大量的集成資料。讓醫(yī)生隨時隨地了解并提取病人相關信息，快速全面了解病人病情，制定治療計劃，提高醫(yī)生自身業(yè)務水平。因此，只有采用電子病歷與紙質病歷檔案同步歸檔的方法，才能使醫(yī)院實現“從管病到管人，從管醫(yī)療到管健康”的轉變，真正實現“一切以病人為中心”的服務宗旨，為精神病病歷的開發(fā)利用奠定基礎。
（四）加強服務方式的創(chuàng)新
精神病病歷管理人員應該與時俱進，不斷充實自己的法律知識和專業(yè)知識，增加主動服務意識。掌握好單位的各項醫(yī)療工作需求，積極參與到單位的醫(yī)療事業(yè)發(fā)展中去，主動把檔案送上門，更好地發(fā)揮病歷檔案應有的效益，使精神病病歷信息更全面地為醫(yī)院、為社會服務。
三、切實加強精神病病歷檔案管理人員素質的培養(yǎng)
精神病病歷檔案管理工作的創(chuàng)新，歸根到底要依靠人來推動。因此，要實現精神病病歷檔案管理工作的可持續(xù)發(fā)展，則應不斷提高精神病病歷檔案管理隊伍的綜合素質。因此，加強精神病病歷檔案管理工作人員對檔案管理基礎知識、檔案法的學習，努力提高其理論知識和檔案意識。通過崗位培訓，提高在職醫(yī)院精神病病歷檔案人員的綜合素質和業(yè)務技能，切實加強精神病病歷檔案管理人員的實際操作能力，使其能熟練掌握掃描、編目、標引、建立數據庫、網絡檢索及光盤檢索等知識，熟悉各種信息系統軟件和網絡工具，能熟練運用多媒體技術，提供圖、文、音一體化的信息服務等。同時，鼓勵檔案管理人員利用業(yè)務時間參加各種繼續(xù)教育課程的學習，如計算機課程培訓、歸檔文件整理等，以實現醫(yī)院檔案管理現代化，從而充分發(fā)揮醫(yī)院檔案工作的重要作用。
四、結語
對于具有特殊性質的精神病專科醫(yī)院，對病人的病歷更需要高效、及時的記錄，而且需要加強管理，使其更好發(fā)揮病歷檔案的作用，為病人的治療和解決醫(yī)患爭議提供最直接、有力的證據。同時也推動醫(yī)院檔案管理水平的提高，有利于醫(yī)院更好的發(fā)展。作者簡介：羅華麗，女，漢族。
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建立完善的醫(yī)院病歷檔案管理制度，可以加快病歷檔案管理工作的規(guī)范化和制度化的發(fā)展。醫(yī)院可以根據相關的醫(yī)療管理制度，根據對病歷檔案管理的工作要求，結合實際的病歷檔案管理情況，對病歷檔案管理人員的職責進行明確的劃分，完善醫(yī)院病歷檔案管理中的收集、整理和借閱等相關的管理制度，加強病歷檔案管理工作制度的可執(zhí)行性。例如，病歷檔案的主要來源是醫(yī)護人員根據不同醫(yī)療患者的檔案編制的醫(yī)療記錄，應該保證醫(yī)療記錄的客觀性和真實性。病歷檔案是醫(yī)療人員根據醫(yī)療患者的病情，持續(xù)演變出的一種決策過程，能夠反映出醫(yī)療人員的臨床思維。在實際的醫(yī)院管理工作中，會出現一些問題，不利于病歷檔案管理工作的順利實施。例如。一些醫(yī)療人員缺乏責任心，思想態(tài)度不端正，在對醫(yī)院患者的病情進行記錄的過程中，不能實現具體詳細的記錄要求等，嚴重的情況下會造成病歷記錄與實際不符的問題。針對這些情況，在實現對病歷檔案管理優(yōu)化的過程中，醫(yī)院應該定期的組織病歷檔案管理人員進行培訓，加強對醫(yī)院病歷質量的監(jiān)控，完善醫(yī)院的病歷質量機制，充分發(fā)揮病歷檔案管理的作用，提高病歷檔案管理中病歷質量的真實性和可靠性。建立完善的病歷檔案管理制度，應對病歷的書寫作出嚴格的規(guī)范，實現對病歷檔案內涵的強化。在病歷的書寫過程中，醫(yī)療人員應該保證科學的觀點和嚴謹的態(tài)度，字跡工整、語句通順，保證清晰的表述了醫(yī)院患者的疾病情況，在記錄完成之后，進行病歷檔案編制的時候，應該認真的進行檢查，保證病歷檔案的真實性。我國的病歷檔案管理屬于國家檔案的一種，具有一定的法律效力。因此，醫(yī)療人員在進行病歷書寫的過程中，應該避免涂改、偽造或者銷毀現象的發(fā)生，保證病歷檔案的真實性和完整性，才能提高醫(yī)院的醫(yī)療質量，實現醫(yī)院利益的最大化。
二、提高病歷檔案管理人員專業(yè)水平
醫(yī)院病歷檔案管理水平的提高，需要不斷提高病歷檔案管理人員的專業(yè)水平。病歷檔案管理工作，不只是簡單的進行病歷文件的整理，還需要實現對醫(yī)院管理和檔案管理的計算統計，具有一定的復雜性。隨著我國社會經濟的發(fā)展和科學技術的進步，信息技術實現了迅速的發(fā)展。醫(yī)院管理工作的現代化和信息化建設的實現，需要應用大量的信息技術。目前我國醫(yī)院的病歷檔案管理還存在一些問題，例如，病歷檔案管理的編制人員編制技術不足，在進行檔案錄入的時候，沒有實現對檔案的科學編制和研究，缺乏相應的信息開發(fā)和利用等。醫(yī)院的病歷檔案管理人員配置不合理，一些病歷檔案管理人員的年齡過大，不能適應醫(yī)院信息化建設的要求。因此，醫(yī)院實現病歷檔案管理水平提高的目的，需要定期的對病歷檔案管理人員進行培訓，提高病歷檔案管理人員的專業(yè)水平。例如，醫(yī)院可以把對病歷檔案管理人員的培訓，納入到醫(yī)院人才培養(yǎng)的計劃中，增加對病歷檔案管理人員的編制，實現病歷檔案的日常管理，改善醫(yī)院的病歷檔案管理人才結構。利用信息技術，實現對醫(yī)院病歷檔案管理技術的科學管理和系統開發(fā)，可以提高病歷檔案的管理質量和管理水平。