時間：2023-05-17 16:20:45
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1．1一般資料
2009年1月－2014年6月在本院進行常規產前檢查的孕婦人數為12556例，共篩查到55例胎兒泌尿系畸形（其中13例合并有其他畸形），孕婦年齡17～44歲，孕齡19～38周，均為健康孕婦。
1．2方法
使用美國GE－730，GE－VV7彩色超聲診斷儀，探頭頻率3．5～5．5MHz，儀器調節至胎兒條件最佳狀態。被檢查孕婦采取仰臥位或側臥位，對胎兒進行系統篩查及常規測量。掃查胎兒縱、橫及脊柱冠狀切面，于脊柱兩側觀察雙側腎臟形狀、大小及內部回聲情況，測量腎盂分離值，看輸尿管有無擴張以及胎兒膀胱大小、充盈狀況。
2結果
所檢出的55例胎兒泌尿系畸形中于26周前診斷32例，26周后診斷23例。其中病理性腎積水34例（61．82％），多囊性發育不良腎10例（18．18％），盆腔異位腎2例（3．64％），嬰兒型多囊腎2例（3．64％），成人型多囊腎1例（1．82％），重復腎伴巨輸尿管3例（5．45％），單側腎缺如2例（3．64％），后尿道瓣膜1例（1．82％）。均經分娩后超聲隨訪、手術或引產后尸檢證實。
3討論
3．1腎積水
胎兒腎積水既是胎兒染色體畸形的軟指標，也是最常見的泌尿畸形。絕大多數學者認為在孕24周之前診斷腎積水應慎重，因為此時腎功能不全或有暫時失調現象，即使發現少量腎積水或輸尿管輕度擴張也可以是生理現象。因此，胎兒腎盂擴張4～10mm屬正常范圍，這時可診斷胎兒腎盂輕度擴張，而不是積水；在11～14mm之間可以密切觀察；如果＞15mm且腎盂持續增寬，則尿路梗阻的可能性明顯增加。李勝利提出腎盂擴張前后徑＞15mm或伴有腎實質改變高度提示梗阻性疾病可能，是診斷腎積水的指征。一般于產后5～7d內隨訪，如果腎盂擴張仍嚴重不消失，手術幾率明顯增加，需做進一步檢查。病理性胎兒腎積水最常見的原因是腎盂輸尿管連接處梗阻、膀胱輸尿管連接處梗阻、后尿道瓣膜以及重復腎的梗阻、膀胱輸尿管反流等。另外，資料證明泌尿系統畸形與生殖系統畸形密切相關，因此當發現泌尿系統畸形時，一定要注意是否同時伴有生殖系統畸形存在。
3．2腎囊腫
可為單發性腎囊腫及多發性腎囊腫，單發性腎囊腫多位于腎皮質內，呈孤立性，囊壁薄且光滑，與腎盂腎盞不相通。圖像特點：囊腫呈圓形或橢圓形無回聲位于腎實質內，囊腫較大時可向腎的表面突出，可見明顯后方增強。多發腎臟囊腫和多囊腎的形態較為類似，需要進行鑒別診斷。腎臟囊腫時，腎的形態正常，有周邊小囊擴張的腎盞，且與腎盂相通，腎皮質正常。而多囊腎的形態不正常，囊之間不相通，且周邊無正常的腎實質。
3．3多囊腎
多囊腎分為嬰兒型多囊腎及成人型多囊腎。是一種常見的遺傳性先天性畸形，多為雙側性。其形成可能與下列因素有關：
（1）小囊腫的形成是由于腎單位按正常方式發育，未與集合管相通，腎小球產生尿液排不出去而積聚使腎小管擴張形成。
（2）小囊腫由于早期腎單位應消失而未消失擴大形成。（3）另一說法認為囊腫是由于系統小管發育異常所致。
3．3．1嬰兒型多囊腎。聲像圖特點為雙側腎臟對稱性增大幾乎充滿腹腔，皮髓質結構消失，伴實質回聲增強，是由于腎內大量極小囊腫產生多界面反射的效果，多合并羊水少或無羊水。本病多伴有肝臟損害，兩者病變程度成反比。所以要常規探查肝內膽管有無擴張，有無肝纖維化改變。
3．3．2成人型多囊腎。圖像特點為一側或雙側腎形態失常，代之為多房性囊性包塊，腎內可見數個大小不等的囊泡狀回聲，囊與囊之間不相通?？捎心I盂積水、擴張羊水量正?；蚵陨佟６嗄夷I預后極差，早期明確診斷可做選擇性流產。
3．4重復腎
重復腎為腎盂被腎實質完全分隔，可積水也可不積水。分為分支腎盂及腎外型腎盂兩型。前者腎體積稍大胎兒病變側有上、下兩個腎盂，多伴有上盞腎積水，偏心性積水為其特征，且其側輸尿管多擴張明顯、迂曲，呈巨輸尿管。腎外型腎盂腎盂位于腎外，積水清晰顯示，但對于腎實質壓迫較輕，腎功能無明顯受損。
3．5腎發育不良、不全
腎發育不全者多為異位腎，位置低，體積小，甚至只有數毫米。其腎臟超聲特征為大于2cm的小腎臟表面粗糙，形態存在明顯異常，皮髓質不存在清晰的分界，回聲明顯增強。小于2mm的小腎呈均勻的中低回聲，不顯示腎臟結構，部分小腎呈小囊狀。腎發育不良常表現為胎兒脊柱兩側或一側腎窩未探及正常胎兒腎臟回聲，聲像圖示患側末見正常形態的腎臟，代之以大小不等、形態各異的囊性暗區，囊與囊之間互不相通，無正常腎組織及集合系統回聲。有時會與腎盂積水相混淆，而腎積水的腎盞大小相似，相互連通，排列規則。本病無遺傳性，男性多見，大多數為單側發病，如果為單側腎發育不良，膀胱和羊水多為正常，但對側腎臟可呈代償性增大。
