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[關鍵詞] 糖尿病；家庭醫(yī)生；團隊；社區(qū)衛(wèi)生
[中圖分類號] R197.1 [文獻標識碼] C [文章編號] 1674-4721（2013）08（a）-0146-02
糖尿病（diabetes mellitus，DM）是一組以慢性血糖水平增高為特征的代謝疾病群[1]。日前，全球DM平均患病率為4%，總?cè)藬?shù)超過2億。我國DM平均患病率己達3.2%，患病人數(shù)約4000萬，居世界第2位[2]。作為一個全球性的公共衛(wèi)生問題，DM的防治刻不容緩，本院通過區(qū)域性家庭醫(yī)生團隊服務模式實施DM患者健康管理，利用有限資源對DM患者實施綜合性干預，探索新的DM區(qū)域性家庭醫(yī)生團隊服務模式。
1 對象與方法
1.1 研究對象
按照自愿原則，2010年3月～2011年12月，選取深圳市寶安區(qū)某社區(qū)健康服務中心的DM患者180例為研究對象，男98例，女82例；年齡45～70歲，平均（62±12）歲，病史2～35年，診斷符合WHO DM診斷標準，無癱瘓、嚴重阿爾茨海默病或其他意識障礙，無高血壓、高血脂，肝腎功能正常，將其隨機分為研究組與對照組各90例，兩組患者在性別、年齡、血壓和其他疾病比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），兩組均未進行特殊藥物干預。
1.2 測量指標
所有患者均空腹測量身高、體重，并計算體重指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高（m）2。
1.3 血糖測定
儀器：Olympus AU 2700全自動生化分析儀，試劑為大干生物公司和長城保定生產(chǎn)的血糖定標物和質(zhì)控物，測定方法為葡萄糖己糖激酶法；在做試驗前，對實驗室現(xiàn)用血糖方法進行校準。采集樣本的患者，遵循知情同意的原則，需禁食、禁水8 h以上，抽取肘正中靜脈血 2 ml作為靜脈血標本，2 h內(nèi)樣本在送至檢驗科離心后分離血清并測血糖。
1.4 區(qū)域性家庭醫(yī)生團隊建設
首先根據(jù)各個社區(qū)健康服務中心規(guī)模及其服務的區(qū)域，把各個社區(qū)健康服務中心分為大、中和小3型社區(qū)健康服務中心；大型健康服務中心把服務區(qū)域劃分為5個區(qū)域并建立5個區(qū)域性家庭醫(yī)生團隊；中型健康服務中心把服務區(qū)域劃分為2～3個區(qū)并建立2～3個區(qū)域性家庭醫(yī)生團隊；小型健康服務中心把服務區(qū)域劃分為1個區(qū)并建立一個區(qū)域性家庭醫(yī)生團隊。每個區(qū)域性家庭醫(yī)生團隊配備全科醫(yī)生1名兼團隊隊長，公共衛(wèi)生醫(yī)生1名兼團隊副隊長，婦幼保健醫(yī)生1名，心理咨詢醫(yī)生兼職1名，中醫(yī)康復及理療師兼職1名，全科護士2名，醫(yī)技類醫(yī)師兼職1名。構建區(qū)域性家庭醫(yī)生團隊體系隊員，均是經(jīng)專家的培訓和指導，采用現(xiàn)場閉卷考試的方式，選拔優(yōu)秀醫(yī)護人員組建而成。
1.5 區(qū)域性家庭醫(yī)生團隊服務模式
①家庭醫(yī)生與患者簽約，舉辦健康講座、發(fā)放健康處方，建立健康檔案；②家庭醫(yī)生與患者互留聯(lián)系電話，家庭醫(yī)生每年面對面隨訪不少于4次；③進行健康體檢，制訂個體化飲食、運動處方，監(jiān)督患者按時服藥；④為患者預約門診，優(yōu)先提供必要的輔助檢查，防治并發(fā)癥；⑤對行動不便的患者，家庭醫(yī)生提供上門服務；⑥血糖控制不良時聯(lián)系專家會診，通過雙向轉(zhuǎn)診綠色通道協(xié)助患者到上級醫(yī)院繼續(xù)進行治療，服務時間為1年。
1.6 干預模式
對照組給予常規(guī)藥物治療，研究組的在常規(guī)藥物治療的基礎上使用區(qū)域性家庭醫(yī)生團隊服務模式干預，所有患者均隨訪1年。
1.7 統(tǒng)計學處理
所有數(shù)據(jù)資料應用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料間采用t檢驗，計數(shù)資料間采用χ2檢驗，以P
2 結果
研究組DM防治知識率為95.6%（86例），DM自測率為98.9%（89例），BMI平均值為（26.5±1.7）kg/m2，空腹血糖平均值為（7.2±0.5）mmol/L；對照組DM防治知識率為55.6%（50例），DM自測率為78.9%（71例），BMI平均值為（30±1.8）kg/m2，空腹血糖平均值為（9.6±0.8）mmol/L，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P
3 討論
國內(nèi)的家庭醫(yī)生服務在北京、上海等大城市開展過試點工作，他們的家庭醫(yī)生圍繞基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生開展工作，但與居民的簽約服務關系尚不穩(wěn)固；國外社區(qū)衛(wèi)生服務比較發(fā)達的國家或地區(qū)，都已開展了家庭醫(yī)生服務模式，普遍建立了家庭醫(yī)生與社區(qū)居民固定式、契約式的醫(yī)患關系，家庭醫(yī)生通過一系列規(guī)范嚴謹?shù)呐嘤枺劳屑彝メt(yī)生診所開展基本醫(yī)療服務，普遍采用預約形式，由家庭醫(yī)生審核后開展轉(zhuǎn)診服務，家庭醫(yī)生對簽約居民的醫(yī)療費用進行控制，國家給予人頭經(jīng)費支持，居民對家庭醫(yī)生充分信任，醫(yī)患關系融洽[3-5]。
所謂“區(qū)域性家庭醫(yī)生團隊服務”，是指首先把社區(qū)衛(wèi)生中心所管轄的范例按規(guī)模大小劃分為區(qū)域，以區(qū)域為范圍，以家庭為單位，以全面健康管理為目標，通過契約服務的形式，組建功能完善家庭醫(yī)生團隊，為家庭及每個成員提供連續(xù)、安全和效果適宜的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務和健康管理的服務模式。通過近2年來的現(xiàn)場研究，對DM患者除接受予常規(guī)藥物治療外，還應當接受系統(tǒng)的家庭醫(yī)生團隊服務模式管理，內(nèi)容包括患者登記、定期隨訪、規(guī)范用藥、健康教育和定期血糖自我監(jiān)測；結果表明，經(jīng)過區(qū)域性家庭醫(yī)生團隊服務模式干預的社區(qū)DM患者DM防治知識率、DM自測率、BMI平均值和空腹血糖平均值均優(yōu)于對照組，這提示在社區(qū)DM患通過區(qū)域性家庭醫(yī)生團隊服務干預，能為患者測血糖濃度，詳細詢問、記錄病情，做到能夠針對患者的個體特點以采取不同的治療方案，同時有效改善醫(yī)患關系，提高患者的依從性[6-8]，并據(jù)此指導其合理用藥及建立良好的生活習慣，達到有效控制血糖濃度的目的。
通過建立區(qū)域性家庭醫(yī)生團隊，為居民提供可持續(xù)的細心周到的服務，家庭醫(yī)生團隊成員們對患者的病情和治療可進行全方位的跟蹤，這就為依此而實施的個體化健康教育創(chuàng)造了有利條件[9-10]。為患者定期開展健康教育系列講座，講解病理知識、注意事項及用藥原則，普及各種慢性病的防治知識，鼓勵患者自測血糖，提高自我保健意識[6]，開通家庭醫(yī)生團隊成員與患者之間的溝通渠道，能有效控制和改善DM并發(fā)癥的自然病程，提高生命質(zhì)量，延長壽命，值得社區(qū)衛(wèi)生推廣。
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[關鍵詞] “3+X”家庭責任醫(yī)生團隊；社區(qū)衛(wèi)生
[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1005-0515（2011）-05-275-01
“3+X”家庭責任醫(yī)生團隊是促進社區(qū)衛(wèi)生服務模式改革的內(nèi)容，其指導思想就是通過開展“3+x”家庭責任醫(yī)生團隊服務，整合社區(qū)醫(yī)療服務機構、公立醫(yī)療集團和社會力量等各方人力資源，共同參與團隊服務、優(yōu)勢互補，突出重點人群，兼顧全體居民，逐步形成全科醫(yī)生與社區(qū)居民 “一對一”的契約式服務關系，使居民獲得連續(xù)、便捷、主動、全程的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務，促進社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診和公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構分工協(xié)作機制形成，使全科醫(yī)生真正成為居民健康的“守門人”。“3+X” 家庭責任醫(yī)生團隊工作機制給社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務賦予了新的內(nèi)涵。
1 “3+X”的概念及組成 “3+X”家庭責任醫(yī)生團隊服務是以全科醫(yī)生為主體，其中“3”由社區(qū)衛(wèi)生服務機構的全科醫(yī)生、社區(qū)護士、預防保健人員組成，每個團隊以全科醫(yī)生為核心，人數(shù)不少于3人；“X”為變量，可以由公立醫(yī)院醫(yī)生、護士，及其他社會各方熱心社區(qū)衛(wèi)生服務的志愿者組成。其中，“X”可以是固定的成員，也可以隨服務需求不斷變化來確定，“X”可以大于等于0。
