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第1篇

溶栓適應(yīng)證 患者首先應(yīng)明確診斷為STEMI，即胸痛時(shí)間：>20 min，心電圖有2個(gè)或>2個(gè)胸前相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2 mV或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV或新出現(xiàn)（或推測新出現(xiàn)）左束支傳導(dǎo)阻滯患者，然后具備以下條件之一：①發(fā)病<12 h，預(yù)期首次醫(yī)療接觸至PCI時(shí)間延遲>120 min，無溶栓禁忌證的患者應(yīng)進(jìn)行溶栓治療，溶栓治療應(yīng)在入院30 rain內(nèi)實(shí)施。②發(fā)病12—24 h仍有進(jìn)行性缺血性疼痛和至少2個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1mV的患者，若無急診PCI條件，無溶栓禁忌證的患者也可進(jìn)行溶栓治療。③患者就診早（發(fā)病≤2 h），心肌缺血面積大且出血風(fēng)險(xiǎn)低，雖具備急診PCI治療條件，但預(yù)期首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張時(shí)間>90 min，應(yīng)優(yōu)先考慮溶栓治療。④合并心源性休克或急性嚴(yán)重心力衰竭STEMI患者應(yīng)緊急進(jìn)行血運(yùn)重建治療，首選PCI（預(yù)期首次醫(yī)療接觸至PCI時(shí)間延遲條件可放寬）或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。如無PCI或冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)條件，可考慮進(jìn)行溶栓治療。⑤年齡>75歲。 

滿足上述條件的患者，建議首選PCI，如選擇溶栓治療，府該首先權(quán)衡出血風(fēng)險(xiǎn)與溶栓獲益并慎重選擇劑量。 

另外，積極開展院前溶栓以最大程度發(fā)揮溶栓治療的優(yōu)勢，盡早開通閉塞血管，急性心肌梗死診治的啟動(dòng)時(shí)間需要前移，應(yīng)將院前急救納入到綠色通道體系的建設(shè)中來。 

心肺復(fù)蘇實(shí)施又有新指南 

美國心臟學(xué)會(huì)（AHA）公布了2015版心肺復(fù)蘇指南，主要內(nèi)容如下。 

醫(yī)護(hù)人員一旦發(fā)現(xiàn)患者沒有反應(yīng)，必須立即呼救，同時(shí)檢查呼吸和脈搏，然后再啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)或請求支援。 

胸外按壓頻率修訂為100～120次/min；2010版指南僅僅規(guī)定了每分鐘按壓頻率≥100次/min，現(xiàn)要求施救者應(yīng)該以適當(dāng)?shù)乃俾剩?00～120次/min）和深度進(jìn)行有效按壓，同時(shí)盡可能減少胸部按壓中斷的次數(shù)和持續(xù)時(shí)間。 

胸外按壓深度：首次規(guī)定按壓深度的上限，在胸外按壓時(shí)，按壓深度至少5cn，但應(yīng)避免：>6 cm；2010版指南僅僅規(guī)定了按壓深度>/5cm，而新指南則認(rèn)為，按壓深度不應(yīng)>6 cm，超過此深度可能會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，并提出大多數(shù)情況下，胸外按壓不是過深，而是過淺；對(duì)于兒童，按壓深度約為胸部前后徑的1/3，相當(dāng)于嬰兒4 cm，兒童5 cm左右；對(duì)于青少年應(yīng)采用成人的按壓深度，即5～6cm。 

為保證每次按壓后使胸廓充分回彈，施救者在按壓間隙，雙手應(yīng)離開患者胸壁。如果在2次按壓之間，施救者與患者胸壁存在接觸，有可能會(huì)妨礙患者的胸壁回彈。 

關(guān)于先除顫還是先胸外按壓的爭議，2010版指南認(rèn)為，當(dāng)可以立即取得體外自動(dòng)除顫器（AED）時(shí)，應(yīng)盡快使用除顫器。當(dāng)不能立即取得AED時(shí)，應(yīng)立即開始心肺復(fù)蘇，并同時(shí)讓人獲取AED，視情況盡快嘗試進(jìn)行除顫。 

當(dāng)患者的心律不適合進(jìn)行電除顫時(shí)，應(yīng)盡早給予腎上腺素。高血壓治療新認(rèn)識(shí) 