通過對醫(yī)院病歷檔案管理人員的培養(yǎng)，融入專業(yè)教育和繼續(xù)教育，可以實現病歷檔案管理人員專業(yè)知識的增加和專業(yè)技能水平的提高，有利于病歷檔案管理人員知識面的不斷開拓和創(chuàng)新，實現了病歷檔案管理工作的現代化和信息化發(fā)展。提高病歷檔案管理人員的專業(yè)水平，還需要增強病歷檔案管理人員的綜合素質。目前，我國醫(yī)院的病歷檔案管理人員的綜合素質較低，只能進行病歷檔案的基本整理、首頁輸入、編目和上架等簡單的工作，不能實現對檔案的編研、信息開發(fā)和利用等工作。病歷檔案管理，綜合了醫(yī)院管理、臨床醫(yī)學、檔案管理、統計學和計算機技術等相關知識，具有一定的復雜性。提高病歷檔案管理人員的專業(yè)水平，不僅需要病歷檔案管理人員實現對病歷檔案的收、編和管等日常的基本工作，還需要病歷檔案管理人員實現對病歷檔案信息的科學、系統的開發(fā)和利用，充分的體現病歷檔案的價值。
三、重視病歷檔案管理信息化建設
我國的醫(yī)院病歷檔案管理工作，受到傳統的病歷檔案管理影響，很大程度上受到限制，不利于醫(yī)療改革下，病歷檔案管理工作的優(yōu)化實施。病歷檔案管理工作中的另一個重要影響，就是放置病歷檔案的庫房比較擁擠，存在一定的安全隱患。大部分醫(yī)院的病歷檔案記錄所用的載體還是紙質媒介，雖然可以在電腦中輸入病歷的首頁進行保存，但是病歷檔案本身所占的庫存和歸檔工作并沒有發(fā)生改變，隨著病歷檔案的逐漸增加，就會產生庫房擁擠的問題。對病歷檔案管理進行優(yōu)化，可以實現病歷檔案管理的科學化。醫(yī)院充分認識到病歷檔案管理的重要性，加大對病歷檔案管理的資金投入，更新病歷檔案管理的設備和技術，促進病歷檔案管理信息化建設的實現，可以有效的提高病歷檔案管理的工作效率，充分發(fā)揮病歷檔案管理在醫(yī)療事業(yè)發(fā)展中的作用。例如，醫(yī)院可以應用HIS系統和電子病歷，完善病歷檔案的管理系統，延長病歷檔案管理中防盜監(jiān)控設置和溫濕度自動調控的使用時間，保證病歷檔案的完整性和安全性，才能實現病歷檔案的現代化管理和發(fā)展。保證病歷檔案管理的信息化建設順利實施，可以加大醫(yī)院的硬件投入，為病歷檔案的電子存儲配置必要的軟件和硬件設施。例如，醫(yī)院可以購置計算機、掃描儀、刻錄機和微縮機等先進的電子設備，實現對早期病歷檔案的掃描和建庫，存入光盤中，刻錄兩份，一份用來提供醫(yī)療中的利用信息數據，一份進行封存保管。病歷檔案的優(yōu)化，需要在原有的病歷檔案管理基礎上，實現對病歷檔案的收集、整理、復印和借閱等工作環(huán)節(jié)的嚴格管理，保證病歷檔案管理的科學化和規(guī)范化。例如，在建立完善的病歷檔案管理制度之后，對具體的病歷檔案管理環(huán)節(jié)進行規(guī)定，制定科學合理的標準加強對病歷檔案管理規(guī)范化的實現。對醫(yī)療人員出院病歷的書寫時間做出嚴格的要求，醫(yī)院病歷檔案管理部門應該在醫(yī)院患者出院后的72小時內收到出院病歷，及時地催繳沒有收到的病歷；對每一份病歷進行查收，按照規(guī)定的順序進行病歷檔案的整理和編制，及時地對病歷檔案中的疾病分類進行編碼，建立日期、疾病和姓名等索引標志，及時地按照住院號進行上架等。
四、總結
病歷檔案是醫(yī)院檔案管理的重要組成部分，面對新形勢的時代要求，充分發(fā)揮病歷檔案的作用，服務于醫(yī)院管理，適應醫(yī)療體制改革的需求，病歷檔案的管理與利用，必須依法管理。
1病歷檔案管理的重要性
病歷檔案是一種特殊的檔案，既有檔案的共同屬性-原始性、真實性和準確性，又有自己的專業(yè)特殊性：①病歷檔案的完整性與連續(xù)性；②病歷檔案的直接責任者為若干醫(yī)療工作者；③患者入院到出院即構成一件病歷檔案；④病歷檔案產生和形成很快、數量大，是臨床、教學、科研和醫(yī)院管理不可缺少的資料，是醫(yī)療事故糾紛、法律訴訟中的法定證據，也是溝通協調醫(yī)患關系、體現患者的知情權和醫(yī)療權的重要手段。
2認真做好病歷檔案管理工作，為醫(yī)務工作者及患者提供更好的服務
2.1利用病歷檔案，服務于一線醫(yī)務人員病歷檔案管理的目的在于為醫(yī)、教、研等方面提供信息服務，有效開發(fā)病歷檔案資源能更好地為醫(yī)院醫(yī)療工作服務，通過對病歷檔案的層層開發(fā)，有效提高病歷檔案的開發(fā)利用價值。醫(yī)院病歷檔案管理水平的提高能為醫(yī)院的科研工作提供有價值的參考資料，增加醫(yī)院的效益，這里指的效益不僅僅指醫(yī)院的經意效益，更包括醫(yī)院的社會效益，只有醫(yī)院的社會效益不斷提高，才能為醫(yī)院的經濟效益提高提供強大的后盾。
2.2利用病歷檔案，服務于患者立足以患者為中心，更好的服務于患者，不斷的提高醫(yī)療和服務質量，調動患者參與意識，讓患者得到更高水平的治療。加強醫(yī)院病歷檔案管理可以滿足不斷增長的患方對病歷檔案的利用需求。隨著患方法律意識、維權意識和健康保健意識的不斷增強，患方就其個人在醫(yī)方診療過程中形成的病歷檔案的知情權和利用需求也在不斷增長。近年來患方利用病案信息進行維權、健康咨詢、院外會診等現象越來越多，醫(yī)院只有加強對病歷檔案的管理，才能滿足患方利用病歷檔案的合理需求，從而促進醫(yī)患關系更加和諧。
3加強病歷檔案管理的意義
