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發(fā)審委主要關(guān)注兩個焦點：一個是嚴(yán)重依賴大客戶，一個是其業(yè)績的可持續(xù)性。其實，這兩點也是因果關(guān)系，正因為新油股份的主營業(yè)務(wù)單一，近90%的業(yè)務(wù)來自中石油，未來其生產(chǎn)經(jīng)營的可持續(xù)才會存在重大隱患。
據(jù)新油股份招股書披露，近三年來，新油股份對中石油的營收依賴分別是89.65%、90.19%和87.93%，其中對中石油新疆油田公司的依賴度較高。然而，在經(jīng)濟增速放緩的當(dāng)下，油田技術(shù)服務(wù)需求正在隨著國際油價下行而減少，這對于依附于石油企業(yè)的新油股份來說顯然是個“難關(guān)”。
除此之外，新油股份已經(jīng)受到中石油業(yè)務(wù)收縮的影響。2015年，其主營業(yè)務(wù)同比下降了15.53%，加之油田助劑產(chǎn)品價格競爭激烈，新油股份2015年凈利潤同比下滑50.07%。IPO期間利潤下滑對于擬上市公司來說是一大忌。
隨著國家“供給側(cè)改革”的深入，中石油、中石化兩大集團也不斷深化企業(yè)改革。同時，國家陸續(xù)出臺針對于鼓勵民營資本進入油氣田勘探開發(fā)領(lǐng)域的政策，導(dǎo)致傳統(tǒng)體制下油田技術(shù)服務(wù)行業(yè)原來的行政壁壘、區(qū)域壁壘逐漸被打破。中石油、中石化下屬各油田技術(shù)服務(wù)企業(yè)、民營油田技術(shù)服務(wù)企業(yè)以及國外油田技術(shù)服務(wù)企業(yè)獲得相對公平的市場機會，各類油田技術(shù)服務(wù)企業(yè)之間的競爭越發(fā)激烈。
實驗骨傷科學(xué) 中醫(yī)骨傷 教學(xué)實踐
一、強化實驗骨傷科學(xué)教學(xué)的必要性
實驗骨傷科學(xué)是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，用現(xiàn)代科學(xué)方法，研究中醫(yī)骨傷科治療方法和方藥對機體的作用、作用機理，以闡明骨傷科疾病的發(fā)生機制及中醫(yī)藥防治疾病骨傷科疾病的原理，是現(xiàn)代中醫(yī)骨傷科學(xué)的重要組成部分。它對于中醫(yī)骨傷現(xiàn)代化及培養(yǎng)現(xiàn)代中醫(yī)骨傷人才有著重要的意義。內(nèi)容涉及到組織學(xué)、病理學(xué)、生物化學(xué)、免疫學(xué)、細胞及分子生物學(xué)、組織工程學(xué)等多種研究方法。
多年以來這門課程在陜西中醫(yī)學(xué)院一直作為自修課程，但隨著中醫(yī)骨傷專業(yè)的發(fā)展及學(xué)科相關(guān)研究的不斷深入，開設(shè)實驗骨傷科學(xué)的必要性愈加明顯。通過開設(shè)實驗骨傷科學(xué)不僅要向?qū)W生傳授知識、驗證理論、培養(yǎng)實驗技能，更重要的是要通過教師和學(xué)生的共同努力，引導(dǎo)學(xué)生掌握科學(xué)的思維方式，提高他們綜合分析問題、解決問題的能力，對培養(yǎng)中醫(yī)骨傷科學(xué)高素質(zhì)應(yīng)用型、創(chuàng)新型人才具有重要意義。
我院中醫(yī)學(xué)（骨傷方向）于2007年正式開設(shè)了該門課程。但其涉及面廣，對基礎(chǔ)知識要求較高，而課時相對較少，給這門課的教學(xué)帶來一定的困難。為此，我們進行了有限的實踐與探索。
二、強化實驗骨傷科學(xué)教學(xué)的可行性
從課程設(shè)置看，實驗骨傷科學(xué)涵括范圍廣，課程內(nèi)容系統(tǒng)性強，使學(xué)生能系統(tǒng)地用實驗去印證理論知識。學(xué)生在實驗操作中機會增多，課程更貼近臨床實際，使學(xué)生在學(xué)習(xí)該門課程的同時，能系統(tǒng)地鞏固所學(xué)的理論知識，達到理論知識與操作技能的同步發(fā)展。因此，從課程特點看，強化實驗骨傷科學(xué)教學(xué)是可行的。
從課堂設(shè)計看，如果把開設(shè)實驗骨傷科學(xué)的目的局限于增強學(xué)生動手能力的范疇是不夠的。我們在教學(xué)中發(fā)現(xiàn)，只要科學(xué)合理地設(shè)計實驗內(nèi)容，就能通過實驗骨傷科學(xué)教學(xué)培養(yǎng)學(xué)生獨立分析、解決問題的能力。例如，在制備狗骨干骨折動物模型及假設(shè)股骨頭壞死等臨床景象以后由學(xué)生自己獨立處理，鍛煉其獨立分析、解決問題的能力。由于這些問題不能從書本上找到現(xiàn)成的答案。這就促使學(xué)生運用已掌握的理論知識從實驗中尋找解決的辦法。這樣做使實驗骨傷科學(xué)課不再是簡單地重復(fù)手術(shù)操作步驟，而是一個探討性和研究性的學(xué)習(xí)過程。無疑這對培養(yǎng)學(xué)生的科研意識和能力有著積極的作用。因此，從這個意義上講實驗骨傷科學(xué)是可行的。
從課堂教學(xué)效果看，實驗骨傷科學(xué)教學(xué)可以充分調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，開創(chuàng)了新型的教學(xué)模式，使學(xué)生成為教學(xué)的主體，成為主動的實踐者，從而充分調(diào)動了其主觀能動性，激發(fā)了其求知欲望。學(xué)生在實驗中思維活躍，操作認(rèn)真，討論熱烈，探索精神強。由此可見，學(xué)生們對實驗骨傷科學(xué)表現(xiàn)出濃厚的興趣和高昂的學(xué)習(xí)熱情。
三、加強基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育是強化實驗骨傷科學(xué)教學(xué)的基石
實驗骨傷科學(xué)教學(xué)內(nèi)容涉及到組織學(xué)、病理學(xué)、生物化學(xué)、免疫學(xué)、細胞及分子生物學(xué)等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識，這些基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識掌握的好壞會直接影響本課程的教學(xué)效果，也會影響學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，我們在教學(xué)中常常發(fā)現(xiàn)，學(xué)生很多相關(guān)基礎(chǔ)知識較差，對于很多基本的實驗方法不了解，對一些基礎(chǔ)實驗的原理也不清楚，這樣該課程讓他們覺得很難理解。所以對于中醫(yī)學(xué)專業(yè)（骨傷方向）學(xué)生，加強基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)對于開設(shè)實驗骨傷科學(xué)有重要意義。在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實驗教學(xué)中尤其要注意讓學(xué)生掌握最基本的實驗方法及實驗原理，了解基本實驗程序，實驗儀器。
四、科研創(chuàng)新意識及基本能力培養(yǎng)是強化實驗骨傷科學(xué)教學(xué)的重要內(nèi)涵
我們這門課程開設(shè)的意義就在于增加我們對中醫(yī)骨傷疾病研究的本領(lǐng)，要開展科學(xué)研究，首先我們要有科研意識，要在我們的工作及學(xué)習(xí)過程中，通過意識去發(fā)現(xiàn)問題。但在教學(xué)過程中我們發(fā)現(xiàn)大多數(shù)學(xué)生尚無這方面意識，因此，如何加強對中醫(yī)骨傷專業(yè)本科生科研意識的引導(dǎo)，培養(yǎng)正確的科研意識有重要意義。為此，我們在授課過程中，注重培養(yǎng)學(xué)生的科學(xué)研究意識，通過介紹近些年來現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、現(xiàn)代骨科學(xué)及中醫(yī)骨傷科學(xué)發(fā)展的最新理論、臨床與實驗研究新成果、新進展、新動態(tài)來擴大學(xué)生知識面。這對開拓科研思路，培養(yǎng)科研能力非常重要，同時通過課堂探討，要讓學(xué)生自由發(fā)表自己的學(xué)術(shù)見解，養(yǎng)成獨立思考和探索的科研精神。
為了進一步開拓學(xué)生的思維，在他們了解基本的科研方法及科研思路后，通過國內(nèi)外最新文獻的學(xué)習(xí)，讓他們在進一步了解科研思路及科研設(shè)計的基礎(chǔ)上，也了解到學(xué)科前沿，同時對他們的外文水平有一定的提高。在課堂教學(xué)和實驗操作中重視激發(fā)學(xué)生科研興趣，培養(yǎng)良好的科研思維和探索精神，培養(yǎng)創(chuàng)新的科研能力。同時教師在引導(dǎo)學(xué)生培養(yǎng)科研意識的同時，要讓學(xué)生了解和掌握最基本的科研方法，如科研的概念、科研分類、科研選題的步驟及原則、有關(guān)醫(yī)學(xué)實驗動物學(xué)基礎(chǔ)知識等。
另外，我們在教學(xué)過程中注重對于骨傷特色及重點病種的科研思路及方法訓(xùn)練，如講述骨折愈合的研究現(xiàn)狀，中醫(yī)藥的優(yōu)勢，取得的成果及存在的問題，骨折愈合的研究方法，具體內(nèi)容包括長骨干骨折動物模型制備方法及觀察指標(biāo)。另外，頸椎病、股骨頭壞死、慢性化膿性骨髓炎、骨質(zhì)疏松、脊髓損傷、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤突出癥的科研思路及研究方法也是我們的教學(xué)重點。在科研思路方面，我們在教學(xué)中引用國外最新文獻，通過這些文獻的結(jié)構(gòu)設(shè)計、涉及的研究方法，研究層次來讓一方面學(xué)生了解科研思路及科研設(shè)計。
五、突出實驗技能培養(yǎng)是強化實驗骨傷科學(xué)教學(xué)的重點
一個好的課題需要嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計，但涉及再好的課題也是需要熟練科學(xué)的實驗方法來完成，所以加強實驗技能的培養(yǎng)至關(guān)重要，在教學(xué)過程中我們可以和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的教學(xué)實驗相結(jié)合，適當(dāng)增加骨傷科疾病研究方法中的基本實驗，如我們在組織學(xué)實驗中可以適當(dāng)增加肌肉，骨骼的標(biāo)本處理、常規(guī)及特殊染色方法的教學(xué)；在免疫學(xué)實驗中可以增加神經(jīng)免疫組織化學(xué)方法等。目前全國中醫(yī)藥院校尚沒有統(tǒng)一編制的《實驗骨傷科學(xué)實驗指導(dǎo)》教材，我們根據(jù)以往給中醫(yī)骨傷專業(yè)2003級、2004級、2005級本科學(xué)生講授這門課時的經(jīng)驗，結(jié)合教學(xué)改革內(nèi)容，并參考了同類相關(guān)教材，編寫了內(nèi)容配套、操作性強、重復(fù)性好、同我院現(xiàn)有基礎(chǔ)條件適宜的實驗骨傷科學(xué)實驗指導(dǎo)院內(nèi)教材。以期提高學(xué)生的科研素質(zhì)和動手操作能力。
