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第1篇

關鍵詞：績效管理 公立醫(yī)院 應用 績效改革

一、醫(yī)院簡介

H省人民醫(yī)院前身是中華基督教內(nèi)地會1904年創(chuàng)辦的“K福音醫(yī)院”，1950年更名為“H省人民醫(yī)院”，1955年隨省政府遷址Z市，2010年增名“Z大學人民醫(yī)院”，2012年被確定為“部省共建”醫(yī)院。院本部占地140畝，開放床位3900張，ICU床位249張；年門急診量300萬人次，年出院17萬人次，年手術例數(shù)9萬余例。在建的H省心血管病醫(yī)院（即F心血管病醫(yī)院、國家心血管病中心H分中心）占地面積250.08畝，規(guī)劃床位1000張；H省立眼科醫(yī)院規(guī)劃床位210張。

醫(yī)院擁有心血管內(nèi)科、心血管外科、內(nèi)分泌科、臨床護理、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、眼科、腎病科、感染科、急診科、醫(yī)學影像科等國家臨床重點專科建設項目11個，H省臨床重點學科18個，院士工作站5個，國家級培訓中心17個，H省質控、診療與研究中心42個。

二、績效管理改革介紹

（一）以工作量為基礎

為了解決以收支為導向的傳統(tǒng)獎金分配模式，杜絕醫(yī)務人員獎金與收入掛鉤，同時激勵員工工作積極性，H省人民醫(yī)院從2012年起開始實行以工作量為基礎的績效分配管理方案。

1.RBRVS理論概述

“以資源投入為基礎的相對價值比率（RBRVS，Resource Based Relative Value Scale）”理論，是一個為醫(yī)務人員勞務價值單獨定價的世界公認的科學系統(tǒng)，能夠公正地評估醫(yī)師執(zhí)行每個診療項目的付出及相應的勞務報酬。RBRVS是根據(jù)服務的相對成本進行分級的，一是醫(yī)生的工作量即所需的技巧及強度，例如工作時間和勞動強度、臨床判斷、技術技能及體力消耗等；二是醫(yī)療項目所需的成本例如水電、房租和人力成本等；三是開業(yè)成本或者責任成本即可能產(chǎn)生的醫(yī)療事故及醫(yī)師的醫(yī)療事故責任保險。對比不同服務間的成本水平，確定醫(yī)務人員的工作量和績效水平。

在筆者所在醫(yī)院的測算過程中，成本主要基于能夠量化的各項指標進行測算，可以采取以下途徑。

（1）專家咨詢。筆者所在醫(yī)院精心成立績效專家小組，不僅聘請國內(nèi)知名專家、院內(nèi)著名教授及資深護理人員，對臨床專業(yè)進行分級，而且將全院的醫(yī)護執(zhí)行項目進行總體篩選評價，以確定最終計入績效核算的服務項目。

（2）技術方法。采用了“定量估”的方法，用相對尺度，來對某項服務的工作量進行評分，同時評分人可根據(jù)他們的看法對某項服務打分。

2.績效工作量的計量

醫(yī)師親自參與的有收費代碼的診療操作項目，直接按項目對應RBRVS的分值。醫(yī)師親自操作的沒有診療代碼的工作，如病歷書寫等，使用服務量作為評價依據(jù)。服務量之間宜建立函數(shù)關系，通過這個函數(shù)關系，激勵醫(yī)生提高效率，縮短平均住院日、調(diào)整病種結構和手術率。特殊項目，可以客觀評價醫(yī)師勞動強度的，特殊處理后納入工作量評價。醫(yī)師參與檢查結果研判的項目，需要依據(jù)科室特點、醫(yī)保政策調(diào)整參數(shù)，給予不同的結果值。如果DRGs數(shù)據(jù)完備，可以使用CMI因素評價（詳見圖1、圖2）。

