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【摘要】35例鞍區腫瘤中,垂體瘤18例,顱咽管瘤13例,腦膜瘤2例,星形細胞瘤。蛛網膜囊腫個1例。著重分析鞍區常見腫瘤的影像學表現。還對鞍區腫瘤的定性診斷作了討論。
【關鍵詞】鞍區；腫瘤;影像學
【中圖分類號】R739.41【文獻標識碼】A【文章編號】1005-1074(2009)04-0042-01
鞍區是顱內腫瘤的好發部位之一。多數可根據影像學表現確定腫瘤發生部位,范圍大小,密度,并能作出定性診斷。
1資料與方法
本文收集了我院自2003～2008年經手術病理證實的鞍區腫瘤35例,其中垂體瘤18例,顱咽管瘤13例,腦膜瘤2例,星形細胞瘤及蛛網膜囊腫個1例。所用影像機GE9000Ⅱ型,30例用冠狀面掃描,2例用橫斷面掃描,3例用冠狀面及橫斷面兩種方法掃描,層厚為2～5mm。31例做了強化掃描。
2影像表現分析
垂體腺瘤18例。根據腫瘤是否分泌激素分為有分泌功能的及無分泌功能的垂體腺瘤。有分泌功能的分泌生長激素的嗜酸性腺瘤2例。分泌促腎上腺皮質激素嗜堿性腺瘤2例。分泌催乳激素的催乳激素腺瘤1例。無分泌功能的嫌色細胞瘤12例。根據腫瘤的大小直徑小于10mm垂體微腺瘤1例。男6例,女12例,年齡27～74歲。
2.1垂體微腺瘤1例采用直接強化冠狀掃描,鞍區見9mm×10mm×8mm類似圓形低密度區,邊緣清晰,密度不均勻,腫瘤基底部緊貼鞍底,使鞍底骨質受侵犯,局部凹陷,骨質輕變吸收稀薄。大于10mm的腺瘤17例,為類圓形10例,分葉狀或不規則7例,17例均作了平描及強化掃描。平描示:8例為略高密度(CT值為40～60Hu)。5例為高密度(CT值為60~80Hu)。4例為低密度(CT值為35Hu以下)。強化示:8例為不均質強化,低密度區CT值為5～16Hu,高密度區CT值為40～90Hu。6例為環狀強化。3例為均勻強化。腫瘤侵犯鞍上池16例,鞍上池顯示不同程度的填塞或閉塞。4例累及三腦室。2例引起雙側腦室擴大。2例向下破入蝶竇。14例鞍底骨質吸收變薄。1例見有鈣化。CT值為130Hu。
2.2顱咽管瘤13例年齡6～45歲,男7例,女6例。13例腫瘤均位于鞍上,6例引起蝶鞍擴大及鞍背骨質吸收。腫瘤最大為72mm×88mm。腫瘤形態呈圓形。類圓形9例,分葉狀4例。平掃4例,平掃加強化4例,直接強化6例。平掃為低密度膠囊性腫塊,CT值為負10～15Hu。增強掃描表現為環形強化，囊壁規則，CT值為40-67Hu。12例見有鈣化。7例腫瘤囊壁呈環狀鈣化。5例腫瘤呈結節狀或弧狀鈣化，CT值為90~230Hu。13例腫瘤均侵犯鞍上池，鞍上池不同程度的填塞和閉塞，12例三腦室受累及，9例雙側腦室擴大。
3討論
3.1垂體瘤垂體瘤直徑小于10mm，僅位于鞍內，蝶鞍無明顯改變，鞍底可見局限性向下凹陷，骨質吸收變薄，垂體內顯示局限性低密度區，以上征象為微腺瘤的主要特征。在診斷微腺瘤時，應注意觀察正常垂體的高度。大于10mm腺瘤易于顯示，影響表現為：腫瘤向下侵犯蝶竇，使蝶竇受壓，變偏或腫瘤直接破入蝶竇內。向上腫瘤可突破鞍隔侵入鞍上池，使鞍上池變形，鞍上池部分填塞或閉塞。向兩側可侵犯及雙側海綿竇，表現為海綿竇擴大，腫瘤包繞頸內動脈，侵入的腫瘤常較海綿竇及同側頸內動脈強化少，海綿竇內的顱神經受壓，移位，變形或不顯示，海綿竇側壁受侵蝕，廣泛骨質破壞。此征象對診斷垂體瘤亦有較大的定性意義。腫瘤密度顯示為不均勻，CT值在90Hu以上者無疑為腫瘤鈣化。而密度低、CT值與腦脊液相近者，大多數為腫瘤的壞死或囊性變所致。腫瘤形態多呈類圓形，邊緣清晰，光滑，尤其后緣，腫瘤可突入三腦室前部和雙側腦室前角的內下方，并有腦積水表現。本文有7例均有三腦室及雙側腦室受壓征象。
3.2顱咽管瘤典型部位位于鞍上池，因此較垂體瘤更易侵及三腦室和室間孔，常出現雙側腦室擴大征象。本文13例其中8例出現雙側腦室擴大。顱咽管瘤一般發病年齡較小，有87%的病例可見囊變或鈣化。所以囊變和鈣化是診斷顱咽管瘤的主要依據。本文11例見有鈣化，但個別瘤體較小可無鈣化，并見有向鞍內生長，鑒別往往有困難，本文1例為上述情況而誤診為垂體瘤。當腫瘤主體在鞍內，但腫瘤與鞍底之間仍有間隙，則首先考慮可能不是垂體瘤。
3.3鞍結節腦膜瘤來自鞍結節腦膜瘤，占腦膜瘤的10%左右，常見于鞍結節，鞍隔及蝶骨平面，本組2例均起源于結節。腫瘤形態呈類圓形邊緣顯示清楚，光滑、規則。平掃密度增高或等密度，有時可見斑點狀或不規則鈣化。增強后呈均質性明顯強化。本文2例均未見鈣化，腫瘤相鄰骨質可見骨質增生或吸收，蝶鞍一般無擴大。腫瘤較大時或因顱內壓增高時出現擴大，變形骨質吸收或破壞。本組2例均未見蝶鞍擴大。僅僅鞍上池受侵，鞍結節骨質吸收，1例侵及三腦室，2例病例術前均誤診為垂體瘤，回顧分析誤診原因：主要是對影像征象分析不全面和認識不足。
3.4蛛網膜囊腫發生在鞍上的蛛網膜囊腫，內含腦積液，密度均勻，邊緣光滑，增強后無強化，在鑒別診斷上應注意與不典型無鈣化的顱咽管相鑒別。
1．1一般資料
收集河北醫科大學第三醫院1963年1月至2010年12月收治的經病理確診并資料完整的頜骨病變265例。
1．2方法
病理分類參照WHO2005年口腔領面部腫瘤分類新進展及口腔頜面外科學第二版，并著重對頜骨腫瘤和腫瘤樣病變、炎性病變的疾病分布特征、影像學表現等進行分析。
2結果
2．1頜骨各種病變相對發生率及在上下頜骨的分布
在住院治療且經病理確診的265例患者中，男151例，女114例;性別比為1．32∶1。其中牙源性囊腫134例，男女性別比為1．53∶1;其他良性腫瘤及腫瘤樣病變101例，男女性別比為1．86∶1;感染性病變13例，男女性別比為1．17∶1;惡性腫瘤17例，男女性別比為0．7∶1。其中位于上頜骨的病變112例(42．26%)，下頜骨151例(56．98%)，上下頜骨皆受累2例(0．75%)。
2．2常見病變的影像特征
2．2．1根尖囊腫在本組病例中48例，占18．1%。發生年齡4～82歲，20～40歲者21例占43．8%。男性占47．9%，略低于女性。64．6%發生于上頜骨，35．4%發生于下頜骨。表現為上、下頜骨根尖周圍邊界清楚的類圓形骨破壞區，發生感染時邊界模糊，其內密度增高。
2．2．2含牙囊腫在本組病例中43例，占16．2%。發生年齡6～79歲，20～40歲者22例占51．2%。男性占55．8%。67．4%發生于上頜骨，32．6%發生于下頜骨。表現為類圓形、膨脹性骨質破壞，有清晰硬化邊，內含牙齒。
2．2．3牙源性角化囊腫在本組35例，占13．2%。發生年齡17～86歲，20～40歲15例占42．9%。男性占54．3%。25．7%單發于上頜骨，74．3%單發于下頜骨，12．5%同時發生于上、下頜骨。表現為囊狀或分隔的囊變區，略有膨脹，邊界清楚，部分略有硬化，病灶內密度較均勻。
2．2．4造釉細胞瘤在本組病例中29例，占10．9%，屬交界性腫瘤。發生年齡2～65歲，青壯年多見，20～30歲者占38．1%。男性占69．0%。10．3%發生于上頜骨，89．7%發生于下頜骨，尤其好發于下頜角。典型表現為伴皮質膨脹的單房或多房囊性低密度區，病變邊緣可呈扇貝形，邊界清楚，可有囊腔間隔和硬化邊。伴鄰近牙根吸收，骨皮質變薄有時中斷，腫瘤可經骨皮質中斷處侵及上頜竇、鼻腔和鄰近軟組織。本組中19例(19/29)為多房，表現為皂泡狀或蜂窩狀，分房大小不一，周圍皮質變薄，其內可見完整或不完整的骨性間隔。
