時間：2022-04-10 02:58:09
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1臨床資料
自1991年元月至2001年12月接受同種異體尸腎移植術(shù)高齡患者36例，其中男28例，女8例；心臟擴大，心胸比〉0.5者31例，占85%；肺淤血16例，占44%；心律紊亂8例，占20%；心包積液10例，占27%；糖尿病腎病1例，占0.2%。
2結(jié)果
2.1并發(fā)癥轉(zhuǎn)歸
本組術(shù)前心胸比〉0.5的31例中，二月復(fù)查心胸比均有不同程度的縮小，心胸比低于0.5有29例（93%）。
肺淤血、心包積液、心律紊亂患者在出院時全部治愈。
糖尿病腎病患者出院時尿糖基本恢復(fù)正常。
2.2成功率
本組患者36例出院時腎功能均恢復(fù)正常。
3護理
3.1根據(jù)老年患者的生理特點護理
隨著年齡的增加,人體各系統(tǒng)、器官功能逐漸減退，主要臟器的代謝能力和機體儲備能力及營養(yǎng)狀態(tài)逐步下降，對“手術(shù)侵襲”的反應(yīng)和處理能力也減弱。因此，術(shù)前對高齡患者應(yīng)進行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，深入病房詳問病史，仔細檢查和觀察，正確估計手術(shù)耐受力，術(shù)后根據(jù)合并癥評估危險因素，預(yù)測可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，制定護理計劃，進行針對性護理。
3.2對于腹水較多的患者,術(shù)中在麻醉醫(yī)師的監(jiān)護下,間斷放腹水,避免術(shù)后因腹水造成呼吸困難及胃腸功能不佳,進入ICU后密切觀察病情。
3.3注意心肺功能的監(jiān)測及護理
術(shù)后回ICU立即吸氧，監(jiān)測中心靜脈壓，必要時給予心電監(jiān)護，根據(jù)尿量和中心靜脈壓補充液體，尿量每小時超過300ml，適當(dāng)補充碳酸氫鈉和鉀，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。嚴(yán)格掌握輸液速度，以免液體過快加重心臟負擔(dān)。對于尿量少，有可能補液過多造成心衰的患者，預(yù)防性給予強心藥物，防止心衰的發(fā)生。
3.4對于術(shù)后低血壓者，應(yīng)用多巴胺升壓，（0.3~0.5ug.kg-1/min)擴張腎血管，防止休克腎發(fā)生，擴容補充膠體，及時找尋及消除血壓下降的因素。
3.5對于心律失常的患者，嚴(yán)密監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師進行處理。
3.6對移植腎急性腎衰的患者，按急性腎衰的處理原則，適時透析治療，嚴(yán)格掌握入水量，等待移植腎功能的恢復(fù)。
3.7預(yù)防肺部并發(fā)癥
注意肺部聽診，連續(xù)監(jiān)測血氧飽和度（SO2)的變化。做好肺部體療，協(xié)助病人咳嗽、咳痰。術(shù)后平臥6小時后搖高床頭，不易咳出分泌物時應(yīng)采取拍背輔助咳嗽、排痰或用霧化吸入等方法清理呼吸道保持通常。
3.8皮膚護理
協(xié)助病人翻身每2小時1次，并定時給予按摩骨突出部位以促進血液循環(huán)。也可用氣墊床。保持床鋪清潔干燥，更換床單時注意動作要輕柔，以防塤傷皮膚。
3.9預(yù)防靜脈血栓的形成
高齡也是深靜脈血栓的危險因素。高齡患者由于術(shù)前活動減少，術(shù)后制動且合并心肺功能減退導(dǎo)致靜脈血流緩慢，因此鼓勵患者在床上活動各關(guān)節(jié)。我們編制了四八拍床上活動操，每班護士協(xié)助病人做1~2次。
3.10飲食指導(dǎo)
術(shù)后飲食因人而異，因病制宜。囑患者進食高熱量、高蛋白、高纖維素、富含多種維生素的食物。如：面粉、米粉、魚、瘦肉、新鮮水果和蔬菜。少吃脂肪類食物。如：肥肉、煎炸的食品[1]。高齡患者由于年齡大，鈣質(zhì)流失嚴(yán)重，形成骨質(zhì)蔬松，還應(yīng)補充鈣。如：牛奶、豆?jié){等。糖尿病患者應(yīng)選用優(yōu)質(zhì)白蛋白飲食。如：動物食品中的奶類、禽蛋類、水產(chǎn)類的蛋白質(zhì)營養(yǎng)價值高，利于保護腎臟。
3.11康復(fù)指導(dǎo)
患者由于長期疾病的折磨,無論在心理上還是生理上都有一個適應(yīng)過程,尤其是高齡病人,在護理過程中,針對影響病人心理狀態(tài)的相關(guān)因素采取相應(yīng)的措施,采用個別講解的方式向病人介紹術(shù)后注意事項、常見并發(fā)癥防治及免疫抑制劑的應(yīng)用。幫助病人樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心[2]
參考文獻：
一、臨床資料：我科自1999年7月-2000年12月，因腎移植術(shù)后發(fā)生肺部感染而入院的病人約25例，年齡最大的49歲，最小的20歲。其中男性18人，女性2人。體溫波動在38.5℃-40.2℃。原發(fā)病均為慢腎衰。腎移植術(shù)后到發(fā)病時間最長4年，最短2個月。術(shù)后感染初期移植腎功能均正常。
二、護理：1、做好患者的心理護理。腎移植后，患者本身已經(jīng)花一大筆經(jīng)濟費用，再加上發(fā)熱后繼續(xù)花費，心理上感到難以忍受，發(fā)熱后體溫下降緩慢，持續(xù)高熱，容易產(chǎn)生煩燥，情緒不穩(wěn)定等情況，應(yīng)給患者做好心理護理，多巡視病情，多與患者及家屬進行有效溝通，鼓勵患者傾訴自己的心理，認真聽取，針對患者的心理狀態(tài)制定有效的護理計劃，按護理程序?qū)Σ∪诉M行評估，制定護理計劃，采取相應(yīng)的護理措施，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。
