時間：2022-05-13 16:05:03
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而愛奇藝CEO龔宇此前曾表示，將發(fā)力自制劇，愛奇藝2015年自制劇單位成本的投入已超過了電視劇，自制綜藝的投入也超過了電視臺。
電視投靠電商陣營“叫賣”商品和明星
當(dāng)電視節(jié)目被電商“承包”，有網(wǎng)友調(diào)侃：“我們到底還能不能好好看電視了？”上周剛結(jié)束的東方衛(wèi)視《女神的新衣》開啟“真人秀”加“電商”模式，讓明星在臺上鉤心斗角地為“女神同款”大力吆喝，而浙江衛(wèi)視的《中國好聲音》在PK歌藝的背后，也開始“販賣”明星為天貓商家做廣告。
據(jù)了解，《女神的新衣》由于收視火爆，一度躍居微博話題綜藝榜榜首。“女神同款”也開始在電商平臺熱銷。該節(jié)目制作方藍色火焰的首席品牌官李紅山向羊城晚報記者透露：“節(jié)目播出第一期時，我們四大買家的電商店鋪當(dāng)晚的流量就增加了10倍，第二期節(jié)目播出后增加了300倍。第二期節(jié)目后，平均每家店的同款每天約有300件的成交量。”
浙江衛(wèi)視的《中國好聲音》也加入了電商這個大賣場，阿里巴巴旗下的蝦米音樂聯(lián)手《中國好聲音》，在天貓開設(shè)“好聲音”官方旗艦店，除了出售音樂作品外，還將一個個“好聲音”學(xué)員“標(biāo)價出售”，天貓商家可用最低5000元選擇一位明星學(xué)員在短期內(nèi)為自己的店鋪做“微代言”。
在每期《中國好聲音》播出后，人氣學(xué)員會在次周的周一至周二以最低5000元的“微代言”費用上架，等待商家上門合作。到了周六，該學(xué)員的代言價格將被重新評估，代言價格視學(xué)員是否被淘汰及學(xué)員的人氣變化來重新評定。當(dāng)時，“微代言”中排名前兩位的“好聲音”學(xué)員是張碧晨、陳冰，其中張碧晨一周的代言費就高達3萬元。
視頻網(wǎng)站忙自制來反擊
失去了電視臺這個內(nèi)容靠山，視頻網(wǎng)站似乎開始變得捉襟見肘。不過，有百度撐腰的愛奇藝底氣十足地掀起了反擊戰(zhàn)，大規(guī)模地推出原創(chuàng)作品。在2015愛奇藝營銷廣州分享會上，龔宇表示，截至2014年底自制劇總共制作了15部劇集，共計302集6785分鐘。愛奇藝2015年將投入30部劇自制劇，總計500集大約15000分鐘，超級網(wǎng)劇《盜墓筆記》每集投入達500萬元。
此外，繼續(xù)延續(xù)今年合伙人模式，2015年愛奇藝將與高曉松、瘦馬等5位合伙人打造多部自制綜藝脫口秀，由高曉松和蔡康永聯(lián)袂主持的《奇葩說》已獲得美特斯邦威的5000萬總冠名，成為網(wǎng)絡(luò)自制綜藝史上最大單。
一、加強師資隊伍建設(shè),優(yōu)化教師隊伍
每位老師都必須具有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育理念,既重視學(xué)生醫(yī)學(xué)知識的掌握,又注重臨床技能的訓(xùn)練,更要注重兩者之間的辯證聯(lián)系及學(xué)生智能的發(fā)展,才能在教學(xué)實踐中正確把握教學(xué)方向,更好地發(fā)揮主導(dǎo)作用。[2]為了提高教學(xué)效果,使學(xué)生得到正確、標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的診斷學(xué)知識,必須重視集體備課,統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范操作程序和檢查手法,學(xué)方案。通過集體備課的形式,明確教材中的重點、難點及講解技巧。另外,要注重聽課制度,在自己沒有課的時候應(yīng)該去聽聽其他老師上理論課,學(xué)習(xí)其上課的風(fēng)格和藝術(shù),熟悉相關(guān)理論課的授課進度和內(nèi)容,并從帶教實習(xí)課和見習(xí)課開始,不斷積累經(jīng)驗,提高自身的教學(xué)水平。
二、重視醫(yī)德教育,培養(yǎng)職業(yè)道德
醫(yī)德教育是醫(yī)學(xué)教育的靈魂,應(yīng)貫穿于醫(yī)學(xué)教育的全過程。在學(xué)生進入見習(xí)階段前應(yīng)做好以下幾點:①加強組織紀(jì)律,增強勞動觀念,培養(yǎng)敬業(yè)愛崗精神;②培養(yǎng)良好的醫(yī)德和樹立良好的醫(yī)師形象;③教導(dǎo)學(xué)生學(xué)會做人,學(xué)會共事,正確處理好師生、醫(yī)護、醫(yī)患關(guān)系。隨著我國素質(zhì)教育的全面推行,學(xué)生在掌握扎實的專業(yè)知識的同時,還要具備較高的思想道德素質(zhì),真正成為新時期復(fù)合型人才。[3]要培養(yǎng)學(xué)生與患者溝通的技巧,訓(xùn)練學(xué)生與患者交流的能力,教導(dǎo)學(xué)生面對不同的病人、不同的環(huán)境和不同的條件,應(yīng)根據(jù)實際情況,熟練自如地運用所學(xué)的知識,有的放矢地解決出現(xiàn)的各種問題,重視與病人的溝通,為他們走上工作崗位后緩解醫(yī)患緊張關(guān)系、減少醫(yī)療糾紛打下良好基礎(chǔ)。
三、豐富教學(xué)方法,提高教學(xué)效果
目前我們的教學(xué)仍然多是采用傳統(tǒng)的“灌輸式”及“填鴨式”。教學(xué)過程中教師和學(xué)生互動少,難以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情,而診斷學(xué)是一門實踐性很強的課程,學(xué)生積極參與才能獲得良好效果,應(yīng)為以學(xué)生為中心,調(diào)動和發(fā)揮學(xué)生的聯(lián)想能力、提問能力,提高學(xué)習(xí)興趣。這就要求帶教老師重視教案的準(zhǔn)備,注重講課的方法、藝術(shù)性和幽默感,可以采用學(xué)導(dǎo)式、啟發(fā)式、典型病例討論式等多種教學(xué)方法有機結(jié)合。既提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣,又鍛煉了學(xué)生分析問題和解決問題的能力。另外,課堂講授時,還可以借助多媒體、模型、模具、掛圖、標(biāo)本、音像資料等來輔助教學(xué),也可以穿插學(xué)生自檢或互檢,增加學(xué)生學(xué)習(xí)興趣,加深印象,便于記憶。
四、強化技能訓(xùn)練,提高學(xué)生基本功
(一)注重病史采集
病史采集是醫(yī)學(xué)生必須熟練掌握的一項基本技能,要求醫(yī)學(xué)生不僅要掌握問診的基本內(nèi)容,而且還要學(xué)習(xí)一些問診技巧,要條理清楚、抓住重點、深入詢問。要重點教授學(xué)生問診的內(nèi)容、要點和技巧,緊扣主訴,組織安排,應(yīng)用臨床思維展開問診,可以模擬一些臨床情境,或安排學(xué)生見習(xí),讓學(xué)生試著問診,老師最后總結(jié)、評價,指出學(xué)生在病史采集過程中的優(yōu)缺點,讓學(xué)生及時改正錯誤,發(fā)揚優(yōu)點。注意教授學(xué)生問診的技巧,教授學(xué)生如何用病人更易理解的語言表達方式來采集病史。
(二)狠抓體檢手法
絕大多數(shù)的常見病通過詳細(xì)的體格檢查再結(jié)合病史即可做出初步診斷,從而在檢查和治療上贏得時間。要掌握正確的檢查方法,熟練檢體程序,辨別正常與異常。讓學(xué)生明白只有掌握正常體征,才能鑒別異常體征。要求學(xué)生平時必須在相互練習(xí),苦練基本功,每個操作要點都要熟記,避免遺漏。實驗課必須精講多練,要給學(xué)生留出充足的時間,讓學(xué)生自己動手,認(rèn)真練習(xí)和領(lǐng)會。教師巡回指導(dǎo),放手不放“眼”,注意糾正不良或錯誤的手法。訓(xùn)練時將學(xué)生分成小組,讓學(xué)生互相查體,每一次操作結(jié)束,由組長組織討論,指出和糾正出現(xiàn)的不規(guī)范手法等。下課前,教師進行評價、總結(jié)。
五、完善考核制度,促進學(xué)習(xí)積極性
考試是檢查教師教學(xué)效果和學(xué)生學(xué)習(xí)效果的有效手段,通過考試可以促進學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性、牢記所學(xué)內(nèi)容。我校物理診斷學(xué)考試一直采取理論考試和技能操作考試相結(jié)合的考試模式,并與執(zhí)業(yè)資格考試模式相接軌。通過考核,促使學(xué)生即重視理論課學(xué)習(xí),也不會忽視臨床技能的訓(xùn)練,為走上臨床工作崗位打下了堅實的基礎(chǔ)。
診斷學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的一門主干課程,為了培養(yǎng)更多、更好的社會所需人才,做為一名物理診斷學(xué)教師,應(yīng)該不斷努力探索,加強自身業(yè)務(wù)素質(zhì),豐富教學(xué)方法,改革教學(xué)模式,與時俱進,不斷提高教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)效果。
注釋
1 黃云劍,趙景宏,楊惠標(biāo),等.診斷學(xué)教學(xué)中存在的問題及改進對策[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2003;12(5):606~607
