時(shí)間：2022-02-15 04:00:12
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醫(yī)院醫(yī)生個(gè)人辭職報(bào)告10月份1
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
您好！首先感謝您在百忙之中抽出時(shí)間閱讀我的辭職報(bào)告。 我是懷著十分復(fù)雜的心情寫這封辭職信的。自我進(jìn)入醫(yī)院工作之后，由于院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)我的關(guān)心、指導(dǎo)和信任，使我獲得了很多機(jī)遇和挑戰(zhàn)。經(jīng)過(guò)這些年在財(cái)務(wù)科的工作，我在財(cái)務(wù)領(lǐng)域?qū)W到了很多知識(shí)，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)此我深表感激。
由于我自身能力的不足，近期的工作讓我覺(jué)得力不從心。為了不因?yàn)槲覀€(gè)人能力的'原因而影響科里的工作安排和發(fā)展，經(jīng)過(guò)深思熟慮之后我決定辭去財(cái)務(wù)科的工作。我知道這個(gè)過(guò)程會(huì)給科里帶來(lái)一定程度上的不便，對(duì)此我深表抱歉。
非常感謝科里四年來(lái)對(duì)我的關(guān)心和教導(dǎo)。在醫(yī)院的這段經(jīng)歷于我而言非常珍貴。將來(lái)無(wú)論什么時(shí)候，我都會(huì)為自己曾經(jīng)是醫(yī)院的一員而感到榮幸。我確信在醫(yī)院的這段工作經(jīng)歷將是我整個(gè)職業(yè)生涯發(fā)展中相當(dāng)重要的一部分。
再次對(duì)我的離職給科里帶來(lái)的不便表示抱歉，同時(shí)我也希望院領(lǐng)導(dǎo)能夠體恤我個(gè)人的實(shí)際情況，對(duì)我的申請(qǐng)予以考慮并批準(zhǔn)。
此致
敬禮
申請(qǐng)人：
醫(yī)院醫(yī)生個(gè)人辭職報(bào)告10月份2
尊敬的xx醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)：
您好！
我非常感謝您能在百忙之中查閱這封信函。我是本院婦產(chǎn)科的一名大夫，自xx年7月20日在我院工作至今，同志們之間相互關(guān)心相互幫助的氛圍讓我深深感動(dòng)，工作中更有韓老師無(wú)私相授寶貴臨床經(jīng)驗(yàn)，并對(duì)我的工作、學(xué)習(xí)和生活個(gè)方面的諄諄教誨，如春風(fēng)拂面，讓我受益匪淺，不禁暗自慶幸當(dāng)初選擇了我院作為我工作生涯的第一站。竊喜之余，隨著工作中接觸的各種病癥，逐漸彰顯出我的知識(shí)的匱乏，逼迫我產(chǎn)生了進(jìn)入高等學(xué)府再次深造的想法，于是我的人生規(guī)劃與目前的全職工作發(fā)生了沖突，我之前也曾經(jīng)嘗試過(guò)其他的規(guī)避矛盾的措施，結(jié)果都無(wú)法緩和工作時(shí)間和學(xué)習(xí)時(shí)間相沖突的矛盾，考慮再三，痛下決心，遂不得已提出辭職的請(qǐng)求。此次離職并非經(jīng)濟(jì)原因，薪水雖不高，也一千余半，對(duì)我已然綽綽有余，亦非私人恩怨，我視韓老師如親外婆，私下交情甚篤，與其他同事亦親如手足。出此下策實(shí)無(wú)他法，不得不犧牲工作來(lái)?yè)Q取些須時(shí)日以供讀書，不得已而為之，請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)體諒下屬尷尬境地。
此方寸魚雁難表我不舍之情，故叨擾至此，又怕貪您太多寶貴時(shí)間，不得不擱筆。再次感謝貴院對(duì)我的培養(yǎng)，希望等我完成深造回來(lái)，能繼續(xù)聆聽(tīng)您的教誨，接受您的領(lǐng)導(dǎo)。
辭職人：×××
××年××月××日
醫(yī)院醫(yī)生個(gè)人辭職報(bào)告10月份3
尊敬的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo):
您好!首先感謝您在百忙之中抽出時(shí)間閱讀我的辭職信。
我是懷著十分復(fù)雜的心情寫這封辭職信的。自我進(jìn)入醫(yī)院之后，由于各位領(lǐng)導(dǎo)、同事對(duì)我的關(guān)心、指導(dǎo)和信任，使我在護(hù)士崗位上獲得了很多收獲。經(jīng)過(guò)這段時(shí)間在醫(yī)院的'工作，我在護(hù)士職業(yè)領(lǐng)域?qū)W到了很多新知識(shí)，積累了一定經(jīng)驗(yàn)，對(duì)此我深表感激。
由于我自身身體不適，及方便照顧家庭之原因，在短期內(nèi)自感難以全身心投入護(hù)士崗位。為此，我經(jīng)過(guò)了慎重思考，為了不因?yàn)槲覀€(gè)人原因而影響集體的高效運(yùn)作，經(jīng)過(guò)深思熟慮后我決定辭去目前所擔(dān)任的職務(wù)和工作。我知道這個(gè)過(guò)程會(huì)給集體帶來(lái)一定程度的不便，對(duì)此我深表抱歉。
非常感謝各位領(lǐng)導(dǎo)、同事在這段時(shí)間里對(duì)我的教導(dǎo)和照顧。在醫(yī)院的這段經(jīng)歷于我而言非常珍貴，將來(lái)無(wú)論什么時(shí)候，我都會(huì)為自己曾經(jīng)是XX市人民醫(yī)院的一員而感到榮幸。我確信在醫(yī)院的這段工作經(jīng)歷將是我整個(gè)職業(yè)生涯發(fā)展中相當(dāng)重要的一部分。今天，請(qǐng)?jiān)试S我在此正式向醫(yī)院辭職，請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)們批準(zhǔn)!
祝醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和所有同事身體健康、工作順利!
再次對(duì)我的離職給醫(yī)院帶來(lái)的不便表示抱歉，同時(shí)我也希望醫(yī)院能夠體恤我的個(gè)人實(shí)際，對(duì)我的申請(qǐng)予以考慮并批準(zhǔn)。
此致
敬禮
申請(qǐng)人：
申請(qǐng)時(shí)間：
醫(yī)院醫(yī)生個(gè)人辭職報(bào)告10月份4
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
你好：
在遞交這份辭呈時(shí)，我的心情十分沉重?，F(xiàn)在醫(yī)院的發(fā)展需要大家竭盡全力?，F(xiàn)在由于我的一些個(gè)人原因的影響，無(wú)法為公司做出相應(yīng)的貢獻(xiàn)。因此請(qǐng)求允許離開(kāi)。
當(dāng)前醫(yī)院正處于繁忙的階段，同事都是斗志昂揚(yáng)，壯志滿懷，而我在這時(shí)候卻因個(gè)人原因無(wú)法為醫(yī)院分憂，實(shí)在是深感歉意。
我希望醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在百忙之中抽出時(shí)間商量一下工作交接問(wèn)題。本人在XX年x月x日申請(qǐng)離職，希望能得到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的準(zhǔn)許！
感謝諸位在我在醫(yī)院期間給予我的信任和支持，并祝所有同事和朋友們?cè)诠ぷ骱突顒?dòng)中取得更大的成績(jī)和收益！
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
您好！首先感謝您在百忙中抽出時(shí)間閱讀我的辭職信，我是懷著十分的心情寫這封辭職信的。自我進(jìn)入醫(yī)院之后，由于您對(duì)我的關(guān)心、指導(dǎo)和信任，使我在護(hù)士行業(yè)獲得了很多機(jī)遇和挑戰(zhàn)。經(jīng)過(guò)這段時(shí)間在醫(yī)院的工作，我在護(hù)士領(lǐng)域?qū)W到了很多知識(shí)，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)此我深表感謝。
我已準(zhǔn)備好離職，并且做好工作交接，以減少因我的離職而給醫(yī)院帶來(lái)的不便。非常感謝您在這段時(shí)間里對(duì)我的教導(dǎo)和照顧。在醫(yī)院的這段經(jīng)歷于我而言非常珍貴。將來(lái)無(wú)論什么時(shí)候，我都會(huì)為自己曾經(jīng)是醫(yī)院的一員而感到榮幸。我確信在醫(yī)院的這段工作經(jīng)歷將是我整個(gè)職業(yè)生涯發(fā)展中重要的一部分。
再次對(duì)我的離職給醫(yī)院帶來(lái)的不便表示抱歉，對(duì)我的申請(qǐng)予以考慮并批準(zhǔn)。 祝醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和所以同事身體健康、工作順利！
此致
敬禮！
辭職人：XXX
X年X月X日
醫(yī)院醫(yī)生個(gè)人辭職報(bào)告10月份5
敬愛(ài)的xx醫(yī)院：
在此，我首先祝我們xx醫(yī)院一切順利，萬(wàn)事如意;其次我祝各位院領(lǐng)導(dǎo)身材健康，全家幸福，快活，安康!
我感謝兩年多來(lái)醫(yī)院給我這個(gè)學(xué)xxx步的機(jī)會(huì)，也非常感謝院長(zhǎng)對(duì)我的關(guān)心以及各科室同事們對(duì)我的工作、生活中的照顧，在此我非常衷心腸感謝大家!
經(jīng)過(guò)沉思熟慮，我現(xiàn)在決定辭職，重要理由有以下幾點(diǎn)：首先，我對(duì)我所做的工作以及在工作中所做的不足表現(xiàn)歉意，但我盼望領(lǐng)導(dǎo)們?cè)谖覀兪窒鹿ぷ鬟^(guò)程中給予更多地懂得，在平時(shí)的工作中，不要因?yàn)椴∪擞惺裁匆稽c(diǎn)點(diǎn)地不滿去你那里告狀，就不會(huì)青紅皂白地在病人面前把我們痛罵一頓，因?yàn)殡m然在病人看來(lái)你是大公無(wú)私的，但你知道嗎?病人有很多時(shí)候也是無(wú)理取鬧，而你呢?在沒(méi)有任何調(diào)查的`情況下就這樣全盤否定地批評(píng)我們，大大損害了我們的自尊，也打擊了我們的積極性
其次，由于現(xiàn)在物價(jià)上漲很快，但工作強(qiáng)度沒(méi)有降落，風(fēng)險(xiǎn)日益加大，醫(yī)患關(guān)系日益緊張，而工資仍是五百塊錢，卻沒(méi)有上漲，而加班費(fèi)，值班費(fèi)等卻被取消，我們的生活很艱巨，連自己都難以贍養(yǎng)，我失去了積極性，如果我再這樣上班，我怕難免會(huì)出醫(yī)療事故，或者是意外，給醫(yī)院造成不必要的喪失，所以我申請(qǐng)辭職!
第三點(diǎn)，你以前曾經(jīng)對(duì)我承諾，今年底你給我編制，但成果卻讓我深感意外，一個(gè)收費(fèi)的來(lái)醫(yī)院工作不夠半年，卻得到了編制，這讓我心里很不爽，其實(shí)讓醫(yī)院每個(gè)人都很不爽，你這是大公無(wú)私嗎我不知道你從中得到什么利益或是被什么權(quán)利所要挾，但你總得有個(gè)交待啊!!你這種說(shuō)話都不算數(shù)的人，在大家面前沒(méi)有什么威望可言，怎么會(huì)給醫(yī)院帶來(lái)發(fā)展，所以我深感危機(jī)，工作沒(méi)動(dòng)力，感到這個(gè)處所不再合適我發(fā)展，所以我決定向您辭職!
