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危及生命。因而要先考慮此心律失常是否需要藥物治療，如需治療，以選用何種藥
物為最佳選擇論文。要熟知所選藥物的藥代動力學、藥效學及其對心臟電生理的影響。
幾乎所有抗心律失常藥物，都不同程度地抑制心臟的自律性、傳導性以及心臟的收
縮功能，也幾乎所有的抗心律失常藥物都有致心律失常的副作用。
到目前為止，這類藥物對心肌病變，對有更嚴重的心臟病理狀態的影響還沒有足夠
的臨床資料，當心臟功能障礙、心肌缺血、生理生化代謝紊亂時，抗心律失常藥物
對其的影響，要有足夠的重視和認識。通過實踐，逐步形成醫生自己的用藥經驗，
不同病例以不同的方案處理，即貫徹用藥的個體化原則。
[抗心律失常藥物的分類]
目前，最廣泛應用的抗心律失常藥物分類，是VaughnWilliams分類法。Ⅰ類
藥阻滯細胞鈉通道，抑制心房、心室及浦肯野纖維快反應組織的傳導速度。
Ⅰ類藥進一步可分為3類，Ⅰa鈉通道阻滯中等速度，復極時限延長，如奎尼丁
、普魯卡因胺、雙丙吡胺，Ⅰb鈉通道阻滯快速，如利多卡因、美西律，Ⅰc鈉通道
阻滯速度緩慢，如氟卡因、普羅帕酮。
Ⅱ類藥是β-受體阻滯劑，
Ⅲ類藥延長心臟復極過程，在動作電位2、3位相阻滯鉀通道，從而延長心肌組
織的不應期，如胺碘酮、索他洛爾，
Ⅳ類藥阻滯鈣通道，抑制竇房結、房室結的慢反應組織，如維拉帕米、地爾硫
卓。上述分類有不少不足之處，如并未考慮自主神經系統的影響，未將對心律失常
有影響的地高辛、腺苷等納入在內。
而且，一些藥物并非只屬于某一分類，如索他洛爾，既有Ⅱ類β-受體阻滯作
用，又有延長動作電位的Ⅲ類藥作用，而胺碘酮屬Ⅲ類藥，但同樣也有Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ
類藥的作用。此外，單個藥本身作用也不相同，右旋索他洛爾其β-受體阻滯作用
很弱，而左旋藥的Ⅱ、Ⅲ類作用都很明顯。又如Ⅰa類普魯卡因胺，進入體內通過
肝臟代謝成N乙酰普魯卡因胺（NAPA），具有明顯的Ⅲ類藥作用，而與原藥的電生
理作用顯著不同。近年來提出了新的分類方法，Siciliangambit分類法，使藥物
分類與臨床的病理生理征象結合起來，但目前尚無資料認為此分類法有特殊優越性
，尚需在實際應用中印證。
[抗心律失常臨床試驗結果的啟示]
以往對抗心律失常Ⅰ類藥的臨床試驗，其結果均不理想。如IMPACT、CAST-1、
CAST-2等。IMPACT應用美西律觀察心肌梗塞后病人630例，觀察12個月，病死率7.
6%，比安慰劑組的4.8%要高。CAST-1觀察英卡因、氟卡因對2000多例梗塞后病人
≥6個/小時的室早，≤15個無癥狀的室速，左室EF≤40%，觀察16個月后被迫停止
，因為用藥后其心律失常致死或心性停搏的病死率較安慰劑組高出3倍。其他心臟
病的病死率也高。之后CAST-2又對莫雷西嗪進行觀察，病例數1325例，早期病死
率（14天內）用藥組病死率17%，安慰劑組3%，長期觀察組也未見能降低病死率。
CAST試驗的結果給人以很大啟示，用藥組病死率高的原因，可能是藥物在急性缺血
（或其他病理狀態下）時增加折返而導致心律失常而致死。Ⅰ類藥對以往有梗塞史
的缺血性心臟病者并不適用，而且，單純抑制室性異位搏動也不一定能降低猝死的
發生率。
自1985年開始至1991年結束的ESVEM試驗，原先是要比較有創電生理檢查與動
態心電圖監測加運動試驗，后者能更好預測藥物的療效，預測病人的預后，結果認
為兩者都有很大價值，但意外發現，試驗的七種藥物中電生理檢查認為，Ⅰ類藥有
效之后繼續服用，一年后只有5%的病人沒有復發心律失常或死亡，而無創檢查服用
索他洛爾，于一年后有33%能繼續服用此藥而未發生心律失常再發及其他嚴重事件
。
于是，不少學者提出應放棄應用抑制鈉快速通道的藥物，并建議改用延長動作
電位增加不應期的鉀通道抑制劑。CAMIAT（加拿大）EMIAT（歐洲）研究雖未證明
胺碘酮能降低梗塞后室早或心功能不全的病死率，但分層分析后發現與心律失常有
關的病死率在CAMIAT降低38%，EMIAT降低35%。總結13個共6500個病例的臨床試驗
，胺碘酮降低病死率13%，降低猝死及與心律失常有關的病死率29%。胺碘酮除抑制
鉀通道外，還顯示有抑制鈉通道、鈣拮抗以及降低交感神經對心臟的作用。而且，
還有對肺、肝及甲狀腺的副作用，應用時不可不慎。
還有常用的Ⅲ類藥旋太可（索他洛爾），市售為左、右旋施太可，兼有β-受
體阻滯作用，而右旋(d)施太可可快速抑制晚期鉀電流，其β-受體阻滯作用較弱，
認為可應用于左室功能不全者，但最近發表的SWORD試驗，口服d-施太可治療有高
危因素的梗塞后病人，結果在入選3121例后被迫停止，服用施太可病死率為5.7%
，而安慰劑只有3.6%。
近年來，（JACC1997）報告施太可治療室速及室顫的臨床試驗共396例，觀察
(34±18)個月，起始劑量80mg，每天二次，并逐漸加量達每天480mg，平均用量
每天(465±90)mg，抑制室速為38.1%，另為19.2%不易誘發室速，有28例（7.1%）
因副作用而停藥，10例（2.5%）有致心律失常。扭轉型室速7例（1.8%）。1年后有
89%不再發作室速，3年后為77%，1年成活率94%，3年成活率86%，認為口服d-施太
可對室性心動過速安全而有效。我國有2組應用d-施太可治療室性早搏的報道，認
為安全而有效，每日劑量通常為160mg，加量也未超過240mg～320mg。一組全國
性協作組以d-施太可治療陣發性房顫212例，用量從每天80mg開始，為常用劑量的
一半，能于1周內有效控制其發作達42.9%，無效病例加量后可增加其療效，觀察期
3周～14周與心臟有關的副作用為2.9%，無一例發生扭轉型室速。認為減少劑量仍
然有效，且安全性較國外報道顯著提高。
[抗心律失常藥物的選擇]
一、選擇抗心律失常藥物應先考慮的三個方面：(1)是否需要用藥，即藥物臨
床應用的適應癥；(2)選用何種藥物其危險/效益比最小；(3)首選藥物還是非藥物
治療。
藥物臨床應用的適應癥：(1)有明顯臨床癥狀的各種心律失常需要藥物治療，
如心悸、活動后心律失常增加，伴有心絞痛、氣短、呼吸困難的心律失常，出現頭
暈、頭痛或暫時性意識喪失，一時性黑朦，伴突然出現栓塞癥象的心律失常等。(
2)有明顯癥狀的心律失常通常見于器質性心臟病，但少數也可見于所謂“正常心臟
”，無器質性心臟病的“正常心臟”，其定義不但是現在各項心臟檢查結果均屬正
常，而且在長期觀察中未見心臟的異常現象，因而其預后良好，判斷是否是正常心
臟需經嚴格的各項檢查，例如有：(1)必須進行的檢查項目：12導體表心電圖、24
小時動態心電圖、正側位胸部X線片檢查、超聲心動圖、運動試驗（最好活動平板
），必要的生化及血液檢查。(2)盡可能做的檢查項目：心臟電生理檢查，左右心
室造影，核磁共振心臟檢查，核素心室造影，冠狀動脈造影，平均信號心電圖，心
率變異性分析，必要的血內中毒物質測定。(3)要考慮做的檢查項目：心臟活體檢
查（心內膜心肌）。
上述檢查有時還需要定期例如半年至一年間的復查，因為不典型的早期擴張型
心肌病，逐漸發展的伴心律失常的右室發育不全，以及缺血性心臟病，肥厚型心肌
病，都有早期誤診為“正常心臟”的可能。長QT間期綜合征、Brugada綜合征、束
支阻滯型室速、反復性發作性心動過速不在發作期，均可能漏診而誤為“正常心臟
”，但只要定期復查嚴密觀察，都可以在認真隨診中發現而獲確診。
選用何種藥物可以獲得最大效益：目前多數用藥是根據醫生的自我經驗以及從
臨床試驗的結果中所獲的信息中判斷。自從CAST-1及CAST-2的臨床試驗發表以后，
對Ⅰ藥應用于器質性心臟病尤其是心梗后的室性心律失常有了一致認識，即其效益
雖可減少室性心律失常的發生，但其危險是增加了病死率，因而基本上放棄了Ⅰ類
藥中如英卡因、氟卡因對嚴重心臟病人室性心律失常的應用，而對莫雷西嗪、美西
律、丙吡胺、普羅帕酮等也都只應用于無嚴重器質性心臟病的病人，對器質性心臟
病如需應用，要特別慎重，盡量采用短期少量用藥，并進行嚴密及時的心臟監護，
注意捕捉例如QT間期的延長，新近出現的心律失常尤其是室性早搏及室內傳導阻滯
以及注意防止和糾正低鉀血癥，及時處理心肌缺血，控制合并的嚴重高血壓等，以
避免發生嚴重副作用，已知，Ⅰ類藥物增加病死率主要由于致心律失常，如QT間期
≥0.55秒，QRS間期≥原有的150%，是進行停藥的指征，如QT間期=0.50，QNJ=120
%，都應減量或停用。
首選藥物治療還是非藥物治療：心律失常如伴有明顯癥狀，通常可先用藥物治
療，但在下列情況下首選非藥物治療，或在應用藥物無效時采用非藥物治療。(1)
伴有急性血液動力學障礙如低血壓、休克、急性心力衰竭，不論心室律是室性、室
上性或旁路折返，均應首選電擊復律。(2)伴有快速心室率，藥物控制無效的房顫
、房撲，如無近期動脈栓塞史，血鉀不低，無洋地黃過量者，伴有心力衰竭者即刻
電擊復律，病情較穩定者可擇期進行電擊復律。(3)反復發作的惡性室性心律失常
，伴有休克或室顫，電擊復律后選用ICD起搏器。
[常見心律失常的藥物治療]
一、室性心律失常的藥物治療
(一)室性早搏或非持續性室速：心肌梗塞后有頻發室早或短陣室速，可應用β
-受體阻滯劑，如伴有心功能低下，EF≤35%，則用胺碘酮，對胺碘酮不能耐受者如
甲狀腺病變，可選用索他洛爾。
無器質性心臟病的室早，如有明顯癥狀，可選用美西律、莫雷西嗪、普羅帕酮
等，如室早頑固且頻發，可考慮選用胺碘酮或索他洛爾。
(二)惡性室性心律失常：首選ICD，如無條件則可選用胺碘酮或索他洛爾。胺
碘酮可用快速負荷量法，口服0.2mg，每2小時一次，共用5～6次，總量每天1～1
.2mg，如連用三天仍無效應停用，但通常于第一天足量應用后見效，第二天改用
0.2mg，每天二次，1周后改為每天0.2mg。上述用藥是在病情雖重、但意識清楚