治療時(shí)機(jī) 目前認(rèn)為，對(duì)于>160歲的老年患者，當(dāng)血壓≥150/90 mmHg時(shí)可考慮啟動(dòng)藥物治療；年齡<60歲者和（或）糖尿病與慢性腎病患者，血壓≥140/90 mmHg即考慮啟動(dòng)降壓藥物治療。 

治療藥物 臨床上常用的降壓藥物主要包括噻嗪類利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）以及鈣通道阻滯劑（CCB）和B受體阻滯劑（BB），過去認(rèn)為這5類藥物均可用于高血壓患者的首選治療。但近來研究認(rèn)為，BB雖然能夠有效降低血壓，但其預(yù)防心血管事件（特別是卒中）的效果弱于其他4類藥物，因而不建議其作為一線降壓藥物使用。 

降壓目標(biāo) 對(duì)血壓的控制目標(biāo)，認(rèn)為>60歲高血壓患者血壓應(yīng)控制在<150/90 mmHg，合并糖尿病或慢性腎病的患者，血壓控制在<140/90 mmHg即可。 

若經(jīng)過初步治療患者血壓不能達(dá)標(biāo)，可采取以下3種策略之一：①先選用1種藥物治療，逐漸增加至最大劑量，若血壓仍不能達(dá)標(biāo)則加用第2種藥物；②先選用1種藥物治療，血壓不達(dá)標(biāo)時(shí)不增加該藥劑量，而是聯(lián)合應(yīng)用第2種藥物；③若患者基礎(chǔ)血壓≥160/100 mmHg，或其血壓超過目標(biāo)血壓20/10 mmHg，可直接啟動(dòng)2種藥物聯(lián)合治療（自由處方聯(lián)合或用單片固定劑量復(fù)方制劑）。若經(jīng)上述治療血壓未能達(dá)標(biāo)，應(yīng)指導(dǎo)患者繼續(xù)強(qiáng)化生活方式的改善，同時(shí)視患者具體情況，嘗試增加藥物劑量或藥物種類（僅限于噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB和CCB 4種藥物，但不建議聯(lián)合應(yīng)用ACEI與ARB）。經(jīng)上述調(diào)整血壓仍不達(dá)標(biāo)時(shí)，可考慮增加其他藥物（如B受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑等）。 

強(qiáng)調(diào)積極的早期創(chuàng)傷救治 

創(chuàng)傷患者有三大死亡高峰和六大并發(fā)癥。 

第2篇

反思眾多專科分會(huì)及專家呼吁的加強(qiáng)學(xué)科融合、交叉、整合，就更凸顯了專科的局限和綜合、交叉學(xué)科的優(yōu)勢。而急診醫(yī)學(xué)恰恰是以綜合交叉見長的學(xué)科。急診醫(yī)學(xué)科是以專門對(duì)急性危傷病進(jìn)行識(shí)別、評(píng)估、處置、進(jìn)一步救治，以減少死亡或傷殘為宗旨的一門臨床學(xué)科。其臨床特點(diǎn)是綜合的、什么病都看、博而不專。另外是交叉的，主要是處理各學(xué)科的邊緣疾病如中毒、心肺復(fù)蘇、休克、理化和環(huán)境所致的疾病及多器官多系統(tǒng)損傷的危重病。在診斷方面具有其獨(dú)特性，即用鷹一樣的眼睛或?qū)O悟空的“火眼金睛”在眾多急、危、重混淆的患者中，識(shí)別出哪些疾病即刻有生命危險(xiǎn)及對(duì)危重病和普通疾病患者加以區(qū)別，分別救治。具有這一特殊的能力就要有綜合、縱觀全局的的能力，而該能力來自于對(duì)各個(gè)學(xué)科疾病基本診斷知識(shí)和技能的掌握和應(yīng)用。筆者為了證實(shí)急診科對(duì)診治危重、疑難疾病具有的獨(dú)特作用，參閱了2007年至2011年5年發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的病例討論。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，這些病例討論的疾病有1/4首診均來自于急診科，病種基本涵蓋了各個(gè)專業(yè)學(xué)科。這足以證明急診是融合各學(xué)科，并且是各臨床專科交匯點(diǎn)的重要之處，也是發(fā)現(xiàn)新發(fā)疾病或疑難之病的前哨地點(diǎn)，如SARS或H1N1均是以“發(fā)熱、呼吸困難”而首診于急診科。另外急診不同于其他臨床專業(yè)學(xué)科之處，在于診治的患者是以患者癥狀就診的，這就需要掌握扎實(shí)的基礎(chǔ)理論知識(shí)和各個(gè)臨床專業(yè)知識(shí)，以及對(duì)疾病的診斷、鑒別診斷能力。如胸痛患者，既有心臟疾病的胸痛，心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、主動(dòng)脈夾層、心包填塞；也有呼吸科的肺動(dòng)脈栓塞、自發(fā)性氣胸；同時(shí)也包括胸外科的食管破裂，皮膚科的帶狀皰疹，心理科的癔癥，以及神經(jīng)肌肉性疾病，消化科的食管反流等。對(duì)危重病的治療，也涵蓋了各個(gè)學(xué)科交叉問題，如膿毒癥，既有急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），又有心、肝、腎損傷等多臟器功能不全的問題，治療時(shí)需要注意各個(gè)器官的協(xié)調(diào)，采用集束化治療方案，如機(jī)械通氣、液體復(fù)蘇、血管活性藥物應(yīng)用及連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）治療等。