2、生命體征的觀察。每二小時測體溫一次，并記錄。患者發(fā)熱時多有寒戰(zhàn)，體溫超過38.5℃給于物理降溫。常給于冰塊置腋窩等處，必要時給于酒精擦拭或藥物降溫，如柴胡4ml肌注，降溫半小時后復(fù)測體溫，觀察有無呼吸急促，心律增快，血壓升高等，發(fā)現(xiàn)異常及時給于對癥處理。
3、協(xié)助醫(yī)師做好必要的輔助檢查，選擇有效抗生素。做好各項輔助檢查，如放射拍片、血常規(guī)、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)等。以觀察各方面的情況，根據(jù)血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，選用有效抗生素，按照醫(yī)屬嚴(yán)格執(zhí)行時間治療，并觀察用藥后的療效。
4、補充營養(yǎng)和水分，準(zhǔn)確記錄出入水量。高熱時，能量代謝加快，機體丟失大量的水分，再加上患者食欲欠佳，攝入量減少，應(yīng)給于患者補充充足的水分，做可口的飲食，少量多餐，鼓勵患者由口攝入營養(yǎng)，多飲水，防止腎血流量灌注不足。若由口攝入不足，應(yīng)改為靜脈補收，并準(zhǔn)確記錄患者的出入水量，保證機體生理需要量，觀察尿量，根據(jù)尿量而決定入水量。
5、做好皮膚護理及口腔護理。患者高熱后，易大量出汗，應(yīng)及時給于患者更換干凈被褥，內(nèi)衣褲，并注意保暖，防止受凍，保持床鋪整潔、干燥。定時翻身，按摩多壓部位。防止脫水，口唇干裂，應(yīng)給于涂石臘油，做好口腔護理，每日三次，飯后用呋喃西林液和5%蘇打液漱口，觀察口腔粘膜。
1臨床資料
1.1一般情況：7例尿瘺病人，其中男5例，女2例，年齡最小的32歲，最大的60歲。輸尿管—膀胱吻合口瘺6例，輸尿管部分壞死1例，總發(fā)生率3.5%。
1.2臨床特點7例尿瘺病人發(fā)生尿瘺的時間均在移植術(shù)后一周內(nèi)，其中3例誘因為腹部突然用力（排便、坐起用力不當(dāng)）。2例手術(shù)探查為輸尿管被引流物、血塊等壓迫，導(dǎo)致壞死。1例為排斥反應(yīng)。1例為供腎有多支血管畸形結(jié)扎腎上下極副動脈，導(dǎo)致缺血壞死，引起腎盞尿瘺。患者均出現(xiàn)切口滲尿，其中陰囊或大水腫，經(jīng)尿道排尿明顯減少，部分患者自覺移植腎區(qū)疼痛。三例尿瘺有局部包塊。三例尿瘺后出現(xiàn)發(fā)熱，其中1例體溫達38.5℃以上。其于兩例為低熱。
1.3方法與結(jié)果7例患者中經(jīng)過留置尿管引流與尿瘺處充分引流,抗感染,營養(yǎng)支持等治療后有5例切口滲尿逐漸減少,切口愈合。兩例經(jīng)保守治療五日無效，且伴發(fā)熱，經(jīng)過手術(shù)探查一例為輸尿管—膀胱吻合口瘺并感染，一例為輸尿管部分壞死并感染。兩例患者經(jīng)過手術(shù)積極清創(chuàng)，再次吻合輸尿管—膀胱（其中輸尿管部分壞死者行膀胱瓣輸尿管下段成形術(shù)）、抗感染等治療手術(shù)后兩周內(nèi)痊愈。
2討論
腎移植術(shù)后尿瘺是腎移植術(shù)后常見的并發(fā)癥,由于其極易導(dǎo)致移植腎與腎周感染,對腎移植成功率有較大的影響。早期發(fā)現(xiàn)，及時處理，加強護理工作是提高移植腎成活率的關(guān)鍵。
2.1密切觀察病情及刀口情況護士應(yīng)密切觀察病情,監(jiān)測血壓、移植腎區(qū)情況及引流量的變化。指導(dǎo)患者術(shù)后7日習(xí)慣于床上大小便,女患者小便用女式小便器,以免頻繁上臺臀部,不斷腹肌用力,造成輸尿管膀胱吻合口再次撕裂。術(shù)后8—14日內(nèi)協(xié)助病人床旁稱體重，盡量減少腹肌用力。護士定期查看刀口情況,根據(jù)上面臨床特點必要時進行B超檢查可見移植腎周積液,切口滲出液檢查肌酐、尿素氮濃度與尿液大致相同,一旦明確診斷應(yīng)及時處理,留置尿管低負壓充分引流。
2.2引流管的護理引流管要妥善固定防止脫落,護士定期積壓引流管，保證充分引流通暢。引流管勿超過身體高度,防止逆行感染.負壓應(yīng)保持在5—10cmh20之間。每日更換引流管、引流袋。負壓吸引裝置應(yīng)兩日更換一次。觀察引流液的性質(zhì)、量、顏色并記錄。若發(fā)現(xiàn)引流量過多或顏色變紅應(yīng)及時通知醫(yī)生。拔管時間不宜過早,一般為20日左右。
2.3切口適當(dāng)加壓放置引流管后應(yīng)用腹帶給予移植腎區(qū)適當(dāng)?shù)膲毫σ詼p少吻合口周圍間隙。有利于切口愈合。
2.4預(yù)防感染由于腎移植病人術(shù)后使用大劑量的免疫抑制劑，感染的潛在性增加，早期根據(jù)尿培養(yǎng)或切口滲出液培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)用敏感的抗生素。應(yīng)加強基礎(chǔ)護理，保持床鋪的整潔干燥，勤翻身，防止褥瘡的發(fā)生，叩擊背部以免發(fā)生墜積性肺炎。保持切口敷料干燥，有滲液及時更換敷料。每日0.5%碘伏擦洗尿道口兩次。
1.1一般資料
選取我院2002年1月～2010年12月收治的1767例異位妊娠患者，其中有53例患者為輸卵管間質(zhì)部妊娠，占3.0%。患者年齡20～48歲。該53例患者均不屬于初次妊娠，其中有45例患者有人工流產(chǎn)史，占84.9%(其中有32例患者人工流產(chǎn)史≥2次，占60.3%；6例患者有藥物流產(chǎn)史，占13.3%)。有分娩史的患者有32例，占60.3%(其中剖宮產(chǎn)的有26例，占49.1%，有1例有輸卵管妊娠手術(shù)史；5例為順產(chǎn)，占9.4%)。采取避孕措施：放置宮內(nèi)節(jié)育器的患者有21例，占39.6%；工具避孕的患者有12例，占22.7%；未采取避孕措施的有20例，占37.7%。曾有急性盆腔炎輸液治療病史的患者有24例，占45.3%。
1.2治療方法
53例輸卵管間質(zhì)部妊娠患者中有23例患者為輸卵管間質(zhì)部妊娠破裂出血，入院后立即對該23例患者行腹子宮角部切除及患側(cè)輸卵管切除，其中有12例患者在其角部注射甲氨蝶呤(MTX)50mg，11例患者不做任何處理；另25例患者均在腹腔鏡下行子宮角部套扎后行子宮角電切，其中有13例患者在其角部注射MTX50mg，12例患者不做任何處理。