3．6腎缺如及異位腎
腎缺如包括單腎缺如和雙腎缺如。如果為單腎缺如時，對側腎臟發育正常或代償性增大則不出現羊水異常減少，胎兒膀胱亦可正常顯示。圖像特點：腎缺如側腎上腺可表現為扁平增大，倒臥。雙側腎缺如時，無腎臟、腎動脈顯示，這時胎兒脊柱冠狀切面彩色多普勒顯示腎動脈則尤為重要。筆者利用二維超聲在胎兒腎區、腹腔、盆腔以及胸腔內仔細檢查，并可通過胎兒脊柱冠狀切彩色多普勒顯示該側腎動脈的有無和所在位置來協助診斷。雙側腎缺如，羊水極少，羊膜囊緊緊包裹胎兒，多伴有多發畸形。異位腎位置不固定其側腎動脈也隨腎臟的位置而發生相應移位，但腎動脈均發自腹主動脈且能完整顯示。但盆腔異位腎和交叉異位腎在出生后泌尿系感染發生幾率明顯增加。
3．7巨大膀胱
因尿道梗阻尿液潴留于膀胱，使膀胱異常擴大稱為巨膀胱。一般膀胱充盈直徑大于5cm需密切觀察。動態觀察十分重要，一般胎兒1～1．5h排尿1次。不完全梗阻時還可以觀察到液暗區周期性大小改變，完全梗阻液暗區大小無明顯變化，即可考慮巨膀胱可能，另需要探查是否有擴張的輸尿管及腎盂與之相連。此病絕大多數病例為男孩。多為后尿道瓣膜，亦有前尿道瓣膜者。聲像圖特征為膀胱及尿道擴張，雙腎積水，雙輸尿管擴張，羊水量正常。診斷是否為膀胱流出道梗阻重點在于識別胎兒盆腹腔內大片液暗區是否為擴張的膀胱，需與盆腔內囊腫鑒別，盆腔中也可同時顯示囊腫及膀胱兩個無回聲區，可通過血流觀察臍根處臍動脈的走向鑒別，有臍動脈環繞的為膀胱。在超聲檢查中，要注意以下幾點可減少漏診及誤診：
（1）孕周在16周以后，羊水量多來自胎兒的尿量，因此胎兒的羊水量也決定了胎兒的腎功能情況，如發現羊水量少首先想到胎兒是否有泌尿系畸形。
（2）左右側腎臟的對照及彩色多普勒血流檢查十分重要，要注意腎形態和脊柱之間的位置關系，以便更好做出診斷。
1.1方法
對照組患者進行一般排石的中藥治療或者采用傳統碎石技術進行治療。而觀察組患者根據結石類型進行不同的治療。腎結石患者將采用經皮腎鏡下氣壓彈道碎石技術進行治療，具體步驟：采用B超定位建立經皮腎鏡通道，用手術針線首先穿透腎臟，慢慢找到經皮腎鏡通道，然后將腎鏡進入到腎臟中，慢慢推進和擴張找到其中的結石，用氣壓彈道碎石機進行擊碎，將結石擊碎或者形成小的碎塊，將小塊碎石取出并且洗凈。治療輸尿管結石采用輸尿管鏡下聯合氣壓彈道碎石技術進行治療，具體如下：麻醉開刀的部位然后選擇截石位，輸尿管鏡由尿道和膀胱進入到輸尿管，慢慢尋找并且發現碎石，醫生拿碎石探針將碎石擊碎。觀察組的結石患者只需要在結石部位的皮質部位擴張1cm的小孔然后就可以將結石擊碎并取出。
1.2觀察指標
(1)臨床療效：觀察治療后的臨床療效主要包括三個項目，即結石一次排出成功情況、一天排尿量及并發癥發生情況。
(2)患者及家屬滿意率：比較患者和家屬對治療服務的滿意情況，其中包括十分滿意、普通滿意和不滿意，滿意率=(十分滿意例數+普通滿意例數)/總例數×100%。
1.3統計學處理
采用SPSS17.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用均數±標準差(x-±s)表示，比較采用t檢驗，計數資料以率(%)表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1兩組臨床療效比較
觀察組患者的結石一次排出成功率、一天排尿量分別為80.0%和(1500.0±20.1)ml，均明顯高于對照組的50.0%和(1087.3±18.1)ml，術后并發癥發生率20.0%明顯低于對照組的50.0%，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。
2.2兩組患者及家屬對治療服務的滿意情況比較
觀察組對治療服務的滿意率90.0%明顯高于對照組的60.0%，比較差異有統計學意義(字2=7.2000，P=0.0073)。
3討論
1．1臨床資料
輸尿管上段結石27例，男16例，女11例;平均年齡(60±23)歲;術前常規行平掃CT或增強CT檢查確診，左側17例，右側10例，其中結石嵌頓伴周圍息肉2例，多發結石4例。結石直徑0．5～1．1cm，平均結石直徑(0．8±0．3)cm。病程1～3周，2例患者伴有腎功能不全，3例患者同時患有冠心病及糖尿病、高血壓。
1．2方法