就憑以上三點(diǎn)，我想我有足夠的理由辭職，特下此決心，望體諒請(qǐng)給予批準(zhǔn)!!
xxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)院醫(yī)生個(gè)人辭職報(bào)告10月份6
尊敬的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)：
您好！
我因?yàn)閭€(gè)人諸多原因，經(jīng)過(guò)深刻冷靜地思考后，鄭重地向醫(yī)院提出辭職申請(qǐng)。
感謝醫(yī)院給我提供進(jìn)入這個(gè)團(tuán)體的機(jī)會(huì)，經(jīng)過(guò)一年多在醫(yī)院的工作，我學(xué)到了很多知識(shí)、積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，感謝領(lǐng)導(dǎo)和同事們?cè)谶@段時(shí)間給我的輔導(dǎo)和幫助，使我能更順利的完成各種康復(fù)工作。我非常重視在醫(yī)院內(nèi)的這段經(jīng)歷，也很榮幸自己成為醫(yī)院康復(fù)團(tuán)隊(duì)的一員。我確信這段經(jīng)歷和經(jīng)驗(yàn)，將為我今后的職業(yè)發(fā)展帶來(lái)非常大的利益。
我很滿意醫(yī)院的工作環(huán)境，但是由于一些個(gè)人原因，我不得不向醫(yī)院提出辭職申請(qǐng)?，F(xiàn)提交辭職申請(qǐng)報(bào)告，并希望在一個(gè)月內(nèi)正式離職。
對(duì)于由此為醫(yī)院造成的不便，我深感抱歉。但同時(shí)也希望醫(yī)院能體恤我的個(gè)人實(shí)際情況，對(duì)我的申請(qǐng)予以考慮并批準(zhǔn)。
此致
敬禮！
【關(guān)鍵詞】人巨細(xì)胞病毒；DNA；病理性黃疸；新生兒；母乳
【中圖分類號(hào)】R440 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2013）10-0579-02
新生兒病理性黃疸對(duì)患兒的危害越來(lái)越被臨床重視，因黃疸入院就診的新生患兒每年呈上升趨勢(shì)。引起新生兒病理性黃疸的原因很多，其中病毒感染是重要的因素之一，而人巨細(xì)胞病毒（Human Cytomegalo virus， HCMV）感染為最常見(jiàn)。筆者對(duì)545例病理性黃疸的新生兒尿液及其母親乳汁進(jìn)行HCMV的配對(duì)檢測(cè)并進(jìn)行分析，以了解新生兒感染HCMV的情況并為臨床診斷及治療新生兒黃疸提供可靠依據(jù)。
1 資料與方法
1.1一般資料：2010年1月-2012年1月在我院新生兒科住院的病理性黃疸患兒545例，出生天數(shù)1-28d，均符合新生兒高膽紅素血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。母乳喂養(yǎng)，母親及患兒乙型肝炎五項(xiàng)指標(biāo)檢查均正常。選擇100例我院產(chǎn)科出生的健康新生兒為對(duì)照組，出生后28d內(nèi)隨訪證實(shí)排除高膽紅素血癥。兩組年齡、性別差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
1.2 樣本采集：用無(wú)菌試管采集新生兒無(wú)菌中段晨尿10ml密封送檢；同時(shí)另囑患兒母親無(wú)菌操作采集母乳10ml于無(wú)菌試管中同時(shí)密封送檢。
1.3 試劑與儀器：檢測(cè)試劑由上海復(fù)星生物科技有限公司提供，儀器采用德國(guó)產(chǎn)Agilent Technologies Stratagene Mx3000P。
1.4 方法：
1.4.1樣本處理：尿液樣本混勻后取1ml，1000r/min離心5min，棄上清液留取沉淀備用；乳汁樣本取1ml，1000r/min離心20min（使奶酪浮于最上層），取奶酪下層乳清，13000r/min離心5min，棄上清液留取沉淀備用。
1.4.2 DNA提取：上述處理的沉淀樣本中加入1ml生理鹽水，重新懸浮沉淀，13000r/min離心5min，棄上清液。沉淀中加入50μl DNA專用提取液，高速震蕩混勻10 s，100℃保溫10min， 13000r/min離心2 min備用。
1.4.3熒光PCR定性檢測(cè)：取預(yù)處理樣本4 μl DNA提取液，加入26 μl HCMV-DNA檢測(cè)體系中，在Mx3000P儀器中進(jìn)行檢測(cè)，50℃預(yù)防應(yīng)2 min；94℃預(yù)變性5 min，94℃ 10 s；60℃ 40s 40個(gè)循環(huán)；陰陽(yáng)性對(duì)照樣本同時(shí)進(jìn)行檢測(cè)。
1.4.4 結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)：將結(jié)果定義為樣本HCMV-DNA CT值≤38為陽(yáng)性。
1.5 統(tǒng)計(jì)方法：所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，率的比較采用卡方檢驗(yàn)，P
2 結(jié)果
2.1 HCMV-DNA的檢測(cè)結(jié)果：545例患兒組陽(yáng)性22例，陽(yáng)性率為4.04%；100名健康對(duì)照組陽(yáng)性1名，陽(yáng)性率1.0%，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.2 HCMV-DNA配對(duì)檢測(cè)結(jié)果：545例患兒組尿液HCMV-DNA陽(yáng)性22例；患兒母親母乳HCMV-DNA陽(yáng)性338例，陽(yáng)性率為62.0%，乳汁與尿液配對(duì)同時(shí)陽(yáng)性的有18例。
3 討論
HCMV為雙鏈線狀DNA病毒， 屬于皰疹病毒屬β亞群，人感染該病毒很普遍[1]。HCMV廣泛存在于宿主的組織器官內(nèi)，可以隨血流通過(guò)胎盤侵犯胎兒，是引起先天性及圍產(chǎn)期感染的重要病原體，因此兒童是HCMV原發(fā)感染的主要人群。HCMV的感染有兩種方式，一種是孕婦感染HCMV后，病毒通過(guò)血胎屏障垂直傳播給胎兒，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)感染，又稱為先天性HCMV感染；另一種是當(dāng)胎兒經(jīng)產(chǎn)道分娩時(shí)，通過(guò)產(chǎn)道分泌物造成胎兒圍產(chǎn)期感染，另外還可通過(guò)乳汁、飛沫、血液等傳播給新生兒，也稱獲得性HCMV感染[2]。后天感染對(duì)新生兒神經(jīng)系統(tǒng)以及智力發(fā)育都會(huì)產(chǎn)生不良影響，重則危及生命。由于HCMV最易侵襲上皮細(xì)胞，主要排出途徑為乳汁、唾液及尿液，并能持續(xù)幾周甚至幾年。
本次研究中，545例新生兒黃疸患者尿液中HCMV-DNA陽(yáng)性達(dá)22例（4.04%），明顯高于健康對(duì)照組（1%）。也間接地說(shuō)明了這一點(diǎn)。但此次實(shí)驗(yàn)中患兒尿液HCMV-DNA陽(yáng)性檢出率要低于其他一些相關(guān)報(bào)道[3]，可能與本次實(shí)驗(yàn)只檢測(cè)了患兒一次尿液有關(guān)。因?yàn)镠CMV感染雖最易侵襲腎上管小皮細(xì)胞，但腎小管為間歇性排HCMV顆粒。因此，只有通過(guò)采用不同時(shí)間的尿液進(jìn)行多次熒光PCR檢測(cè)才可提高檢測(cè)陽(yáng)性率[4]。
有許多報(bào)道[5-6]都指出新生兒HCMV感染可導(dǎo)致病理性黃疸的發(fā)生， 乳腺組織是該病毒易潛伏的部位[7]，更有報(bào)道稱母乳排出HCMV可高達(dá)88.5%[8]。由本次研究可見(jiàn)，在病理性黃疸患兒的母親的母乳中HCMV-DNA陽(yáng)性檢出率為62.0%，且新生兒的尿液HCMV呈陽(yáng)性的，其母乳絕大部分也呈陽(yáng)性，僅有4例為陰性。但母乳呈陽(yáng)性反應(yīng)的，其新生兒尿液中呈陰性反應(yīng)的僅占5.9%（20/338）。這就表明，大多數(shù)母乳中都含有HCMV，但不一定就是導(dǎo)致新生兒病理性黃疸的主要原因。因?yàn)镠CMV的致病力較弱，許多HCMV感染的病人并不表現(xiàn)任何臨床癥狀。只有當(dāng)機(jī)體免疫力下降或有其他感染時(shí)，HCMV才有可能有一定的致病作用。
綜上所述，筆者認(rèn)為新生兒的免疫系統(tǒng)尚處于發(fā)育期，免疫功能并不完善，極易受到外界各種病菌的侵害。因此，對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)明顯HCMV感染癥狀的新生兒，應(yīng)該盡早對(duì)其母乳進(jìn)行檢測(cè)，一旦確診乳汁HCMV感染陽(yáng)性，應(yīng)立即停止母乳喂養(yǎng)，及早對(duì)患兒進(jìn)行治療。以減輕病毒對(duì)患兒的侵害，降低死亡率。
參考文獻(xiàn)：
[1] 徐冉行，林偉良，劉文虎，等. 糖尿病患者活動(dòng)性人巨細(xì)胞病毒感染監(jiān)測(cè)及臨床意義[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19（10）：1195-1198.
[2] 丁華，黃麗萍，劉和錄，等.孕婦及其新生兒感染HCMV-IgG、IgM的檢測(cè)分析[J].中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2009，17（5）：79轉(zhuǎn)171.
[3] 羅勤，劉明，程均，等. FQ-PCR血、尿、乳汁聯(lián)合檢測(cè)在小兒人巨細(xì)胞病毒感染中的臨床研究[J]. 中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2009，17（8）：23-24.
[4] 虞嵐，張永樂(lè).新生兒巨細(xì)胞病毒感染的最適實(shí)驗(yàn)室診斷[J].中國(guó)衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志，2009，19（7）：1576-1577.
[5] 覃肇源，蔣小云，劉敏，等.嬰兒巨細(xì)胞病毒感染相關(guān)膽汁淤積性肝炎47例[J]. 實(shí)用兒科臨床雜志，2009，24（7）：519-520.
[6] 胡洪波，魏中南，胡興文，等.晚期黃疸新生兒血液與母乳配對(duì)檢測(cè)巨細(xì)胞病毒結(jié)果分析[J].中國(guó)婦幼保健，2008，23：358-360.
[關(guān)鍵詞] 重組人促紅細(xì)胞生成素；心肌微血管內(nèi)皮細(xì)胞；氧化損傷；自噬
[中圖分類號(hào)] R965 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）12-0022-05
Recombinant human erythropoietin relieves oxidative stress damage of cardiac microvascular endothelial cells by inhibiting autophagy
LIAN Xiaopeng1 MA Jie2
1.Shanxi Medical University， Taiyuan 030001， China； 2.The Second Hospital of Shanxi Medical University， Taiyuan 030001， China
[Abstract] Objective To explore the protective effect and mechanism of recombinant human erythropoietin on cardiac microvascular endothelial cells against oxidative damage. Methods The tissue block method was applied for CMECs. The cells were observed under inverted microscope and identified by immunofluorescence. To establish oxidative injury modle was by H2O2 and CMECs at passage 2 to 3 were divided randomly into control group， 200 μmol/L H2O2 group， 200 μmol/L H2O2+5 U/mL rhEPOgroup， 200 μmol/L H2O2+10 U/mL rhEPOgroup， 200 μmol/L H2O2+20 U/mL rhEPO group. MTT assay was used to determine Cell viabilily. Chemical colorimetry were used to measure LDH of supernatant. Western-blot was used to evaluate protein expression of LC3， Beclin1 and p-mTOR. Results The cultured CMECs of rat showed fusiform shape or polygon， and the monolayer cultures displayed a typical cobblestone or paving-stone morphology and the positive rate was 90% or more. Compared with control group， the cell viabilily rate was reduced and LDH release quantity was increased（P