2結(jié)果
術(shù)后患者一直復(fù)查血人絨毛膜促性腺激素(HCG)，注射MTX的患者無論是開腹還是腹腔鏡手術(shù)均在手術(shù)2周后患者血HCG降至正常，未注射MTX的進行腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)患者中各有1例2周血HCG未至正常且下降后又上升，腹腔鏡手術(shù)的1例患者經(jīng)MTX藥物治療HCG大于2000U/L并再次手術(shù)后血HCG降至正常，開腹手術(shù)的1例患者經(jīng)MTX藥物治療HCG逐漸降至正常。
3討論
一、臨床資料
1997年8月至今我院共行尸腎移植263例，選擇性應(yīng)用OKT384例，其中預(yù)防性用藥35例，治療性用藥49例。預(yù)防性用藥3—5日，治療性用藥5—7日。
二、應(yīng)用方法及副反應(yīng)
生理鹽水100ml+OKT35mg+DXM5mg靜脈滴入或生理鹽水50ml+OKT35mg+DXM5mg微量泵泵入，時間為30分鐘到2小時之間。主要的副反應(yīng)為寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐、腹瀉，嚴(yán)重時出現(xiàn)呼吸困難和急性肺水腫。實驗室檢查一過性SGPT升高，粒細胞減少等。
三、觀察指標(biāo)
1、臨床觀察：患者的體溫、脈搏、血壓、呼吸、皮膚、尿量、惡心、嘔吐、大便的次數(shù)和性質(zhì)，以及移植腎臟的大小與硬度情況。
2、化驗及生化指標(biāo)檢查：血、尿、便常規(guī)，電解質(zhì)及腎臟功能指標(biāo)，每日檢查一次；肝功能檢查每周三次。
3、免疫指標(biāo)的監(jiān)測：每周監(jiān)測玫瑰花結(jié)三次。必要時測定CD3、CD4和CD8值。
4、感染方面的監(jiān)測：定期做各種排泄物如痰、尿、便涂片和培養(yǎng)。
四、結(jié)果
84例患者兩組用藥經(jīng)過對癥處理和細致的護理均痊愈出院，無一例出現(xiàn)并發(fā)癥。
五、討論
OKT3為抗人T淋巴細胞T3抗原的單克隆抗體，與人類T細胞CD3抗原識別構(gòu)造特異性反應(yīng)，并通過CD3復(fù)合物作信號傳遞，阻斷T細胞功能，從而阻斷細胞介導(dǎo)的細胞毒作用。同時，OKT3作為異體蛋白進入人體，釋放出多種細胞因子作為內(nèi)熱源致熱源刺激機體，產(chǎn)生發(fā)熱，毛細血管擴張，血漿外滲等病理反應(yīng)。密切觀察病情變化，給予恰當(dāng)?shù)闹委熍c護理，提高移植腎成功率，可取得滿意的療效。護理措施如下：
1、密切觀察生命體征的變化
設(shè)專人護理，嚴(yán)密觀察患者的體溫、脈搏、心率、血壓、呼吸、皮膚、尿量、大便次數(shù)及性質(zhì)，嘔吐物的顏色、量并認真做好特護記錄。體溫超過39℃給予物理降溫，冰塊置頭部、腋窩處，并經(jīng)常觀察皮膚的顏色有無皮疹及血運情況，必要時給予冬眠合劑或地塞米松10mg靜脈推注。腹瀉嚴(yán)重者注意補充電解質(zhì)及防止脫水，注意肛周的護理，局部可涂氧化鋅軟膏。
2、肺水腫、呼吸困難的護理
肺水腫是嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)給予高流量、30%酒精濕化3—5升/分，病人取端坐位，保持呼吸道通暢，定時翻身叩背作肺部體療，防止肺部感染。若尿量少于1000ML/日或體重超過干體重2KG以上者，應(yīng)及時給予利尿藥物，適當(dāng)脫水。維持液體出入平衡。
3、加強飲食護理
患者高熱、胃腸消化功能差，分解代謝卻加快，況且有腹瀉，應(yīng)鼓勵患者進流質(zhì)飲食，注意補充維生素和水分、碳水化合物。如新鮮蔬菜、水果、雞蛋、瘦肉及魚類等。
4、預(yù)防感染
腎移植術(shù)后由于常規(guī)服用免疫抑制劑，加之應(yīng)用OKT3該藥物對所有成熟淋巴細胞的抑制作用，機體抵抗外界致病的能力進一步減低，極易引起各種感染。因此，應(yīng)做好各種常規(guī)消毒、隔離措施，定期做有關(guān)微生物學(xué)方面的檢查，及時發(fā)現(xiàn)各種感染情況及時進行治療。
1.1研究對象
選擇2010年12月至2013年12月在我院腎移植病區(qū)擇期行腎移植手術(shù)的132例病人為研究對象，男性72例，女性60例，年齡19-57(中位數(shù)37)歲。以不同病區(qū)為單位隨機將病人分為實驗組58例，對照組58例。采用單因素方差分析兩組病人年齡無差異(F=0.029，P＞0.05)；采用χ2檢驗分析兩組病人文化程度及職業(yè)無差異(χ22=9.635，P＞0.05；χ2=13.451，P＞0.05)。
1.2研究方法
1.2.1研究工具
腹部手術(shù)病人健康教育評價指標(biāo)項目表[5]：該項目表參照美國MarionandMeriolean的2000年護理評價分類系統(tǒng)(NursingOutcomesClassification,NOC)及國際通用的ISO9000質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)體系，是以健康教育“知、信、行”理論為基礎(chǔ)，以一般評價標(biāo)準(zhǔn)與具體評價標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)成系統(tǒng)框架，結(jié)合臨床實際制定的[6]。2003年由國內(nèi)學(xué)者包家明等[5,7]引入，經(jīng)信效度測定，已廣泛應(yīng)用于我國腹部手術(shù)病人健康教育的評價研究中。它包括病人的基本情況及健康知識、健康信念、健康行為3個方面的42項指標(biāo)項目和4個效果等級。其中健康知識23項包括疾病知識項目1項，即發(fā)病因素、癥狀、常見并發(fā)癥、危險因素、治療方法。手術(shù)前檢查項目2項：1)體格檢查、心電圖、胸部X線、超聲波檢查；2)三大常規(guī)、肝腎功能、生化檢查。