六、多媒體教學(xué)是強化實驗骨傷科學(xué)教學(xué)的重要手段
教學(xué)過程中我們改變傳統(tǒng)的“一支粉筆，一張嘴”的教學(xué)方法，利用自己制做及應(yīng)用國內(nèi)外相關(guān)實驗方法的多媒體課件，運用計算機多媒體技術(shù)將文字、圖像、聲音等多種表達知識的媒體結(jié)合起來，提供多感官的刺激，使抽象理論感官化，便于學(xué)生理解、記憶，收到了良好的教學(xué)效果。比如嗅鞘細胞細胞的形態(tài)學(xué)觀察及其培養(yǎng)，我們把培養(yǎng)嗅鞘細胞的實際操作過程及培養(yǎng)結(jié)果的圖像拍攝下來，制成多媒體課件，將枯燥的理論形象化、生動化，便于學(xué)生理解，深受他們的歡迎。同時，采用多媒體教學(xué)還可以節(jié)省時間。我院目前此門課總時數(shù)為36學(xué)時，其中理論28學(xué)時，實驗8學(xué)時。計算機多媒體教學(xué)在單位時間里增加了信息量，減少了板書時間，與以往相比相對延長了學(xué)時，使我們有時間給學(xué)生講解更多的內(nèi)容。
七、激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和團隊精神是強化實驗骨傷科學(xué)教學(xué)的必然要求
興趣是最好的老師，興趣能夠使人對工作、學(xué)習(xí)和創(chuàng)造產(chǎn)生強大的推動力，從而使人思想活躍，注意力集中，產(chǎn)生較高的智力而獲得成就。這門課程因內(nèi)容較廣泛和前沿，在教學(xué)中我們應(yīng)進一步改革教學(xué)方法，通過一些設(shè)計性實驗或課題來激發(fā)他們的興趣，如我們布置以“中醫(yī)腎主骨生髓理論”為基礎(chǔ)，讓學(xué)生分組設(shè)計實驗，通過這一任務(wù)學(xué)生就會通過查閱大量文獻及科研專著去了解科研的整個過程，如，設(shè)計思路、動物分組、動物造模、指標(biāo)測定及統(tǒng)計學(xué)方法等內(nèi)容。這樣既提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，掌握了科研方法，又增強了動手操作能力。同時也強化了團隊意識，培養(yǎng)了合作精神。這一點對于以后的臨床工作也奠定了良好的基礎(chǔ)。
中醫(yī)骨傷科學(xué)是一門實踐性非常強的一門學(xué)科，但迄今為止，該學(xué)科尚存在許多沒有解決的問題，具體涉及到傳統(tǒng)基礎(chǔ)理論及臨床技術(shù)，要解決這些問題，就必須進行大量的科學(xué)研究，包括基礎(chǔ)研究、臨床基礎(chǔ)研究及臨床研究。實驗骨傷科學(xué)的開設(shè)和規(guī)范教學(xué)對于中醫(yī)骨傷專業(yè)發(fā)展及培養(yǎng)創(chuàng)新性人才有著非常重要的意義。我們應(yīng)進一步總結(jié)教學(xué)經(jīng)驗，增加學(xué)生興趣，培養(yǎng)新世紀(jì)中醫(yī)骨傷創(chuàng)新型人才。
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（上接第168頁）用將會起到巨大的推動作用。
Blog的出現(xiàn)使網(wǎng)絡(luò)教育的發(fā)展更上了一個臺階，也使得人們將重新審視教育信息化的許多認(rèn)識。在Blog短短的發(fā)展階段，它已經(jīng)用它的優(yōu)勢，使人們意識到它的重要性。它已經(jīng)成為人們學(xué)習(xí)和進行知識管理的工具。隨著它的日益普及化，它也必將成為教育中的重要工具。Blog的發(fā)展是不可估量的，它將引發(fā)人們對信息技術(shù)在教育應(yīng)用中的新的思考，使網(wǎng)絡(luò)教育走向一個新的發(fā)展階段。當(dāng)然Blog在教育中的應(yīng)用，還需要我們每一個Blog受益者去探究、發(fā)展和推廣，使它成為我們學(xué)習(xí)的好幫手，成為教育發(fā)展中的有利工具。
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摘 要 當(dāng)前個人高端客戶成為各行競爭的焦點,然而銀行對于個人高端客戶的管理仍停留在“營銷客戶”階段,與“客戶價值最大化”理念仍有一定的差距。如何提升個人高端客戶關(guān)系管理能力,關(guān)鍵是識別現(xiàn)有銀行個人高端客戶資產(chǎn)的驅(qū)動因素,并實現(xiàn)客戶資產(chǎn)增值。本文基于顧客資產(chǎn)價值理論,圍繞價值資產(chǎn)、品牌資產(chǎn)和關(guān)系資產(chǎn)三個方面與顧客滿意、顧客忠誠之間的關(guān)系進行假設(shè)。然后以某國有商業(yè)銀行個人高端客戶為例,采用實證調(diào)研分析得出結(jié)論:顧客資產(chǎn)的三大因素對于個人高端客戶滿意度存在不同程度的影響,關(guān)系資產(chǎn)和價值資產(chǎn)對客戶忠誠度的影響較大,品牌資產(chǎn)影響不明顯;此外,顧客滿意將進一步提升顧客忠誠。本文對于豐富顧客資產(chǎn)理論的實證分析、對銀行制定個人高端客戶戰(zhàn)略和措施,都具有一定的現(xiàn)實意義。
關(guān)鍵詞 價值資產(chǎn) 關(guān)系資產(chǎn) 品牌資產(chǎn) 客戶滿意 客戶忠誠
一、顧客資產(chǎn)、顧客滿意與顧客忠誠的相關(guān)理論
(一)顧客資產(chǎn)理論
顧客資產(chǎn)價值理論最早是1996年由Blattberg等學(xué)者提出的[1],其理論基礎(chǔ)主要是顧客讓渡價值理論、顧客生命周期理論和顧客金字塔理論。顧客價值理論產(chǎn)生以后,國內(nèi)外專家對顧客資產(chǎn)的定義、構(gòu)成、驅(qū)動因素以及測度方面都進行了深入的研究,并逐步建立了相關(guān)模型,使顧客資產(chǎn)價值理論得到進一步的發(fā)展。其中Rust團隊的模型和理論比較系統(tǒng)全面,概念定義比較清晰,且細分的類型也比較適合結(jié)合調(diào)研結(jié)果進行假設(shè)和分析,因此,本文主要采用的理論框架是Rust團隊的客戶資產(chǎn)理論[2]。
Rust團隊的顧客資產(chǎn)價值概念模型,主要是從驅(qū)動因素的角度對顧客資產(chǎn)價值進行深入分析,提出了價值資產(chǎn)、品牌資產(chǎn)和關(guān)系資產(chǎn)三大驅(qū)動因素,并分別剖析了各自的次級驅(qū)動因素。其中,價值資產(chǎn)是客戶從產(chǎn)品本身獲得的感知價值與感知成本之差,主要受質(zhì)量、外觀、價格、性能等因素影響。品牌資產(chǎn)是指客戶超出客觀評價以外的那部分價值,主要受品牌認(rèn)知度、對品牌的態(tài)度和客戶對品牌倫理道德的感知所影響。關(guān)系資產(chǎn)是指顧客忠誠于品牌的傾向,其主要驅(qū)動因素是忠誠回報計劃、特殊禮遇服務(wù)、親和計劃、顧客團體建立計劃和知識互動計劃。
(二)顧客滿意和顧客忠誠相關(guān)理論
顧客滿意最早是1986年由美國的一位消費心理學(xué)者提出的,后來逐步成為市場營銷學(xué)里對顧客行為分析的重要概念,被廣泛研究和發(fā)展。綜合西方理論界對滿意度的定義,其內(nèi)涵可以概括為:滿意度是消費者消費過程和消費后的感覺,只有當(dāng)消費者的消費經(jīng)歷或購買的產(chǎn)品與此前所形成的預(yù)期一致時,消費者才會感到滿意。
顧客忠誠起源于客戶行為測評,學(xué)者們認(rèn)為高頻度的購買即是顧客忠誠。忠誠度不但是一種行為表現(xiàn),更是一種積極的心理傾向。Gremelrnad Brown給服務(wù)業(yè)顧客忠誠所下的定義為:顧客對特定的服務(wù)重復(fù)購買行為的程度和對其所懷有的積極的態(tài)度傾向,以及在對該項服務(wù)的需求增加時,繼續(xù)將該服務(wù)商作為唯一選擇對象的傾向。
一般而言,顧客滿意與顧客忠誠之間存在正相關(guān)關(guān)系,滿意的顧客更有可能成為忠誠的顧客。Olvier將不同學(xué)者對二者概念關(guān)系的研究結(jié)論分為六類。國內(nèi)學(xué)者李藝指出,顧客滿意向顧客忠誠轉(zhuǎn)換,受到四方面因素的影響,分別是轉(zhuǎn)換成本、信任感、補救措施適當(dāng)性和競爭者吸引力。其中轉(zhuǎn)換成本、信任感和補救措施適當(dāng)性對顧客忠誠度有正向的促進作用,而競爭者吸引力越大,客戶忠誠度越低。
二、國有商業(yè)銀行顧客資產(chǎn)驅(qū)動因素、顧客滿意與顧客忠誠的關(guān)系假設(shè)
科特勒在顧客讓渡價值理論中提出:客戶滿意、客戶忠誠與讓渡價值密切相關(guān),客戶讓渡價值是客戶滿意的決定因素。當(dāng)客戶從產(chǎn)品實際獲得的超過所期望的,那客戶就能感受到高的讓渡價值,從而進一步重復(fù)購買或交叉購買,甚至向其他客戶傳播良性的信息,其忠誠度也得到提升。反之,則感受到的顧客讓渡價值低,滿意度和忠誠度也較低。綜合以上理論可以得出:客戶資產(chǎn)與客戶滿意、客戶忠誠是正相關(guān)的關(guān)系,即客戶資產(chǎn)越高,客戶滿意度越高,客戶忠誠度越高。
綜合以上相關(guān)學(xué)者的理論,可以建立起三者之間的新模型和相關(guān)假設(shè)。
假設(shè)1:銀行個人高端客戶價值資產(chǎn)越高價值資產(chǎn)越高,客戶滿意度越高。
假設(shè)2:銀行個人高端客戶品牌資產(chǎn)越高,客戶滿意度越高。
假設(shè)3:銀行個人高端客戶關(guān)系資產(chǎn)越高,客戶滿意度越高。
假設(shè)4:銀行個人高端客戶滿意度越高,客戶忠誠度越高。
三、研究方法與研究設(shè)計
為了印證以上模型是否正確,現(xiàn)采用定性和定量相結(jié)合的調(diào)查方式,運用相關(guān)統(tǒng)計分析方法,對模型以及關(guān)系假設(shè)進行進一步的分析研究和論證。
(一)深度訪談
選取了20名個人高端客戶,并按照訪問提綱進行了深度訪談。訪談后,對客戶回答內(nèi)容進行歸類分析,并結(jié)合相關(guān)文獻理論設(shè)計調(diào)查量表。
(二)量表和問卷設(shè)計
在深度訪談的基礎(chǔ)上,經(jīng)過梳理,初步確定了五類共22道問題的量表(見表1),并設(shè)計了相應(yīng)的調(diào)查問卷。