2 “3+X”的職責分工 “3+X”家庭責任醫(yī)生團隊中的“3”負責團隊日常事務，承擔主要工作職責；“X”根據(jù)自身工作和資源優(yōu)勢，協(xié)助團隊開展居民簽約、幫助居民選擇適宜的就醫(yī)方式、提供健康咨詢指導、上級醫(yī)院預約服務等。
3 “3+X”的服務方式“3+X” 家庭責任醫(yī)生團隊組建后，每周用于上門服務的時間不少于3天，先由團隊中“3”針對責任片區(qū)居民的基本醫(yī)療需求和公共衛(wèi)生需求，確定“X”的組成，然后建立契約服務關系，簽訂“居民家庭責任醫(yī)生團隊服務協(xié)議”明確團隊責任，并接受居民監(jiān)督，契約形成后團隊的服務由政府財政埋單，政府通過考核支付費用。
4 “3+X”的服務內(nèi)容 為了保證“3+X” 家庭責任醫(yī)生團隊的服務目的明確，確定團隊以公共衛(wèi)生服務為主，兼顧進門入戶的基本醫(yī)療服務，其主要內(nèi)容包括：
4.1 開展社區(qū)衛(wèi)生調(diào)查，摸清居民健康的基本情況，影響健康的主要因素，為制定健康促進計劃和干預措施提供依據(jù)，為團隊服務提供方向。
4.2 建立居民健康檔案和家庭健康檔案，實行動態(tài)健康檢測和管理，對老年、慢性病患者等重點人群定期隨訪。
4.3 做好高血壓、糖尿病等主要慢性病患者篩查，進行治療方案管理、隨訪、健康指導和行為干預等。
4.4 提供上門服務，主要為殘疾者和精神病患者提供家庭康復、健康咨詢，對一些治療措施明確的老年人、慢性病患者進行出診服務，或送藥上門，協(xié)助居民閑著適宜的就醫(yī)路徑、預約上級醫(yī)院診療服務和轉(zhuǎn)診。
4.5 協(xié)助傳染病管理，指導居民進行必要的消毒和隔離。
4.6 做好婦女兒童保健工作，包括孕期保健、產(chǎn)后訪視、計劃生育技術指導和兒童生長發(fā)育指導等。
4.7 通過服務開展社區(qū)健康教育，開展防病知識宣傳、營養(yǎng)衛(wèi)生指導，以及根據(jù)居民需求拓展上門服務內(nèi)容，協(xié)助社區(qū)管理部門拓展社區(qū)服務等。
5 “3+X”的服務的優(yōu)勢
5.1 “3+X”家庭責任醫(yī)生團隊由社區(qū)醫(yī)生、護士、和預防保健人員組成，分片包干，網(wǎng)格化管理，每個服務團隊服務2000-3000人，能夠和居民建立起相對固定的“熟人”關系，社區(qū)居民有健康需求，會首先想到團隊，會想到能夠幫助解決問題的“熟人”。這種情況，在農(nóng)村地區(qū)比較有感觸，和以前一個村醫(yī)生給一個村的人提供醫(yī)療保健服務一樣，群眾更容易接受。
5.2 “3+X” 家庭責任醫(yī)生團隊組建靈活，除了“3”作為常數(shù)外，“X”作為變量，可以根據(jù)服務對象的需求，臨時搭建組成，增加了團隊的服務內(nèi)涵，提升了團隊的服務能力，社區(qū)居民更愿意接受。因為作為常數(shù)的“3”，來自于社區(qū)，對于專業(yè)的醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務可能不一定完全滿足需要，這時，就要求有“X”來補充。比如，社區(qū)居民中有一個精神病患者，在平時服務時通常有“3”參與和一名精神科醫(yī)生就夠了，但在某一天，該精神病患者出現(xiàn)了糖尿病，此時，上述團隊肯定不能滿足需要了，就必須有一名內(nèi)分泌醫(yī)生加入，如果這個病人住院或出院了，那么他的床位醫(yī)生可能就是最合適的“X”，應該加入其內(nèi)；當然，“X”也可以是其他人，如一個癱瘓的老人，平時有保姆照料，團隊有保姆參與會保證團隊服務效果，保姆就是有意義的“X”。
5.3 “3+X”家庭責任醫(yī)生團隊服務方式靈活。團隊可以根據(jù)服務對象情況，可以根據(jù)“X”的作用確定不同程度的服務。如：可以電話咨詢，可以是進行健康檔案動態(tài)跟蹤；可以是上門移動刷卡配藥；可以是尋求住院、住院幫助等；可以是群體型的健康教育講座，也可以是進行針對性指導等。
5.4 “3+X”家庭責任醫(yī)生團隊可以有利“促進小病進社區(qū)，大病進醫(yī)院，康復回社區(qū)”目標的實現(xiàn)。家庭責任醫(yī)生團隊主要由社區(qū)醫(yī)務人員組建，社區(qū)能夠提供基本的醫(yī)療服務，可以保證小病在社區(qū)得到有效的治療，防止醫(yī)療資源的浪費。對于，一些社區(qū)不能醫(yī)治的疾病，可以通過“X”的指導或引導到醫(yī)院治療或轉(zhuǎn)院，從而保證及時治療。康復是社區(qū)的“六位一體”的功能之一，社區(qū)團隊可以繼續(xù)進行康復指導服務，。這樣就有效彌補了分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診中存在的不足。
2017年“世界家庭醫(yī)生日”宣傳活動總結
今年是第7個世界家庭醫(yī)生日，主題是“我與家庭醫(yī)生有個約定”。
為貫徹落實《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》和國務院醫(yī)改辦等7部門《關于印發(fā)推進家庭醫(yī)生簽約服務指導意見的通知》要求，宣傳家庭醫(yī)生簽約服務的意義和內(nèi)容，傳播以簽約服務促進健康管理的理念，增加家庭醫(yī)生團隊社會美譽度，提高居民簽約的積極性，xx省衛(wèi)計委積極組織全省14個市同步開展“世界家庭醫(yī)生日”宣傳活動，活動主題是：我與家庭醫(yī)生有個約定。xx省衛(wèi)計委網(wǎng)站、xx12320衛(wèi)生計生熱線、xx衛(wèi)生計生手機報都同步開展宣傳，為推進家庭醫(yī)生簽約服務營造良好社會氛圍。全省各市通過多種形式進行宣傳，組織了醫(yī)務人員進社區(qū)、進鄉(xiāng)村，宣傳家庭醫(yī)生簽約服務，并開展現(xiàn)場簽約。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級各類醫(yī)療機構都派人參與此次宣傳活動。通過此次大力宣傳，要讓更多居民認識簽約服務、了解簽約服務、愿意與家庭醫(yī)生團隊簽約，以實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標。
2017年5月19日，由xx市衛(wèi)生和計劃生育委員會主辦、和平區(qū)衛(wèi)生和計劃生育局承辦的xx市家庭醫(yī)生簽約服務宣傳周暨世界家庭醫(yī)生日活動啟動儀式在和平區(qū)長白社區(qū)衛(wèi)生服務中心舉行。省、市、區(qū)衛(wèi)生計生行政部門主管領導、家庭醫(yī)生代表及社區(qū)衛(wèi)生服務機構家庭醫(yī)生團隊共200多人參加了啟動儀式。家庭醫(yī)生代表向全市基層衛(wèi)生工作者發(fā)出倡議。啟動儀式后，來自xx醫(yī)學院沈洲醫(yī)院的專家和長白社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)生為社區(qū)居民舉行了義診活動。5月19-26日，各區(qū)、縣（市）將組織基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展簽約服務進基層、健康知識進基層、政策宣傳進基層活動。
xx省從2013年、20XX年分別開展鄉(xiāng)村醫(yī)生和社區(qū)全科醫(yī)生團隊簽約服務試點至今，農(nóng)村建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村醫(yī)組成服務團隊或互助組的簽約模式，簽約服務1350萬人。社區(qū)形成“2+1”家庭醫(yī)生加顧問等多種簽約服務模式，組建1043個全科醫(yī)生團隊，簽約服務居民560萬人。2017年，全省要實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上。xx市從20XX年率先在示范社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展全科醫(yī)生團隊簽約服務試點。截止2017年底，全科醫(yī)生團隊簽約服務已在所有公立社區(qū)衛(wèi)生服務機構開展，覆蓋所有城區(qū)和近郊區(qū)，社區(qū)醫(yī)療機構成立全科醫(yī)生團隊328個，以老年人和慢性病患者為主要簽約對象，累計簽約21萬戶，46.7萬人。近期，全市將依據(jù)省政府簽約服務指導意見研究制定實施方案，全面推開家庭醫(yī)生簽約服務。年底前，家庭醫(yī)生簽約服務覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上。
北京市海淀區(qū)香山社區(qū)衛(wèi)生服務中心，北京 100093
[摘要] 推行家庭醫(yī)生團隊服務模式是國家新醫(yī)改的重要內(nèi)容。目前國內(nèi)各省市正在不斷完善城市社區(qū)的衛(wèi)生服務體系,而在此基礎上積極探索和完善家庭醫(yī)生團隊服務制度,引起了公眾的高度重視,并產(chǎn)生了積極反響。本研究總結了國內(nèi)外家庭醫(yī)生團隊服務模式的經(jīng)驗,找出我國家庭醫(yī)生團隊服務模式存在的問題,在北京市海淀區(qū)香山社區(qū)衛(wèi)生服務中心推行家庭醫(yī)生服務的情況下,總結目前家庭醫(yī)生式服務的好處和弊端,并提供了相關的建議，為社區(qū)居民提供全面、安全、有效的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。
[
關鍵詞 ] 社區(qū)醫(yī)院；家庭醫(yī)生式服務;存在問題；對策
[中圖分類號] R197.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2014）08（c）-0065-03