全身麻醉后，取截石位，將導絲置入患側輸尿管口，輸尿管硬鏡直視下于導絲旁進鏡，探查輸尿管至結石部位，全程注意控制沖水速度，防止結石上移。見到結石后，停止沖水，將鎳鈦合金泌尿系統取石網沿輸尿管鏡第2操作孔置入輸尿管鏡，于鏡下見到取石網尖端后，固定輸尿管鏡，小心將取石網沿結石和輸尿管壁的間隙上行，待螺旋標志線越過結石后，由助手釋放取石網螺旋部分，開始行鈥激光碎石。設置鈥激光功率0．1～1．0J、8～10Hz，將結石粉碎，最大直徑在3mm以下。碎石后常規留置7F雙“J”管及尿管，術后給予廣譜抗生素治療。術后第2天拔除尿管，復查腹部平片或CT，確定輸尿管支架位置、形態，以及有無殘余結石，術后1～3個月拔除輸尿管支架。
2結果
27例輸尿管上段結石患者均成功碎石，手術時間30～55分鐘，平均34分鐘，平均碎石時間(4．2±2．6)分鐘;術后住院1～3天，平均1．2天;術后僅1例(4%)患者發現有小殘余碎石(約4mm)漂移入腎盂，其余術后復查腹平片或CT，均未提示殘余結石。所有患者無輸尿管穿孔、撕裂、黏膜損傷等并發癥。
3討論
經尿道輸尿管鏡碎石術治療輸尿管結石是泌尿外科常見的手術方式。但在碎石過程中有可能出現結石漂移入腎盂，尤其是上段輸尿管結石距腎盂近，結石以下輸尿管若存在管腔迂曲、狹窄等情況時，灌注液壓力較大，并且受沖擊力的影響，結石易上移至腎盂。因為輸尿管硬鏡無法在腎盂中操作，導致手術無法達到預期目的。為解決結石上移問題，使用輸尿管軟鏡是有效的方法。為了防止結石上移，臨床中采用了較多的輔助裝置和方法。臨床中應用較多的是N-TRAP網籃、鎳鈦合金泌尿系統取石網等。鎳鈦合金泌尿系統取石網包含外層薄鞘和內層可伸縮的記憶導絲，平常狀態下呈導絲樣，工作狀態下向前推動尾端，內層記憶導絲可從頭端伸出，成為螺旋走形的錐狀結構盤曲在輸尿管內，其螺紋間距狹小，可容水流通過，較大結石可卡在其間，阻止結石向上遷移。錐形籃子釋放后，形成直徑5．5mm球形螺圈，能夠阻擋直徑大于1．5mm的結石碎片。在操作過程中，輸尿管鏡進入輸尿管后應謹慎控制水流的流速和水壓，使輸尿管鏡尖端前的輸尿管保持微張的狀態即可，在輸尿管條件較好的情況下，甚至可不給水。這樣可最大限度避免在見到結石前將結石沖走。見到結石后，小心將鎳鈦合金泌尿系統取石網經輸尿管鏡操作孔道送入結石和輸尿管之間的空隙，當標志線越過結石后，推動尾端，頭端的記憶導絲便可伸出，盤曲在輸尿管內，可繼續進行常規的操作。當鎳鈦合金泌尿系統取石網就位后，可以不用擔心大塊結石漂入腎盂，可以將激光碎石能量調至最大，碎石效率大大增加。當使用鈥激光碎石完畢后，可拽動鎳鈦合金泌尿系統取石網尾端，復位螺旋，恢復導絲形狀，整體退出。當結石粉碎后，如果輸尿管不存在狹窄因素，甚至在退出鎳鈦合金泌尿系統取石網過程中不需要將螺旋復位，可以直接在退鏡時直視下拉動鎳鈦合金泌尿系統取石網。螺旋部分較軟，不會對輸尿管造成損傷，可以將粉碎的結石一起帶出，避免碎石后還需要排石的過程。
1.1一般資料
選取本院在2012年7月~2013年7月收治的120例泌尿系統結石患者為研究對象,所有患者均表現出不同程度的腎絞痛、腎積水癥狀,術前經CT、B超、靜脈腎盂造影等輔助檢查手段確診,同時排除合并有嚴重的心、肝、腎等重要器官功能障礙患者以及由結石以外原因引起的尿路梗阻性病變患者?，F將所有患者按照隨機數字表法分為觀察組(60例)和對照組(60例),觀察組男35例,女25例；年齡20~65歲,平均年齡(39.8±5.5)歲。60例泌尿系統結石患者中,腎結石患者23例,輸尿管結石患者19例,膀胱結石18例,結石直徑介于0.6~2.5cm。對照組中男34例,女26例,年齡22~64歲,平均年齡(39.4±5.8)歲。60例泌尿系統結石患者中,腎結石患者22例,輸尿管結石患者20例,膀胱結石18例,結石直徑介于0.5~2.6cm。兩組患者的年齡、性別、疾病類型、結石大小等基本資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。
1.2治療方法
術前首先應全面評估患者的身體狀況、臨床癥狀以及體征,積極采取解痙、止痛等對癥治療,待患者病情緩解穩定后在B超定位引導下進行ESWL治療,控制沖擊頻率在0.8s/次,碎石電壓控制在9~14kV,每次震波碎石沖擊應控制在2500次以內,兩次間隔震波碎石治療時間應超過3d。
1.3護理方法
對照組患者采取常規的?？谱o理干預,觀察組患者在對照組常規護理干預基礎上配合術前、術中、術后精心的護理干預措施,具體方法如下。
1.3.1術前護理
1.3.1.1心理護理