、臨床估計數小時內可口服用藥者使用。如血壓測不清，意識障礙者應首選電擊復
律，之后再選用胺碘酮0.2mg，每天三次，3天～4天后改為0.2，每天二次。亦可
選用索他洛爾，宜逐漸加量且每天劑量不宜超過320mg，此藥即使小劑量也可誘致
心律失常，因而不宜用于有明顯血液動力學變化、需要快速足量用藥的患者。
(三)無器質性心臟病的室速：如右束支阻滯型，電軸偏下（來自左室流出道）
，右束支阻滯型，電軸右偏（來自右室流出道，Ⅱ、ⅢR型，Ⅰ呈雙向或小r波）的
持續性室速，盡管射頻消融術有很好療效，但這些病人預后良好，根據病人的意愿
，通常也都采用抗心律失常藥物治療，在療效不佳或反復發作時才考慮介入性治療
。目前尚無此類病人應用Ⅰ類藥物增加病死率的報道，但仍應避免使用英卡因、氟
卡因等風險較大的藥物，其他Ⅰ類及Ⅲ類藥物都可選用。
(四)持續性左室型室速（束支型或維拉帕米敏感型）：室速時QRS波相對較窄
(<150ms)，呈右束支阻滯型，電軸左偏多見，而電軸右偏則少見，恢復竇性心律
后下壁導聯有復極異常所出現的ST-T波變化，發作時靜注維拉帕米有效。
(五)反復發作性單相性室速：其起源可能在右室流出道，但常于休息時發作而
不像右室流出道性室速于運動時誘發，此類室速通常非持續性，發作前常有交感神
經張力增高征象。其發病機制與右室流出道性室速相同，都由環磷腺苷介導的觸發
性機制所誘發，都見于無器質性心臟病，用藥原則同(3)。
二、室上性心律失常的藥物治療
(一)心房顫動：控制心室率：恢復竇性心律并減少復發，預防血栓栓塞并發癥
是治療心房顫動的三大原則，不同類型的房顫，有不同的處理方法。
1.陣發性房顫：發作期可用減慢心室率的藥物如西地蘭靜注，但起效慢，適用
于有器質性心臟病及有心力衰竭征象的病人，靜注地爾硫卓起效快，心功能影響較
小；靜注適用于心臟不大的陣發性房顫，包括孤立性或特發性房顫，但不適用已有
心臟擴大的病人，其抑制心肌收縮力，突然降壓等可造成病情加重。
發作間歇期，應選用減少房顫復發的抗心律失常藥物如Ⅰa、Ⅰc和Ⅲ類藥，目
前認為奎尼丁雖可減少房顫的復發，但可增加死亡風險，臨床上較少使用。
心臟病人的陣發性房顫如心肌梗塞后的房顫應首選胺碘酮或索他洛爾，不使用
Ⅰc類藥物；心力衰竭時也選用胺碘酮。
陣發性房顫如為特發性，通常與自主神經障礙有關，與交感神經有關的房顫發
作常在白天，在精神緊張和興奮時誘發，發作間期心率常增快，應加用β-受體阻
滯劑。與迷走神經張力有關的房顫常在夜間發作，發作間期心率常緩慢，可適當加
用茶鹼類及東莨菪鹼等。
2.持續性房顫：持續數天（2天～7天）的房顫，應盡量復律，復律藥物首選Ⅰ
c及Ⅲ類藥，但復律率<50%；或電擊復律后用Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ類藥如普羅帕酮、莫雷
西嗪、索他洛爾，或小劑量胺碘酮。如復律失敗，要選用藥物減慢心室率和預防血
栓栓塞并發癥。
3.永久性房顫：減慢心室率可選用洋地黃類、β-受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑
（維拉帕米或地爾硫卓）。洋地黃類通過興奮迷走神經間接作用使心室率減慢，如
心室率控制不滿意可加用β-受體阻滯劑或鈣通道拮抗劑。危重快速心室率時可靜
滴地爾硫卓。永久性房顫通常復律無效，或不易維持竇性心律，有器質性心臟病如
風濕性心瓣膜病、充血性心力衰竭時用華法令。
(1)預激綜合征引起的房顫：屬危重癥，禁用洋地黃、鈣通道拮抗劑，應及時
電擊復律后行射頻消融術，如無條件，可選用延長房室不應期的藥物如普魯卡因胺
、普羅帕酮或胺碘酮。
(2)心房撲動：藥物治療基本上同永久性房顫用藥，射頻消融術特別對Ⅰ型房
撲療效已有成功經驗。
(3)室上性心動過速：房室折返性心動過速和房室旁路折返性心動過速，在發
作期主要采用Ⅰc、Ⅲ類藥，可用快速負荷量或靜脈給藥，療效不佳時應及時電擊
復律。并及時安排射頻消融術。此類病人由于射頻消融術療效達90%～95%以上，
因而用藥物預防其復發已屬多余。
[抗心律失常藥物療效判定的方法]
常規體格檢查是判定藥物療效的基本方法，服藥后每分鐘出現心律失常（早搏
）數的比較是最簡便的方法。通常要觀察5分鐘內的變化才有意義。但這種方法不
能反映整體的藥物療效。
一、體表心電圖：12導聯體表心電圖是最常用的方法，但其臨床價值只是在判
定QT間期、QRS間期、PR間期、ST段及T波變化時有意義，而在判斷心律失常是否被
控制則有限。各種間期的測定對判斷藥物已足量或過量，是否已引起傳導障礙和復
極過程的異常極為有用，以便及時進行適當處理。
二、動態心電圖：24小時連續描記2導聯或3導聯心電圖，能精確計算發生心律
失常的性質和程度，是判斷藥物療效最重要的方法。個別病人需連續48小時以上的
心電圖監測。現有Holter軟件已能回報室性或室上性異位搏動在24小時內的總數，
每小時的平均異位搏動數，以及發作心動過速的持續時間和發作次數等。用藥后2
周～4周復查Holter，可基本了解并判定此藥是否有效，根據ESVEM試驗所采用標準
，病人用藥前后自身對照，達到以下標準為有效。(1)室性過早搏動減少≥70%；(
2)成對室早減少≥80%；(3)短陣室速消失≥90%，15次以上室速及運動時≥5次的室
速完全消失。
如室性早搏增加數倍以上，或出現新的快速心律失常，或由非持續性室速轉為持續
性室速可判斷為致心律失常副作用。
三、床邊心電圖監測：是ICU、CCU主要的監測方法，尤其用于急性心肌梗塞以
及其他急性冠狀動脈疾病。嚴重室速已恢復竇性心律，發生過室顫病人，至少要連
續監測心電圖24小時。
四、心室晚電位：器質性心臟病如心肌梗塞后，心肌病的室性心律失常、心室
晚電位常陽性。此種晚期除極的電位常在心肌病變的周圍形成，有獨立的預測發生
室速及室顫的價值。有室性心律失常伴有昏厥史者晚電位出現率可達73%～89%，抗
心律失常藥物發揮療效后晚電位通常不會消失。但晚電位消失或未出現過晚電位者
室速發生昏厥或猝死者很少。
五、心臟電生理檢查：包括心臟各部位的心電圖如竇房結電圖，希氏束電位，
各部位的有效不應期和相對不應期測定，心房內及心室內的程控刺激加早搏（1～
3個早搏）以誘發心動過速，冠狀竇電圖、旁路電位及定位等，均是心臟電生理檢
查的主要范疇，但用于抗心律失常藥物療效的判斷，通常作程控刺激及早搏刺激即
已足夠，以誘發出原有的心律失常作為判斷藥物是否有效的標準。因為有創傷性檢
藥物治療是控制心律失常的主要措拖之一。20世紀80年代末心律失常抑制試驗(CAST)出乎意料的結論,使人們對心律失常藥物治療的觀念發生了巨大的變化,但在藥物的治療過程中如何運用循征醫學的結論,指導臨床正確、安全、合理使用抗心律失常藥物,仍有不少需要引起重視的問題。
抗心律失常藥物的合理使用
心律失常表現形式多種多樣。從治療學角度上講,并非一有心律失常就要用藥,而是需要正確評估病情,嚴格掌握適應證,做到安全、合理用藥。
合理使用的必要性:①藥物負性效應的警示作用:抗心律失常藥物的致心律失常作用、負性肌力作用、臟器毒性作用及其他不良反應等提示,臨床醫師應合理應用抗心律失常藥物。②衛生經濟學關于價效比的要求。③不合理用藥導致醫源性心理疾患。
合理使用的基本原則包括以下幾個方面:
首先應掌握循證醫學結論和藥物的藥理特性:①掌握循證醫學實踐的結論:如不同類型、同一類型不同品種的藥物對心肌梗死患者遠期預后的影響。②掌握常用藥物的藥理特性:包括藥代學和藥效學,特別是對心肌電生理與機械功能的影響。
準確評估患者的病情,減少診治偏差:①消除診治誤區:最為常見的是將青少年的良性室性期前收縮當作“心肌炎后遺證”,將不明原因的老年患者房顫或室性期前收縮歸因于冠心病,進而濫用抗心律失常藥物,甚至胺碘酮。②糾正相關背景因素:應努力查找并糾正導致心律失常的相關背景因素,如有無器質性心臟病、不適當用藥、內分泌功能障礙、酸堿失衡及電解質紊亂等,避免在糾正背景因素前直接使用抗心律失常藥物。
其次應嚴格掌握臨床用藥適應證:①心律失常引起相關的臨床癥狀,并明顯影響患者生活質量和工作能力。②心律失常引起血流動力學障礙。③心律失常的存在直接或潛在導致或增加猝死的風險。
再次需加強用藥后反應的監測:①療效的監測:觀察患者癥狀改善情況及動態心電圖監測療效。特別需要強調的是,對于無器質性心臟病臨床依據、預后良好的室性期前收縮,其療效的觀察以癥狀改善為主,不主張頻繁地做動態心電圖監測。②毒性反應監測:應注意監測相應藥物的毒性反應。
最后還需要始終遵循個體化治療原則:應始終遵循針對每一個患者的個體化治療原則,包括藥物種類、劑量、用藥方式的選擇和把握等。
心律失常藥物治療中存在的問題
心律失常的病因診斷不準確:臨床實踐中存在有關心律失常病因診斷上的誤區。最常見的是將年輕患者的室性期前收縮或非持續性室速診斷為心肌炎或心肌炎后遺癥;將老年人室性心律失常或房顫診斷為冠心病所致,并隨便使用抗心律失常藥物。
心律失常藥物使用欠合理:抗心律失常藥物使用上有用藥泛濫和不合理現象。造成前者的主要原因是診斷上的誤區、對室性心律失常危險程度的判斷有誤或界定不清、對用藥適應證把握不嚴等。導致后者的主要原因是不了解循證醫學重要結論、不了解各種抗心律失常藥物的藥理特性和用藥指征。
新的Ⅲ類抗心律失常藥物前景堪憂:循證醫學實踐使抗心律失常的研究熱點由Ⅰ類轉移至Ⅲ類藥物。具有多通道阻滯作用的第一代Ⅲ類藥物胺碘酮、索他洛爾“口碑”尚可,但有缺點。特異性阻滯ⅠKr的第二代純Ⅲ類藥物如伊布利特、多非利特,雖對房撲、房顫的轉復顯示出良好的療效,但在SWORD(d-sotalol)和DIAMOND(dofelitide)研究中,這些藥物用于心肌梗死或左室功能障礙患者后得到令人尷尬的結果,使人們對新的Ⅲ類抗心律失常藥物的前景堪憂。具有同時阻滯ⅠK和ⅠKr并兼有阻滯其他通道和受體作用的第三代Ⅲ類藥物(如阿齊利特)前景如何?其作用于心肌梗死后猝死高危人群的療效怎樣?
