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子宮內(nèi)膜異位癥（EMs，簡(jiǎn)稱內(nèi)異癥）是一種由慢性炎癥介導(dǎo)、局部微環(huán)境改變的進(jìn)展性激素依賴性疾病，是指具有活性的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）在子宮腔被覆內(nèi)膜及子宮以外的部位出現(xiàn)、生長(zhǎng)、浸潤(rùn)、周期性出血，繼而引發(fā)疼痛、不孕及結(jié)節(jié)或包塊等［1］。育齡期女性發(fā)病率在10%～15%之間，且其發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸上升趨勢(shì)。80%的內(nèi)異癥患者合并明顯痛經(jīng)，50%的內(nèi)異癥患者合并不孕癥［2］。內(nèi)異癥已成為嚴(yán)重威脅女性健康和生活質(zhì)量的常見病之一，是婦科領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)、重點(diǎn)。2000年Buyalos等［3］首次提出“Endometriosis-associ-atedinfertility”，即“內(nèi)異癥相關(guān)性不孕”的概念，他們認(rèn)為不孕癥與內(nèi)異癥兩者相互影響，內(nèi)異癥可能通過影響妊娠的各個(gè)環(huán)節(jié)從而引起不孕或自然流產(chǎn)，而不孕癥也是內(nèi)異癥的一大危險(xiǎn)因素。現(xiàn)代研究表明，卵巢功能下降、卵泡質(zhì)量差、盆腔解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變、子宮內(nèi)膜容受性下降等都是引起內(nèi)異癥相關(guān)性不孕的原因。其具體作用機(jī)制尚不明確，可能通過氧化應(yīng)激反應(yīng)途徑，或受免疫因素、遺傳因素的影響，或是自噬作用的異常發(fā)揮，多方面、多環(huán)節(jié)地影響生殖過程，包括垂體-卵巢反饋、卵泡的發(fā)育與成熟、排卵、受精、胚胎著床和發(fā)育［4］。在EMs不孕治療方面，西醫(yī)主要采用藥物治療、手術(shù)治療、期待治療、輔助生殖技術(shù)等。中醫(yī)在整體觀念和辨證論治的指導(dǎo)下，消癥、止痛與助孕并舉，除中藥內(nèi)服外，還有針灸、外敷、中藥灌腸等外治法的應(yīng)用［5］，在減輕疼痛、改善生活質(zhì)量、提高妊娠率上優(yōu)勢(shì)明顯。黃艷輝教授是武漢市中醫(yī)醫(yī)院婦科主任醫(yī)師、湖北中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)婦科臨床、教學(xué)、科研工作20余載，善于運(yùn)用中醫(yī)藥治療子宮內(nèi)膜異位癥、不孕、月經(jīng)病等，于廣州中醫(yī)藥大學(xué)攻讀博士學(xué)位期間師從全國(guó)名老中醫(yī)司徒儀教授，在內(nèi)異癥的診治方面積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，臨床療效較為滿意，筆者有幸跟診學(xué)習(xí)，現(xiàn)將導(dǎo)師治療內(nèi)異癥性不孕的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1血瘀為標(biāo)，陽(yáng)氣不足、血虛寒凝為本的病機(jī)認(rèn)識(shí)