大部分患者初次進行ESWL治療擔心治療效果以及手術治療的安全性,常會產生焦慮、緊張、恐慌等心理變化而影響治療效果。因此護理人員在術前應多與患者交流、溝通,多介紹碎石室的環境以及注意事項,盡可能消除環境給患者帶來的陌生、不安感,了解患者的心理狀況并及時予以疏導,最大限度的排解患者的心理障礙,取得患者信任,建立良好的護患關系,讓患者能夠積極配合。其次可以讓手術較成功,恢復良好的患者現身說法,增加患者?？谱o理措施)和觀察組(在常規護理干預基礎上配合綜合護理干預),對比觀察兩組患者臨床癥狀緩解時間、排石時間、臨床療效以及并發癥發生情況。結果 觀察組患者血尿消失時間、腹痛緩解時間、排石時間以及尿路感染控制時間均明顯短于對照組(P<0.05),觀察組治療總有效率90.0%明顯高于對照組75.0%,觀察組患者術后并發癥發生率5.0%明顯低于對照組16.7%,均差異具有統計學意義(P<0.05)。結論 對于行ESWL的泌尿系統結石患者在術前、術中、術后配合精心的護理干預可有效緩解患者的臨床癥狀,提高手術治療成功率,降低術后并發癥發生率,值得在臨床上進一步推廣應用。
1.3.1.2皮膚及腸道準備
術前應囑咐患者洗澡,保持皮膚清潔,為了加快沖擊波傳播來提高碎石成功率,對于輸尿管下段結石患者應進行常規備皮處理。為有效避免糞便阻礙、腸內積氣對沖擊波傳播的影響,術前3d應囑咐患者禁止飲食雞蛋、瘦肉、豆制品等容易產氣食物。對于輸尿管中上段結石患者,術前1d應進行清潔灌腸處理,術晨應禁食。對于輸尿管中下段結石患者,術前1h應飲500ml左右溫水來適當充盈膀胱,便于超聲定位。
1.3.2術中護理，疼痛護理
在碎石治療過程中,由于體外沖擊波聚集的直接沖擊,患者常常會感覺到惡心反胃、疼痛等不適感,護理人員應全程陪同整個手術過程,多與患者交談、聊天,通過聊聊患者童年的美好記憶、未來的憧憬等語言誘導來轉移患者注意力?？梢灾笇Щ颊哒{節呼吸節奏來緩解緊張感,也可以放一些舒緩、愉悅的音樂,平復患者過度應激反應狀態,讓患者產生一種安寧、平和、放松的心境,進而幫助患者順利完成手術。
1.3.3術后護理
運動和護理。術后應根據患者結石部位制定合理的運動方案,促進結石的排出,對于腎結石、輸尿管結石患者可以建議慢跑、跳繩、蹬樓梯、羽毛球、等慢動作運動。若患者年齡較大,可以借助扶椅背做一些抖動動作。同時應指導患者正確的,對于輸尿管上段結石、腎盂以及中腎盞患者應將上半身抬高,取頭高足低位,并協助患者拍背促進結石排出；右腎結石患者應取左側臥位,左腎結石患者應取右側臥位；腎小盞結石患者應取頭低位；若腎結石較大,術后應取平臥位以及側臥位交替方式。若患者結石短時間內同時排出較多,應臥床休息,并將臀部適當抬高,防止排石過快而形成石街,必要時可沿著輸尿管逆向按摩腹部,使結石隨尿液緩慢排出。
1.4療效判定標準
①治愈：體內結石完全被粉碎,并排空。②有效：體內仍然存在殘余結石,但殘石直徑在3mm以內,需要再次手術才可完全排空。③無效：體內殘余結石經復震治療3個月后,仍然未排空。總有效率=(治愈+有效)/總例數×100%。
1.5統計學方法
采用SPSS18.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差(x-±s)表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗P<0.05表示差異具有統計學意義。
2結果
2.1臨床癥狀緩解時間及排石時間
觀察組患者血尿消失時間、腹痛緩解時間、排石時間以及尿路感染控制時間均明顯短于對照組(P<0.05)。
2.2兩組患者治療療效對比
觀察組治療總有效率90.0%明顯高于對照組75.0%(P<0.05),觀察組患者術后并發癥發生率5.0%明顯低于對照組16.7%(P<0.05)。
3討論
ESWL是一種主要通過體外聚焦沖擊波來擊碎體內結石并使其隨體內尿液自然排出的非手術療法,近年來隨著我國醫療技術水平不斷提高,也大大提高了ESWL的碎石成功率以及排石率,ESWL已經成為泌尿系結石治療的首選方法。ESWL碎石成功率不僅與手術碎石機械的性能密切相關,同時也取決于患者體內結石部位、大小、性質以及患者的身體狀況以及耐受能力。國內學者研究表明,很多患者對ESWL治療缺乏一定的認識,配合不佳、心理緊張、恐懼、慌張等心理變化會激發交感神經過度興奮,增加患者體內的兒茶酚胺含量,使患者血壓升高,也會擾亂患者正常的生理代謝而影響治療。因此對行ESWL患者應采取必要的護理干預措施,可有效提高臨床療效,降低術后并發癥,主要是由于通過護理干預可有效消除患者的心理障礙,取得患者信任,積極配合治療,保持舒適、放松的心態,讓全身肌肉處于完全松弛狀態,也可以有效減輕患者的疼痛不適感。本組研究表明,在常規?？谱o理基礎上配合精心護理干預,血尿、腹痛、尿路感染以及排石時間均明顯短于常規護理(P<0.05),治療總有效率以及術后并發生情況也明顯優于對照組(P<0.05),與國內大多數文獻報道相符。
4結語
1.1一般資料