同時在臨床應用過程中,還存在多種藥物聯合應用的情況,在聯合用藥時,應注意以下問題:①以達到療效高、不良反應少為目的。②最好不聯合用同類抗心律失常藥物。③Q-T間期延長,在選用有可能進一步延長Q-T間期的藥物時更需慎重。④最好避免與可能增加其不良反應的藥物合用。⑤β-受體阻滯劑不可與異搏定合用。⑥應能引起嚴重不良反應的藥物聯用時,應十分慎重,且應加強監護。
討論
不少學者提出,應放棄應用抑制鈉快速通道的藥物,并建議改用延長動作電位、增加不應期的鉀通道抑制劑。另外,常用的Ⅲ類藥旋太可(索他洛爾),市售為左、右旋施太可,兼有β-受體阻滯作用,而右旋(d)施太可可快速抑制晚期鉀電流,其β-受體阻滯作用較弱,被認為可應用于左室功能不全者。
1.1心臟的b受體是參與心臟功能活動最重要的受體
其亞型b1和b2受體共存于心肌組織中，其中b1受體占75%，遍布整個心臟，b2受體占25%，主要存在于心室和心房,心房中在竇房結的密度比右心房高出2.5倍，[1]這決定了b2受體更多地參與心率和心律的調節.
1.2β受體的信號傳導通路。
蛋白激酶A（PKA）通路：當β受體與GS蛋白結合，激活腺苷酸環化酶（AC）使三磷酸腺苷（ATP）轉化為環磷酸腺苷（CAMP），導致細胞內CAMP水平增高，CAMP激活PKA，PKA，磷酸化多種蛋白質，包括L型Ga2+通道促進Ga2+內流,使細胞內Ga2+濃度升高，導致肌肉收縮力增強，磷酸化的受磷蛋白則增加肌漿網Ga2+的攝取,增強肌肉的舒張功能。
2β受體阻滯劑治療心律失常的機制
2.1廣泛的心肌細胞離子通道作用
兒茶酚胺與心肌細胞的β受體結合，通過一系列酶促作用,產生連鎖瀑布效應：鈣、鈉向細胞內流，鉀向細胞外流增加；增強心肌細胞自律性、縮短不應期、降低室顫閾；[2]導致惡性心律失常、室顫、猝死。而β受體阻滯劑競爭性與受體結合，可以逆轉交感神經的激活，減少鈣、鈉內流，減少鉀的外流。
2.2中樞抗心律失常作用
親脂性β受體阻滯劑（如美托洛爾）能有效通過血腦屏障進入中樞，阻斷中樞β受體，降低交感神經張力，增加心臟迷走神經的興奮性。[3]
2.3抗室顫、降低猝死的作用
目前唯一證實可降低心源性猝死的藥物，快速性心律失常與猝死關系密切。β受體阻滯劑可升高室顫閾值，降低心率、穩定電活動。
2.4抑制交感過度興奮時的特殊作用
心肌缺血、電解質紊亂等情況致使交感過度興奮時，可使抗心律失常藥物作用減弱或逆轉。而β受體阻滯劑可以緩解或初步逆轉強勢的交感風暴，控制頻繁發作的室顫。[4]
3β受體阻滯劑治療心律失常的適應證
3.1竇性心動過速
竇速有癥狀，尤其伴焦慮的患者，伴甲狀腺功能亢進癥及β受體功能亢進狀態，應首選β受體阻滯劑。[5]但應注意嗜鉻細胞瘤患者β受體阻滯劑需要與α受體阻滯劑聯合應用，否則可能由于α受體過度激活造成高血壓急癥。
3.2室上性快速性心律失常
針對室上性快速性心律失常，β受體阻滯劑可以減少房性早搏，控制心室率，終止局灶性房性心動過速并防止其復發(多見于手術后等交感興奮時)，預防由情緒或運動觸發的陣發性心動過速的復發，用于局灶界性心動過速和非陣發界性心動過速的治療。[6]對于PSVT靜脈使用普萘洛爾、美托洛爾、阿替洛爾等反應良好。
3.3房撲和心房顫動
對于房撲β受體阻滯劑不能轉復，但能減慢心室率。對于心房顫動β受體阻滯劑能（1）預防心房顫動發作。可用于AMI后二級預防，尤其伴有高血壓及非心臟外科術后。（2）控制心室率。其控制心室率優于地高辛，兩者合用作用更佳。[7]（3）轉復竇律及轉復后維持竇律。能抑制發作、減少發作時間、減輕癥狀；有利于轉復，但效果不如其他抗心律失常藥物；減少轉復后亞急性復發。
3.4室性心律失常
β受體阻滯劑對與交感相關、應急誘發、急性心肌梗死、圍手術期、心衰、猝死伴發的各種室性心律失常，治療效果理想。預防有效：對各種情況下（急慢性缺血、心衰、心肌病）的室顫預防有效。病例：齊某，男，65歲，陳舊下壁梗死，不穩定性心絞痛，冠脈造影示“三支病變”，術中反復室顫，電除顫71次，先后應用利多卡因、溴芐胺、普魯卡因酰胺、心律平，均未控制室顫的發生，每次室顫發生前均出現竇速（120bpm），繼而發生室速，并蛻變為室顫。后予以艾司洛爾5g，心率降為70－80bpm，室速未再發生，2周后外科CABG。
3.4心衰及心肌梗死患者伴發的心律失常
心衰及心肌梗死患者伴發的心律失常發生特點：1、房性心律失常發生率高，包括房早、房速、房顫.2、室性心律失常發生高，包括室早、室速、室顫。3、猝死比例高。房顫—室顫—猝死生物鏈發生率18％，其猝死鏈發生原因：1、房顫快速心室率激活交感系統2、房顫快速心室率惡化心功能3、房顫時長短周期現象觸發室顫。β受體阻滯劑能降低心衰、心梗猝死，其機制：可以使室顫閾值升高60%~80％；作用于心率：減少猝死室顫；心電活動穩定，切斷交感神經，使交感神經減弱。[8]β受體阻滯劑降低心衰、心梗猝死是其他藥物不能替代的。病例：黃某，男，55歲，突發胸部悶痛1小時，伴胸前導聯ST段抬高，診為急性廣泛前壁心肌梗死。就診后5分鐘出現竇速（120bpm），繼而發生室顫，電除顫兩次，即刻予以美托洛爾5mg，未控制，再次室顫，電復律后，又靜脈注射美托洛爾5mg，心率降為60bpm，病情穩定后，送入導管室，冠脈造影“左主干完全閉塞”，急診搭橋。
4β受體阻滯劑的不良反應及在治療心律失常時應注意的問題
4.1β受體阻滯劑的不良反應
中樞神經系統不良反應有多夢、幻覺、失眠、疲乏、眩暈以及抑郁等癥狀；消化系統不良反應有腹瀉、惡心、胃痛、消化不良、便秘等；少數患者出現四肢冰冷、發紺、脈搏消失,以普萘洛爾發生率最高；使支氣管收縮,增加呼吸道阻力,誘發或加重支氣管哮喘的急性發作；使用β受體阻滯劑能延緩胰島素引起低血糖反應后的血糖恢復速度,即產生低血糖反應；心血管系統不良反應有低血壓、心動過緩等。
關鍵詞：心律失常藥物應用
心律失常的臨床表現差異很大，有的心律失常無臨床意義，有的則影響健康并危及生命。因而要先考慮此心律失常是否需要藥物治療，如需治療，以選用何種藥物為最佳選擇。要熟知所選藥物的藥代動力學、藥效學及其對心臟電生理的影響。
幾乎所有抗心律失常藥物，都不同程度地抑制心臟的自律性、傳導性以及心臟的收縮功能，也幾乎所有的抗心律失常藥物都有致心律失常的副作用。
到目前為止，這類藥物對心肌病變，對有更嚴重的心臟病理狀態的影響還沒有足夠的臨床資料，當心臟功能障礙、心肌缺血、生理生化代謝紊亂時，抗心律失常藥物對其的影響，要有足夠的重視和認識。通過實踐，逐步形成醫生自己的用藥經驗，不同病例以不同的方案處理，即貫徹用藥的個體化原則。
抗心律失常藥物的電生理作用是降低自律性、減少后除極與觸發、糾正傳導障礙及消除折返激動的發生。依據藥物電生理效應歸納為4大類。
I類抗心律失常藥物：即膜穩定劑主要作用機制是該類藥物抑制心肌和心臟傳導系統的快通道鈉內向電流，降低動作電位，減慢傳導速度，延長有效不應期，以及延緩應激性的復極過程。
Ⅱ類抗心律失常藥物：此類藥物主要藥理作用是阻斷β腎上腺素能受體，減慢動作電位上升速率，并能抑制傳導系統中兒茶酚胺誘發起搏電流。
Ⅲ類抗心律失常藥物：該類藥物主要電生理作用是延長動作電位時間及不應期，延長復極時間。
Ⅳ類抗心律失常藥物：該類藥物屬于鈣通道阻斷劑，主要電生理作用為抑制動作電位2、3位相，抑制心臟依賴于慢電流除極的部分傳導系統。
一、I類藥物
1.利多卡因僅應用于室性心律失常。負荷量為1.0mg/kg，3~5分鐘內靜注，而后以1~2mg/min維持靜滴。
2.美西律起始劑量100~150mg、1次/8h，2~3天后可增減50mg。
3.普羅帕酮適用于室上性和室性心律失常的治療。口服初始劑量150mg，1次/8h，如需要，3~4天后加量至200mg、1次/8h，最大200mg，1次/6h。靜注可用1~2mg/kg，以10mg/min靜注，最大劑量不超過210mg。而后以1~2mg/min維持靜滴。
二、Ⅱ類藥物
美托洛爾，5mg靜推(5分鐘內)，可間隔5分鐘連續給3次，共15mg，然后口服12.5~100mg，2次/d。也可應用其他藥物。
三、Ⅲ類藥物
1.胺碘酮適用于室上性和室性心律失常的治療，可用于器質性心臟病、心功能不全者，促心律失常反應少。靜注負荷量150mg(3~5mg/kg)，10分鐘注人，10~15分鐘后可重復，隨后1~1.5mg/min靜滴6小時，以后根據病情逐漸減量至0.5mg/min。24小時總量一般不超過1.2g，最大可達2.2g。主要不良反應為低血壓(往往與注射過快有關)和心動過緩。尤其對于心功能明顯障礙或心臟明顯擴大者，更要注意注射速度，監測血壓變化。
2.索他洛爾用于室上性心動過速、心房顫動及室性心律失常的治療，口服：40~160mg，2次/d，80mg/片。靜脈1.5~2.0mg/kg加入葡萄糖液20ml，10分鐘內緩慢靜注。
3.依布利特用于心房顫動、心房撲動及室性心動過速。1mg靜脈點滴，10分鐘滴完。
四、Ⅳ類藥物
維拉帕米用于控制房顫和房撲的心室率，減慢竇速。口服80~120mg、1次/8h，最大劑量480mg/d。靜脈注射用于終止陣發性室上性心動過速(室上速)和某些特殊類型的室速。劑量5~10mg/5~10min靜注，如無反應，15分鐘后可重復5分鐘內5mg。
五、其他
心律失常的臨床表現差異很大，有的心律失常無臨床意義，有的則影響健康并
危及生命。因而要先考慮此心律失常是否需要藥物治療，如需治療，以選用何種藥
物為最佳選擇。要熟知所選藥物的藥代動力學、藥效學及其對心臟電生理的影響。
幾乎所有抗心律失常藥物，都不同程度地抑制心臟的自律性、傳導性以及心臟的收
縮功能，也幾乎所有的抗心律失常藥物都有致心律失常的副作用。
到目前為止，這類藥物對心肌病變，對有更嚴重的心臟病理狀態的影響還沒有足夠