筆者所在醫(yī)院將與醫(yī)生直接相關的執(zhí)行項目、護理項目進行一一評價。以RBRVS理論為基礎，根據(jù)國家的手術分級標準以及診療項目技術難度、風險程度和勞動強度等綜合因素，對醫(yī)務人員從事診療活動的操作項目進行賦值。賦值的原則為向急危重癥、新項目、新技術給予傾斜；常見病、多發(fā)病或限制性病種降低點數(shù)，向支持鼓勵發(fā)展的病種傾斜，相應提高點數(shù)；調(diào)低設備類、資源類診療項目點數(shù)，勞動強度高、技術及風險高的診療項目的點數(shù)相對較高；藥品、可收費材料不計算工作量點數(shù)（見表1、表2）。

3.績效單價測算與確定

（1）測算原則。確定全院獎金預算總量，根據(jù)醫(yī)院確定的醫(yī)、護、技群體的分配權重再進行合理拆分。

（2）測算過程。測算績效單價相對更為復雜，主要有數(shù)據(jù)收集、初步分析、建模測算、分析模型和反復測算五項內(nèi)容。

為確保歷史數(shù)據(jù)的完整性和準確性，筆者所在醫(yī)院收集了24個月的歷史數(shù)據(jù)，包括診療項目數(shù)據(jù)庫、自評的績效項目點數(shù)（見表3），各科在崗人數(shù)及平均在崗人數(shù)，歷史成本以及可控成本數(shù)據(jù)，內(nèi)部定性分級數(shù)據(jù)。梳理、分析收集后的歷史數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)異常值，并剔除這些明顯的錯誤數(shù)據(jù)，保證準確性。

（3）建模測算。用測算的歷史數(shù)據(jù)建立模型，運用回歸測算的方法，進一步分析數(shù)據(jù)是否準確和口徑是否統(tǒng)一。找出波動明顯的科室并查找原因，確認其數(shù)據(jù)是否與實際業(yè)務吻合（分析業(yè)務量、工作強度、主要項目的風險等因素，是否與新方案的設計目標一致），測算結果是否滿足約束條件。

（二）關鍵績效指標考核

關鍵績效指標KPI主要從四個維度對醫(yī)、護、技、管進行考核。其中臨床醫(yī)生設11個二級考核指標，護理設8個二級考核指標，醫(yī)技科室設8個二級考核指標（詳見表4-表6）。

（三）分類管理

依據(jù)醫(yī)生、護理、醫(yī)技、管理不同崗位的績效薪酬體系，根據(jù)他們在醫(yī)療服務過程中的價值、責任、貢獻，其職業(yè)成長周期、價值貢獻以及市場化薪酬水平等方面，合理確定不同類別崗位的分配級差或分配權重；統(tǒng)籌考慮工作量、技術難度、服務質量、學科建設、臨床帶教等多種因素進行二次分配。

1.醫(yī)生

（1）一級分配

醫(yī)生績效獎金=∑工作量點數(shù)×點單價×KPI考評%

其中醫(yī)生工作量=醫(yī)生執(zhí)行項目點數(shù)+出院人次點數(shù)/手術臺次點數(shù)

手術臺次和出院人次點數(shù)的計量：手術臺次計入外科醫(yī)生工作量，按照外科手術分級難度、風險系數(shù)確定手術臺次點數(shù)；出院人次作為內(nèi)科醫(yī)生工作量，根據(jù)不同專業(yè)病種平均住院日、以及DRGs評價系統(tǒng)中CMI值等綜合因素確定出院人次的點數(shù)（見表7）。

醫(yī)生總項目執(zhí)行點數(shù)：5489.75+1099.73=6589.48

醫(yī)生手術臺次點數(shù)：37臺×35.356=1308.172

肝膽外科某病區(qū)醫(yī)師組績效獎金=∑工作量點數(shù)×點單價XKPI及綜合考評%=（6589.48+1308.172）×9.8808×98%=76474.42元

因此該科室某月的醫(yī)生總績效獎金額為76474.42元。

（2）二級分配

醫(yī)生的二級分配采用科主任負責制下的二次分配模式。

科主任擁有10%的獎金分配權，可自主分配，主要用于教學、分級診療、科研及學科建設等?？傋≡横t(yī)師、質控員、教學秘書等管理崗位可按其承擔工作量由科主任自主確定。余下90%須按醫(yī)師組績效核算結果進行分配，三級醫(yī)師組內(nèi)各級醫(yī)生按系數(shù)進行分配。三級醫(yī)師、二級醫(yī)師、一級醫(yī)師分配系數(shù)為2：1.6：1.4，科主任管理績效系數(shù)為0.4，副主任管理績效系數(shù)為0.2。