家庭醫(yī)生是指對服務對象實行全面的、連續(xù)的、有效的、及時的和個性化的醫(yī)療保健服務的新型醫(yī)生；家庭醫(yī)生是指具有全面系統(tǒng)的預防、保健、醫(yī)療、康復知識，具有較強語言表達能力、人際溝通能力、工作協(xié)調(diào)能力，能提供及時的、有效的服務，對工作認真負責，對人們極端熱情的新型醫(yī)療顧問和健康管理者。擔任家庭醫(yī)生的核心者是全科大夫，其以家庭醫(yī)療保健服務為主要任務，提供個性化的預防、保健、治療、康復、健康教育服務和指導，使您足不出戶就能解決日常健康問題和保健需求、得到家庭治療和家庭康復護理等服務。在新醫(yī)改的政策下，如何能夠更好地將家庭醫(yī)生式團隊服務模式更好地應用到社區(qū)醫(yī)院，為市民構架能提供全天候醫(yī)療健康咨詢和轉(zhuǎn)診聯(lián)絡的新型城市醫(yī)療服務體系是十分重要的。實施家庭醫(yī)生責任制與很多因素有關，諸如相關的衛(wèi)生法律政策、社區(qū)居民醫(yī)療衛(wèi)生觀念、經(jīng)濟發(fā)展水平、家庭醫(yī)生服務能力等，現(xiàn)將家庭醫(yī)生責任制推行過程中存在的優(yōu)缺點和困難以及相關的政策分析如下。
1 發(fā)展優(yōu)勢
1.1 家庭醫(yī)生團隊模式構建
家庭醫(yī)生服務以社區(qū)衛(wèi)生服務團隊為核心，在健康管理師的指導下，由團隊成員負責為轄區(qū)內(nèi)的慢性病患者進行簽約，簽約后這些符合條件的慢性病患者家庭與簽約的醫(yī)生將建立起一種長期、穩(wěn)定的服務關系，家庭醫(yī)生以及團隊成員負責為居民提供主動、連續(xù)、綜合的健康責任管理服務。目前，海淀區(qū)的家庭醫(yī)生服務團隊模式各異，每個社區(qū)醫(yī)院都在不斷探索適合本轄區(qū)的服務模式，香山社區(qū)衛(wèi)生服務中心在新醫(yī)改的政策下，也探索出了自己的模式，每個團隊由健康管理師統(tǒng)籌規(guī)劃，由全科醫(yī)生負責整體工作，由社區(qū)護士協(xié)管，預防保健醫(yī)生參與，按照居民的居住區(qū)域進行劃分，每個區(qū)域配備相應的全科醫(yī)生、社區(qū)護士和預防保健醫(yī)師，醫(yī)生與居民之間的關系，由之前的“被動坐等”變?yōu)椤爸鲃勇?lián)系”。每個團隊里的醫(yī)生都配備了專門的“健康通”號碼，24小時為轄區(qū)居民服務。將各個團隊的服務人員的聯(lián)系方式做成聯(lián)系卡，為轄區(qū)內(nèi)的居民進行發(fā)放。通過這種服務模式，引導居民有健康問題先找家庭醫(yī)生，由家庭醫(yī)生負責診治或根據(jù)病情實施轉(zhuǎn)診，可以降低公共資源和個人醫(yī)療費用。
1.2 簽約式服務
簽約式服務能讓醫(yī)生的服務更具針對性和長期的依存性，避免了病人每次就診是不同的醫(yī)生的弊病。長期的由一個醫(yī)生進行診治和服務，能夠?qū)β圆∪说牟∏槠鸬礁玫目刂谱饔谩Ｍㄟ^這種服務模式的改革和實施，暢通社區(qū)醫(yī)生與居民聯(lián)絡渠道，建立穩(wěn)定的、信任的服務關系，讓居民享受到更為便捷、貼心的社區(qū)衛(wèi)生服務。家庭醫(yī)生團隊提供的健康咨詢服務是免費的，這也奠定了社區(qū)醫(yī)院的公益性質(zhì)。在簽約以后，通過定期地對慢性病人進行隨訪，能夠及時地掌握其病情發(fā)展的情況，根據(jù)病情對病人的用藥及時地進行調(diào)整，同時也能密切的觀察病人的并發(fā)癥發(fā)展情況，能夠及時地給予定向轉(zhuǎn)診建議，避免病人病情的惡化。同時在簽約后，通過與病人及家庭建立的長期的、穩(wěn)定的聯(lián)系，也便于團隊服務人員進行健康教育工作，通過與家庭成員共同討論的方式，了解其生活習慣，幫助或教育家庭成員及患者改變了不適當?shù)纳钚袨楹徒巧Ｅc病人的家庭成員一起制定防治計劃，擴大家庭內(nèi)部和周圍資源的利用，有效的控制和解決了患者的健康問題，同時提高家庭成員的自我保健意識，增加健康行為。在本次研究中，就可以初見家庭醫(yī)生責任制的效果。
北京市海淀區(qū)香山社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展社區(qū)衛(wèi)生服務已經(jīng)五余年，防、治、保、康、教、計等“六位”工作都具有一定實踐的經(jīng)驗，而且與周邊居民戶也建立了穩(wěn)固、良好的醫(yī)患關系。它的的家庭醫(yī)生式簽約服務也經(jīng)歷了從摸索到成熟的過程，首先是通過團隊服務人員不斷的宣傳，讓轄區(qū)居民更深刻地了解到“簽約”的重要性，其次是通過全科醫(yī)生日常門診工作服務的“慢性疾病病人”，對其進行宣教，從知、信、行和生活質(zhì)量等各方面進行提高。再次是全科醫(yī)生和社區(qū)護士通過與小區(qū)居委會及街道服務人員的聯(lián)系，組織一些免費的義診和咨詢活動，讓小區(qū)的居民能夠更加信任團隊的服務成員，放心地把自己的健康交到簽約醫(yī)生的手中，讓團隊服務人員做好自己健康的“守門人”。
對香山社區(qū)衛(wèi)生服務中心高血壓病人進行的調(diào)研中顯示，高血壓病人不僅將血壓控制的良好，并發(fā)癥發(fā)生的較少。更為重要的是通過家庭醫(yī)生服務人員的健康宣教，改正了一些不良的生活習慣，使心理質(zhì)量和生活質(zhì)量都得到了極大的提高。在實施家庭醫(yī)生式服務模式之后，高血壓患者的自我保健意識明顯提高，對醫(yī)生的依存性進一步加強，這也從側(cè)面體現(xiàn)了家庭醫(yī)生及家庭其它成員共同參與慢病管理的效果。
1.3 電子家庭醫(yī)生
新加坡作為擁有自己先進的醫(yī)療服務模式的國家，他們擁有全國的電子病歷系統(tǒng)。我國在家庭醫(yī)生式服務的模式下，通過簽約和“一戶一醫(yī)”的健康責任制，為轄區(qū)居民建立專屬于自己的電子病歷，不僅能夠不斷地延伸入戶服務的項目和范圍，例如入戶診療、家庭預約式服務、預約門診、無障礙轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院等，極大地方便了社區(qū)居民群眾。
2 存在困難
2.1 社區(qū)家庭醫(yī)生服務能力不足
2.1.1 家庭醫(yī)生人力資源不足 世界衛(wèi)生組織和世界家庭醫(yī)師組織共同指出：在新世紀中，平均每2000人口就要配備1名家庭醫(yī)師 ，才能滿足人們對基層衛(wèi)生保健的需求。目前我國有社區(qū)衛(wèi)生服務中心3400多個，社區(qū)衛(wèi)生服務站12 000 多個，擁有10萬社區(qū)醫(yī)生。但經(jīng)過正規(guī)培訓的家庭醫(yī)生只有幾千人，這些數(shù)字反映出我國家庭醫(yī)生的嚴重不足[1]。香山社區(qū)衛(wèi)生服務中心轄區(qū)內(nèi)有30000多常住人口，而且目前負責家庭醫(yī)生的每個基層醫(yī)務工作人員都或多或少地負責著門診及日常的常規(guī)工作，對于家庭醫(yī)生服務的經(jīng)歷及實踐投入較少。
2.1.2 家庭醫(yī)生培養(yǎng)制度不健全，導致人員結構不合理 ，醫(yī)療服務水平差 全科醫(yī)學把患者及健康看成一個整體。它的涉及面十分廣泛，不僅包括內(nèi)外婦兒等專科醫(yī)學，還涉及到預防醫(yī)學、社會醫(yī)學等科學領域。但是目前社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生技術服務人員對于社會醫(yī)學和行為醫(yī)學等學科的知識掌握的還不完全，經(jīng)過正規(guī)家庭醫(yī)生培訓或正在接受家庭醫(yī)生培訓的醫(yī)師只占 10.0%～22.4%[2]；經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前就職的家庭醫(yī)生在培養(yǎng)上存在著很多問題，由于工作量大，對家庭醫(yī)生的培訓時間較短、專業(yè)知識掌握不全面、重點不突出、培訓內(nèi)容缺乏新進展等[3]，眾多原因?qū)е录彝メt(yī)生的培養(yǎng)效果不理想；另外由于社區(qū)醫(yī)療技術水平普遍偏差，患者對社區(qū)衛(wèi)生服務機構缺乏信任和認同[4]。
2.2 傳統(tǒng)醫(yī)療服務觀念根深蒂固
在我國目前現(xiàn)有的醫(yī)療大背景下，傳統(tǒng)的醫(yī)療服務觀念根深蒂固。人們對于一級醫(yī)院的改革還僅僅是存留在名稱向社區(qū)衛(wèi)生服務中心的改變，但是對于它的功能的轉(zhuǎn)變還沒有更深刻的認識到。尤其是真正惠及居民的項目利用率明顯低于基本衛(wèi)生服務項目。一級醫(yī)院向社區(qū)衛(wèi)生服務中心改革的重點在于內(nèi)涵的建設，其主要的功能在于公益性的家庭醫(yī)生服務，它的作用和地位是為社區(qū)居民構建一個健康平臺。在對深圳市的某社區(qū)居民的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)[2]，對于社區(qū)衛(wèi)生服務的醫(yī)療項目中，購買藥品的最多，主要服務人群為60歲以上的患有慢性病的老年人，如高血壓、糖尿病、冠心病病人；其次是0~6歲的嬰幼兒童，主要服務內(nèi)容為免疫預防接種、兒童保健；其他的服務人群和服務項目主要是為孕產(chǎn)婦建立檔案、中醫(yī)診療、康復門診診療、口腔門診診療等。
由于社區(qū)衛(wèi)生機構的設備不足，科室設置較少，當出現(xiàn)一些“大病”時，社區(qū)衛(wèi)生機構已經(jīng)不能完全滿足病人的需要，更多的病人會選擇二級及三級醫(yī)院進行診療。再者，由于一級醫(yī)院的藥物品種并不完備，所以很多病人有在一級醫(yī)院購買藥品的愿望并不能如愿實現(xiàn)。目前的社區(qū)衛(wèi)生機構包含的其它服務，諸如：健康教育、老年保健、精神保健等工作并沒有更多的創(chuàng)新，經(jīng)典的發(fā)展模式還未形成。