(三)問卷調(diào)查
我們安排分支行個人客戶經(jīng)理,隨機對自己所聯(lián)系的VIP客戶(即個人金融資產(chǎn)20萬以上的個人高端客戶)進行訪談,填寫好調(diào)查問卷的相關(guān)內(nèi)容并上收。通過有力的組織實施,本次調(diào)研共回收了200份有效調(diào)查問卷。最后,我們將調(diào)查項目各項數(shù)據(jù)進行匹配,并通過SPSS軟件等進行進一步的分析。
四、相關(guān)統(tǒng)計分析
(一)量表的信度和效度分析
1.量表的信度分析
根據(jù)Nunnally對α系數(shù)中低信度、中信度和高信度的評判標(biāo)準(zhǔn),我們采用SPSS統(tǒng)計軟件對文中各量表進行了信度分析。如表1分析結(jié)果表明,價值資產(chǎn)的信度系數(shù)為0.84,關(guān)系資產(chǎn)的信度系數(shù)為0.855,品牌資產(chǎn)的信度系數(shù)是0.953,顧客滿意的信度系數(shù)是0.881,顧客忠誠的信度系數(shù)是0.592。以上各構(gòu)念的信度系數(shù)均高于0.35,且大部分在0.8以上,由此可以判斷該量表具有較高的信度。
2.量表的效度分析
(1)收斂效度分析
本文利用AMOS軟件對互動導(dǎo)向構(gòu)念的測量量表進行了驗證性因子分析,如表1,該量表各個題項的標(biāo)準(zhǔn)化因子載荷均高于所建議的標(biāo)準(zhǔn)0.5,而以各標(biāo)準(zhǔn)化因子載荷為依據(jù)所計算出來的平均方差提取值(AVE值)分別為0.4856、0.5101、0.8485、0.607和0.6218,均高于或接近臨界值0.5;組合信度(CR值)分別為0.8485、0.861、0.9572、0.753、0.8314,均高于臨界值0.7。因此我們認(rèn)為該互動導(dǎo)向量表具有良好的收斂效度,說明同一構(gòu)念下各題目之間存在一定的相關(guān)性。
(2)判別效度分析
表中對角線的數(shù)代表各構(gòu)念A(yù)VE值的平方根。
如表2,根據(jù)Fornell 和Larcker提出的方法,我們分別計算出了各構(gòu)念的AVE值的平方根和各構(gòu)念間的相關(guān)矩陣,并將其放置于相關(guān)系數(shù)矩陣的對角線。從相關(guān)系數(shù)矩陣表可以看出,每個潛變量的AVE值的平方根都大于各個構(gòu)念間的相關(guān)系數(shù),說明各量表均具有良好的判別效度。
(二)回歸分析
對于同樣的數(shù)據(jù),這里利用回歸方程再進行分析。
1.顧客資產(chǎn)與顧客滿意度模型的回歸分析
在本模型中以顧客價值資產(chǎn)、關(guān)系資產(chǎn)和品牌資產(chǎn)為自變量,以顧客滿意度為因變量。
對模型的回歸分析概況,其中F值為136.369,F檢驗的顯著性水平為0.00,說明自變量與因變量之間存在著明顯的線性關(guān)系;R2=0.676,表明回歸結(jié)果比較理想。
只有價值資產(chǎn)和關(guān)系資產(chǎn)顯著性水平均小于0.05,所以影響顯著。而品牌資產(chǎn)的顯著性水平達到了0.812,大于0.05,影響不顯著。同時,價值資產(chǎn)和關(guān)系資產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)分別為0.364和0.519,這表明在顧客資產(chǎn)中只有價值資產(chǎn)和關(guān)系資產(chǎn)對顧客滿意產(chǎn)生影響,而且是正相關(guān)關(guān)系,關(guān)系資產(chǎn)的影響要大于價值資產(chǎn)。
2.顧客滿意與顧客忠誠模型的回歸分析
在本模型中以顧客滿意度為自變量,以顧客忠誠度為因變量。
對模型的回歸分析概況如表5所示,其中F值為93.377,F檢驗的顯著性水平小于0.05,說明自變量與因變量之間存在著明顯的線性關(guān)系;R2=0.320,表明回歸結(jié)果比較理想。
顧客滿意顯著性水平小于0.05,且標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)為0.566。這表明顧客滿意對顧客忠誠產(chǎn)生明顯的影響,且屬于正相關(guān)關(guān)系。
五、結(jié)論分析討論
(一)假設(shè)1成立,即銀行個人高端客戶價值資產(chǎn)與客戶滿意是正相關(guān)的關(guān)系
表明銀行在服務(wù)質(zhì)量、便利性和價格等方面的措施,將對個人高端客戶滿意度產(chǎn)生一定的正向影響。服務(wù)質(zhì)量越好、便利性越大、價格越優(yōu)惠,個人高端客戶滿意度將越高。反之,客戶滿意度越低。
(二)假設(shè)2成立,即銀行個人高端客戶關(guān)系資產(chǎn)與客戶滿意是正相關(guān)的關(guān)系,且銀行個人高端客戶關(guān)系資產(chǎn)對客戶滿意度的影響要大于價值資產(chǎn)
表明銀行在常客回報計劃、特殊禮遇、聯(lián)誼活動、客戶團體活動和知識學(xué)習(xí)活動等方面的措施,將對個人高端客戶滿意度產(chǎn)生一定的正向影響。活動針對性越強、效果越好,個人高端客戶滿意度將越高。反之,客戶滿意度越低。同時,銀行個人高端客戶關(guān)系資產(chǎn)對客戶滿意度的影響要大于價值資產(chǎn)。
以上觀點可以從馬斯洛的需求金字塔理論和雙因素理論中得到解釋。作為個人高端客戶的價值資產(chǎn),主要是滿足客戶的最基本、最底層的生理需求、安全需求,如提供必要的金融服務(wù)、快捷辦理業(yè)務(wù)、價格合理等。這些都是顧客滿意的保健因素,并無法真正超越客戶滿意和促使客戶產(chǎn)生重復(fù)購買的行為。
(三)假設(shè)3關(guān)系不顯著,假設(shè)不被支持,即銀行個人高端客戶品牌資產(chǎn)對客戶滿意的影響不明顯
表明個人高端客戶對銀行的品牌態(tài)度、品牌認(rèn)知和品牌道德感覺等并不關(guān)注、不強烈。
個人高端客戶品牌資產(chǎn)對顧客滿意度影響不大,與當(dāng)前國有商業(yè)銀行的現(xiàn)狀有密切的關(guān)系:一是銀行品牌缺乏個性,國有商業(yè)銀行普遍存在品牌定位不清晰、品牌形象不鮮明、品牌同質(zhì)化明顯和品牌持續(xù)管理力度不足等問題,導(dǎo)致銀行品牌無法深化影響、深入民心。二是創(chuàng)新能力不足。國有商業(yè)銀行在產(chǎn)品研發(fā)、服務(wù)創(chuàng)新以及品牌創(chuàng)新等與外資銀行有一定的差距,無法持續(xù)給客戶形成一定的品牌沖擊和影響。三是品牌宣傳力度不夠,手段單一。外資銀行很善于利用各種傳播渠道開展品牌宣傳。例如花旗銀行注重通過編發(fā)《花旗財富貴賓專刊》的形式營銷客戶和開展品牌宣傳,樹立專業(yè)貼心形象;匯豐、渣打等銀行的董事長通過不斷參加國內(nèi)各類會展、論壇,借助新聞媒體的各種報道和評論開展宣傳……這樣的廣告成本低廉的,卻往往收到了意料不到的品牌影響效果。反觀國有商業(yè)銀行的宣傳手段,仍以硬廣告為主。在當(dāng)前廣告宣傳充斥四周的環(huán)境下,很難突圍,給消費者以視覺、聽覺甚至思維的沖擊。四是對社會公眾形象品牌的忽視。一方面,國有商業(yè)銀行對公共關(guān)系營銷不夠重視,對社會公眾形象品牌打造的投入非常薄弱。另一方面,國有商業(yè)銀行對危機公關(guān)處理的機制還不完善,技巧還不夠成熟,平時不注重處理好媒體的關(guān)系,與媒體建立良好的互動交流平臺,往往在負面新聞報道或危機事件中處于被動挨打的局面。由此可見,國有商業(yè)銀行與外資銀行在品牌營銷管理方面還有一定的差距,導(dǎo)致個人高端客戶品牌資產(chǎn)對顧客滿意的影響不顯著。
(四)假設(shè)4成立,即銀行個人高端客戶的滿意度提升,一般會轉(zhuǎn)化為客戶忠誠度;反之,將會降低忠誠度
主要原因是轉(zhuǎn)換成本、信任感、服務(wù)補救措施以及競爭者吸引力等因素對國有商業(yè)銀行客戶忠誠度的調(diào)節(jié)影響相對較小。一是轉(zhuǎn)換成本高。個人高端客戶若轉(zhuǎn)換服務(wù)企業(yè),將可能耗費一定的持續(xù)性成本、學(xué)習(xí)成本和沉沒成本,如原有的特殊禮遇等服務(wù)權(quán)利的喪失、需要耗費時間和精力去辦理手續(xù)和重新適應(yīng)新環(huán)境、可能會造成預(yù)期利益的直接損失等。二是個人高端客戶對原開戶銀行已經(jīng)建立了一定的信任感,尤其在2008年全球金融風(fēng)暴爆發(fā)以后,在國外多家著名金融企業(yè)紛紛出現(xiàn)危機甚至倒閉的情況下,國有商業(yè)銀行仍然實現(xiàn)了利潤的平穩(wěn)增長,令投資者和消費者信心大增。三是國有商業(yè)銀行都成立了電話專線客戶服務(wù)中心,服務(wù)補救措施和體系不斷完善,可以及時處理和挽回客戶滿意度。四是相對于外資銀行、其他國內(nèi)股份制銀行,國有商業(yè)銀行在本土化、業(yè)務(wù)范圍、政策、渠道方面仍有一定的優(yōu)勢。因此,當(dāng)國有商業(yè)銀行個人高端客戶在感知價值的收益大于感知成本,或預(yù)期服務(wù)得到滿足后,客戶滿意一般會轉(zhuǎn)化為客戶忠誠。
綜上所述,國有商業(yè)銀行要切實通過提高服務(wù)質(zhì)量,擴大服務(wù)內(nèi)涵,提升客戶價值資產(chǎn);增強客戶信任感和滿意感,提升客戶關(guān)系資產(chǎn);打造和管理品牌形象,加強公共關(guān)系營銷,提升客戶品牌資產(chǎn);完善差別化服務(wù),持續(xù)跟進服務(wù),提高客戶忠誠度。
參考文獻:
方法：選取我院收治的股骨頭壞死早期患者80例，按照分層隨機法分成觀察組和對照組，對照組采取常規(guī)治療，觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采取補陽還五湯治療，比較兩組治療效果。
結(jié)果：觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
結(jié)論：補陽還五湯在中醫(yī)骨傷科中收到顯著療效，較單獨西藥使用效果更好。
關(guān)鍵詞：補陽還五湯 中醫(yī)骨傷科 臨床應(yīng)用
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.569
【中圖分類號】R2 【文獻標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）11-0336-02