2.護理

傳統(tǒng)的護理績效是將醫(yī)生與護理捆綁式一起核算，嚴重影響了護理人員工作的主動性和積極性，制約護理團隊的發(fā)展。同時，護理人員也不能真正了解到其真實的工作量。H省人民醫(yī)院采用了與醫(yī)生核算模式相同的核算方式即以工作量為核心的分配模式，建立具有筆者所在醫(yī)院特色的基于勞動價值的護理績效分配方案。

（1）一級分配

護理績效獎金=（項目點數(shù)+出院人次點數(shù)）×點單價×KPI考核

護理單元的點單價不同于醫(yī)生的點單價的測算方法，護理電單價與護理分級直接掛鉤，依據(jù)同一類別護理單元績效點值相同，不同類別護理單元績效點值不同，類別高的護理單元績效點值越高。

護理單元分級。全院護理單元包括臨床病區(qū)、門診診區(qū)、醫(yī)技科室共計132個核算單元，凡設有護理崗位的科室，全部納入分類范圍。根據(jù)客觀數(shù)據(jù)和主觀評價以及所占權重將護理單元劃分為三類六級。工作量大且技術難度與風險程度高的科室，護理分級就高；工作量少且技術難度及風險程度低的科室護理分級就相對較低（見表8）。

在確定護理分級后，根據(jù)同一護理分級同一點單價的原則進行測算，并最終制定出護理點單價（見表9）。

（2）二級分配

筆者所在醫(yī)院績效核算到護理單元后，其按護理人員的崗位、工作量、服務質量和患者滿意度進行二次分配。

個人績效獎金=護理單元實際獎金總額×護理人員個人績效得分/科室所有護理人員個人績效總得分夜班獎勵總額滿意度考核獎勵金額護理工作質量、患者滿意度考核扣款

護理人員個人績效得分與護理人員的崗位、每月班次、年資系數(shù)密切相關。崗位責任大，班次任務重，崗位績效得分高；同一崗位班次，年資、職稱越高，個人年資系數(shù)高，其績效得分越高。年資系數(shù)的確定是根據(jù)護理人員工作年限、職稱區(qū)分不同的護理層級，不同的護理層級對應不同的年資系數(shù)。

班次獎勵。在護理二次分配的過程中，增加對班次的獎勵，如夜班獎勵：按照科室分類定額發(fā)放夜班獎勵，根據(jù)夜班工作強度和風險程度分為三類六級。連班每班次獎勵0.05分，法定節(jié)假日每班次獎勵0.3分，周日每班次獎勵0.1分。在有夜班崗位的科室，年齡50歲以下的護士：N0-N2級護士每年完成夜班數(shù)不低于60個；N3級護士每年完成夜班數(shù)不低于40個；N4A級護士（45歲以下）每年完成夜班數(shù)不低于24個；N4A級護士（45-49歲）和N4B級每年完成夜班數(shù)不低于12個。當年未完成規(guī)定夜班者，取消個人年度評先u優(yōu)及職稱晉升資格，次年層級低聘一年。

護士長作為護理垂直管理的關鍵人員起著舉足輕重的作用，激勵她們發(fā)揮主觀能動性，創(chuàng)新護理管理工作也是本次績效改革的一個重點。按照護士長管理年資、管理崗位、護理質量、工作滿意度、指令性任務完成情況等。全院各級護士長績效獎金由護理部負責考核，結果上報核算辦統(tǒng)一發(fā)放。

3.醫(yī)技

績效獎金=（50%工作量績效+50%運營績效）×KPI考評%

工作量績效主要指的是醫(yī)技的執(zhí)行項目，同樣根據(jù)相對價值比率RBRVS原理進行內(nèi)部定價。運營績效是指科室刨去成本后科室結余與費率的乘積。納入績效考核的成本有折舊是按醫(yī)院會計制度提取的固定資產(chǎn)折舊和科室發(fā)生維修費；材料包括從各類倉庫領取的衛(wèi)生材料、低值易耗品、其他材料費；可控成本包括工資、水電費、差旅費、學費版面費、消毒藥品、保潔費、洗滌費、消毒診療包、加班餐費。