2．2．5骨瘤在本組病例中16例，占6．0%。發生年齡20～65歲，20～40歲者10例占62．5%。男性占62．5%。43．8%發生于上頜骨，56．2%發生于下頜骨。表現為類圓形、不均勻高密度影，邊界清晰。
2．2．6纖維結構不良在本組病例中15例，占5．7%。發生年齡10～38歲，10～20歲者9例占60%。男性占66．7%。33．3%發生于下頜骨。表現為單發或多發的膨脹性改變，邊界清楚，呈毛玻璃樣改變或高低混雜密度影，常伴有牙齒移位。
2．2．7骨化性纖維瘤在本組病例中11例，占4．2%。發生年齡14～54歲，20～40歲者6例占54．5%。男性占54．5%。36．4%發生于上頜骨，63．6%發生于下頜骨。典型病變直徑1～5cm，也可更大。表現為邊界清楚、單房或多房膨脹性生長的類圓形或分葉狀溶骨性病灶，局部骨皮質膨脹、變薄，多有硬化邊，病灶內呈混雜密度，可有不同程度的鈣化，可伴隨鄰近牙齒移位。其軟組織成分可有不同程度的強化。以上七種疾病占本組疾病的74．34%，其余疾病相對少發。
3討論
發生在頜骨的病變種類較多，分布較廣，其中牙源性囊腫最多(50．6%)，良性腫瘤及瘤樣病變次之(38．1%)，惡性腫瘤相對較少(6．4%)。牙源性囊腫發病率由高到低依次是根尖囊腫、含牙囊腫、角化囊腫，其中根尖囊腫在所有頜骨疾病中發病率最高(18．1%);本組共良性腫瘤76例、惡性腫瘤17例，良、惡性腫瘤比例為4．47∶1。本組良性腫瘤中，最常見的良性腫瘤依次為:造釉細胞瘤、骨瘤、骨化性纖維瘤、骨瘤，分別占10．9%、6．0%、4．2%、1．9%、8．1%。和鄭彤等的報道大致相同。惡性腫瘤依次為纖維肉瘤、轉移瘤、淋巴瘤、骨髓瘤，分別占1．9%、1．9%、0．8%、0．8%。轉移瘤中以鱗癌局部侵襲相對多見，我們所統計的5例轉移性腫瘤中，4例為鱗癌局部侵襲，1例為轉移性腺癌。腫瘤樣病變以纖維結構不良(5．7%)、骨囊腫(3．8%)為主。發生于上頜骨的病變113例(42．4%)，下頜骨152例(56．7%)，上下頜骨皆受累者2例，上下頜骨的發病比率為0．75∶1。本組231例頜骨病變中，男女性別比1．29∶1。除頜骨惡性腫瘤男性發病少于女性外，良性腫瘤、牙源性囊腫、瘤樣病變、炎性病變皆為男性多于女性，且總體上男性患者多于女性患者。根尖囊腫、含牙囊腫、角化囊腫都屬于牙源性囊腫。角化囊腫生長缺乏自限性并具有某些腫瘤的生物學特征，多發生在頜骨內，也可沿頜骨長軸生長，病變范圍較大，邊界清楚，密度可不均勻，囊腫大小不一，其內可含牙或不含牙。以單發、多房、不含牙和齒根很少吸收為特點。與含牙囊腫的鑒別是角化囊腫膨脹程度較輕，囊腫內所含牙較少附著于冠根交界處，且多為牙根已形成的恒牙。含牙囊腫有齒冠位于囊內，齒根位于囊外，牙頸位于囊壁上或整個牙齒位于囊內，但牙齒長軸指向囊的中心的特點。根尖囊腫表現為以根尖為中心的圓形或卵圓形囊樣密度減低區，大小不一，多為單房，邊界清晰，周圍可見一較薄的硬化帶。并且該病牙的牙周膜和骨硬板均消失。合并感染時囊壁模糊不清，無骨膜反應。根尖囊腫，較具特征，診斷上無大困難。組織學類型主要有五種:濾泡型、叢狀型、基細胞型、棘皮瘤型和顆粒細胞型，其中濾泡型最多見。好發生于下頜骨，尤其好發于下頜角，本組21例頜骨造釉細胞瘤19例(90．5%)發生于下頜骨，高于文獻報道。文獻報道多房者占60%左右，本組中19例(19/29)為多房，表現為皂泡狀或蜂窩狀，分房大小不一，其內可見完整或不完整的骨性間隔。無論單房還是多房表現的造釉細胞瘤，周圍皮質變薄，其邊緣多為分葉狀或波浪狀，這是由造釉細胞瘤的病變類型和生長方式決定的。濾泡型呈多房性，叢狀型呈單房性。CT對在顯示腫瘤范圍方面較平片為佳。MRI可顯示囊實性混合存在的多房和單房性病變，囊性病變典型T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，造釉細胞瘤也可在T1WI呈高信號。MRI增強掃描，包括、囊壁和分隔在內的腫瘤實性區可強化。纖維結構不良是一種頜面部較常見的瘤樣病變。臨床表現為頜骨局部膨脹性變形，表現為“骨性獅面”。CT掃面可見病變與正常骨質邊界不清，骨質膨脹，病變區呈毛玻璃樣改變或混雜性高密度影，其內骨質結構紊亂，骨小梁消失。容易和骨化性纖維瘤混淆。骨化性纖維瘤是一種較少見的良性骨腫瘤。
【關鍵詞】 鼻腔；鼻竇；腫瘤；影像學表現
鼻腔鼻竇腫瘤分為良性與惡性腫瘤， 良性腫瘤以血管瘤、狀瘤和骨瘤等較為常見；鼻腔及鼻竇惡性腫瘤占耳鼻咽喉科惡性腫瘤的20%～50%。由于鼻腔鼻竇為空腔器官， 解剖部位隱蔽， 發生于該部位的腫瘤早期常無明顯癥狀及體征， 不易被發現， 患者就診時多數已是晚期， 預后較差[1]。本文回顧性分析經病理證實的鼻腔鼻竇腫瘤的 CT、MRI影像情況， 探討其對該病的診斷價值。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 130例鼻腔鼻竇腫瘤患者中， 其中男75例， 女55例， 年齡12～84歲， 中位年齡53歲；所有病例均經手術和病理證實并采用 WHO 鼻腔和副鼻竇區腫瘤的組織學分類標準， 良性腫瘤40例：包括纖維血管瘤9例， 狀瘤10例， 骨化性纖維瘤12例， 神經鞘瘤5例， 異位顱內腫瘤4例；惡性腫瘤90例：包括鱗狀細胞癌36例， 腺癌25例， 黑色素瘤14例， 嗅神經母細胞瘤10例， 非霍奇金淋巴瘤3例， 橫紋肌肉瘤2例。
1. 2 檢查方法 CT 掃描采用西門子Somatom Plus 螺旋 CT， 上界至頭頂， 下界至鎖骨頭， 掃描層厚3 mm， 層間距 5 mm。7例行 CT冠狀位掃描及橫斷位平掃。MRI 掃描采用 PHILIPS， NT-5型0.5 T超導型磁共振掃描儀， 掃描序列 T1WI（TR/TE：500/15）；T2WI（TR/TE：3000/100）， 層厚6 mm。獲取軸位、矢狀位與冠狀位圖像。90例均行了MRI平掃， 8 例平掃后行釓噴酸葡胺注射液（馬根維顯， 0.1 ml/kg）增強掃描。
2 結果
2. 1 CT顯示 40例良性腫瘤：其中纖維血管瘤為橢圓形或圓形不規則的軟組織腫塊， 邊界較清， 其中2例病灶鄰近骨質受損但無破壞， 1例甚至破壞顱底骨質， 增強后強化。狀瘤4例經自然孔長入上頜竇、篩竇內， 周圍骨壁見膨脹， 骨質有吸收改變， 3例為雙側鼻腔腫塊雙側上頜竇腔密度增高改變， 3例狀瘤增強呈輕度強化表現。骨化性纖維瘤6例在左側上頜竇內， 呈不規則軟組織密度影， 其內密度欠均勻， 另6例原發于額竇， 周圍可見明顯的鈣化灶。神經鞘瘤呈圓形， 密度均勻， 增強后腫塊可強化， 發生于鼻篩區1例， 上頜竇2例， 篩竇及蝶竇2例， 平掃病變密度均勻2例， 另2例其內可見低密度區， 增強后2例病變顯示不均勻強化。4例異位顱內腫瘤呈圓形或分葉狀或扁平狀， 邊界清晰， 增強后密度均勻增高。瘤內鈣化多均勻， 但不規則。