收集該院450例糖尿病患者尿培養陽性者，在無菌條件下留取中段尿于無菌容器中進行細菌培養。
1.2細菌培養、鑒定及藥敏試驗
培養液采用定量環法接種，用10μL接種環將混勻的中段尿接種在5%血瓊脂板和麥康凱平板上，于35℃培養24~48h，挑選菌落數＞1萬cfu/mL的細菌涂片染色，采用法國生物梅里埃公司VITEK2COMPACT全自動細菌分析儀進行菌種鑒定。藥敏實驗采用K-B紙片擴散法。
1.3質控菌株
質控菌株分別為大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、糞腸球菌ATCC25912、銅綠假單胞菌ATCC27853。
2結果
2.1病原菌分布
450份糖尿病患者泌尿感染尿標本共分離出457株病原菌，其中革蘭氏陰性桿菌344株，占比為75.27%，革蘭氏陽性球菌92株，占20.13%，真菌21株，占4.60%，主要致病菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌、糞球菌、屎腸球菌。
2.2藥敏結果
大腸埃希菌對亞胺培南（100.0%）和阿卡米星（96.7%）的敏感度很高，對頭孢類抗生素的敏感度則不如肺炎克雷伯菌。革蘭陽性菌對阿米卡星、萬古霉素的敏感性較高，真菌對兩性霉素B、氟康唑敏感性較好。
3討論
1.1臨床資料
隨機選取2014年1月～10月于我院經B超及X線確診的80例泌尿系統結石患者。其中男53例，女27例，平均年齡(34.6±7.3）歲，平均病程（6.3±3.1）年。一般臨床表現為一側或雙側腰痛、腎絞痛、鏡下或肉眼血尿及膀胱刺激征，偶伴惡心、嘔吐，甚者呈虛脫狀態。
1.2診斷方法
納入本研究的患者均行X線及B超及腹部CT三重檢查，以明確有無泌尿系統結石。爭取患者同意及配合后，以常規拍腹部平片的及方法進行X線檢查；常規腹部CT檢查；B超檢查稍復雜，具體如下：腎臟檢查采用俯臥位；輸尿管根據需要采用仰臥位或側臥位；膀胱結石的檢查采取仰臥位，必要時可根據需要相應改變。依次檢查雙腎，輸尿管，膀胱。檢查過程中，著重觀察有無結石、積水等癥狀。以腹部CT為診斷泌尿系統結石的最終標準。我院在確診納入研究的病例中，使用的均為飛利浦HD9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭：弧形線陣，頻率：3.5MHz；使用的X光機為希爾健RaynovaDRsc。
1.3統計學方法
采用SPSS14.0的統計軟件對結果進行統計。采用χ2檢驗。檢驗標準設置為0.05，P＜0.05為時差異有統計學意義。
2結果
B超對泌尿系統結石的綜合診斷陽性率為95.0%，明顯優于X線平片78.8%診斷陽性率。二者在診斷泌尿系統結石的效果上差異顯著，具有統計學意義（P＜0.05）。
3討論
1資料與方法
1.1臨床資料收集
第三軍醫大學西南醫院2011年3月至2012年9月間經超聲檢查確診為泌尿系單發結石，結石最小直徑≥5mm，且經輸尿管鏡取石或經皮腎切開取石術得到結石標本的50例患者納入本研究。男性39例，女性11例，年齡21～62歲。其中腎結石37例，輸尿管結石13例。
1.2掃描方法
采用西門子雙源CT掃描儀，常規方法定位后，采用雙能量掃描模式進行掃描。掃描參數:A管：140kV,68mAs；B管：80kV,400mAs，螺距：0.7，準直器0.6mm。重建層厚0.75mm，重疊重建0.5mm，球管旋轉時間：0.5s。
1.3CT值測量及圖像處理
將兩組數據同時導入西門子后處理工作站中的Viewing軟件，在每枚結石的中心層面距結石邊緣2mm處勾畫ROI,分別測量80kV和140kV的CT值，記為HU140kV和HU80kV，分別計算HU差值和HU比值。HU差值=HU80kV－HU140kV，HU比值=HU80kV/HU140kV；再將兩組數據同時導入雙能量專用結石分析軟件(KidneyStone)。根據軟件的標準設置，該軟件能將含鈣結石和非含鈣類結石區分開，并將含鈣類結石標記為藍色，非含鈣類結石標記為紅色。通過細微調整坐標中實線的斜率(Ratio值)，該軟件還可將非含鈣類結石再細分為尿酸類結石、羥基磷灰石類結石和胱氨酸類結石。當采用默認參數實線位于尿酸結石與胱氨酸結石之間如顯示為紅色，則為尿酸類結石(圖1)；如結石顯示為藍色則增大實線斜率使其位于胱氨酸結石與羥基磷灰石之間，結石由藍色變為紅色，則為胱氨酸類結石；如仍為藍色繼續增加實線斜率使其位于羥基磷灰石與草酸鈣結石之間，結石由藍色變為紅色則為羥基磷灰石，如仍為藍色，則為草酸鈣結石(圖2)。上述圖像處理方法由兩位經驗豐富的放射科醫生在不知道結石紅外光譜檢測結果的情況下獨立完成。