論文摘要：對診斷學(xué)教學(xué)實踐進行實例總結(jié)，并提出建議：診斷學(xué)教師要比醫(yī)生會講課，比教師更懂醫(yī)；重視醫(yī)德教育和教學(xué)方法，將執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試內(nèi)容滲透到教學(xué)中；以執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試為導(dǎo)向，改革實踐教學(xué)及考核手段。
臨床醫(yī)學(xué)本科教育是以輸送合格執(zhí)業(yè)醫(yī)師為主要目標(biāo)的基礎(chǔ)教育。診斷學(xué)教學(xué)的主要目的是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床問診與體格檢查的基本能力，并使其對患者的病情作出初步診斷，這些內(nèi)容也是執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試的重點，對該門課程掌握的程度直接影響學(xué)生今后的臨床實習(xí)和工作。因此，重視診斷學(xué)教學(xué)方法，提高診斷學(xué)教學(xué)水平很有必要。筆者在本學(xué)期診斷學(xué)教學(xué)工作結(jié)束后，對教學(xué)情況進行總結(jié)并介紹如下。
一、重視診斷學(xué)師資隊伍建設(shè)
1．1重視診斷學(xué)教師的人選
診斷學(xué)教師最好由具有良好臨床技能、較豐富臨床工作經(jīng)驗的高年資醫(yī)師擔(dān)任，其最好擔(dān)任過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試考官。臨床醫(yī)學(xué)是實踐性極強的學(xué)科，診斷學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)課程的重要基礎(chǔ)，因此要學(xué)好診斷學(xué)，需要經(jīng)歷一個漫長的訓(xùn)練和實踐過程。很多患者的臨床表現(xiàn)不像教科書上寫的那樣典型，疾病的個體化、多樣化遠遠超出了書本內(nèi)容。另外，診斷學(xué)內(nèi)容多而枯燥，有些內(nèi)容還比較抽象，難以講解，為了提高教學(xué)效果，診斷學(xué)教師必須具有多年教學(xué)經(jīng)驗(包括長期帶教、經(jīng)常進行學(xué)術(shù)講座等)，表達能力強，語言生動、普通話標(biāo)準(zhǔn)等。即要求診斷學(xué)教師既會治病還會教書，比醫(yī)生會講課，比教師更懂醫(yī)。應(yīng)加強青年教師培養(yǎng)，通過舉行各種講課評比、優(yōu)秀教師評比、教師考評等活動激發(fā)教師教學(xué)熱情，提高教學(xué)質(zhì)量，同時，利用現(xiàn)有醫(yī)學(xué)資源，充分發(fā)揮高年資醫(yī)師在診斷學(xué)教學(xué)中的作用。
1．2重視集體備課
通過集體備課可達到使教師互通有無、取長補短、共同進步的目的。
1．3重視教師聽課
要求教師講課前到其他教學(xué)醫(yī)院聽課，參加本院前一輪大課聽課活動，學(xué)習(xí)其他教師教學(xué)優(yōu)點，提高自身教學(xué)水平。
二、重視醫(yī)德教育
加強醫(yī)德教育是培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)人才的必要條件，也是緩和醫(yī)患矛盾的有效途徑。行醫(yī)必須有德，無德不能行醫(yī)。《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》強調(diào)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具備良好的職業(yè)道德，發(fā)揚人道主義精神。所以筆者在診斷學(xué)教學(xué)中反復(fù)強調(diào)樹立高尚醫(yī)德和全心全意為傷病員服務(wù)思想的重要性。同時，告知學(xué)生目前我國醫(yī)患關(guān)系緊張是不爭的事實，部分醫(yī)務(wù)人員在診療活動中忽視患者感受、語言生硬、態(tài)度冷漠、不尊重患者人格，是造成醫(yī)患矛盾的原因之一。告誡學(xué)生必須以愛心和對患者的尊重贏得他們的信任，并在課堂上以一道執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的模擬題提問：“在一個寒冷的冬天，你給患者進行胸部體格檢查時會怎么做(也就是說在冬天檢查時怎樣使患者不冷)?”有的學(xué)生答“用烤火爐”，有的說“開熱空調(diào)”。筆者在肯定其答案正確的同時，提示學(xué)生應(yīng)向年資高的醫(yī)生學(xué)習(xí)，將自己的雙手、聽診器捂熱后再為患者進行檢查。
三、教學(xué)方法
3．1充分備課
教研組根據(jù)每名教師的臨床專長，安排他們講授自己最熟悉的章節(jié)。強調(diào)教師備課三部曲：(1)反復(fù)熟讀課本和教學(xué)大綱。(2)制作課件和準(zhǔn)備教案。在這個過程中教師以課本為基礎(chǔ)，查閱大量文獻資；降}，同時利用網(wǎng)絡(luò)資源及在工作中拍攝的具有典型癥狀、體征的圖片制作幻燈片。要求幻燈片具有提綱挈領(lǐng)、文字醒目、圖文并茂、重點突出的特點。(3)試講。每名教師備課后都要在教研組試講，在試講時發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正。比如在試講時發(fā)現(xiàn)有的教師講課重點偏離教學(xué)大綱，有的教師講課超時，有的教師講課速度過快、不能給學(xué)生留有思考時間等這些問題都要在試講后得到解決。
3．2重視課堂教學(xué)效果
有教師反映，現(xiàn)在大學(xué)生上課講話、玩手機、打瞌睡、隨意進出教室的現(xiàn)象很普遍，但筆者上課時的課堂秩序和講課效果卻出奇地好，原因是筆者應(yīng)用了生動、圖文并茂的多媒體課件教學(xué)語言標(biāo)準(zhǔn)、流利，結(jié)合大量真實的臨床案例傳授課本知識筆者認(rèn)為要取得良好的課堂教學(xué)效果，必須做到以下幾點：(1)重視講課技巧。包括語言生動(用詞準(zhǔn)確、形象)，吐字清楚、抑揚頓挫，風(fēng)趣幽默(但不強調(diào)一味搞笑)，穿插小故事及案例，加入適當(dāng)?shù)闹w語言，講課富有激情。(2)以啟發(fā)式教學(xué)激發(fā)學(xué)生思維。比如講授大葉性肺炎的實變體征時，講到：“老師在大學(xué)實習(xí)時有一個男同學(xué)‘很配合’地患上了大葉性肺炎，當(dāng)時我們大多數(shù)同學(xué)都去看望他，而且每個人手里都拿了東西，大家猜猜，我們都拿了什么東西?”學(xué)生正準(zhǔn)備猜的時候，筆者笑著告訴他們：“我們手里都拿了聽診器!”筆者問：“我們當(dāng)時會在他身上聽到什么體征?”多數(shù)學(xué)生笑著回答：“管樣呼吸音。”筆者又問：“為什么會聽到管樣呼吸音?”他們回答：“肺組織實變有利于支氣管音的傳導(dǎo)。”這樣的教學(xué)方法會讓大多數(shù)學(xué)生記住大葉性肺炎的陽性體征之一是管樣呼吸音。
3．3重視課堂教學(xué)的實用性和目的性
診斷學(xué)的很多內(nèi)容都是執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格技能考試的重點，在講課時應(yīng)該把執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試內(nèi)容滲透其中并加以強調(diào)，以便學(xué)生今后順利通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試。比如在講解肺和胸膜觸診時提醒學(xué)生，參加考試時，如果只做語音震顫檢查，而沒有做胸廓擴張度和胸膜摩擦感檢查，只能得1／3的分。
3．4課堂講授中強調(diào)重點
這里所說的重點是以后在臨床上隨時要用到的內(nèi)容、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試內(nèi)容、診斷學(xué)考試內(nèi)容，傳統(tǒng)教學(xué)方法提倡全面復(fù)習(xí)，希望學(xué)生把課本上的內(nèi)容都記住。事實上，人的大腦是有限的，應(yīng)使學(xué)生把握重點，了解非重點。比如在教學(xué)中告訴學(xué)生，肺和胸膜的視觸叩聽是執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的內(nèi)容，并提示他們記住這些內(nèi)容，在臨床技能操作時重點練習(xí)。
四、改革實踐教學(xué)
診斷學(xué)是一門實踐性很強的課程，只靠背書不可行。但就我國目前醫(yī)療現(xiàn)狀，一味強調(diào)在患者身上實踐也不現(xiàn)實。患者不斷增強的維權(quán)意識與相對滯后的衛(wèi)生法規(guī)相沖突，教學(xué)醫(yī)院的臨床教育活動容易招來患者的質(zhì)疑與拒絕。因此，可以通過以下幾種方法解決學(xué)生實踐與患者維權(quán)的矛盾。
4．1教師各項示范操作標(biāo)準(zhǔn)化
要求帶教教師盡可能由主治醫(yī)師以上的高年資醫(yī)師擔(dān)任，且所有教師要觀看體格檢查錄像，使其體格檢查技能操作標(biāo)準(zhǔn)化。
4．2學(xué)生反復(fù)觀看體格檢查錄像
組織學(xué)生觀看錄像后，讓學(xué)生拷下錄像，帶回寢室反復(fù)觀看。