加強醫(yī)院病歷檔案管理是有效規(guī)范醫(yī)務工作者依法執(zhí)醫(yī)行為、指導醫(yī)院經營管理、提高醫(yī)院整體管理水平的有效保障。病歷檔案是醫(yī)院管理中最為重要的信息資料，通過加強對病歷檔案的管理，可以有效規(guī)范檔案形成責任人即醫(yī)務工作者的依法執(zhí)業(yè)行為。病歷檔案可以客觀、準確、真實、及時地反映出醫(yī)院的醫(yī)療質量、護理質量、管理質量的現實水平，是醫(yī)院領導層進行決策和規(guī)劃發(fā)展的重要參考，是上級部門檢查和督促醫(yī)院各項工作的可靠依據，是醫(yī)療、護理業(yè)務工作質量、數量等量化統計的數據基礎。趨于完善、規(guī)范的病歷檔案管理是醫(yī)院提高整體管理水平，促進和指導醫(yī)院良性發(fā)展的有效保障。病歷檔案是醫(yī)院必不可少的管理環(huán)節(jié)和重要信息庫，是一個醫(yī)院治療成果和水平的重要體現，對醫(yī)院本身和患者來說都是非常重要的，這也是醫(yī)院醫(yī)療水平的最終結果體現，需要醫(yī)院上下共同努力維護。
4醫(yī)院檔案管理工作新思路
4.1隨著醫(yī)院管理向科學化標準化和現代化發(fā)展檔案工作已經成為醫(yī)院管理工作中不可或缺的一部分，醫(yī)院檔案工作人員對醫(yī)院的檔案工作進行全面而系統的管理，因此在檔案管理中起著領導和決策的作用。因此提高檔案管理人員的全面素質培養(yǎng)人們對檔案管理的意識培養(yǎng)創(chuàng)建一直有信念有理想、具備鉆研精神和創(chuàng)新精神的管理隊伍成為醫(yī)院檔案管理工作的當務之急。
4.2以前的醫(yī)院沒有獨立的檔案管理部門造成檔案管理工作非常被動段有自主權。因此完善醫(yī)院檔案管理體制、建設醫(yī)院檔案管理制度成為了醫(yī)院檔案管理工作的重點。醫(yī)院應逐步盡力檔案管理的專職機構實現檔案管理從分散模式向集中模式的轉變，這樣有利于檔案工作的順利進行。醫(yī)院還應把檔案管理工作納入科室管理責任書之中對主任實施績效考核，責任到人，有獎有罰，明確主任對檔案工作的職責，改進檔案管理工作的規(guī)范化和標準化。
4.3實行檔案標準化管理是檔案管理信息化的根本，檔案管理現代化不僅是先進設備的配置還包括管理方式的標準化。檔案的標準化指的是檔案管理的內容、編號、分類以及案卷目錄是否符合標準符合各項規(guī)定。醫(yī)院想要做到檔案標準化就必須使現行的醫(yī)院檔案管理有法可依、有章可循。從初步收集整理到最后歸檔入機都有一套清新明確的流程保證檔案完整和準確。
關鍵詞：病歷檔案 管理 重要性{2}
中圖分類號：R197.323 文獻標識碼：A
文章編號：1004-4914（2015）06-252-01
一、充分認識病歷檔案管理的作用
隨著國家《醫(yī)療事故處理條例》的頒布和人們法律意識的不斷增強，病歷檔案管理也逐漸引起了醫(yī)院管理層的高度重視，其管理幅度也從原來的單純服務型向學術型、經營型和社會服務型轉變。
1.病歷檔案是醫(yī)院正常運轉的工作基礎。它記載了每個患者的疾病情況、診療方法和效果，是醫(yī)院管理的重要信息資料，是主診醫(yī)師考核的重要依據，也是醫(yī)院各項業(yè)務數據分析統計的最重要最原始資料之一。通過對檔案信息的收集、分析、形成及工作質量分析，可以掌握醫(yī)院的現狀，了解醫(yī)務人員的責任心，設備和醫(yī)療技術存在的問題，各項規(guī)章管理制度是否健全，評價醫(yī)療護理質量、經濟效益和工作效率，進而為醫(yī)院管理層決策提供依據。
2.病歷檔案是醫(yī)院科研教學的“教材”{3}。病人的病情存在許多相似和相近的癥狀，特別是疑難雜癥，因而一份內容完整的病歷檔案，是醫(yī)生對疾病正確診斷和實施診療方案不可或缺的依據，通過病歷檔案分析，綜合分析病情，從而制定完善合理的診治方案，療效更加明顯，提高醫(yī)療水平和醫(yī)療質量。據有關文獻報道，70%左右的醫(yī)學論文是根據病歷檔案資料完成的，臨床醫(yī)師還可以在眾多的病歷檔案中對某特定疾病進行回顧性分析，得出相關結論，促進臨床工作，也可以做一些前瞻性研究。
3.病歷檔案是法律文書。它是醫(yī)療糾紛處理、案件訴訟、傷殘評定、保險理賠等事件的法律依據和要件，是各方利益維權的重要文書。在醫(yī)療訴訟案件舉證倒置的司法解釋{4}中，當發(fā)生醫(yī)療糾紛時醫(yī)院就意味著要承擔醫(yī)療舉證的法律義務，醫(yī)療機構如無正當理由和按規(guī)定提供相關資料，導致醫(yī)療技術鑒定不能進行的，應當承擔責任，這就更說明了病歷檔案是解決醫(yī)療糾紛真實有效的憑證和判定責任的重要依據。
二、多措并舉促進病歷檔案規(guī)范化管理
1.加強法律意識。病歷檔案是一件重要的法律證據，在醫(yī)療事故或糾紛舉證時，是法院做出支持或否定裁決的關鍵依據之一。所以醫(yī)務人員要加強法律法規(guī)的學習，不斷加強自我保護和防范意識，提高預防醫(yī)療差錯和醫(yī)療事故的警覺性和責任感。
2.規(guī)范管理病歷檔案。及時收集、整理、歸檔病案資料，確保其完整性、真實性和準確性，做到分類清楚，組卷合理，裝訂規(guī)范；加強病案質量的在院和終末控制，保證病歷書寫的效率和效果；積極利用現代信息技術，將各類資料輸入計算機，實現病歷檔案的信息化管理；把病案管理系統和電子病歷對接，把患者的索引查詢、病案檢索和監(jiān)控、醫(yī)療數據統計等功能實現對接，增加病歷檔案系統的全息功能。