2.3 上級部門對一級醫(yī)院的投入不夠
從政府及上級機構的角度來講，目前對社區(qū)醫(yī)院的投入不夠大。二三級醫(yī)院擁有世界頂級的醫(yī)療設備、知識及經(jīng)驗完備的醫(yī)生、優(yōu)質(zhì)高效的藥品，這與政府長期的投入是分不開的。社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)院卻相對的缺乏這些設備、人才及藥品，這在一定程度上也限制了社區(qū)衛(wèi)生機構的發(fā)展。沒有經(jīng)費，醫(yī)院買不到好設備，難以給病人做比較高級的檢查，增加了誤診的可能性，直接導致了病人對社區(qū)醫(yī)院的不信任。
3 對策及建議
3.1 上級衛(wèi)生部門增加對一級醫(yī)院的投入
政府及上級衛(wèi)生行政機構加大對社區(qū)醫(yī)院的資金投入，每年固定的給予其一部分的資金或補助，用于購買設備、培養(yǎng)人才、增加公益資金投入，例如健康教育的免費宣傳品等。降低社區(qū)醫(yī)院藥物的準入門檻，盡量減少對社區(qū)醫(yī)院藥物的限制，配備高、中、低檔藥物，給予病人更多的選擇。社區(qū)醫(yī)院作為一級醫(yī)院，它的主體功效是負責轄區(qū)居民的健康，是公益性的，那么在公益性的背后，必須有資金的支持。資金的不到位，往往會造成居民及病人對社區(qū)服務的不滿意，社區(qū)醫(yī)院的服務人員對自身工作價值不認可等。
3.2 加強上級醫(yī)院的引導作用
目前海淀區(qū)的社區(qū)醫(yī)院已經(jīng)都與相應的二級或三級醫(yī)院建立了對應的單向轉(zhuǎn)診制度，這在一定程度上便利了轄區(qū)的居民。作為上級醫(yī)院，有著門診量大，經(jīng)驗豐富的先天優(yōu)勢，在日常工作中，能夠定期地到一級醫(yī)院開設門診，不僅能夠帶動社區(qū)醫(yī)院的門診量，還能給予社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生一定的專業(yè)上的指導。目前我國的醫(yī)療資源配置上不盡合理，更好的配置醫(yī)療資源，提高社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生素質(zhì)和就醫(yī)效率是十分重要的。社區(qū)醫(yī)院雖然在醫(yī)療資源配置上的優(yōu)勢并不明顯，但是由于其具有貼近老百姓的特點，能夠更快更直接的接觸到轄區(qū)居民，那么在這個基礎上，多給予社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生一些到三級醫(yī)院學習進修的機會，便能夠更好的為轄區(qū)居民服務[5]。
3.3 通過第三方監(jiān)管，建立客觀，高效的質(zhì)量控制體系，確保醫(yī)療服務質(zhì)量
通過第三方機構對家庭醫(yī)生式服務的工作質(zhì)量進行評價和監(jiān)管，并進行客觀、公正的評價，及時給予可行的改正建議和方案。首先是由上級機構參與平時的督導和檢查，主要由各區(qū)縣衛(wèi)生局、疾病預防控制中心和婦幼保健院協(xié)同監(jiān)管，負責自己本專業(yè)工作項目的督導；其次是由服務對象進行監(jiān)管和督導，通過第三方測評，對各轄區(qū)家庭醫(yī)生式服務的滿意度、服務理念、服務質(zhì)量、服務效果進行整體評價，得到具體的評價結果，根據(jù)服務轄區(qū)居民的建議和意見進行整體修整，真正的做到客觀和公正[6]。
3.4 加強家庭醫(yī)生責任制服務模式的宣傳，改變傳統(tǒng)醫(yī)療觀念
傳統(tǒng)的醫(yī)療服務模式已經(jīng)不能更好地滿足居民的需求，伴隨著人們健康理念的不斷改變，新的醫(yī)療服務模式也亟待我們探索。家庭醫(yī)生責任制服務模式應運而生。但是每個新觀念的誕生和發(fā)展往往伴隨著一些傳統(tǒng)的阻力，這個過程就需要我們做好宣傳工作，讓越來越多的人了解到家庭醫(yī)生責任制服務模式，讓家庭醫(yī)生式服務模式能惠及越來越多的人群。北京作為流動人口極多的城市，要將家庭醫(yī)生式服務做好還需要更多的努力，不斷地培養(yǎng)全科性的人才，才能更好的滿足快速發(fā)展下人們?nèi)找媾蛎浀慕】敌枨蟆?/p>
4 今后的發(fā)展探索
①從未來的3~5年來看，人口老齡化的趨勢仍然是我們面臨的難題，這就要求我們在現(xiàn)有工作基礎上，確定重點服務人群，即60歲以上老年人、慢性病患者、嬰幼兒、孕產(chǎn)婦、精神衛(wèi)生病人等；②拓展家庭醫(yī)生式服務的內(nèi)容和范圍，提升家庭醫(yī)生服務人員的資質(zhì)，培養(yǎng)一批優(yōu)秀的健康管理師，做好轄區(qū)的健康教育工作；③建立完備的家庭醫(yī)生工作信息平臺，與上級醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)、滿足資源共享以及雙向轉(zhuǎn)診，以減少醫(yī)療資源浪費，降低醫(yī)療成本，提高服務效率；④家庭醫(yī)生的管理和考核。上級衛(wèi)生行政部門定期對社區(qū)醫(yī)院的家庭醫(yī)生服務模式進行考核，社區(qū)衛(wèi)生服務機構也應對施行家庭醫(yī)生服務人員進行定期的培訓與考核，根據(jù)其服務內(nèi)容和服務人數(shù)，并結合其服務的質(zhì)量，對其進行一定的獎勵。
[
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關鍵詞 家庭醫(yī)生 全科團隊 服務模式
中圖分類號：R197.1 文獻標識碼：B 文章編號：1006-1533（2013）18-0020-03
家庭醫(yī)生制服務是以全科醫(yī)生為主體、全科團隊為依托，社區(qū)為范圍、家庭為單位、全面健康管理為目標，通過責任制服務的形式，為家庭成員提供安全、有效、連續(xù)、可及的基本衛(wèi)生服務。家庭醫(yī)生制服務在合理利用衛(wèi)生資源、降低醫(yī)療費用、改善全民健康等方面起到了積極作用[1]。家庭醫(yī)生制服務作為上海市醫(yī)改的重要內(nèi)容之一，古美社區(qū)衛(wèi)生服務中心自2011年進行家庭醫(yī)生制服務試點，摸索出一套家庭醫(yī)生服務的模式和做法，報告如下。
1 古美社區(qū)家庭醫(yī)生制服務的實踐
1.1 開展家庭醫(yī)生制服務簽約
按照分片包干、責任制管理的要求，通過政策引導，居民自主選擇家庭醫(yī)生，簽訂家庭醫(yī)生制服務協(xié)議，確定服務內(nèi)容、方式，在家庭醫(yī)生與居民之間建立相對穩(wěn)定的契約服務關系。同時建立家庭醫(yī)生信息公示制度，公開家庭醫(yī)生的聯(lián)系方式和熱線電話，使社區(qū)居民充分了解家庭醫(yī)生制服務的有關信息。原則上一名全科醫(yī)生與簽約服務家庭戶數(shù)的比例為1：600，最多不超過1：900，簽約服務居民的數(shù)量不超過2 500人。
1.2 建立家庭醫(yī)生助理制度
家庭醫(yī)生助理可以由護士或其他文職人員等擔任。家庭醫(yī)生助理承擔家庭醫(yī)生的日常輔助工作，具體包括協(xié)助簽訂協(xié)議、安排醫(yī)生日程、接受預約登記、處理居民訴求、數(shù)據(jù)表單處理等，并在家庭醫(yī)生之間、家庭醫(yī)生與外包服務體系之間發(fā)揮協(xié)調(diào)、溝通的作用。社區(qū)衛(wèi)生服務中心成立家庭醫(yī)生助理調(diào)配中心，負責家庭醫(yī)生助理的管理和調(diào)配等工作。
1.3 建立外包服務體系
古美社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立家庭醫(yī)生制服務的外包服務體系，根據(jù)家庭醫(yī)生的工作需求提供支持保障等外包式服務[2]：①社區(qū)醫(yī)務支持中心提供檢驗、放射影像、超聲影像等檢查項目的服務，以及眼科、五官科、婦科、口腔科等各項專科服務；②社區(qū)護理中心提供各類護理工作服務，包括門診護理、病房護理、上門護理等；③社區(qū)康復中心提供殘疾人康復、慢性病康復、疾病急性期后康復等服務；④社區(qū)婦幼保健中心提供孕產(chǎn)婦保健、兒童保健、計劃免疫等婦幼保健服務；⑤社區(qū)公共衛(wèi)生服務中心提供傳染病預防控制、相關疾病監(jiān)測、慢性病管理技術支持、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處理等公共衛(wèi)生服務工作；⑥社區(qū)后勤保障中心提供儀器設備維護維修、試劑耗材采購供應等后勤保障工作。
1.4 建立家庭醫(yī)生值班中心
為了24 h提供不間斷的醫(yī)療咨詢和應急服務，古美社區(qū)衛(wèi)生服務中心整合區(qū)域家庭醫(yī)生資源，建立家庭醫(yī)生值班中心，實施輪流值班制度，承擔夜間及節(jié)假日期間的服務工作。
1.5 開展雙向轉(zhuǎn)診服務
家庭醫(yī)生應充分依托區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體，借助上級醫(yī)療機構的醫(yī)療技術優(yōu)勢，通過雙向轉(zhuǎn)診、遠程會診等機制，為簽約家庭成員提供優(yōu)質(zhì)、便捷、高效的轉(zhuǎn)介、轉(zhuǎn)診服務和全程醫(yī)療關懷，提升家庭健康服務能力。
1.6 信息化技術支持
信息化建設為家庭醫(yī)生制服務助力，根據(jù)家庭醫(yī)生制服務的工作內(nèi)容、模式和特點，中心建立了家庭醫(yī)生信息工作平臺、家庭醫(yī)生助理信息工作平臺、外包服務體系信息工作平臺，以信息化為家庭醫(yī)生工作提供方便。