由于近年交通行業(yè)的發(fā)展，社會機械化進程加快，導(dǎo)致各種意外創(chuàng)傷發(fā)生率逐年增高，因此骨傷科患者也越來越多 [1]。骨傷科多采用手術(shù)對患者進行治療，但手術(shù)本身會帶來創(chuàng)傷，且有適應(yīng)證，不適宜手術(shù)治療的患者仍需要采取藥物治療，因此有效的藥物治療方式的研究仍然十分重要。在中西結(jié)合治療疾病流行的當(dāng)前，骨傷科也可采用中西結(jié)合的保守治療模式，提高基本治療效果。本研究選取骨傷科中股骨頭壞死患者，采用補陽還五湯對患者進行治療，收到了滿意的治療效果，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料。我院自2011年12月-2014年4月收治的股骨頭壞死早期患者80例，按照分層隨機法隨機分成觀察組和對照組，觀察組40例，其中男27例，女13例，年齡在20-69歲，平均年齡（43.1±7.8）歲；左側(cè)11例，右側(cè)21例，兩側(cè)8例；對照組40例，其中男29例，女11例，年齡在22-70歲，平均年齡（43.2±7.8）歲；左側(cè)10例，右側(cè)20例，兩側(cè)10例；兩組患者性別、年齡和患肢位置等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。
1.2 方法。對照組采取常規(guī)治療，給予患者生理鹽水250ml、精純克栓酶10U及尿激酶60萬U混合液行靜脈滴注，每天1次。觀察組則在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采取補陽還五湯進行治療，給予患者生黃芪40g、雞血藤20g、當(dāng)歸尾10g、牛膝10g、元胡10g、赤芍6g、川芎6g、紅花6g、桃仁6g、地龍6g、姜黃6g、甘草3g、水蛭3g，用清水煎服，每天1次。兩組均治療1療程，1個月為1療程。
1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) [2]。顯效：患者疼痛消失，檢查結(jié)果無陽性體征，可以正常工作及生活；有效：患者疼痛有明顯改善，檢查結(jié)果無陽性體征，基本可以正常生活；無效：不符合上述情況；總有效率=（顯效+有效）/n×100%。并對兩組治療前后行Harris評分。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法。數(shù)據(jù)采用專業(yè)SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析處理。計量資料以X±S表示，組間t檢驗，計數(shù)資料采用X2檢驗，P
2 結(jié)果
2.1 兩組患者治療效果。觀察組總有效率95.00%，對照組總有效率75.00%，觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
表1 兩組患者治療效果比較[例，%]
注：與對照組比較，*P
2.2 兩組患者治療前后的Harris評分。觀察組治療前Harris評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組治療后Harris評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
表2 兩組患者治療前后的Harris評分（X±S，分）
注：與對照組比較，*P
3 討論
骨傷發(fā)生十分常見，特別是交通日益發(fā)達，社會日益機械化的今天，許多意外可能造成骨傷，因此骨傷科工作較重 [3]。目前骨科對于骨折主要采取手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定的方式，而類似股骨頭壞死，也多采用手術(shù)治療，療效顯著。然而手術(shù)本身為一種有創(chuàng)的治療方式，會為患者帶來醫(yī)源性創(chuàng)傷，并且費用昂貴，因此部分患者仍然青睞保守治療 [4]。保守治療雖然無療效優(yōu)勢，但總體效果基本令人滿意，花費相對更小。
國內(nèi)中西結(jié)合模式已逐漸成為保守藥物治療的一種，西醫(yī)流入中國使祖國醫(yī)學(xué)也得到了長足的發(fā)展，而在骨傷科中應(yīng)用也較為廣泛 [5]。本研究納入病例為股骨頭壞死患者，股骨頭壞死為骨傷科中較為難治的一種疾病，股骨頭缺血壞死致殘率高，恢復(fù)周期極長，手術(shù)治療通常需要進行關(guān)節(jié)置換，而一些患者并不適宜進行手術(shù)，因此選用藥物治療，而傳統(tǒng)藥物精純克栓酶與尿激酶雖然應(yīng)用多年，但目前療效并不令人滿意，因此聯(lián)合中醫(yī)治療成為了提高療效的一種途徑。本研究選用藥物補陽還五湯，藥方整體效果為活血、補氣化瘀通絡(luò)。方中升黃芪為主，周行全身、補元起萎廢。其余六味藥物均有活血散瘀之效，通達患處，促進患處血液流通，利于患者恢復(fù)。藥物治療不在一時之功，急于求成可能因藥物劑量過大產(chǎn)生不良反應(yīng)，增加患者痛苦，緩圖之可收到良好的治療效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對照組，并且采用客觀的Harris評分進行對照觀察，觀察組治療后Harris評分也優(yōu)于對照組，說明補陽還五湯在中醫(yī)骨傷科中收到顯著療效。
參考文獻
[1] 劉昱，張.髓心減壓植骨術(shù)聯(lián)合補陽還五湯加減治療股骨頭壞死36例[J].實用中醫(yī)藥雜志，2014，30（2）：110-111
[2] 勞永鏘.補陽還五湯預(yù)防下肢閉合骨折深靜脈栓塞的研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（21）：149-150
[3] 劉志豪，肖學(xué)峰，賈瓊，等.補陽還五湯加味防治骨科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的臨床研究[J].國際中醫(yī)中藥雜志，2013，35（11）：982-984
關(guān)鍵詞 中醫(yī)骨傷科學(xué)；實訓(xùn)課程體系；教學(xué)質(zhì)量評價體系
中圖分類號：G642.44 文獻標(biāo)識碼：B
文章編號：1671-489X（2014）15-0155-02
1 引言
中醫(yī)骨傷科學(xué)是一門研究人體骨、關(guān)節(jié)及其周圍軟組織損傷與疾病的學(xué)科，與臨床結(jié)合緊密，實踐性很強。它不僅需要學(xué)生具有較扎實的基礎(chǔ)知識，更要求具備較高的操作技能。為了進一步深化中醫(yī)骨傷科學(xué)教學(xué)內(nèi)容、手段、方法的改革，提高學(xué)生的動手能力、綜合能力和創(chuàng)新能力，河南中醫(yī)學(xué)院在中醫(yī)骨傷科學(xué)實訓(xùn)課方面做了許多嘗試、探索和改進，進行了課程體系和教學(xué)質(zhì)量評價體系重構(gòu)。在此，筆者結(jié)合學(xué)校情況，進行簡要論述。
2 中醫(yī)骨傷科學(xué)實訓(xùn)課程體系構(gòu)建
目前，河南中醫(yī)學(xué)院在臨床非骨傷專業(yè)的課程設(shè)置中將中醫(yī)骨傷科學(xué)設(shè)置為54學(xué)時理論課，由于該課程不是非骨傷專業(yè)的主要課程，學(xué)生沒有系統(tǒng)接觸過中醫(yī)骨傷科專業(yè)基礎(chǔ)知識，專業(yè)基礎(chǔ)相對薄弱，對他們而言僅僅通過理論課的學(xué)習(xí)去掌握中醫(yī)傷科學(xué)疾病解剖結(jié)構(gòu)、辯證方法和手法整復(fù)等臨床操作技能非常抽象和困難。這樣導(dǎo)致的后果是學(xué)生通過死記硬背對骨傷疾病紙上談兵，實戰(zhàn)經(jīng)驗缺乏，不能很深刻地記憶和理解該課程內(nèi)容，而臨床見習(xí)、實習(xí)階段又屬于后期教學(xué)，具有一定的滯后性。中醫(yī)骨傷科學(xué)是一門臨床學(xué)科，直接來源于臨床并應(yīng)用于臨床，在良好的理論教學(xué)基礎(chǔ)上，實踐教學(xué)顯得尤為重要。那么，如何將各種抽象枯燥的疾病在有限的課時內(nèi)深深烙印于學(xué)生的頭腦中并培養(yǎng)學(xué)生熟練掌握常見病、多發(fā)病的臨床實踐操作技能和動手能力呢？
實訓(xùn)課以其直觀性、生動性、可操作性，顯示出理論課無法比擬的優(yōu)勢，是教學(xué)環(huán)節(jié)的重要組成部分。有些課堂教學(xué)難以講透且教學(xué)效果不佳的內(nèi)容，可以通過實訓(xùn)的直觀教學(xué)法使學(xué)生印象深刻，過目不忘，同時也能模擬真實臨床情境，培養(yǎng)學(xué)生的動手操作能力。因此，在學(xué)生學(xué)習(xí)的早期開設(shè)中醫(yī)骨傷科學(xué)實訓(xùn)基本操作技能，成為保證學(xué)生早期安全接觸臨床實踐和患者的必要條件。
中醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）中需要本科生達到的臨床能力目標(biāo)是：具有運用中醫(yī)理論和技能全面、系統(tǒng)、正確地進行病情診察、病史采集、病歷書寫及語言表達的能力；具有正確運用中醫(yī)理法方藥、針灸、推拿等治療方法對常見病、多發(fā)病進行辨證論治的能力；具有運用臨床醫(yī)學(xué)知識和技能進行系統(tǒng)體格檢查的能力；具有合理選擇現(xiàn)代臨床診療技術(shù)、方法和手段對常見病、多發(fā)病進行初步診斷、治療的能力。參考開設(shè)相同專業(yè)的兄弟院校實訓(xùn)課程及實驗項目的設(shè)置情況，確立開設(shè)河南中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)骨傷科學(xué)實訓(xùn)課，在授課教師、相關(guān)專家、教學(xué)管理者反復(fù)論證后確定了學(xué)時、內(nèi)容和實訓(xùn)項目。
一般院校中醫(yī)骨傷科學(xué)課程以理論課為主，實訓(xùn)課或見習(xí)課為輔，開出的實訓(xùn)項目一般都有骨與關(guān)節(jié)檢查法、固定器材的認(rèn)知與操作、骨折脫位的手法整復(fù)。河南中醫(yī)學(xué)院將原有的理論課減少8學(xué)時用于開設(shè)實訓(xùn)課，分為6個實訓(xùn)項目：骨與關(guān)節(jié)檢查法（2學(xué)時），骨折、脫位的手法及固定 （2學(xué)時），上肢骨折整復(fù)固定方法（1學(xué)時），下肢骨折整復(fù)固定方法（1學(xué)時），骨傷科常用的理傷手法（1學(xué)時），骨傷科常見病（頸椎病、肩周炎、腰突癥等）治療手法（1學(xué)時）。這些實訓(xùn)項目根據(jù)由易入難、層層深入的原則設(shè)立先后開設(shè)次序，它們都是一些經(jīng)典實用，在臨床和生活實踐中應(yīng)用性強，可反復(fù)操作、練習(xí)的項目，可以為將來在醫(yī)院臨床技能培養(yǎng)打下堅實的基礎(chǔ)。
3 中醫(yī)骨傷科學(xué)實訓(xùn)課教學(xué)質(zhì)量評價體系構(gòu)建