由此可以看到，在當(dāng)今各個(gè)專業(yè)學(xué)科紛紛要求融合、學(xué)科交叉、提倡綜合的時(shí)候，急診科要發(fā)揮固有的綜合、交叉的學(xué)科優(yōu)勢。在此基礎(chǔ)上，應(yīng)用科學(xué)的方法，善于觀察、分析，進(jìn)行科學(xué)研究，可能會(huì)在未來的學(xué)科發(fā)展上形成優(yōu)勢并取得突破性進(jìn)展。

急診醫(yī)學(xué)除具有上述的學(xué)科優(yōu)勢之外，還具有其他臨床專科無法比擬的專業(yè)特色，如心肺復(fù)蘇、急性中毒、多發(fā)傷救治以及災(zāi)難醫(yī)學(xué)等的學(xué)科特色，這些均為急診科而非其他臨床專科所特有。例如心肺復(fù)蘇的研究，不僅涉及到心肺復(fù)蘇學(xué)本身，而且由此可深入到缺血-再灌注理論機(jī)制的研究，以及心搏驟停后綜合征多學(xué)科參與的問題。由此不但以各個(gè)學(xué)科的理論指導(dǎo)臨床，而且也通過應(yīng)用亞低溫治療、CRRT治療、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測等技術(shù)，發(fā)現(xiàn)這些療法之間新的對(duì)接點(diǎn)，以及互相的作用及影響，可能會(huì)使心肺復(fù)蘇醫(yī)學(xué)有新的理論和臨床應(yīng)用突破并實(shí)現(xiàn)第二次轉(zhuǎn)化，使之產(chǎn)生飛躍性的發(fā)展，創(chuàng)出一條多器官功能不全聯(lián)合治療的新方案。或在此基礎(chǔ)上進(jìn)行基礎(chǔ)理論探索，如缺血-再灌注損傷影響細(xì)胞線粒體功能及能量利用功能障礙的機(jī)制，應(yīng)用中藥進(jìn)行多靶點(diǎn)的作用機(jī)制及保護(hù)作用，可能會(huì)有更好的前景。另外對(duì)急性中毒及多發(fā)傷實(shí)行規(guī)范化、程序化的救治。通過在理論和救治方法待研究會(huì)使“傷害”這一占中國居民病死率第5位的傷病死亡率降低，為社會(huì)和諧、家庭幸福做出貢獻(xiàn)。

總之，在當(dāng)今各個(gè)學(xué)科發(fā)出整合、融合、交叉研究的氛圍下，急診醫(yī)學(xué)就如其學(xué)科本身一樣獨(dú)立橋頭，保持已有優(yōu)勢，發(fā)揮自己固有特色。經(jīng)過急診醫(yī)學(xué)界同道的共同努力，一定會(huì)在強(qiáng)手如林的臨床專業(yè)學(xué)科中拿出自己獨(dú)特的基礎(chǔ)和臨床研究成果，以證實(shí)急診醫(yī)學(xué)不但是臨床醫(yī)學(xué)的特種兵，也是實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的尖兵。