內(nèi)異癥異位內(nèi)膜組織的形成多因經(jīng)血不循常道，無法正常排出體外，積于局部，即“離經(jīng)之血”。唐容川《血證論》曰：“既然是離經(jīng)之血，雖清血、鮮血，亦是瘀血。”血瘀是貫穿內(nèi)異癥發(fā)生、發(fā)展過程中的中心環(huán)節(jié)，也是內(nèi)異癥最基本的病理基礎(chǔ)。中醫(yī)學(xué)中并無子宮內(nèi)膜異位癥性不孕的概念，基于血瘀這一核心病機(jī)，我們可以從“痛經(jīng)”“婦人腹痛”“不孕”“癥瘕”等相關(guān)論述中找到關(guān)于瘀血不孕的認(rèn)識(shí)。如《張氏醫(yī)通》曰：“因瘀積胞門，子宮不凈……而不孕。”武之望《濟(jì)陰綱目》有云：“血瘕之聚，令人腰痛不可俯仰，橫骨下有積氣，牢如石，小腹里急苦痛……此瘕令人無子”。《醫(yī)宗金鑒?婦科心法要訣?婦人不孕之故》：“女子不孕之故，由傷其任、沖也……或因宿血積于胞中，新血不能成孕。”可因氣滯、氣虛、腎虛、寒凝、濕熱等因素引起瘀血阻滯沖任、胞宮，令胞脈受損，沖任不能相資，兩精不能相搏，從而引起不孕。吾師在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)內(nèi)異癥患者有經(jīng)行小腹冷痛、喜溫喜按伴畏寒肢冷等虛寒表現(xiàn)，且本病患者多月經(jīng)經(jīng)期長(zhǎng)，經(jīng)量偏多，氣隨血脫，易致氣血虧虛，認(rèn)為此類內(nèi)異癥病機(jī)當(dāng)以血瘀為標(biāo)，陽(yáng)氣不足、血虛寒凝為本。《素問?生氣通天論》曰：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰……凡陰陽(yáng)之要，陽(yáng)密乃固。”張景岳曰：“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽(yáng)。”強(qiáng)調(diào)了陽(yáng)氣的重要性，陽(yáng)氣的溫煦、氣化、推動(dòng)等作用，是人體生長(zhǎng)、發(fā)育以及進(jìn)行各種生命活動(dòng)的動(dòng)力之源。《素問?離合真邪論》云：“天地溫和，則經(jīng)水安靜；天寒地凍，則經(jīng)水凝泣。”《婦人大全良方》曰：“若經(jīng)道不通，繞臍寒疝痛徹，其脈沉緊，此由寒氣客于血室，血凝不行，結(jié)積血為氣所沖，新血與故血相搏，所以發(fā)痛。譬如天寒地凍，水凝成冰。”《素問?陰陽(yáng)應(yīng)象大論》又云：“陽(yáng)化氣，陰成形。”陽(yáng)虛化氣不足，則氣血運(yùn)行失常、水液輸布代謝紊亂，易形成寒凝、血瘀、水濕、痰飲等有形病理產(chǎn)物，兼之陽(yáng)虛胞脈失于溫煦，子宮虛冷，難以攝精成孕，從而引起痛經(jīng)和不孕。陽(yáng)虛又當(dāng)以腎陽(yáng)虛為核心，火神派鄭欽安提出“人生立命全在坎中一陽(yáng)，萬(wàn)病皆損于一元陽(yáng)氣”，腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之本，五臟之陽(yáng)氣，非此不能發(fā)。腎陽(yáng)虧虛不能溫養(yǎng)血脈，寒而凝滯，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)血易于積聚而形成瘀血。再者，腎陽(yáng)不足，命門火衰，溫煦、氣化功能減退，處理消散陰寒性病理產(chǎn)物的能力下降，使之遲滯成瘀［6］。由此我們認(rèn)為，此類內(nèi)異癥患者多系素體陽(yáng)虛，或外感寒邪，或嗜食寒涼生冷內(nèi)生寒邪，耗傷陽(yáng)氣，陽(yáng)氣不足，失于溫化，致沖任胞宮虛寒，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)血瘀滯。

2臨床經(jīng)驗(yàn)用方——溫經(jīng)止痛方

謹(jǐn)守病機(jī)，治宜扶陽(yáng)溫經(jīng)通脈、養(yǎng)血散寒化瘀［7］，重視應(yīng)用溫陽(yáng)之法。吾師臨床喜用經(jīng)驗(yàn)方——溫經(jīng)止痛方，藥物基本組成為：當(dāng)歸12g，白芍15g，桂枝10g，細(xì)辛3g，三棱10g，莪術(shù)9g，吳茱萸3g，炮姜9g，延胡索10g，烏藥10g，炙甘草6g，大棗10g，通草6g。該方由當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯化裁而來，《傷寒論?厥陰病脈證并治》云：“其人內(nèi)有久寒者，當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯主之”，其承接于當(dāng)歸四逆湯之后，“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之”。該方具有溫經(jīng)散寒、益氣養(yǎng)血通脈之功，為血虛寒凝兼內(nèi)有久寒者而設(shè)。方中當(dāng)歸甘辛溫養(yǎng)血和血，可激蕩疏通血分之阻滯，白芍味苦、酸而氣平，質(zhì)硬，可破營(yíng)血之癖滯，二者共用，養(yǎng)血活血，和營(yíng)通脈；桂枝氣溫味辛，辛則通，溫則散，溫經(jīng)散寒，溫通血脈，細(xì)辛辛香走竄，外溫經(jīng)脈，內(nèi)溫臟腑，通達(dá)表里，助桂枝溫經(jīng)散寒，又能托寒邪；三棱、莪術(shù)相須為用，氣血同治，破血行氣，祛瘀消積止痛。烏藥溫腎散寒，行氣止痛，加延胡索增強(qiáng)行氣止痛之功；吳茱萸、炮姜溫中散寒止痛；通草通經(jīng)脈以暢血行；大棗、炙甘草調(diào)和中土，補(bǔ)中健脾，益氣養(yǎng)血，共為佐藥，既防桂枝、細(xì)辛、吳茱萸、炮姜等燥烈太過而傷及陰血，又能調(diào)和藥性解毒。諸藥合用，溫、補(bǔ)、通并用，溫中有補(bǔ)，補(bǔ)中兼行，扶正驅(qū)邪，使陽(yáng)氣振，寒邪散，營(yíng)血充，血行暢，經(jīng)脈通，正合陽(yáng)虛血弱，寒凝血瘀之病機(jī)，達(dá)到溫陽(yáng)以活血消癥、溫陽(yáng)以化瘀止痛、溫陽(yáng)以調(diào)經(jīng)助孕之功，全面減輕內(nèi)異癥患者痛經(jīng)、不孕、盆腔包塊等痛苦［8-9］。