1.4紅外光譜分析結石成分
將手術取得的結石標本蒸餾水沖洗干凈后用干式烤箱干燥，取結石標本約1mg，與200mg純溴化鉀粉末混合并研磨成微米級粉末，用壓片機加壓后制成半透明薄片，放入紅外光譜儀中掃描。根據樣品紅外光譜特點和吸光度比值法進行定性和定量分析，并與用純物質模擬各種泌尿系統結石成分建立的結石成分圖譜數據庫進行分析比對，得出分析報告。對于混合結石，依據各種成分吸收峰值的強度確定主要成分和次要成分。
1.5統計學分析
采用SPSS12.0統計軟件。以紅外光譜檢測結果作為金標準對結石進行分組，使用單因素方差分析比較各組結石間CT值、CT值差值和CT值比值的差異；使用Kappa檢驗，比較結石分析軟件結果與紅外光譜檢查結果的一致性。Kappa值大于0.7，認為二者一致性強;Kappa值介于0.4～0.7之間，二者一致性較強；Kappa值小于0.4，認為二者一致性較弱。
2結果
50枚結石平均直徑為12mm(5～34mm)，平均CT值為856HU(495～1890HU)。其中37枚結石位于腎臟，13枚結石位于輸尿管。雙能量結石分析軟件能自動識別并標記所有50例患者的結石，結果為草酸鈣結石36枚；胱氨酸結石4枚；尿酸類結石4枚；混合類結石6枚，其中胱氨酸與羥基磷灰石混合結石4枚，尿酸結石與草酸鈣混合結石2枚。所有結石通過不同手術方式拿到結石標本，采用紅外光譜法分析結石成分，由于此種方法靈敏度高，能分析出含量在5%以上的成分，結果顯示多數結石以某一種成分為主，同時摻雜其他1～2種微量成分，因此本研究中混合結石成分以前兩種主要成分為準主，且將某一種成分含量超過95%以上認為是純結石[2]。兩種方法對照研究后結果顯示，雙源CT能準確區分胱氨酸結石和尿酸結石；雙源CT預測草酸鈣結石有36枚，紅外光譜法證實其中33枚，另三枚則分別是胱氨酸結石1枚和羥基磷灰石2枚；雙源CT對于混合結石不能完全準確區分，其中4枚混合結石紅外光譜法證實由尿酸與羥基磷灰石構成，而雙源CT誤診為由胱氨酸與羥基磷灰石構成,另2枚雙源CT預測為尿酸與草酸鈣的混合結石得到紅外光譜法確認。兩種方法的結石成分分析結果見表1。kappa=0.705，表明兩種方法具有高度一致性。以紅外光譜法所得結石成分作為金標準將結石進行分組，對雙源CT數據進行回顧性分析，分別測量每種結石在兩種能量掃描下的CT值，以及兩組CT值的差值和比值，結果見表2。各種成分結石CT值從低到高分別是尿酸結石＜胱氨酸結石＜羥基磷灰石＜草酸鈣結石＜混合結石。從結果可以看出尿酸類結石的CT值隨著千伏值的升高變化不明顯，而其余各類成分結石隨著千伏值的升高，CT值均呈現下降趨勢。尿酸結石CT值、CT值差值和CT值比值與其余各組間存在明顯的統計學差異；而胱氨酸結石、羥基磷灰石和草酸鈣鈣結石各指標間均存在明顯的重疊；草酸鈣結石和混合結石的CT值較高，CT值差值和比值變化也較顯著，與其余各組指標間亦有統計學差異。
3討論
目前，隨著MDCT在時間分辨率、空間分辨率和密度分辨率等方面的高速發展，CTU能精確顯示結石的大小、部位以及形態，已逐漸取代了傳統排泄性尿路造影。但單源CT在對泌尿系統結石成分的預測方面一直沒有明顯進展。體內外研究顯示采用骨窗觀察結石形態結合CT值可提高對結石特性預測的準確性；Bellin等[3]報道采用單源CT體外預測結石化學成分準確性為64%～81%，而Zarse等[4]認為如果采用正確的窗技術將感興趣區定在結石的均質區域，高分辨率螺旋CT掃描對常見類型結石將會產生唯一的CT值，但也只能區分尿酸類結石和非尿酸類結石。利用單源CT來預測結石成分最主要的問題是不同結石類型之間CT值存在較大的重疊。雖然這些方法對臨床有一定幫助，但仍不能滿足臨床需求。雙源CT在同一個機架內安裝兩個球管，可同時產生兩組能量不同的X線并得到兩組不同能量下的CT圖像；由于不同原子序數的物質，其在不同能量X線成像條件下CT值是不同的，根據CT值的變化，我們可以將不同的物質區分開。雙源CT在泌尿系統結石成分的預測方面具有明顯優勢。根據國際泌尿外科指南，較小的結石不需要體外微波脆石[5]；直徑＜4mm的結石80%可自行排出體外，直徑＞7mm的結石則很難排出體外而需要外科干預[6]。因此本研究只針對直徑大于5mm的結石進行成分評估。本研究以紅外光譜法結果作為金標準將結石進行分組，回顧性分析各組結石在140kV和80kV成像條件下CT值、CT值差值和CT值比值的差別。結果顯示尿酸類結石與其余各組間上述指標存在明顯的統計學差異。由于尿酸類結石主要由低分子量的元素(氫、碳、氮、氧)構成，其他非尿酸類結石(羥磷灰石、草酸鈣、胱氨酸結石)則主要由高分子量的元素(鈣、磷、硫)構成。