4．3學(xué)生反復(fù)實踐
(1)分小組(每組10人)實踐。由一名學(xué)生充當(dāng)“被檢查者”，另一名學(xué)生充當(dāng)“檢查醫(yī)生”，其他學(xué)生在觀看過程中對“檢查醫(yī)生”的手法加以指正。在小組實踐過程中，教師必須在場指導(dǎo)，并耐心回答問題，及時糾正錯誤。(2)學(xué)生一對一實踐。鼓勵學(xué)生回寢室后2人一組互為檢查醫(yī)生和被檢查者對練(可以邊看錄像邊練，力爭規(guī)范化)。(3)在病房實踐。最好選擇帶教教師主管的患者，以便于交流和溝通。病房實踐應(yīng)采用分組實踐加集中重點實踐方式。①分組實踐。由一名學(xué)生充當(dāng)“醫(yī)生”，對患者問診及進行全身體格檢查，小組其他學(xué)生在觀看的過程中補充問診及查體不足，在小組實踐過程中，教師必須認(rèn)真在場指導(dǎo)。②集中重點實踐。由帶教教師事先挑選有典型陽性體征(比如哮鳴音、濕啰音、心臟雜音等)的患者，見習(xí)課時帶教教師將聽診器放在患者身上有典型體征的部位，讓學(xué)生輪流聽診，這樣既讓學(xué)生接觸到陽性體征，又不會影響患者情緒。:
4．4培養(yǎng)學(xué)生臨床思維
培養(yǎng)學(xué)生臨床思維的步驟為：實踐、啟發(fā)、引導(dǎo)、歸納。讓學(xué)生分組對患者問診及查體結(jié)束后(即實踐)，給他們3O分鐘的時間復(fù)習(xí)所采集的病史資料，然后集中討論；討論時，就主訴、現(xiàn)病史、既往史，胸部體檢、腹部體檢、神經(jīng)系統(tǒng)體檢，輔助檢查的結(jié)果和診斷由不同的學(xué)生發(fā)言總結(jié)。在學(xué)生總結(jié)過程中，教師穿插啟發(fā)、引導(dǎo)，使其描述規(guī)范化。最后由教師歸納總結(jié)，要求學(xué)生寫出一份大病歷交給教師批改。
五、以執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試為導(dǎo)向，改革診斷學(xué)考核方式
1.1研究對象
隨機抽取我院2013級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)兩個自然班學(xué)生作為研究對象,并將其分為對照班(n=44)和實驗班(n=48)。對照班中,男生23名,女生21名;年齡19～21歲,平均年齡(20.19±1.87)歲;綜合測評成績(70.23±8.52)分。實驗班中,男生25名,女生23名;年齡18～21歲,平均年齡(19.98±2.03)歲;綜合測評成績(71.44±7.86)分。兩班在年齡、性別及綜合測評成績等方面比較,差異均無顯著性(t=1.38,P>0.05),具有可比性。
1.2教學(xué)路線設(shè)計
針對診斷學(xué)實踐教學(xué),對照班采用傳統(tǒng)教學(xué)法,實驗班實施行為導(dǎo)向教學(xué)法,兩班學(xué)生使用的教材、教學(xué)大綱、授課計劃、學(xué)時數(shù)均相同。1.2.1對照班:為傳統(tǒng)教學(xué)法,即教師集中示教-學(xué)生自己練習(xí)-教師巡回指導(dǎo)-教師總結(jié)。1.2.2實驗班:實施新型的行為導(dǎo)向教學(xué)法,具體包括:(1)課前準(zhǔn)備:首先,實驗班所有學(xué)生與教師在課前通過圖書館、網(wǎng)絡(luò)平臺查閱相關(guān)資料,分析最新進展后,師生一起制定教學(xué)目標(biāo),根據(jù)教學(xué)目標(biāo)進行教學(xué)設(shè)計。例如,肝臟腫大的分度,要求學(xué)生在課前查閱肝臟腫大分度的標(biāo)準(zhǔn)、常見于哪些疾病有哪些體查方法可以對疾病進行鑒別診斷以及處理措施等;其次:實驗班同學(xué)選出8名工作能力較強的學(xué)生為小組長,其余同學(xué)根據(jù)綜合能力平均分成8組,每組6名;最后:以小組為單位進行分組學(xué)習(xí)和討論;(2)教師引導(dǎo):教師的角色由傳統(tǒng)教學(xué)中的領(lǐng)導(dǎo)者變?yōu)榛顒拥囊龑?dǎo)者、學(xué)習(xí)的輔導(dǎo)者和主持人。教師將知識點轉(zhuǎn)化為問題,讓學(xué)生們分組討論,匯集每個學(xué)生的智慧與知識,最后得出結(jié)論,教師再對此進行總結(jié)點撥,使每個學(xué)生在討論式互動過程中學(xué)到知識,提高解決問題的能力。整個教學(xué)過程中,教師擔(dān)負(fù)著組織協(xié)調(diào)責(zé)任,控制課堂節(jié)奏,引導(dǎo)學(xué)生進行學(xué)習(xí);(3)評價:首先學(xué)生對各自在學(xué)習(xí)中的表現(xiàn)進行評價,讓學(xué)生知曉自己的優(yōu)缺點;然后學(xué)生進行互評,在互評中相互促進;最后由教師進行總的評價及解析;教師需要觀察小組的互評行為,通過提出啟發(fā)式的問題,鼓勵學(xué)生發(fā)表各自的觀點;加強學(xué)生心理輔導(dǎo),幫助學(xué)生克服自卑心理,增強學(xué)生抗挫敗能力,讓人人參與教學(xué)評價。總結(jié)時,對學(xué)生進行關(guān)鍵問題的解讀和強化,評估是否達到教學(xué)的目標(biāo)。
1.3觀察指標(biāo)
(1)診斷學(xué)期末理論考試成績:課程結(jié)束后,從試題庫隨機抽取一套試卷,采用機器閱卷,均為選擇題,滿分為100分,并嚴(yán)格考場紀(jì)律,防止舞弊行為發(fā)生。(2)診斷學(xué)體格檢查、問診考核成績:教學(xué)全部結(jié)束后,參照《湖南醫(yī)藥學(xué)院臨床技能考核評分細(xì)則》,對兩個班的學(xué)生進行診斷學(xué)體格檢查及問診考核,包括頭部檢查、頸部檢查、淋巴結(jié)檢查、肺部檢查、心臟檢查、腹部檢查、脊柱檢查、四肢檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、問診等十項檢查,每一項操作滿分為10分,考核結(jié)束后取其算術(shù)平均分。(3)教學(xué)效果評估:教學(xué)結(jié)束后,依據(jù)自行制定《診斷學(xué)實踐教學(xué)效果評價表》,對學(xué)生進行問卷調(diào)查,要求學(xué)生同時在規(guī)定時間內(nèi)填寫問卷,并當(dāng)場收回,共發(fā)放調(diào)查問卷92份,收回有效問卷92份,有效回收率為100%。
2結(jié)果
2.1兩班學(xué)生診斷學(xué)期末理論考試成績對照班44名學(xué)生診斷學(xué)期末理論考試平均成績?yōu)?74.29±14.86)分,實驗班48名學(xué)生診斷學(xué)期末理論考試平均成績?yōu)?78.16±12.93)分,兩班診斷學(xué)期末理論考試成績無顯著差異,無統(tǒng)計學(xué)意義(t值=1.42,P>0.05)。
2.2兩班學(xué)生診斷學(xué)實踐技能考核成績
實驗班學(xué)生頭部、頸部、淋巴結(jié)、肺部、心臟、腹部、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)檢查及問診等診斷學(xué)實踐操作技能考核評分均高于對照班,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2.3兩班學(xué)生對診斷學(xué)實踐教學(xué)效果的評價實驗班學(xué)生認(rèn)為能夠激起學(xué)習(xí)興趣、增強臨床思辨和臨床實踐能力、提高文獻檢索能力、提升獨立工作能力、增加溝通和人際交往能力、增強理論聯(lián)系實際能力、增強團隊合作精神、提高自主學(xué)習(xí)能力以及歸納總結(jié)能力的比例均明顯高于對照班,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。
3討論
3.1行為導(dǎo)向教學(xué)法是符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育目標(biāo)的先進教學(xué)方法
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育目標(biāo)體現(xiàn)一體化模式,要求突破傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)課程體系,重視對學(xué)生多元化能力的培養(yǎng)。傳統(tǒng)的“填鴨式”醫(yī)學(xué)教學(xué)模式存在重理論輕實踐、重知識輕技能、灌注多啟發(fā)少、學(xué)生學(xué)習(xí)主動性發(fā)揮不足等弊端;而行為導(dǎo)向教學(xué)法通過師生共同確定的行動產(chǎn)品(目標(biāo))來引導(dǎo)教學(xué)組織過程,學(xué)生通過主動和全面的學(xué)習(xí),達到腦力勞動和體力勞動的統(tǒng)一。它的出發(fā)點和目標(biāo)是對人的“關(guān)鍵能力”的培養(yǎng),它改變了“一人講,多人睡”的傳統(tǒng)教學(xué)模式[9]。本研究表明,與傳統(tǒng)教學(xué)法相比,在診斷學(xué)實踐教學(xué)中應(yīng)用行為導(dǎo)向教學(xué)法,能明顯提高醫(yī)學(xué)生的臨床操作技能,激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣;并且學(xué)生的臨床思辨、臨床實踐、文獻檢索、獨立工作、溝通和人際交往、理論聯(lián)系實際、團隊合作精神、自主學(xué)習(xí)能力以及歸納總結(jié)能力均得以提高,完全符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育改革對人才培養(yǎng)的要求。