3.完善病歷檔案系統平臺的軟件開發(fā)。首先，開發(fā)小組要由計算機工程師、病案管理人員、醫(yī)務人員和行政管理人員共同組成，同時其開發(fā)要遵循國際國內規(guī)范的標準，便于日后系統的不斷升級和完善，使得它能很好地和醫(yī)院其他內外相關系統對接。其次，增強該系統的各項統計查詢功能，一是賦予各使用方不同的權限，達到瀏覽和監(jiān)督的目的；二是利用系統自動分析數據、辨別問題和生成參考意見和建議，以滿足醫(yī)院管理和科研教學的需要。還要提高病歷檔案信息的檢索質量和效率效果，根據不同用途或目的，開發(fā)不同的檢索模塊，通過設置不同的檢索關鍵詞或條件，全文檢索、模糊檢索或全息檢索所要查詢的內容。
三、結語
隨著人們法律意識的增強和計算機信息技術的不斷發(fā)展，醫(yī)院要不斷加大信息化建設，把各項現代技術成果應用到病歷檔案管理的信息系統當中，逐步提高醫(yī)院管理、醫(yī)療文書和技術的水平，進而為科研、教學、衛(wèi)生管理、醫(yī)療管理等各個使用者提供寶貴的原始資料。
注釋：
{1}淺談醫(yī)院病案信息管理.醫(yī)學論文，2010
{2}陳智華，周永華.論病歷檔案的重要性及其科學管理.上海檔案，2002（4）
{3}淺談醫(yī)院病案信息管理.中國新技術新產品，2011
{4}醫(yī)療事故處理條例釋義.中國法制出版社，2002
1 病歷檔案的基本構成
一份完整的病歷檔案一般包括15項內容：1、病歷首頁。門（急）診與住院病歷首頁均應注明患者的基本信息以及主訴等內容。2、出院記錄。是經治醫(yī)師對患者本次住院期間診療情況的總結，由經治醫(yī)師在患者出院以后24小時內完成。3、住院志。這是患者入院后，由經治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得的有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。4、專科病歷。根據?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。5、病程記錄。是繼住院志后對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。6、特殊診療記錄。包括手術同意書、麻醉記錄、手術記錄、特殊治療記錄等。7、會診記錄（含會診意見）。指患者在住院期間需要其他科室或其他醫(yī)療機構協助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄材料。8、護理記錄。具體分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。9、輸血協議書。10、輔助檢查報告單。指患者住院期間所做的各項檢驗、檢查結果的記錄。11、醫(yī)囑材料。即醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。12、體溫記錄。13、住院病歷質量檢查評定、護理病歷質量檢查評定材料。14、院內感染發(fā)病率調查情況材料。15、其他應歸檔的病歷檔案材料。
2 病歷檔案存在的主要問題
2.1 病歷書寫不及時。部分科室由于人員少、工作量大，醫(yī)生忙于應對診療，在一定程度上影響到病歷書寫的及時性。
2.2 首頁填寫常出錯。由于書寫者認知的差異，在收集病人資料填寫環(huán)節(jié)出錯成為普遍問題。
2.3 醫(yī)師簽字不嚴謹。簽字不及時，甚至存在代簽現象。在臨床工作中上級對下級指揮多、帶教少，疏于審查和指導下級提高病歷質量，甚至將個人密碼公開，代簽現象時有存在。
2.4 病歷記錄不準確。電子病歷模板中保存部分病歷資料，以作為參考。然而，個別醫(yī)師圖省事省時，只是對模板進行簡單的復制、粘貼，并未認真加以修改，造成患者電子病歷資料記錄不準確，甚至是雷同，在很大程度上影響醫(yī)院病歷的質量，甚至引起糾紛。
3 如何做好病歷檔案工作
3.1 提高病歷書寫法律意識。要提高全體醫(yī)師對依法執(zhí)業(yè)重要性的認識，樹立“寫病歷就是寫證據”的思想，同時要組織學習《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理條例》等法律法規(guī)，高度重視病案質量。堅持客觀、真實、正確書寫病歷的原則，推行全員、全程質量監(jiān)督。
3.2 建立科學的檔案管理體系，健全病歷檔案管理制度。醫(yī)院要結合本單位工作實際，根據《檔案法》等有關法律、法規(guī)，制訂了一套比較科學、完整、系統、切實可行的病歷檔案管理制度。對各科室的病歷檔案材料進行集中統一管理、統一考核，使病歷檔案管理與醫(yī)療業(yè)務同步考核評價，同步發(fā)展。
3.3 要切實把好病歷檔案的形成和歸檔關，確保病歷檔案的完整、準確和系統。要按照《病歷書寫基本規(guī)范》，加強對病歷檔案書寫質量的管理和簽署審批管理，做到病歷書寫內容準確完整，文字簡潔明了，記錄及時，手續(xù)齊全，書寫整潔。同時，當一個病人診療結束并取得相應結果后，應及時將記錄診療全過程及其結果的材料整理歸檔。
關鍵詞:法律；病歷檔案；管理；依法
長期以來，病歷的管理與利用多停留在經驗和習慣要求的層面上，其實病歷作為醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像等資料的總和，它除了要受相關醫(yī)療衛(wèi)生技術規(guī)范的約束，還應該受到《中華人民共和國檔案法》及相關法規(guī)的調整， 所以病歷檔案的管理與利用，它必須依法管理。