1.7 兩卡合一提高效率
古美社區(qū)的常住居民每人都有一張健康卡；古美社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)務人員每人都有一張績效卡。患者每次進行診療和衛(wèi)生服務，都要“兩卡合一”。患者刷健康卡，診斷用藥及健康動態(tài)數(shù)據(jù)即時導入健康檔案，形成電子病歷；醫(yī)務人員刷績效卡，每次診療服務、每提供一項公共衛(wèi)生服務，工作量都記在卡里，與分配直接掛鉤。
通過兩年的家庭醫(yī)生工作實踐，古美社區(qū)初步實現(xiàn)了一居一團隊，一戶一醫(yī)生，社區(qū)弱勢人群的常見病、多發(fā)病基本在社區(qū)得到解決，居民滿意度達到97%以上。
2 存在問題和對策
2.1 存在問題
按照創(chuàng)建全國社區(qū)衛(wèi)生服務示范中心上海標準，每萬人口需要配備4～5名全科醫(yī)生及1名公衛(wèi)醫(yī)師[3]。照此要求，全科醫(yī)生和公共衛(wèi)生人才還存在一定的缺口；按照社區(qū)衛(wèi)生服務“六位一體”服務功能，社區(qū)衛(wèi)生服務中心具有資質(zhì)的康復師，在數(shù)量上遠遠跟不上患者需求，目前只限于機構內(nèi)康復，康復進社區(qū)、進家庭尚未全部推開；醫(yī)療聯(lián)合體組成以后，居民可以通過雙向轉(zhuǎn)診得到進一步的檢查治療，但要解決住院床位問題仍然十分困難；家庭醫(yī)生承擔著社區(qū)門診、家庭病床、慢性病管理、上門服務、腫瘤篩查、健康體檢、夜門診值班等工作，因此家庭醫(yī)生不堪重負，工作壓力非常沉重。
2.2 思考與對策
優(yōu)化團隊結構 建議將大團隊轉(zhuǎn)變?yōu)橐约彝メt(yī)生為主的小團隊，每個服務區(qū)域只需1名家庭醫(yī)生、1名社區(qū)護士、1名公衛(wèi)醫(yī)生，每個工作人員分工明確，職責分名，主要承擔基本醫(yī)療和疾病的管理，將其他工作交予外包系統(tǒng)完成，這樣可以進一步提高家庭醫(yī)生的工作效率和服務質(zhì)量，更有利于家庭醫(yī)生制服務的開展。
完善外包服務模式 可以考慮擴大外包服務的范圍和內(nèi)涵，如康復外包服務、體檢外包服務、慢性病隨訪外包服務等。通過招標邀請具有一定資質(zhì)的外包機構承擔，相信社會專業(yè)機構的加入，將使社區(qū)衛(wèi)生服務邁上一個更高的臺階。
發(fā)揮社會和患者的積極性 “積極老齡化”是世界衛(wèi)生組織提出來的。積極老齡化既適用于個體又適用于人群。它讓人們認識到自己體力、社會以及精神方面的潛能，并按照自己的需求、愿望和能力參與社會活動，而且當他們需要幫助時，能獲得充分的保護、保障和照料。因此要充分發(fā)揮社區(qū)組織、志愿者、患者本身及其家屬在健康管理中的作用。讓社區(qū)各個方面承擔一部分健康管理的責任，以居住小區(qū)為單位，開展群組管理、自我管理。如有這樣的基礎，也許家庭醫(yī)生制服務能起到事半功倍的效果。
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來自鄭州市航海西路社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任陳二玲告訴記者，他去年就聽聞工作在北京社區(qū)衛(wèi)生服務機構的朋友說，北京新推行了家庭醫(yī)生式服務管理模式，是在借鑒歐美等國的先進經(jīng)驗基礎上，實行的符合我國社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的居民健康管理模式，非常受居民歡迎。她早都想來學習這種管理模式了，她還帶來很多疑問準備提問。
的確，北京市實施的家庭醫(yī)生式服務管理模式引來很多省市的關注，他們不僅有欣喜，也有疑問，例如，家庭醫(yī)生式服務管理模式怎么多了個“式”字，與歐美實行的家庭醫(yī)生服務是否有區(qū)別？家庭醫(yī)生式服務與社區(qū)首診是怎么樣的關系？這項工作是否會增加人力成本，如果社區(qū)衛(wèi)生服務機構人力有限能否開展？
如多數(shù)與會者所料，這場會議將撥開家庭醫(yī)生式服務管理模式的層層面紗，既能看到管理模式的好，也能看到這種管理模式下社區(qū)衛(wèi)生服務的不足。在此我們僅將討論的焦點話題列出，以饗讀者！
解析
何為家庭醫(yī)生“式”服務？
同其他新事物一樣，“家庭醫(yī)生式”服務剛剛推出就遇到了很多問題。而“式”字無形中成為問題的焦點。為什么多“式”字，意義何在？北京市衛(wèi)生局基層衛(wèi)生處處長許俊峰表示，無論是從醫(yī)學生教育，還是畢業(yè)后繼續(xù)教育等培養(yǎng)機制來看，嚴格意義上講我國還沒有家庭醫(yī)生。但國外家庭醫(yī)生服務理念很值得借鑒，因此結合北京社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的實際情況，決定開展與之相類似的家庭醫(yī)生式服務。
中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會副會長李長明表示，加一個“式”字完全符合我國當前社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展形勢，眾所周知我國的社區(qū)衛(wèi)生服務比歐美晚了半個世紀，所以我國的社區(qū)衛(wèi)生服務機構還沒有能力為居民提供家庭醫(yī)生服務。因此，無論社區(qū)醫(yī)生還是居民都應該認識到家庭醫(yī)生式服務不同于家庭醫(yī)生服務，家庭醫(yī)生式服務不能提供全方位的醫(yī)療照顧。
“家庭醫(yī)生式服務不僅不同于家庭醫(yī)生服務，與國外的私人保健醫(yī)也存在差別。”北京市衛(wèi)生局副局長郭積勇指出，家庭醫(yī)生式服務不能提供常規(guī)性的上門診療服務，但開展家庭醫(yī)生式服務的主要目的是通過這種服務模式的改革和實施，暢通社區(qū)醫(yī)生與居民聯(lián)絡渠道，在社區(qū)醫(yī)生與居民間建立穩(wěn)定的、信任的服務關系。
不僅如此，復旦大學公共衛(wèi)生學院梁鴻也指出，北京實施的家庭醫(yī)生式服務團隊也與以往各地實施的全科服務團隊不同。家庭醫(yī)生式服務團隊僅服務于已簽約家庭，且提供一對一的上門服務，服務模式呈現(xiàn)連續(xù)性。但全科服務團隊無特定服務人群，一般采取一對多的服務模式，對居民不會提供連續(xù)，大體呈現(xiàn)分段式服務管理模式。
問答
問題1：如何提高醫(yī)務人員積極性？
目前，北京市很多區(qū)縣為了提高醫(yī)務人員對家庭醫(yī)生式服務工作的熱情，采取了兩種獎勵方式：在醫(yī)務人員的績效工資中預留出1萬元；預留每名醫(yī)務人員本應所得的公共衛(wèi)生服務5元錢。請問這種獎勵方式是否合適？
北京市中醫(yī)管理局基層衛(wèi)生處副處長 王天和
問題2：家庭醫(yī)生式服務工作考核標準是什么？
北京市幾乎所有社區(qū)衛(wèi)生服務機構都已經(jīng)開始實施收支兩條線管理，但這也絕不意味著回歸到“大鍋飯”年代，我們所開展的任何工作都設立了考核指標。請問依據(jù)什么標準來評價家庭醫(yī)生式服務工作進展呢？
北京燕園社區(qū)衛(wèi)生服務中心 周光華
問題3：是否可以引入社工參與？
近期，我們到英國學習社區(qū)衛(wèi)生服務管理模式時發(fā)現(xiàn)，英國社區(qū)衛(wèi)生服務機構有很多社會醫(yī)療工作者，他們不僅可以協(xié)助社區(qū)醫(yī)務人員完成許多簡單的工作，也與多數(shù)居民保持了良好的互助關系。在社區(qū)醫(yī)務人員緊缺的當下，我們是否也可以引入社工參與家庭醫(yī)生式服務工作？
武漢市武漢大學社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科醫(yī)生樊富成
問題4：簽約人數(shù)遠超服務能力怎么辦？
隨著家庭醫(yī)生式服務工作的推進，與社區(qū)衛(wèi)生服務機構簽約的居民會越來越多，但醫(yī)務人員數(shù)量卻相對受限，畢竟有限的醫(yī)生只能服務有限的人口。在這種情況下，如果仍然有居民要求簽約，該怎么解決？
沈陽市和平區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心主任 付文麗
問題5：“是否會考慮實行“首診制”？
歐美家庭醫(yī)生式服務最核心的體現(xiàn)便是“首診制”，沒有家庭醫(yī)生出示的轉(zhuǎn)診單，患者不能到大型醫(yī)療機構就診。請問北京在實施家庭醫(yī)生式服務的過程中，是否會考慮實行“首診制”？
北京市西城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心主任 李寧燕
復旦大學社會發(fā)展與公共政策學院教授 梁鴻
獎勵經(jīng)費不能從補助中劃撥
答復 無論是家庭醫(yī)生式服務工作給予醫(yī)務人員的獎勵經(jīng)費，還是其他工作的獎勵經(jīng)費，都不應該從醫(yī)務人員理應獲得的薪酬中預留，我認為這是對醫(yī)務人員勞動報酬的變相剝奪。當前，我國的社區(qū)衛(wèi)生服務還處于發(fā)展初期，很多相關調(diào)查都顯示，志愿在社區(qū)衛(wèi)生服務機構工作的醫(yī)務人員還相對較少。這就需要政府反思，到底是社區(qū)醫(yī)務人員工作風險太大，還是政府給予的回報太少，不然怎么會總是吸引不來人才呢？特別是一些新增添的工作項目，政府更應該采取多樣的手段鼓勵醫(yī)務人員。當然，給予獎金也不是惟一的鼓勵方式，建議在經(jīng)費有限的情況下，可以采取提前晉升、給予會議學習機會等多樣手段鼓勵醫(yī)務人員積極工作。
北京衛(wèi)生局基層衛(wèi)生處處長 許俊峰