[Key words] Recombinant human erythropoietin； Cardiac microvascular endothelial cells； Oxidative damage； Autophagy
先天性心臟病是小兒時(shí)期最常見(jiàn)的心臟病，目前外科治療是最有效的矯正手段。體外循環(huán)是手術(shù)中重要輔助手段，但這個(gè)過(guò)程伴有心臟的缺血再灌注損傷。其主要機(jī)制是氧自由基產(chǎn)生的氧化損傷[1]。氧化損傷不僅引起細(xì)胞凋亡、壞死，還能引起過(guò)度自噬[2]。自噬（autophagy）是利用細(xì)胞溶酶體降解回收利用受損、變性、衰老的蛋白質(zhì)，實(shí)現(xiàn)蛋白和能量更新代謝，對(duì)細(xì)胞維持穩(wěn)態(tài)具有非常重要意義[3]。有研究表明，氧自由基刺激不同信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的炎性因子誘導(dǎo)細(xì)胞自噬，損傷內(nèi)皮細(xì)胞等[4]，CMECs是氧自由基等最早作用的靶細(xì)胞[5]，其損傷也是心肌細(xì)胞損傷的始動(dòng)環(huán)節(jié)。因而研究CMECs在氧化損傷中的自噬水平有著重要意義。促紅細(xì)胞生成素（erythropoietin，EPO）是一種刺激紅細(xì)胞生成的糖蛋白細(xì)胞因子，主要由腎臟產(chǎn)生，現(xiàn)在廣泛用于臨床治療貧血，有研究表明，EPO有抗炎、抗氧化、抗凋亡等作用，被認(rèn)為是一種細(xì)胞保護(hù)因子[6]。rhEPO是基于重組DNA技術(shù)生產(chǎn)的 EPO，其氨基酸序列和生物活件均與內(nèi)源性EPO相同。本實(shí)驗(yàn)采用體外建立CMECs氧化損傷模型，以模擬在體心臟損傷，研究rhEPO對(duì)CMECs自噬的影響及可能機(jī)制。
1 材料與方法
1.1材料與試劑
內(nèi)皮細(xì)胞特制培養(yǎng)體系（500 mL基礎(chǔ)培養(yǎng)基，25 mL FBS，5 mL內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)添加劑，5 mL青霉素/鏈霉素）購(gòu)于Sciencell公司；兔抗鼠Ⅷ相關(guān)抗原、兔抗鼠β-actin、辣根酶標(biāo)記羊抗兔二抗購(gòu)于北京中杉金橋；FITC標(biāo)記羊抗兔IgG購(gòu)于北京博奧森；rhEPO購(gòu)于上?？寺∩锔呒夹g(shù)有限公司；乳酸脫氫酶（LDH）測(cè)定試劑盒購(gòu)于海碧云天生物技術(shù)有限公司；兔抗大鼠LC3B、Beclin1、p-mTOR一抗購(gòu)于Cell Signaling Technology公司。
1.2 方法
1.2.1 心肌微血管內(nèi)皮細(xì)胞培養(yǎng)和鑒定 取100～150 g雄性SD大鼠，用 0.1%戊巴比妥鈉（2 mL/100 g）腹腔注射麻醉。待大鼠完全麻醉后，放置于75%的乙醇缸中浸泡3～5 min后，移動(dòng)至超凈臺(tái)。無(wú)菌操作開(kāi)胸，剪下心臟，置于無(wú)菌D-hanks溶液中，洗凈血污。小心剪除心肌瓣膜、結(jié)締組織，心臟的心房和右心室等，保留左心室，到達(dá)滅活心臟內(nèi)外膜組織，用PBS液徹底清洗心室組織3次，吸去多余的PBS液，轉(zhuǎn)移至干燥平皿，并加入少量的FBS，用消毒后的眼科剪，仔細(xì)把心室肌剪成1 mm3大小的組織塊。將剪好的組織塊接種于的無(wú)菌培養(yǎng)瓶中，倒置放入37℃、5%CO2，飽和濕度的培養(yǎng)箱中，靜置培養(yǎng)4 h，使組織塊貼壁牢固。輕輕翻轉(zhuǎn)培養(yǎng)瓶，加入3 mL含20%FBS的完全培養(yǎng)基，培養(yǎng)12 h，小心換液，去除血細(xì)胞。繼續(xù)培養(yǎng)48 h，取出組織塊并換液，再繼續(xù)培養(yǎng)2～3 d，待細(xì)胞融合成單層時(shí)傳代。取出3～4代培養(yǎng)的細(xì)胞進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。用免疫熒光法鑒定。抗體為兔抗鼠Ⅷ因子一抗和FITC羊抗兔二抗對(duì)細(xì)胞鑒定。
1.2.2 大鼠微血管內(nèi)皮細(xì)胞氧化損傷模型的建立和實(shí)驗(yàn)分組 將培養(yǎng)的大鼠胸主動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞均勻接種于96孔板中，加入終濃度為200 μmol/L的H2O2，刺激細(xì)胞2 h。選用第2～3代培養(yǎng)的心肌微血管內(nèi)皮細(xì)胞，隨機(jī)分5組：（1）正常對(duì)照組；（2）200 μmol/L H2O2組；（3）200 μmol/L H2O2+5 U/mL rhEPO組；（4）200 μmol/L H2O2+10 U/mL rhEPO組；（5）200 μmol/L H2O2+20 U/mL rhEPO組。
1.2.3 細(xì)胞存活率的檢測(cè) 將各組細(xì)胞孵育4 h后，棄去上清液，每孔加入20 μL MTT（5 mg/mL），培養(yǎng)4 h后，吸去上清液，加入100 μL的DMSO，搖床振蕩10 min，用酶標(biāo)儀于490 nm波長(zhǎng)處測(cè)定吸光值（OD）。存活率=（實(shí)驗(yàn)組OD490 nm值/對(duì)照組OD490 nm值）×100%表示。實(shí)驗(yàn)重復(fù)3次，每組6個(gè)復(fù)孔。
1.2.4 細(xì)胞LDH漏出量的檢測(cè) 上述實(shí)驗(yàn)完成后，取各組細(xì)胞的上清液，按照乳酸脫氫酶測(cè)試盒的方法，測(cè)定培養(yǎng)液中LDH漏出量。
1.2.5 Western blot法檢測(cè)LC3、Beclin1、p-mTOR蛋白表達(dá) 各組細(xì)胞棄去上清液，加入ripa充分裂解。高速離心30 min，取上清液。加入用5%濃縮膠和12%分離膠電泳，轉(zhuǎn)膜，封閉。分別加入兔抗鼠LC3B、Beclin1、p-mTOR抗體和兔抗鼠β-actin，4℃，慢搖過(guò)夜。二抗孵育90 min。ECL顯色，圖像分析系統(tǒng)測(cè)定結(jié)果。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
采用 SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩個(gè)均數(shù)間比較用t檢驗(yàn)，多組間比較用單因素方差分析，多重比較用LSD法，以P
2 結(jié)果
2.1 大鼠心肌微血管內(nèi)皮細(xì)胞的形態(tài)學(xué)觀察
在倒置相差顯微鏡下觀察可見(jiàn)細(xì)胞貼壁牢固融合形成單層，立體感明顯，折光性強(qiáng)，密集處呈梭形鵝卵石鑲嵌狀排列，鋪路石樣外觀，見(jiàn)圖1A。細(xì)胞傳代后繼續(xù)培養(yǎng)3 d可見(jiàn)有血管腔樣結(jié)構(gòu)形成，見(jiàn)圖1B。
2.2 大鼠心肌微血管內(nèi)皮細(xì)胞的免疫熒光鑒定
Ⅷ因子相關(guān)抗原免疫熒光染色后可見(jiàn)細(xì)胞成梭形、多角形，綠色熒光陽(yáng)性表達(dá)的細(xì)胞達(dá)95%以上，非內(nèi)皮細(xì)胞無(wú)陽(yáng)性表達(dá)，證實(shí)為內(nèi)皮細(xì)胞，可用于后續(xù)試驗(yàn)。見(jiàn)圖2。
2.3 rhEPO可以明顯逆轉(zhuǎn)H2O2引起的內(nèi)皮細(xì)胞存活率下降
MTT測(cè)定各濃度rhEPO對(duì)細(xì)胞存活率的影響（n=3），各濃度rhEPO組細(xì)胞生長(zhǎng)抑制率較200 μmol/L H2O2組明顯降低（P
2.4 各組內(nèi)皮細(xì)胞LDH比較
rhEPO能明顯抑制細(xì)胞LDH的漏出量，對(duì)心肌微血管內(nèi)皮細(xì)胞的氧化損傷有保護(hù)作用。見(jiàn)表2、圖4。
2.5 rhEPO能明顯抑制自噬蛋白LC3Ⅱ的表達(dá)。
與對(duì)照組（0.701±0.022）比較，單純H2O2組（1.225±0.054）LC3Ⅱ的表達(dá)量明顯上升（P
2.6 rhEPO能顯著抑制自噬蛋白Beclin1表達(dá)量，且有一定的濃度依賴性
與對(duì)照組（0.642±0.011）比較，單純H2O2組（1.491±0.049）Beclin1的表達(dá)量顯著上升（P
2.7 western-blot檢測(cè)各組細(xì)胞p-mTOR表達(dá)量
不同濃度rhEPO明顯能誘導(dǎo)mTOR 蛋白磷酸化水平的提高，并且p-mTOR的表達(dá)量的升高與濃度有劑量依賴性與對(duì)照組（0.240±0.015）比較，單純H2O2組（0.110±0.004）p-mTOR的表達(dá)量顯著上升（P
3討論
在先心病體外循環(huán)中，造成缺血再灌注損傷還會(huì)丟失部分紅細(xì)胞。EPO除了參與造血功能，本試驗(yàn)結(jié)果顯示，rhEPO抗氧化損傷并且提高CMECs存活率，并且這種保護(hù)作用與rhEPO濃度正相關(guān)。EPO的保護(hù)作用與PI3K/AKT通路有關(guān)[7]。生理狀況下，細(xì)胞保持著低水平自噬，是內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)和存活的機(jī)制，但自噬水平提高會(huì)破壞這種平衡使細(xì)胞死亡，出現(xiàn)一種新的死亡機(jī)制[8]。微管相關(guān)蛋白1輕鏈3（microtubule-associated protein 1 light chain 3，LC3/Atg8）是自噬膜上的標(biāo)志蛋白，細(xì)胞中存在兩種形式的LC3蛋白：LC3Ⅰ和LC3Ⅱ。其中LC3Ⅰ僅參與自噬過(guò)程的某個(gè)階段，而LC3Ⅱ始終穩(wěn)定的保持在細(xì)胞中，并且LC3Ⅱ的表達(dá)水平一定程度上能反應(yīng)自噬體的數(shù)量[9]所以經(jīng)常作為標(biāo)記自噬體。Beclin1是Atg6/Vps30同源的自噬基因，在腫瘤治療中發(fā)揮重要作用[10]，同時(shí)也是自噬的一個(gè)標(biāo)志分子，作用是介導(dǎo)自噬蛋白定位，促進(jìn)調(diào)節(jié)自噬體的形成和成熟，在這個(gè)過(guò)程中表達(dá)會(huì)升高。因此本實(shí)驗(yàn)把LC3Ⅱ和Beclin1作為評(píng)價(jià)自噬水平的檢測(cè)指標(biāo)。本試驗(yàn)中，用H2O2處理后，LC3Ⅱ和Beclin1表達(dá)量與對(duì)照組比，明顯上升，表明H2O2造成的氧化損傷引起了細(xì)胞過(guò)度自噬，rhEPO預(yù)處理后LC3Ⅱ和Beclin1表達(dá)量顯著降低，提示rhEPO有抑制自噬的作用。哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）屬于磷脂酞肌醇3激酶（phosphatidylinositol 3 kinase，PI3K）蛋白激酶類家族，因其活性可被雷帕霉素抑制而得名，有研究證實(shí)[11]極低濃度的H2O2可以通過(guò)激活 mTOR誘導(dǎo)細(xì)胞自噬水平提高，清除多余的氧自由基，維持細(xì)胞的正常生理功能；氧自由基過(guò)量聚集可誘導(dǎo)細(xì)胞過(guò)度自噬直接導(dǎo)致細(xì)胞死亡[12]。2011年，Kang等[13]首次提出自噬與mTOR之間存在著反饋調(diào)控。PI3K/AKT/mTOR通路在細(xì)胞自噬中起到非常關(guān)鍵的調(diào)節(jié)作用，mTOR作為該通路關(guān)鍵效應(yīng)因子，激活的p-mTOR可以抑制和破壞自噬體的形成[14]，從而調(diào)節(jié)細(xì)胞自噬水平。本試驗(yàn)結(jié)果顯示，單純H2O2組與對(duì)照組比，p-mTOR明顯降低，提示H2O2誘導(dǎo)的CMECs產(chǎn)生了過(guò)度自噬，用rhEPO預(yù)處理后，與單純H2O2處理組比較，p-mTOR表達(dá)則明顯上升，調(diào)節(jié)細(xì)胞自噬水平下降，初步考慮可能與PI3K/AKT/mTOR通路相關(guān)，并且可能有mTOR有負(fù)反饋調(diào)節(jié)的參與。mTOR有雷帕霉素敏感的mTOR復(fù)合體（mTORC1）和雷帕霉素不敏感的mTOR復(fù)合體2（mTORC2） 兩種多聚體的活性形式存在。兩種復(fù)合體對(duì)細(xì)胞自噬的調(diào)節(jié)機(jī)制不一樣，mTORC1的激活可抑制細(xì)胞自噬，而mTORC2的激活卻可以誘導(dǎo)細(xì)胞自噬[15]。本試驗(yàn)初步考慮rhEPO主要誘導(dǎo)mTORC1的表達(dá)。