惡性病變90例， 鱗癌病變范圍廣泛， 均不同程度累及同側副鼻竇、對側鼻腔、咽部、翼腭窩、顱底、顱內和眶內， 同時伴有骨質破壞， 其中3例顯示明顯、廣泛骨質破壞， 2例有鼻面部軟組織腫塊， 且上頜竇壁骨質破壞。腺癌， 除1例未分化癌病變范圍廣泛， 有明顯的骨質破壞和鼻根部軟組織腫塊外， 余病灶局限， 骨質破壞輕， 無面頰部軟組織改變。惡性黑色素3例侵犯篩竇， 2例合并上頜竇炎及鼻甲肥大， 5例鄰近骨質被輕度破壞。1例惡性黑色素瘤呈膨脹性生長。1例橫紋肌肉瘤形態不均勻， 邊界不清楚， 增強后病變不均勻強化。
2. 2 MRI表現 嗅神經母細胞瘤4例， 1例腫瘤中心位于雙側篩竇及鼻腔頂部， T1WI呈略高信號、T2WI呈高信號， 增強掃描腫瘤明顯強化， 邊界欠清晰， 病灶向顱內侵犯突入顱前窩底， 顱前窩底硬腦膜強化；另 3 例腫瘤中心分別位于雙側篩竇、雙側鼻腔頂部以及雙側篩竇并侵犯整個鼻腔。
非霍奇金淋巴瘤2例， 1例腫瘤中心位于雙側后組篩竇和蝶竇， T1WI呈略低信號， T2WI 呈略高信號， 其內可見長T1、長T2囊變區， 增強掃描腫瘤實質部分明顯強化， 右側翼腭窩受累， 鞍區擴大， 病變與垂體分界欠清晰；另1例腫瘤中心位于蝶竇及鼻咽腔。
腺樣囊性癌2例， 1例腫瘤中心位于右側上頜竇， T1WI 呈等信號， T2WI 呈略高信號， 增強掃描腫瘤呈中度強化；另1例腫瘤中心位于左側上頜竇。
3 討論
目前臨床主要以CT、MRI等設備作為鼻腔鼻竇腫瘤的檢查手段[2]， 且CT、MRI等影像檢查能顯示鼻腔、鼻竇、顱底占位病變的位置、大小、形態、血液供應特點及其周圍結構的關系[3]；MRI在軟組織顯示要優于CT， 比如鼻咽部， 但 MRI難以顯示顱底的骨質細微變化， 如骨縫破壞或增寬， 另外腫瘤內出現鈣化時， 不易顯示鈣化灶情況[4]。
通過對130例鼻腔鼻竇腫瘤患者病史及影像學資料的對比分析發現， 醫生診斷患者時， 一般是以患者的臨床特征為首要， 但是在診斷困難的情況下， 最好是能借助CT、MIR等影像學檢查， 更準確的確定病情。對于一些疾病如鱗癌、淋巴腫瘤等發病率比較高， 更要重視其與影像手段的結合。鼻腔鼻竇惡性腫瘤的病理類型繁多， CT和 MRI能很好地顯示腫瘤的部位、周圍骨質破壞和鄰近重要結構的侵犯， 對臨床治療方案的制定及預后的評估具有重要意義。
參考文獻
[1] 胡軍， 胡凱， 趙宇紅， 等.鼻腔鼻竇原發性惡性腫瘤的影像學表現.河南醫學研究， 2014， 1（23）：113-115.
[2] 閆曉.超聲與CT在鼻腔鼻竇惡性腫瘤診斷及臨床丁分期的對比分析.廣西醫科大學， 2014.
[3] 陳雷， 崔婷婷， 王剛， 等.導管超聲在鼻腔鼻竇占位性病變中的應用價值.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志， 2007， 42（1）：23-26.
1.1一般資料
回顧性收集2012年4月～2014年5月在福建醫科大學附屬協和醫院行CT或MRI檢查顯示有明確病灶且有病理結果的患者作為研究對象，共13例，女性12例，男性1例，年齡31～75歲，中位年齡55歲，9例為功能性NETP，其中8例為發作性低血糖，1例為多毛癥，4例為非功能性NETP，1例表現為上腹悶痛，1例為聲音嘶啞，1例為便血，1例為體檢發現。13例患者均經手術切除并行常規病理及免疫組織化學檢查。
1.2檢查方法
1.2.1MRI檢查：使用GE公司生產的DiscoveryMR750全身磁共振成像系統，腹部相控陣線圈+脊柱相控陣線圈，行常規T1WI、T2WI圖像掃描，包括T1WI快速梯度回波序列，T2WI快速自旋回波序列，采用平面回波SE類型的彌散加權成像，B值分別為50、400、800s/mm2。DWI單次激發平面回波成像序列，橫向軸位成像，掃描層數30層，層厚8mm，橫向軸位成像，層距2mm，視野320×320mm，矩陣192×192，并行脂肪抑制，激勵次數為6次，自主呼吸下進行DWI掃描，MR掃描采用3D-Vibe快速梯度回波序列，造影劑釓噴酸葡胺0.1mmol/kg，用高壓注射器推注，注射速率2～3ml/s。1.2.2CT檢查：使用西門子128排或雙源CT進行掃描，層厚5mm，增強掃描采用泛影葡胺50ml，用高壓注射器推注，速率5ml/s。
2結果
13例神經內分泌腫瘤8例位于胰腺，縱膈2例，胃腸道3例，最大徑平均值為3.5cm，其中縱膈及胃腸道病灶普遍大于胰腺病灶，形態多種多樣，有類圓形，分葉型及團塊狀等。發生于胰腺的8例均發生肝臟轉移，而另外5例均為發生遠處轉移。
2.1MRI表現
MRI檢查有8例，均位于胰腺，胰頭部3例，胰體尾部5例，T1WI中3例為等信號，5例為低信號，T2WI中2例為混雜高信號，4例為高信號，2例為稍高信號，DWI中實性部分均為高信號。動態增強掃描中6例動脈早期即明顯強化，(圖1-2所示)，2例門脈期強化明顯，延遲期強化程度均有不同程度減低，但仍高于周圍正常組織。囊變壞死區無強化。8例中僅3例出現“雙管征”。
2.2CT表現
CT檢查有5例，位于縱膈2例，胃腸道3例，病灶平掃均為等低混雜密度，增強掃描動脈期強化均呈中等度強化，延遲期強化程度均有不同程度減退，囊變壞死區均無強化。
2.3病理學檢查病例均經
過手術切除并行常規病理及免疫組織化學檢查證實為神經內分泌腫瘤。病理分型13例病灶中G1型有5例，G2型有8例，G1分型中Ki67%＜2%，Syn、CgA、CD56均為陽性，G2型Ki67%＞3%，Syn、CgA、CD56均為陽性。
3討論
3.1神經內分泌腫瘤的臨床及病理
神經內分泌腫瘤在免疫組化未廣泛應用前，主要是以類癌、胰島素瘤、胃泌素瘤、胰多肽瘤等分別命名，而隨著免疫組化的應用，這類腫瘤均被歸屬于神經內分泌腫瘤，多發生于胃、腸、胰腺等部位[1]。最常見的類型是類癌，占所有神經內分泌腫瘤的50%，最常見的累及部位是胰腺[2]。根據腫瘤分泌的物質又分為兩大類：功能性和無功能性。免疫組化分型有G1～G4型，僅G1為良性，G4惡性程度最高[3]。手術切除是主要治療手段，影像學檢查有助于定位、評價腫瘤與周圍組織、血管的關系以及是否轉移等。CT及MRI檢查對腫瘤的評價有重要價值[4-5]。報道的13例病例中，發生于胰腺的8例病灶直徑均大于2cm且有肝臟轉移，預后較差，病例分型也均為G2型，Ki67%＞3%，也提示預后差。發生在縱膈及胃腸道的5例病灶均未發生轉移。Ki67%＜2%，提示預后較好。
3.2神經內分泌腫瘤MRI特點
DWI是診斷神經內分泌腫瘤重要序列，8例胰腺病灶DWI均為高信號，ADC均為低信號。動態增強掃描可以客觀地反映瘤體血供情況及瘤體與周圍血管的關系[6-8]。增強掃描時候腫瘤較早出現的明顯強化是其特征，但是腫瘤強化消退的快慢程度不一。此外，發生在胰頭的神經內分泌腫瘤較少出現“雙管征”。本文13例病例，DWI均呈高信號，增強掃描時候腫瘤呈現明顯強化是其特征。但是腫瘤增強的快慢以及消退的快慢程度不一。
3.3神經內分泌腫瘤CT特點
功能性的神經內分泌腫瘤為富血供腫瘤，平掃常呈等密度，增強掃描時動脈期常呈明顯均一強化，再結合其特異的臨床癥狀及實驗室檢查結果，診斷較為容易。而無功能性的神經內分泌腫瘤的CT表現可多種多樣[9]。
3.4鑒別診斷
方法：對我院從2011下半年到2012上半年收治50例壺腹部惡性腫瘤患者進行回顧性分析，并將其分為觀察組和試驗組，且每組都有25例患者，試驗組的壺腹部惡性腫瘤患者采用CT影像學方法進行診斷， 觀察組患者采用B超檢查的診斷方法，觀察分析兩組患者的疾病檢出率。