的臨床資料，當心臟功能障礙、心肌缺血、生理生化代謝紊亂時，抗心律失常藥物
對其的影響，要有足夠的重視和認識。通過實踐，逐步形成醫生自己的用藥經驗，
不同病例以不同的方案處理，即貫徹用藥的個體化原則。
[抗心律失常藥物的分類]
目前，最廣泛應用的抗心律失常藥物分類，是VaughnWilliams分類法。Ⅰ類
藥阻滯細胞鈉通道，抑制心房、心室及浦肯野纖維快反應組織的傳導速度。
Ⅰ類藥進一步可分為3類，Ⅰa鈉通道阻滯中等速度，復極時限延長，如奎尼丁
、普魯卡因胺、雙丙吡胺，Ⅰb鈉通道阻滯快速，如利多卡因、美西律，Ⅰc鈉通道
阻滯速度緩慢，如氟卡因、普羅帕酮。
Ⅱ類藥是β-受體阻滯劑，
Ⅲ類藥延長心臟復極過程，在動作電位2、3位相阻滯鉀通道，從而延長心肌組
織的不應期，如胺碘酮、索他洛爾，
Ⅳ類藥阻滯鈣通道，抑制竇房結、房室結的慢反應組織，如維拉帕米、地爾硫
卓。上述分類有不少不足之處，如并未考慮自主神經系統的影響，未將對心律失常
有影響的地高辛、腺苷等納入在內。
而且，一些藥物并非只屬于某一分類，如索他洛爾，既有Ⅱ類β-受體阻滯作
用，又有延長動作電位的Ⅲ類藥作用，而胺碘酮屬Ⅲ類藥，但同樣也有Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ
類藥的作用。此外，單個藥本身作用也不相同，右旋索他洛爾其β-受體阻滯作用
很弱，而左旋藥的Ⅱ、Ⅲ類作用都很明顯。又如Ⅰa類普魯卡因胺，進入體內通過
肝臟代謝成N乙酰普魯卡因胺（NAPA），具有明顯的Ⅲ類藥作用，而與原藥的電生
理作用顯著不同。近年來提出了新的分類方法，Siciliangambit分類法，使藥物
分類與臨床的病理生理征象結合起來，但目前尚無資料認為此分類法有特殊優越性
，尚需在實際應用中印證。
[抗心律失常臨床試驗結果的啟示]
以往對抗心律失常Ⅰ類藥的臨床試驗，其結果均不理想。如IMPACT、CAST-1、
CAST-2等。IMPACT應用美西律觀察心肌梗塞后病人630例，觀察12個月，病死率7.
6%，比安慰劑組的4.8%要高。CAST-1觀察英卡因、氟卡因對2000多例梗塞后病人
≥6個/小時的室早，≤15個無癥狀的室速，左室EF≤40%，觀察16個月后被迫停止
，因為用藥后其心律失常致死或心性停搏的病死率較安慰劑組高出3倍。其他心臟
病的病死率也高。之后CAST-2又對莫雷西嗪進行觀察，病例數1325例，早期病死
率（14天內）用藥組病死率17%，安慰劑組3%，長期觀察組也未見能降低病死率。
CAST試驗的結果給人以很大啟示，用藥組病死率高的原因，可能是藥物在急性缺血
（或其他病理狀態下）時增加折返而導致心律失常而致死。Ⅰ類藥對以往有梗塞史
的缺血性心臟病者并不適用，而且，單純抑制室性異位搏動也不一定能降低猝死的
發生率。
自1985年開始至1991年結束的ESVEM試驗，原先是要比較有創電生理檢查與動
態心電圖監測加運動試驗，后者能更好預測藥物的療效，預測病人的預后，結果認
為兩者都有很大價值，但意外發現，試驗的七種藥物中電生理檢查認為，Ⅰ類藥有
效之后繼續服用，一年后只有5%的病人沒有復發心律失常或死亡，而無創檢查服用
索他洛爾，于一年后有33%能繼續服用此藥而未發生心律失常再發及其他嚴重事件
。
于是，不少學者提出應放棄應用抑制鈉快速通道的藥物，并建議改用延長動作
電位增加不應期的鉀通道抑制劑。CAMIAT（加拿大）EMIAT（歐洲）研究雖未證明
胺碘酮能降低梗塞后室早或心功能不全的病死率，但分層分析后發現與心律失常有
關的病死率在CAMIAT降低38%，EMIAT降低35%。總結13個共6500個病例的臨床試驗
，胺碘酮降低病死率13%，降低猝死及與心律失常有關的病死率29%。胺碘酮除抑制
鉀通道外，還顯示有抑制鈉通道、鈣拮抗以及降低交感神經對心臟的作用。而且，
還有對肺、肝及甲狀腺的副作用，應用時不可不慎。
還有常用的Ⅲ類藥旋太可（索他洛爾），市售為左、右旋施太可，兼有β-受
體阻滯作用，而右旋(d)施太可可快速抑制晚期鉀電流，其β-受體阻滯作用較弱，
認為可應用于左室功能不全者，但最近發表的SWORD試驗，口服d-施太可治療有高
危因素的梗塞后病人，結果在入選3121例后被迫停止，服用施太可病死率為5.7%
，而安慰劑只有3.6%。
近年來，（JACC1997）報告施太可治療室速及室顫的臨床試驗共396例，觀察
(34±18)個月，起始劑量80mg，每天二次，并逐漸加量達每天480mg，平均用量
每天(465±90)mg，抑制室速為38.1%，另為19.2%不易誘發室速，有28例（7.1%）
因副作用而停藥，10例（2.5%）有致心律失常。扭轉型室速7例（1.8%）。1年后有
89%不再發作室速，3年后為77%，1年成活率94%，3年成活率86%，認為口服d-施太
可對室性心動過速安全而有效。我國有2組應用d-施太可治療室性早搏的報道，認
為安全而有效，每日劑量通常為160mg，加量也未超過240mg～320mg。一組全國
性協作組以d-施太可治療陣發性房顫212例，用量從每天80mg開始，為常用劑量的
一半，能于1周內有效控制其發作達42.9%，無效病例加量后可增加其療效，觀察期
3周～14周與心臟有關的副作用為2.9%，無一例發生扭轉型室速。認為減少劑量仍
然有效，且安全性較國外報道顯著提高。
[抗心律失常藥物的選擇]
一、選擇抗心律失常藥物應先考慮的三個方面：(1)是否需要用藥，即藥物臨
床應用的適應癥；(2)選用何種藥物其危險/效益比最小；(3)首選藥物還是非藥物
治療。
藥物臨床應用的適應癥：(1)有明顯臨床癥狀的各種心律失常需要藥物治療，
如心悸、活動后心律失常增加，伴有心絞痛、氣短、呼吸困難的心律失常，出現頭
暈、頭痛或暫時性意識喪失，一時性黑朦，伴突然出現栓塞癥象的心律失常等。(
2)有明顯癥狀的心律失常通常見于器質性心臟病，但少數也可見于所謂“正常心臟
”，無器質性心臟病的“正常心臟”，其定義不但是現在各項心臟檢查結果均屬正
常，而且在長期觀察中未見心臟的異常現象，因而其預后良好，判斷是否是正常心
臟需經嚴格的各項檢查，例如有：(1)必須進行的檢查項目：12導體表心電圖、24
小時動態心電圖、正側位胸部X線片檢查、超聲心動圖、運動試驗（最好活動平板
），必要的生化及血液檢查。(2)盡可能做的檢查項目：心臟電生理檢查，左右心
室造影，核磁共振心臟檢查，核素心室造影，冠狀動脈造影，平均信號心電圖，心
率變異性分析，必要的血內中毒物質測定。(3)要考慮做的檢查項目：心臟活體檢
查（心內膜心肌）。
上述檢查有時還需要定期例如半年至一年間的復查，因為不典型的早期擴張型
心肌病，逐漸發展的伴心律失常的右室發育不全，以及缺血性心臟病，肥厚型心肌
病，都有早期誤診為“正常心臟”的可能。長QT間期綜合征、Brugada綜合征、束
支阻滯型室速、反復性發作性心動過速不在發作期，均可能漏診而誤為“正常心臟
”，但只要定期復查嚴密觀察，都可以在認真隨診中發現而獲確診。
選用何種藥物可以獲得最大效益：目前多數用藥是根據醫生的自我經驗以及從
臨床試驗的結果中所獲的信息中判斷。自從CAST-1及CAST-2的臨床試驗發表以后，
對Ⅰ藥應用于器質性心臟病尤其是心梗后的室性心律失常有了一致認識，即其效益
雖可減少室性心律失常的發生，但其危險是增加了病死率，因而基本上放棄了Ⅰ類
藥中如英卡因、氟卡因對嚴重心臟病人室性心律失常的應用，而對莫雷西嗪、美西
律、丙吡胺、普羅帕酮等也都只應用于無嚴重器質性心臟病的病人，對器質性心臟
病如需應用，要特別慎重，盡量采用短期少量用藥，并進行嚴密及時的心臟監護，
注意捕捉例如QT間期的延長，新近出現的心律失常尤其是室性早搏及室內傳導阻滯
以及注意防止和糾正低鉀血癥，及時處理心肌缺血，控制合并的嚴重高血壓等，以
避免發生嚴重副作用，已知，Ⅰ類藥物增加病死率主要由于致心律失常，如QT間期
≥0.55秒，QRS間期≥原有的150%，是進行停藥的指征，如QT間期=0.50，QNJ=120
%，都應減量或停用。
首選藥物治療還是非藥物治療：心律失常如伴有明顯癥狀，通常可先用藥物治
療，但在下列情況下首選非藥物治療，或在應用藥物無效時采用非藥物治療。(1)
伴有急性血液動力學障礙如低血壓、休克、急性心力衰竭，不論心室律是室性、室
上性或旁路折返，均應首選電擊復律。(2)伴有快速心室率，藥物控制無效的房顫
、房撲，如無近期動脈栓塞史，血鉀不低，無洋地黃過量者，伴有心力衰竭者即刻
電擊復律，病情較穩定者可擇期進行電擊復律。(3)反復發作的惡性室性心律失常
，伴有休克或室顫，電擊復律后選用ICD起搏器。
[常見心律失常的藥物治療]
一、室性心律失常的藥物治療
(一)室性早搏或非持續性室速：心肌梗塞后有頻發室早或短陣室速，可應用β
-受體阻滯劑，如伴有心功能低下，EF≤35%，則用胺碘酮，對胺碘酮不能耐受者如
甲狀腺病變，可選用索他洛爾。
無器質性心臟病的室早，如有明顯癥狀，可選用美西律、莫雷西嗪、普羅帕酮
等，如室早頑固且頻發，可考慮選用胺碘酮或索他洛爾。
(二)惡性室性心律失常：首選ICD，如無條件則可選用胺碘酮或索他洛爾。胺
碘酮可用快速負荷量法，口服0.2mg，每2小時一次，共用5～6次，總量每天1～1
.2mg，如連用三天仍無效應停用，但通常于第一天足量應用后見效，第二天改用
0.2mg，每天二次，1周后改為每天0.2mg。上述用藥是在病情雖重、但意識清楚
、臨床估計數小時內可口服用藥者使用。如血壓測不清，意識障礙者應首選電擊復
律，之后再選用胺碘酮0.2mg，每天三次，3天～4天后改為0.2，每天二次。亦可
選用索他洛爾，宜逐漸加量且每天劑量不宜超過320mg，此藥即使小劑量也可誘致