（收稿日期：2012-12-08）

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.01.001

第3篇

關(guān)鍵詞：濕疹;免疫學(xué);發(fā)病機(jī)制

【中圖分類號(hào)】R392【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783(2012)04-0030-02

慢性濕疹的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。一般認(rèn)為，是由各種內(nèi)、外因素刺激及相互作用導(dǎo)致發(fā)病，目前其免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制日益受到重視。

1 天然免疫缺陷與濕疹

一些濕疹患者似乎有天然免疫缺陷，尤其是特應(yīng)性濕疹患兒。先天性免疫系統(tǒng)有細(xì)胞表面Toll樣受體、胞內(nèi)NOD或CD14等許多種模式識(shí)別受體[1, 2]，當(dāng)機(jī)體遭受病原微生物入侵時(shí)，通過模式識(shí)別受體迅速作出反應(yīng)，由天然免疫的早期反應(yīng)和獲得性免疫的遲發(fā)反應(yīng)共同抵御感染[3]，研究發(fā)現(xiàn)特應(yīng)性濕疹患兒可溶性CD14下降，暗示其對(duì)微生物信號(hào)作出反應(yīng)的能力降低[4]。表皮不僅是人體的生理性屏障，還是一個(gè)活躍的免疫器官，它有效的防止外界環(huán)境中的變應(yīng)原、微生物或各種刺激損害機(jī)體。特應(yīng)性濕疹患者皮膚常以皮膚干燥為特征，經(jīng)表皮水份丟失增加，水合程度減小，出現(xiàn)屏障功能受損和固有角質(zhì)層異常，非皮損處的皮膚常亦受累[5]，導(dǎo)致對(duì)刺激物的易感性增加。近來研究表明，角質(zhì)纖絲聚集蛋白基因缺陷也與濕疹密切相關(guān)[6]。

2 變應(yīng)原與濕疹

常認(rèn)為IgE介導(dǎo)的食物變態(tài)反應(yīng)是嬰兒濕疹的主要發(fā)病機(jī)理，當(dāng)再次食入過敏原時(shí)，過敏原吸附在肥大細(xì)胞表面的IgE分子上，導(dǎo)致肥大細(xì)胞釋放各種介質(zhì)和細(xì)胞因子，引起皮膚早發(fā)相反應(yīng)和遲發(fā)相反應(yīng)；郎格罕斯細(xì)胞是皮膚主要的抗原呈遞細(xì)胞，在AD中郎格罕斯細(xì)胞表面具有能與抗原特異性IgE抗體結(jié)合的受體，將致敏原傳遞給特異性的T淋巴細(xì)胞，釋放細(xì)胞因子引起TH2反應(yīng)[7]。馬娟娟等[8]選擇門診7歲以內(nèi)濕疹患兒456例，采用全自動(dòng)體外變應(yīng)原檢測系統(tǒng)進(jìn)行變應(yīng)原特異性IgE檢測。發(fā)現(xiàn)不同年齡組變應(yīng)原種類有所不同， 1～2歲組、3～4歲組多見食物過敏， 5～7歲組多見吸人性過敏。最常見的吸人性變應(yīng)原為霉和螨，而且血清特異性 IgE水平均較高。