依據(jù)居民知曉率考核工作進展
答復 北京市在推進家庭醫(yī)生式服務之初，首先提出的一個考核指標就是“簽約率”，即簽約人數(shù)除以服務居民數(shù)。但經(jīng)過近1年的實踐和論證，最終北京市衛(wèi)生局決定取消這項指標設定。因為這項指標的設定讓很多社區(qū)衛(wèi)生服務機構不得不做假，畢竟當前社區(qū)衛(wèi)生服務能力根本無法滿足所管轄區(qū)所有居民的醫(yī)療服務需求。后來我們發(fā)現(xiàn)，推進這項工作首先應做好宣傳，然后再依據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務機構的能力確定簽約數(shù)量。家庭醫(yī)生式服務不能強制居民簽約，我們采取的是自愿原則，但一定要讓居民知道社區(qū)衛(wèi)生服務機構在做這件事，然后才能談到居民是否愿意簽約的問題，所以在遵循不強制居民簽約的基礎上，我們決定通過居民“知曉率”來考核工作推進情況，即家庭醫(yī)生式服務的定性指標為居民知曉率。
中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會副會長 李長明
社工參與利于解決人才配置缺口
答復 當前我國社區(qū)衛(wèi)生服務機構還處于人力匱乏時期，所以大多數(shù)地區(qū)都采用全科團隊服務模式，即1名全科醫(yī)師、1名全科護士、1名公共衛(wèi)生技術人員等組成一個團隊，為600～800名居民服務，但遺憾的是在這個全科團隊中惟獨沒有社會醫(yī)療工作者。
其實，國外很多大學都設有社工系，培養(yǎng)出來的社會醫(yī)療工作者在全科服務團隊中承擔著重要的作用，但對于我國來說目前還是一個缺項。特別是社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展到今天，我們已經(jīng)很明顯地感覺到社會醫(yī)療工作者缺失帶來的不足。
另外，培養(yǎng)社會醫(yī)療工作者加入全科團隊還有一個重要原因。我個人認為，全科醫(yī)生應該以基本醫(yī)療為主，公共衛(wèi)生服務為輔，例如一些家庭聯(lián)系工作、居民健康咨詢、老年人慢病訪視等不應該每次都由全科醫(yī)師親自前往，這會無形中增加訪視醫(yī)療成本，所以我們必須要考慮最佳的全科團隊組合，合理配備家庭醫(yī)生式服務團隊，讓社會醫(yī)療工作者扭轉(zhuǎn)社區(qū)人才結構中的配備缺口。
北京德勝社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任韓
依據(jù)能力限定簽約人數(shù)
答復 現(xiàn)在家庭醫(yī)生式服務簽約人數(shù)超出社區(qū)衛(wèi)生服務機構服務能力的現(xiàn)象非常普遍。我個人認為，隨著社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展，我們應該從重視門診數(shù)量的多寡轉(zhuǎn)移到能力建設，不能總讓居民認為社區(qū)衛(wèi)生服務機構就是“打雜工人”，要讓他們知道社區(qū)衛(wèi)生服務的價值所在。所以在家庭醫(yī)生式服務工作的推進中，我建議依據(jù)自己社區(qū)衛(wèi)生服務中心的服務能力，劃定可以服務的人口數(shù)量和類型。例如，老年患者、慢病患者、非常信任社區(qū)衛(wèi)生服務機構的患者，在這部分人群中選出自愿簽約的患者，然后為這些自愿來簽約的患者提供優(yōu)質(zhì)的服務，這樣不僅能樹立社區(qū)衛(wèi)生服務的品牌形象，也能讓所有的居民看到社區(qū)衛(wèi)生服務機構的利好。
中華醫(yī)學會全科醫(yī)學分會副主委 顧
醫(yī)保預付費制度需快速跟進
答復 家庭醫(yī)生式服務是社區(qū)衛(wèi)生服務機構為轉(zhuǎn)變原有服務模式邁出的第一步，也是社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展必須經(jīng)歷的關鍵階段，但如何在推進的過程中逐漸向“首診制”貼近，不僅要靠社區(qū)醫(yī)務人員的共同努力，還需要政策作為支撐。
我個人認為，由于我國社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展不均等，一些較成熟的社區(qū)衛(wèi)生服務機構可以主動向有關部門提出實行“醫(yī)保預付費制度”。但當前各國實施的“醫(yī)保預付費制度”都存在差異，建議我們可以首先采用由醫(yī)保機構為居民向社區(qū)衛(wèi)生服務機構購買基本醫(yī)療服務的方式，先嘗試規(guī)定一些常見病、多發(fā)病，要求居民必須到社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診，然后再由社區(qū)醫(yī)生依據(jù)患者情況看是否需要轉(zhuǎn)診。只有這樣才能逐漸推進社區(qū)衛(wèi)生服務機構“首診制”，社區(qū)衛(wèi)生服務的價值才能得到體現(xiàn)。
延伸
為實施家庭醫(yī)生服務預熱
顧表示，北京市實施的家庭醫(yī)生式服務距離歐美家庭醫(yī)生服務還有很長一段距離，所以在推進這項工作的進程中，社區(qū)醫(yī)務人員一定要向居民解釋清兩者之間的區(qū)別，切勿讓居民覺得家庭醫(yī)生式服務是騙人的把戲，根本不是真正的家庭醫(yī)生服務。
斜土街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心（簡稱中心）位于徐匯區(qū)東北部，前身是徐匯區(qū)日暉醫(yī)院，始建于1937年，由伯達利產(chǎn)科醫(yī)院分院轉(zhuǎn)制而來。2005年5月更名為斜土街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心。中心服務區(qū)域面積3.18 km2，承擔全街道18個居委、6.9萬多居民的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務。中心建筑面積近15 000 m2，醫(yī)療護理床位193張，養(yǎng)老床位70張，下設四個標準化社區(qū)衛(wèi)生服務站（全科家庭醫(yī)生團隊）。現(xiàn)有在崗職工214名，其中正高職稱1名，副高職稱18名，中級職稱71名，衛(wèi)技人員182名。中心是全國示范社區(qū)衛(wèi)生服務中心、上海市文明單位、上海市平安單位、復旦大學上海醫(yī)學院斜土街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心、上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓社區(qū)教學基地、上海市中醫(yī)類別全科醫(yī)師社區(qū)實踐基地等。
廣泛動員，組建團隊，為家庭醫(yī)生工作的開展奠定基礎
2011年5月，中心正式啟動全人群覆蓋的家庭醫(yī)生制服務試點工作。中心領導高度重視，發(fā)動全院、提高認識、統(tǒng)一思想。其次整合資源，通過政務平臺、網(wǎng)絡媒體、小區(qū)廣播、社區(qū)公示欄等廣泛進行宣傳，做到“四統(tǒng)一”（統(tǒng)一宣傳口徑、統(tǒng)一配置、統(tǒng)一服務承諾、統(tǒng)一熱線郵箱），“四公開”（公開家庭醫(yī)生介紹、公開服務項目、公開服務時間、公開監(jiān)督電話）。同時，建立家庭醫(yī)生準入及選拔制度，在原有全科團隊基礎上綜合評估、整合人力資源組建了四支高質(zhì)量的家庭醫(yī)生團隊，成立“朱蘭家庭醫(yī)生工作室”，開通網(wǎng)站、微博等互動平臺，為家庭醫(yī)生工作的開展打下了堅實基礎。
朱蘭1976年8月出生在鐘靈毓秀的皖中平原，受到身為護士長母親的熏陶，她從小立志要成為一位救死扶傷的白衣天使。1998年，朱蘭于武漢同濟醫(yī)科大學臨床醫(yī)學系本科畢業(yè)后成為斜土街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心的一名醫(yī)務人員，2007年考入上海交通大學醫(yī)學院在職研究生，2011年5月獲得內(nèi)科學醫(yī)學碩士學位。家庭醫(yī)生工作開展以來，她深入社區(qū)，以身作則，帶領團隊人員深入每家每戶進行宣傳和講解，提高居民知曉率。目前，團隊內(nèi)每名家庭醫(yī)生平均簽約達1 068戶，簽約率達70.1%，簽約居民基本醫(yī)療服務利用率達到61.0%，慢性病管理率、控制率也隨之不斷提升，獲得了居民的一致認可。
朱蘭家庭醫(yī)生團隊先后榮獲徐匯區(qū)工人先鋒號、上海市巾幗文明崗。朱蘭本人也榮獲上海市十佳家庭醫(yī)生獎、上海市五一勞動獎章、感動徐匯道德模范等多項光榮稱號，人民網(wǎng)、解放日報、北京晚報等先后予以報道。
創(chuàng)新機制，完善制度，為家庭醫(yī)生工作的開展注入動力
中心注重家庭醫(yī)生工作機制及制度的健全與完善，首先建立了四個層面的家庭醫(yī)生協(xié)作支持平臺，包括家庭醫(yī)生團隊互助支持平臺、中心專科技術支持平臺、上級醫(yī)療衛(wèi)生機構支持平臺及社會支持平臺，從而保證家庭醫(yī)生團隊內(nèi)部、團隊與中心各科室之間的相互支持和協(xié)調(diào)，完善上級醫(yī)院或站、所對家庭醫(yī)生的技術支撐及雙向轉(zhuǎn)診，建立家庭醫(yī)生的社會支持網(wǎng)絡。其次，完善保障約束機制。中心對家庭醫(yī)生的組織、宣傳、人員、后勤等保障工作明確責任部門及責任人，細化保障流程，定期督查、反饋、整改，做到職責明確，責任落實；同時制定家庭醫(yī)生工作制度及管理制度，規(guī)范家庭醫(yī)生的服務和管理，使家庭醫(yī)生工作運行順暢。同時，探索激勵補償機制。中心充分激發(fā)家庭醫(yī)生的積極性，中心從績效分配、培訓學習、評優(yōu)優(yōu)先等方面向家庭醫(yī)生傾斜，建立了“5+2+1”的考核細則，保證了家庭醫(yī)生隊伍的穩(wěn)定。