中醫(yī)骨傷科學(xué)實訓(xùn)課實現(xiàn)了由無到有，為了規(guī)范實訓(xùn)教學(xué)管理，有效實施教學(xué)過程控制，加強實訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控，客觀公正地評價教師實訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量，全面評價學(xué)生的知識、行為、態(tài)度、實踐能力等學(xué)習(xí)活動和效果，促進實訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量的不斷提高，對教師和學(xué)生分別制定實訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量評價考核體系。每學(xué)期對承擔(dān)實訓(xùn)課的所有教師開展教學(xué)質(zhì)量評價工作，對本科生實訓(xùn)課學(xué)習(xí)效果進行考核。
教師實訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量評價
1）評價原則：堅持公開、公平、公正的原則，教學(xué)過程評價與教學(xué)結(jié)果評價相結(jié)合的原則，學(xué)生、同行專家和教學(xué)督導(dǎo)團共同評價的原則。
2）評價方式。
①學(xué)生評價：由教育研究與教學(xué)評價中心會同教務(wù)處、學(xué)生處及各院（部）每學(xué)期適時開展學(xué)生評教活動，根據(jù)教師實際授課情況，對任課教師的教學(xué)質(zhì)量進行評價。
②同行專家、教師評價：由骨傷學(xué)院同行專家、教師通過開展聽課、檢查教學(xué)文件、與學(xué)生交流等多種形式，充分了解任課教師的教學(xué)狀況，并做好記錄，在此基礎(chǔ)上對任課教師教學(xué)質(zhì)量進行評價。
③學(xué)校教學(xué)督導(dǎo)團專家及管理人員評價：學(xué)校教學(xué)督導(dǎo)團專家及各級管理人員進行隨機聽課評價，評價結(jié)果計入督導(dǎo)專家評價成績。
3）評價實施。
①評價指標(biāo)體系制定：由學(xué)校教育研究與教學(xué)評價中心組織有關(guān)專家、教師及學(xué)生在充分調(diào)研和實施驗證的基礎(chǔ)上，制定實訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量評價指標(biāo)體系及考核計算方法，并根據(jù)學(xué)校不同時期的教學(xué)評價要求適時調(diào)整。
河南中醫(yī)學(xué)院制定的實訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量評價指標(biāo)有10項，分別為：精神飽滿，儀態(tài)莊重，穿著得體，語言生動，講課有熱情，富有感染力（10分）；儀器、材料等準(zhǔn)備充分，擺放整齊（10分）；教學(xué)內(nèi)容層次清楚，概念講述準(zhǔn)確清晰，詳略得當(dāng)，時間分配合理（10分）；操作技術(shù)要點、難點演示規(guī)范，講解精練、細致（12分）；體現(xiàn)學(xué)生主體作用，注重理論與實踐教學(xué)相結(jié)合，師生互動良好（10分）；能認(rèn)真指導(dǎo)學(xué)生進行正確、安全的實踐操作訓(xùn)練（12分）；耐心解答學(xué)生提出的各類問題，關(guān)心并嚴(yán)格要求學(xué)生（9分）；教學(xué)具有吸引力，能激發(fā)學(xué)生對本學(xué)科知識的興趣；學(xué)生動手能力得到提高，達到教學(xué)目標(biāo)（8分）；能以身作則，培養(yǎng)學(xué)生良好的專業(yè)與職業(yè)素養(yǎng)（9分）；對該教師授課的總體評價（10分）。
以上十個評分指標(biāo)分別設(shè)有A、B、C、D四個評價等級，分值分別為總分值乘以1、0.8、0.6、0.4。除此之外，實訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量評價表中還有兩道簡答問題：該教師授課最佳之處，該教師最需改進之處。
②評價組織：評價工作由教育研究與教學(xué)評價中心具體組織，教務(wù)處、學(xué)生處和各院（部）協(xié)同實施，骨傷學(xué)院成立相應(yīng)的同行專家督導(dǎo)教學(xué)質(zhì)量評價小組，學(xué)校成立教學(xué)督導(dǎo)團。
③評價方法：采用網(wǎng)上評價或填寫相應(yīng)紙質(zhì)評價表評價。教學(xué)質(zhì)量評價采用以學(xué)生評價為主、其他評價為補充的綜合評價方式，綜合評價成績包括三項內(nèi)容，其中學(xué)生評價占60%，同行專家評價占20%，督導(dǎo)專家評價占20%。
學(xué)生評價：每學(xué)期，以無記名方式在網(wǎng)上或填寫相應(yīng)紙質(zhì)評價表對任課教師進行評價。
同行評價：每學(xué)期，骨傷學(xué)院同行專家督導(dǎo)教學(xué)質(zhì)量評價小組根據(jù)需要，完成對承擔(dān)中醫(yī)骨傷科學(xué)實訓(xùn)課教學(xué)任務(wù)教師的教學(xué)評價工作，并填寫相應(yīng)的教學(xué)質(zhì)量評價表。
督導(dǎo)評價：每學(xué)期，學(xué)校教學(xué)督導(dǎo)團專家及各級管理人員進行隨機聽課，并填寫相應(yīng)的教學(xué)質(zhì)量評價表。
學(xué)生實訓(xùn)形成性成績考核
1）考核成績：中醫(yī)骨傷科學(xué)實訓(xùn)課每堂課均應(yīng)給出成績，考核成績實行百分制，其總成績?yōu)槊看螌嵱?xùn)課的考核成績之和。
2）考核項目：每次實訓(xùn)課考核應(yīng)包含教師評價和學(xué)生評價。
①教師評價（占85%），為全形成性考核，即每次實訓(xùn)均應(yīng)有形成性考核成績，教師可根據(jù)每個學(xué)生的實訓(xùn)態(tài)度、預(yù)習(xí)情況、實驗報告、動手能力、協(xié)作能力、臨床技能掌握程度等方面確定學(xué)生分值[1]。
②學(xué)生評價（占15%），包括小組自評和小組互評，自評分值占5%，互評分值占10%。自評成績是該組根據(jù)每個成員個人表現(xiàn)，集體決定每位學(xué)生成績；互評成績是其他小組根據(jù)該小組成員個人表現(xiàn)，集體決定每位學(xué)生成績。學(xué)生評價在任課教師指導(dǎo)下完成，教師可以提前或臨時指定學(xué)生本次答辯內(nèi)容，實訓(xùn)預(yù)習(xí)情況、上次實訓(xùn)小結(jié)、本次實訓(xùn)總結(jié)或本次實訓(xùn)相關(guān)的知識點等均可。隨機安排一個或幾個小組，每組利用15～20分鐘，在實訓(xùn)時對相關(guān)內(nèi)容進行協(xié)作完成或答辯，小組內(nèi)成員可以互相配合補充完善。組內(nèi)或組間根據(jù)學(xué)生個人表現(xiàn)進行討論，形成統(tǒng)一意見后，確定成績。
代表傳承人簡介
吳云定：上海市香山中醫(yī)醫(yī)院骨傷科主任醫(yī)師、教授。現(xiàn)任世界手法醫(yī)學(xué)會副主席，美國國際中醫(yī)藥研究院教授，上海中醫(yī)藥學(xué)會骨傷科分會副主任委員，施氏傷科第六代傳人。
施氏傷科是中醫(yī)骨傷科的一大流派，融傳統(tǒng)武術(shù)整骨手法與中醫(yī)內(nèi)治調(diào)理、外敷中藥于一體，推崇“十三科一理貫之”的整體觀念，創(chuàng)立了中醫(yī)骨傷科獨樹一幟的診療學(xué)術(shù)體系，歷經(jīng)七代傳人，至今已有近兩百年。施氏傷科肇始于清代道光年間江蘇海門施鎮(zhèn)倉，至第五代施維智，奠定了施氏傷科譽列江南“傷科名家”之名，以吳云定為代表的第六代進一步傳承發(fā)展傷科經(jīng)驗，第七代傳人陳建華、孫波等運用現(xiàn)代研究方法，豐富學(xué)科內(nèi)涵，將學(xué)科體系推至新的階段， 2011年5月，施氏傷科列入非物質(zhì)文化遺產(chǎn)項目。經(jīng)過幾代傳人的臨床實踐和總結(jié)，不斷探索發(fā)展，施氏傷科已發(fā)展成為滬上具有鮮明傳統(tǒng)特色的中醫(yī)藥專科。
“世界斷肢再植之父”陳中偉院士與施氏傷科的淵源
上世紀(jì)70年代后期，陳中偉院士一次去北方參加會議時不慎受涼，發(fā)生腰痛，在吳云定主任的建議下，運用中藥熏洗、牽引，結(jié)合腰椎整骨手法等療法，治療半月余，癥狀明顯緩解，后逐漸痊愈。這使陳中偉院士對此產(chǎn)生了濃厚興趣，常與吳云定主任進行手法的機理探討和臨床驗證，并在他編著的《創(chuàng)傷骨科與斷肢再植》一書中，邀請吳云定主任等編撰了有關(guān)中醫(yī)藥的內(nèi)容。
四大“絕活兒”個體化治療腰腿痛
施氏傷科精于腰腿痛（腰椎管狹窄癥、腰突癥）的治療，將腰腿痛辨為正虛邪實之證，分為急性發(fā)作期、緩解期和康復(fù)期三期，據(jù)此施以中藥內(nèi)服。急性期辨風(fēng)、寒、瘀孰甚，風(fēng)甚者祛風(fēng)，寒甚者散寒，瘀甚者化瘀；緩解期治以和營祛風(fēng)；康復(fù)期辨證陰虛或陽虛，陰虛者育陰，陽虛者溫腎。施氏傷科以“三期”論治為學(xué)術(shù)指導(dǎo)思想，個體化評估患者特點，在特色內(nèi)服方的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮多種特色療法，進一步優(yōu)化整合個體化治療方案，療效顯著，廣泛應(yīng)用于腰腿痛患者。目前，施氏傷科完成了標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程的制訂，形成了由中藥內(nèi)服、手法整骨理筋、熏蒸牽引、宿傷膏循經(jīng)敷貼等特色療法組成的腰腿痛診治體系，因治療方法靈活多樣、治療過程痛苦少、患者恢復(fù)較快、價格經(jīng)濟實惠等特點廣受病家的尊敬和認(rèn)可。
1、“一個痼疾，多種驗方”——特色內(nèi)服方
針對不同類型的腰腿痛，施氏傷科通過長期的實踐積累，總結(jié)出了地龍舒腰湯、活血止痛湯、疏風(fēng)活血湯、育陰健腰湯、補腎健腰湯等一系列驗方。同時，以驗方地龍舒腰湯為基礎(chǔ)，進一步開發(fā)了疏風(fēng)舒腰顆粒、地龍舒腰膠囊2個口服院內(nèi)制劑，并與上海第二醫(yī)科大學(xué)（現(xiàn)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院）藥理學(xué)教研室合作研究，結(jié)果表明，2種口服制劑均具有明顯的抗炎、止痛作用。
2、“三步五法”——整骨手法之精髓