結果：在兩組患者中，試驗組檢出18例，檢出率為72.0%；觀察組中檢出人數為11例，檢出率為44.0%；試驗組高于觀察組兩者之間有差異有統計學意義（P
結論：在臨床治療中，CT影像學是輔助診斷壺腹部惡性腫瘤的良好手段，采用影像學診斷壺腹部惡性腫瘤，不僅可以改善患者預后，還具有一定的實際應用價值，提高疾病治療效果，值得在實際中推廣。
關鍵詞：壺腹部惡性腫瘤內鏡下逆行放射治療影像學
【中圖分類號】R4【文獻標識碼】B【文章編號】1671-8801（2013）11-0190-01
在臨床治療中，壺腹部惡性腫瘤的患病人數也在逐年上升，患者中自然生存期短，而且手術切除率低，臨床治療的療效一般。壺腹部惡性腫瘤如診斷不及時，不僅會造成治療不當，嚴重的還會影響造成死亡。以下本篇就對我院從2011下半年到2012上半年壺腹部惡性腫瘤患者進行分析， 探討影像學方法在診斷壺腹部惡性腫瘤中的應用效果，具體報告如下。
1資料與方法
1.1研究資料。我院2011下半年到2012上半年收治的50例患者作為觀察對象，男患者為27例，女患者為23例，患者年齡在35歲～75歲，平均年齡60.3±1.8歲，患者中無痛性黃疸12例，飽脹不適的患者為14例，明顯消瘦的患者位4例。將患者分成兩組，每組中都有25例患者，患者在性別、病程、年齡、等資料方面相比較，其差異無統計學意義，具有一定的可比性。
1.2治療方法。對觀察組患者采用B超診斷，即采用B超檢查患者的膽囊管道，在擴張的膽總管末端和胰頭右側部見實性腫塊，即為超聲診出[1]；對于試驗組患者采用CT影像診斷[2]，肝外膽管擴張以及重大、胰頭前方隆起就為壺腹部惡性腫瘤，試驗組患者具體診斷方法如下：對患者采用螺旋CT機進行掃描檢查，患者在掃描前30分鐘以內應口服1%泛影葡萄胺來作為消化道對比劑，取患者仰臥位為掃描位置，并以劍突為標記，平掃整個上腹部。
1.3統計學處理。對本次的試驗結果，我們采用統計學軟件SSPS 12.0對統計的數據進行處理，計量資料采用t檢驗，計數的資料采用X2檢驗，以P
2結果
兩組患者中，試驗組檢出患者18例，檢出率為72.0%；觀察組中檢出患者為11例，檢出率為44.0%；試驗組高于觀察組兩者之間有差異有統計學意義（P
結果在臨床壺腹部惡性腫瘤診斷中，采用影像學CT檢查有一定的應用效果，為患者爭取更多的手術時間與機會，有效改善壺腹部惡性腫瘤患者的預后，值得在實際中推廣。
3討論
據悉，壺腹部的惡性腫瘤在臨床中，不僅病癥多變還多出現在晚期[3]，故此，應該及早做好對壺腹部惡性腫瘤的診斷，不僅可以為患者爭取更多的手術治療時間，還是治療壺腹部惡性腫瘤中的良好輔助手段，提高疾病的治愈率。
壺腹部惡性腫瘤臨床特征多變，因此在治療中對該病的早期診斷存在一定的困難，只有盡早診斷，才可以提高患者的生存率[4]。壺腹部就是在十二指腸第二部份內側的腸壁， 壺腹部惡性腫瘤多發年紀為 60～70歲，阻塞性黃疸、腹痛、慢性腸胃道出血以及惡心嘔吐等都屬于壺腹部惡性腫瘤的臨床癥狀。壺腹部惡性腫瘤早發現早治療，才可以降低患者的死亡率，并且由于本病的早期診斷困難，故此采用CT影像學診斷的方式，不僅可以提高疾病的診斷率，還可以為治療提供很好的影像資料。
CT影像學對于人體腹腔內的實質性臟器檢查中，對于病變具有較高的檢出率，對于壺腹部惡性腫瘤檢測中采用CT影像學，不僅對患者肝內外膽管擴張[5]。膽總管結石以及胰管擴張等表現有很好的檢查效果。B超檢查在壺腹部惡性腫瘤診斷中，無傷、簡便、重復性好、廉價還掃描范圍廣，但是也會因為患者的壺腹部惡性腫瘤位置深、腸道氣體以及腹壁肥厚等因素受到影響，顯示不清病變或不顯示病變，其準確率不如CT影像學；CT影像學在診斷壺腹部惡性腫瘤中，早期該病表現為鉤突部以及腸系膜動與靜脈之間，其脂肪組織的CT值明顯高出其他的正常組織部位；晚期壺腹部惡性腫瘤中，患者體內就會被血管包繞，具有不規則形態，引起胰腺以及膽總管不同程度的擴展。
壺腹部惡性腫瘤診斷中，采用CT影像學方法，不僅具備B超檢查的優點，而且CT掃描還具備范圍廣、提供信息多的優點，也可發現膽囊腫大、胰管擴張等病變，并且還可以準確定位病變位置，可以顯示出其壺腹部周圍與胰腺等組織器官的關系，可以使醫生更清楚的了解患者肝臟、胰腺、膽囊以及膽管部位的情況，明確病變周圍的淋巴結狀況，有效避免漏診的現象。本次的觀察中，壺腹部惡性腫瘤診斷里面CT影像學檢出率高于B超的檢出率，可以更加清晰的顯示出患病范圍，從而為壺腹部惡性腫瘤切除手術提供很好的資料，可以準確做出是否切除壺腹部惡性腫瘤的分析，為治療疾病提供決策信息。
由上可知，在臨床治療壺腹部惡性腫瘤中，采用影像學方法觀察診斷，可以早期診斷病癥，為患者爭取更多的手術時間與機會，改善病人預后，提高患者生存率，具有一定價值，值得在臨床中推廣。
參考文獻
[1]后強.崔杰.劉毅.壺腹周圍癌45例診治的臨床分析[J].中國臨床醫學，2020，26（15）：21-22
[2]思耀東.原發性十二指腸癌的臨床診斷、治療及預后[J].河南腫瘤學雜志，2011，23（15）：75-76
[3]寧琦彪.壺腹部腫瘤局部切除術的臨床體會[J].臨床和實驗醫學雜志，2011，03（23）：25-26
胰腺實囊性腫瘤(solid and cystic tumors of the pancreas， SCTP)是近年來被人們逐漸認識到的新的腫瘤實體。據手術標本和尸體解剖材料的回顧性統計，該腫瘤僅占全部胰腺外分泌腫瘤的0.2%～2.7%。1959年Frantz描述的3例呈狀結構的胰腺腫瘤被認為是此病的最初報道。之后人們對其報道的增多，相繼有不同的名稱，分別稱之為狀囊狀腫瘤（Papillary and cystic neoplasm），胰腺實性狀上皮性腫瘤（solid and papillary epithelial neoplasm of pancreas），胰腺囊實性腺泡細胞瘤（solid and cystic acinar cell tumor of the pancreas），胰腺囊實性腫瘤（solid and cystic tumor of pancreas），胰腺狀囊實性腫瘤（papillary cystic and solid of the pancreas）[1]。隨著臨床、影像及病理學對其認識的不斷深入，目前該病已成為一獨立的臨床疾病。因具有良性或低度惡性的臨床病理及較高的手術切除治愈率而引起人們的重視。
1. 病理
1.1 大體標本 腫瘤多為卵圓形或圓形，邊界清晰，周圍常有較厚的纖維性假被膜，可突出于胰腺表面。多數腫瘤較大，平均直徑為9.0cm～10.3cm，大者可至20cm，小者可至2.5cm左右。94%的腫瘤為囊性或囊實性，腫瘤切面的特點表現為因壞死出血產生的囊性或假囊性裂隙與實性區以不同比例混雜。壞死程度并不一定與腫瘤大小成比例，大的壞死可形成假囊，其內充滿血性或膠凍樣物。實性區呈灰褐色，散在的小壞死灶使其呈現出海綿狀外觀。部分腫瘤因廣泛出血幾乎完全呈囊性，其內除大量液體外，還可見從囊壁向內突出軟而細小的組織碎片[2]。多數腫瘤包膜完整，厚約2mm～4mm，壁均勻光整。少數腫瘤無完整包膜，偶可侵入囊壁、胰腺實質、靜脈或侵及鄰近臟器，并在腹腔內形成多數轉移結節，尚可發生肝及淋巴結轉移[3，4]。有人認為浸潤生長方式的腫瘤手術后雖無復發，仍提示其惡性程度可能比普通SCTP高[5]。