術(shù)前準(zhǔn)備項目7項：1)手術(shù)方法和麻醉方法；2)手術(shù)用藥(如鎮(zhèn)痛藥、等)；3)備血目的、血的來源；4)個人衛(wèi)生準(zhǔn)備(包括皮膚、腸道的準(zhǔn)備)；5)禁食時間及要求；6)貴重物品保管（如飾物、假牙等)；7)術(shù)后特殊臥床方法、床上大小便訓(xùn)練。手術(shù)環(huán)境及時間項目4項：1)手術(shù)小組成員；2)手術(shù)時間及等待地；3)手術(shù)準(zhǔn)備室、手術(shù)室及手術(shù)恢復(fù)室環(huán)境；4)手術(shù)所需時間及術(shù)后麻醉清醒的時間。術(shù)后鎮(zhèn)痛方法項目3項：1)疼痛程度及持續(xù)時間；2)藥物鎮(zhèn)痛方法(如麻醉鎮(zhèn)痛包、止痛藥物的使用方法）；3)非藥物鎮(zhèn)痛方法(如加壓法、放松療法等)。術(shù)后功能恢復(fù)項目4項：1)有效咳嗽、咳痰方法；2)早期床上活動及下床活動方法；3)術(shù)后各階段功能鍛煉方法及進程；4)自我照顧(如飲食及生活起居護理、傷口護理等)。術(shù)后進食項目2項：1)進食時間及方式；2)飲食調(diào)理過程(流質(zhì)、半流質(zhì)、普通飲食調(diào)理過程)。此外，還包括健康信念8項；健康行為11項。效果等級判斷：健康知識項目判斷為四個等級：明確(全部能敘述、描述或演示)、比較明確(大部分能敘述、描述或演示)、不夠明確(少部分能敘述、描述或演示)、不明確(全部不能敘述、描述或演示)；健康信念及行為項目判斷也為四個等級：積極(全部能主動參與或執(zhí)行)、比較積極(大部分能主動參與或執(zhí)行)、不夠積極(少部分能主動參與或執(zhí)行)、不積極(全部不能主動參與或執(zhí)行)。
1.2.2實施方法
對照組：接受傳統(tǒng)的腎移植圍術(shù)期健康教育，在健康教育時間、內(nèi)容、方式等方面均沒有明確規(guī)定，在病人出院后7d內(nèi)由責(zé)任護士對病人進行滿意度和評價指標(biāo)的調(diào)查；實驗組：接受專門針對腎移植病人的健康教育計劃，該計劃是筆者在全面評估腎移植圍術(shù)期健康需求的基礎(chǔ)上制定[8-9]。宣教時間包括入院時、手術(shù)前、手術(shù)后、出院時四個時間點；宣教內(nèi)容包括飲食、生活、疾病、藥物四個方面；宣教方式包括床旁講解、健康講座、發(fā)放資料等；宣教的理論參考為以腎移植圍術(shù)期住院日為橫軸，健康教育相關(guān)內(nèi)容為縱軸，自行編寫的“腎移植圍術(shù)期健康教育計劃指南”書籍[8-9]，由接受過專門培訓(xùn)的護士進行圍術(shù)期健康教育工作。
1.3統(tǒng)計學(xué)處理
采用SPSS11.0軟件處理，對健康教育效果評價采用非參數(shù)統(tǒng)計及χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1兩組健康教育知識的評價結(jié)果
兩組23條相關(guān)健康知識內(nèi)容差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。
2.2兩組健康教育信念的評價結(jié)果
兩組對手術(shù)及治療有信心、尋求術(shù)后康復(fù)信息的意愿、尋求術(shù)后康復(fù)知識的意愿這三個項目差異有統(tǒng)計學(xué)意義(分別χ2=10.44，19.45，21.21，均P＜0.05)。2.3兩組健康教育行為的評價結(jié)果兩組尋求術(shù)后活動方式、尋求控制疼痛方法、傷口自我檢測及沐浴、更衣項目差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。
3討論
健康教育的根本目的是改變病人不健康行為，健康教育計劃實際就是對病人進行健康教育的時間表和計劃表[10]。它為護士提供了一個具體可參考的健康教育計劃，可促使醫(yī)護人員為患者及其家屬提供醫(yī)療護理和康復(fù)的知識信息，增加患者的依從，提高患者滿意度[11]。本研究結(jié)果顯示：基于全面評估腎移植圍術(shù)期健康需求的基礎(chǔ)上制定的腎移植病人的健康教育計劃，能顯著提高健康教育的效果。在健康教育知識的評價結(jié)果中，兩組23條相關(guān)健康知識內(nèi)容差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，說明該健康教育計劃實施方案基本符合腎移植圍術(shù)期病人的健康知識的需求，這也與該健康教育計劃的制定是依據(jù)腎移植圍術(shù)期健康教育的需求相一致的[8-9]。其中，兩組手術(shù)環(huán)境知識項目存在極顯著差異(P＜0.01)，這項內(nèi)容在常規(guī)的健康教育內(nèi)容中很少涉及，以往認為手術(shù)環(huán)境的宣教與病房護士無關(guān)。而事實上手術(shù)室陌生而又充滿神秘感的環(huán)境是術(shù)前病人十分想了解的知識，在我們進行腎移植圍術(shù)期健康需求的調(diào)查中，這方面的需求也一直排名靠前[8-9]。兩組術(shù)后恢復(fù)及飲食的相關(guān)項目也存在極顯著差異(P＜0.01)，這與在對實驗組進行的腎移植健康教育計劃實施中，在圍手術(shù)期四個宣教時間點均重點強化術(shù)后活動、自我護理知識，并針對性的發(fā)放相關(guān)飲食手冊有關(guān)。