朱蘭十分注重團隊學習能力、科研能力和服務能力的提高，通過不斷的努力和積累，以人性化的服務、令人信服的適宜技術逐步與居民形成了伙伴式的服務關系，形成了自己團隊的品牌。她帶領團隊榮獲了首屆社區(qū)健康杯高血壓演講大賽上海區(qū)第一名及全國總決賽優(yōu)秀獎，第三屆徐匯區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生技術獎。朱蘭同志也在2012年榮獲了第五屆上海市醫(yī)務青年管理十杰提名獎。
轉(zhuǎn)變模式，深化內(nèi)涵，有效提升家庭醫(yī)生工作水平
為了更好地為簽約家庭的每個成員提供連續(xù)、協(xié)調(diào)、可及性的綜合醫(yī)療保健服務，中心在服務模式、管理機制和考核方法等方面進行了革新，逐步改變了原有的服務及管理模式。將以塊為主、條線結合的業(yè)務模式逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐约彝ソ】倒芾頌橹鞯哪Ｊ剑瑢θ粘９芾砑翱己四Ｊ綇囊詧F隊為單位逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐约彝メt(yī)生小組為單元的管理考核模式。同時試點簽約家庭健康評估和分層分類管理，使家庭醫(yī)生與簽約家庭之間逐步建立常態(tài)、便捷、有效的服務機制，有效提高家庭醫(yī)生的工作水平。
朱蘭負責申報的《基于家庭醫(yī)生制的家庭健康風險評估指標體系構建與實證研究》獲得了上海市衛(wèi)生計劃委員會的科研課題立項，圍繞家庭環(huán)境、家庭經(jīng)濟狀況、家庭生活周期、家庭結構和功能、家庭與社會關系、成員健康狀況等方面，構建了包括6個一級指標，18個二級指標，103個三級指標在內(nèi)的初步指標評價體系。同時通過ipad平板電腦將簽約家庭成員健康信息進行整合，基本實現(xiàn)健康風險評估體系與社區(qū)健康檔案平臺數(shù)據(jù)對接，可為簽約家庭動態(tài)更新健康信息和調(diào)閱既往病史。部分個體健康評估的指標可利用家庭醫(yī)生制簽約后已更新的健康檔案數(shù)據(jù)來自動生成，便于開展以家庭為單位的慢性病綜合管理和家庭健康評估等服務，提高了家庭醫(yī)生的服務效率。中心目前已為200戶簽約家庭開展了家庭健康評估，并為家庭成員制定了個人維護計劃。2012年9月，朱蘭在衛(wèi)生政策上海圓桌會議上進行了專題發(fā)言，并榮獲第二屆上海市十佳醫(yī)生提名獎、上海市衛(wèi)生系統(tǒng)第十四屆銀蛇獎提名獎。
以人為本，真情服務，不斷提高居民依從性和滿意度
“服務制勝”一直是中心家庭醫(yī)生工作堅持的原則和法寶。為了提高家庭醫(yī)生的服務主動性和綜合服務水平，中心多管齊下，通過培訓、實地學習、國外進修等方式不斷培育家庭醫(yī)生敬業(yè)精神和擔當奉獻意識，夯實和提高家庭醫(yī)生綜合能力，做居民的健康朋友。
面對社區(qū)老齡化及慢性病“井噴”的現(xiàn)狀，朱蘭看在眼里，急在心里，她把慢性病的有效防控作為自己的研究重點，積極探索高血壓群組干預管理模式，促使患者更主動地管理自身健康，讓千余名高血壓患者得到了實惠。目前，此模式已推廣至糖尿病、腦卒中等其他慢性病。朱蘭曾在中華醫(yī)學會全科分會、全國社區(qū)衛(wèi)生服務經(jīng)驗交流會上進行交流，為全國同類社區(qū)的慢性病管理提供借鑒，該模式榮獲2012年“徐匯區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生技術獎”。
多想一點、多問一點，多說一點、多幫一點是朱蘭始終堅持的工作信條，她的手機里也存有數(shù)百名需要特殊關心的患者的電話號碼，他們的病情朱蘭總是牢記在心，不忘時時提醒。三代源淵的陳阿姨全家對其的感恩，茅老伯胃癌、趙阿姨胰腺癌、張阿姨直腸癌的早期發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)乘幾輛公交車專程前來看病的搬遷居民，一封封的表揚信和一面面的錦旗，都是對朱蘭真情付出的最好見證。2013年朱蘭榮獲上海市三八紅旗手，2014年榮獲第九屆中國醫(yī)師獎。
一、簽約情況
截止目前，**鎮(zhèn)已累積簽約**戶，簽約率**%左右，其中重點人群簽約了**人次。
二、具體開展情況
（一）結合實際，積極研討。**鎮(zhèn)政府、衛(wèi)生院多次召開相關專題會議，緊緊圍繞家庭醫(yī)生服務工作進行交流、研討，不斷探索、創(chuàng)新服務模式。
（二）**支家庭醫(yī)生服務團隊針對各自管轄區(qū)域的重點人群和居民健康需求，各團隊分別多次進村入戶開展健康講座、健康咨詢、健康體檢和健康指導服務。目前，共開展健康講座**場，咨詢活動**場，接受健康指導服務**余人次，發(fā)放各類健康教育宣傳資料**余份。
（三）不斷反復的對服務團隊人員進行家庭醫(yī)生簽約服務工作專項培訓。并對全院所有職工進行考試，內(nèi)容主要為家庭醫(yī)生簽約服務和基本公共衛(wèi)生服務等兩大類相關知識，考試結果還進行全院通報。
（四）充實了公衛(wèi)人才隊伍力量，公衛(wèi)人員從**人增加至了**人。
（五）**村試點和我院門診部均成立了家庭醫(yī)生工作室和健康小屋。按照要求備齊了相關設施設備，整改創(chuàng)新了工作室的環(huán)境布置。**村家庭醫(yī)生服務團隊固定每周星期四到試點工作室坐診服務，醫(yī)院家庭醫(yī)生工作室實行醫(yī)生輪班坐診制，每天都有在崗。
（六）針對重點人群中行動不便的殘疾人、孕產(chǎn)婦和兒童結合上門隨訪進行入戶簽約。并對行動不便長期生病臥床的患者居民進行了上門服務，提供可及醫(yī)療服務、體檢服務等。
（七）醫(yī)院每周星期一至星期五為轄區(qū)居民進行免費健康體檢服務，尤其對重點人群開展健康體檢的同時提供健康指導服務。
（八）為確保重點人群和學校、機關企事業(yè)單位家庭醫(yī)生簽約服務工作，近日，我院對**鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)所有企事業(yè)機關單位開展了家庭醫(yī)生簽約，共簽約**余人，其中發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病等慢性病患者**余名。所有人員全部進行了體格檢查、建立了電子健康檔案。發(fā)放健康資料**余份。
（九）實行工作登記制度，建立了家庭醫(yī)生簽約服務工作記錄本，每個團隊一本，規(guī)定各項簽約服務工作都要做好記錄，用以督查各服務團隊開展簽約服務工作的情況和工作量的統(tǒng)計。
（十）實行月報制度，規(guī)定各服務團隊于每月**日前上報家庭醫(yī)生簽約服務工作進展情況，確保工作有效落實。
（十一）**鎮(zhèn)政府給轄區(qū)每個居民寫了一封信，每個村、社區(qū)都制作了大型的宣傳標語，并在各居民樓幢口公示了家庭醫(yī)生服務團隊，做到了宣傳全覆蓋。我院利用微信平臺每天向群眾發(fā)送健康教育宣傳信息。
三、存在問題
（一）基層醫(yī)療信息化建設嚴重滯后。村衛(wèi)生室與衛(wèi)生院之間、衛(wèi)生院與區(qū)內(nèi)二級醫(yī)院之間未建立信息共享機制，居民個人健康信息未能實現(xiàn)共享互通。信息化的設備和網(wǎng)絡等費用未得到解決。
（二）**鎮(zhèn)家庭醫(yī)生工作室試點**村衛(wèi)生站由于房屋的原因，目前還沒有與養(yǎng)老及殘疾康復訓練相結合，家庭醫(yī)生工作室和健康小屋未能獨立布局。
（三）社區(qū)家庭醫(yī)生服務試點的家庭醫(yī)生工作室目前還未得到解決。
（四）有部分簽約居民感覺身體稍有不適就要求簽約醫(yī)生馬上到他家上門處理，認為家庭醫(yī)生就是要提供一對一的上門服務，且是免費服務，責任醫(yī)生給他作相關指導后仍然不理解、不滿意。為此，我院領導和服務團隊人員多次到居民家中進行解釋宣傳。
四、下一步打算
（一）不斷深化服務內(nèi)涵，了解簽約居民尤其是重點人群及社區(qū)重點健康問題的需求，有針對性的制定個性化服務包（收費項目），使居民尤其是有特需服務的居民足不出戶就能得到指導或治療。
一、背景
XX年底我中心常住人口為60568人，高血壓患者5809人，糖尿病患者1106人，惡性腫瘤患者241人，冠心病、腦卒中患者230人，慢性阻塞性肺炎91人，合計慢性病患者7477人。大量的慢性病患者人數(shù),卻缺乏有效的管理辦法, 慢性病的防制任務愈加迫切與繁重，慢性病管理工作和建立健康檔案成為制約中心公共衛(wèi)生工作發(fā)展的重要環(huán)節(jié)之一,成為全街道重要的社會問題與公共衛(wèi)生問題。一方面是轄區(qū)內(nèi)大量慢病患者需要合理的健康指導，一方面是責任醫(yī)生被動“硬性”指派服務對象和慢病患者參與健康管理的積極性不高，對社區(qū)醫(yī)生的技術不放心、不信任。有時會出現(xiàn)醫(yī)生一頭“熱”，居民一頭“冷”的局面極大挫傷社區(qū)醫(yī)生開展公共衛(wèi)生服務的積極性，對自身職業(yè)價值觀產(chǎn)生動搖，導致一部分的公共衛(wèi)生管理未落到實處。
中心為積極調(diào)動社區(qū)責任醫(yī)生和轄區(qū)慢病患者的主動性，提出了“簽約粉絲”創(chuàng)新性工作思路。通過醫(yī)生主動通過改善服務態(tài)度、提升業(yè)務水平來達到吸引“粉絲”的目的，與之簽約，構成一個更加和諧緊密的醫(yī)患關系，方便日后順利開展公共衛(wèi)生管理工作。