1.2 組織學 SCTP的組織學表現較一致。腫瘤多有較厚的纖維性包膜，內由實性區、假區及兩者的過渡區以不同比例混合而成。實性區在纖細的纖維血管束周圍腫瘤細胞排列成片狀、索狀，瘤細胞較一致，中等大小，圓形或卵圓形，胞漿弱嗜酸或透明，內含糖原（PAS反應）陽性的細小顆粒或小球。核卵圓形，位于中心，染色質細，核分裂極少見。假區腫瘤細胞以纖細的纖維血管為軸心形成分枝狀假，其表現細胞呈復層排列，遠離血管周圍細胞產生退行性變，并表現不同程度的壞死、出血、囊性變。一些非腫瘤性改變也是SCTP的特征之一，實性區與假區之間腫瘤細胞圍繞血管形成假菊形團排列。腫瘤間質可有微囊和異物巨細胞反應，并可在壞死邊緣見到集聚的泡沫細胞和膽固醇肉芽腫。
1.3 電鏡觀察 腫瘤實性區內由多角形或略長形瘤細胞巢組成，外有不完整基膜，瘤細胞核較大，偏位，圓而規則，有的可見核仁。胞漿中絕大多數腫瘤以嗜酸性細胞為主，散在出現透明細胞、內分泌細胞和外分泌細胞。嗜酸性細胞中充滿腫脹的線粒體。透明細胞漿內含透明基質、核糖線粒體。外分泌型細胞內可見粗面內質網、高爾基體和酶原顆粒。內分泌細胞漿內含小的、有致密核心的界膜顆粒。多數腫瘤可見“環形片層”，為平行微管結構[6]及有界膜包繞，內有平行管狀結構的長圓形小體（weibel-palade小體）。
1.4 免疫組化 研究發現多數腫瘤細胞中α-AT，α-ACT，NSE，Vimentin呈彌漫陽性，這與腺泡腫瘤相似。尚有少數表達S-100，CK，SS及Chr為陽性。胰島素、胰高血糖素、生長抑素、胰多肽、神經元特異性烯醇化酶染色均為陽性。而CA199、CEA測量數值在正常范圍內。由于SCTP的多發生于年輕女性，因而推測雌孕激素在其發病機理中可能起著一定的作用。一些研究結果PR為陽性而ER為陰性，另一些結果示PR和ER均為陰性，有人認為是由于所采用的技術方法上的差異所致，目前尚無定論[7]。
2. 組織來源及臨床表現
對于SCTP的組織來源目前尚有爭議。其假說有導管細胞起源，腺泡細胞起源，內分泌細胞起源和多能干細胞起源等學說。而研究結果支持多能干細胞起源學說的占多數[1，2，8]。SCTPX顯示多形性分化，即導管、腺泡或內分泌結構的分化。可能是多潛能干細胞在不同階段沿著不同方向發展的結果。
SCTP多發于年輕女性的胰腺，偶有報告發生于老年婦女、男性和胰腺外的部位。據130例[2]和292例[1]統計，女性占90～94%，年齡范圍2～75歲，平均年齡為21.8～23.9歲 。惡性病例中以老年病人為主[7]。腫瘤可發生于胰腺的任何部位，常見于胰體和胰尾（58～64%）。也有異位胰腺組織發病的報告，可位于腹腔。最常見的癥狀依次為腹部不適，腹脹，上腹部及腰背部疼痛，少數病人可出現惡心、嘔吐、關節痛、體重減輕等癥狀。有些病人無明顯癥狀，于體檢時偶然發現腹部腫塊。由于該腫瘤生長緩慢，梗阻性黃疸少見[9]，極少數腫瘤破裂出血可導致急腹癥[10]。
3. 影像學表現
3.1 X線檢查 腹部平片可顯示正常或見腸腔明顯積氣并移位，乃腫瘤壓迫推移所致。少數可見腫瘤區或腫瘤周邊出現鈣化灶。胃腸鋇餐檢查可顯示有胃、十二指腸或橫結腸受壓推移。
3.2 超聲檢查 以囊性和實性兩種成分為特點。腫瘤多為低回聲占位性病變，內部回聲不均勻，顯示包膜完整，界限清晰。臨床可在B超下細針穿刺細胞學檢查來確診。
3.3 CT檢查 CT掃描可觀察腫塊的大小和形狀，識別囊實性區，觀察周圍臟器組織是否有浸潤，是術前手術切除評估及術后隨訪所常用的影像學檢查手段。CT掃描見胰腺軟組織腫塊影，邊界清楚，瘤體一般較大，呈圓形或分葉狀，CT多表現為囊性結構為主、實性結構為主、囊實結構比例相仿的腫瘤，呈不均勻低密度，增強后腫瘤的實性部分和包膜明顯強化。囊性部分罕見纖維間隔，其CT值較單純性囊腫略高，通過大體標本對照證實為陳舊性出血或組織壞死液化。多數文獻都提到了腫瘤的鈣化，約占所有病例的30%左右，且均出現在周邊部位，鈣化可呈細條狀或斑點狀。一些報道CT發現該腫瘤可轉移至其他腹腔臟器。CT上顯示大部分SCTP的包膜都完整，如包膜不甚完整這提示低度惡性的SCTP腫瘤細胞浸潤包膜向周圍組織擴散的可能。
3.4 MR檢查 腫瘤在T1加權像上呈低信號，T2加權像上呈不均勻高信號或混合性信號。MR對于出血壞死有更高的分辨率。在T1加權像上的高信號則提示腫瘤中的出血區或血性碎片。T2加權像上的低信號也可見于陳舊性出血的含鐵血黃素沉著。Peter提出在T2加權像上腫瘤邊緣有非連續性的環形的低信號，經Gd-DTPA造影劑增強后，部分病例表現出周邊增強。在MR上另一特殊的征象是流體成分中的血性碎片，往往可在腫瘤內顯示分層現象。這可作為囊實性腫瘤有診斷意義的直接征象，為診斷該胰腺腫瘤又提供了一個有力的影像形態學診斷依據。
3.5 血管造影 對胰腺囊實性腫瘤的病人，在血管造影方面的報告結果不甚一致。有報道發現腫瘤的血供較豐富，其供血動脈主要來自胰動脈的分支或脾動脈。但也有人認為腫瘤無血供或少血供。
3.6 ERCP 若腫瘤位于胰頭體部，逆行性胰膽管造影檢查顯示主胰管有不同程度的受壓移位，遠端主胰管擴張。
4. 診斷和鑒別診斷
SCTP在B超、CT和MRI上常無特征性表現，術前往往不易定性診斷。影像學上表現為胰腺部位實囊性腫瘤，邊界清晰，包膜完整，腫瘤實性部分和包膜有鈣化，增強后明顯強化，MRI顯示腫瘤內有分層現象，結合臨床發病為年輕女性則要高度懷疑為SCTP。該腫瘤須有與有囊實性表現的腫瘤鑒別，如胰腺漿液性囊腺瘤和胰腺黏液性囊腺瘤、無功能性的胰島細胞瘤、胰母細胞瘤、有鈣化的胰腺出血性假囊腫以及罕見的胰腺結核等。胰腺漿液性囊腺瘤、胰腺黏液性囊腺瘤多見于胰體尾部，包膜較薄，單房或多房。可見纖維條索間隔呈放射狀排列或呈蜂窩狀，CT平掃時呈低密度，囊內有分隔，有時腫瘤壁不均或見結節狀突入囊內并有囊壁殼狀鈣化，有別于SCTP。非功能性胰島細胞瘤雖發生于中年以上的人群，但無女性發病傾向。由于不引起內分泌癥狀，發現時往往瘤體較大，可表現出腫塊中心壞死囊變，出現鈣化，惡性者甚至肝內已有轉移，這些都易與SCTP混淆，有時需手術病理和免疫組化染色證實。發生在兒童的SCTP需與胰母細胞瘤鑒別。后者多在7歲左右發病，無性別差異。由于中央的壞死，病理上可見囊性成分。胰母細胞瘤比SCTP更有侵襲性，常常拌有肝臟轉移。胰腺的假囊腫表現為胰腺內或外，囊壁薄而均勻，偶見周邊鈣化，臨床上有胰腺炎、外傷或飲酒史可以鑒別。胰腺結核十分少見，可發生在胰腺的任何部位，胰頭頸部較多見。B超和CT顯示為囊實性占位，為結核膿腫形成。常被誤診為其他胰腺囊實性腫瘤。但該病人臨床有結核病史或結核中毒癥狀，可拌有腹腔淋巴結腫大抗癆治療后預后良好。
總之，SCTP是一類罕見的胰腺良性或低度惡性腫瘤，有其獨特的病理學表現，在影像學上表現為囊實性結構，CT和MRI對本病不僅有定位而且有較高的定性和鑒別診斷價值。
參考文獻
1． Mao C，Guvendi M，，Domenico DR，et al. Papillary cystic and solid tumors of the pancreas: A pancreatic embryonic tumor? Studies of three cases and cumulative review of the world’s literature.Surgery，1995，118（5）：821-826.