在健康信念的評價結(jié)果中，兩組表達自我感受項目沒有顯著差異(P＞0.05)，實驗組和對照組在積極和比較積極的選項中所占比率均在70%以下，可能與腎移植術(shù)后早期并發(fā)癥復(fù)雜多變，病人很難充分把握有關(guān)。對手術(shù)及治療有信心、尋求術(shù)后康復(fù)信息的意愿、尋求術(shù)后康復(fù)知識的意愿項目有顯著差異或極顯著差異(P＜0.05或＜0.01)，這說明腎移植病人對康復(fù)知識的需求及手術(shù)的期望值是很高的。對家屬及醫(yī)務(wù)人員的依賴項目沒有顯著差異(P＞0.05)，分析原因還是與我國傳統(tǒng)文化及現(xiàn)行醫(yī)療保障體系下，絕大部分圍術(shù)期病人的照護還是主要依賴家屬有關(guān)；而對醫(yī)務(wù)人員的依賴方面，實驗組和對照組在積極和比較積極的選項中所占比率均在90%以上，這也與文獻[12-14]報道相一致：與其他健康教育的提供者比較，腎移植患者更希望能從專業(yè)人員得到能解決健康問題的相關(guān)知識；最受腎移植患者歡迎的是教育獲得方式，它與醫(yī)務(wù)人員的溝通有關(guān)。兩組愿意接受術(shù)后康復(fù)鍛煉及對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的信任項目沒有顯著差異(P＞0.05)，主要原因還是與目前國內(nèi)普遍缺乏專業(yè)的與移植相關(guān)的康復(fù)鍛煉服務(wù)，而目前的社區(qū)醫(yī)療不夠完善，在涉及器官移植等專科性比較強的醫(yī)療社區(qū)服務(wù)方面還非常欠缺有關(guān)。
在健康行為的評價結(jié)果中，兩組定期有效咳嗽、主動早期活動、洗漱及保持口腔衛(wèi)生等與預(yù)防感染相關(guān)的行為項目均有顯著差異或極顯著差異(P＜0.05或＜0.01)，這與筆者在進行腎移植健康教育需求調(diào)查中即發(fā)現(xiàn)預(yù)防感染的相關(guān)知識持續(xù)出現(xiàn)在腎移植圍手術(shù)期各個時期[8-9]，在健康教育臨床計劃的制定和實施中，始終不斷強調(diào)相關(guān)知識有關(guān)。兩組尋求術(shù)后活動方式及控制疼痛的方法項目沒有顯著差異(P＞0.05)，分析原因可能與腎移植術(shù)后傷口位置及相關(guān)并發(fā)癥(如移植腎破裂等)導(dǎo)致臨床醫(yī)務(wù)人員自身在處理病人術(shù)后活動及疼痛控制方面趨于保守態(tài)度，宣教工作中未落實相關(guān)的具體措施有關(guān)，這也是以后工作有待改進和提高的地方。
論文關(guān)鍵詞：移植腎，排斥反應(yīng)，X線計算機，血生化指標(biāo)血管蒂寬徑
腎移植是治療慢性腎功能衰竭，尿毒癥的最有效方法，伴隨著新型免疫抑制劑的臨床應(yīng)用，顯著改善和提高了腎移植患者的生活質(zhì)量及生存率。但少數(shù)腎移植患者仍會出現(xiàn)移植腎的排斥反應(yīng)，引起移植腎功能的損害。了解患者移植腎的功能狀態(tài)，加強對移植腎功能的臨床監(jiān)測十分重要。本文收集我院21例移植腎功能損害患者的X線胸片結(jié)合主要血生化指標(biāo)進行分析，以求對移植腎排斥反應(yīng)進行有效的臨床監(jiān)測，了解移植腎排斥反應(yīng)對移植腎功能的損害程度并作出基本正確的判斷。
1.材料與方法
1.1腎移植術(shù)后因排異反應(yīng)出現(xiàn)腎功能損害患者20例，手術(shù)并發(fā)癥至腎移植失敗1例。男14例，女7例，年齡22-48歲，平均年齡33.4歲，腎移植術(shù)后一周至三年不等。臨床癥狀：發(fā)熱，氣急，呼吸困難，浮腫，少尿或無尿，血壓升高6例，伴移植腎區(qū)不適或脹痛3例。少尿或尿量改變醫(yī)學(xué)檢驗論文，浮腫，高血壓14例。
1.2X線胸片檢查所有病例均攝有術(shù)后床旁胸片及術(shù)后一月至三年的復(fù)查胸片，測量血管蒂寬徑（Vessel Pedical Width.VPW）作為判斷鈉水潴留的標(biāo)準(zhǔn)之一。（本文按王履琨測量法(1)從上腔靜脈與右主支氣管上壁交界處延伸到左鎖骨下動脈從主動脈發(fā)出處的向下垂直線的距離，正常值 46mm正負5.05mm.）觀察心臟形態(tài)及肺血改變，測量心胸比率（CTR）。6例CT檢查。
1.3 實驗室檢查所有病例檢測主要血生化指標(biāo)。病理活檢5例。
2.結(jié)果
2.1肺泡型肺水腫6例，其中中央型肺水腫2例，呈典型蝶翼狀分布；彌漫型肺水腫3例，肺野廣泛分布的大小不一斑片狀陰影；單翼狀陰影1例，由右側(cè)肺門發(fā)出的扇狀陰影由內(nèi)向外逐漸變淡。
2.2 VPW>54mm12例，VPW50mm-53mm6例。心臟增大11例，CTR>0.54以上，其中心包積液兩例。肺淤血或/和肺間質(zhì)水腫11例。胸腔積液5例，其中雙側(cè)中等量積液1例，右側(cè)中至少量積液3例，左側(cè)少量積液1例。
2.3 CT檢查 2例腎臟腫大、腎周積液，1例腎臟變小，3例未見異常。
2.4實驗室檢查主要血生化指標(biāo)：21例患者尿蛋白（+—++++），血尿素氮（BUN）8.5-22mmol/L,血肌酐（Cr）143.82-928.8umol/L。鏡下血尿11例，肉眼血尿6例。病理檢查5例，鏡下均見明顯排斥反應(yīng)。
3.討論
腎移植術(shù)伴隨免疫抑制劑如環(huán)孢素A（CsA）的應(yīng)用，使移植腎1年以上存活率達到80%以上（2）。但仍存在腎移植失敗的問題及移植后并發(fā)癥。腎移植失敗的原因分為間質(zhì)性合并癥與手術(shù)性合并癥兩類怎么寫論文。前者包括排斥反應(yīng)，急性腎小管壞死，CsA的毒性作用及原發(fā)病復(fù)發(fā)。
排斥反應(yīng)又分為超級排斥、加速排斥、急性排斥和慢性排斥4種類型（3）。
加速排斥反應(yīng)（ACR）本組2例，在術(shù)后第2天出現(xiàn)少尿，血肌酐、尿素氮上升，床邊胸片監(jiān)測表現(xiàn)為肺泡性肺水腫，心臟增大，VPW值61mm-64mm,心包及胸腔積液。彩超及CT檢查均見移植腎腫大、腎周積液。臨床治療無效，切除移植腎后患者情況好轉(zhuǎn)。病理檢查移植腎排斥反應(yīng)嚴(yán)重。
急性排斥反應(yīng)（AR）是臨床上最常見的排斥反應(yīng)。本組3例,發(fā)生于移植后第5到12天。臨床低熱，尿量逐漸減少，血壓升高，血肌酐、尿素氮升高，尿液中出現(xiàn)蛋白質(zhì)。床邊胸片監(jiān)測表現(xiàn)為肺彌漫性肺水腫及右肺單翼狀肺水腫，心臟略有增大，VPW值56mm-60mm,胸腔少量積液，臨床及時處理后床邊胸片監(jiān)測肺水腫程度減輕，VPW值略減小，血肌酐及尿素氮值下降。