綜上所述，本研究顯示rhEPO可以減輕心肌微血管內(nèi)皮細(xì)胞氧化損傷，提高心肌微血管內(nèi)皮細(xì)胞存活率。0～10 U/mL rhEPO能明顯抑制H2O2誘導(dǎo)氧化損傷的心肌微血管內(nèi)皮細(xì)胞過(guò)度自噬，這種機(jī)制可能是rhEPO通過(guò)激活PI3K/AKT/mTOR通路，使得mTOR磷酸化，誘導(dǎo)p-mTOR表達(dá)上升，并且可能主要誘導(dǎo)mTORC1的形成，從而抑制細(xì)胞自噬，實(shí)現(xiàn)對(duì)自噬負(fù)反饋調(diào)節(jié)。
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2014年ACCP年會(huì)的主題報(bào)告和新任主席的報(bào)告中均提及PCMH，不同于傳統(tǒng)的基本藥學(xué)服務(wù)，強(qiáng)調(diào)以患者為中心的團(tuán)隊(duì)的綜合醫(yī)療服務(wù)，通過(guò)醫(yī)療、護(hù)理、藥學(xué)人員的多方協(xié)作，開(kāi)展防病和健康管理教育，從多方面降低醫(yī)療費(fèi)用。
文獻(xiàn)表明，PCMH使醫(yī)療的關(guān)注點(diǎn)從患者的健康教育轉(zhuǎn)向患者自身管理，為患者提供最大程度的保健服務(wù)，鼓勵(lì)患者積極制定健康計(jì)劃，不再僅僅被動(dòng)依靠藥物治療；信息化系統(tǒng)的普及實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療信息的共享，電子病歷廣泛使用和互聯(lián)網(wǎng)資訊技術(shù)，逐步替代面對(duì)面的就醫(yī)模式，更有利于醫(yī)療質(zhì)量管理；通過(guò)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，對(duì)病人的全面健康進(jìn)行綜合分析和管理，明顯改善了治療結(jié)果，患者門、急診就診率降低11%-35%，糖尿病和高血脂的控制率均有所提高；患者可以在同一天進(jìn)行多項(xiàng)預(yù)約，醫(yī)生可事先通過(guò)電子郵件和患者溝通，避免重復(fù)檢驗(yàn)和其他的醫(yī)學(xué)檢查程序，醫(yī)療費(fèi)用降低4%-19%，患者和醫(yī)生均表示滿意。PCMH團(tuán)隊(duì)中的藥師，應(yīng)該詳細(xì)掌握患者健康信息，建立保健計(jì)劃，詢問(wèn)用藥史，整合用藥情況（包括治療藥物和保健品），系統(tǒng)評(píng)價(jià)每個(gè)藥品，確保藥品的適應(yīng)證、安全性和有效性。在對(duì)慢性病的管理過(guò)程中,藥師應(yīng)加強(qiáng)患者每次就醫(yī)之間的藥學(xué)服務(wù)，優(yōu)化給藥方案，遇到重要信息及時(shí)反饋給醫(yī)生，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)毒性作用和不適宜的用藥情況。通過(guò)藥學(xué)服務(wù)，明顯改善患者血糖、血脂和血壓的指標(biāo)，提高其生活質(zhì)量，也為醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)節(jié)省經(jīng)費(fèi)。PCMH創(chuàng)立于2006年，隨后成立了以患者為中心的初級(jí)保健協(xié)作組織（Patient-CenteredPrimaryCareCollaborative，PCPCC），該組織由患者、醫(yī)生、醫(yī)療質(zhì)控人員、保健計(jì)劃制定者、工會(huì)和其他人員組成，通過(guò)建立高效的醫(yī)療保健體系，呼吁決策者制定合理的政策，傳播以患者為中心的家庭醫(yī)療服務(wù)模式，為患者提供全程化的健康管理，推進(jìn)PCMH的發(fā)展。
PCMH創(chuàng)始之初經(jīng)歷了艱巨的鋪墊與集成過(guò)程。首先，要具備作為支撐條件的醫(yī)療信息技術(shù)，包括信息傳遞系統(tǒng)，電子病歷，電子處方的使用，患者提醒裝置等，以保證迅速提取臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。讀取患者注冊(cè)的資料，加強(qiáng)健康管理。信息技術(shù)方便了醫(yī)生與團(tuán)隊(duì)其他人員的信息互通；其次，PCMH模式面臨醫(yī)療支付的變革，因?yàn)榘捶?wù)項(xiàng)目收費(fèi)方式不能滿足PCMH模式的要求；PCMH模式還要求健全的全科醫(yī)生制度。如今PCPCC的成員代表了全美1000余個(gè)組織，他們呼吁政府的決策部門做出醫(yī)療服務(wù)支付的變革，在不斷提升以患者為中心的初級(jí)醫(yī)療保健服務(wù)方面，提高療效和降低費(fèi)用方面都取得了可喜的結(jié)果。今后，PCMH還將面臨的挑戰(zhàn)，還有很長(zhǎng)路要走，團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)持有信心，全面合理規(guī)劃，勇于面對(duì)各種挑戰(zhàn)；方便病人預(yù)約，加強(qiáng)協(xié)作，分享醫(yī)療資源。
“美國(guó)藥師臨床實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)”，更加強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，強(qiáng)調(diào)以患者為中心。臨床藥師必須有能力參與全方位用藥管理、藥物整合、治療管理，監(jiān)督治療方案的實(shí)施、出院教育、患者隨訪。臨床藥師有權(quán)在患者病歷中記錄以往用藥史、藥物過(guò)敏史，避免今后治療過(guò)程中可能發(fā)生的變態(tài)反應(yīng)和全部不良事件[10]。臨床藥師應(yīng)不斷提高臨床問(wèn)題處置、判斷、交流、醫(yī)學(xué)信息評(píng)價(jià)和患者管理等方面的能力。更高的專業(yè)要求同時(shí)提高了臨床藥師的任職資格，必須接受專業(yè)化教育和培訓(xùn)，通過(guò)特定任職考試，有一定專業(yè)技能和臨床勝任能力的藥師。通過(guò)畢業(yè)后第一年（PGY-1）和/或畢業(yè)后第二年（PGY-2）臨床住院藥師培訓(xùn)，或取得等同執(zhí)照后具備一定工作經(jīng)驗(yàn)，成為從事臨床藥物治療管理實(shí)踐的準(zhǔn)入條件。新版“美國(guó)藥師臨床實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)”還提到藥師的臨床權(quán)限，藥師與醫(yī)生、醫(yī)學(xué)團(tuán)體或衛(wèi)生系統(tǒng)建立書面的藥物治療管理合作協(xié)議，連同相關(guān)法規(guī)授予有的某些權(quán)限、責(zé)任和職責(zé)，有助于提高藥物治療的整體效率和成效。
2小結(jié)
4月15日，黑莓宣布購(gòu)入美國(guó)健康科技IT公司NantHealth的少量股份。目前，這兩家公司正聯(lián)手合作一款側(cè)重醫(yī)療保健的智能手機(jī)，該手機(jī)不僅能滿足用戶看電影、玩游戲、購(gòu)物消費(fèi)等需求，還能查看3D圖像與CT掃描片。新手機(jī)有望在2014年底或明年年初。黑莓新任CEO程守宗希望該手機(jī)能將機(jī)器測(cè)得的用戶血壓、心電圖數(shù)據(jù)等傳輸?shù)结t(yī)生的智能手機(jī)上，方便醫(yī)生的診斷。
據(jù)報(bào)道，NantHealth搭建的云信息平臺(tái)已經(jīng)覆蓋了美國(guó)的250多家醫(yī)院，連接了16000多部醫(yī)療設(shè)備。NantHealth創(chuàng)始人帕特里克?施昂格（Patrick Soon-Shiong）表示：隱私保護(hù)與數(shù)據(jù)安全性對(duì)公司與患者同樣重要，黑莓這方面的專業(yè)技術(shù)將為NantHealth的移動(dòng)平臺(tái)擴(kuò)展打下良好基礎(chǔ)，讓后者能基于安全可靠的移動(dòng)設(shè)備為用戶提供更多服務(wù)。
原本統(tǒng)治著高端智能機(jī)市場(chǎng)的黑莓近年來(lái)在蘋果、谷歌等的夾擊中每況愈下，連年虧損、大規(guī)模裁員、管理層動(dòng)蕩，已經(jīng)走在懸崖邊沿的黑莓在存亡之秋將重心重新置回自己擅長(zhǎng)的企業(yè)和政府領(lǐng)域。而外界也期待，在華裔CEO程守宗的帶領(lǐng)之下，黑莓能夠重新站立起來(lái)。
病來(lái)如山倒
過(guò)去的幾年，黑莓走得異常艱辛。
2007年8月，當(dāng)黑莓股價(jià)達(dá)到236美元的歷史最高位時(shí)，沒(méi)有人意識(shí)到這家如日中天的公司正面臨著歷史轉(zhuǎn)折點(diǎn)。
時(shí)間回溯到2007年1月，蘋果公司了iPhone。在黑莓看來(lái)，蘋果針對(duì)普通消費(fèi)者的智能手機(jī)實(shí)在難入“法眼”。黑莓決定不理會(huì)蘋果，繼續(xù)吸引企業(yè)和政府用戶為他們的雇員購(gòu)買黑莓設(shè)備。
然而，讓黑莓甚至蘋果自己都始料未及的是，在2007年6月正式上市后的三個(gè)月時(shí)間里，蘋果一舉售出了140萬(wàn)部iPhone。一炮而紅的蘋果更是在接下來(lái)的幾年時(shí)間里“芝麻開(kāi)花節(jié)節(jié)高”，僅僅2013財(cái)年，蘋果在全球范圍內(nèi)就售出了超過(guò)1.5億部iPhone。
蘋果引領(lǐng)的“消費(fèi)化”潮流成為大勢(shì)所趨，然而，加拿大人在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間里并未迎合這個(gè)趨勢(shì)，依然固守著自己的企業(yè)領(lǐng)地。當(dāng)黑莓終于意識(shí)到需要重視蘋果這個(gè)競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手，并將自己的產(chǎn)品向消費(fèi)級(jí)市場(chǎng)側(cè)重時(shí)，他們錯(cuò)過(guò)了最好的時(shí)機(jī)。
2008年11月，黑莓推出了首款觸屏手機(jī)，但卻反響平平。不甘心的黑莓很快將目光投向了亞洲和拉美等新興市場(chǎng)，這樣的策略立馬見(jiàn)到了效果。到2011年上半年，黑莓在印尼等新興市場(chǎng)取得的份額有了很大的提升。不過(guò)很快，亞洲企業(yè)更加廉價(jià)的智能手機(jī)迅速崛起，黑莓再次喪失了自己的新領(lǐng)地。
2012年初，黑莓迎來(lái)了新任CEO托斯騰?海因斯，不過(guò)，這位新官上任后帶來(lái)的成效卻并不明顯。當(dāng)年6月，黑莓在全球范圍內(nèi)裁員5000人，以縮減開(kāi)支。而原本被黑莓寄予厚望的黑莓10操作系統(tǒng)和手機(jī)不僅一再爽約，遲至2013年年初后也未能在市場(chǎng)上創(chuàng)造銷售神話。
而就在黑莓這幾年的起起伏伏中，其股價(jià)也如坐過(guò)山車一樣，最低曾經(jīng)跌破7美元，市值蒸發(fā)超過(guò)90%。
以安全再攻企業(yè)市場(chǎng)
程守宗接替海因斯成為黑莓新任CEO時(shí)，這家企業(yè)已經(jīng)黯淡無(wú)光，坊間甚至傳出黑莓有意出售不動(dòng)產(chǎn)來(lái)提高財(cái)務(wù)彈性的說(shuō)法。
面對(duì)黑莓的困境，程守宗開(kāi)始了大刀闊斧的重組，他重組的核心就是讓黑莓退出已經(jīng)錯(cuò)失的消費(fèi)級(jí)市場(chǎng)，重回其擅長(zhǎng)的企業(yè)和政府市場(chǎng)。他認(rèn)為黑莓這些年忽略了其最有優(yōu)勢(shì)的企業(yè)用戶基礎(chǔ)，而現(xiàn)在是黑莓在企業(yè)領(lǐng)域收復(fù)失地的時(shí)候了。為此，程守宗將公司的軟件服務(wù)從設(shè)備中分離了出來(lái)，打造了一支銷售團(tuán)隊(duì)，對(duì)金融業(yè)和醫(yī)療業(yè)等行業(yè)進(jìn)行直接推銷。
稍微令人欣慰的是，黑莓的重組策略如今已有成效。今年2月份，福特汽車公司宣布旗下車輛將采用黑莓的QNX操作系統(tǒng)。在此之前，福特曾經(jīng)花費(fèi)數(shù)年時(shí)間同微軟合作試圖將后者開(kāi)發(fā)的Sync系統(tǒng)融入進(jìn)汽車產(chǎn)品中。Sync系統(tǒng)等同于是汽車的另一塊儀表盤，它可以通過(guò)發(fā)出語(yǔ)音告知用戶車輛性能數(shù)據(jù)，還能聯(lián)通搭載微軟Windows Phone系統(tǒng)的智能手機(jī)。然而，在經(jīng)歷數(shù)次升級(jí)之后，汽車巨頭仍然擔(dān)心消費(fèi)者對(duì)于Sync系統(tǒng)的態(tài)度以及Sync出現(xiàn)過(guò)多次的系統(tǒng)崩潰問(wèn)題，最終，它們決定拋棄Sync，轉(zhuǎn)而選擇黑莓QNX操作系統(tǒng)。
有分析人士指出，福特選擇QNX操作系統(tǒng)，既提升了黑莓的品牌形象，又將黑莓成功地領(lǐng)進(jìn)了汽車科技市場(chǎng)。只要黑莓能夠維持好同福特之間的合作關(guān)系，未來(lái)幾年內(nèi)其在汽車科技市場(chǎng)的地位將無(wú)人能撼動(dòng)。