心律失常，因而不宜用于有明顯血液動力學變化、需要快速足量用藥的患者。
(三)無器質性心臟病的室速：如右束支阻滯型，電軸偏下（來自左室流出道）
，右束支阻滯型，電軸右偏（來自右室流出道，Ⅱ、ⅢR型，Ⅰ呈雙向或小r波）的
持續性室速，盡管射頻消融術有很好療效，但這些病人預后良好，根據病人的意愿
，通常也都采用抗心律失常藥物治療，在療效不佳或反復發作時才考慮介入性治療
。目前尚無此類病人應用Ⅰ類藥物增加病死率的報道，但仍應避免使用英卡因、氟
卡因等風險較大的藥物，其他Ⅰ類及Ⅲ類藥物都可選用。
(四)持續性左室型室速（束支型或維拉帕米敏感型）：室速時QRS波相對較窄
(<150ms)，呈右束支阻滯型，電軸左偏多見，而電軸右偏則少見，恢復竇性心律
后下壁導聯有復極異常所出現的ST-T波變化，發作時靜注維拉帕米有效。
(五)反復發作性單相性室速：其起源可能在右室流出道，但常于休息時發作而
不像右室流出道性室速于運動時誘發，此類室速通常非持續性，發作前常有交感神
經張力增高征象。其發病機制與右室流出道性室速相同，都由環磷腺苷介導的觸發
性機制所誘發，都見于無器質性心臟病，用藥原則同(3)。
二、室上性心律失常的藥物治療
(一)心房顫動：控制心室率：恢復竇性心律并減少復發，預防血栓栓塞并發癥
是治療心房顫動的三大原則，不同類型的房顫，有不同的處理方法。
1.陣發性房顫：發作期可用減慢心室率的藥物如西地蘭靜注，但起效慢，適用
于有器質性心臟病及有心力衰竭征象的病人，靜注地爾硫卓起效快，心功能影響較
小；靜注適用于心臟不大的陣發性房顫，包括孤立性或特發性房顫，但不適用已有
心臟擴大的病人，其抑制心肌收縮力，突然降壓等可造成病情加重。
發作間歇期，應選用減少房顫復發的抗心律失常藥物如Ⅰa、Ⅰc和Ⅲ類藥，目
前認為奎尼丁雖可減少房顫的復發，但可增加死亡風險，臨床上較少使用。
心臟病人的陣發性房顫如心肌梗塞后的房顫應首選胺碘酮或索他洛爾，不使用
Ⅰc類藥物；心力衰竭時也選用胺碘酮。
陣發性房顫如為特發性，通常與自主神經障礙有關，與交感神經有關的房顫發
作常在白天，在精神緊張和興奮時誘發，發作間期心率常增快，應加用β-受體阻
滯劑。與迷走神經張力有關的房顫常在夜間發作，發作間期心率常緩慢，可適當加
用茶鹼類及東莨菪鹼等。
2.持續性房顫：持續數天（2天～7天）的房顫，應盡量復律，復律藥物首選Ⅰ
c及Ⅲ類藥，但復律率<50%；或電擊復律后用Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ類藥如普羅帕酮、莫雷
西嗪、索他洛爾，或小劑量胺碘酮。如復律失敗，要選用藥物減慢心室率和預防血
栓栓塞并發癥。
3.永久性房顫：減慢心室率可選用洋地黃類、β-受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑
（維拉帕米或地爾硫卓）。洋地黃類通過興奮迷走神經間接作用使心室率減慢，如
心室率控制不滿意可加用β-受體阻滯劑或鈣通道拮抗劑。危重快速心室率時可靜
滴地爾硫卓。永久性房顫通常復律無效，或不易維持竇性心律，有器質性心臟病如
風濕性心瓣膜病、充血性心力衰竭時用華法令。
(1)預激綜合征引起的房顫：屬危重癥，禁用洋地黃、鈣通道拮抗劑，應及時
電擊復律后行射頻消融術，如無條件，可選用延長房室不應期的藥物如普魯卡因胺
、普羅帕酮或胺碘酮。
(2)心房撲動：藥物治療基本上同永久性房顫用藥，射頻消融術特別對Ⅰ型房
撲療效已有成功經驗。
(3)室上性心動過速：房室折返性心動過速和房室旁路折返性心動過速，在發
作期主要采用Ⅰc、Ⅲ類藥，可用快速負荷量或靜脈給藥，療效不佳時應及時電擊
復律。并及時安排射頻消融術。此類病人由于射頻消融術療效達90%～95%以上，
因而用藥物預防其復發已屬多余。
[抗心律失常藥物療效判定的方法]
常規體格檢查是判定藥物療效的基本方法，服藥后每分鐘出現心律失常（早搏
）數的比較是最簡便的方法。通常要觀察5分鐘內的變化才有意義。但這種方法不
能反映整體的藥物療效。
一、體表心電圖：12導聯體表心電圖是最常用的方法，但其臨床價值只是在判
定QT間期、QRS間期、PR間期、ST段及T波變化時有意義，而在判斷心律失常是否被
控制則有限。各種間期的測定對判斷藥物已足量或過量，是否已引起傳導障礙和復
極過程的異常極為有用，以便及時進行適當處理。
二、動態心電圖：24小時連續描記2導聯或3導聯心電圖，能精確計算發生心律
失常的性質和程度，是判斷藥物療效最重要的方法。個別病人需連續48小時以上的
心電圖監測。現有Holter軟件已能回報室性或室上性異位搏動在24小時內的總數，
每小時的平均異位搏動數，以及發作心動過速的持續時間和發作次數等。用藥后2
周～4周復查Holter，可基本了解并判定此藥是否有效，根據ESVEM試驗所采用標準
，病人用藥前后自身對照，達到以下標準為有效。(1)室性過早搏動減少≥70%；(
2)成對室早減少≥80%；(3)短陣室速消失≥90%，15次以上室速及運動時≥5次的室
速完全消失。
如室性早搏增加數倍以上，或出現新的快速心律失常，或由非持續性室速轉為持續
性室速可判斷為致心律失常副作用。
三、床邊心電圖監測：是ICU、CCU主要的監測方法，尤其用于急性心肌梗塞以
及其他急性冠狀動脈疾病。嚴重室速已恢復竇性心律，發生過室顫病人，至少要連
續監測心電圖24小時。
四、心室晚電位：器質性心臟病如心肌梗塞后，心肌病的室性心律失常、心室
晚電位常陽性。此種晚期除極的電位常在心肌病變的周圍形成，有獨立的預測發生
室速及室顫的價值。有室性心律失常伴有昏厥史者晚電位出現率可達73%～89%，抗
心律失常藥物發揮療效后晚電位通常不會消失。但晚電位消失或未出現過晚電位者
室速發生昏厥或猝死者很少。
五、心臟電生理檢查：包括心臟各部位的心電圖如竇房結電圖，希氏束電位，
各部位的有效不應期和相對不應期測定，心房內及心室內的程控刺激加早搏（1～
3個早搏）以誘發心動過速，冠狀竇電圖、旁路電位及定位等，均是心臟電生理檢
查的主要范疇，但用于抗心律失常藥物療效的判斷，通常作程控刺激及早搏刺激即
已足夠，以誘發出原有的心律失常作為判斷藥物是否有效的標準。因為有創傷性檢
研究選取北京市南鑼鼓巷作為案例地。南鑼鼓巷為3A級景區，創意店鋪集中，被稱為中國最文藝的街巷。南鑼鼓巷坐落著數家明信片銷售店，游客在此進行明信片消費。因此，選擇該案例地便于問卷發放和保證旅游者填寫問卷內容的有效性和真實性。研究主要采用問卷調查法。通過預調研法和專家咨詢法，對問卷進行修訂后實施正式調研。2014年2月和3月選擇工作日和周末不同時段進行正式調研，以了解不同時段的市場數據。調研共發放問卷250份，采取攔截式調查，回收率100％；剔除填寫不完整、回答不全和南鑼鼓巷周邊社區居民的問卷，獲得有效問卷237份，有效回收率為94．8％。借助SPSS20．0軟件進行問卷的描述性分析、交叉分析和卡方檢驗。描述性分析主要為得出明信片消費的旅游者特征、旅游者購買和郵寄行為的影響因素以及旅游者的明信片購買偏好。交叉分析和卡方檢驗主要為了了解不同人口學特征的旅游者在明信片消費上的偏好差異。
2明信片旅游市場消費特征分析
2.1旅游者特征分析本文調研的對象為已購買明信片的旅游者。從性別來看，占樣本總數70．5％的女性旅游者是購買明信片的主力，表明女性比男性更傾向于購買明信片，可認為性別對旅游者是否選擇購買明信片具有顯著影響。從年齡來看，占樣本總數73．8％且年齡在18—30歲之間的旅游者更傾向于購買明信片，主流消費群體具有年輕化的特點。從文化程度來看，本科及以上學歷的旅游者購買明信片的比例最高，占樣本總數的70．9％，文化程度普遍較高。從職業來看，學生群體購買明信片的比例最高，占到樣本總數的57．4％，其次為政府工作人員。這與曾琪潔等［17］對世博明信片需求的調查結果一致，主要為學生和政府工作人員。
2.2旅游者明信片購買行為分析明信片購買動機分析：調查表明（表2），旅游者購買明信片的首要動機是留作紀念，其次是為了證明自己來過這里，顯示明信片作為旅游體驗載體的功能。第三，明信片色調的和諧度、是否符合審美對旅游者的購買行為也具有較大的影響。這表明在明信片的設計開發中應考慮到主流消費群體的色彩偏好和審美標準。第四，為了給他人留下印象。調研中發現，部分旅游者出于從眾心理，在好奇動機下選擇購買明信片，表明旅游者購買明信片的行為受到周圍群體行為的影響；進一步通過交叉分析和卡方檢驗發現，不同個體特征（性別、年齡、文化程度及職業）的旅游者購買明信片的動機并沒有顯著差異，主要是由于國內對明信片偏愛度較高且專職收藏明信片的旅游者偏少。明信片消費影響因素分析：旅游者在購買明信片時最看重圖案的樣式（86．1％），其次關注紙張質量（26．6％），最后考慮價格（16．0％）和大小尺寸（6．3％）。顯然，購買明信片的旅游者主要看重明信片自身所包含的內容，明信片產品本身的品牌內涵與產品質量對旅游者的購買行為具有重要影響，意味著在開發明信片時，應注重明信片自身所蘊含的文化內涵和產生的視覺沖擊效果。同時，應注重提高明信片的紙張質量，增強明信片的質地與觸感。明信片購買渠道分析：從購買渠道來看，87．3％的旅游者是從旅游商業街／旅游景區購買當地明信片，17．7％的旅游者會選擇從當地郵局購買明信片。這表明旅游目的地可開發不同主題、不同風格的明信片系列產品在旅游商業街出售，旅游景區更可以同郵政部門合作，共同開發滿足旅游者需求的明信片產品，以便更好地宣傳旅游目的地或旅游景區。此外，通過觀察法和個別訪談法發現，旅游者更喜歡從專營店購買明信片。一方面，由于專營店內明信片風格多樣、種類齊全、可選擇性強、擺設搶眼，且專營店具有相對完善的配套服務；另一方面，由于非專營店不重視明信片的擺放，忽視明信片擺設方式，導致許多旅游者不知店內銷售明信片。這表明，商家銷售明信片不僅需要選擇合適的銷售地點，還應注重明信片的擺設，以吸引游客前來購買。