1病歷檔案管理的重要性
病歷檔案是一種特殊的檔案，它既有檔案的共同屬性—原始性、真實性和準確性。又有自己的專業(yè)特殊性[1]：一是病歷檔案的完整性與連續(xù)性。以一個患者的治療過程所形成的全部文字、數據及圖像材料構成一個立卷單位。二是病歷檔案的直接責任者為若干醫(yī)療工作者。病歷檔案載體材料的記錄、填制、分析、診斷和拍片化驗均由醫(yī)生完成，除此而外的任何單位或個人均無法成為病歷材料的責任者。三是一個病人入院到出院即構成一件病歷檔案。四是病歷檔案產生和形成很快、數量大，是臨床、教學、科研和醫(yī)院管理不可缺少的資料，是醫(yī)療事故糾紛、法律訴訟中的法定證據，也是溝通協調醫(yī)患關系、體現患者的知情權和醫(yī)療權的重要手段。依據病歷檔案，醫(yī)師可迅速正確診斷與治療患者，醫(yī)院亦可據之申請醫(yī)保給付、理清法律責任等。
2病歷檔案的依法管理
病歷檔案的依法管理應該包括兩個方面的內容，即病歷形成過程中的依法管理和病歷形成后的依法管理[2]。
2.1病歷形成過程中的依法管理
病歷是病人接受醫(yī)務入員病情詢問、檢查、診斷、治療、護理以及疾病發(fā)生、發(fā)展和轉歸等診療過程的原始記錄，能為醫(yī)療教學、科研和醫(yī)療管理提供重要的信息資料，在某些涉及人身傷害、健康保險的刑事、民事案件審理及發(fā)生醫(yī)療糾紛時，病案還是一份具有法律效用的原始材料或作為證明案件真實情況的證據，特別當最高人民法院在《關于民事訴訟證據的若干規(guī)定》中明確規(guī)定醫(yī)療糾紛的民事訴訟實行舉證責任倒置后，病歷更是醫(yī)院或醫(yī)務人員證明自己無過錯的主要和重要的證據材料。
2.2病歷形成后的依法管理
病歷是醫(yī)務人員對病人診治過程的書面記載，因此，病歷書寫的主體必須是有關法規(guī)規(guī)定的人員。顯然這里的醫(yī)務人員指的是取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書并對病人實施診治的人員，不是病人的經治醫(yī)師或未參加病人檢查、治療的醫(yī)務人員不得書寫病歷。病歷的內容應該符合客觀、真實、準確的要求，在臨床醫(yī)療中許多醫(yī)務人員也為病人書寫了病歷，但由于缺乏與病歷相關的法律問題的知識導致形成的病歷存在許許多多的法律缺陷，如醫(yī)師“敷衍了事，未仔細詢問病史，憑主觀臆斷編造病史或為使其診斷成立，故意歪曲事實”或“編造虛偽檢查、操作”甚至“涂改編造搶救記錄、修改有診療失誤的病案”等等，這樣的病歷無論是作為醫(yī)療、教學、科研的原始資料還是作為訴訟的證據其價值和作用都大打折扣。衛(wèi)生部在《病歷書寫基本規(guī)范》第三條中明確指出:“病歷書寫應當客觀、真實、準確?！辈v記錄的客觀、真實準確，表面上是對病歷內容的要求，實質上是對醫(yī)務人員的執(zhí)業(yè)要求。這體現在《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十三條、第三十七條的規(guī)定中:醫(yī)師“不得隱匿、偽造醫(yī)學文書及有關資料”，否則要承擔相應的法律責任。
2.2病歷形成后的依法管理
病歷的書寫應按規(guī)定時限完成并符合相關衛(wèi)生法規(guī)、規(guī)章的要求醫(yī)師每天要診治許多病人，如若不是每次診治后及時記錄，則有可能造成記憶的遺漏或混淆，萬一有醫(yī)療糾紛發(fā)生或訴訟發(fā)生再去補寫，其真實性和可信度必將受到懷疑，因此，病歷及時完成是保證病歷公證性的前提。《病歷書寫基本規(guī)范》對各種情況下病歷書寫時限做了詳細明確的規(guī)定，如規(guī)定:“住院志、入院記錄應當于患者入院后24小時內完成;24小時內出、入院記錄應當于患者出院后24小時內完成;24小時內入院死亡記錄應當在患者死亡后24小時內完成;首次病程記錄應當在患者入院8小時內完成;死亡記錄應在患者死亡后24小時內完成”等等，這些對病歷書寫時限的具體規(guī)定是病歷書寫時必須遵守的。除時限問題外，《病歷書寫基本規(guī)范》還具體規(guī)定了以下幾個方面的內容:①病歷的涂改、修改的規(guī)定:“書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡”;“上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨，醫(yī)囑不得涂改，需要取消時，應當使用紅色墨水標注‘取消’字樣并簽名，這些規(guī)定，解決了我國病歷書寫中長期存在的對于如何進行涂改的不統一、不規(guī)范的作法，明確了什么是病歷的的合法涂改，為判斷病歷涂改的合法與否提供了標準。②體現在病歷中有關知情同意的規(guī)定:“特殊檢查治療等醫(yī)療活動應當由患者本人簽署同意書;患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定人簽字;患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字;為搶救患者，在法定人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字”、“因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?！边@方面的規(guī)定與我國的相關法律法規(guī)相銜接、相一致[3]。