除了在智能汽車領(lǐng)域初戰(zhàn)告捷，此次黑莓收購(gòu)NantHealth也同樣被業(yè)界看好。在宣布收購(gòu)消息后，黑莓股價(jià)應(yīng)聲上漲1.4%達(dá)到每股7.24美元。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為：如果黑莓能夠維持同NantHealth的合作道路不中斷，雙方組建合資企業(yè)在市場(chǎng)上的表現(xiàn)將有利于黑莓品牌的發(fā)展，其在商業(yè)客戶和政府客戶中的認(rèn)可度也將進(jìn)一步提升。
病去如抽絲
黑莓的自救讓業(yè)界看到了其復(fù)興的希望，而將重點(diǎn)重新投放于企業(yè)市場(chǎng)的戰(zhàn)略亦收獲了不少肯定。無(wú)論如何，避開(kāi)與蘋果和谷歌的競(jìng)爭(zhēng)都不失為明智之舉。與此同時(shí)，現(xiàn)在企業(yè)市場(chǎng)已經(jīng)變得像消費(fèi)市場(chǎng)一樣有競(jìng)爭(zhēng)力，這已經(jīng)是不爭(zhēng)的事實(shí)。三星就推出了專門針對(duì)企業(yè)的安全軟件Knox，蘋果和谷歌也都在往這方面發(fā)展。
實(shí)際上，除了手機(jī)業(yè)務(wù)，黑莓還有眾多的優(yōu)質(zhì)資產(chǎn)。此前程守宗在闡述公司復(fù)興戰(zhàn)略時(shí)，就曾列出了對(duì)黑莓至關(guān)重要的三個(gè)業(yè)務(wù)部門：企業(yè)服務(wù)、BBM即時(shí)通信（尤其是iOS和Android版本）、QNX操作系統(tǒng)。
美國(guó)智治基金創(chuàng)始人埃里克?杰克森表示：黑莓的移動(dòng)設(shè)備管理MDM、物聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)軟件QNX和即時(shí)通信軟件BBM，在未來(lái)幾年都將有可觀增長(zhǎng)。其中的BBM在去年10月登陸iOS及Android平臺(tái)后引發(fā)了用戶的熱烈追捧，僅8小時(shí)下載量就超過(guò)500萬(wàn)，而更多的新用戶還需要填寫自己的電子郵件來(lái)排隊(duì)等待使用。
當(dāng)然，亦有唱衰者并不看好黑莓的企業(yè)戰(zhàn)略。美國(guó)最大、發(fā)展最快的急診醫(yī)學(xué)實(shí)踐管理公司Schumacher Group公司CIO道格拉斯?曼尼菲就指出：“如果想要重獲企業(yè)用戶的青睞，黑莓必須建立能夠‘重塑移動(dòng)計(jì)算’的硬件和軟件層面的移動(dòng)技術(shù)，不過(guò)目前我還沒(méi)有看到黑莓在這方面的動(dòng)向。”
入院物品準(zhǔn)備經(jīng)驗(yàn)談
為了迎接分娩，準(zhǔn)媽媽至少會(huì)在醫(yī)院待3～7天。這段時(shí)間雖然不算長(zhǎng)，但需要的東西可不少，現(xiàn)在趕緊準(zhǔn)備吧!下面是我們搜集到的讀者入院前的準(zhǔn)備物品單，曬給大家參考下吧：
經(jīng)驗(yàn)大放送之一：入院分娩所需證件包括準(zhǔn)媽媽的證件，醫(yī)療證，孕產(chǎn)期保健手冊(cè)或病歷，各項(xiàng)化驗(yàn)單，特殊檢查報(bào)告單等。
經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：這些東西因?yàn)槊吭露加袡z查，所以總是零零散散的，要養(yǎng)成收拾的好習(xí)慣，因?yàn)樽≡簳r(shí)帶上完備的檢查單，對(duì)醫(yī)生是非常好的幫助，了解整個(gè)孕程狀況。
經(jīng)驗(yàn)大放送之二：準(zhǔn)媽媽服裝用品包括睡衣、外套、棉拖鞋、旅游鞋、厚襪、帽子等。
經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：最好帶上一件自己常穿的睡衣，雖然醫(yī)院有病號(hào)服，但是貼身的衣服因?yàn)槭亲约旱?，?huì)感覺(jué)更加舒適，親切。剛生完寶寶一定要記得“保暖“，比如多帶一件外套以便出院時(shí)保暖用：棉拖鞋或者旅游鞋，不但穿著方便而且比較保暖；棉線襪子也是避免受涼必不可少的好物件，出院時(shí)最好戴上一頂帽子，以免新媽媽接觸到風(fēng)，不利于產(chǎn)后身體恢復(fù)。
經(jīng)驗(yàn)大放送之三：吸奶器包括手動(dòng)、電動(dòng)吸奶器
由于剛生完寶寶的媽媽分泌的奶水較少，常常會(huì)出現(xiàn)乳汁排出不暢，甚至形成硬塊，初生寶寶會(huì)出現(xiàn)吸費(fèi)力，往往吸不了幾口就累了，然后就迷迷糊糊地睡著了。而直接用奶瓶喂養(yǎng)寶寶，會(huì)讓寶寶產(chǎn)生錯(cuò)覺(jué)，寶寶會(huì)覺(jué)得用奶瓶比吸媽媽的更容易，從而影響母乳喂養(yǎng)。
經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：推薦使用吸奶器，這可以起到多重作用。目前使用的吸奶器有兩種，即手動(dòng)和電動(dòng)。就吸奶效果和速度而言，兩者實(shí)際差不多的。區(qū)別就在于使用奶瓶電動(dòng)的比較省力，手動(dòng)的痛感比較輕，媽媽們可以根據(jù)自己喜好進(jìn)行選擇。吸奶器一定要配合奶瓶使用，最好配有密封蓋，這樣便于放入冰箱儲(chǔ)存。
經(jīng)驗(yàn)大放送之四：哺乳內(nèi)衣、乳墊、靠墊哺乳內(nèi)衣前方開(kāi)口，非常適合寶寶出生后喂奶時(shí)用。
經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：奶水流到衣服上干后會(huì)變硬，非常不舒服，所以乳墊也是要配備的重點(diǎn)，當(dāng)寶寶在吸一邊的奶水時(shí)，即使用吸奶器也一樣碰到同樣的狀況，另一邊的也會(huì)溢出奶水，而且量還不少，這個(gè)時(shí)候防溢乳墊就非常好用了，只要配合前方開(kāi)口的哺乳內(nèi)衣，輕輕地蓋在上就行。當(dāng)漲奶的時(shí)候，也會(huì)溢出少量奶水，有了防溢乳墊就不會(huì)流到衣服上了。當(dāng)然要選擇吸收性很好。而且很軟，不會(huì)碰痛，即使有些破了也沒(méi)關(guān)系。
最后有一個(gè)小小的提示，準(zhǔn)備2～3個(gè)靠墊吧，喂奶時(shí)使用，會(huì)讓新媽媽感覺(jué)更舒服。
經(jīng)驗(yàn)大放送之五：寶寶的衣物包括小毯子，奶粉(小包裝)、奶瓶，紙尿褲等。
經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：其實(shí)醫(yī)院的配備比較全，可以適當(dāng)準(zhǔn)備一些物品，以防應(yīng)急之需。比如給寶寶備兩套衣物已備洗換，同時(shí)準(zhǔn)備一個(gè)小毯子，帶寶寶回家時(shí)就知道這個(gè)太重要了，初生寶寶太嬌嫩了，這樣可以幫助防風(fēng)保暖。紙尿褲從寶寶出生之后，就是需要常備物品了，至于奶瓶和奶粉，可以視醫(yī)院要求，看是否住院時(shí)再準(zhǔn)備。
導(dǎo)醫(yī)——這兩個(gè)字對(duì)我來(lái)說(shuō)又重又累，其中酸甜苦辣真是很難表述，導(dǎo)醫(yī)是一個(gè)新的部門，具體該怎么做誰(shuí)都不清楚，而工作又是在毫無(wú)包裹的大廳里，在領(lǐng)導(dǎo)和全院職工的眼皮底下。每一個(gè)人都有著自己對(duì)導(dǎo)醫(yī)的理解和看法，而每一個(gè)人又都不曾做過(guò)導(dǎo)醫(yī)，卻為我制造了無(wú)窮的麻煩。
當(dāng)領(lǐng)導(dǎo)把導(dǎo)醫(yī)這個(gè)任務(wù)交給我時(shí)，我和大家一樣，根本不知道導(dǎo)醫(yī)是什么意思，具體該怎么做，做哪些事，只好求助外院，去參觀、學(xué)習(xí)，然后將看到、學(xué)到和悟到的帶回來(lái)結(jié)合本院的具體情況，通過(guò)工作中所遇到的逐步加以完善形成了今天的模式，實(shí)踐證明這種模式是很有成效的，與病人近距離的接觸對(duì)病人的幫助是最大的，我認(rèn)為我是做出了成績(jī)，而且最讓我自豪的是受到了委領(lǐng)導(dǎo)的認(rèn)可并給予了高度的評(píng)價(jià)。
有人說(shuō)導(dǎo)醫(yī)不成樣子，站在掛號(hào)室窗口，被病人圍著，怎么怎么不好，應(yīng)該怎么樣怎么樣。但他們知道嗎？醫(yī)院醫(yī)保、掛號(hào)系統(tǒng)復(fù)雜給病員和掛號(hào)室?guī)?lái)了多大的麻煩？作為掛號(hào)室工作人員，對(duì)于系統(tǒng)的復(fù)雜要努力去克服，盡快適應(yīng)并熟練掌握操作系統(tǒng)，加快服務(wù)速度，提高服務(wù)質(zhì)量。但對(duì)病員憑什么能要求他們也去克服？我們必然要盡力的去幫助他們從而減輕病員因醫(yī)保、因掛號(hào)而引起的煩惱，而且在掛號(hào)室窗口工作既解決了病人掛號(hào)麻煩的問(wèn)題，同時(shí)又主動(dòng)的在第一時(shí)間為病人進(jìn)行了分診，掌握病人的病情和就診情況，從而盡快做好導(dǎo)向工作。
因?yàn)閽焯?hào)是病人來(lái)醫(yī)院看病的起始環(huán)節(jié)，是第一印象，我不能為其它環(huán)節(jié)做好工作，但我可以為我所能管理的環(huán)節(jié)做好工作?，F(xiàn)在我們已被列入服務(wù)行業(yè)，思維觀念也應(yīng)因此而改變，服務(wù)意識(shí)也必須提高，病人也成為了我們的顧客而奉為“上帝”，導(dǎo)醫(yī)的工作理應(yīng)時(shí)刻為顧客作想，為顧客提供方便，盡力解決困難。
新醫(yī)院剛成立，很多制度還不夠完善，不少人和個(gè)別領(lǐng)導(dǎo)因不了解導(dǎo)醫(yī)的具體工作，更不清楚作為導(dǎo)醫(yī)負(fù)責(zé)人又該如何管理，從而加大了我工作的難度，他們認(rèn)為我的工作崗位就應(yīng)該只是在大廳，但他們忽略了我還擔(dān)負(fù)著導(dǎo)醫(yī)的管理工作，我還肩負(fù)著二樓、三樓的導(dǎo)醫(yī)管理包括專家門診。一次我在二樓巡視，一領(lǐng)導(dǎo)對(duì)我說(shuō)：你上班怎么跑到二樓來(lái)了？你的崗位在哪里？上班是不能串崗的。我也一直在想這個(gè)問(wèn)題：我的崗位在哪里？我的具體工作是什么？又該如何去做？既然由我來(lái)負(fù)責(zé)導(dǎo)醫(yī)工作，那么二樓、三樓包括專家門診的導(dǎo)醫(yī)的工作狀況我必然也要有所了解，如果這屬于串崗，那么我該怎么去管理？我的工作又該如何去做？
專家門診是張?jiān)洪L(zhǎng)也就是當(dāng)時(shí)醫(yī)務(wù)科的張科長(zhǎng)交給我負(fù)責(zé)的，并要我指派一人負(fù)責(zé)專家門診的工作，當(dāng)時(shí)張?jiān)洪L(zhǎng)并沒(méi)有要求我固定一人只管理專家門診。我考慮到“吳”年長(zhǎng)一些，身體狀況差一些又是三樓的導(dǎo)醫(yī)，工作也較為輕松一些，便安排她做了三樓導(dǎo)醫(yī)兼管專家門診并做專家所需用的棉簽，二樓及功能科、放射科較忙一些，就交給“朱”負(fù)責(zé)，大廳主要是我和新聘導(dǎo)醫(yī)負(fù)責(zé)，如果新聘導(dǎo)醫(yī)出現(xiàn)青黃不接時(shí)，也安排二樓、三樓導(dǎo)醫(yī)替代，我認(rèn)為我的安排是合理的，并且內(nèi)部的工作也一直較為穩(wěn)定，兩位老同事也很支持和配和。
但在今年的工作卻出現(xiàn)了三樓導(dǎo)醫(yī)不服從管理及安排的現(xiàn)象，這和眾多的外在人為因素有關(guān)，她認(rèn)為我無(wú)權(quán)管理專家門診，無(wú)權(quán)安排她的工作，對(duì)我產(chǎn)生了極大的抵觸甚至影響到了工作，護(hù)理部李主任多次協(xié)調(diào)未果，當(dāng)然我也有責(zé)任，我成熟不夠，經(jīng)驗(yàn)不足，工作方式也有不當(dāng)。最終以劃出專家門診而告終。說(shuō)心里話，劃出專家門診我非常心疼，那是我在張?jiān)洪L(zhǎng)的指揮下親手建起的，當(dāng)初為了診斷床的事，我都花費(fèi)了很多腦筋，一點(diǎn)一滴的置辦也不容易啊。
今年一開(kāi)始導(dǎo)醫(yī)人員就出現(xiàn)了危機(jī)，新聘年青導(dǎo)醫(yī)只剩下一人，“吳”又要補(bǔ)休，我、“朱”和一名小導(dǎo)醫(yī)既要管理大廳還要管理二樓和專家門診，三人齊心協(xié)力工作完成的不錯(cuò)，也得到兩位教授的好評(píng)。