施氏傷科整骨手法（“三步五法”）源于整骨名家陸文先生，后經(jīng)吳云定主任整理總結(jié)，融入施氏傷科的治療體系，并被確認(rèn)為上海市科技成果。主要由五種核心手法組成：①坐位拇指推揉法；②坐位絞腰法；③俯臥位提腿壓腰法；④仰臥位屈髖屈膝牽拉法；⑤仰臥位加強足背屈法。整骨手法能夠調(diào)整患者脊柱失衡，解除肌肉痙攣，促進氣血流通，減輕疼痛，利于功能恢復(fù)。
3、中藥熏蒸與牽引相結(jié)合
運用傷科驗方——壯筋通絡(luò)外洗方，對患者進行熏蒸熱敷，熏蒸的同時對患者進行牽引。壯筋通絡(luò)外洗方中含有續(xù)斷、川草烏、威靈仙、伸筋草等中藥，具有舒筋通絡(luò)、活血止痛的功效。熏蒸牽引能松解軟組織的粘連和痙攣，緩解炎癥刺激，降低痛覺神經(jīng)興奮性，改善血液循環(huán)，實現(xiàn)重建脊柱生理狀態(tài)。
4、宿傷膏循經(jīng)敷貼
運用特色外用膏藥——宿傷膏，針對不同癥狀的患者，選取不同穴位進行敷貼，進行個體化治療。例如，以腰部疼痛為主時，選用腰陽關(guān)；臀部放射痛明顯時，選用腰陽關(guān)+環(huán)跳穴；腰臀部合并大腿、小腿疼痛時，采用腰陽關(guān)+環(huán)跳穴+陽陵泉的方案。宿傷膏共由60余味藥物組成，制作工藝精細復(fù)雜，具有舒筋活血、祛風(fēng)止痛的功效。該個體化療法選用不同的經(jīng)絡(luò)穴位，達到了良好的疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整氣血的作用。
攻堅克難，繼往開來
解剖學(xué)是認(rèn)識和學(xué)習(xí)中醫(yī)骨傷科學(xué)的基礎(chǔ)，沒有堅實的解剖學(xué)基礎(chǔ)，診斷、治療就會成為“無源之水”“無米之炊”。因此，在講授橈骨遠端骨折具體知識之前，應(yīng)將橈骨遠端的解剖結(jié)構(gòu)進行重點講解，以利于學(xué)生對該病的理解和掌握。橈骨遠端骨折指的是距橈骨遠端關(guān)節(jié)面3cm以內(nèi)的部位骨折，這個位置是松質(zhì)骨和密質(zhì)骨的交界處，屬于解剖學(xué)薄弱處，遭受外力后容易骨折，而其中最容易被破壞的解剖學(xué)關(guān)系是腕關(guān)節(jié)的掌傾角和尺偏角。掌傾角是指橈骨遠端與腕骨形成的關(guān)節(jié)面，其背側(cè)邊緣長于掌側(cè)，故關(guān)節(jié)面向掌側(cè)傾斜10°～15°。尺偏角是指橈骨遠端的外側(cè)莖突較其內(nèi)側(cè)長1.0～1.5cm，故其關(guān)節(jié)面向尺側(cè)傾斜20°～25°。這兩個角度在骨折時常被破壞，因此整復(fù)時應(yīng)盡可能恢復(fù)其正常解剖結(jié)構(gòu)。從橈骨遠端解剖學(xué)角度理解橈骨遠端骨折，實際上是在向?qū)W生傳授中醫(yī)骨傷科學(xué)的學(xué)習(xí)方法，即從解剖學(xué)角度出發(fā)把握全篇。提示學(xué)生在學(xué)習(xí)中醫(yī)骨傷科學(xué)各個疾病時，注意理解和掌握每個解剖學(xué)部位不同層面的解剖結(jié)構(gòu)，尤其是解剖學(xué)關(guān)系的薄弱之處。通過結(jié)合解剖學(xué)結(jié)構(gòu)來理解和記憶，常常能收到事半功倍的效果。
2以病因病機、橈骨遠端骨折的移位方向以及中醫(yī)特色療法為講授主線———重點突出，啟發(fā)為主
中醫(yī)骨傷學(xué)教材中“上肢骨折”章節(jié)包含12種疾病，每種疾病均有各自的主癥、病機、移位方式和治療方式等。除了要理解重點疾病病因病機外，還要掌握臨床癥狀和中醫(yī)特色療法，其中包括學(xué)生在以往學(xué)習(xí)中未曾涉及的知識，學(xué)生普遍反映這部分內(nèi)容枯燥、抽象。針對這種情況，在橈骨遠端骨折的疾病病因病機、移位方向以及中醫(yī)特色療法講授中，要注意突出重點，即重點講授學(xué)生較少涉及或難以理解的內(nèi)容，對于學(xué)生比較熟悉或較易理解的知識，以啟發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)為主。以骨折損傷的具體情況為主線，進行病因病機、移位方式、中醫(yī)特色整復(fù)和固定的教學(xué)。橈骨遠端骨折的病因病機、移位方式、中醫(yī)特色整復(fù)和固定中，病因病機比較容易理解，因此這部分內(nèi)容學(xué)生可在課下自學(xué)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中指出有“骨折的病因墮墜”“擊仆”“用力舉重“”五勞所傷”等。就本病而言，主要的病因有直接暴力和間接暴力兩個方面，其中以間接暴力為主。直接暴力多造成粉碎性骨折。間接暴力是指患者跌倒時由于軀干向下的重力與地面向上的反作用力交集于橈骨遠端而發(fā)生骨折。從病機上來看，人體受外因作用或內(nèi)因影響而發(fā)生傷病，局部皮肉、筋骨組織的損害，均能導(dǎo)致臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血和津液功能失調(diào)，一系列癥狀隨之發(fā)生。正如《正體類要》云：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和。”指出局部與整體是相互作用、相互影響的，故只有從整體出發(fā)才能認(rèn)識疾病的本質(zhì)和病理變化的因果關(guān)系。本課比較難理解的內(nèi)容是骨折的移位方式，以及根據(jù)不同移位方式進行的整復(fù)和固定方法。因此，課堂上應(yīng)重點介紹伸直型和屈曲型橈骨遠端骨折的移位方向及治療方式。講授時，應(yīng)從移位方向入手，介紹相應(yīng)的整復(fù)和固定手法，兼顧疾病自身特點，啟發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)。患者腕背伸位跌倒，手掌著地后，感覺腕部劇痛，不敢活動，局部腫脹明顯，有時可見皮下淤血，手指處于半屈曲休息位，不敢握拳，需要健手托扶患手方能減輕疼痛。如近側(cè)斷端壓迫正中神經(jīng)，則有手指麻木等正中神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)。其典型體征有“銀叉”狀畸形，骨折遠端連同手部向背側(cè)移位，近端有凹陷；“槍刺狀”畸形，骨折遠端連同手部向橈側(cè)移位，中指軸線與橈骨軸線不在同一平面上；直尺試驗，正常時，將直尺放于腕尺側(cè)，尺骨莖突距直尺在1cm以上，橈骨遠端骨折時，尺骨莖突可與直尺接觸；尺骨莖突與橈骨莖突直線關(guān)系，橈骨遠端骨折后，尺骨莖突與橈骨莖突幾乎在同一直線上，而正常情況下橈骨莖突比尺骨莖突向遠側(cè)多出1.0~1.5cm[1]。不同移位方式?jīng)Q定了不同的整復(fù)和固定方法。伸直型橈骨遠端骨折的整復(fù)方法：患者坐位，老年人則平臥為佳，肘部屈曲90°，前臂中立位。一助手把持上臂，術(shù)者兩拇指并列置于遠端背側(cè)，其他四指置于其腕部，扣緊大小魚際肌，先順勢拔伸2~3min，待重疊移位完全矯正后，將遠端旋前，并利用牽引力，驟然猛抖，同時迅速尺偏掌屈，使之復(fù)位；若仍未完全復(fù)位，則由兩助手維持牽引，術(shù)者用兩拇指迫使骨折遠段尺偏掌屈，即可達到解剖對位。伸直型橈骨遠端骨折的固定方法：先在骨折遠端橈背側(cè)和近端掌側(cè)分別放置一平墊，然后放上夾板，夾板近端達前臂中上1/3，橈、背側(cè)夾板遠端應(yīng)超過腕關(guān)節(jié)，限制手腕的橈偏和背伸活動。屈曲型橈骨遠端骨折的整復(fù)方法：由兩助手拔伸牽引，術(shù)者可用兩手拇指由掌側(cè)將遠段骨折片向背側(cè)推擠，同時用示、中、環(huán)三指將近端由背側(cè)向掌側(cè)擠壓，然后術(shù)者捏住骨折部，牽引手指的助手徐徐將腕關(guān)節(jié)背伸、尺偏，使屈肌腱緊張，防止復(fù)位的骨折片移位。屈曲型骨折的固定方法：在遠端的掌側(cè)和近端的背側(cè)各放一平墊，橈、掌側(cè)夾板遠端應(yīng)超過腕關(guān)節(jié)，限制橈偏和掌屈活動。扎上3條布，最后將前臂懸掛胸前，保持固定4~5周，兒童固定3周左右[2]。課堂上除了詳細講授移位方式和整復(fù)固定方法外，還可以通過課堂作業(yè)的方式讓學(xué)生加深理解，如設(shè)計一個病例，讓學(xué)生結(jié)合病例中患者的具體癥狀、體征進行骨折分型，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和獨立思考問題能力，加深學(xué)生對相關(guān)基礎(chǔ)知識的記憶。總之，以病因病機、移位方式和中醫(yī)特色治療為主線進行教學(xué)，不僅能避免學(xué)生單純憑借記憶進行學(xué)習(xí)，還能幫助學(xué)生掌握臨床治療思路，切實提高學(xué)生臨床思維能力。
3中西醫(yī)結(jié)合治療橈骨遠端骨折———根據(jù)患者病情制定診療方案，因人施治
中醫(yī)在治療骨傷科疾病方面有著獨特優(yōu)勢。對于橈骨遠端骨折，有一套有效并且簡便的療法，小夾板外固定治療骨折獨具特色，夾板材料多種多樣，取材方便[3]。但對于不同類型的橈骨遠端骨折，筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)因人施治。如對于無移位的骨折不需要整復(fù)，僅用掌、背兩側(cè)夾板固定2~3周即可，有移位的骨折則必須整復(fù)；對于伸直型橈骨遠端骨折和屈曲型橈骨遠端骨折，可以采用整復(fù)的方式進行治療，之后在維持牽引下進行小夾板固定，固定期間可以進行指骨間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)屈伸鍛煉及肩肘部活動等功能鍛煉。僅僅進行骨折復(fù)位的治療是遠遠不夠的，還應(yīng)結(jié)合中醫(yī)內(nèi)服湯藥治療調(diào)理。中醫(yī)內(nèi)治法是治療骨傷科疾病的重要方法之一。人體遭受創(chuàng)傷，經(jīng)脈受損，氣機失調(diào)，血不循經(jīng)，溢出脈外，離經(jīng)之血瘀滯于肌膚腠理，“不通則痛”，故需疏通氣血。《血證論》《傷科補要》均認(rèn)為“損傷之癥”“專從血論”為骨傷科疾病辨證施治的基礎(chǔ)。一般按照三期辨證進行治療：損傷早期（傷后兩周內(nèi)）宜采用“攻”法，治血與理氣兼顧；損傷中期（傷后2~6周）宜采用“和”法，注重和營生新、續(xù)筋接骨；損傷后期（傷后6周）應(yīng)采用“補”“溫”法，以溫通經(jīng)絡(luò)為主。三期辨證以調(diào)和疏通氣血、生新續(xù)舊、強筋壯骨為主要目的，是中醫(yī)骨傷科學(xué)的精髓之一[2]。在進行中醫(yī)辨證治療的同時，必須進行X線檢查，以明確診斷、了解骨折整復(fù)后的恢復(fù)情況。若中醫(yī)整復(fù)失敗或小夾板固定不能較好地維持，或出現(xiàn)嚴(yán)重粉碎性骨折移位、橈骨遠端關(guān)節(jié)面破壞，應(yīng)立即進行手術(shù)治療。課堂教學(xué)時，向?qū)W生說明橈骨遠端骨折的診斷和治療應(yīng)因人施治，用西醫(yī)的方式明確骨折情況，用中醫(yī)辨證論治調(diào)理全身情況，同時運用小夾板和整復(fù)方式進行治療，對于不穩(wěn)定橈骨遠端骨折，切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療優(yōu)于手法復(fù)位石膏外固定[4]。