3.2行為導(dǎo)向教學(xué)法融入診斷學(xué)實踐教學(xué)是明智選擇
指從事非醫(yī)療技術(shù)工作的正常人或病人，經(jīng)過培訓(xùn)后能夠 扮演病人，并充當(dāng)評估者和教師，在設(shè)計好的表格中記錄、 評價醫(yī)學(xué)生的臨床實踐技能。1]近年來，我國醫(yī)學(xué)教育規(guī)模 逐漸擴大，在校生人數(shù)迅猛增長，而隨著社會的發(fā)展、法制 建設(shè)的完善，已經(jīng)很難找到足夠的病人資源配合臨床教 學(xué)。[2]在兒科學(xué)教學(xué)中，這種供需失調(diào)的局面更加嚴(yán)峻。受 傳統(tǒng)教育思想的影響，醫(yī)學(xué)生習(xí)慣于背誦書本知識以應(yīng)付 考試而輕視臨床技能的訓(xùn)練，致使他們在畢業(yè)后很長一段 時間里很難獨立勝任臨床工作。如何提高醫(yī)學(xué)生的臨床能 力已經(jīng)是醫(yī)學(xué)教育中的重要而棘手的問題。因此，盡管有 各種爭議存在，SP的應(yīng)用已經(jīng)是大勢所趨，也是更符合人文 關(guān)懷的選擇。
SP自20世紀(jì)70年代在國外醫(yī)學(xué)院校進入臨床教學(xué)過 程以來，現(xiàn)已成為一種十分流行的做法，除了達到教學(xué)和評 估的目的之外，尚融合了商業(yè)運作理念，能夠獲得一定的經(jīng) 濟效益。SP應(yīng)用在我國尚屬起步階段[3]，僅在四川大學(xué)華 西醫(yī)學(xué)中心、中國醫(yī)科大學(xué)等少數(shù)院校開辟了先河[4]，而在 兒科學(xué)教學(xué)中應(yīng)用的經(jīng)驗有限。本文謹(jǐn)就北京大學(xué)第三醫(yī) 院兒科學(xué)SP培訓(xùn)和應(yīng)用的實踐進行總結(jié)，希望對從事兒科 學(xué)教學(xué)的同行有一定的借鑒與參考意義。
1 SP在兒科學(xué)中的應(yīng)用特點
1.1兒科學(xué)SP的應(yīng)用僅限于問診的教學(xué)及考核由于年齡和語言表達受限，直接培訓(xùn)正常兒童作為體 格檢查對象在實際工作中尚不可行，因此，目前兒科學(xué)SP 主要是模仿患兒家長進行問診訓(xùn)練，而不像成人科室的SP 可以承擔(dān)問診和查體兩項內(nèi)容。許多兒科疾病的診斷相對 簡單，通過詳細(xì)問診及簡單查體，并不需要復(fù)雜的輔助檢查 即可作出初步診斷。此外，兒科臨床工作能力的培養(yǎng)除了采 集病史和體格檢查、輔助檢查結(jié)果的分析解釋能力外，還包 括處理患兒及家屬社會心理問題的技能，例如，如何與患兒 及家屬溝通，如何理解病人的語言等等。培訓(xùn)SP家長正是 為了滿足以上需求。經(jīng)過專門訓(xùn)練的兒科學(xué)SP能夠發(fā)揮 扮演患兒家屬提供病史、充當(dāng)評估者和教師三種角色，可以 用于采集病史和醫(yī)患溝通的教學(xué)。這種方法效果逼真，可以 培養(yǎng)和評價學(xué)生問診的技巧、對疾病的掌握及診斷能力，以 及與人溝通的能力。
1.2兒科學(xué)SP志愿者的挑選原則兒科學(xué)S有其特殊性，挑選原則包括:①充分理解SP 的職責(zé)及意義，熱愛該項工作，因為這一工作直接影響到醫(yī) 學(xué)生學(xué)習(xí)效果和考試成績，必須有不厭其煩的耐心和高度 的責(zé)任感，表現(xiàn)穩(wěn)定而不能隨心所欲地發(fā)揮。②具有一定的 文化素養(yǎng)和理解、接受能力，能夠熟練地掌握劇本內(nèi)容及評 分標(biāo)準(zhǔn)，并有適當(dāng)?shù)谋硌莶拍芎碗S機應(yīng)變能力。③沒有受過 專門的醫(yī)學(xué)教育，以避免先入為主的錯誤概念不易糾正。④ 盡量選擇有養(yǎng)育子女經(jīng)驗的父母或祖父母等，沒有養(yǎng)育經(jīng) 驗的SP很難體會孩子生病時的焦急心情和逼真模仿情境 中所需要的語氣動作，而已經(jīng)為人父母者大都有帶孩子看 病的經(jīng)驗，表演起來輕松自如。⑤在工作時間上能夠充分配1 3培訓(xùn)素材要兼顧重點疾病和問診教學(xué)的需要如前所述，如果是需要特殊體征、復(fù)雜的化驗檢查才能 診斷的疾病，則不適用于作為培訓(xùn)素材。合適的素材應(yīng)當(dāng) 能夠充分體現(xiàn)問診技巧，同時又是兒科常見的重點疾病。 實際上，教學(xué)的目的并不是用罕見的病例刁難學(xué)生，而是營 造一種真實的情景以訓(xùn)練學(xué)生的應(yīng)對能力。在評分標(biāo)準(zhǔn) 上，診斷是否正確也只占很小的分值，而考查學(xué)生的診斷過 程、溝通技巧則占很大比重。我們選擇的素材包括小兒驚 厥、腹瀉、腎病等，而若把肺炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、出瘆性疾 病等作為素材則有相當(dāng)難度。
2兒科學(xué)SP志愿者的培訓(xùn)方法
2.1培訓(xùn)素材的撰寫在確定培訓(xùn)的內(nèi)容之后，即組織有經(jīng)驗的醫(yī)生撰寫相 關(guān)素材。撰寫者必須具備足夠的臨床經(jīng)驗和教學(xué)經(jīng)驗。編 寫形式為劇本，需要模擬醫(yī)學(xué)生與$的問診對話及情景。 SP的語言應(yīng)當(dāng)口語化，貼近生活，避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，必要 時加入適宜的表情和動作要求。醫(yī)學(xué)生的臺詞除了按照一 般問診的思路設(shè)計外，還應(yīng)當(dāng)有一定的靈活度以訓(xùn)練SP的 隨機應(yīng)變能力。而有關(guān)疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 和對診斷有重要意義的內(nèi)容在劇本中必須有明確的規(guī)定， 不允許隨意改動。
2.2評分標(biāo)準(zhǔn)的制定評分標(biāo)準(zhǔn)包括兩部分：問診內(nèi)容評分，問診技巧和綜合 表現(xiàn)評分。每一部分均有細(xì)化的評分項目、固定分值并制 成表格以便于操作。問診內(nèi)容評分按照診斷學(xué)的一般要 求，除了包括與疾病有關(guān)的各種癥狀誘因、發(fā)生、演變、就診 和用藥情況，以及體現(xiàn)兒科特點的既往史、個人史、家族史 以外，還應(yīng)當(dāng)包括檢查者的自我介紹、討論初步診斷和診療 計劃、回答病人家屬的簡單問題等。問診技巧包括收集資 料的技巧和交流的技巧，要求提問有條理、有系統(tǒng)，時間安 排得當(dāng)，不出現(xiàn)誘導(dǎo)性、詰難性和連續(xù)性提問，引證核實資 料并有小結(jié)。交流中要避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，言語得體、舉止 大方、態(tài)度和藹、耐心傾聽、尊重患者，能夠建立良好的醫(yī)患 關(guān)系。
2.3 SP志愿者的培訓(xùn)步驟培訓(xùn)步驟包括:①學(xué)習(xí)$的職責(zé)及意義，介紹醫(yī)學(xué)教 育的特點及目前培養(yǎng)SP的必要性、國內(nèi)外現(xiàn)狀等，以調(diào)動 SP的學(xué)習(xí)積極性、培養(yǎng)其高度的責(zé)任感。②按照診斷學(xué)的 要求和兒科臨床工作的特點，要求SP熟悉問診的一般程序 和思路以便很好地配合和評價醫(yī)學(xué)生的問診過程。③熟悉 病例材料。每名$掌握1個~ 2個病例，由高年資醫(yī)師向 其介紹該種疾病的來龍去脈，重點是疾病的臨床表現(xiàn)，各種 癥狀所代表的含義等，使S#理解的基礎(chǔ)上比較完整地掌 握所需模擬的病例。④背誦劇本。在熟悉病例后要求SP 熟練背誦劇本內(nèi)容，背誦過程中可以由兒科專業(yè)醫(yī)師模擬 醫(yī)學(xué)生配合以加深記憶。還可以將SP帶入病房或門診實 習(xí)，體驗病例原型，交流體會等以增強感性認(rèn)識。⑤背誦評 分標(biāo)準(zhǔn)。要求SP熟練掌握評分標(biāo)準(zhǔn)，能夠根據(jù)學(xué)生的不同 表現(xiàn)進行相應(yīng)的評分。訓(xùn)練時可以由專業(yè)醫(yī)師模擬不同水 平的醫(yī)學(xué)生與SP反復(fù)演習(xí)劇本對話，由培訓(xùn)者和SP分別 評分并對比，經(jīng)過多次訓(xùn)練后SP即可掌握評分尺度。⑥實 業(yè)醫(yī)師或不知情的醫(yī)學(xué)生與SP反復(fù)演習(xí)牢固掌握，SP之間 也可以互相觀摩以取長補短。一般經(jīng)過一到兩個月左右SP 即能完成以上培訓(xùn)步驟。
2.4考核和監(jiān)督手段為保證$表現(xiàn)的穩(wěn)定性和評分的準(zhǔn)確性、公平性，已 經(jīng)完成培訓(xùn)的SP需要經(jīng)過考核才能真正參與教學(xué)過程。 主要考核方法也是由專業(yè)醫(yī)師模擬不同水平的醫(yī)學(xué)生與SP 反復(fù)演習(xí)劇本對話，由培訓(xùn)者和SP分別評分并對比，符合 率較高者可以應(yīng)用于臨床教學(xué)和考試。在上崗后還可以采 用抽查學(xué)生反饋等方式監(jiān)督SP的工作，以保證教學(xué)和考試 的質(zhì)量。