春節(jié)剛過(guò)就開(kāi)始上醫(yī)保，掛號(hào)室的工作量增大，導(dǎo)醫(yī)的工作量自然也同時(shí)增大，這時(shí)輸液中心的護(hù)士也嚴(yán)重缺乏，為確保醫(yī)療質(zhì)量，調(diào)走了唯一的小導(dǎo)醫(yī)，大廳的任務(wù)就全壓在我一個(gè)人身上，長(zhǎng)達(dá)兩個(gè)多月之久，而期間又恰遇全省醫(yī)療價(jià)格調(diào)整，所有的價(jià)格代碼又須重改，掛號(hào)室人員又要重新適應(yīng)新的價(jià)格和新價(jià)格的代碼，病人排隊(duì)成了長(zhǎng)龍，由于我學(xué)會(huì)了掛號(hào)收費(fèi)，便能幫忙解決很大一部分掛號(hào)，一會(huì)在掛號(hào)室，一會(huì)在大廳，里里外外非常忙。接著掛號(hào)室的人員又要學(xué)習(xí)考試，我又頂替了不少工作，有的人說(shuō)我不好好做自己的導(dǎo)醫(yī)跑進(jìn)去掛號(hào)，但有誰(shuí)知道掛號(hào)室工作和導(dǎo)醫(yī)工作是緊密而不可分的，有誰(shuí)知道在我費(fèi)盡口舌和病人解釋的功夫，可以幫病人掛好多號(hào)，即刻解決了病人的煩躁，不論別人怎么看我，我只想說(shuō)，只要工作需要、病人需要我就會(huì)去做。 共2頁(yè),當(dāng)前第1頁(yè)1
自從上了醫(yī)保后，電腦也經(jīng)常出故障，甚至有兩次大的故障，一個(gè)下午掛號(hào)室、藥房的電腦全都癱瘓，無(wú)法劃價(jià)、交費(fèi)，于是我立即與藥房人員進(jìn)行溝通，又與掛號(hào)室人員一起根據(jù)藥房人員的估價(jià)，用手寫發(fā)票完成收費(fèi)工作，待電腦恢復(fù)后又加班幫忙打印發(fā)票，便于病員來(lái)?yè)Q取。
及時(shí)協(xié)調(diào)并解決了大量的醫(yī)患之間的矛盾糾紛，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，對(duì)病人的投拆進(jìn)行合理的解決，必要時(shí)反饋給有關(guān)部門。在為病人服務(wù)的同時(shí)也為醫(yī)院、為醫(yī)院的工作人員作了大量的宣傳工作，醫(yī)院又進(jìn)了哪些新設(shè)備，又引進(jìn)了哪些新技術(shù)，醫(yī)院的環(huán)境條件，醫(yī)院還將怎么發(fā)展，哪些項(xiàng)目我們醫(yī)院做得很不錯(cuò)，醫(yī)生們有哪些特點(diǎn)、專長(zhǎng)等等等等。有時(shí)我心里真是不好想，就在大家指責(zé)我的同時(shí)，我卻在為你們說(shuō)著大量的好話。
由于年青導(dǎo)醫(yī)人員流動(dòng)平凡，從開(kāi)業(yè)到現(xiàn)在已不少于20人了，做得最長(zhǎng)的也超不過(guò)一年，最短的只有一天，每來(lái)一位新任導(dǎo)醫(yī)，我都要進(jìn)行全面的培訓(xùn)和指導(dǎo)，把我所學(xué)、所理解的服務(wù)理念言傳身教給她們，并通過(guò)她們發(fā)揮在工作中，為了讓新任導(dǎo)醫(yī)快速適應(yīng)并熟悉工作，我還將全院的職工按所在門部列出了一張表。
還做了一些其它的工作，如：為保健部打印文件等等，我就不一一說(shuō)了。
這次在生病手術(shù)后，我也有了大量的時(shí)間，靜靜的審視我的工作，特別是在于丹教授講的論語(yǔ)心得中悟出了很多做人做事的道理，于丹說(shuō)：做過(guò)和做不到位是一個(gè)意思，一定要學(xué)會(huì)把握做人做事的度，就象一群刺猬過(guò)冬，靠得太近身上的刺都會(huì)扎到對(duì)方，而離得太遠(yuǎn)又達(dá)不到取暖效果，經(jīng)過(guò)反復(fù)的磨合，最后達(dá)到了適中的位置，我想我會(huì)在今后的工作中逐漸磨合出來(lái)。
嬰兒食品安全警鐘頻敲，選擇母乳喂養(yǎng)最佳方式
嬰幼兒食品安全歷來(lái)是全球關(guān)注的熱門話題，母乳喂養(yǎng)是人類對(duì)嬰幼兒最安全可靠和科學(xué)的喂養(yǎng)方法。國(guó)內(nèi)外一系列研究證明，母乳不僅包括孩子成長(zhǎng)所需要的各種營(yíng)養(yǎng)，還含有幫助身體發(fā)育的生長(zhǎng)因子和防御感染性疾病的抗體，是哺育嬰兒的天然美食。因此，世界衛(wèi)生組織(WHO)一直提倡母乳喂養(yǎng)，把每年8月的第一周作為“世界母乳喂養(yǎng)周”，我國(guó)把每年5月20日作為“中國(guó)母乳喂養(yǎng)日”，以此向大眾宣傳和普及母乳喂養(yǎng)知識(shí)。世界衛(wèi)生組織與聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)(UNICEE)于2001年5月通過(guò)第55屆世界衛(wèi)生大會(huì)，向全球聯(lián)合倡議“愛(ài)嬰醫(yī)院”暨出生后最初6個(gè)月純母乳喂養(yǎng)嬰兒最新標(biāo)準(zhǔn)；《中國(guó)兒童發(fā)展綱要(2001～2010年)》提出了把母乳喂養(yǎng)率提高到85％的目標(biāo)；近日，世界衛(wèi)生組織、聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)等國(guó)際機(jī)構(gòu)又建議“母乳喂養(yǎng)到兩歲”。
然而，隨著科技的進(jìn)步、經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們思想觀念的變化，祖輩們用母乳喂養(yǎng)嬰幼兒的傳統(tǒng)，已慢慢被配方奶粉之類的嬰兒食品所替代。據(jù)報(bào)道，我國(guó)出生4個(gè)月內(nèi)的嬰兒純母乳喂養(yǎng)率，1998年為76％，2004年則下降為64％。特別是近幾年，盡管嬰兒食品安全不斷出現(xiàn)令人震驚的事件，但母乳喂養(yǎng)者卻越來(lái)越少，母乳喂養(yǎng)率下降速度有增無(wú)減。
為了控制嬰兒配方奶粉對(duì)母乳喂養(yǎng)的沖擊，世界衛(wèi)生大會(huì)于1981年通過(guò)了《國(guó)際母乳代用品銷售守則》，敦促各國(guó)政府予以采納并建立相關(guān)立法，以確保嬰兒奶粉的銷售和發(fā)放不擾亂對(duì)母乳喂養(yǎng)的保護(hù)、支持和促進(jìn)。我國(guó)六部委共同制定了中國(guó)的母乳代用品銷售守則，并于1995年開(kāi)始生效。然而，這些要求在我國(guó)卻流于形式，嬰兒配方奶粉大量充斥市場(chǎng)，銷售手段無(wú)所不用其極，而且由嬰兒奶粉質(zhì)量問(wèn)題引發(fā)的事件不斷出現(xiàn)。如2004年發(fā)生在安徽阜陽(yáng)的假奶粉事件；河北邯鄲由于嬰兒長(zhǎng)期飲用劣質(zhì)奶粉所致的“大頭娃娃”事件。2008年8～9月，全國(guó)各地干余名嬰兒出現(xiàn)相同癥狀的腎臟疾病，確認(rèn)是食用含有三聚氰胺的三鹿奶粉所致。質(zhì)檢總局在全國(guó)緊急開(kāi)展嬰兒配方奶粉三聚氰胺專項(xiàng)檢查，階段性檢查結(jié)果表明，22家企業(yè)69批次嬰兒奶粉含有三聚氰胺。這一事件再次對(duì)嬰兒食品安全問(wèn)題敲響警鐘。
受到各種社會(huì)因素影響，母乳喂養(yǎng)陷入困局
母乳喂養(yǎng)出現(xiàn)的困局是由多方面因素的影響促成的。在社會(huì)因素中，諸如產(chǎn)婦休完產(chǎn)假后，所在單位不能給她們?cè)偬峁└L(zhǎng)的哺乳時(shí)間和哺乳間等，給母乳喂養(yǎng)造成一定困難。但這些問(wèn)題已長(zhǎng)期存在，而且以往并沒(méi)有因此使母乳喂養(yǎng)陷入困局。真正讓母乳喂養(yǎng)陷入困局的社會(huì)因素，是社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)的與其相關(guān)的新情況和新問(wèn)題。
嬰兒配方奶粉廣告誤導(dǎo)消費(fèi)者：奶粉是用于母乳不足或母親因病不能哺乳時(shí)的代乳品。但一些生產(chǎn)嬰兒食品的公司為了擴(kuò)大銷售，在做廣告宣傳時(shí)精心選擇話題，利用圖文、音像等手段將嬰兒食品理想化，用“高科技”產(chǎn)品、全營(yíng)養(yǎng)配制等夸大其詞或虛假內(nèi)容誤導(dǎo)消費(fèi)者，似乎這些代乳品比母乳還好。尤其對(duì)來(lái)自歐美的配方奶粉，讓人們以為“價(jià)高質(zhì)必優(yōu)”，使許多新任父母產(chǎn)生了“我們只有一個(gè)寶貝孩子，應(yīng)該享受這類好東西”的強(qiáng)烈念頭。有些人甚至把用配方奶粉喂養(yǎng)孩子當(dāng)成了一種時(shí)尚或向人炫耀的資本。而事實(shí)是，再好的配方奶粉也不如母乳。況且歐美配方奶粉并非百分之百的“價(jià)高質(zhì)必優(yōu)”，亦有問(wèn)題奶粉存在。如2006年7月，北京相繼有3批美國(guó)奶粉因?yàn)閬喯跛猁}超標(biāo)而被退運(yùn)，共計(jì)10萬(wàn)公斤，貨值近20萬(wàn)美元。據(jù)此，國(guó)家質(zhì)檢總局發(fā)出警示通報(bào)，要求各地檢驗(yàn)檢疫部門嚴(yán)格查驗(yàn)進(jìn)口奶粉中的亞硝酸鹽含量。
產(chǎn)品商違規(guī)推銷嬰兒配方奶粉：為了確保嬰兒奶粉的銷售和發(fā)放不擾亂對(duì)母乳喂養(yǎng)的保護(hù)、支持和促進(jìn)，《國(guó)際母乳代用品銷售守則》規(guī)定：“不得在銷售點(diǎn)進(jìn)行樣品贈(zèng)送，或其他推銷行為，包括特別展覽、折扣贈(zèng)券和獎(jiǎng)金、特價(jià)出售和搭配出售”；“不得應(yīng)用衛(wèi)生保健系統(tǒng)的任何單位推銷嬰兒配方食品”；“生產(chǎn)單位和銷售者不得直接或間接地向孕婦、母親或其家庭的其他成員提品樣品、贈(zèng)送宣傳采用母乳代用品或瓶飼的物品或用具，銷售人員不得以其業(yè)務(wù)身份尋求同孕婦或同嬰幼兒母親保持任何形式的直接或間接的聯(lián)系”；還規(guī)定標(biāo)簽中必須說(shuō)明有關(guān)母乳喂養(yǎng)的優(yōu)越性、人工喂養(yǎng)的危害等內(nèi)容。然而，生產(chǎn)嬰兒食品的企業(yè)和推銷商卻公然違犯《守則》的條款。他們?cè)诋a(chǎn)品標(biāo)簽上故意遺漏“母乳喂養(yǎng)是最佳喂養(yǎng)方式”、“產(chǎn)品只能在醫(yī)生指導(dǎo)下使用”等文字說(shuō)明，進(jìn)而美化其產(chǎn)品；他們?cè)谌珖?guó)各地醫(yī)療保健單位向孕產(chǎn)婦贈(zèng)送產(chǎn)品，打開(kāi)銷售渠道；他們派產(chǎn)品推銷員頻繁接觸孕產(chǎn)婦，把產(chǎn)品推銷廣告做到孕產(chǎn)婦家中。這類與《守則》相悖而不遺余力地推銷母乳替代產(chǎn)品的違規(guī)現(xiàn)象不在少數(shù)。據(jù)我國(guó)相關(guān)部門監(jiān)測(cè)通報(bào)，發(fā)生這類違規(guī)行為的既有雀巢、亨氏、惠氏、多美滋等國(guó)際公司，也有三鹿、伊利、味全等中國(guó)公司。
愛(ài)嬰醫(yī)院建設(shè)有違初衷：嬰兒出生后，母乳喂養(yǎng)初始時(shí)間在醫(yī)院，創(chuàng)建愛(ài)嬰醫(yī)院要解決的核心問(wèn)題是保障母乳喂養(yǎng)的實(shí)現(xiàn)。10多年前，全國(guó)諸多醫(yī)院就進(jìn)行愛(ài)嬰醫(yī)院創(chuàng)建活動(dòng)，要求新生兒在出生半小時(shí)內(nèi)應(yīng)吸吮母乳，刺激乳汁分泌，促使母乳喂養(yǎng)成功，增強(qiáng)母嬰感情。為了照顧剖宮產(chǎn)或其他原因?qū)е履溉椴蛔愕漠a(chǎn)婦，應(yīng)給母乳喂養(yǎng)提供良好條件，建立人奶庫(kù)等設(shè)施，指導(dǎo)和幫助催奶、擠奶等。但隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，許多愛(ài)嬰醫(yī)院名不符實(shí)，在母乳喂養(yǎng)初始階段就使嬰兒失去了吃母乳的良機(jī)。值得一提的是，有些所謂“愛(ài)嬰醫(yī)院”成為廠商推銷嬰兒配方奶粉的場(chǎng)所，產(chǎn)婦處于對(duì)醫(yī)者的信賴，讓嬰兒一出生就以奶粉替代母乳，為母乳喂養(yǎng)設(shè)置了更大的障礙。
以上這些問(wèn)題的存在，從心理上嚴(yán)重>中擊了母乳喂養(yǎng)的根基和保護(hù)屏障，使眾多新媽媽認(rèn)為“反正有嬰兒配方奶粉代替，不吃母乳孩子同樣會(huì)健康成長(zhǎng)”，從而把母乳喂養(yǎng)當(dāng)成了可做可不做的事。乳母只要稍有一點(diǎn)困難或麻煩，就會(huì)放棄對(duì)孩子的母乳喂養(yǎng)。
上述社會(huì)因素表明，我國(guó)在這方面的管理存在著很多需要解決、改進(jìn)和加強(qiáng)的問(wèn)題。對(duì)此，聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)總部營(yíng)養(yǎng)處法律官員大衛(wèi)?克拉克曾一針見(jiàn)血地指出，中國(guó)的管理辦法尚存在很多弱點(diǎn)和模糊不清的地方，實(shí)施管理辦法的部門責(zé)任不清，缺乏相關(guān)部門的協(xié)調(diào)機(jī)制，缺乏相關(guān)專業(yè)人員。另外，我國(guó)對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題還缺乏嚴(yán)格遵守和堅(jiān)決執(zhí)行的問(wèn)責(zé)、懲處機(jī)制等。
媽媽自身因素導(dǎo)致放棄哺乳，堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)受到挑戰(zhàn)