排斥反應(yīng)早期診斷、及時治療十分重要。目前臨床判斷移植腎功能損害除組織學(xué)依據(jù)外，尚無單一可靠指標(biāo)。通常根據(jù)患者血生化指標(biāo)、尿量變化、血壓醫(yī)學(xué)檢驗論文，影像檢查諸情況綜合作出判斷（4）。移植腎功能損害可導(dǎo)致鈉水儲留和氮質(zhì)血癥，胸部X線表現(xiàn)主要為尿毒癥肺、尿毒癥心肌、心包及胸膜腔的改變（5）。腎移植術(shù)前，患者一般均有腎功能衰竭和血透病史，其心肺功能均有不同程度的損害，代償能力有限。故當(dāng)移植腎的功能因排斥反應(yīng)受到損害，就更容易出現(xiàn)胸部X線的異常表現(xiàn)。
本組5例移植腎患者在術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)加速排斥和急性排斥反應(yīng)，床邊X線監(jiān)測反映及時，結(jié)合血生化檢查，臨床診斷及時，處理正確，使患者轉(zhuǎn)危為安。
慢性排斥致病因素復(fù)雜，多數(shù)學(xué)者認為是免疫和非免疫因素共同作用的結(jié)果（6）。本組慢性移植腎功能損害患者臨床主要表現(xiàn)為在術(shù)后三月—三年期間出現(xiàn)高血壓、蛋白尿、貧血及主要血生化指標(biāo)升高。X線表現(xiàn)為部分患者心臟左心室增大，VPW>正常值，出現(xiàn)肺淤血和/或肺間質(zhì)水腫。動態(tài)X線檢查觀察對比肺血、心臟的變化并結(jié)合主要血生化指標(biāo)可以初步判斷存在慢性排斥反應(yīng)、移植腎功能進行性損害的情況。提示臨床應(yīng)進步檢查，調(diào)整治療方案，保護移植腎功能，減輕因慢性排斥反應(yīng)所致?lián)p害。而CT檢查發(fā)現(xiàn)移植腎變小，密度增高，結(jié)合血生化檢查則可判定存在慢性排斥反應(yīng)導(dǎo)致移植腎纖維化，應(yīng)及時處理。
移植腎因排斥反應(yīng)導(dǎo)致功能損害，X線檢查結(jié)合主要血生化指標(biāo)及患者臨床表現(xiàn)，可對移植腎排斥反應(yīng)的程度和功能損害情況作出正確判斷。X線檢查對移植腎功能損害的臨床監(jiān)測有重要意義。
參考文獻
（1）王履昆陳立業(yè)傅長根腎功能衰竭的胸部X線表現(xiàn) 中華放射學(xué)雜志 1987:21（4）:202
一、現(xiàn)代性的觀照
現(xiàn)代性觀照,是指散文詩人用現(xiàn)代意識去燭照歷史傳統(tǒng)和文化品格,用時代精神去發(fā)掘生活本真所蘊藏的精神特質(zhì)。散文詩追求現(xiàn)代感,必須向現(xiàn)代性回歸或超越,融入主體意識和生命意識,在思想文化上具有持續(xù)自我建構(gòu)的潛力。子涵在散文詩中,始終以一種現(xiàn)代性的精神、氣質(zhì)、態(tài)度、風(fēng)格、語言滲透到創(chuàng)作中,在其創(chuàng)作觀念、作品表現(xiàn)的內(nèi)容以及表現(xiàn)形式、風(fēng)格和語言方面呈現(xiàn)現(xiàn)代性,通過這種現(xiàn)代性的燭照、審視、感悟、發(fā)掘,使其散文詩意蘊豐富而深刻,達到某種哲學(xué)境界。
散文詩的現(xiàn)代性,我以為,最主要的是體現(xiàn)人的內(nèi)心的豐富性與復(fù)雜性。“一次沐浴,于思想之大海,穿越空間。/我的肉體被你的眼光剝盡,剩下瘦骨和心。/你說,那是銅的聲音,穿透兩顆心的聲音”(《星空》),這種“穿透”的力量,銘心刻骨,擲地有聲,把抒情主人公的生命意識、深沉而樸拙的人生感覺加以藝術(shù)地觀照,進而產(chǎn)生諸多意識的、心理的和感情的反應(yīng),從主體外化的“星空”中,傾聽或體悟心的自由與孤獨。“心,就這樣固執(zhí)。/絕望的荒漠里,那光輝升起的時刻,一種精神點燃了燈盞。/永遠明亮”(《內(nèi)流河》),從詩的瀲滟波光中,我們仿佛感覺到,內(nèi)心的長長孤寂,以及尋找來的困惑與憂思,雖然我們都已習(xí)慣于“坎坷與饑餓,勞苦與頑強,樂觀與自適”。“一間屋子,關(guān)上窗,就是一個世界。/或如大海,包藏一顆心。/每天開合于海底,像蚌;浮起,漂流,編織光線和露珠,像一朵花。/喧囂無法進入,花蕊馨香”(《一間屋子》),曾經(jīng)打開又被關(guān)上的窗子,斬斷了神的噩夢,這世界便屬于自己的了。隨著窗子的“關(guān)與開”,讓人感受到一種精神超脫的從容或一簾幽藍深邃的夢,注定還是要被困鎖的宿命。詩人把現(xiàn)代人欲擺不脫、欲罷不能的生存狀態(tài),通過極為形象的關(guān)窗與開窗這兩個動作,予以心靈的洞見與觀照,在含義的多元化和審美的多角性中,摹寫現(xiàn)代生活,滲透現(xiàn)代意識,表達現(xiàn)代情感。
二、詩性的融入
詩性是散文詩的根本屬性。散文詩如果失去這個根本屬性,那就失去了它的本質(zhì)特征和文體品格。散文詩必須還原詩性,還原抒情言志的性靈和情緒起伏的內(nèi)在旋律,還原物象和意蘊高度融合的創(chuàng)造性表達,其最大特征就是想象力和創(chuàng)造力的呈現(xiàn)。恰如子涵在《沿河而起的散文詩》一文中所言:“散文詩如果失去詩性元素,則真的既不如散文舒放自由,又不如詩凝練濃縮,成了二者的附庸。”因此,詩性的融入,在子涵的散文詩中,顯得格外珍貴。