3 微生物與濕疹

微生物性濕疹(microbial eczema)是由微生物引起的濕疹，發(fā)病機(jī)制可以是變態(tài)反應(yīng)，也可以是非變態(tài)反應(yīng)[9]。皮膚及內(nèi)臟微生物感染均可以伴發(fā)致敏，微生物本身的蛋白或多糖成分、毒素以及代謝產(chǎn)物均可以作為變應(yīng)原致敏機(jī)體。皮膚表面的微生物可以通過原發(fā)感染而致敏，也可以不產(chǎn)生明顯的感染表現(xiàn)，在皮膚創(chuàng)傷如日曬、摩擦、化學(xué)刺激等情況下致敏[10]。一般可溶性大分子抗原如細(xì)菌胞膜多糖易引發(fā)I型變態(tài)反應(yīng)，而不可溶性的蛋白易引發(fā)Ⅳ型及I型變態(tài)反應(yīng)。金黃色葡萄球菌、糠秕馬拉色菌、白念珠菌及皮膚癬菌均可在某些濕疹尤其是特應(yīng)性皮炎患者血清中產(chǎn)生特異IgE，在抗菌治療，皮損改善以后，血清中變應(yīng)原特異性IgE水平也降低[11]。非變態(tài)反應(yīng)機(jī)制主要有以下幾個(gè)方面：①微生物的成分或毒素作為超抗原引起皮膚反應(yīng)。如金黃色葡萄球菌腸毒素即可作為超抗原，非特異地引起大量淋巴細(xì)胞活化，產(chǎn)生炎癥。在特鹿性皮炎患者皮損中分離出的金黃色葡萄球菌60％分泌腸毒素。特應(yīng)性皮炎患者外周血嗜堿性粒細(xì)胞在體外用金黃色葡萄球菌腸毒素A、B、D、E及中毒性休克綜合癥毒素刺激可以分泌較正常人更高水平的組織胺及白三烯。說明這些毒素可以促進(jìn)特應(yīng)性皮炎患者嗜堿性粒細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)，介導(dǎo)炎癥反應(yīng)[12]。②微生物毒素或酶直接造成表皮損傷或激活表皮細(xì)胞，引發(fā)炎癥反應(yīng)。如金黃色葡萄球菌產(chǎn)生的a毒素，可以直接引發(fā)或加重濕疹。③微生物可以改變機(jī)體的免疫機(jī)能，促進(jìn)變態(tài)反應(yīng)發(fā)生。如鼻病毒感染可以造成呼吸道局部反應(yīng)性增高，炎癥介質(zhì)如IL-1釋放增加，細(xì)胞間粘附分子表達(dá)上調(diào)，因此這種情況容易發(fā)生對(duì)變應(yīng)原的致敏或加重已存在的過敏反應(yīng)[13]。

4 CD4+T細(xì)胞/CD8+T細(xì)胞與濕疹

在正常情況下，真皮中淋巴細(xì)胞主要是T細(xì)胞，成熟T細(xì)胞分為CD4+ T細(xì)胞和CD8+ T細(xì)胞兩大亞群， 在正常人CD4+ T細(xì)胞和CD8+ T細(xì)胞亞群保持著平衡，正常的免疫應(yīng)答過程有賴于這兩種T細(xì)胞間的相互協(xié)作或相互制約。周建華[14]等應(yīng)用免疫組化法檢測慢性濕疹患者活檢標(biāo)本CD4+／CD8+ T細(xì)胞的表達(dá)，發(fā)現(xiàn)慢性濕疹皮損部位T細(xì)胞CD4+ 和CD8+ 表達(dá)的陽性細(xì)胞密度均明顯高于正常對(duì)照組，表達(dá)部位主要位于真皮淺層，以CD8+ T細(xì)胞增多為主，CD4+／CD8+ T細(xì)胞失衡，比值減小。實(shí)驗(yàn)還發(fā)現(xiàn)慢性濕疹皮損部位VIP、SP表達(dá)增加，證實(shí)了皮炎濕疹的發(fā)病機(jī)制與皮膚一神經(jīng)系統(tǒng)一免疫異常有關(guān)。