4教學(xué)方法的改進———教師講授結(jié)合多媒體教學(xué)
由于中醫(yī)骨傷科學(xué)屬于操作性極強的課程，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式往往枯燥無味，學(xué)生不愿意聽講，影響課堂教學(xué)效果，已不能滿足現(xiàn)代臨床教學(xué)的需要。在中醫(yī)骨傷科學(xué)教學(xué)中，促使學(xué)生將死記硬背的學(xué)習(xí)方式逐步轉(zhuǎn)變?yōu)樾蜗笊鷦拥睦斫狻W(xué)會發(fā)現(xiàn)和分析問題的學(xué)習(xí)方式，與教師采用的教學(xué)手段和方法緊密相關(guān)。教師除了進行具體知識的教授，還應(yīng)運用多媒體教學(xué)，結(jié)合圖片、視頻和現(xiàn)場演示以及深入淺出的闡釋使學(xué)生更為深刻地理解。在中醫(yī)骨傷科學(xué)教學(xué)中應(yīng)用多媒體課件，可以提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，使之更好地掌握骨傷科知識，提高教學(xué)效果。如針對骨折后腫脹、畸形、瘀斑，骨折復(fù)位手法及夾板外固定操作程序等，可利用圖片或視頻進行詳細闡述，簡短的視頻配合適當(dāng)?shù)闹v解就可使學(xué)生充分理解并掌握知識要點。又如在學(xué)習(xí)診斷依據(jù)時，可以根據(jù)X線、CT片等影像學(xué)資料對骨折進行直觀闡釋，使學(xué)生更加全面地理解和掌握得。在學(xué)習(xí)整復(fù)手法時，應(yīng)用視頻向?qū)W生講授整復(fù)方法和注意事項。Blackboard教學(xué)管理平臺（BB平臺）是由美國Blackboard公司開發(fā)的一套專門用于加強網(wǎng)絡(luò)教學(xué)、輔助課堂教學(xué)并提供互動、交流和評價的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺[5]。教師可以將上課時應(yīng)用的課件、圖片、視頻上傳至BB平臺，學(xué)生可隨時預(yù)習(xí)及復(fù)習(xí)，以提高學(xué)習(xí)效率。在中醫(yī)骨傷科學(xué)教學(xué)中充分利用BB平臺，引導(dǎo)學(xué)生線上線下學(xué)習(xí)，可使教學(xué)質(zhì)量得到進一步提高[6]。
5結(jié)語
【關(guān)鍵詞】多媒體教學(xué);糾錯式;教學(xué)改革;中醫(yī)教育;骨傷科
中醫(yī)骨傷科學(xué)是臨床專業(yè)課之一，其中有很多內(nèi)容需要動手操作和實踐。如何讓學(xué)生正確掌握這些操作中的每個步驟，一直是教學(xué)中的難點。我們在教學(xué)中采用糾錯式多媒體教學(xué)法進行這部分內(nèi)容的教學(xué)，并進行教學(xué)效果的評價。
1對象與方法
1．1研究對象
以2014年需要選修中醫(yī)骨傷科學(xué)課堂授課的兩個班級學(xué)生為研究對象，分別為42人和34人，共76人。
1．2研究方法
1．2．1教學(xué)內(nèi)容準(zhǔn)備
以《中醫(yī)骨傷科學(xué)》為講授教材［1］。教學(xué)內(nèi)容為其中骨傷科專科體格檢查部分。多媒體由曙光臨床醫(yī)學(xué)院骨傷教研室自行拍攝制作，其中包括各部位的示范專科檢查以及目前學(xué)生進行檢查操作中的各項錯誤動作。
1．2．2教學(xué)方法
教學(xué)方法分為三種，包括傳統(tǒng)書本式課堂教學(xué)、普通多媒體課堂教學(xué)及糾錯式多媒體課堂教學(xué)。其中傳統(tǒng)書本式課堂教學(xué)為采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，以書本、板書等形式;普通多媒體課堂教學(xué)以多媒體進行教學(xué);糾錯式多媒體課堂教學(xué)則是用自行拍攝的糾錯式多媒體教學(xué)(播放既往學(xué)生體格檢查考試時錯誤的動作錄像，讓學(xué)生找出其中錯誤)。骨傷科專科體格檢查內(nèi)容共10學(xué)時，其中時用于授課，1學(xué)時用于考核。教學(xué)內(nèi)容包括三部分，其中第一部分為頸部、胸部、肘部以及腕部的專科檢查，第二部分為肩部、腰部、骨盆以及髖部的檢查，第三部分為膝部、踝部與足部的檢查。三部分教學(xué)內(nèi)容難度相當(dāng)，分別在兩個班級采用三種教學(xué)方法進行，以保證三種教學(xué)方法的均衡性。
1．3教學(xué)效果評價
1．3．1課堂考核
采用1學(xué)時對教學(xué)內(nèi)容進行課堂操作考核。考核時間為本部分內(nèi)容結(jié)束后的第4周，不預(yù)先告知學(xué)生。分別從三部分體格檢查教學(xué)內(nèi)容中每班級抽取2項檢查進行考核(第一部分選臂叢神經(jīng)牽拉試驗、胸廓擠壓試驗;第二部分選直腿抬高試驗、“4”字試驗，第三部分選浮髕試驗、回旋擠壓試驗)，并進行評分(滿分為100分)。
1．3．2書面考核
學(xué)期結(jié)束書面考試時，將上述相關(guān)內(nèi)容放入選擇題和填空題進行考核(分值按滿分100分進行折算)，并記錄相應(yīng)得分情況。
1．3．3學(xué)生主觀評分
借鑒疼痛主觀評分的視覺模擬評分法(VAS)，對各種教學(xué)方法的吸引力、抗干擾力、記憶效果、容易理解程度及綜合情況進行評價。
1．4統(tǒng)計學(xué)方法
觀察數(shù)據(jù)采用SPSS18．0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以x±s表示，比較采用t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0．05。
2結(jié)果
2．1課堂考核及書面考核情況
課堂考核結(jié)果:普通多媒體教學(xué)考核成績與傳統(tǒng)書本式教學(xué)考核成績比較無顯著性差異(P＞0．05);糾錯式多媒體教學(xué)的考核成績高于普通多媒體教學(xué)和傳統(tǒng)書本式教學(xué)考核成績(P＜0．05)。卷面考核結(jié)果:三種教學(xué)方法的考核成績之間無顯著差異(P＞0．05)。
2．2學(xué)生主觀評分
在吸引力、抗干擾力以及綜合情況評價方面，普通多媒體教學(xué)學(xué)生主觀評分高于傳統(tǒng)書本式教學(xué)(P＜0．05);糾錯式多媒體教學(xué)則分別高于前兩種教學(xué)方法(P＜0．05)。在記憶效果方面，普通多媒體教學(xué)學(xué)生主觀評分與傳統(tǒng)書本式教學(xué)相當(dāng)(P＞0．05);而糾錯式多媒體教學(xué)分別高于前兩組(P＜0．05)。在容易理解方面，普通多媒體教學(xué)和糾錯式多媒體教學(xué)學(xué)生主觀評分高于傳統(tǒng)書本式教學(xué)(P＜0．05);而前兩種教學(xué)方法之間無顯著差異(P＞0．05)。
3討論
中醫(yī)骨傷科學(xué)由于學(xué)科的特殊性，教學(xué)中有許多手法及操作需要向?qū)W生展示。既往這些教學(xué)內(nèi)容由于各種原因在課堂上無法讓學(xué)生有面對面的直觀感受，但隨著教學(xué)硬件的改善和多媒體教學(xué)的普及，學(xué)生在課堂上可以通過多媒體看到這些教學(xué)內(nèi)容。這樣可以讓學(xué)生在課堂上身臨其境，使抽象、復(fù)雜的內(nèi)容直觀化，化文字為圖片，化靜態(tài)為動態(tài)，大大提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)熱情，使他們通過更加形象的方式理解中醫(yī)骨傷科學(xué)的精髓，并且可避免學(xué)生因教師長時間的單純語言敘述造成的疲勞和厭倦感，使學(xué)生在愉快的信息傳播中學(xué)習(xí)知識;可以通過視覺和聽覺的同時刺激，增強學(xué)生對內(nèi)容的理解和記憶，提高教學(xué)效率，為學(xué)生上臨床打下堅實的基礎(chǔ);也可以大大節(jié)省教師的板書、繪圖時間，相應(yīng)增加教師講解及舉例說明時間，從而擴充課堂知識容量，豐富課堂教學(xué)內(nèi)容，增加授課信息量［2-4］。但是，如果應(yīng)用不當(dāng)也會帶來一些不利效果，如教學(xué)太依賴多媒體，甚至?xí)霈F(xiàn)一節(jié)課教師播放一張光盤的情況。學(xué)生和教師之間沒有互動，學(xué)生的新鮮感在經(jīng)過開始的一個階段后逐漸消失，甚至產(chǎn)生厭學(xué)心理，教學(xué)效果反而不如傳統(tǒng)的教學(xué)方法。另一方面，有些多媒體資料內(nèi)容過多，造成傳遞的教學(xué)信息量過大，教學(xué)節(jié)奏過快，學(xué)生應(yīng)接不暇，不利于對所學(xué)的知識進行消化和吸收［5］。現(xiàn)階段的教學(xué)程序為:課堂理論授課—運用多媒體教學(xué)讓學(xué)生看一遍—提問、答疑，授課結(jié)束。但上完課后學(xué)生究竟有沒有掌握，授課老師無法把握，并且無法讓學(xué)生有效參與進來。糾錯式多媒體教學(xué)將臨床實習(xí)學(xué)生操作中常犯的實際錯誤錄制并編輯整理，制作成課件，讓學(xué)生在課堂教學(xué)時增加一個介入并評價的環(huán)節(jié)，形成這樣一個教學(xué)過程:課堂理論授課—學(xué)生觀看一遍多媒體—提問、答疑—觀看存在錯誤操作的多媒體課件—讓學(xué)生參與教學(xué)過程，找出錯誤，授課結(jié)束。通過此方法，可以讓學(xué)生更好地參與教學(xué)互動，提高教學(xué)效果。通過本次教學(xué)實踐發(fā)現(xiàn):糾錯式多媒體教學(xué)在課堂考核方面要優(yōu)于普通多媒體教學(xué)和傳統(tǒng)書本式教學(xué);但在書面考核方面，三種教學(xué)方法之間沒有差異。分析其原因為:糾錯式多媒體教學(xué)可以提高學(xué)生的注意力，讓學(xué)生對糾錯的內(nèi)容形成較深的記憶，所以在沒有復(fù)習(xí)的情況下糾錯式多媒體教學(xué)的教學(xué)效果最好。