雖然種種社會(huì)因素在母乳喂養(yǎng)陷入困局中起了關(guān)鍵作用，但也不容忽視媽媽自身存在的一些主、客觀因素。
因看重工作放棄哺乳：全國(guó)愛(ài)嬰組織曾做過(guò)抽樣調(diào)查，接受調(diào)查的年輕母親中有50％以上的人表示，因?yàn)楣ぷ髟颍约簺](méi)有給嬰兒哺乳。據(jù)了解，媽媽因工作放棄哺乳的，城市中大多是生活節(jié)奏較快的職業(yè)女性，所在單位多為自主經(jīng)營(yíng)的企業(yè)或民營(yíng)企業(yè)，上班工作忙，內(nèi)部競(jìng)爭(zhēng)激烈，單位離家遠(yuǎn)，沒(méi)有給嬰兒哺乳的條件。她們擔(dān)心給嬰兒哺乳耽誤工作，甚至下崗，只好把孩子放在家里讓父母或保姆喂奶粉。在農(nóng)村，以往嬰兒出生后都是母乳喂養(yǎng)，但近年來(lái)外出打工的年輕女性越來(lái)越多，她們“坐完月子”后急著打工，便給嬰兒斷奶，以奶粉替代乳汁，把孩子交給家里老人喂養(yǎng)。
受剖宮產(chǎn)影響放棄哺乳：剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦怕嬰兒吸吮使傷口更疼痛，促使母乳喂養(yǎng)剛一開(kāi)始就發(fā)生困難，不得不用奶粉代替母乳。這樣，嬰兒出生后習(xí)慣于輕輕吸吮橡皮奶嘴，時(shí)間稍長(zhǎng)就不愿用勁吸吮媽媽；媽媽因怕疼痛難于哺乳，不僅乳汁越來(lái)越少，而且易患乳腺炎。故此，剖宮產(chǎn)者能堅(jiān)持用母乳喂養(yǎng)嬰兒者明顯減少。我國(guó)剖宮產(chǎn)率有逐年上升趨勢(shì)，成為提高母乳喂養(yǎng)率的一個(gè)障礙。
關(guān)鍵詞： 高血壓 社區(qū) 聯(lián)村醫(yī)生 鄉(xiāng)村醫(yī)生 分組管理
1.緒論
1.1背景及意義
國(guó)家衛(wèi)生部于2004年10月的《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康現(xiàn)狀》報(bào)告表明，中國(guó)居民慢性非傳染性疾病患病率上升迅速，高血壓患病率有較大幅度升高，18歲及以上居民高血壓患病率為18.8%，全國(guó)患病人數(shù)約為1.6億。調(diào)查顯示，我國(guó)居民對(duì)高血壓的知曉率、治療率和控制率在城市分別為35.6%、17.1%和4.1%，農(nóng)村僅為13.9%、5.4%和1.2%，與發(fā)達(dá)國(guó)家的狀況差距較大[1]，高血壓防治任務(wù)十分艱巨。國(guó)內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)證明，若想提高人群對(duì)高血壓的知曉率、治療率和控制率，則單純依靠醫(yī)院門診治療患者是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，必須重視并加強(qiáng)開(kāi)展社區(qū)人群防治和對(duì)患者的管理，才能收到明顯的效果[2]。當(dāng)前，我國(guó)社區(qū)高血壓病人管理主要采用分級(jí)管理，它屬于醫(yī)生―病人單向管理模式，且主要由鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)日常管理，鄉(xiāng)村醫(yī)生專業(yè)技術(shù)水平有限，隨訪時(shí)間有時(shí)不能得到有效保障，加之高血壓病人較多，導(dǎo)致社區(qū)高血壓病人管理的覆蓋率一直較低。如何采用一種新的管理模式加強(qiáng)對(duì)社區(qū)高血壓病人管理，以提高他們的管理率、服藥率、控制率成為急需解決的問(wèn)題。本課題以我縣南街社區(qū)高血壓患者為研究對(duì)象，通過(guò)對(duì)患者采用分組、定組、轉(zhuǎn)組的管理方法研究，探討鄉(xiāng)村醫(yī)生和聯(lián)村醫(yī)生如何聯(lián)合隨訪管理，聯(lián)合隨訪管理有哪些優(yōu)勢(shì)，對(duì)尋找社區(qū)高血壓患者新的管理模式進(jìn)行了有益深入的思考。
1.2研究目的
探討高血壓患者由鄉(xiāng)村醫(yī)生和聯(lián)村醫(yī)生聯(lián)合隨訪管理與鄉(xiāng)村醫(yī)生單獨(dú)管理的優(yōu)勢(shì)，從而提高高血壓患者的自我管理水平，對(duì)改變高血壓患者的行為方式和提高高血壓患者的血壓控制率有極大的促進(jìn)作用。
1.3關(guān)鍵詞及定義
高血壓：動(dòng)脈血壓超過(guò)正常值的異常情況。動(dòng)脈血壓包含收縮壓和舒張壓兩個(gè)數(shù)值。收縮壓是指心臟在收縮時(shí)血液對(duì)血管壁的側(cè)壓力；舒張壓是指心臟在舒張時(shí)血液對(duì)血管壁的側(cè)壓力。醫(yī)生記錄血壓時(shí)，如果為16/10kPa（120/75mmHg），則16kPa或120mmHg表示收縮壓，10kPa或75mmHg表示舒張壓。
正常人的血壓隨年齡有所變化，而且在不同的生理情況下有一定的波動(dòng)幅度。因此，正常血壓和不正常血壓之間難以劃定一個(gè)明確的界限，只能從調(diào)查人群中取出一個(gè)相對(duì)的范圍。1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）公布的血壓標(biāo)準(zhǔn)：如果成人收縮壓大于或等于140mmHg，和/或舒張壓大于或等于90mmHg為高血壓，也就是說(shuō)，不論是收縮壓還是舒張壓，一個(gè)超過(guò)或達(dá)到正常值，就是高血壓。我國(guó)現(xiàn)行的就是這個(gè)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。人體血壓不但受到心臟射血功能、體循環(huán)阻力、血管壁張力、血管中血液容量、血液的組成成分等方面的影響，而且受人體神經(jīng)、內(nèi)分泌等調(diào)節(jié)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，因此血壓的測(cè)量數(shù)值就一定會(huì)有波動(dòng)。出現(xiàn)上午測(cè)血壓和下午測(cè)血壓所得數(shù)值不一樣，甚至一天測(cè)幾次，每次數(shù)值都不一樣的現(xiàn)象。血壓具有波動(dòng)性，在運(yùn)動(dòng)、飽餐、生氣、激動(dòng)、做夢(mèng)、、大便、吸煙時(shí)血壓都可升高，而休息和安靜時(shí)血壓可偏低。因此，在診斷高血壓時(shí)，必須多次測(cè)量血壓，至少有連續(xù)兩次舒張期血壓超過(guò)正常值才能確診為高血壓，僅僅一次血壓升高者不能確診為高血壓，還需要隨訪觀察。此外，因?yàn)槭湛s壓高低主要取決于心臟收縮力的大小和心搏出量的多少及大動(dòng)脈的彈力，而舒張壓高低主要取決于外周血管阻力及動(dòng)脈壁的彈性，所以，就血壓增高來(lái)說(shuō)，舒張壓增高比收縮壓增高意義大，收縮壓又有隨年齡增長(zhǎng)而可變的正常值。
社區(qū)：社區(qū)通常指以一定地理區(qū)域?yàn)榛A(chǔ)的社會(huì)群體。它至少包括以下特征：有一定的地理區(qū)域，有一定數(shù)量的人口，居民之間有共同的意識(shí)和利益，并有較密切的社會(huì)交往。例如，村莊、小城鎮(zhèn)、街道鄰里、城市的市區(qū)或郊區(qū)、大都市，等等，都是規(guī)模不等的社區(qū)。社區(qū)就是地方社會(huì)或地域群體。社區(qū)與一般的社會(huì)群體不同，一般的社會(huì)群體通常不是以一定的地域?yàn)樘卣鞯摹?/p>
聯(lián)村醫(yī)生：指衛(wèi)生機(jī)構(gòu)指派到相關(guān)村、鎮(zhèn)、社區(qū)等進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)生。視情況其職責(zé)不盡相同?；救蝿?wù)是：深入鄉(xiāng)村，了解聯(lián)系村的基本衛(wèi)生狀況，指導(dǎo)協(xié)調(diào)村環(huán)境衛(wèi)生整治，愛(ài)國(guó)衛(wèi)生工作；經(jīng)常性組織對(duì)聯(lián)村居民進(jìn)行常見(jiàn)病、多發(fā)病防治及衛(wèi)生行為等方面的知識(shí)講座，發(fā)放衛(wèi)生宣傳資料，提高居民衛(wèi)生健康意識(shí)；加強(qiáng)情感溝通，與聯(lián)村居民建立良好的人緣關(guān)系。督促和指導(dǎo)村衛(wèi)生室開(kāi)展基本醫(yī)療、衛(wèi)生宣傳、計(jì)劃生育服務(wù)等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)等。
鄉(xiāng)村醫(yī)生：長(zhǎng)期在鄉(xiāng)村工作的醫(yī)生。
分組管理：將一定數(shù)量的患者劃分為一個(gè)小組對(duì)其病情進(jìn)行跟蹤監(jiān)測(cè)。
2.文獻(xiàn)回顧
隨著我國(guó)疾病譜和死亡譜的變化、人口老齡化、生活行為的改變，慢性非傳染性疾病迅速上升，已成為我國(guó)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，是多種心、腦血管疾病的危險(xiǎn)因素，為心腦血管疾病死亡的主要誘因之一[1]。近年來(lái)，隨著人們的生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的改變，高血壓的患病率逐年增加，成為常見(jiàn)病和多發(fā)病，是我國(guó)目前嚴(yán)重危害人民身體健康的疾病之一，被現(xiàn)代人稱為健康的頭號(hào)殺手[2]。據(jù)資料顯示，高血壓可以使人的壽命縮短20年，如果能在早期發(fā)現(xiàn)高血壓并且及時(shí)采取有效的降壓措施，可以最大限度地降低心腦血管疾病的病死率和致殘率，許多研究表明有效的控制血壓水平，將能明顯降低其心腦血管事件的發(fā)生率[3]。為探索本社區(qū)高血壓管理的對(duì)策，自2014年由聯(lián)村醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)高血壓病人進(jìn)行聯(lián)合隨訪管理，現(xiàn)對(duì)管理現(xiàn)況進(jìn)行分析。
2.1高血壓患者危險(xiǎn)分層
2.1.1根據(jù)患者血壓分級(jí)，結(jié)合危險(xiǎn)因素、靶器官的損害及并存的臨床情況等影響預(yù)后的因素進(jìn)行危險(xiǎn)分層。①低危層：血壓1級(jí)，無(wú)其他危險(xiǎn)因素者。②中危層：血壓1級(jí)或1―2級(jí)同時(shí)有1―2個(gè)危險(xiǎn)因素者。③高危層：血壓1―2級(jí)同時(shí)有3種或更多危險(xiǎn)因素、或兼患糖尿病或靶器官損傷者；或高血壓3級(jí)而無(wú)其他危險(xiǎn)因素者。
2.1.2現(xiàn)階段要對(duì)高血壓患者進(jìn)行準(zhǔn)確的危險(xiǎn)分層很難。對(duì)總膽固醇>5.72mmol/L（220mg/dl）、蛋白尿和/或血肌肝濃度輕度升高，達(dá)到106-177umol/L（1.2-2.0mg/dl）、超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣斑塊、視網(wǎng)膜普遍或粥性動(dòng)脈狹窄、腎衰竭（血肌肝濃度>177ummol/L或2.0mg/dl）等試驗(yàn)性的指標(biāo)很難收集；現(xiàn)分層主要依據(jù)年齡、吸煙、家族史、糖尿病、腦卒中、腦出血、心絞痛、等為依據(jù)進(jìn)行危險(xiǎn)分層。
2.2高血壓患者分組管理
2.2.1重點(diǎn)組―1組：全年血壓控制不良和尚可的高危層和很高危層患者、血壓控制不良的中危層患者，每月進(jìn)行一次隨訪管理。及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓危象；了解血壓控制水平；健康教育；開(kāi)具健康處方；測(cè)量BMI（每三個(gè)月）；建議患者每年檢測(cè)一次血尿常規(guī)、腎功能、心電圖、空腹血糖、血脂和眼底檢查，督促患者規(guī)范降壓治療，按時(shí)服藥，密切注意患者的病情發(fā)展和藥物治療可能出現(xiàn)的副作用，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)向患者提出靶器官損害的預(yù)警與評(píng)價(jià)，督促患者到醫(yī)院進(jìn)一步治療。
2.2.2好轉(zhuǎn)組―2組：全年血壓控制優(yōu)良的高危層和很高危層患者、控制尚可的中危層患者和血壓控制不良的底危層患者，每3個(gè)月進(jìn)行一次隨訪管理。了解血壓控制情況；針對(duì)患者存在的危險(xiǎn)因素，采用非藥物治療為主的健康處方，同時(shí)注意非藥物治療執(zhí)行情況，改變不良生活方式；健康教育；開(kāi)具健康處方；測(cè)量BMI；建議患者每年檢測(cè)一次血尿常規(guī)、空腹血糖、血脂（總膽固醇）；督促患者規(guī)范服藥。
2.2.3穩(wěn)定組―3組：全年血壓控制優(yōu)良和尚可的低危層患者和血壓控制優(yōu)良的中危層患者，每6個(gè)月進(jìn)行一次隨訪管理。檢測(cè)血壓；了解患者自覺(jué)癥狀和藥物、非藥物治療執(zhí)行情況；健康教育；開(kāi)具健康處方；測(cè)量BMI；對(duì)已經(jīng)使用藥物治療的患者督促其規(guī)范服藥，當(dāng)單純非藥物治療6―12月效果不佳時(shí)，督促增加藥量。