2.5培訓(xùn)和應(yīng)用中的注意事項在$的培訓(xùn)和應(yīng)用中，需要注意以下事項：①要注意 培養(yǎng)SP良好的隨機應(yīng)變能力。因為醫(yī)學(xué)生水平參差不齊， 與病人溝通能力有限，問診的提問有可能沒有條理、出乎意 料或與病例無關(guān)，SP需要做好準(zhǔn)備應(yīng)對各種提問。所以，培 訓(xùn)中就應(yīng)該從實踐中汲取經(jīng)驗，擴充和完善劇本，設(shè)計各種 不同的場景以備用。另外，SP對病例需要有全面的和較為 深入的認(rèn)識，不為學(xué)生的各種提問所左右，忠實地根據(jù)病例 需要做出合適的回答。②要注意防止SP專業(yè)化。雖然在 挑選SP時選擇的是無醫(yī)學(xué)背景的應(yīng)試者，但在反復(fù)訓(xùn)練之 后SP還是會出現(xiàn)一定的專業(yè)化傾向。比如，在回答問題時 經(jīng)常出現(xiàn)醫(yī)學(xué)術(shù)語，或不由自主地誘導(dǎo)學(xué)生而使考試難度 降低、簡單化等。這就需要經(jīng)常加強SP的角色意識，發(fā)現(xiàn) 這種傾向后應(yīng)當(dāng)及時糾正。③要注意防止$水平波動。 無論從教學(xué)還是考試的角度，都要求SP必須穩(wěn)定發(fā)揮。為 達到這一目的，在培訓(xùn)中要關(guān)心SP注意他們的反應(yīng)和要 求，反復(fù)強調(diào)這一工作的重大意義以不斷強化SP的責(zé)任 心，同時加強考核和監(jiān)督工作。
3 兒科學(xué)SP的應(yīng)用體會
在兒科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用剛剛起步，權(quán)衡利弊，我們認(rèn) 為這一方式具有不可替代的優(yōu)點，值得進一步推廣。
首先，SP的應(yīng)用在一定程度上解決了長期困擾兒科學(xué) 的臨床教學(xué)資源匱乏的問題，讓每個學(xué)生都能夠有充足的 機會鍛煉問診能力并及時得到評價和提高。這種能力在任 何書本上都很難學(xué)到。因為面對的是模擬病人，不涉及倫理 問題，學(xué)生可以更專注于能力的學(xué)習(xí)掌握而不必?fù)?dān)心醫(yī)患 關(guān)系的問題。
其次，這種方法能夠得到學(xué)生的認(rèn)同。多數(shù)學(xué)生對這種 教學(xué)和考試方式有極大的興趣，認(rèn)為這種方法生動而有效， 是書本以外能力學(xué)習(xí)的必要補充。而在實際工作中也發(fā)現(xiàn)， 一些平時筆試成績優(yōu)秀的學(xué)生，在這種問診考試中表現(xiàn)不 佳，實踐能力較差。通過SP的應(yīng)用，能夠比較公平和穩(wěn)定 地評價學(xué)生的臨床能力，找到差距并有針對性地加以改進 和提高。
再次，在醫(yī)學(xué)院校中，臨床教師同時也是醫(yī)生。以往在 考試集中階段，教師需要投入大量的時間與精力尋找臨床 病例，監(jiān)督學(xué)生考試，必然影響臨床工作。SP的培養(yǎng)雖然也 需要一定的時間，但一旦投入使用，即可以充當(dāng)病人和教師 的雙重角色，反復(fù)使用，大大節(jié)約了臨床教師的時間，減輕了 工作量，醫(yī)生可以將更多的精力投入到臨床治病救人的工作中。
除了具有以上的優(yōu)點之外，在我們的教學(xué)實踐中也發(fā) 現(xiàn)了一些應(yīng)用SP的局限性。比如，由于時間有限，能夠培 訓(xùn)的病種也有限，SP反復(fù)使用之后考試內(nèi)容難以保密，學(xué)生 可能有針對性地進行準(zhǔn)備，將很難考查學(xué)生掌握知識的全 面性。從我們使用SP的初衷出發(fā)，能夠達到提高和考核學(xué) 生的問診能力即可，對于知識的全面掌握可以通過其他途 徑實現(xiàn)。
4展望
作者：吳潔 趙琳 謝懷平 何平 李艷紅 單位：昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院
模擬診療有利于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性醫(yī)學(xué)是一門實踐科學(xué)，醫(yī)學(xué)教育的目的是培養(yǎng)理論知識牢固、實踐能力強的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才。在科技信息飛速發(fā)展的今天，傳統(tǒng)的灌輸式的教學(xué)方法已不能適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)的教學(xué)方法是以教師為中心，以傳授知識為主要任務(wù)，學(xué)生往往處于被動接受的地位，長此以往，很多學(xué)生上課前不預(yù)習(xí)，而且認(rèn)為上課時老師會講，所以沒有預(yù)習(xí)的必要。課后也不復(fù)習(xí)，為了應(yīng)付期末考試才突擊看書。“上完課就忘記，考完試就丟掉”成了一種普遍現(xiàn)象，導(dǎo)致學(xué)生基礎(chǔ)知識不牢固，更談不上培養(yǎng)臨床思維。怎樣提高學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性一直是教師要解決的問題。在模擬診療教學(xué)之前會給學(xué)生預(yù)先分組，分配問診、查體、診斷和治療的任務(wù)給每一個學(xué)生。學(xué)生們必須預(yù)先復(fù)習(xí)相關(guān)的基礎(chǔ)知識。在模擬教學(xué)之前檢查學(xué)生的準(zhǔn)備情況，發(fā)現(xiàn)有82%的學(xué)生做了課前筆記。可見大部分學(xué)生在課前都做了準(zhǔn)備工作。模擬診療作為一種以病例和問題為中心的仿真教學(xué)，繼承了PBL教學(xué)模式的優(yōu)勢，體現(xiàn)了以學(xué)生為中心的特點，其目的是使學(xué)生學(xué)會針對不同的病人如何采集病史、重點檢查體征、全面分析病情資料、診斷和選擇治療方案，在教師的引導(dǎo)下，初步培養(yǎng)學(xué)生正規(guī)的診療思維框架和基本診療能力[2]。在模擬教學(xué)實施前，教師的設(shè)計非常關(guān)鍵，但在實施過程當(dāng)中充當(dāng)主角的是學(xué)生，教師在實施當(dāng)中主要起引導(dǎo)作用。
學(xué)生為了勝任“主角”的工作必須做好課前的功課，讓學(xué)生真正參與教學(xué)的過程，從而大大提高其學(xué)習(xí)主動性。模擬診療提高學(xué)生的問診技巧傳統(tǒng)的帶教方法一般是把見習(xí)學(xué)生分組到病房問診病人，由于見習(xí)學(xué)生太多，一個見習(xí)老師不能兼顧每個小組，對他們在實際問診中遇到的問題和錯誤不能及時解決和糾正。而見習(xí)學(xué)生初次獨立面對病人或家屬都很緊張，且由于他們還沒有建立起臨床思維，在詢問病史過程中經(jīng)常會出現(xiàn)問了幾個問題就不知道該再問什么的尷尬場面。一旦出現(xiàn)尷尬場面，學(xué)生們往往迅速結(jié)束問診，通過看病人的住院病歷來補充沒有問到的信息。這樣的訓(xùn)練對學(xué)生問診技巧的提高并不大。在模擬教學(xué)中首先有一個學(xué)生主要問診，另一名學(xué)生負(fù)責(zé)記錄，詢問完后其他組員補充，在回答學(xué)生的提問時帶教老師應(yīng)盡量模仿患兒家屬對患兒疾病表現(xiàn)的描述，有時還可以模仿實際情況中患兒家屬可能提出的問題和不配合的態(tài)度，讓學(xué)生學(xué)習(xí)如何應(yīng)對這些情況。最后由帶教老師當(dāng)場總結(jié)問診的優(yōu)點和不足，并示范正確的問診方法。通過模擬教學(xué)，可以兼顧所有見習(xí)學(xué)生，及時發(fā)現(xiàn)問題、指出并糾正錯誤，有利于提高學(xué)生的問診技巧。值得指出的是：并不能否認(rèn)傳統(tǒng)帶教方法，模擬診療也不能完全取代傳統(tǒng)帶教。事實上，模擬教學(xué)的最終目的是為了讓學(xué)生在實際工作中熟練的詢問病史。模擬教學(xué)訓(xùn)練學(xué)生的問診技巧主要是針對初次進入臨床的見習(xí)學(xué)生，他們本身尚未建立起一個正確的臨床思維，這時如果放任他們自己到臨床，往往會遇到病人不配合，挫傷他們的學(xué)習(xí)積極性，或者是一些錯誤不能及時糾正，養(yǎng)成不好的習(xí)慣延續(xù)到以后的工作中。因此，模擬教學(xué)可以作為傳統(tǒng)教學(xué)的補充，通過模擬教學(xué)提高學(xué)生的問診技巧，培養(yǎng)其正確的臨床診療思路，經(jīng)過這樣的訓(xùn)練，學(xué)生會建立信心，就不會出現(xiàn)問診中的尷尬場面，就能夠更自信的面對病人或家屬，在實際訓(xùn)練中不斷的磨練。