2.3旅游者明信片郵寄對象分析調查結果表明，237名被訪者中郵寄過明信片的旅游者占樣本總數的67．9％。在161名郵寄過明信片的被訪者中，男性占26．7％，女性占73．3％，這表明女性比男性更傾向于郵寄明信片。其主要郵寄對象按比重從大到小依次為朋友、同學、親人、戀人、老師、生意伙伴／客戶、其他，受訪者郵寄對象集中于朋友、同學和親人（圖1）。這表明旅游者在外出旅游時郵寄明信片不僅是一項特殊的旅游項目，還借助明信片這一特殊信件維系友情與親情，獲得不一樣的旅游體驗。女性郵寄對象的變動趨勢同總體樣本郵寄對象的變動趨勢基本一致，而男性郵寄對象的變動趨勢大有不同（圖1）。就男性而言，將明信片郵寄給親人的比重高出郵寄給同學的比重值為23．2％，女性的差異不明顯，兩者的差值為9．3％。女性郵寄明信片給同學的比重值高出男性的比重值為24．4％，而男性郵寄明信片給生意伙伴／客戶、老師、親人、戀人的比重高于女性，差值分別為13．2％、9．5％、8．1％、4．4％。通過性別、年齡、文化程度三大變量分別與郵寄對象變量進行交叉分析和卡方檢驗，發現性別、年齡、文化程度對旅游者是否選擇郵寄給“生意伙伴／客戶”具有顯著影響。從性別看，男性占樣本總數的85．7％；從年齡看，50歲以上占樣本總數的71．4％；從文化程度看，高中及以下占樣本總數的42．8％。由此可知，文化水平相對較低且年齡偏大的男性更傾向于將明信片郵寄給“生意伙伴／客戶”。
3明信片旅游市場消費偏好分析
3.1明信片主題偏好分析通過對總體樣本進行描述性分析，發現旅游者不僅喜歡購買印有當地自然風景、獨特標志性建筑的明信片，還喜歡富有懷舊氣息、凸顯當地古韻風情以及富有異國情調氣氛的主題明信片（圖2）。整體上而言，旅游者所偏愛的明信片主題內容相對集中。旅游者外出是為了領略異地風光、感受異地古韻風情以及求新追奇，旅游者偏愛的主題內容同外出旅游的動機基本吻合。經過交叉分析與卡方檢驗，發現不同性別、不同文化程度以及不同職業的旅游者對明信片的主題偏好差異不大，而不同年齡段間的差異顯著。不同年齡段的旅游者首選的明信片均為自然風景建筑、懷舊以及異國情調主題的明信片，但不同年齡的旅游者對懷舊主題的明信片偏好差異顯著。位居年齡段兩端的青年人和老年人對懷舊主題的明信片偏愛度遠高于位居中間年齡段的中年人（圖3）。
3.2明信片風格偏好分析旅游者對不同風格的明信片偏愛程度不同。旅游者最偏愛購買復古、簡潔風格的明信片，其次是油畫、素描、國畫、水彩風格的明信片，而最不受旅游者偏愛的是非主流及其他風格的明信片（圖4）。總體而言，旅游者鐘情于不同風格的明信片，不同風格的明信片對旅游者的偏愛度受旅游目的地形象的影響。調查結果還發現（圖4），性別不同的旅游者首選均為復古、簡潔風格的明信片，但女性比男性更偏愛這兩種風格的明信片，女性對不同風格明信片的偏愛度波動范圍遠大于男性。其中，因性別存在明顯差異的主要是復古、國畫、簡潔、非主流及油畫等風格的明信片。具體來看，男性對國畫、非主流和油畫風格的明信片偏愛度遠高于女性，其比重差值分別為15．0％、9．0％、8．4％。
3.3明信片消費價格與張數偏好分析在滿足旅游者基本審美需求的情況下，45．6％的旅游者能接受的每張明信片價格為5—10元，44．3％的旅游者表示能接受的每張明信片價格為5元以下，還有8．4％的旅游者所能接受的價格為10—15元。總體上，游客可以接受的價格高于市場售價，表明明信片旅游者并不是價格敏感型消費者。消費者更看重明信片的設計和質感。從購買張數來看，51．1％的旅游者傾向于一次購買1—5張，40．9％的旅游者傾向于一次購買6—10張，這表明在明信片銷售時可采用組合式銷售（如20元5張）。
4國內外研究對比
由于國內的明信片旅游市場研究非常少見，本研究通過與國外相關研究的對比，進一步驗證本研究基本結論的可靠性。通過本研究和國外研究成果的對比分析（表4），發現本文的基本結論與國外研究相同，主要表現在：①明信片消費的主體為女性。本研究印證了Rogan定性分析所得觀點與Yüksel＆Akgül、MarplanInstitute等定量研究所得結論。②明信片購買動機有留作紀念、美學價值、證明自己來過這里、更多地了解目的地等，但主要動機是留作紀念。本結論驗證了Rogan和MarplanInstitute的觀點。③男女對不同風格的明信片偏愛度不同。該結論同Rogan觀點一致。④旅游者一次性傾向于購買1—5張明信片。本文驗證了Yüksel＆Akgül的觀點。⑤女性比男性更傾向于郵寄明信片。這一結論恰好印證了MarplanInstitute的調研結果。⑥郵寄對象是親朋好友。本結論與MarplanInstitute的調研結論相同。進一步分析本文與國外相關研究的差異（表4）可見：①明信片消費主體年齡差異。本文調查的明信片消費群體更加年輕化，主要是18—30歲的女性青年且接受過高等教育，以女大學生為代表。而MarplanInstitute調研發現，購買與郵寄明信片的群體集中在35—44歲之間的女性度假者。這主要與調研地不同造成調研對象的差異有關。國外學者選擇的調研地以海濱度假地為主，本文選擇的南鑼鼓巷為文化旅游創意街區，兩者調研地本身吸引的目標群體不同而產生的差異。②明信片偏好的性別差異。國內旅游者偏愛于自然風景類的主題明信片且男女差異不大，而Rogan發現國外男女所偏愛的明信片內容顯著不同。國內旅游者偏愛的明信片內容同國外女性的偏好具有相似性，但國內外男性偏好的差異明顯。國外男性一般偏愛于幽默、女演員、性感女神等內容的明信片，而國內極少數男性選擇購買以娛樂明星、影視劇照主題的明信片，這或許和國內外思想觀念與文化價值的差異有關。③購買動機的重要性排序差異。本研究認為，游客購買明信片的首要動機是留作紀念；而Yüksel＆Akgül認為明信片的質地與色彩更能影響到游客的選擇；Baker認為，游客購買明信片的首要動機是為了聯系親朋好友；Rogan認為，游客最先看重明信片的美學價值。
5結論與展望
關鍵字：藥品市場市場信用分類管理
完善市場經濟，加強市場經濟的法治化，一直是發展市場經濟的根本。但是，就現代市場經濟的本質而言，完善的市場經濟更應該是一種基于信用機制的經濟體制。對此，我國的民商法律有明確的表述，如《民法通則》第4條規定，民事活動應當遵循自愿、公平、等價有償、誠實信用的原則。《票據法》第10條規定，票據的簽發、取得和轉讓，應當遵循誠實信用的原則，具有真實的交易關系和債權債務關系。
《合同法》第6條亦規定，當事人行使權利、履行義務應當遵循誠實信用原則。可以說，與信用相關的法則滲透了我國整個調整市場經濟活動的法律規范。我國藥品市場已初具規模，在供銷鏈鏈接、競爭機制、價格形成與管理、品質保證、廣告管理等諸方面雖取得一定的成績，但在經濟轉型時期，制售假劣藥品行為和違法經營等行為屢禁不止，即使進行突擊大檢查或“嚴打”等手段，在地方保護主義等防護傘下也只是治標的辦法，可以說，醫藥市場依舊面臨著嚴重的信用缺失問題。
一、我國醫藥市場主體信用缺失現狀
1．1廣義藥品市場的主體信用缺失
廣義的藥品市場主體信用，是指藥品市場的主體(包括藥品研發、生產、經營和使用的企事業單位)在微觀經濟活動中，以誠實守信的態度開展經營活動，遵守契約關系規則，合理追求利潤最大化的意志與能力。它包括很多方面的信用，諸如財務信用、合同信用、借貸信用等等。現今廣義上的藥品市場主體信用缺失主要表現在：市場交易行為主體之間嚴重缺乏信任；合同信譽遭到嚴重破壞，債務糾紛不斷；市場交易行為的失信。
1．2狹義的藥品市場主體信用缺失
狹義的藥品市場主體信用是指藥品市場的主體在研發、生產、經營和使用等過程中，為保證藥品的安全、有效而遵守藥品監督管理部門制訂的各項法律、法規以及有關行業標準和企業內部質量管理規范的意志和能力，并因此取得社會信任的程度j。現今狹義上的藥品市場主體信用缺失主要表現在：市場主體在設立過程中存在不規范行為，內部制度不健全；市場經濟秩序混亂；在藥品研制環節，研制不規范、資料造假等違規行為時有發生；在藥品生產環節，企業經營者的責任意識、質量意識和守法經營意識淡漠，忽視質量管理，把產品標準、檢驗設備、管理制度等作為應付檢查的擺設；在藥品經營環節，經營企業過多過亂、層層加價，出租柜臺、掛靠經營、虛假廣告、非法市場等不法經營行為屢禁不止；在藥品使用環節，降低質量要求或者從非法渠道采購藥品的問題在基層和農村仍然存在，不合理用藥現象較多；不正當競爭屢禁不止。
二、針對當前法律環境，我國藥品市場中信用法律制度的建立所遇問題
2．1上位法的缺失
近期，全國不少地區紛紛著手重建社會信用。但是從各地建設社會信用體系的試點情況來看，推進社會信用制度建設的最大障礙是法律障礙，因為目前在我國尚沒有一部國家法律涉及到社會信用體系的基本構架與實施細則。
在藥品市場信用方面，盡管國家食品藥品監督管理局于2004年9月出臺了《藥品安全信用分類管理暫行規定》(后文簡稱暫行規定)，此規定對信用信息檔案的建立和交流、信用等級的定義與分化、企業信用的激勵與懲戒及其監督管理四個方面做了詳細的要求，是對企業信用的征信和信用評價的有效嘗試，但在實際操作過程中，因缺乏上位法的支撐，往往規定中所要求的款項不能實行或不能達到立法本意。如對失信企業的信息披露，因現行法律只限定了誠實守信的原則，而《行政處罰法》、《行政許可法》及《藥品管理法》都沒有明確規定信息披露的對象，是否可以對公眾公布，為避免對外公布企業信息的行政訴訟，藥監執法部門只能在系統內披露企業失信信息，從而導致了企業失信成本過低。
2，2現有規定的操作性不強