少女和馬,是賀蘭山巖畫中的兩個形象。詩人設(shè)置一種渾茫的背景,選取“少女捧著一枝玫瑰走近馬”、“馬伸出馬尾撫摸少女的長發(fā)”等人與馬和諧相處的動人場面,把少女的輕盈和馬的雄渾的品格淋漓盡致地表達出來:馬在少女的眼里映著一輪太陽,少女在馬的眼里映出一輪月亮,浪漫的愛與詩性的美妙合無垠,人與物的相處,在詩性的空間里,組合成更高的藝術(shù)真實,賦予我們以動人的藝術(shù)魅力。“所有馬一旦揮舞起來,群山就像火焰,在它們的腳下熊熊燃燒。/而少女們就渴望那一刻的到來,渴望所有山巖紛紛傾倒,變成輝煌的地平線,變成寬闊的草原,變成火光沖天的夜晚”(《少女和馬》),似乎是超現(xiàn)實的,又不背離現(xiàn)實,而是在超現(xiàn)實色彩的想象里,閃爍著詩性的光彩。“四只迷惘的腳停留于意念,如火焰,使眼神充滿高貴的激情和堅貞不屈。隱逸的流星渴望一陣劇痛,伸出濕漉漉的手撫摸無限孤寂而干燥的陰影。/走進畫面的馬,傾斜的身子被淚光詛咒成鐵。油墨返回草木。不治之癥的筆爛醉如泥,無家可歸”(《春天的迷夢者》),在這里,用詩人這章散文詩中的話來形容其詩性美,當(dāng)是恰當(dāng)不過的了,這便是:“一行詩飄拂著優(yōu)美的馬尾,踏過數(shù)萬人聚會的廣場。震破夢魘的咳嗽,持續(xù)為無數(shù)星光燦爛的詩人”。子涵就是這樣,對語言的詩性操作,使他的散文詩,在滲透著深遠感的詞語序列中,呈遞出集束而濃縮的審美信息和富有詩意的東西。
三、陌生化的招引
“陌生化”是20世紀(jì)初俄國形式主義文學(xué)批評流派提出的,其代表人物是什克洛夫斯基,他的《作為技巧的藝術(shù)》一文認為,“陌生化”在藝術(shù)創(chuàng)作中起到至關(guān)重要的作用;它是一種破壞習(xí)慣性的或“自動的”感覺的手段,是將事物“陌生化”,用一種新的、出乎意料的方式表現(xiàn)出來的能力,通過把形式與內(nèi)容變得令人陌生的手段,增大理解的難度和感知的長度,從而延長人的審美體驗。喻子涵先生就是一位能夠巧用“陌生化”理論促進其散文詩創(chuàng)作的作家,他在創(chuàng)作題材和表現(xiàn)方法上,往往使其作品出奇制勝,給讀者以新鮮感、奇異感和陌生感,呈現(xiàn)異端的美。
從散文詩選材上看,他寫南長城、喀斯特之詩、墻頭之忘憂草、人體模具上的一只小鳥、柏格理牧師、孤島、菩提樹、子夜的蓮花、雪原之燈……攝取的都是被人們忽略或感到陌生的東西;從散文詩語言上看,子涵的字里行間充斥的是邊墻、營盤、石城、履歷、魔笛、露點、日影等語詞,并非讀者的接受視野里存在的借以理解的規(guī)約性代碼,而往往突破題材與語言的習(xí)慣勢力,通過語言節(jié)奏的安排,語法規(guī)則的偏離,語詞多義性的追求,意象的切分與重組,讓我們心里充滿驚羨與新奇。子涵之能事,就在于他的散文詩創(chuàng)作,一點也不蹈常襲故,一點兒也不因循守舊,抱殘守缺,就在于他的散文詩創(chuàng)作,敢于另辟蹊徑,敢于打破常規(guī),敢于開風(fēng)氣之先,想人之不能想,道人之不能道,寫人之不能寫,即如古人所說的不落言荃、不涉理路、不關(guān)文字,偏離和顛覆普通語言的規(guī)則,為讀者展示一個審美的世界或本真的世界。“一條人文的巨蟒,穿越時空,讓我夢繞魂牽、緊追不舍。/無數(shù)晃動的鱗殼,像沾滿火焰和硝煙的臉龐,像流布血污和汗水的臉龐,像祭旗時那五顏六色的跳神者的神秘面具”(《邊墻:石頭流動的長河》),讀到這樣的文字,難道你不感到它的題材、形式和語言耳目一新而成為一種現(xiàn)象學(xué)的還原么?這種“反常化”手法的運用,把生活中熟悉的變得陌生,創(chuàng)造了新的散文詩寫作路徑。“憑依炮臺,朝圣的眼光沉入另一種夢境……一只風(fēng)干而有力的斷掌,一枚張著巨嘴發(fā)出吼叫的骷髏;/一個浸染月光而盛滿清水的銅色陶罐;/一把未銹的小腰刀和幾件雕琢精美的微光四射的銀器;/泥土中花瓣的粉塵和旱煙的碎末,以及幾縷淡黃的神圣的胡須或;/一根等待吹奏的竹笛,幾枚銅錢――剛發(fā)下的軍餉;/――它們在創(chuàng)造生命的永恒”(《營盤:歷史遺棄的圣跡》),如此“奇特化”的技法與視通萬里、思接千載的想象力,讓我們真正體驗到歷史與人生的終極價值,陌生化的招引,超越傳統(tǒng)的向度,使人獲得意想不到的藝術(shù)功效。著名詩評家徐成淼評析喻子涵“啄破人們習(xí)以為常的原型語義”,當(dāng)代著名散文詩作家耿林莽先生也指出,對于子涵的新型散文詩,有些習(xí)慣于華麗辭藻、直面抒情風(fēng)格的讀者,會感到陌生,或難以進入。子涵也在其散文詩《記住這感覺》中說:“破壞就是重建,是一種拯救生命之意義的勞動。這種回歸本源的勞動,使我們丟棄這張樹葉,掀翻承載著我們但遭到我們反對的一切冥頑而堅固的東西”。為此詩人總是《在途中》,“讓腳步融入一切陌生的領(lǐng)域”。
四、本真的回歸
接近或回歸生命的本真,是喻子涵散文詩引人入勝的奧秘之一。這使我想起了海德格爾的“在”和“本真言說”。詩人是生命的“在”(本真)的看護者,是諸神缺席的精神困境中價值空虛的填補者,也是通過“詩意的途徑”接近本真的實踐者。真正的詩人,都是在“進入黃昏將達夜半的”世界里,體驗著貧乏時代的本真力量,進而顯現(xiàn)靈魂深處被遮蔽的“存在”。從萬物中體現(xiàn)宇宙的本真,詩人對本真的追求,與他對善與美的追求相一致。子涵曾經(jīng)說過:“站在黑夜里思考人生,我的靈魂便上升為天空超越一切物欲,當(dāng)黑夜關(guān)閉涌動而浮躁的現(xiàn)實,真善美與假惡丑便在黑夜里溶化分解,最終讓靈魂與幻想提取出人類急需的美好物質(zhì)來。”這實際上就是回歸生命本真的美好狀態(tài)。
為此,詩人總是謙卑地傾聽星辰、山月、高原、村莊、泥土、蟬翼和藍色天空;總是在黃昏降臨時分,甚至是在歷經(jīng)黑夜的家園中,朝圣暮色里的圖景,展現(xiàn)冥想者的寓言,或者在驚虹之亂、守潭之悟、對月之淚中,與那些逃離的靈魂奇遇,然后傾聽“本真”的言說;總是體味著靈魂的痛苦并敢于進入深淵冒險,雕刻而孤獨的形象。“凌波遙想星辰,恢復(fù)水面完美的記憶。那寧靜的深淵,無邊屋宇中一個閃光的臉龐,執(zhí)掌一個恒久的夏季,使黑色的花朵于無可逃脫的罪惡里獲得永恒的新生”(《子夜的蓮花》),詩人以詩的語言,作黑暗中的吶喊,在一片蒙昧的陰影里,瘋狂地追尋“自己的光亮”,憑借著對生命本真(“在”)的信念和追求,試圖去作靈魂的救贖。
五、小我的超越
散文詩雖然表現(xiàn)個體經(jīng)驗,表達個體情感,但卻不能停留在抒寫一己之悲歡即“小我”的層面。惠特曼曾在他的《草葉集》中介紹他自己是:“一個美國人,一個粗漢,一個宇宙。”如果說,一個美國人和一個粗漢是“小我”的話,那么,“一個宇宙”即詩人在他的散文詩篇中創(chuàng)造出的獨特、豐富、深邃、神奇的精神宇宙,我個人認為,它就是“大我”。從“小我”到“大我”的超越,要求詩人具有內(nèi)心的修養(yǎng)、靈魂的充盈、精神的豐富和思想感情的真摯。