帶教教師在詢問病史、查體后，鼓勵學(xué)生獨立思考，歸納患兒的病史特點，初步診斷和鑒別診斷應(yīng)當(dāng)怎么考慮，還需要做哪些檢查，接著給出所需檢查的結(jié)果，再讓學(xué)生討論是否支持初步診斷，最后討論治療原則，讓學(xué)生自己解決病人在實際當(dāng)中經(jīng)常會問到的一個問題：患兒應(yīng)該吃什么飲食，為什么，從而將疾病的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷和治療聯(lián)系在一起、融會貫通。課后學(xué)生普遍反映接受并認(rèn)同此種教學(xué)方法，期末考試時病案分析題有一定難度，施行模擬教學(xué)組的得分較未實行模擬教學(xué)組得分高，且P值＜0.05（t=1.876，。可見，模擬診療教學(xué)有利于學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)。在兒科臨床見習(xí)中開展模擬診療教學(xué)，可以解決見習(xí)學(xué)生多、帶教教師少、臨床病例相對不足的問題，克服病人及家屬的不配合，減少醫(yī)患糾紛。同時，可以提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性、積極性，有利于提高問診技巧和臨床思維能力的培養(yǎng)，值得在今后的兒科臨床見習(xí)中進一步開展。但應(yīng)該指出的是模擬診療是傳統(tǒng)見習(xí)的輔助手段，而不能取代傳統(tǒng)見習(xí)。帶教教師應(yīng)當(dāng)盡量讓學(xué)生多接觸病人以及家屬，在病房示教問診、查體和醫(yī)患溝通的技巧。引導(dǎo)學(xué)生正確對待家長的不配合，充分理解病患及家長的焦慮心情，充分認(rèn)識到病人有知情同意的權(quán)利，只有真正尊重病人、關(guān)心病人，才能很好的進行醫(yī)患溝通。教師應(yīng)當(dāng)在模擬診療及傳統(tǒng)見習(xí)中注意培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力，并對其進行醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育。
關(guān)鍵詞：標(biāo)準(zhǔn)化病人；醫(yī)學(xué)教育；應(yīng)用
中圖分類號：G642.4 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2014）25-0158-02
美國人巴羅斯（Barrows）于1963年首次提出了標(biāo)準(zhǔn)化病人的概念。標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patient，簡稱SP），也稱模擬病人（simulated patient），或者病人指導(dǎo)者（patient instructor），指從事非醫(yī)療工作的正常人或輕癥病人經(jīng)過培訓(xùn)后能準(zhǔn)確表現(xiàn)病人臨床癥狀、體征和（或）病史而接受臨床檢查者，用于醫(yī)學(xué)生及初級醫(yī)師的培訓(xùn)和考核，具有被檢查者、評估者和指導(dǎo)者三種能力[1]。目前在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校中，標(biāo)準(zhǔn)化病人已被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生和醫(yī)生臨床能力的教學(xué)、評估及職業(yè)素養(yǎng)的培育等領(lǐng)域，如美國執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試、香港外科學(xué)院住院醫(yī)師第三階段考試等[2]。我國自1993年開始，九江醫(yī)學(xué)專科學(xué)校、華西醫(yī)科大學(xué)、浙江醫(yī)科大學(xué)三校在美國紐約中華醫(yī)學(xué)基金協(xié)會的援助下，在聯(lián)合培養(yǎng)了第一批標(biāo)準(zhǔn)化病人之后，標(biāo)準(zhǔn)化病人便被開始運用于醫(yī)學(xué)和護理課堂及臨床教育，這種教學(xué)和考試方式能有效解決臨床病人缺乏的狀況，可以增加學(xué)生接觸病人的機會，并提供標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、客觀公正的教學(xué)和評估，有利于培養(yǎng)學(xué)生良好的職業(yè)態(tài)度、行為舉止和人際溝通技巧[3]。
一、標(biāo)準(zhǔn)化病人產(chǎn)生的社會背景
1.教學(xué)資源缺乏。從1997年以來，高等醫(yī)學(xué)院校招生規(guī)模不斷擴大，學(xué)生人數(shù)逐年增加，而教學(xué)醫(yī)院病床數(shù)卻增加不多，造成每個學(xué)生管的病人數(shù)達不到要求，從而導(dǎo)致學(xué)生臨床能力下降。
2.學(xué)生動手機會減少[4]。從1999年《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》頒布、實施以來，我國醫(yī)師的執(zhí)業(yè)走向法制化，但該法對醫(yī)學(xué)生沒有明確的定位，使得醫(yī)學(xué)生不能合法地進行醫(yī)療操作。此外，從2002年9月1日起實施《醫(yī)療事故處理條例》，該條例明確規(guī)定：患者有權(quán)復(fù)印其門診病歷、住院病歷、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料、手術(shù)同意書、特殊檢查同意書、手術(shù)和麻醉記錄單以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料，使得醫(yī)生的醫(yī)療行為更加透明，執(zhí)業(yè)醫(yī)師為避免因醫(yī)療操作造成醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，一些技術(shù)要求較高的醫(yī)療操作均由執(zhí)業(yè)醫(yī)師親自完成，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生動手機會減少。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，患者的法律意識和自我保護意識逐漸增強，有些患者拒絕醫(yī)學(xué)生為其進行醫(yī)療操作，這也使得醫(yī)學(xué)生動手機會減少，臨床教學(xué)質(zhì)量受到負(fù)面影響。
綜合上述，標(biāo)準(zhǔn)化病人就在這種社會背景下應(yīng)運而生，這對提高醫(yī)學(xué)生臨床能力具有十分重要的作用。
二、標(biāo)準(zhǔn)化病人的應(yīng)用
1.系統(tǒng)問診。標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教學(xué)是通過扮演病人的角色來完成的[5]。正常問診教學(xué)訓(xùn)練包括問診內(nèi)容和問診技巧兩方面[5]。問診內(nèi)容的教學(xué)是通過標(biāo)準(zhǔn)化病人仿真不同主訴的成人、兒科病例，當(dāng)學(xué)生詢問時提供恒定一致的病史資料，包括主訴、現(xiàn)病史、過去史、系統(tǒng)回顧、個人史（婚姻史和女性病人的月經(jīng)史、生育史）及家族史[5]。問診技巧包括問診的組織結(jié)構(gòu)、時間順序、過渡語言、問診進度等[5]。通過標(biāo)準(zhǔn)化病人的評估與反饋指導(dǎo)，反復(fù)訓(xùn)練，使學(xué)生逐步掌握問診的技巧，重視交流技能的培養(yǎng)，如：如何介紹自己、如何使用過渡性語言、如何安慰病人、如何更好地獲取病史資料等[6]。
2.全身體格檢查。在體格檢查教學(xué)中，標(biāo)準(zhǔn)化病人接受學(xué)生全身體格檢查，應(yīng)做到被動順從、恒定一致，絕不可給以任何暗示或不合作[5]。在體格檢查完畢后，標(biāo)準(zhǔn)化病人發(fā)揮教學(xué)指導(dǎo)作用，指出并糾正學(xué)生的錯誤。此外，在體格檢查訓(xùn)練中，標(biāo)準(zhǔn)化病人指導(dǎo)學(xué)生重視人文關(guān)懷的教育，如自我介紹，體格檢查前當(dāng)著病人的面洗手、暖手，在體格檢查中關(guān)心、體諒病人等。
3.臨床技能考核評估。在問診和全身體格檢查的訓(xùn)練過程中，標(biāo)準(zhǔn)化病人必須對學(xué)生的每一個問診和體格檢查的步驟、順序、手法暗記在心，一旦訓(xùn)練完畢，迅速填寫評估表，對學(xué)生的查體技巧、交流溝通、職業(yè)形象等方面進行評分，并及時反饋和指導(dǎo)[7]。
三、標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用于教學(xué)中的優(yōu)點
1.在一定程度上解決了臨床教學(xué)資源匱乏的問題，讓每個學(xué)生都能夠有充足的機會鍛煉問診和體格檢查的能力，并及時得到評價和提高，學(xué)生面對的是標(biāo)準(zhǔn)化病人，不涉及倫理問題，學(xué)生可以更專注于能力的學(xué)習(xí)與掌握，而不必?fù)?dān)心醫(yī)患關(guān)系的問題[8]。
2.可以增強學(xué)生的溝通能力，培養(yǎng)他們的人文素質(zhì)，提高他們的臨床思維能力、臨床實踐能力及解決臨床實際問題的能力[9]。
四、標(biāo)準(zhǔn)化病人的局限性
1.標(biāo)準(zhǔn)化病人雖經(jīng)過一定的訓(xùn)練，能夠模擬出一些病人的癥狀與體征，但不能模擬出所有學(xué)科和所有病種的癥狀或體征。比如呼吸困難可以模擬，可病人由于呼吸困難而出現(xiàn)的紫紺和三凹征等體征卻很難模擬；再如肝腫大、水腫也很難模擬[10]。
2.標(biāo)準(zhǔn)化病人扮演的都是典型患者，而臨床上經(jīng)常會碰到不典型的患者，學(xué)生從中獲得的臨床經(jīng)驗很有限。