除了上述《暫行規定》在信息披露方面的難點外，《暫行規定》在實際操作中也存在懲戒和激勵的措施過少過輕的問題。一些懲戒措施對企業的失信行為懲罰過輕，同時對企業守信行為的激勵過少，從而既起不到對企業失信的懲罰作用也激勵不了企業自動守信。
2．3信息記錄不完全，缺乏統一的信用評價指標
因《暫行規定》對信用檔案中應涵蓋哪些內容也沒有統一的說法，其中第六條、第七條分別規定了信用檔案應該包括和不應包括的內容，但規定中限定檔案內容不包括藥品、醫療器械監督管理法律、法規、規章和各項政策調整范圍之外的行為，其具體是什么并未明確，所以造成各地的藥品企業信用檔案內容不一、信息記錄也不完整。同時，由于缺乏統一的信用評價指標，各地對《暫行規定》中信用評價原則的理解不同，實際操作中掌握的尺度也不一樣，往往只有定性的指標，缺乏一個定量的指標。
三、國外設立的有關信用的法律制度及其特點
歐美發達國家的信用市場經過數百年的培育和發展，形成了比較完善的信用體系和管理機制。一方面，通過長期的市場競爭和交易制度的完善，培育起了“講信譽者生存、不講信譽者淘汰”的良好信譽機制和信用環境。另一方面，這些國家大多都以立法的形式保證了信息披露公平、公正和迅捷，并通過完善非政府的市場信息披露和社會信用評級體系，進一步增強了市場的公開和透明，最大限度地降低了信用交易雙方的信息不對稱，使授信方能夠更加準確地掌握受信企業的信譽、信用狀況，以較低的成本和較高的準確性甄別出不同信譽價值的企業類型，實現了信用市場中唯一穩定的博弈均衡(授信，守約)J。上述2個方面使信用市場中的違約率大大降低，同時也使授信方判斷的受信企業違約概率維持在較低的水平上，從而形成提供信譽資源與信用資源的激勵和有效供給。
3．1國外信用管理的立法簡述
在世界上信用管理相關法律比較健全的國家基本上都是發達國家，因為只有市場上信用經濟成分相當大時各類信用管理服務才出現，才需要信用管理相關的基礎法律來維持市場規則，只有信用管理專業法律健全的國家，才能上升為征信國家。
美國在信用管理上的相關法律、法規目前已有l7部，涉及信息采集、加工、傳播、使用等各個主要環節，《公平信用報告法》是其核心法律。1995年10月，歐洲會議通過了歐盟的《個人數據保護綱領》，這是歐盟在信用領域的第一個公共法律。與美國不同的是歐盟建立資信評估體系是以政府為主導，而美國建立市場評估體系是以市場為主導。
在亞洲，有消費者信用管理專業法律的國家和地區包括13本、韓國、臺灣、香港。
3．2國外信用管理法律的特點
3．2．1有關信用管理的法律規范比較完善從整體上了解，發達市場經濟國家有著比較完善的法律規范，所有現行的信用管理法律基本都包括信息的采集、加工、傳播及使用等環節，并且整個法律體系不僅包括對個人信用體系的規制也包括對企業及政府信用體系的規制。
(1)有著市場化程度較高的信息中介服務機構，使得政府不必親自參與信用信息的收集和評價，專業化的中介機構可為其提供信用信息，在信用信息收集、加工和傳遞方面更有效率同時也減少了政府成本。(2)法律對提供信用信息的中介機構也有較多完備的規制，使得中介機構能提供有效信息。(3)建立了信息公開的法律制度，如1966年頒布的《信息公開法》和1976年頒布的《陽光下的聯邦政府法》使得許多案件調查過程和方式都及時傳遞給公眾和企事業單位，保障和增強了政府的信用度。
3．2．2致力于維護市場公平競爭從外國信用管理專業法律的立法角度看，主要通過以下原則來維護市場公平競爭：(1)消除信用交易中的信息不對稱影響的原則。(2)金融機構平等和正當經營的原則。(3)控制信用工具發行的原則。(4)強制性開放征信數據原則。(5)指導征信機構的工作方式，并使其提供真實信息的原則。除法律外，美國政府還出臺了一些信用管理有關的規則，最著名的有“統一消費者信用準則”和“統一商業準則”。(6)法律系統配套，具有相容性。
3．2．3具有保證信用法律體系正常運轉的獎懲機制為使得信用管理法律有效的執行，發達國家都有各自保證信用法律正常運轉的獎懲機制。
四、建立和完善藥品市場信用法律制度的探索
4．1對廣義藥品市場的主體信用缺失規制的建議
4．1．1設立懲罰失信行為的法律規范，提高失信者失信成本現代市場經濟中，信用不僅僅是一個道德范疇，更是一個經濟范疇。因此，信用問題就不僅僅是一個道德問題，也是一個經濟問題、法律問題。法律與道德應當相輔相成，相互促進，如果法律無所作為，道德也是蒼白無力的。假、冒、偽、劣產品充斥市場，合同違約、商業欺詐隨處可見，三角債、拖欠款和銀行不良債權反復出現。造成上述信用危機的原因有很多，但主要的是法律缺乏有效的失信懲處機制，加上執法不嚴、違法不究，就使得法律規范力和強制力居然成為對市場交易中的失信行為毫無辦法的軟約束。
我國的《民法通則》、《合同法》和《反不正當競爭法》規定了誠實信用原則，作為民事行為的指導性原則。但在司法實踐中，上述法律都沒有可操作性的條款，針對性也不強，對于個人失信行為沒有明確規定懲罰力度和方式。這種信用法律制度的真空狀態，使失信者的失信行為不僅得不到應有的懲罰，而且客觀上降低了失信者的失信成本，對失信者的失信行為實際上是一種鼓勵。低微的“失信成本”顯然不足以起到懲前毖后的作用。
4．1．2設立采集和使用信用信息的法律規范，提高社會信用信息對稱程度目前，我國的經濟體制正處于由計劃經濟向市場經濟的過渡階段，資信服務行業也還在建立過程之中。只有對信用信息的來源和取得方式，對信用信息的采集和使用作出明確的法律規定，才能確保信用信息的完全和對稱。事實上，當前我國信用信息的采集和使用并沒有法律依據。由于信用信息的相對封閉和分散，或者對信用信息的采集和共享缺乏相關的法律限制，都可能造成市場主體信用信息不完全或不對稱。而信用信息不完全或不對稱的直接后果就是不公平使用信用信息，從而造成信用混亂。
4．2對狹義的藥品市場主體信用缺失規制的建議
1.1云南旅游散客集散中心的歷史沿革
事實上，早在2005年，云南旅游散客集散中心有限公司就掛牌成立了，當時中心由云南旅游集團下屬的省旅游汽車公司與民營企業通海大眾工貿有限公司共同投資組建的，屬于混合所有制的企業。由于選址、定位以及經營管理等原因，中心并未充分發揮對入滇散客進行旅游集散的基本功能，因此空有其名，乃至有的學者在統計全國旅游集散中心數目時，并不把它納入其中。直到2014年6月7日，由云南世博旅游控股集團有限公司旗下的云南旅游汽車有限公司、云南報業傳媒集團旗下的云南春晚傳媒有限公司以及昆明錦愛旅游集團旗下的昆明錦愛國際旅行社有限公司共同增資擴股，才重新籌建了新的云南旅游散客集散中心。
1.2云南旅游散客集散中心的運作模式
云南旅游散客集散中心(以下簡稱“中心”)由云南世博旅游控股集團聯合云南報業傳媒集團、昆明錦愛旅游集團共同組建，企業性質為股份有限公司，控股方為云南世博旅游控股集團。
1.3中心的宗旨及使命
中心以“拒絕零負團費、傳遞旅游正能量”為經營宗旨，力圖打造成為云南省推廣旅游標準化的基地和城市旅游的新型綜合平臺。
1.4中心的經營理念及經營范圍
中心以“永不閉幕的旅交會，您身邊的年貨街”為其經營理念，業務范圍涵蓋旅游交通服務、游客咨詢服務“、最云南”伴手禮特色商品賣場、景區及旅游目的地營銷、旅游地產品項目展示平臺等不同類別。
1.5中心的區位
中心總部位于昆明市主要交通樞紐關南立交一側(原南部客運站內)，東臨官南大道，南臨錦苑花園小區，西臨盤龍江，北臨二環南路。距昆明火車站約1公里，距昆明長水機場22公里。
2云南旅游散客集散中心在當前營銷中存在的問題
通過筆者在2014年8月的實地走訪調查，結合目前國內其他城市旅游集散中心的營銷管理經驗，新近成立的云南旅游散客集散中心，主要存在以下的不足和困難。
2.1營銷宣傳不到位，知名度較低
中心從2014年2月試營業至今，已近半年，就其目前的運作來看，顯然沒能在廣大的入滇散客和昆明市民中間產生較大的影響。筆者隨機采訪了中心附近小廣場(距離中心100米)納涼休閑的市民和路過的游客，鮮有人知道附近還有這樣的一個地方。再問及旅游集散中心為何物時，更無法回答。出現這樣的狀況，與中心的營銷宣傳工作不到位有著直接的聯系。首先，作為散客旅游信息來源的重要渠道——網絡搜索，中心所能傳遞的信息少得可憐。如通過公眾最常用的百度搜索引擎，以“云南旅游散客集散中心”為關鍵詞進行搜索，在前兩頁結果中，僅能獲得有關中心成立運營的三篇報道。而通過百度地圖，以“云南散客旅游集散中心”為關鍵詞進行搜索，得到的唯一一條信息還是錯誤的(顯示中心位于昆明市關上民航路663號，中心現在的地址是昆明市官南大道122號)。其次，中心的官方網站尚未上線運營；微信平臺尚未開通；官方的微博平臺剛剛啟動，關注人數不足百人。因此，中心很難通過網絡、微博、微信這些平臺，與游客互動，建立雙向的信息溝通和反饋機制，擴大中心的知名度和影響力。最后，在其他傳媒，如報紙、電視、廣播、雜志以及戶外廣告等媒介上，對中心的宣傳報道也較少。如從昆明市最大的旅行社散拼區(南窯火車站片區)到中心，雖然其直線距離不到1公里，但沿路就沒看見一個標識牌能引導游客找到云南旅游散客集散中心。這導致了目前直接通過中心完成散客自助旅游的游客數量稀少，乃至部分從中心出發進行旅游的散客，還是從其他旅行社拼團過來的。
2.2旅游線路少，線路設計有待改善
目前，中心以“門票+車票”的旅游服務形式，開通了石林、九鄉、恐龍谷、元陽梯田、陽宗海華僑城、阿廬古洞、武定獅子山、普者黑等八條旅游直通車線路。在這僅有的八條線路中，只有石林、九鄉及恐龍谷三條線路能做到每天發車，且每天早上僅一個固定班次；其余線路，則只能做到周末發車。以上投入運營的這些線路，都屬于較為成熟的線路，幾乎所有的旅行社都在經營，無法突出中心特色。再加上班次固定，需要提前一天預訂，無法隨到隨走等不足，顯然無法贏得入滇散客和本地市民的認同。