回到喻子涵的散文詩,他的詩里行間總是承載著思想、情感和意緒而被賦予藝術(shù)的生命力,以小見大,憑著主體的感性與悟性去接近時代與生活的脈動,去發(fā)掘社會與歷史的礦藏,去傳達自然與人生的情韻。面對中國河山,無論是昆侖的挺立、洛水的奔流、大別山的巍峨磅礴、還是黃山念想、本色烏江,抑或是普陀的幻象,以及泰山之上靈魂的勃舉,詩人都能在充沛的激情與逼人的氣勢中,觀照主體的深刻與藝術(shù)的魄力。站在地球之巔、高原之頂,詩人仿佛就是那一輪孤獨的“太陽”,“天國的光輝普照我的靈魂之舟”(《門》)、“堅毅地匍匐,在一片黃昏的火石地上每前進一步,我的心就叩近一步太陽”(《太陽》)、“太陽注定永遠孤獨,因為它的血液之火始終不滅”(《燃燒的日影》)、“激情在燃燒,一個個清脆地爆裂”(《火》)……無須我多饒舌,讀者自能從其中讀出“大氣”,讀出人與自然和諧相融的精神宇宙,讀出像耿林莽先生評說的“獨自與天地往還”的藝術(shù)氣概,讀出如徐成淼所言的“對生命與整個宇宙之間神秘聯(lián)系”的人格力量。
六、神性的激活
神性寫作,構(gòu)成喻子涵散文詩創(chuàng)作的重要方面。神悟,作為一種稟賦,在詩人的吐屬中閃耀著神的光彩。這種神悟體驗運用到散文詩創(chuàng)作中,可以啟動神思,激活靈感,打通思路,揮灑成篇。僅從子涵的散文詩題目來看,就有很多明確標(biāo)舉“神”字的華章,如《神的故鄉(xiāng)》、《人與神的夜晚》、《當(dāng)我踩在神的肩上》、《在上帝的世界里》、《上帝之約》、《儺》等,它們在還原、追問、狂歡、探導(dǎo)、幻想等神性寫作模式下,建構(gòu)著石頭的聲音。甚至于連喀斯特地貌特征也賦予成神的模樣,石頭本身就是一尊尊大神,富有豐富的靈性。
他，不似陸探微那份“精利潤媚、如錐刀焉”的勁拔；他，沒有張僧繇“手不釋卷、俾夜作晝”所賦予的“栩栩如生，皆參其妙”；但是他，無需璀璨浮華的堆砌，無視躁動不安此起彼伏的世界，不染英雄失路的憂郁，不染世俗掙扎的塵埃，但是卻又眷戀意韻傳神的魅力，摒棄外在形的牽強。他用連綿不斷、悠緩自然的線條，如“春蠶吐絲”、流水行地”般的舒展流暢，把高古游絲描發(fā)展到了完美的境地。他讓一抹傳神融入筆尖，讓筆尖勾勒出令人動情的唯美。
他，就是顧愷之。有先哲這樣評價他，“尤善丹青，圖寫特妙，謝安深重之，以為有蒼生以來未之有也。”。他身著樸實的粗衣布鞋，烘托出他清瘦俊秀的氣質(zhì)；他有著深諳世事的淡然，似乎看盡了人世滄桑，讀透了愛恨羈絆，但又仿佛迷戀塵世中人性的糾結(jié)與纏綿；他飄忽的眼神流露出一份懶散，讓人感到平和。也許正是這一份清雅，淡然，讓他能夠觸及人與人之間微妙的差異，卻又恰到好處的將這些細膩的差異傳神融匯。
魏晉南北朝是中國畫發(fā)展的重要時期，社會較動蕩不安，人們追求超脫和寧靜，人物造型追求骨秀清象和瀟灑的風(fēng)度，在色彩上多用冷灰色調(diào)，表現(xiàn)出了清淡的設(shè)色喜好。風(fēng)格上由簡略變?yōu)榫ⅲ宋锟坍嬌咸貏e注重傳神及心理描寫。
在這一時期許多卓有成就的人物畫種異軍突起，其中尤以顧愷之的傳神寫照最為顯著。有人評其畫：“意存筆先，畫盡意在”（唐—張彥遠），畫家必須通過描繪對象外在的“形”，刻畫出內(nèi)在的“神”，成功解決“形”、“神”的關(guān)系，成為此后人物畫創(chuàng)作的準(zhǔn)則。
氣韻生動，得意忘形
■顧愷之人物畫中“傳神”論的提出和影響
“形”與“神”的關(guān)系歷來是中國繪畫理論中爭論不休的一個重要理論問題。在漢以來關(guān)于形神哲學(xué)探討的基礎(chǔ)上，在魏晉時期人物品藻風(fēng)氣的直接影響下，中國畫論中傳神和暢神審美標(biāo)準(zhǔn)得以確立。兩宋時期“故以神為主者，形從而利。以形為制者，神從而害”④的思想風(fēng)潮，無疑也為顧愷之“傳神寫照”命題的提出提供了理論基礎(chǔ)。《論畫》、《魏晉勝流畫贊》、《畫云臺山記》（顧愷之的這三篇畫論，最早載于《歷代名畫記》卷五）是顧愷之現(xiàn)存的三篇畫論，在畫論中，顧愷之第一次提出“傳神”、“寫神”、“通神”的理論思想。顧愷之的一副根據(jù)三國詩人曹植的文學(xué)作品《洛神賦》而創(chuàng)作的《洛神賦圖》成功的詮釋了他的繪畫理論，該畫以“秀骨清象”的審美標(biāo)準(zhǔn)塑造了洛神的迷人形象，深入描繪人物體態(tài)與內(nèi)在的精神氣質(zhì)，是中國人物畫中最早見到具有深遠意境的作品，開啟了人物畫對傳神意境追求的先河。
顧愷之人物畫中的“傳神”論的影響十分廣泛。它的產(chǎn)生，標(biāo)志著藝術(shù)進入了自覺的階段。畫家們紛紛以之作為創(chuàng)作人物畫的最高標(biāo)準(zhǔn)。在顧愷之之后，“傳神寫照”成為中國畫創(chuàng)作的第一主旨，從人物的傳神到花鳥的傳神，從山水的傳神到筆墨的傳神，顧愷之的“傳神”論不僅是繪畫史上的寶貴財富，而且它帶來的影響更波及文學(xué)等領(lǐng)域[2]。
意存筆先，畫盡意在
■從顧愷之人物畫作品中觀意韻傳神
顧愷之傳神美學(xué)中的一個重要內(nèi)容是“以形寫神”。“凡生人，亡有手揖眼視而前亡所對者，以形寫神而空其實對，全生之用乖，傳神之趨失矣。空其實對則大失，對而不正則小失，不可不察也。一象之明珠，不若悟?qū)χㄉ褚病！鳖檺鹬ㄟ^引經(jīng)據(jù)典，為自己的中心論點做了最好的解釋。現(xiàn)在首先以他的《女史箴圖》進行分析：
《女史箴圖》
《女史箴圖》比較形象的解釋了顧愷之“傳神”的藝術(shù)思想。該畫人物造型苗條勻稱，面容肅穆，構(gòu)圖緊湊，動態(tài)幽雅宜人。從圖中可以看出線條的連綿不斷、悠緩自然、非常勻和的節(jié)奏感。
萬載流芳，飄香永存
■對顧愷之傳神美學(xué)的結(jié)語
《畫斷》中對顧愷之的評價較為精準(zhǔn)，并且為后代畫史充分承認。他對美學(xué)中“傳神”的理解，把繪畫境界提高到了一個新的層次，改變了漢代以來以宣揚禮教為主的風(fēng)氣，引導(dǎo)畫家離開禮教、離開政治，注重表達人物的氣質(zhì)神韻。