3法律知識缺乏造成醫(yī)患糾紛[3]
我國正逐步進入法制社會，依法行醫(yī)是每個醫(yī)務人員應該自覺遵守的準則。每個醫(yī)務人員應該認真學習《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《傳染病防治法》、《獻血法》、《母嬰保健法》等等，針對醫(yī)務人員所立的各項法律、法規(guī)。用各種法律條例規(guī)范自己的職業(yè)行為與道德規(guī)范，提高自己遵法的自覺性，這樣有利于保護自己和醫(yī)院不受損失[4]。例如，從對車禍肇事類病歷的書寫就可以反映出個別醫(yī)生自我保護意識不夠，遇到車禍病人不分主次，一律診斷為“車禍”。是司機酒后駕車撞傷病人還是病人因意外，精神失常、故意滋事或其它原因撞車，應從病歷記載中有所反映。應考慮病歷記載對肇事雙方負責，對醫(yī)生本人負責，更應對醫(yī)院負責。以便為交警，司法部門調查立案提供可靠的證據，并為當事的雙方爭得法律上的主動。
參考文獻
[1]劉寧，孫素玲.關于病案書寫中潛在性法律問題的探討[J].中國醫(yī)院管理，2001，21(3):45-46
[2]尚進.正確認識病人隱私權[J].中國醫(yī)學倫理學，2002，15(2):36-37
一、病歷檔案管理的重要性
病歷檔案，又稱病歷、病案、病史、脈籍等，是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中形成的具有保存價值和利用價值的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷檔案和住院病歷檔案。由于目前絕大部分醫(yī)院只保存患者住院病歷檔案，所以我們在這里講的病歷檔案是指住院病歷檔案。病歷檔案是一種特殊的檔案，它既有檔案的共同屬性———原始性、真實性和準確性。又有自己的專業(yè)特殊性：一是病歷檔案的完整性與連續(xù)性。以一個患者的治療過程所形成的全部文字、數據及圖像材料構成一個立卷單位。二是病歷檔案的直接責任者為若干醫(yī)療工作者。病歷檔案載體材料的記錄、填制、分析、診斷和拍片化驗均由醫(yī)生完成，除此而外的任何單位或個人均無法成為病歷材料的責任者。三是一個病人入院到出院即構成一件病歷檔案。四是病歷檔案產生和形成很快、數量大。病歷檔案是醫(yī)務人員記錄疾病診療過程形成的文件材料，是病人在當次發(fā)病中的疾病診斷、病情經過、治療、護理和療效的記錄，它客觀地、完整地、連續(xù)地記錄了病人的病情變化、診療及護理經過，真實全面反映疾病診治的全過程，是評價醫(yī)療、護理質量的依據，是臨床、教學、科研和醫(yī)院管理不可缺少的資料，是醫(yī)療事故糾紛、法律訴訟中的法定證據，也是溝通協調醫(yī)患關系、體現患者的知情權和醫(yī)療權重要手段。依據病歷檔案，醫(yī)師可迅速正確診斷與治療患者，醫(yī)院亦可據之申請醫(yī)保給付、厘清法律責任等。
二、病歷檔案保管與利用現狀
1.從醫(yī)院保管的病歷檔案情況來看，有不少病歷檔案是有保存價值的，很多醫(yī)務人員查閱參考了大量的病歷檔案后，從中總結經驗和教訓，撰寫了旨在提高醫(yī)療質量和護理質量的指導性文章。也有不少醫(yī)療科研工作者以有關病歷資料為可行性依據，拓展新的科研課題，并取得可喜的成果，為醫(yī)療技術的開發(fā)和患者健康作出了不可估量的貢獻。有些病案是解決醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的有力法律依據，在處理療糾紛等方面發(fā)揮了重要的不可替代的作用。
2.醫(yī)院在病歷檔案的管理方面也存在不少問題，主要表現在：1.病歷管理機構監(jiān)督、檢查作用被削弱，病案管理人員的責、權、利不具體，專業(yè)人員匱乏或老齡化。2.病案歸檔管理和應用不規(guī)范，設備陳舊等。3.醫(yī)院病歷檔案數量龐大、質量不高。不論是常見病例，還是特殊病例，無論是否有保存價值，都是有案必檔，統統保管起來，形成了龐雜的檔案。4.隨著病案利用面的不斷拓寬，借閱病案的人員越來越多，成份越來越復雜。不規(guī)范的借閱行為也隨之增多，如借閱不還、遲還、違章借閱、隨意涂改等。5.病歷檔案在形成中本身也存在著一些問題，如病案書寫不準確、不規(guī)范、字跡潦草，病程記錄簡單不全或不規(guī)范等。6.醫(yī)院仍然存在著病歷檔案重保管、輕利用的現象，更多時間是被動地提供借閱等服務，而且提供利用方式單一，極少主動提供多功能、全方位的利用。
三、依法規(guī)范病案管理
病歷檔案的規(guī)范化管理，就是在現有法律、法規(guī)的前提下，制定病案管理規(guī)章制度和技術規(guī)范，將以往傳統的、不規(guī)范的病案管理納入法制化、規(guī)范化管理軌道，建立有效的病案管理質量監(jiān)督、檢查體系和約束機制，保證病歷檔案內容真實有效，保證病案資料得以妥善保存和充分利用。
1.依法建制，規(guī)范管理機制。目前醫(yī)療機構的病案管理工作主要由病案室來承擔，缺乏標準、統一的管理機制和操作規(guī)程，在一定程度上制約了病案管理專業(yè)的發(fā)展，影響了病案管理質量。依法建制，就是將病案管理納入法制化管理，規(guī)范病案管理組織機構建設，完善規(guī)章制度。