3.標(biāo)準(zhǔn)化病人要經(jīng)過專人招募與培訓(xùn)，要付給一定的報酬，需要有一定資金的支持，由于國家在醫(yī)學(xué)教育投入上經(jīng)費有限，使醫(yī)學(xué)院校在此方面經(jīng)費壓力較大，面臨財力和投入的問題，給標(biāo)準(zhǔn)化病人的應(yīng)用帶來了困難[11]。
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1資料與方法
1．1各考站設(shè)置
我院婦產(chǎn)科臨床實習(xí)出科OSCE評估分六站：①婦科檢查(婦檢)：對模擬人進行全面的婦科檢查。②產(chǎn)科檢查(產(chǎn)檢)：對模擬人進行四步觸診，對SP迸行骨盆外測量。③口試：婦產(chǎn)科專家對同學(xué)進行婦產(chǎn)科理論知識的面試。④sP問診：對SP進行疾病問診，并撰寫病史，作出診斷和處理意見。⑤產(chǎn)程圖繪制：給出孕婦臨產(chǎn)及分娩過程病例，繪制產(chǎn)程圖。⑥胎心監(jiān)護無激惹試驗(Non—StressTest，NST)評分：對真實的NST進行評分，分析其臨床意義。每站需時間lO～20rain，根據(jù)考試人數(shù)的不同OSCE總共需要時間90—120min。
1．2各考站評分
對各考站設(shè)立詳細(xì)考核表，根據(jù)各考站內(nèi)容不同設(shè)立5一lO條客觀評分標(biāo)準(zhǔn)，每站考查教師依照同學(xué)操作表現(xiàn)按照考核表內(nèi)容給予評分。最后每張評分表均集中在主管婦產(chǎn)科教學(xué)的教師，匯總各考站成績，得出婦產(chǎn)科實成績。本研究分析評估我院五年制、七年制共104位同學(xué)的臨床實習(xí)OSCE成績。
1．3統(tǒng)計學(xué)分析
應(yīng)用SPSS11．0軟件進行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計學(xué)分析。對樣本進行方差齊性檢驗，對各站進行斜方差分析，了解各考站成績的差異性。P<0．05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
2．1OSCE總體成績分布
參加婦產(chǎn)科臨床實習(xí)OSCE各站點總?cè)藬?shù)104人。每人均參加各站考試。總成績100分。最高成績91．2分，最低成績61．5分。其中90—100分19人(18％)，80一89分44人(42％)，70—79分37人(35％)，60—69分5人(5％)。
2．2OSCE各站點成績分析
各考站成績中位數(shù)從高到低分別為：婦檢92．0分，產(chǎn)檢91．0分，口試83．5分，SP：80．0分，產(chǎn)程圖80．0分，NST70．0分(圖l一6)(表1)。
2．3OSCE考站成績的影響因素
OSCE考試前我們擔(dān)心學(xué)生對于OSCE的熟悉度以及臨床實習(xí)經(jīng)驗的積累會對最終OSCE考試成績產(chǎn)生一定影響。但通過分析上半年和下半年參加婦產(chǎn)科OSCE同學(xué)的成績，發(fā)現(xiàn)P=0。636，無統(tǒng)計學(xué)差異。說明我院婦產(chǎn)科OSCE各考站的設(shè)置及評分體系具有較強的客觀性和公正性，可以廣泛用于婦產(chǎn)科實習(xí)出科考試甚至畢業(yè)考試。
婦產(chǎn)科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科的重要組成部分之一。示教課教學(xué)是婦產(chǎn)科教學(xué)中不可或缺的組成部分，以老師指導(dǎo)學(xué)生進行臨床觀摩及操作為主要形式，對提高醫(yī)學(xué)生的婦產(chǎn)科臨床實踐能力有十分重要的作用。然而近年來由于受醫(yī)療環(huán)境的影響，傳統(tǒng)示教課模式日益顯示出其局限性。很多婦科患者不愿接受學(xué)生的觀摩及操作;同時高等醫(yī)學(xué)院校普遍擴招，學(xué)生數(shù)量在不斷增加，增大了教學(xué)難度。學(xué)生難以通過示教觀摩到足夠的病例并得到充分的臨床動手操作機會，非常不利于實踐能力的培養(yǎng)。而要想勝任婦產(chǎn)科醫(yī)師工作，必須具有較強的操作能力并且可以輕松完成婦科檢查及專科治療等[1-2]，因此探索更好的授課模式，爭取在課堂有限的時間內(nèi)達到最好的教學(xué)效果是婦產(chǎn)科教學(xué)需要解決的重要問題[3]。
為了改進新疆醫(yī)科大學(xué)(以下簡稱“我校”)婦產(chǎn)科示教課授課方式，提高學(xué)生參與學(xué)習(xí)的興趣，我校嘗試引入了仿真模型+標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardized patients，SP)教學(xué)模式，收到了較好的教學(xué)效果。
1 對象與方法
1.1 對象
方便性抽樣我校2011級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的80名學(xué)生作為研究對象。根據(jù)教學(xué)模式的不同將其分為對照組及實驗組，每組各40人。本研究時間為2014年9月～2015年1月。兩組學(xué)生的年齡、性別、入學(xué)高考成績比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P > 0.05)，具有可比性，見表1。
1.2 教學(xué)方法
本研究對照組與實驗組均采用原衛(wèi)生部“十二五”普通高等教育本科國家級規(guī)劃教材《婦產(chǎn)科學(xué)》(第8版)進行教學(xué)。兩組的授課老師和教學(xué)學(xué)時均相同。
1.2.1 對照組
對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式：老師在課堂進行理論知識及實踐技能的講授，然后帶領(lǐng)并指導(dǎo)學(xué)生在臨床觀摩醫(yī)學(xué)診療活動，參與簡單的婦產(chǎn)科檢查操作。
1.2.2 實驗組
實驗組采用仿真模型+SP教學(xué)模式：用SP取代真實的患者，學(xué)生可以對其進行充分地問診、全身檢查及腹部檢查練習(xí)。而婦產(chǎn)科專科檢查及操作由于其特殊性和私密性，不宜對SP進行操作，則由學(xué)生在仿真教學(xué)模型上完成。老師在教學(xué)過程中加以指導(dǎo)和總結(jié)。實驗組與對照組的任教老師相同，學(xué)時相同。
1.2.2.1 仿真模型 我校采用的仿真模型按照其教學(xué)功能分為示教模型與訓(xùn)練模型兩類。前者為逼真模擬某種疾病病理改變的女性生殖器官模型，包括宮頸、子宮體、卵巢等，可使學(xué)生直觀地看到各種婦產(chǎn)科疾病的大體病理改變，如宮頸糜爛、宮頸息肉、宮頸肥大、子宮肌瘤、卵巢囊腫、前置胎盤、胎盤早剝等;后者為技能操作綜合練習(xí)系統(tǒng)，配置有高度仿真的女性外生殖器、陰道、子宮頸、子宮體、雙側(cè)輸卵管卵巢、子宮直腸陷窩、、直腸等，并配有與臨床診療中完全一樣的醫(yī)療器械包括婦檢床、無影燈、窺陰器、采樣刷、細(xì)胞保存瓶、試管、載玻片、刮板、棉簽、宮內(nèi)節(jié)育器、宮頸鉗、探針、刮匙、取環(huán)鉤等，能夠栩栩如生地模擬真實操作情況并滿足婦產(chǎn)科示教課所要求的外檢查、窺陰器放置、雙合診、三合診、肛診、生殖道脫落細(xì)胞檢查、白帶常規(guī)檢查、放環(huán)、取環(huán)、清宮術(shù)、四步觸診法、骨盆外測量等各項技能操作的練習(xí)要求。
1.2.2.2 編寫SP病例庫與SP的培訓(xùn) 根據(jù)教學(xué)大綱的要求，由經(jīng)驗豐富的婦產(chǎn)科老師編寫SP病例。病例內(nèi)容盡量詳細(xì)，包括患者的癥狀、個人信息、陽性體征、檢查結(jié)果等。病例編寫后在婦產(chǎn)科教研室集體進行評議及修改，最終確定后納入SP病例庫中。
選擇我校婦產(chǎn)科教研室的中年女老師及研究生進行SP培訓(xùn)，培訓(xùn)過程分3個步驟。首先通過講解SP的定義、責(zé)任等，使他們深刻認(rèn)識到自己職責(zé)的重要性，接下來按照SP的年齡進行分組，使SP能夠模擬與其年齡相對應(yīng)的疾病類型，由培訓(xùn)老師在分組培訓(xùn)中向SP一對一地詳細(xì)講授病例中疾病的臨床表現(xiàn)及特點，并針對面部表情、體征、情緒、語氣及問診技巧等進行具體指導(dǎo)。最后由SP進行提問，由培訓(xùn)老師回答問題，以加深SP對其所扮演角色的理解，并在實際練習(xí)中由醫(yī)學(xué)生提出反饋意見，SP聽取意見后繼續(xù)加強自我訓(xùn)練。
1.2.2.3 仿真模型+SP模式在示教課中的應(yīng)用 由培訓(xùn)合格的SP參加其相應(yīng)疾病的示教課。先由醫(yī)學(xué)生向SP詢問病史并進行全身檢查、腹部檢查，然后根據(jù)病史采集及查體結(jié)果作出初步診斷并建議專科檢查內(nèi)容，最后在仿真教學(xué)模型上觀察相應(yīng)的病理變化并完成婦產(chǎn)科專科檢查及操作如直腸-腹部診、雙合診、陰道后穹隆穿刺、清宮等，根據(jù)病史采集及查體、操作的結(jié)果最終提出診斷、鑒別診斷及治療方案等。全過程由老師進行指導(dǎo)，最后組織同學(xué)討論。討論結(jié)束后老師對存在的問題予以相應(yīng)的指導(dǎo)，并對該病例涉及的疾病知識點做總結(jié)，從而使學(xué)生更好地掌握相應(yīng)的理論知識，并充分鍛煉學(xué)生進行病史采集、查體、技能操作、臨床思維、醫(yī)患溝通及臨床應(yīng)變的能力，為其進入臨床工作及學(xué)習(xí)打下全面而堅實的基礎(chǔ)。