4.管理

職能部門無法準確地用量化指標衡量其績效，因為這些部門相對于臨床來講屬于醫(yī)療單位的“軟實力”部門，它無法像臨床科室那樣通過治愈病人數(shù)以及手術人次、以及門診人次等可以衡量計算的指標來進行確定其工作量從而進行績效分配。因此，管理科室采用系數(shù)制的分配方式即按照不同分類制定類別系數(shù)。管理科室按照其職能分為：管理類、技術類、服務類三大類。

績效獎金=臨床科室平均獎×科室系數(shù)×KPI考核

KPI考核主要有三大方面：一是執(zhí)行力（45分）包括工作例會按時到會率、工作計劃和績效月報按時提交率、主要工作任務數(shù)量和質量完成情況、批辦事項完成時效、督辦事項完成時效、“結對子”工作，共六個方面。二是綜合評價（35分）包括院領導評價、職能部門評價、臨床醫(yī)技部門評價、本處室工作人員評價，共四個方面。三是處室管理（20分）包括廉潔自律合格率、勞動紀律達標率、履職及人員定期培訓教育情況。

三、績效管理改革取得的成效

（一）醫(yī)院運營情況

H省人民醫(yī)院基于勞動價值的績效分配制度改革經(jīng)過四年多探索與實踐，基本建立起科學的薪酬分配體系，反映了醫(yī)學發(fā)展規(guī)律，體現(xiàn)了醫(yī)療行業(yè)的特點，凸顯了公立醫(yī)院的公益屬性，適應并促進了大型綜合醫(yī)院由常見病、多發(fā)病向疑難急危重癥的轉型和內(nèi)涵發(fā)展模式的轉變。

核心業(yè)務持續(xù)增長：門急診人次由2012年的240萬人次增長至2015年300萬人次，增幅25%；出院人數(shù)由12.8萬人次增長至17.7萬人次，增幅38%；手術量由5.8萬例增長至9萬例，增幅55%。

（二）職工滿意度

基于工作量核算的薪酬分配方案在經(jīng)歷近四年多的運行和改進后，患者的滿意度明顯提高，同時更得到了醫(yī)務人員的認可。衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所對全國112所優(yōu)質護理服務重點聯(lián)系醫(yī)院護士滿意度調(diào)查結果顯示，筆者所在醫(yī)院各項排名名列前茅。

（三）醫(yī)療質量的評價

建立基于勞動價值的績效分配制度，其激勵向工作量大、質量控制好、運行效率高、資源消耗合理、服務滿意度高等方面傾斜，實現(xiàn)了醫(yī)院醫(yī)、教、研協(xié)調(diào)發(fā)展和各項指標良性運行，醫(yī)院收治病種技術難度持續(xù)提高，t療質量與安全持續(xù)提升，H省20家綜合醫(yī)院運行績效評價，H省人民醫(yī)院收治患者技術難度（CMI，病例組合指數(shù)）最高，CMI值達到1.379，中低風險病例組死亡率最低，控制在0.07以內(nèi)。

四、結論

目前國內(nèi)各級各類醫(yī)院積極探索新的績效分配改革方案，尚無公認簡單有效的改革措施。本課題研究建立一種以工作量和工作負荷為基礎，保持公立醫(yī)院公益性為導向、充分調(diào)動醫(yī)務人員積極性為目標、滿足醫(yī)院發(fā)展需要的績效分配方案。筆者所在醫(yī)院作為國內(nèi)大型的綜合醫(yī)院，此方案成功實施，得到業(yè)內(nèi)同行的認可，近年來，國內(nèi)有80多家醫(yī)院500余人次來院參觀學習，并有多家醫(yī)院借鑒筆者所在醫(yī)院做法對本單位實施了績效改革，因此醫(yī)院績效改革方案對國內(nèi)大型綜合醫(yī)院具有普遍的適用性和指導性。

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