首先，完善病案管理機構（病案室）。衛(wèi)生部2002年《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》和《醫(yī)院工作人員職責》中明確規(guī)定，醫(yī)院病案室的主要職責是：負責病案管理規(guī)章制度的制定及監(jiān)督執(zhí)行：負責全部病案資料的統一管理；研究本專業(yè)技術的提高、改進和發(fā)展；開展新業(yè)務、新技術；檢查病案質量等。病案室的職能正逐步由傳統保管型轉向病案信息管理，由被動的服務轉向主動的服務，由單純?yōu)獒t(yī)療、科研和教學服務拓展為衛(wèi)生、經濟、計劃、研究、調節(jié)、評價、決策、管理以及預防等到多方面的服務。這種功能的轉換，強化了病案管理的質量監(jiān)督、檢查職能作用，決定了病案管理機構（病案室）在醫(yī)院管理中的職能作用、管理權限和法律效力。
其次，完善質量監(jiān)督、檢查機制。根據質量“三要素”原則，建立以基礎質量管理、環(huán)節(jié)質量控制和終末質量審核的病案質量監(jiān)督、檢查運行機制，杜絕和防范病歷書寫過程中的違規(guī)行為，保證病案資料真實完整性和安全性，維護醫(yī)患雙方的合法權益。一是要統一紙質病歷的規(guī)格，統一病歷書寫格式、內容要求和標準，規(guī)定病歷傳送方式和歸檔時限，并列入基礎質量考核范疇。二是要落實三級醫(yī)師負責制，指定質控人員或科主任，利用“電子病歷網絡系統”，對病歷的撰寫時限、書寫規(guī)則、簽名等制度的落實以及各個環(huán)節(jié)的質量，進行跟蹤檢查和監(jiān)督，落實責任人考核制度。三是要由院方或質量控制機構組織人員，對出院病歷進行終末質量審核。審核內容主要包括：病歷的完整性；病歷書寫的規(guī)范化；各項規(guī)章制度的落實情況；病歷記錄內容真實性和邏輯性等，撰寫審核報告，公布審核結果，兌現有關病歷質量考核制度。
第三、完善病案管理規(guī)章制度。根據衛(wèi)生部2002年《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》，進一步完善病案管理制度、病案資料查詢借閱制度、病案資料復印、復制制度，規(guī)范病案管理工作流程，增強病案管理人員責任意識和法律意識。病歷歸檔后，任何個人不得以任何借口、任何名義私自查閱、借出、復印或復制他人病案資料，對違反規(guī)定并造成后果者，將追究其法律責任。第四、加強硬件建設，完善基礎設施。加大對硬件的投入力度，改善工作條件。配置他人性能較為先進的設備，不但能提高病歷檔案的保管質量，而且有利于調動工作人員的積極性，提高工作效率。
2.依法嚴格把關，提高病歷撰寫質量。病案是證明力極強的正式醫(yī)療文書。病案作為證據，必須具備以下三個特性：一是真實性，二是客觀性，三是合法性。只有符合上述三個特性的病案，才可以成為法律認定事實的直接證據———原始證據，才具有法律效力。因此，平時一定要教育醫(yī)務人員按《病歷書寫規(guī)范》要求，認真翔實記錄治療過程。同時要注意以下兩點：
第一，接診醫(yī)生須是具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師，除了與疾病本身有關的正常詢問、體檢和輔助檢查以外，凡涉及到病人隱私或病人不愿公開的情況，須經當事人或其委托人同意，由專人按規(guī)定程序進行詢問和檢查，保護患者隱私權，維護患者的合法權益。
第二，記錄內容必須客觀、真實。病歷是醫(yī)師對病人病情的分析、判斷以及采取醫(yī)療措施全過程的記錄，除病人身份、就診時病人患病的客觀情況外，多數是針對病人醫(yī)治過程的記錄，不僅反映了病人病情的變化過程，更多的反映了醫(yī)療技術和管理水平。記錄人的身份、行為，直接影響到記錄內容的真實性和法律效力。醫(yī)務人員必須從法律角度規(guī)范書寫病歷的行為，實事求是、客觀真實的書寫病歷，依法書寫病歷。這樣既可以維護醫(yī)患雙方的合法權益，又能提高病歷質量。
3.依法管理病案，發(fā)揮病案信息的作用。衛(wèi)生部2002年《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》，對病歷的存儲形式、保存期限，對病案資料的應用都有明確的法律界定，為規(guī)范病案管理提供了法律依據。
第一，按期回收、歸檔，防止病歷丟失。按照衛(wèi)生部《病歷質量檢查標準》有關規(guī)定，出院病歷72小時歸檔。病案管理人員及時到病房回收病歷，減少病歷在病房滯留時間和病歷傳送環(huán)節(jié)，防止病歷丟失。同時，對病歷檔案開展鑒定工作，區(qū)分其價值，分清玉石，去粗存精，優(yōu)化庫藏，提高病案的庫存質量。如果良莠不分，玉石俱存，一些有價值的病案就會埋沒在保管價值低或沒有保管價值的病案之中，給檢索和利用帶來困難，直接影響病案作用的發(fā)揮。
第二，嚴格執(zhí)行保管、保密制度，規(guī)范病案借閱行為。這是開發(fā)利用病案信息資源的主要前提條件，是提高病案管理的內在要求。病歷在經過整理、登記、編號、分類歸檔后，按照《規(guī)定》第5條、第6條規(guī)定“醫(yī)療機構應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷；除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學需要查閱病歷的，需經有關部門同意后查閱。閱后應當即歸還。不得泄露患者隱私”。病案管理人員不得借工作之便，未經許可，私自調閱或為他人借出患者病案資料，違反規(guī)定者，依法嚴懲。