尿酸類結石和非尿酸類結石相比，其X線衰減特性在高能量和低能量CT成像中是明顯不同的。尿酸類結石隨著千伏值的升高，CT值呈逐漸升高趨勢；而其余含鈣結石隨著千伏的升高，CT值呈逐漸下降趨勢。借此，我們可以將尿酸類結石與非尿酸類結石準確區分。胱氨酸類結石的CT值差值和比值與羥基磷灰石和草酸鈣結石之間沒有統計學差異，分析原因可能是由于影響CT值的因素眾多，比如ROI(感興趣區)的選擇。感興趣區選取不同，包括大小和位置的不同，可能得到不同的數據和不同的統計學結果。相同的結石數據由不同的人來測量其結果也可能有偏差，受主觀因素影響較大。另結石的大小、位置和病人的體型等因素都可能影響結石的CT值。而雙能量結石分析軟件可以規避上述問題，該軟件以像素為單位自動分析高能量和低能量條件下每個像素CT值的變化特征，從而較客觀的顯示結石的成分。因此我們認為雙能量結石分析軟件結果優于人工手動測量結石CT值的方法。從本研究結果也可以看出，通過調整雙能量軟件DE斜率的變化，4枚尿酸結石和4枚胱氨酸結石均能準確預測，準確率為100%。這與國內研究結果相似[7]。在本研究中，雙源CT預測草酸鈣結石共36枚，而紅外光譜法證實其中33枚為草酸鈣，另3枚分別是羥基磷灰石2枚和胱氨酸結石1枚。雖然雙源CT對草酸鈣的預測準確率較高，但由于軟件中胱氨酸和羥基磷灰石的斜率與草酸鈣的斜率接近，因此雙源CT對含鈣的純結石或混合結石大部分顯示為草酸鈣結石，而草酸鈣結石在泌尿系統結石成分中是最常見的，約占90%以上，因此存在著一定的假陽性。由于草酸鈣、羥基磷灰石和混合結石等含鈣結石內均含有高原子序數的物質—鈣，化學成分相似，其在140kV和80kV之間CT值差值的變化不明顯且有重疊，因此這三者之間的鑒別存在困難。有作者認為雙源CT能將草酸鈣與羥基磷灰石區別開[8]，但大多數文獻報道則不能區分[9-11]，與我們的觀點相同。在本研究中，有6枚混合結石中有4枚雙源CT預測的化學成分與紅外光譜儀結果不一致。4枚結石紅外光譜儀證實均為尿酸與羥基磷灰石的混合結石，而雙源CT誤診為胱氨酸與羥基磷灰石的混合結石。分析原因，這4枚結石直徑均小于1cm。較小的結石以及結石成分的不一致，有可能導致雙源CT結石成分分析軟件準確性降低。如前所述，雙能量技術是基于結石成分在140kV和80kV條件下CT值的不同實現的。雙源CT鑒別小的混合結石存在困難，可能是因為軟件在計算感興趣區內CT值時不能準確識別同一成分結石的邊緣，當非均質結石的不同成分互相毗鄰且同時置于感興趣區內時，測量到的CT值不能真實的反映感興趣區內結石成分的CT值，CT值的測量的誤差會導致結石成分分析的失敗。文獻報道當結石直徑大于2cm時，雙源CT能準確識別由尿酸和羥基磷灰石組成的混合結石的成分[12]。國內有作者將離體結石置于模擬輸尿管模型中，用雙能量分析軟件來分析結石成分并與紅外光譜法結果進行一致性比較，Kappa值為0.894，高于本研究。其結果顯示DECT可以準確區分尿酸類、胱氨酸類、磷酸鹽類以及草酸鈣類結石。雖然該研究是在理想狀態下進行的，忽略了機體內環境對結石的影響，但其結果足以說明雙能量結石分析軟件的準確性[13]。本研究存在一定的局限性，一是樣本量較小，結果仍需要大樣本的研究來證實；二是本研究沒有關注雙能量掃描所帶來的輻射劑量增加的問題。雙能量掃描勢必會導致輻射劑量增加。文獻[14]報道先用單能低劑量方案掃描泌尿系統，然后對發現結石的部位行雙能量掃描，可有效降低輻射劑量；Ascenti等[15]證實此種方法比整個泌尿系統雙能量掃描輻射劑量減小約50%。
1.1治療方法
泌尿系損傷類型包括輸尿管損傷21例，膀胱損傷15例。及時發現并修補是治療膀胱、輸尿管損傷的最有效的治療方法。術中出現輸尿管輕度壓傷者可通過觀察局部血液供應情況及是否漏尿，是否放置雙J形輸尿管導管視情況而定，若情況嚴重則實施輸尿管段吻合手術或輸尿管穿孔修補手術，術后安放雙J型輸尿管導管作為支架。其若術后出現膀胱損傷，在確診后盡早給予膀胱修補術，對于較嚴重的膀胱損傷，為確保膀胱引流通暢，加快傷口愈合，需進行恥骨上膀胱造瘺術。
1.2統計方法
所有數據采用SPSS17.0統計軟件分析，計數資料以例數（n）或百分比（%）表示，P＜0.05具有統計學差異。
2.結果
手術原因包括剖宮產10例，卵巢腫瘤9例，子宮肌瘤7例，惡性腫瘤全子宮切除術3例，子宮內膜異位3例，絕育術3例。其中，輸尿管損傷患者21例，占58.3%，膀胱損傷患者15例，占41.7%。手術方式及泌尿系統損傷部位（n）手術方式輸尿管損傷膀胱損傷剖宮產73卵巢腫瘤54子宮肌瘤43惡性腫瘤全子宮切除術21子宮內膜異位21絕育術12總計2115
3.討論
1資料與方法
1．1一般資料