2． Pettinato G，Manivel JC，Ravetto C，et al. Papillary cystic tumor of the pancreas. A clinicopathology study of 20 cases with cytometic，immunohistochemical，ultrastructural，and a review of the literaure. Am J Clin Pathol，1992，98（5）：478.
3． Ishikawa O， Ishiguro S，Ohigashi H， et al. Solid and papillary neoplasm arising from an ectopic pancreas in the messocolon. Am J Gastroenterol， 1990，85(5):597-601.
4． Zamboni G， Bonetti F， Scarpa A， et al. Expression of progesterone and immunohistochemical study of ten cases. Virchows Arch[A] 1993，423(6):425-431.
5． Zamboni G， Bonetti F， Scarpa A， et al. Solid infiltrating variety of papillary cystic neoplasm of the pancreas. Cancer， 1990，65(12):2747-2757.
6． Sanchez JA， Newman KD， Erlandson RA， et al. Papillary tumor-cystic neoplasm of the pancreas. ArchSury， 1990，125(5):1502.
7． Lam KY， Lc CY， Fan ST. Pancreatic from Hong kong and review of the literature. Wold J Sury 1999 Oct;23(10):1045-1050.
8． Zinner MJ， Shurvaji MS，Cameron JL. Solid and papillary epithelial neoplasms of the pancreas. Surgery， 1990，108(3):475-480.
9．Zinner MJ. Solid and papillary neoplasms of the pancreas. Sury Clin North Am，1995，75(5):1017-1024.
10． Jeng LB，Chen MF， Tan RP. Solid and papillary neoplasm of the pancreas: Emphasis on surgical treatment. Arch Sury， 1993，128(4):433-436.
11． 張學慶. 胰腺實性假狀瘤的CT及磁共振成像的診斷[J].實用醫技雜志，2007，（2）.
12． 鄧元，張學斌.胰腺囊實性腫瘤的病理及影像學表現[J].診斷病理學雜志，2003，（2）.
13． 章士正，譚華橋，鄧麗萍.胰腺囊實性狀上皮性腫瘤的CT、MRI診斷[J].中華放射學雜志，2004，（1）.
14．張可仞，賈惠敏，舒紅.胰腺狀囊實性腫瘤的病理與臨床特點[J].中華腫瘤防治雜志，2007（11）.
【關鍵詞】縱隔;神經源性腫瘤
縱隔神經源性腫瘤是最常見的縱隔腫瘤之一，好發生于后縱隔[1]。
1 資料與方法
搜集1996年3月至2005年6月經手術病理證實的縱隔神經源腫瘤20例，男13例，女7例，年齡6~68歲，中位年齡45歲。
采用Siemens Somatom HQ2、GE Lightspeed 16螺旋CT掃描儀以及GE Signa 1．0T超導型磁共振機，CT掃描條件為120~150 KV，180 mA，層厚5 mm，掃描范圍自胸腔入口至肋隔角，所有病例均做CT平掃加增強掃描，采用高壓注射器由肘部靜脈注入碘海醇300 mg/ml，80~100 ml，速度2．5 ml/s。
MRI采用TOSO線圈，所有病例均分別進行自旋回波橫軸位和冠狀位T1WI掃描及快速自旋回波T2WI掃描。T1WI：TR/TE 300~500/8~10 ms，T2WI：TR/TE 3500~4000/96 ms。矩陣256×256，層厚5 mm，間隔2 mm。所有病例除平掃外均行釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)增強掃描。掃描結果由2位有經驗的高年資醫師進行綜合分析。
2 結果
2．1 病變部位及CT、MRI表現 腫瘤位于后縱隔脊柱旁15例，中縱隔5例，直徑5．0 cm 9例。腫塊有包膜，大多數形態呈圓形，脊柱旁腫塊沿長軸生長，不跨越中線，6例見腫塊沿椎間孔入椎管，壓迫脊髓，椎間孔擴大骨質受壓破壞。腫瘤對鄰近臟器、血管以推壓為主。
20例中16例CT平掃為等或等低混雜密度，4例為低密度。20例MRI檢查T1WI為低信號，T2WI為高信號。14例作增強檢查，11例有中度至明顯不均勻強化。3例邊緣環狀強化。所有腫塊分實性、囊實性兩大類，小的直徑5．0 cm中央區往往有壞死、囊變。
2．2 病理與CT、MRI對照 本組中神經鞘瘤17例病理表現為圓形或結節狀有完整包膜的灰白色或灰黃色略透明腫塊，切面可見漩渦狀結構，有時有出血和囊變。相應CT表現為等低密度，密度不均，增強掃描明顯均勻或不均勻強化，MRI T1WI為低信號，T2WI為高信號。
神經纖維瘤3例表現為邊界明顯、無包膜、質硬，切面灰白略透明，可見旋渦狀排列緊密的纖維，極少發生囊變、壞死。相應CT表現為等密度，密度均勻，強化幅度低，MRI T1WI為低信號，T2WI為高信號。
3 討論
3．1 縱隔神經源性腫瘤的病理學特征 縱隔神經源性腫瘤是最常見的縱隔腫瘤之一，好發生于后縱隔區。大多數起源于肋間神經近脊椎段或行走于椎旁交感神經鏈，因而多位于胸椎兩側的椎旁溝內。發生于迷走神經和隔神經者位置相對靠前。從病理學角度可分為三大類：①外周神經腫瘤；② 交感神經及神經節腫瘤；③副交感神經節組織的腫瘤。縱隔神經源性腫瘤多為良性腫瘤，年幼的神經母細胞腫瘤為惡性，也有為數不多的惡性神經源肉瘤。
3．2 縱隔神經源性腫瘤的臨床表現 成人中最常見為神經纖維瘤和神經鞘瘤，以20~30歲年齡組最多見。兒童中最常見為神經母細胞瘤和神經節細胞瘤，通常發生在10歲以內，特別是1歲以內的嬰兒。大多數患者可無明顯癥狀，主要為腫瘤壓迫鄰近器官組織所致：胸背疼，氣管受壓出現咳嗽、呼吸困難、阻塞性肺炎，壓迫肋間神經或臂叢神經可致相應的疼痛、麻木，壓迫脊髓可出現截癱，食管受壓可致吞咽困難，壓迫上腔靜脈可致上腔靜脈綜合征。