3治療策略

3.1調(diào)經(jīng)為先，適時(shí)種子，孕后安胎

3.1.1備孕前調(diào)經(jīng)為先，預(yù)培其損：《女科要旨》：“種子之法，即在于調(diào)經(jīng)之中”，《宋氏婦科秘書求嗣門》：“婦人之道，始于求子，求子之法，莫先調(diào)經(jīng)”，《傅青主女科?女科上卷?種子》亦云：“種子先調(diào)經(jīng)，血足則易于容物”，均表明調(diào)經(jīng)是受孕過程中的關(guān)鍵，月事調(diào)，方能有子。胞宮定期藏瀉，治以順應(yīng)月經(jīng)周期，強(qiáng)調(diào)周期性用藥使月經(jīng)規(guī)律來潮，進(jìn)而促排卵，健黃體。月經(jīng)期胞宮滿盈，順勢(shì)利導(dǎo)，以活血化瘀止痛為主，利于經(jīng)血排出，加用桃仁、紅花活血調(diào)經(jīng)、祛瘀止痛，若經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)，可酌情加用茜草炭、血余炭、側(cè)柏炭等止血藥。經(jīng)后期胞宮藏而不瀉，以補(bǔ)益肝腎，滋陰養(yǎng)血填精為主，輔以化瘀消癥，以促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)和卵泡發(fā)育。經(jīng)間期著重溫補(bǔ)腎陽(yáng)，佐以活血，使重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，促進(jìn)排卵，經(jīng)前期以補(bǔ)腎健脾、強(qiáng)固沖任為主，在此基礎(chǔ)上加入止痛藥及活血化瘀藥。3.1.2備孕期重視補(bǔ)腎，適時(shí)促孕：《素問?上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子。”《石室秘錄》曰：“腎水虧者，子宮燥涸，禾苗無雨露之濡，亦成萎虧”。腎乃先天之本，腎藏精，主生殖，腎精的盛衰是人體生長(zhǎng)、發(fā)育與生殖的決定性因素。腎陰、腎精具有滋潤(rùn)、濡養(yǎng)作用，為卵泡生長(zhǎng)發(fā)育提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)基礎(chǔ)，腎陽(yáng)、腎氣的鼓舞和推動(dòng)作用，為卵子排出提供內(nèi)在動(dòng)力。腎中精氣充足，臟腑氣血充盛，諸經(jīng)氣血充盈于沖任二脈，二者相資，胞宮才得以攝精成孕。因此備孕期促孕尤其重視補(bǔ)益腎中精氣，以溫經(jīng)止痛方為基礎(chǔ)，用藥更注重補(bǔ)腎，常用淫羊藿、巴戟天、菟絲子溫腎助陽(yáng)，喜用血肉有情之品紫河車溫腎補(bǔ)精、阿膠滋陰養(yǎng)血。另一方面促孕注重把握時(shí)機(jī)，《女科證治準(zhǔn)繩?求子》引袁了凡先生言：“天地生物，必有氤氳之時(shí)，萬(wàn)物化生，必有樂育之時(shí)，……凡婦女一月經(jīng)行一度，必有一日氤氳之候，于一時(shí)晨間，……此的候也，……順而施之則成胎矣。”《醫(yī)學(xué)入門?求嗣》云：“男精女血，皆兼氣血陰陽(yáng)，總屬腎與命門。精血充盛別無雜病，宜交會(huì)得時(shí)，乃成胎孕。”凸顯了適時(shí)種子的重要性［10］，強(qiáng)調(diào)患者處于排卵期時(shí)，要與其建立良好的互動(dòng)，通過彩色多普勒超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育及內(nèi)膜厚度，結(jié)合基礎(chǔ)體溫測(cè)定、自測(cè)排卵試紙等以及對(duì)卵泡生長(zhǎng)速度的經(jīng)驗(yàn)把握進(jìn)行即時(shí)監(jiān)控，臨時(shí)應(yīng)變，當(dāng)B超下見到優(yōu)勢(shì)卵泡（直徑>18mm）時(shí)，予以肌肉注射人絨毛膜促性腺激素6000單位，促使卵泡發(fā)育，誘發(fā)排卵，并指導(dǎo)有效同房時(shí)間，必要時(shí)繼續(xù)肌注絨促，B超監(jiān)測(cè)直至排卵，提高患者受孕機(jī)率。同時(shí)EMs患者常伴有未破裂卵泡黃素化綜合征的發(fā)生，因此在經(jīng)間期可配合局部針刺、抖罐療法，通過內(nèi)分泌調(diào)節(jié)作用及局部的刺激促進(jìn)卵泡破裂，利于卵子排出。3.1.3受孕后補(bǔ)腎安胎，益氣養(yǎng)血：患者一旦確認(rèn)受孕需及時(shí)安胎，應(yīng)用補(bǔ)腎安胎，益氣養(yǎng)血中藥治療，以壽胎丸為基礎(chǔ)，輔以補(bǔ)腎填精、健脾益氣、養(yǎng)血和血之藥，常用菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、阿膠、熟地、山藥、枸杞子、當(dāng)歸、白術(shù)、白芍、黨參、黃芪。孕后腹中胎體漸長(zhǎng)，易致氣機(jī)升降失常，氣機(jī)阻滯，郁而化熱，故稍佐以紫蘇梗、木香、竹茹、黃芩等藥清熱理氣化痰。此外還需要通過B超、孕三項(xiàng)測(cè)定（孕酮、雌二醇及人絨毛膜促性腺激素）等檢查手段動(dòng)態(tài)、科學(xué)地監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況，隨機(jī)應(yīng)變，以防胎漏胎墮的發(fā)生。