2.3服務項目少，服務形式單一
由于中心處于項目運營的初期，目前推出的服務項目十分有限，游客僅能獲得旅游直通車服務、旅游咨詢服務以及通過置于大廳左側的火車票自動售票機購買火車票的服務。像廣大游客普遍需要的票務(機票、火車票、高快票)業務以及證照(港澳通行證、赴臺證、簽證辦理)業務，尚未開展。而在全國旅游集散中心中知名度較高的上海旅游集散中心，以“班次頻、線路廣、景點多、購票便、車況好、服務優、價格惠”和無須預約，隨到隨走的自助旅游形式為特點，成為上海市民及在上海的國內外游客短途出游的首選，成為發展都市旅游和完善城市旅游服務功能的重要組成部分，成為推動長三角旅游合作的重要平臺。顯然，中心目前提供的服務無法滿足散客的多樣化需求，作為云南省的旅游標準化示范基地和城市旅游的新型綜合平臺，其功能還未能得到很好的發揮。
2.4配套設施不足，建設滯后
雖然中心自試營業至今，已近半年，但相關配套設施的建設明顯滯后。如一樓散客接待大廳，僅配備了三名前臺工作人員、兩個報刊架、一臺火車票自動售票機及一排沙發，而像對集散中心最重要的觸摸屏旅游信息查詢系統、可上網的電腦等設備等，尚未配備。其次，為了滿足散客的購物需要，原擬定在中心二樓建成的“最云南”伴手禮特色商品賣場，目前仍在招商階段。在一樓接待大廳左側的商品賣場，開始營業的商戶不到半數，且經營的品種較少、缺乏特色。另外，為了實現中心的宣傳功能，原定在二樓打造的云南16個州市旅游特色項目展示區，目前也仍處于合作洽談階段，無法與游客見面。上述種種，直接阻礙了中心的快速發展，使中心失去了趁熱打鐵的良好時機。
3云南旅游散客集散中心的營銷對策
3.1加大營銷宣傳力度，提高知名度
對于尚處運營初期的云南旅游散客集散中心來說，目前的當務之急是推進營銷宣傳工作，提升中心的知名度和影響力，以擴大其客流量。具體而言可嘗試在以下方面加以改進和完善。首先，加強網絡營銷工作。例如，中心應盡快讓官方網站上線，使公眾通過這個窗口能全面、詳細地了解中心及其相關的產品、服務，增加公眾對中心的認知度。同時，借助中心的官方微博、微信平臺以及網站的在線客服、論壇、企業郵箱等，建立與游客的雙向溝通渠道和信息反饋機制，以便從顧客需求的角度來進行旅游線路、旅游產品的開發設計。此外，應設法改善中心在百度搜索等重要搜索引擎中的排名狀況；盡快糾正中心在百度地圖上顯示的錯誤信息。其次，中心可定期在昆明本地的報紙、電視、廣播、雜志等媒介上，進行品牌推廣活動，利用游客對這幾種媒體關注度高的特點來提高知名度。再次，中心作為云南省推行旅游標準化改革的試點項目，可利用此契機，爭取得到云南省委宣傳部等部門的支持。如利用其官方短信平臺，向入滇游客及本地市民推送有關云南旅游散客集散中心的宣傳提示性信息，進行營銷定位工作。例如，用“老客運南站，新集散中心”的口號突出其位置；利用“乘坐旅游直通車，拒絕零負團費”的口號突出其產品的功能特點。最后，在機場、車站、酒店、景區等游客密集區域，中心可加強與上述單位的合作，設置廣告牌并發放相關資料，投放旅游集散中心的信息。同時，中心應加快在這些區域的引導標識設置，完善旅游引導系統，方便游客能快速到達中心。
3.2豐富旅游線路設計，開發特色旅游產品
中心可借鑒目前國內運作較好的旅游集散中心的開發經驗，改變目前旅游線路少、班次固定、產品缺乏特色的局面。如上海旅游集散中心，旅游產品形式多樣，可提供自助游、團隊游、社區游、專題游、旅游直通車等類型的產品；170余條旅游線路，主題鮮明，分為都市游、古鎮游、園林游、山水游、公園游等；從日程上，涵蓋一日游、二日游及多日游。云南旅游散客集散中心，應充分挖掘云南豐富的民族文化旅游資源，推出以短程一日游為主的旅游線路。在產品開發設計時，還應結合季節變化，推出應時應節的產品。如在傣族潑水節、彝族火把節、白族三月街等重要的少數民族節日推出區別于傳統團隊旅游線路的散客旅游線路(傳統線路一般會將目的地分別設于西雙版納、石林、大理三地，而散客線路在設計時，可避開以上熱門景區景點，在云南省另外的地方找尋替代的旅游目的地)；在暑期推出一些近水的旅游項目(如云南華僑城溫泉水公園一日游、澄江消夏游、安寧養生溫泉游)；在中秋推出西山滇池(或金殿等地)賞月游；在瓜果成熟的季節推出對應的采摘游(如富民櫻桃采摘游、安寧團結鄉蘋果采摘游、呈貢寶珠梨采摘游)等一些特色產品。這樣的產品，既富于特色，又貼近民生，不和一般的團隊旅游線路重復，避免了競爭，迎合了散客旅游自主性、靈活性和多樣性的特征。
3.3豐富服務項目，完善服務形式
中心目前推出的服務，項目少，形式單一，無法滿足散客“一站式”服務的要求，也無法起到云南省旅游標準化示范平臺的作用。后期，建議在以下三方面加以完善。第一，盡快開展票務(機票、火車票、高快票)業務以及證照(港澳通行證、赴臺證、簽證辦理)業務，中心可考慮自營或引入資質、信譽較高的商戶。從服務形式來看，除了現在的電話預訂，可考慮利用中心的網站、微信平臺，開發網絡訂票、售票功能。另外，中心可在機場、火車站、汽車站設置柜臺或與之合作，建立票務銷售網絡，為入滇散客提供便利。第二，完善現有的旅游交通服務，增加發車的線路、數量、班次，并可嘗試開展車輛出租服務。第三，對于向游客提供的咨詢服務，目前的一部熱線電話顯然不夠。可考慮通過其他方式來彌補，如在中心的網站設立在線客服，開辟論壇；開通微博和微信平臺與游客互動。
3.4加大資金投入，完善配套設施
中心作為一個服務型企業，基礎設施是高水平的服務質量、高顧客滿意度的保障和基礎。因此，建議中心應加大資金的投入，完善相關的配套設施。近期，首先，應盡快在一樓散客接待大廳配備觸摸屏旅游信息查詢系統、可上網的電腦等設備，在整個中心開放免費的WI-FI，以利于游客方便地獲取中心提供的旅游信息，同時還能滿足游客上網娛樂的需求。其次，盡快開放在中心二樓的“最云南”伴手禮特色商品賣場，以滿足游客購物的需求。另外，分布于中心一樓的云南世博旅游控股集團下屬四大景區展示區(昆明轎子山、陸豐恐龍谷、紅河哈尼梯田、麗江老君山)、二樓的云南省16個州市旅游特色項目展示區，也應盡快完善相關的配套設施，配備講解人員或展示屏，爭取早日與游客見面。遠期，中心應從為游客提供“一站式服務”的需求角度入手，從“食、住、行、游、購、娛”等方面進行中心的配套設施建設，為旅游者出行提供必需的條件。
4結語
誠信缺失，是目前市場經濟中的一個嚴重的問題。在現實生活的各個方面，都存在著“假冒偽劣”的現象。文憑和學歷的造假危害社會，政績和數字的欺騙誤國誤民，信用方面的欺詐后果嚴重，新聞和廣告虛假有損形象，等等。粗略統計，每年有高達上億元的經濟損失是因為誠信缺失直接或間接造成的，這對于國家和企業來說，都是一種災難。如果不下決心整治這些誠信缺失的問題，將給市場經濟帶來一連串的問題：（1）經濟發展遲滯。誠信缺失會嚴重破壞經濟領域的市場秩序，交易成本會大大提高，交易效率會大大降低，市場的健康成長會受到直接的影響。（2）政治秩序受到威脅。誠信缺失危害政治領域，不僅市場的健康發展受到阻礙，而且社會的政治、法律都會受到影響，使正常的政治秩序受到威脅。（3）社會風氣遭到污染。長期的誠信缺失，勢必給人們造成各種觀念的沖突，使人們的價值取向發生錯位，讓人際關系緊張起來，社會喪失安全感，造成人人自危的社會現實。造成誠信缺失的原因，主要有以下幾個方面：（1）利益的驅動。市場經濟下，利益最大化是最根本的追求。過去的計劃經濟，依靠權力運行，資源配置通過指令分配，競爭根本不存在，誠信缺失的可能性很小。市場經濟中，靠契約運行，這就離不開誠信的支撐。企業或個人，都將自己的追求目標定為利潤的最大化，在利益的強力驅動下，違背誠信成為可能。（2）法律的漏洞。由于市場經濟的法律法規發展滯后，從目前來講，不僅失信者不能受到有效的打擊，而且因為執行難等相關問題，反而使違反誠信付出的代價太小，這讓誠信缺失的當事人有恃無恐。（3）道德的滑坡。市場經濟下，過多的不誠實守信的案例，造成了人們道德觀念的動搖，是非善惡混淆不清，致使誠信缺失成為司空見慣。
二、從法律上對于誠信缺失的制約
（一）保護誠信，完善立法
早期的自然經濟和從前的計劃經濟，市場空間相對較小，市場交易的參與者彼此之間相互了解，交易信息互相對稱，交易的安全由自然人的品質和道德來維護是完全可以的。然而，市場經濟下，市場空間相應的擴大了，市場交易的參與者對對方的底細不清楚，交易信息處在嚴重不對稱的情況之下，使交易的風險大大增強了。因此，要實現交易的誠信，就必須維護交易的安全。這種支持和保障，必須通過完善法律來實現。
（二）嚴格執法，依法管理
在社會的轉型時期，出現誠信缺失的問題，司法滯后是一個重要的原因。長期以來，存在于司法和行政中的問題，如權利尋租、執法不嚴、司法不公等，讓失信違法者鉆了空子。他們通過很少的成本投入，運用非法手段，獲得的回報卻是豐厚的。長此以往，多數守信者從自身利益出發，紛紛轉向失信者，無形中使違法失信者的行列不斷壯大。所以，信用缺失的根治，社會誠信的培植，嚴格執法和依法管理是關鍵的一環。
（三）加強教育，鼓勵誠信
要實現誠信通過法律來制約，就必須樹立牢固的誠信守法觀念。要廣泛地開展誠信的宣傳、教育活動，并進行相應的理論研究，確定以實事求是為最基本的思想路線，培養社會公民誠信的道德思想。同時，還要建立一整套的經濟價值體系，把誠信作為核心，規范社會經濟行為，使經濟活動符合市場經濟的要求。對于國外經濟管理中的合理因素要積極吸收，還要摸清現實社會的經濟發展狀況，把國家的利益要放在首位，還要對個人的利益充分尊重。提倡效益原則，鼓勵競爭意識，還要倡導協作精神。在一定的范圍內，允許追求個人和局部的利益，更要注重社會的責任和全局的利益，并由此形成一系列符合誠信的道德評價標準。
三、結束語