泌尿系統造瘺口尿液滲漏患者15例，其中11例膀胱腫瘤及1例腺性膀胱炎行全膀胱切除＋尿流改道術；2例前列腺增生行膀胱造瘺術；1例輸尿管上段結石行輸尿管切開取石術。男性12例，女性3例，年齡54～89歲，平均68歲。住院時間7～64d，平均27d。
1．2方法
采用自身對照，處理組在對照組基礎上增加透明貼應用。
1．2．1材料：治療碗2個：內盛無菌紗布、0．5％碘伏棉球、0．9％氯化鈉注射液棉球、無菌剪刀1把、無菌鑷2把，手套1副，彎盤1個，造口袋1個，皮膚保護膜1張，康惠爾透明貼1張。
1．2．2操作：①戴手套，用紗布輕輕吸干滲漏的尿液，0．9％氯化鈉注射液棉球擦洗清潔造瘺管或造瘺口周圍皮膚，手術切口處用0．5％碘伏棉球消毒后用0．9％氯化鈉注射液棉球擦拭干凈，再用無菌紗布吸干。②保持造瘺口或造口周圍干燥，外涂皮膚保護膜，對有管道的將已剪裁好的透明貼緊緊圍繞造瘺管或造口用手按壓黏貼使之與皮膚緊密貼合，完全覆蓋切口縫線或缺損處。③將底盤對準造瘺口或造口，將造瘺管或輸尿管支架管用無菌鑷導入造口袋，調整造口袋到最佳位置，一手將露在底盤外的膠布向外牽拉撕開保護紙，另一手隨保護紙的撕開輕輕按壓底盤，在保護紙撕離到底盤的1／2時，撤離造口上方小紗布，自下而上黏貼底盤。此法可有效預防在黏貼過程中尿液流沾出濕底盤，影響造口袋黏貼效果，同時避免手套與底盤粘連導致手套破損，避免手與污物的接觸，有效加強了醫護人員的手衛生。
1．3判定標準以造口袋粘貼使用至有尿液滲漏來計算使用時間。
1．4統計學處理應用SPSS20．0統計軟件對數據進行t檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。
2結果
透明貼運用前后，造口袋使用時間比較，單純使用造口袋平均22．8h，聯合透明貼運用造口袋使用時間為127h，透明貼運用后明顯優于使用前，差異有統計學意義（P＜0．01）。本組患者造瘺口處切口均一期愈合，按期拆線，無感染病例發生。
3討論
泌尿系統造瘺口處發生尿液滲漏，其原因如下［2］：①引流管出口處皮膚縫合不佳、不嚴密；②由于輸尿管腹壁或回腸與手術切口不匹配，手術切口過大造成處有切口，切口縫線導致底盤粘貼不牢；③造口距離手術切口太近或腹部切口有減張線導致造口處皮膚不平整導致造口袋粘貼不牢。本組15例患者中原位膀胱術后切口皮管處尿漏1例，膀胱造瘺2例，術后自引流管或造瘺管周圍尿漏明顯，頻繁更換敷料；輸尿管造瘺術4例，回腸代膀胱術7例，其中1例回腸代膀胱術后并發腸瘺行二次手術，予右側腸造口＋左側輸尿管造瘺術，術后患者均因造口周圍有切口及縫線等原因造成局部皮膚不平整導致造口袋不易粘貼或粘貼效果差?？祷轄柾该髻N是由具有彈性的聚合水凝膠與合成橡膠和黏性物混合加工而成的生物活性密閉性敷料，透明貼與造瘺口周圍皮膚粘貼嚴密，對造瘺口皮膚進行了嚴密的保護，密閉性能好，能有效減少尿液滲漏，使皮膚不與滲漏液接觸，避免尿液滲漏對周圍皮膚的刺激。透明貼運用前造口袋平均使用時間22．8h，透明貼運用后造口袋使用時間127h，明顯延長了造口袋的粘貼時間（P＜0．01），差異有統計學意義。透明貼對局部皮膚能形成低氧張力，刺激釋放巨噬細胞白細胞介素，促進局部血液循環，為創面提供一個低氧、微酸的環境，保證局部組織正常的代謝功能防止壞死［4］，促進傷口愈合。透明貼的運用能有效地將尿液與手術切口創面隔開，避免尿液的浸漬影響切口愈合，既可保護傷口又可為傷口愈合提供一個濕潤的環境，促進傷口愈合。本組手術切口愈合均良好。滲漏尿液的有效收集，既保持了造瘺口的清潔，不需因滲漏導致術區敷料、造口袋和被服潮濕，有效減少換藥次數、減少物品消耗和被服的更換、降低醫療費用、減輕臨床護理工作量；又能保證患者睡眠，提高患者舒適度；還能減少因漏尿產生的異味，提高患者的舒適度，有利于患者減輕焦慮、自責、羞愧等負性情緒，便于術后康復。對于透明貼聯合造口袋使用，我們的操作體會如下：①每日評估造口袋底盤粘膠吸收尿液程度，當透明貼吸收飽和時，敷料外觀變成乳白色半透明狀或觀察造口袋邊緣有無滲漏，一旦發現滲漏，應及時更換。②有切口處用碘伏消毒后須用生理鹽水清洗后保持皮膚干燥，使用皮膚保護膜外涂在造口周圍皮膚表面，以形成一層薄的隔離層，便于透明貼及造口袋的粘貼、更換剝離。③因防漏膏含有少量酒精，本組對于有手術切口的創面均不使用防漏膏而使用透明貼進行保護隔離避免引起切口疼痛。④如果發現造瘺口周圍皮膚有凹陷或皺褶，可用水膠體敷料將凹陷或皺褶處墊平以盡可能減少空隙利于透明貼與皮膚粘合緊密。⑤整個操作過程應嚴格遵守無菌原則，妥善固定管道，防止造瘺管及輸尿管支架管脫出、移位。⑥晚夜間可連接引流袋便于引流和收集尿液，保證晚夜間患者睡眠。