3.2內(nèi)外同治，多措并舉

《理瀹駢文》云：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥亦即內(nèi)治之藥，所異者法耳……而能補(bǔ)內(nèi)治之不及者，此也”。除中藥內(nèi)服外，吾師臨床常結(jié)合中藥外敷、針灸等外治法，作用于局部，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，能明顯改善癥狀，且安全可靠。運(yùn)用中藥外敷，根據(jù)臨床治療用藥經(jīng)驗(yàn)設(shè)升陽(yáng)散，其具有溫陽(yáng)止痛、化瘀消癥、理氣散結(jié)的作用，由吳茱萸、桂枝、當(dāng)歸、威靈仙、三棱、莪術(shù)、透骨草、萊菔子、白芥子、丁香、艾葉等組成，將藥物按一定用量打磨成粉，用黃酒調(diào)和，外敷于患者下腹部，痛經(jīng)患者敷于患處，紅外線烤燈加熱至適宜溫度。還可自制中藥外敷包，將吳茱萸、桂枝、丹參、當(dāng)歸、威靈仙等藥放入鍋內(nèi)，加粗鹽、生姜片、適量水，炒至適宜溫度，然后裝入布袋，把布袋熱敷在下腹部或患處。藥物局部外敷，使藥性通過皮毛腠理由表入里滲入血脈、經(jīng)絡(luò)，直接作用于病所，改善盆腔內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)病灶消散吸收。同時(shí)熱敷本身就能起到溫通作用，又能借溫?zé)嶂Υ龠M(jìn)藥效的滲透，更好地發(fā)揮藥物和熱能的雙重作用，提高治療效果。針刺常選用“房氏調(diào)經(jīng)促孕十三針”，其從中醫(yī)整體觀的角度出發(fā)，以恢復(fù)“心（腦）-腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸為治療核心，以“調(diào)沖任，安情志，補(bǔ)肝腎”為主要治療原則，能夠改善排卵，提高卵子質(zhì)量［11］。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)“不通則痛，通則不痛”的原則，針刺下腹部阿是穴，起到活血通經(jīng)止痛的作用。此外，鑒于患者多陽(yáng)虛，適宜運(yùn)用火龍灸、帶脈隔姜灸，督脈為陽(yáng)脈之海，帶脈約束胞胎之系，通過大面積、深透持久的溫?zé)嶙饔檬菇瓭B透腠理，疏通經(jīng)絡(luò)，振奮陽(yáng)氣，內(nèi)達(dá)臟腑，外通肢節(jié)，通暢全身氣血，從而達(dá)到引邪外出之功效［12］。