3．3 縱隔神經源性腫瘤影像學表現 胸部CT掃描所見，縱隔神經源性腫瘤的CT所見相似，在軸位CT掃描層面上，腫瘤表現為一側的脊椎旁溝區內的圓形或卵圓形腫塊，當腫瘤呈扁丘狀則腫塊中部層面的腫物影像較大，而其上下方層面腫塊逐漸變小。良性腫瘤邊緣光滑銳利，與周圍結構分界清楚，多數為軟組織密度，有時腫瘤含有較多的脂肪時，密度低于周圍肌肉，偶見腫瘤內點狀鈣化灶。多數密度均勻一致，呈中度均勻一致性強化，鄰近骨骼可因腫瘤壓迫有骨萎縮，甚至形成邊緣光滑的壓跡與骨質缺損。惡性腫瘤往往體積較大，多數密度不均勻且不均勻強化，多數輪廓不規則，與周圍結構之間的脂肪間隙消失，侵及鄰近結構，破壞附近骨質。良、惡性縱隔神經源性腫瘤均可累及椎骨內，此時可見椎間孔擴大、椎骨破壞或壓迫形成壓跡[2]。
胸部MRI表現：縱隔神經源性腫瘤多為后縱隔脊柱旁腫塊，邊界清晰，SE序列上多呈中長T1、T2信號，在T1加權像信號與脊髓相似，T2加權像信號明顯高于脊髓，信號強度多數均勻一致。橫軸面圖像腫瘤呈圓形或卵圓形，部分呈啞鈴狀深入椎管內，相應部分的椎間孔增寬。鄰近的椎體被侵蝕。冠狀面可見瘤體呈啞鈴狀，位于椎管內外。瘤體可壓迫脊髓。增強后腫瘤明顯強化。神經母細胞瘤T2加權為中到高信號，嗜鉻細胞瘤T2加權信號十分高。神經節母細胞瘤T2加權像也呈高信號，但其信號一般低于神經節細胞瘤。神經鞘瘤、神經纖維瘤在T1加權像為低到中等信號，T2加權像成中到高信號[3]。
3．4 縱隔神經源性腫瘤的鑒別診斷
3．4．1 食管病變 食管癌向腔外生長，除見軟組織腫塊外，食管壁呈環狀增厚，其上方管腔擴大，周圍有腫大的淋巴結，食管鋇餐顯示食管粘膜破壞，鑒別不難。食管平滑肌瘤和縱隔神經源性腫瘤鑒別較困難，食管鋇餐均顯示一食管外壓跡，粘膜不中斷。
3．4．2 血管性病變 主動脈瘤、主動脈夾層，尤其是主動脈夾層病變上下范圍較長，增強時CT值明顯增高，借此可與腫瘤鑒別。
3．4．3 脊柱病變 感染性脊柱炎、脊柱原發或轉移腫瘤，都有其各自不同的椎骨破壞及相應的軟組織改變。而神經源性腫瘤則以后縱隔及椎旁腫塊為主，良性者椎骨呈受壓改變，脊椎病變者以骨質改變為主，軟組織改變較輕，而惡性神經源性腫瘤則相反[4]。
3．4．4 肺內病變 神經源性腫瘤較大時，與肺癌、肺肉瘤鑒別有困難。周圍肺組織是受壓改變，邊緣光滑，無分葉、毛刺，肺門無腫大的淋巴結，肺肉瘤邊緣清，往往有分葉，但無毛刺，密度可均勻，亦可有中心壞死，肺內病變中心點在肺內，縱隔病變中心點在縱隔內。
3．4．5 縱隔孤立性淋巴結 淋巴瘤和遠處的淋巴結，平掃CT值偏低，增強掃描示病變邊緣環行強化，結合臨床化驗和原發病史，不難鑒別[5]。
總之，縱隔神經源性腫瘤在CT、MRI上有特征性表現。能在術前明確腫瘤的位置、大小及與周邊血管、肺組織的關系，對臨床決定最佳的手術入路及手術方式有很大幫助，有利于提高腫瘤的切除率。
參 考 文 獻
［1］ Strollo DC,Rosado-de-Christenson ML,Jett JR,et al.Primary mediastinal tumors:Part II.Tumors of the middle and posterior mediastinum.Chest,1997,112:1344-1357.
［2］ Cohen LM,Schwartz AM,Rockoff SD.Benign schwannomas:pathologic basis for CT inhomogeneities.AJR Am J Roentgenol,1986,147:141-143.
［3］ Sakai F,Sone S,Kiyono K,et al.Intrathoracic neurogenic tumors:MR-pathologic correlation.AJR Am J Roentgenol,1992,159:279-283.
摘要 筆者報道的71例胃平滑肌類腫瘤和胃腺癌，均經手術病理證實，所有病例經CT、胃腸造影和胃鏡檢查。比較三種檢查方法，發現對于平滑肌類腫瘤，CT定性診斷率明顯高于另外兩種方法(P
關鍵詞 胃平滑肌類腫瘤；腺癌
對于胃腫瘤除以雙對比造影和胃鏡確定診斷外，目前已開展CT配合檢查，用以判斷腫瘤周圍組織臟器有無浸潤和轉移，為臨床提供手術與非手術治療的可靠依據。除此之外，筆者認為當X線胃腸造影等檢查有時對于由胃壁向外生長容易漏診的平滑肌類腫瘤，或鑒別困難的病例，CT可彌補漏診，并能作出準確的診斷。
1 資料與方法
1.1 一般資料 71例胃腫瘤均先經胃腸造影、內窺鏡檢查，后經CT檢查，全部病例均經手術病理證實。其病理分類：平滑肌瘤13例.平滑肌肉瘤7例，腺瘤51例。
1.2 檢查方法 全部病例經第三代cT機檢查。掃描時間為4、5秒，層厚10mm。病人檢查前空腹4～8小時，檢查前2～5分鐘口服800毫升1.5％泛影葡胺，將胃充盈顯影，并經靜脈注射654-2注射液，以減輕胃蠕動和張力。先平掃，后作增強掃描。
2 結果
71例胃平滑肌類腫瘤及腺瘤的CT、胃腸造影、內窺鏡診斷與病理診斷對比，見表1。
統計學處理表明，CT在胃平滑肌類腫瘤定性診斷方面優于胃腸造影和胃鏡(P
3 討論
3.1 胃平滑肌類腫瘤、胃癌的影像學表現
(1)平滑肌瘤：本腫瘤多發生于體部小、大彎側近胃底區，由胃壁向外突出生長。筆者報道的腫瘤直徑，最大者為18cm，最小者3.5cm。其形態呈圓形或卵圓形均勻或不均勻高密度腫塊，強化后均勻或不均勻增強，有時中央可見低密度區。腫瘤邊緣光滑，基底小，可見瘤體與胃壁形成銳角。腫快表面或中央可顯示大小不等的充鋇龕影著呈“牛眼征”腫瘤處胃壁受壓弧形內凹，胃內壁光滑。發生于胃小彎側或賁門區腫瘤向外生長時，可占據胃網膜并擠壓肝左葉內凹，但境界清楚。發生于胃體部大彎側時.常擠壓脾臟向外移位，胰腺向下移位。
(2)平滑肌肉瘤：腫瘤發生部位相同于胃平滑肌瘤。形態呈圓形、橢圓形或不規則形腫塊，其密度不均勻或均勻，瘤內常伴有低密度囊變區。強化后腫瘤均勻或不均勻增強。腫瘤基底大時既由胃壁向外生長，同時又向腔內生長，瘤體表面光滑，腫瘤處胃壁可凸凹不平，但胃壁較柔軟，有以下三個特征性表現：①喬裝皺襞，腫瘤附近的胃黏膜紋部分爬上腫瘤表面，但未到頂端時即展平消失，而胃癌的黏膜均在腫瘤斷裂。②臍樣潰瘍，直徑多在0.5～1.0cm。③吻觸現象，較大的腫瘤有時與對側胃壁發生部分接觸，在造影片上顯示不規則地圖樣環行鋇影。腫瘤可擠壓肝左葉、脾、胰等移位。筆者報道的腫瘤直徑，最大者為14cm，最小者9cm，腫瘤晚期常伴有肝及多臟器的單個或多個大小不等結節狀轉移。
(3)胃腺癌：根據筆者報道的病例的影象學表現，將胃癌分為壁厚型與腫塊型二種。壁厚型，腫瘤處胃壁不規則增厚，呈半圓形表面凸凹不平，胃腔無明顯狹窄。腫塊形，呈不規則腫塊突向腔內，如有潰瘍時可見造影劑充填，胃腔變窄。兩種類型強化后，密度不均勻或均勻增強。本文癌腫侵及胃壁最大范圍為10cm，最小侵及范圍為5.5cm。當腫瘤晚期，除侵及胰腺肝臟外，也可伴有轉移。本文胃癌中，有20例侵及胰腺，15例伴有肝或胰轉移，12例胃小、大彎側網膜囊及腹膜后淋巴結轉移腫大。根據我們的體會及文獻報告，平滑肌瘤和平滑肌肉瘤二者的CT表現均有一些共同特點，故在鑒別診斷方面有時較困難。胃癌表現為壁肥厚者，主要應與胃潰瘍鑒別。由于二者在CT橫斷面圖象上均為胃壁增厚，又不能顯示出潰瘍的形態特點，故難以鑒別。腫塊型胃癌根據腫塊不規則形，向胃腔內生長為主要特點及胃腔狹窄，容易診斷，與平滑肌類腫瘤鑒別不難。