第三，依法為患者、保險機構、公安司法機關提供病案資料。按照《規(guī)定》，醫(yī)療機構應當受理患者本人或其人，死亡患者近親屬或其人，保險機構、公安、司法機關，復印或復制病歷申請。受理申請時，要嚴格執(zhí)行有關規(guī)定，經審驗確認后，予以復印或復制。復印或復制病歷資料經申請人核對無誤后，加蓋證明印記。發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，應當在患者或其人在場的情況下，封存患者病歷，并執(zhí)行《規(guī)定》第19條之規(guī)定。
關鍵詞：精神病；?？漆t(yī)院；病歷；檔案管理
醫(yī)院里收集的病歷或者病案，是指醫(yī)務工作人員在對患者進行診斷的過程中形成的文字、圖表、符號、切片、影響等資料的總和，之后經過整理加工形成的科學真實的醫(yī)療衛(wèi)生檔案。用來客觀地、連續(xù)地、完整地記錄病人的診斷過程及其病情的變化。精神專科醫(yī)院由與自身的特殊性，病人檔案也具有特殊性，特殊是病人的隱私更是重中之重。
一、精神衛(wèi)生醫(yī)院的病歷檔案的特殊性
（一）病歷檔案來源具有特殊性。與一般醫(yī)院的病人相比較，精神科的病人都是被動就診的，通常情況下都是由家屬或者監(jiān)護人陪同進行診斷，顯而易見，形成的病歷也就是和其它病人的病歷不太一樣。因為就診時，精神科的病人的可能會有意識混亂的情況出現，一般在就診的過程中，醫(yī)生都會咨詢陪同病人一同前來的家屬或者監(jiān)護人員，這就要求形成病歷檔案信息具有真實性。在就診的每一個過程中都要特別注意，如果有一個環(huán)節(jié)出現問題，那么病歷檔案就失去了它的作用，并且可能會為以后的治療帶來誤導。
（二）病歷檔案的制作具有特殊性。病歷檔案是患者在醫(yī)院就診過程中形成的醫(yī)療記錄，它要求真實、嚴謹并且具有法律效應。所以醫(yī)院檔案管理人員在制作醫(yī)療檔案時一定要嚴格按照相關的規(guī)定操作。例如就診者必須要有陪護人員（監(jiān)護人或者家屬）；患者在就診前必須提供有效的身份證明；在形成檔案時必須如實的填寫以往病史；病人檔案必須要有專門相關的人員進行管理。精神衛(wèi)生醫(yī)院的病人檔案與一般患者的病歷檔案也是有很大的區(qū)別的，里面要涵蓋很多項內容：患者以及陪護人的姓名及其關系、以往病史、家族病史等。接診醫(yī)生對患者不僅要做體格方面的全面檢查還要對精神方面檢查，先做出一些初步的診斷以及相關的處理意見，形成書面文字后向患者陪護人員解釋清楚后，由陪護人員簽字。提醒陪護人員預留一張初診卡號，方面后續(xù)的治療。已經形成的病歷檔案，不得修改。
二、病歷檔案的管理
（一）醫(yī)院的病歷檔案直接關系著平常百姓的身心健康以及疾病防治，所以如何管理病歷檔案問題越來越受到重視。一般的病歷有兩個方面的內容；物質部分和資訊部分。前者是紙張文字，是醫(yī)院所有，后者是患者的個人資料，這是一直屬于患者擁有的，除非患者放棄擁有權。由于醫(yī)院的病歷檔案信息實用性強，利用率也很高，所以要求檔案整理人員應該在最短的時間內收集、分類、整理、編碼、存儲等，于此同時，病歷檔案管理人員有目的的篩選出那些有價值的信息，及時向醫(yī)院的上級、科室醫(yī)務工作者反饋，這樣便于領導進行業(yè)務方面的決策，同時為新藥物的開發(fā)研究提供依據。
（二）病歷檔案主要是記錄患者的就診過程的，一份全面真實的醫(yī)療檔案就是對患者的負責，同時也能體現一個醫(yī)院的整體素質。要想面對每天數以千計的就診者，高效的整理病歷檔案，就必須有一套標準化，規(guī)范化的流程，確保做到不缺、不漏、不少。按照國家的相關規(guī)定，一定要做好三級控制，醫(yī)生先自檢；主治，主任醫(yī)師逐級檢查，最后由委員會定期抽檢。
（三）精神衛(wèi)生專科醫(yī)院不僅要做到上訴的一些措施，且根據自身的特點，患者的病歷檔案要專門設立一個部門專人保管，因為有些患者會有肇事肇禍的前科，這就要管理者要事先將患者的病歷復印件送至醫(yī)教科，并應蓋上病歷復印的專用章，出現調查病歷的情況，借閱人需要在專用的借閱登記本上登記姓名，借閱日期，病史號，歸還時間，及其用途。
三、精神衛(wèi)生專科醫(yī)院應保護患者隱私權
（一）醫(yī)院的患者隱私權主要是指在患者就診的整個過程中，病歷上記載的文字及其形成的資料，影像等具有支配使用權。具體表現為：患有有權知道病情，診斷結果，治療使用的方法；患者有權修改病上的錯誤信息；檔案管理人員應對患者所患疾病保密；患者擁有公開患病情況的權利。患者如果選擇公布自身的患病情況，表明患者放棄這部分的隱身權，但這必須是患者自身的行為，其他的任何人不得干涉。
（二）我國精神病人同其他病人一樣具有醫(yī)療隱身權，主要是指醫(yī)患關系、醫(yī)療檔案、健康信息的保密等。這也符合國際人權保護的準則。在精神科領域，患者在就診的時候經常會涉及家屬的一些隱私，部分患者在填完病歷后常出現后悔的情形，希望對患者病歷進行修改或者要求自己保管，甚至有些患者在就診時會用上假名。這些情形經常會對患者的后期治療帶來麻煩，所以在精神衛(wèi)生醫(yī)院病歷保管制度中，明確規(guī)定，為保護患者隱私，未經患者許可，不得擅自查閱，復印等手段帶走患者的信息。