4驗(yàn)案舉隅

龔某，女，29歲，2021年1月24日初診。主訴：經(jīng)行腹痛伴月經(jīng)延后8年，同居未避孕未孕3年。平素月經(jīng)不規(guī)律，常延后，周期40~60d不等，7d凈，量中，色暗紅，偶有血塊，月經(jīng)第1天下腹冷痛明顯，月經(jīng)量多，伴納差、畏寒肢冷、喜溫，無腹瀉。G0P0A0，末次月經(jīng)：2021年1月22日（外院促排卵治療后來潮），刻下：月經(jīng)第3天，量中，痛經(jīng)（+），夜寐尚安，二便調(diào)。舌質(zhì)淡暗，苔薄邊有齒痕，脈沉細(xì)。輔檢：2020年11月外院AMH：8.94ng/mL；輸卵管造影：雙側(cè)通暢；子宮及附件彩超：子宮大小正常，左卵巢囊腫2.3cm*2.1cm，內(nèi)見密集光點(diǎn)，考慮巧克力囊腫。診斷：原發(fā)性不孕；子宮內(nèi)膜異位癥。中醫(yī)診斷：不孕，癥瘕——陽(yáng)虛寒凝血瘀證。治法：溫經(jīng)散寒，補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)助孕。方藥：溫經(jīng)止痛方加減。處方：當(dāng)歸12g，白芍10g，桂枝10g，細(xì)辛3g，三棱10g，莪術(shù)10g，吳茱萸3g，炮姜9g，延胡索10g，烏藥10g，通草6g，鹿角10g，蒲黃15g，淫羊藿10g，續(xù)斷10g。患者規(guī)律復(fù)診，以溫經(jīng)止痛方為主方，順應(yīng)月經(jīng)周期陰陽(yáng)氣血消長(zhǎng)規(guī)律及卵泡生長(zhǎng)發(fā)育的特點(diǎn)加減用藥。并囑患者B超監(jiān)測(cè)排卵，卵泡監(jiān)測(cè)提示有排卵但延后，且卵泡偏小，1.7cm*1.5cm即排出。后患者因工作原因，不能按時(shí)來院B超監(jiān)測(cè)卵泡，自測(cè)排卵試紙，訴每個(gè)周期均有排卵。2021年7月9日復(fù)診時(shí)患者訴：末次月經(jīng)6月27日，經(jīng)行腹痛明顯緩解，治法逐漸調(diào)整為以補(bǔ)腎溫經(jīng)為主，兼活血化瘀，并給予生育指導(dǎo)。用藥：當(dāng)歸12g，白芍10g，桂枝6g，細(xì)辛3g，白術(shù)15g，炮姜9g，川芎10g，續(xù)斷10g，菟絲子20g，茯苓10g，蒲黃15g，紫河車4g，淫羊藿10g，巴戟天12g，黃芪30g，黨參12g，覆盆子15g，炙甘草6g。2021年8月2日患者自測(cè)尿HCG弱陽(yáng)性，來院查血HCG：43.1IU/mL，P：19.81ng/mL，E2：260.7pg/mL。治以補(bǔ)腎安胎，益氣養(yǎng)血。用藥：熟地黃20g，山藥10g，菟絲子20g，枸杞子15g，當(dāng)歸10g，炒白術(shù)10g，炒白芍10g，阿膠5g，續(xù)斷10g，炙甘草6g，黨參10g，黃芪20g，桑寄生20g，黃芩10g，木香6g。因患者孕酮偏低，加用黃體酮膠囊150mg口服，2次/d。2021年9月9日復(fù)診查子宮及附件彩超：宮內(nèi)可見妊娠囊（1.9cm×1.3cm×2.5cm），內(nèi)可見卵黃囊及少許胚芽回聲，可見心管搏動(dòng)。早孕（胚胎存活）。

5結(jié)語(yǔ)

子宮內(nèi)膜異位癥具有浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移和易復(fù)發(fā)的惡性生物學(xué)行為，其病因復(fù)雜，病變廣泛，由此引起的不孕，更是當(dāng)前婦科領(lǐng)域中面臨的一項(xiàng)難題。中醫(yī)運(yùn)用內(nèi)服、外治以及綜合療法，在三因制宜、辨證論治基礎(chǔ)上將整體治療與局部用藥相結(jié)合，臨床療效確切，且安全性高，在緩解癥狀、改善體征、調(diào)經(jīng)助孕方面具有一定優(yōu)勢(shì)。

作者:蘇吳靜1 黃艷輝 單位:湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院 湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬國(guó)醫(yī)醫(yī)院/武漢市中醫(yī)醫(yī)院