一、創(chuàng)新內(nèi)部治理機制，開展綜合改革，為全面實施“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務工作搭好橋、鋪好路。
早在XX年底，我中心就結合實際工作、深入開展“三思三創(chuàng)”活動，積極推進社區(qū)衛(wèi)生服務模式的轉(zhuǎn)變，將XX年確定為社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革年。明確中心的工作核心由“以經(jīng)濟為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙陨鐓^(qū)公共衛(wèi)生服務為中心”。創(chuàng)新內(nèi)部治理機制，完成組織體系重構，建立以全科團隊為核心的組織結構。改變原來的“三科一室”組織結構為“全科團隊系統(tǒng)、支持系統(tǒng)和管理系統(tǒng)”的運行模式。撤銷中心全科門診室及防保科設置。將社區(qū)醫(yī)療機構需要承擔的基本醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務真正下沉到每一個全科團隊。另外創(chuàng)新績效獎金分配，打破開展公共衛(wèi)生工作“吃大鍋飯”的傳統(tǒng)，分配上向社區(qū)開展公共衛(wèi)生工作人員傾斜，進一步激發(fā)了全科團隊醫(yī)生開展公共衛(wèi)生工作積極性。為開展“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務工作打下了堅實的基礎。
二、創(chuàng)新服務模式，在中心深入開展以“粉絲”為基礎的社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生制服務工作。
(一)、加強組織領導，確保順利實施。中心成立了“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務工作領導小組。中心全體職工統(tǒng)一思想，掀起“尋找粉絲、吸引粉絲、簽約粉絲”的。
(二)、制定方案、質(zhì)控制度及質(zhì)控評分表。明確規(guī)定“簽約粉絲”家庭的數(shù)量，質(zhì)量等指標要求。同時召開團隊長會議聽取各方意見，征求中心醫(yī)務人員的各種建議，對各類材料數(shù)據(jù)進行分析，不斷形成和完善方案。
(三)、為更好開展工作，中心定期開展培訓，強化社區(qū)責任醫(yī)師及社區(qū)護士開展“粉絲”式家庭醫(yī)生制工作的業(yè)務能力。采用“走出去學，請進來教”的辦法提升廣大醫(yī)務人員的綜合業(yè)務素質(zhì)。XX年10月份舉辦二期關于“家庭醫(yī)生制”工作的培訓課程;11月份召開全科團隊“家庭醫(yī)生制”知識競賽。XX年帶領中心全科團隊長參加全國性的有關“家庭醫(yī)生制”服務的社區(qū)衛(wèi)生服務管理研修班等。XX年開始，每個月都對全體社區(qū)責任醫(yī)生進行家庭醫(yī)生制工作培訓，不斷加深大家對于家庭醫(yī)生制服務工作的認識。
(四)營造“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務工作氛圍，利用多種手段，多條途徑，在街道、社區(qū)、中心廣泛宣傳家庭醫(yī)生制服務工作。中心班子多次向街道領導匯報“粉絲”式家庭醫(yī)生制工作開展實施情況;聯(lián)合街道全部社區(qū)開展宣傳，在XX年6月在白云街道轄區(qū)內(nèi)所有樓道張貼粉絲式家庭醫(yī)生制服務簽約告知書，做到全覆蓋推廣;通過橫幅、電子屏、展板等形式宣傳“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務模式;印刷“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務手冊;召開“粉絲”與家庭醫(yī)生見面交流會等各類活動。
(五)、進一步加強中心信息化建設，推進“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務信息化水平。和金唐公司協(xié)商配合，在健康檔案信息系統(tǒng)中安裝家庭醫(yī)生制電子簽約系統(tǒng)和粉絲簽約檔案核對系統(tǒng)。方便社區(qū)責任醫(yī)生在家庭醫(yī)生工作中的慢病隨訪的電子錄入及完善居民電子健康檔案工作。
(六)、質(zhì)量控制績效考核
質(zhì)控科每月對責任醫(yī)生“粉絲”家庭醫(yī)生制工作完成情況進行質(zhì)量控制，總結優(yōu)點與不足，出具工作小結。同時在中心食堂和質(zhì)控科墻面張貼“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務簽約家庭工作進度服務情況一覽表，通報每個月開展家庭醫(yī)生制服務工作情況。質(zhì)控科專管人員根據(jù)考核評分表將質(zhì)控結果量化。質(zhì)控結果與當月績效獎金掛鉤。
三、穩(wěn)妥推進、分步實施，有序開展“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務工作。
(一)“粉絲”式服務醞釀籌備期
XX年初，中心提出“粉絲”服務的概念，要求中心醫(yī)務人員要與患者之間建立盡可能多的“粉絲”關系。開展“粉絲”式社區(qū)衛(wèi)生服務模式的研究和探索。
(二)“粉絲”式服務開展慢性病服務實踐期
XX年5月開始，每位社區(qū)責任醫(yī)生在一個月內(nèi)完成50個慢性病粉絲的個體簽約工作，按照海曙區(qū)慢性病契約式服務的要求開展隨訪管理工作。共簽約924個，極大提升了慢性病隨訪管理的依從性和管理率。
(三)“粉絲”式家庭醫(yī)生服務探索試點期
XX年10月開始，每位社區(qū)責任醫(yī)生在年底前完成對前期簽約的“50個粉絲”向“50戶粉絲家庭”的轉(zhuǎn)變。全面啟動“粉絲”式家庭醫(yī)生制的試點工作。責任醫(yī)生對“50戶粉絲”每月進行隨訪1次(不限隨訪方式，但要求真實記錄)，為患者制訂個體化的治療方案、體檢計劃、保健措施，提供疾病咨詢和健康教育。
(四)“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務完善期
XX年開始，中心全面開展“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務工作。要求每名社區(qū)責任醫(yī)生在年底前完成200戶粉絲家庭的簽約工作。粉絲家庭盡量以依從性較好的高血壓、糖尿病等重點人群為主，其他人群為輔。本著自愿的原則，責任醫(yī)生在轄區(qū)范圍內(nèi)，選擇愿意接受社區(qū)責任醫(yī)生管理的“粉絲”，雙方簽訂協(xié)議，各自遵守協(xié)定。通過張貼簽約告知書、門診、社區(qū)工作室、家庭病床等多種形式和途徑開展簽約工作。工作內(nèi)容除了對簽約家庭的每一位成員的健康檔案進行完善以外，還要了解簽約家庭的家庭信息、家庭背景調(diào)查、家庭評估等情況，每一位責任醫(yī)生要有針對性地提供相應的服務。
四、“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務進一步推進社區(qū)公共衛(wèi)生工作的發(fā)展。
中心現(xiàn)有19名責任醫(yī)生參與“粉絲”式家庭醫(yī)生制的工作。截至XX年6月底共簽約各類“粉絲”家庭1767戶，其中有高血壓620名，糖尿病130名，冠心病精神病患者等其他慢病患者152人。通過簽約粉絲的家庭醫(yī)生制工作，開展對重點人群的管理，尤其是慢性病人的隨訪管理，大大盤活了健康檔案，提升了慢病規(guī)范管理率和老年人健康管理率。XX年6月前白云街道居民健康檔案建檔率為54.17%，慢性病規(guī)范管理率：高血壓為80.31%，糖尿病為79.18%。老年人健康管理率為70.50%。截至XX年6月白云街道城市居民健康檔案建檔率提升為92.22%，慢性病規(guī)范管理率：高血壓為85.20%，糖尿病為84.60%。老年人健康管理率為82.90%.
五、反思不足
(一)、社區(qū)責任醫(yī)生工作量細化及績效考核問題。
實施家庭醫(yī)生制工作以來，社區(qū)責任醫(yī)生在開展基本醫(yī)療工作任務和公共衛(wèi)生工作的主動性大幅提升，但由于長期以來重醫(yī)療輕公共衛(wèi)生的局面，使我們在對責任醫(yī)生實際開展家庭醫(yī)生制服務工作，尤其是公共衛(wèi)生工作數(shù)量標準化測算上處在摸索階段，對一些工作的有效工時及績效考核還在不斷調(diào)整完善中。
(二)、中心責任醫(yī)生綜合業(yè)務能力提升的問題。
社區(qū)責任醫(yī)生對于開展家庭醫(yī)生制工作的各項內(nèi)容需要不斷學習掌握，尤其是如何把握家庭背景的模式下如何開展醫(yī)療服務問題。對于開展“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務的工作方法形式有待加強。全科團隊作為社區(qū)衛(wèi)生服務的網(wǎng)底發(fā)揮著基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務的綜合功能，全面提升社區(qū)責任醫(yī)生的綜合業(yè)務素質(zhì)是我們今后的工作重點之一。
(三)、信息化改造步伐有待進一步加強和完善。公共衛(wèi)生工作績效考核實施工作量細化后，由于信息化的相對滯后，對于具體工作量的計算任務艱巨。另外各服務對象和內(nèi)容之間的接口互通有待政策上的解決。
六、下一步關于“粉絲”式家庭醫(yī)生制工作計劃
(一)、對簽約戶數(shù)進行不斷擴大和延生。責任醫(yī)生在與粉絲進行精細化、互動化管理的基礎上，開始嘗試向200戶以上家庭簽約，逐步達到簽約600戶的目標。