1.3 評價方法
①理論知識考試：按照教考分離的原則，由教務(wù)處組織抽考，試卷由校題庫隨機抽題組成，兩組試卷相同，滿分為100分。比較兩組的成績。②技能操作考核：兩組考核老師、內(nèi)容和形式均一致，滿分為20分。比較兩組的成績。③教學(xué)效果評價：采用自制問卷，以不記名方式進行調(diào)查，由學(xué)生自行評價，兩組共發(fā)放問卷80份，回收80份，回收率為100%。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法
采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗;非正態(tài)分布的計量資料數(shù)據(jù)用M(P25，P75)的形式表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組學(xué)生理論知識考試成績與技能操作考核成績比較
結(jié)果表明，實驗組的理論知識考試成績和技能操作考核成績均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P < 0.05)。見表2。本研究采用難度系數(shù)P來表示該次抽考試題的難易程度，用公式P=1-X/W來計算。其中，X是全體考生該次抽考的平均得分，W是該次抽考試卷的滿分值。該次抽考中X為67，故P為0.33。兩組學(xué)生理論知識考試成績均偏低考慮系由該次抽考試卷難度系數(shù)較大而造成。
2.2 實驗組學(xué)生對教學(xué)效果評價
調(diào)查結(jié)果顯示，實驗組中認(rèn)為仿真模型+SP教學(xué)模式對提高技能操作水平、掌握理論知識、掌握醫(yī)患溝通技巧、促使學(xué)生主動學(xué)習(xí)、熟悉真實醫(yī)療流程、調(diào)動學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)臨床思維能力、提高考試成績等8個方面很有幫助或有幫助者分別占實驗組總?cè)藬?shù)的77.5%、82.5%、70.0%、70.0%、87.5%、82.5%、95.0%、55.0%。見表3。
3 討論
3.1 仿真模型+SP教學(xué)模式對婦產(chǎn)科示教課教學(xué)的促進作用
研究表明，在教學(xué)中應(yīng)用仿真模型，可以提供給學(xué)生近似真實的操作感受，提高學(xué)習(xí)興趣，激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力，進而提高教學(xué)質(zhì)量[4-6]。學(xué)生可以通過在仿真模型上練習(xí)而得到在臨床上難以獲得的充分動手操作機會，彌補傳統(tǒng)教學(xué)模式的不足[7]。
針對婦產(chǎn)科示教課傳統(tǒng)模式中因患者不愿接受學(xué)生檢查及操作而導(dǎo)致學(xué)生難以進行臨床觀摩和技能練習(xí)的弊端，在新教學(xué)模式中，老師可以用仿真模型來給每個學(xué)生提供反復(fù)多次的觀摩與動手操作機會。例如學(xué)習(xí)慢性子宮頸炎時，學(xué)生可以親眼觀察到逼真的慢性子宮頸管黏膜炎、子宮頸息肉等模型，再對照課本中的理論描述，加之帶教老師的講解，學(xué)生對慢性子宮頸炎這一疾病的病理、診斷及鑒別診斷等知識點就會留下非常深刻的印象，能夠達到與臨床上觀摩真實病例相似的教學(xué)效果。練習(xí)操作時，學(xué)生可以在技能操作練習(xí)系統(tǒng)上模擬對患者進行查體及操作，行窺陰器檢查時可打開陰道，觀察到宮頸及陰道四壁;可使用取樣刷、刮板及棉簽在宮頸及陰道進行細(xì)胞學(xué)檢查及白帶取樣;雙合診時可親手摸到逼真的宮頸和子宮體并體會宮體的位置、質(zhì)地及形態(tài)等;肛診時可經(jīng)及腹壁進行檢查并觸及子宮體及雙側(cè)輸卵管卵巢;練習(xí)清宮術(shù)及放環(huán)、取環(huán)操作時學(xué)生能夠在老師的指導(dǎo)下按照臨床的實際操作步驟使用相應(yīng)的婦產(chǎn)科器械完成每一步具體操作，可以用探針探到宮腔的深度，體會到用刮匙在宮腔內(nèi)刮取內(nèi)膜時宮腔四壁由光滑到粗糙的變化過程，可以親手將節(jié)育環(huán)放入子宮腔內(nèi)或者取出宮腔。每個操作步驟都可以在模型上反復(fù)地進行規(guī)范練習(xí)，有很強的可重復(fù)性[8]，有效地提高了學(xué)生的實踐能力[9]，有助于掌握各種臨床操作基本功，從而有效地減少由于操作不熟練而引起的患者抵觸情緒，降低醫(yī)患糾紛的可能性[10]，進而為學(xué)生臨床實習(xí)階段的學(xué)習(xí)鋪平了道路，使其能夠更快地適應(yīng)臨床工作[11]。
SP于1991年由Paula Stillman引入我國[12]，現(xiàn)已得到日益廣泛的關(guān)注。SP起源和發(fā)展于美國和加拿大，是經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的正常人或患者，可以充分理解患者的心理和病情，準(zhǔn)確地表現(xiàn)患者的臨床癥狀，在臨床技能培訓(xùn)方面能夠給予醫(yī)學(xué)生全方位的規(guī)范的指導(dǎo)，特別是在病史采集、體格檢查、醫(yī)患溝通、臨床思維等教學(xué)內(nèi)容上對學(xué)生有很大的幫助。
針對婦產(chǎn)科示教課傳統(tǒng)模式中因臨床示教時間和機會有限而無法滿足每個學(xué)生學(xué)習(xí)要求的弊端，在新教學(xué)模式中，老師能夠依據(jù)學(xué)生人數(shù)合理安排SP教學(xué)的時間和人次，以保證每個學(xué)生都有充分的機會來練習(xí)病史采集及查體等，更好地掌握各項婦產(chǎn)科知識及技能。學(xué)生能夠反復(fù)多次地向SP進行病史詢問，在與SP互動的過程中逐漸掌握醫(yī)患溝通的技巧，并且熟悉各種疾病的臨床表現(xiàn)與輔助檢查結(jié)果，此外學(xué)生還可以有更多的機會對SP進行查體，在查體的練習(xí)中掌握各種疾病的陽性體征，從而達到與在臨床上對真實患者進行病史采集及查體幾乎一致的學(xué)習(xí)效果。與傳統(tǒng)教學(xué)方法比較，SP很好地解決了臨床教學(xué)實踐對象和實踐機會的難題，提高了醫(yī)學(xué)生的操作技能與綜合能力[13]，有效避免了現(xiàn)實醫(yī)療環(huán)境中患者因害羞或自我保護意識等不配合病史采集、查體的現(xiàn)象，有助于提高醫(yī)療教學(xué)質(zhì)量[14]，已經(jīng)日漸成為臨床教學(xué)改革的熱點[15]，同時也大大減輕了醫(yī)師所承擔(dān)的臨床教學(xué)任務(wù)[16]。
在本研究中，實驗組的理論知識考試及技能操作考核成績都顯著優(yōu)于對照組(P < 0.05)，提示仿真模型+SP教學(xué)模式有助于全面提高學(xué)生的婦產(chǎn)科理論知識及技能操作水平。
3.2 仿真模型+SP教學(xué)模式存在的問題
本研究對實驗組的調(diào)查顯示，1人(2.5%)認(rèn)為該教學(xué)模式無助于掌握醫(yī)患溝通技巧及提高考試成績，部分學(xué)生(5%～42.5%)認(rèn)為該模式對學(xué)習(xí)的幫助尚不明確。這可能是由于教學(xué)中存在以下問題造成的：①教學(xué)經(jīng)驗不足。我校仿真模型+SP教學(xué)模式的應(yīng)用尚處于探索階段，老師和學(xué)生均首次接觸這一模式。要想達到最好的教學(xué)效果，仍需要老師在教學(xué)過程中長時間的經(jīng)驗積累和反復(fù)鍛煉。②SP教學(xué)尚不完善。SP病例的編寫有待于在長期教學(xué)過程中根據(jù)效果反復(fù)修改從而更加便于教學(xué)使用。SP人員培訓(xùn)也需要進一步積累經(jīng)驗。③老師的培訓(xùn)尚需加強。授課老師們肩負(fù)醫(yī)療、教學(xué)、科研重任，工作繁忙，對新模式難以迅速掌握。遠期需加強對老師的培訓(xùn)，采用多種方式積極靈活地達到培訓(xùn)目的，想方設(shè)法調(diào)動老師的教學(xué)積極性。
經(jīng)過仿真模型+SP教學(xué)模式的應(yīng)用，我校婦產(chǎn)科示教課的課堂氣氛較以前熱烈，學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣有了很大提高，在課堂上他們都非常認(rèn)真地反復(fù)練習(xí)、體會，并主動提出許多問題，與傳統(tǒng)教學(xué)模式中被動接收知識的狀態(tài)有很大的區(qū)別，學(xué)生進入臨床實習(xí)后的反饋也很不錯，本研究結(jié)果提示，仿真模型+SP教學(xué)模式有助于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，培養(yǎng)學(xué)生動手操作的能力。這一結(jié)果與既往的大量研究結(jié)果[17-21]一致。但在其教學(xué)應(yīng)用中尚存在一些不足，老師和學(xué)生對這一新的教學(xué)模式都需要進一步的熟悉和適應(yīng)，以期達到更好的教學(xué)效果。將來我們將繼續(xù)嘗試在婦產(chǎn)科示教課教學(xué)中應(yīng)用仿真模型+SP教學(xué)模式并不斷總結(jié)經(jīng)驗、改正不足，這一教學(xué)模式可以作為婦產(chǎn)科學(xué)示教課教學(xué)模式的有益補充。