但在書面考核時，一是因為考核方式及內(nèi)容的原因，學(xué)生只要掌握應(yīng)對考試的知識點即可，因此不能體現(xiàn)學(xué)生對操作的全面掌握情況;二是書面考核離上課時間間隔較遠，記憶淡化，并且書面考核前學(xué)生會加強復(fù)習(xí)，因此不能體現(xiàn)出糾錯式多媒體教學(xué)的優(yōu)勢。但在學(xué)生的主觀評價中，糾錯式多媒體教學(xué)要優(yōu)于普通多媒體教學(xué)與傳統(tǒng)書本式教學(xué)，主要表現(xiàn)在對教學(xué)方法的吸引力、抗干擾力、記憶效果、容易理解程度及綜合情況等方面。通過本次研究，我們體會到糾錯式多媒體教學(xué)有以下幾個優(yōu)點:①活躍學(xué)生思維，增加師生互動。對于臨床專業(yè)課的操作部分，學(xué)生都有一種參與及體驗的欲望，在課堂教學(xué)無法滿足學(xué)生親手操作時，我們通過讓學(xué)生以糾錯的形式積極主動參與進來，使多媒體成為師生互動的媒介。②提高學(xué)生的課堂注意力，增加記憶深度，提高教學(xué)效果。③可以檢驗教學(xué)后學(xué)生掌握的程度。如學(xué)生能指出操作中錯誤的地方，表明其已經(jīng)掌握正確的操作方法。如沒有學(xué)生能夠指出錯誤，則表明此處操作學(xué)生尚未掌握，需要在教學(xué)中查找原因，重新讓學(xué)生進行學(xué)習(xí)。但是，我們也發(fā)現(xiàn)需要改進之處。一是此種教學(xué)方法在最后糾錯階段最好還是小班(組)進行效果好，否則還是有部分學(xué)生由于性格或其他原因不積極參加，這就需要更多的師資力量，或者可以分組后由學(xué)生來擔(dān)任此項工作;二是現(xiàn)階段的考核方式不能體現(xiàn)糾錯式多媒體教學(xué)法的全部優(yōu)勢，這是導(dǎo)致糾錯式多媒體教學(xué)法較其他兩種教學(xué)法在書面考核方面沒有差別的原因之一。因此，在臨床前的專業(yè)課程中應(yīng)該盡量采用一些能提高學(xué)生實際操作能力的教學(xué)方法和考核方法來提高學(xué)生的實際動手能力。
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中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院創(chuàng)傷一科，他們始終堅持突出中醫(yī)特色治療骨傷，在減輕患者因骨折帶來痛苦的同時，也贏得了廣大患者的信任和尊重。周三的上午，記者跟隨該科主任程灝一起，跟診了他的全程。
做該做的手術(shù)
“我今年60多歲了，半年前，我的手腕骨折了。到了望京醫(yī)院創(chuàng)傷一科，是程主任為我看的病，當(dāng)時，我心里非常害怕做手術(shù)，后來程主任瞧了我的片子說可以保守治療，先用小夾板固定一下看看。”一位來自朝陽區(qū)的老大爺告訴記者，現(xiàn)在他的手已經(jīng)好得差不多了，非常感謝程主任，讓他減少了不必要的痛苦。
“我們的原則就是做該做的手術(shù)，即便是采取手術(shù)，也多數(shù)采取微創(chuàng)手術(shù)，盡可能不破壞骨折的血液循環(huán)。”程灝說，也有一些需要趕緊手術(shù)治療的，比如急性開放性骨折的、需要盡早下地活動的或者活動關(guān)節(jié)的。選擇保守治療，還是手術(shù)治療，主要是看哪個手段更適合病人。
中醫(yī)的手術(shù)要比西醫(yī)早幾千年，早就有麻藥和開顱、刮骨療毒等手術(shù)方法記載，但是受各種文化、習(xí)俗等多種因素限制，手術(shù)學(xué)發(fā)展不是很快。從手術(shù)學(xué)科來說，幾百年前，隨著外國人的物和技術(shù)發(fā)展以及抗菌藥的出現(xiàn)，使得西醫(yī)的手術(shù)發(fā)展非常快。
在創(chuàng)傷一科，他們有著這樣一個理念：做該做的手術(shù)，給病人提供一個最好的方法。什么是最好的方法呢？因人而異，每個病人的治療方法不一定都是一樣的，根據(jù)每個病人不同情況，選擇采取最恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ú攀亲詈玫姆椒āＷ鳛獒t(yī)生就應(yīng)為病人提供這樣的服務(wù)。
在程灝的門診，他的出診臺上放著一疊小宣傳冊子，上面寫著，“在我們的醫(yī)學(xué)幫助下，您能早日康復(fù)，我比您更高興。”這是程灝發(fā)自內(nèi)心的感言。
“我作為醫(yī)生只是利用醫(yī)學(xué)知識和經(jīng)驗幫助病人選擇治病的方法，但是，治療的好壞，什么時候能好，主要還是在于病人本身。”程灝解釋說，實際上，醫(yī)生是在幫助沒有醫(yī)學(xué)知識的患者選擇和實施恰當(dāng)?shù)姆椒ǎ_到康復(fù)的目的。
行家看門道
在門診，有一位來自江蘇的患者，鎖骨骨折，做完手術(shù)已經(jīng)半年多了，骨折仍然沒有愈合跡象，仍有一些不舒服的地方，疼痛難忍。
程灝主任在看了他的片子之后，說道：“你這個手術(shù)應(yīng)該不是在我們醫(yī)院做的。”該患者說：“是在當(dāng)?shù)匾患裔t(yī)院做的。”讓記者覺得好奇的是，看片子就知道這么多信息。
事后，程灝告訴記者：“從鋼板螺絲釘?shù)倪x擇和打法來看，首先肯定不是我們醫(yī)院做的，至少不是我本人做的手術(shù)。該患者所做的手術(shù)，叫鋼板堅強內(nèi)固定，50年代從歐洲開始興起，也叫做AO理念，它要求骨折鋼板堅強內(nèi)固定，打的鋼板，螺絲越多越好，越堅強越結(jié)實越好。”
程灝說，現(xiàn)在治療這種骨折，已經(jīng)改成鋼板局部彈性固定。這個患者所使用的鋼板，在鎖骨骨折處，兩端各有三個釘子，復(fù)位效果很好，表面上看符合現(xiàn)代鋼板內(nèi)固定的BO理念。但是如果骨折中間再又加上兩枚螺絲，捆上鋼絲，這就不屬于微創(chuàng)，也不屬于相對固定了，所以就不能叫做生物學(xué)固定了，仍然是堅強固定，屬于AO理念。
程灝說，現(xiàn)在AO理念，雖然不能說是被了，但是在逐漸向BO理念轉(zhuǎn)變。像該患者這樣一個手術(shù)，至少是在一家沒有跟進現(xiàn)代治療理念的醫(yī)院做的。
過于堅強，為了復(fù)位效果滿意，其中多加了一些螺絲釘，再加上鋼絲加強固定，就需要把周圍的軟組織給全部剝開了，這樣既破壞了骨折周圍組織的血液循環(huán)，不利于骨折的愈合。從表面影像上來看，好像挺結(jié)實，但是由于破壞了血液供應(yīng)，產(chǎn)生應(yīng)力遮擋（代替自身生物力）可能愈合則更加緩慢，甚至鋼板斷裂、骨折不愈合。
從AO理論到BO理論
程灝解釋，中醫(yī)創(chuàng)傷科，現(xiàn)在主要的理念：突出中醫(yī)特色，西醫(yī)也不落后，中西并存。以前講都是中西結(jié)合，現(xiàn)在中西醫(yī)結(jié)合的概念也有一些轉(zhuǎn)變，不是一個簡單的，西醫(yī)的就是西醫(yī)，中醫(yī)的就是中醫(yī)，兩種方法都有各自的優(yōu)勢，看用哪一種方法更加適合。
西醫(yī)不是所有問題都能夠解決，當(dāng)然，中醫(yī)也有一些不足。中醫(yī)骨傷科是老祖宗留下來的，幾千年的辯證唯物主義的產(chǎn)物，有許多非常科學(xué)的東西。我們在工作中，必須要汲取一些優(yōu)秀的東西，加以繼承和發(fā)揚。
中醫(yī)骨傷科早就有一套原則和方法。現(xiàn)在西醫(yī)的一些治療方法和理念，回過頭來看，逐漸地在向中醫(yī)的理念上靠攏。
比如，AO理論到BO理論的轉(zhuǎn)變。AO理論，強調(diào)的是堅強內(nèi)固定；BO理念，強調(diào)是生物學(xué)內(nèi)固定，從這一點來看，非常符合中醫(yī)功能復(fù)位和相對固定理念。包括傷口軟組織愈合，中醫(yī)幾千年就開始講“渨膿長肉”，傷口愈合在有分泌物的情況下，才能夠長得更快一些。過去，西醫(yī)一直認(rèn)為傷口愈合一定要清潔干燥，只是從最近不過十年才剛剛提出“濕性愈合理念”，認(rèn)識到濕性愈合的重要性。
其實，嚴(yán)格意義上來說，中醫(yī)和西醫(yī)應(yīng)該是不能夠分家的，只不過從理論體系上有一些區(qū)別，所研究的對象都是人類，可能有注重宏觀與微觀的不同。不論是中醫(yī)也好，還是西醫(yī)也好，怎么樣對病人更合適，那么，我們就采取什么樣的方法，必要的時候，我們中西醫(yī)一起都要用上。
我們比西醫(yī)來說，多了一些閉合復(fù)位手法，小夾板外固定治療骨折等，另外，骨折中醫(yī)三期辨證施治，中藥藥配合骨折治療等都是目前西醫(yī)無法攀比的有效手段。
理論創(chuàng)新
程灝說，下一步骨傷科要進一步突出中醫(yī)特色，特別是把傳統(tǒng)小夾板治療骨折，發(fā)揚下去。尚天裕老先生是國內(nèi)著名骨傷科前輩，是小夾板治療骨折的創(chuàng)始人，小夾板已經(jīng)使用了幾十年了，上世紀(jì)中期深受廣大患者和醫(yī)務(wù)人員青睞，然而在當(dāng)今使用的過程中，受年代社會狀況、經(jīng)濟體制，材料等影響，遇到很多困難，使用上受到夾板設(shè)計本身和多方面客觀因素的限制，有些年輕醫(yī)生都不會使用了，甚至到了瀕于失傳的境地。
目前，程灝剛剛申請了一個實用新型專利，把尚天裕老先生的夾板，加了一些新的元素在里面，進行了一些改進和技術(shù)創(chuàng)新。程灝說，把原來一些弊病，不合理因素，固定不穩(wěn)妥的地方，糾正過來，彌補了原先的一些缺陷。
而在門診當(dāng)天，適逢一位30多歲的女性患者，正在使用新型小夾板治療。原來，該患者在一次摔倒的過程中，胳膊著地，整個重力都壓在胳膊上了，導(dǎo)致非常嚴(yán)重的粉碎性骨質(zhì)。經(jīng)過程灝主任用夾板兩個多月的治療，恢復(fù)情況很好。程灝建議該患者，可以間斷地拿掉夾板，做一些功能鍛煉。
還有一個女患者前來復(fù)查，當(dāng)時是脛骨平臺粉碎塌陷性骨折，程灝說“這是一例非常嚴(yán)重的粉碎性骨折，關(guān)節(jié)面已經(jīng)被壓碎了，按當(dāng)今的診斷說法可以稱為“復(fù)雜難治性骨折”，當(dāng)時是選擇手術(shù)治療。她這個手術(shù)在做之前，想象的應(yīng)該沒有那么好，都碎成了那樣，經(jīng)過醫(yī)生仔細的手術(shù)，結(jié)果手術(shù)后效果比預(yù)期要好很多。程灝說，從目前來看，治療效果還是不錯的。
很多人認(rèn)為，中醫(yī)治療骨傷相對便宜，西醫(yī)手術(shù)治療比較昂貴，一個手術(shù)少則幾千元，多則幾萬元。程灝認(rèn)為，對于醫(yī)療方法的評估，不在于價格，關(guān)鍵是選擇哪個手術(shù)能真正給病人解決和解決多少問題。所以，能夠獲得理想的效果，就是好療法。
程灝
中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院創(chuàng)傷一科主任，主任醫(yī)師，北京中醫(yī)藥大學(xué)教授。畢業(yè)于天津中醫(yī)藥大學(xué)，對四肢各部位骨折的治療經(jīng)驗豐富。