2.3定組與轉(zhuǎn)組
2.3.1初次定組：患者納入管理的第一年，根據(jù)臨床評(píng)價(jià)確定高血壓危險(xiǎn)層別，高危、很高危納入1組管理；中危納入2組管理；低危納入3組管理。
2.3.2年度評(píng)估轉(zhuǎn)組：社區(qū)醫(yī)師每年度對(duì)患者進(jìn)行血壓控制評(píng)估。按照患者全年血壓控制情況，分為優(yōu)良、尚可、不良三個(gè)等級(jí)。優(yōu)良：全年3/4以上的時(shí)間血壓記錄在140/90mmHg以下（>9個(gè)月）者。尚可：全年1/2以上的時(shí)間血壓記錄在140/90mmHg以下（>6個(gè)月）者。不良：全年1/2以上的時(shí)間血壓記錄在140/90mmHg以上（≥3個(gè)月）者。
2.3.3不定期轉(zhuǎn)組：對(duì)病情突然惡化或有并發(fā)癥發(fā)生的患者應(yīng)及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行臨床評(píng)估，重新分層定轉(zhuǎn)組，于下月起納入1組管理。
2.4血壓控制率=（血壓控制優(yōu)良人數(shù)+血壓控制尚可人數(shù)）/規(guī)范管理人數(shù)*100%。
2.5城關(guān)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)高血壓病人的分組管理模式
本社區(qū)有13個(gè)村和5個(gè)居委，分別由鄉(xiāng)村醫(yī)生和聯(lián)村醫(yī)生負(fù)責(zé)高血壓患者的隨訪管理，并做好隨訪記錄。此外，聯(lián)村醫(yī)生還承擔(dān)對(duì)所轄區(qū)域內(nèi)鄉(xiāng)村醫(yī)生的技術(shù)指導(dǎo)，并完成對(duì)轄區(qū)內(nèi)在冊(cè)高血壓患者的年度評(píng)估及定轉(zhuǎn)組工作。
2.6鄉(xiāng)村醫(yī)生和聯(lián)村醫(yī)生各司其職
聯(lián)村醫(yī)生職責(zé)：是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生，負(fù)責(zé)一定轄區(qū)內(nèi)慢性病的管理同時(shí)指導(dǎo)、考核鄉(xiāng)村醫(yī)生工作。對(duì)血壓控制良好和一般的高血壓患者由鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行隨訪管理；對(duì)血壓控制不良的患者由聯(lián)村醫(yī)生進(jìn)行分析處理或者建議去上級(jí)醫(yī)院就診；對(duì)于失訪的現(xiàn)象，由聯(lián)村醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生共同尋找原因，盡可能減少失訪人數(shù)；每周五召開(kāi)聯(lián)村醫(yī)生周會(huì)，共同討論和解決隨訪中碰到的問(wèn)題。
2.7高血壓患者發(fā)現(xiàn)途徑
①每年60歲以上老年人的體檢；②免費(fèi)測(cè)壓點(diǎn)；③居民健康檔案；④門診35歲以上首診測(cè)壓；⑤高溫體檢。對(duì)于新發(fā)現(xiàn)的高血壓患者經(jīng)確診后納入社區(qū)分組管理。
3.研究方法
3.1研究對(duì)象
通過(guò)對(duì)社區(qū)60歲以上老年人健康體檢、15歲以上居民健康檔案、35歲以上人群首診測(cè)壓和高危人群早發(fā)現(xiàn)、18村（居委）的免費(fèi)測(cè)壓點(diǎn)等途徑，掌握本社區(qū)高血壓流行的基本情況。以我縣南街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高血壓分組管理的35歲以上4130名高血壓患者為研究對(duì)象。資料來(lái)源于南街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高血壓分組管理隨訪登記冊(cè)。
3.2研究工具
標(biāo)準(zhǔn)水銀血壓計(jì)及膜式聽(tīng)診器、身高體重測(cè)試儀。
3.3研究方法
通過(guò)對(duì)所轄社區(qū)2013年和2014年現(xiàn)存的高血壓患者進(jìn)行管理研究，2013年由鄉(xiāng)村醫(yī)生管理本社區(qū)4130名高血壓患者，2014年由聯(lián)村醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生聯(lián)合管理社區(qū)4094名高血壓患者，通過(guò)健康體檢、免費(fèi)測(cè)壓等途徑，掌握本社區(qū)高血壓流行的基本情況。分析13年和14年度本中心實(shí)施不同的管理方法后，高血壓患者的血壓控制率變化情況。
3.4資料分析方法
全部資料輸入Excel數(shù)據(jù)庫(kù)，利用SPSS軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。
4.結(jié)果
4.1 2013年和2014年不同性別高血壓患者血壓控制情況比較（見(jiàn)表1）。
表1 2013～2014年性別組高血壓控制效果分析
4.2按照聯(lián)村醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生共同分組管理模式2014年高血壓患者1、2組血壓控制率與2013年相比有明顯的提高，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，P
表2 2013～2014年高血壓不同隨訪管理模式血壓控制情況分析
4.3不同年齡組血壓控制情況比較：2013年和2014年45―74歲年齡組人群血壓控制率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表3）。
表3 2013～2014年15歲以上人群高血壓控制效果分析
5.討論
5.1從分析結(jié)果看，2014年高血壓患者血壓控制率與2013年相比有顯著性差別，但45歲以下及75歲以上人群14年與13年相比血壓控制并不明顯，而從45―75歲年齡組人群的血壓控制率看，聯(lián)合隨訪比單獨(dú)隨訪效果明顯，顯示在社區(qū)推廣聯(lián)村醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生聯(lián)合隨訪的模式是有效的、可行的。
5.2在農(nóng)村，近年來(lái)，由于高血壓防治知識(shí)的普及和人群對(duì)自身健康的需求日益迫切，社區(qū)居民對(duì)高血壓危害的了解程度也在不斷提高，但行為改變和健康行為養(yǎng)成率非常低，影響了血壓控制效果。2014年，聯(lián)村醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生在為居民提供適時(shí)的健康咨詢同時(shí)針對(duì)社區(qū)高血壓患者采取綜合干預(yù)。包括：對(duì)重點(diǎn)訪視對(duì)象，鄉(xiāng)村醫(yī)生和聯(lián)村醫(yī)生發(fā)揮各自所長(zhǎng)采用多種形式的綜合干預(yù)模式；關(guān)于健康教育，以高血壓患者與社區(qū)居民為教育對(duì)象，培養(yǎng)社區(qū)居民健康意識(shí)，改變不良生活方式和行為，包括控?zé)熜麄?、合理膳食、體育鍛煉、高危人群和高血壓患者的生活方式指導(dǎo)等；建立和完善以社區(qū)為基礎(chǔ)的高血壓分組管理組織，由聯(lián)村醫(yī)生對(duì)高血壓患者進(jìn)行評(píng)估并分組，由鄉(xiāng)村醫(yī)生按照組別進(jìn)行隨訪，對(duì)一組病人中血壓控制不良的病人，由聯(lián)村醫(yī)生進(jìn)行藥物調(diào)整和健康教育，使其改變不良生活方式、規(guī)律、合理用藥；對(duì)二組病人中血壓控制不良的病人由聯(lián)村醫(yī)生進(jìn)行干預(yù)；對(duì)三組病人中血壓控制不理想的病人由聯(lián)村醫(yī)生進(jìn)行健康教育及行為干預(yù)，盡量不用藥血壓也能控制良好。這樣有計(jì)劃地開(kāi)展防治高血壓病和改變不良習(xí)慣的宣傳教育，為居民及高血壓患者提供健康講座，等等，使得2014年各組別高血壓控制率均較2013年提高。可見(jiàn)高血壓由聯(lián)村醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生聯(lián)合隨訪管理是有效可行的管理模式，值得堅(jiān)持和推廣。
5.3聯(lián)村醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)高血壓的聯(lián)合管理的優(yōu)勢(shì)：（1）農(nóng)村人群比較分散，鄉(xiāng)村醫(yī)生比較熟悉各村民的勞作時(shí)間，便于尋找高血壓患者。這就彌補(bǔ)了聯(lián)村醫(yī)生對(duì)地方的不熟悉。（2）有好多高血壓患者血壓一直控制不理想，鄉(xiāng)村醫(yī)生只知道加大藥量，促使并發(fā)癥發(fā)生，使得高血壓患者對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生產(chǎn)生不信任感。聯(lián)村醫(yī)生均是社區(qū)服務(wù)中心醫(yī)生，具有較扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)和實(shí)踐技能，彌補(bǔ)了鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)專業(yè)的不熟悉，能給病人調(diào)整藥量、健康處方、合理膳食指導(dǎo)等，使病人血壓控制良好。高血壓患者無(wú)論從心里還是具體行動(dòng)上都會(huì)較為配合，有利于高血壓患者的血壓控制。（3）聯(lián)村醫(yī)生有較高的責(zé)任心，并受到醫(yī)院制度的約束，有利于提高工作質(zhì)量和效率。（4）聯(lián)村醫(yī)生又是鄉(xiāng)村醫(yī)生和高血壓條線醫(yī)生的橋梁作用，便于承上啟下工作溝通。鄉(xiāng)村醫(yī)生有時(shí)在高血壓預(yù)防和健康教育方面缺少專業(yè)知識(shí)，可以通過(guò)聯(lián)村醫(yī)生到高血壓條線醫(yī)生那里去收集。同時(shí)高血壓條線醫(yī)生有新任務(wù)可通過(guò)聯(lián)村醫(yī)生布置給鄉(xiāng)村醫(yī)生并對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生起到督促和監(jiān)督作用，大大節(jié)約了時(shí)間。（5）在開(kāi)展健康教育上，聯(lián)村醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生可以互相彌補(bǔ)對(duì)方的不足，集醫(yī)療、預(yù)防、健康教育于一體，便于開(kāi)展防、治結(jié)合的干預(yù)措施，從而有利于改變高血壓患者的行為方式和提高高血壓患者的血壓控制率。
6.結(jié)論及建議
6.1結(jié)論
高血壓患者由聯(lián)村醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生聯(lián)合隨訪管理是一種有效的管理模式，通過(guò)聯(lián)合隨訪管理可以提高高血壓患者的控制率。聯(lián)村醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生在對(duì)高血壓患者聯(lián)合隨訪管理中，分工協(xié)作，密切配合，充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，大大提高隨訪管理效率，對(duì)改變高血壓患者的行為方式和提高高血壓患者的血壓控制率有極大的促進(jìn)作用。
6.2建議
隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和人口老齡化的日趨嚴(yán)重，高血壓等慢性病患者的人群在增加，且在總死亡中所占比重顯著增加。在防治高血壓工作中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的聯(lián)村醫(yī)生應(yīng)掌握慢性病規(guī)范化醫(yī)療知識(shí)，能提供醫(yī)療、預(yù)防、保健教育、康復(fù)等服務(wù)正好與鄉(xiāng)村醫(yī)生取得互補(bǔ)。同時(shí)，在聯(lián)合隨訪管理中，要不斷提高血壓患者的自我管理水平，從而形成醫(yī)生―患者的雙向互動(dòng)，并且建立一種長(zhǎng)效機(jī)制，規(guī)范聯(lián)村醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，使社區(qū)居民在收益中感受到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的優(yōu)勢(shì)。
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