3.2 CT胃腫瘤診斷的評價
(1)優點：CT通過橫斷面圖像側顯示胃壁的厚度與測量，對判斷腫瘤外界與周圍組織臟器有無浸潤轉移等均優于胃腸造影和胃鏡。因此，目前開展胃部CT檢查的病例，對象大多數經胃腸造影檢查和胃鏡活檢確診的胃惡性腫瘤。臨床上以此了解腫瘤的外界與周圍組織臟器有無浸潤、有無胃大小網膜囊區及腹膜后淋巴結腫大轉移和肝胰等臟器的轉移，對制定手術與非手術的治療方案有其重要價值。
(2)缺點：CT對于胃的整個輪廓和功能的觀察，不能像胃腸造影可隨意動態下多進行檢查和觀察。由于不能顯示胃粘膜的微小結構變化，不適用早期胃癌診斷。胃內的液、氣面產生的偽影，或造影劑充盈不足均影響局部病變的診斷甚至漏診。如在本組胃癌病例中有兩例因上述因素未能診斷。檢查時尚須靜脈或肌肉注射654－2降低胃張力，減少胃蠕動才能顯示較好的圖像。
3.3 有關胃腫瘤的影像診斷選用：
共發現眼眶肌錐外病灶76個，左眼27例、右眼31例、雙眼9例，所有病灶信號高低表現均與眼外肌信號相比較，具體表現如下。
1.1淋巴增生性病變及眼眶炎性病變見表1，圖1-4。
1.2癌性病變3例，淚腺皮質腺癌1例表現不規則軟組織腫塊影，T2WI及T1WI均為等低信號，侵犯左側淚腺、外直肌，淚腺窩增大，骨質吸收，增強后病灶可見中度強化；腺樣囊性癌2例，1例表現為T1WI為等信號T2WI高低混雜信號腫塊，侵犯上直肌及上直肌，另1例位于淚腺，可見淚腺區卵圓形腫塊，T1WI為等信號，T2WI為混雜高信號，增強后不均勻中度強化，內見壞死灶，淚腺窩增大，骨質吸收破壞，推壓眼球，侵犯上直肌和外直肌。
1.3脈管源性病變5例，其中海綿狀血管瘤3例，表現為肌錐外類圓形腫塊影，境界清楚，呈T1WI略低T2WI高信號，增強后可見中高度強化。靜脈性血管瘤2例，表現為不規則片狀T1WI低信號T2WI高信號，境界欠清，增強后可見中高度強化，稍不均勻。
1.4良性實性及囊實性腫塊16例，淚腺混合瘤10例，8例表現為淚腺區卵圓形樣腫塊，境界清楚，淚腺正常形態消失，可見殘留正常淚腺組織(圖5-6)，1例為肌錐外及淚腺區多發類圓形結節，1例為位于淚腺前方肌錐外區結節狀影，淚腺受推壓，T1WI為等信號，6例T2WI為略高信號，信號欠均勻，3例為混雜略高信號，內見囊性變，1例為等高混雜信號，4例淚腺窩增大，淚腺窩骨質壓迫吸收，增強掃描后中度強化，8例強化稍欠均勻，2例為不均質強化；神經鞘瘤3例，表現為多房囊實性結節影(圖7-8)，均以囊性為主，呈T1WI低T2WI混雜高信號，增強后病灶少量實質成分、分隔及囊壁輕度強化；神經纖維瘤2例表現為不規則軟組織腫塊或結節影，T1WI稍低T2WI略混雜高信號，增強掃描后輕中度強化；結節病1例表現為眼瞼、淚腺區多發結節，T1WIT2WI均等信號，增強掃描后中度均勻強化。
1.5囊性病變共10例，其中皮樣囊腫4例，表現為結節狀T1WI高低混雜T2WI高低混雜信號，抑脂后可見部分組織信號減低(圖9-11)，1例可見脂液分層表現，增強掃描后可見壁強化，腫塊內少許實質中度強化；囊腫5例，4例位于淚囊，1例位于淚腺，其中3例表現結節狀T1WI低T2WI高信號，2例表現為結節狀T1WIT2WI高信號，未見強化；淚腺上皮樣囊腫1例表現為淚腺窩T1WI低T2WI高信號，囊壁厚薄不均，囊壁明顯強化。
2討論
2.1眼眶解剖結構復雜，具有空間小、組織多、間隙多、通道多的特點，眼眶腫瘤雖然種類繁多，但均有其好發的部位，因此將眼眶及內容分成不同區域對于腫瘤的組織起源、定性的診斷及其治療方法的確定具有重要意義。本文按姚建華等[2]眼眶影像學五分區法：即把眼眶分為眼球區、肌錐內區、肌錐外區、視神經鞘區、骨膜外區，因此肌錐外間隙定義為眼外肌及其以外至眶骨膜之間的區域，包括眼瞼及淚腺組織，由眼外肌、淚腺、神經等組成。肌錐外區以淋巴瘤發病率最高(22/67)，其次淚腺混合瘤(10/67)和炎性病變(9/67)。
2.2眼眶肌錐外間隙常見病變診斷及鑒別診斷
2.2.1淋巴瘤：是肌錐外發生率最高腫瘤，以結外粘膜相關淋巴組織邊緣區B細胞淋巴瘤為主，其次大B細胞淋巴瘤或NK/T淋巴瘤，具有沿眼瞼、眼球、眼外肌等眼眶結構匍匐性生長的特點，與眼眶結構分界欠清晰，信號與眼外肌相比較多呈T1WI等T2WI等或略高信號，均勻輕度或中度強化，使其與其它肌錐外病變相鑒別。淋巴瘤主要需與炎性假瘤、炎性肉芽腫相鑒別，以纖維增生組織增生為主炎性假瘤T2WI呈低信號，而淋巴瘤為等信號或稍高信號，但以淋巴細胞增生為主，炎性假瘤及肉芽腫炎癥則與淋巴瘤難以鑒別，眼眶動態增強對于兩者鑒別能提供一些信息，何立巖等[3]報道13例淋巴瘤動態增強曲線速升速降型，Yuan等[4]報道12例眼眶淋巴瘤表現平臺型和流出型各6例，本組病例中3例淋巴瘤行動態增強檢查，其中3例動態曲線呈明顯速升速降型，而1例淋巴瘤強化呈平臺型，原因可能為惡性腫瘤新生毛細血管多，血供豐富，因而強化速度較快，而曲線呈平臺，則可能與腫瘤細胞較少間質多活腫瘤占位影響眼眶靜脈回流影響相關；另Razek等[5]發現眼眶惡性腫瘤的ADC值較良性腫瘤ADC值低，而郭健[6]等報道DWI檢查表明淋巴瘤平均ADC值顯著低于眼眶其他病變，且與其他病變無交叉，有利于淋巴瘤與炎性病變鑒別。
2.2.2炎性假瘤：炎性假瘤分以下4型：腫塊型、眼外肌型、淚腺炎型和視神經周圍炎型。腫塊型炎性假瘤與淋巴瘤形態表現，病灶累及范圍極為相似，兩者鑒別如上所述；眼外肌型炎性假瘤與甲狀腺相關眼病的鑒別，炎性假瘤最易累及外直肌和下直肌，肌腹和肌腱均受累，肌肉附著處眼環常受侵及，而甲狀腺相關眼病主要累及內直肌和上直肌，肌腹受累而肌腱不累及，這點被認為兩者鑒別特征性表現[7]；淚腺炎型炎性假瘤表現為淚腺彌漫性增大，邊緣模糊，但淚腺正常扁長形態存在，而淚腺混合瘤大多呈卵圓形腫塊，可有囊變或鈣化，正常淚腺形態消失，兩者存在明顯差異。
2.2.3淚腺混合瘤：是發生于肌錐外淚腺窩區最多病變，呈T1WI等信號，T2WI稍欠均勻高信號，腫塊境界清晰，多數可見少許正常淚腺組織，較大者可致淚腺窩擴大及壓迫性骨質吸收，增強后中度均勻強化，如突破包膜及惡變時，病灶T2WI信號大多趨于不均勻，可致淚腺窩不規則骨質破壞，不均勻強化。除了與淚腺型炎性假瘤鑒別，淚腺混合瘤還應與累及淚腺淋巴瘤、淚腺囊腺癌鑒別。與淋巴瘤相比，淚腺混合瘤大多局限于淚腺區或，淚腺正常形態消失，而淋巴瘤一般致淚腺彌漫性增大，多不會局限于淚腺區，往往有淚腺外眼眶侵犯，很少有淚腺窩骨質壓迫吸收；與淚腺囊腺癌相比，淚腺囊腺癌T2WI多為不均質高信號，強化不均勻，致淚腺窩增大，常有不規則骨質破壞，沿眶外壁向眶尖生長較常見[9]。
2.2.4神經鞘瘤：表現卵圓形或不規則腫塊影，T1WI為等低信號，T2WI為混雜高信號，常可見囊變，增強后囊壁及實質可強化，其中囊變被認為是神經鞘瘤診斷重要依據之一[10]，本組3例神經鞘瘤均可見囊性變，實質成分及囊壁輕度強化。