5 IL-18與濕疹

IL-18是一種新近發(fā)現(xiàn)的細(xì)胞因子，具有多種生物學(xué)效應(yīng)，可誘導(dǎo)T細(xì)胞產(chǎn)生IFN-γ為主的Thl型細(xì)胞因子及IL-5，IL-10等為主的Th2型細(xì)胞因子，并促進(jìn)T細(xì)胞增殖，增強(qiáng)自然殺傷細(xì)胞的細(xì)胞毒作用[15]。IL-18在炎癥反應(yīng)中起著雙向調(diào)節(jié)作用，可調(diào)節(jié)Thl和Th2型免疫反應(yīng)。Kanda等[16]研究發(fā)現(xiàn)IL-18可增加IFN-γ的分泌，激活核轉(zhuǎn)錄因子κB、STATl等因子，趨化因子CXCL9，CXCLl0和CXCL11的表達(dá)，而該趨化因子與配體結(jié)合后可特異性的誘導(dǎo)活化的Thl細(xì)胞聚集到炎癥部位，加劇炎癥反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)，IL-18可誘導(dǎo)IL-4，IL-13等Th2型細(xì)胞因子的產(chǎn)生，通過經(jīng)典的Th2途徑，促進(jìn)活化B細(xì)胞產(chǎn)生IgE[17]。當(dāng)IgE與肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞表面的FcεR I結(jié)合，可使它們脫顆粒。釋放大量的組胺和炎癥介質(zhì)，誘導(dǎo)并加重I型超敏反應(yīng)[18]。在體外實(shí)驗(yàn)中，角質(zhì)形成細(xì)胞受到IL-l8刺激時(shí)，其表達(dá)的MHCⅡ類分子上調(diào)，并分泌CXCL10/IP-10，后者可加重炎癥反應(yīng)[8]。IL-l8可增強(qiáng)T細(xì)胞等細(xì)胞表面Fas配體的表達(dá)，誘導(dǎo)GM-CSF、TNF、IL-1-β及巨噬細(xì)胞炎癥蛋白1α等炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，促進(jìn)炎癥的發(fā)生發(fā)展[19]。Kawase等[20]研究發(fā)現(xiàn)，促使小鼠皮膚中IL-18的靶向表達(dá)，可以使皮膚炎癥加重和病程延長。慢性濕疹患者皮損中可能也存在角質(zhì)形成細(xì)胞中IL-18Rα表達(dá)增加，與IL-18結(jié)合而加重病情。

第4篇

在臨床醫(yī)學(xué)中，骨科的醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究意義非常重要，它不僅可以提高臨床診治骨科疾病的水平，更重要的是有望在分子細(xì)胞水平發(fā)現(xiàn)骨科疾病，真正達(dá)到早期診斷。本文具體綜述了醫(yī)學(xué)影像學(xué)在不同骨科疾病診斷中的應(yīng)用進(jìn)展，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)應(yīng)用分析

1.1 踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的常規(guī)診斷學(xué)方法

踝關(guān)節(jié)是人體器官的重要組成部分，為維持下肢功能的主要器官。但是由于外傷的作用，其容易發(fā)生踝關(guān)節(jié)扭傷與骨折，從而造成一系列的后果，嚴(yán)重的可導(dǎo)致參加，其中外側(cè)軟骨的損傷在嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)軟組織損傷中最為常見[1]。目前臨床上對(duì)踝關(guān)節(jié)扭傷所致的軟骨損傷的診斷主要依賴于臨床癥狀進(jìn)行分析，或通過普通X線、CT檢查推測軟骨損傷程度，但是不能及時(shí)正確地反應(yīng)踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷所導(dǎo)致軟骨損傷的真實(shí)情況，導(dǎo)致診斷效果不好[2]。

1.2 踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的磁共振成像（MRI）診斷學(xué)方法

MRI具有任意斷面成像、多方位成像、組織分辨率高等優(yōu)點(diǎn)。而踝關(guān)節(jié)因其變化多端的功能運(yùn)作和錯(cuò)綜復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)而越來越受到人們的關(guān)注，有不少學(xué)者在這方面已作了較多的研究并在1.0T或1.5T MRI機(jī)上制訂了一系列掃描常規(guī)并指出常規(guī)足、踝關(guān)節(jié)檢查中，患者一般采取仰臥位，腳取自然中立位，跖屈或背屈位后置于肢體或頭線圈中；軸位、冠狀位及矢狀位為常規(guī)的MRI掃描位置，軸位及冠狀位對(duì)顯示軟骨的解剖及其病變具有優(yōu)勢[3-5]。其中矢狀位則主要對(duì)顯示跟腱的病變有很好的診斷效果，而冠狀位能較好地顯示軟骨損傷的病變，同時(shí)臨床上需要根據(jù)不同的要求選擇斜位來顯示特殊的解剖結(jié)構(gòu)及病變。踝關(guān)節(jié)軟骨損傷后在MRI上主要表現(xiàn)為軟骨增厚、邊緣毛糙、骨周圍脂肪間隙模糊不清、內(nèi)部信號(hào)不均勻及關(guān)節(jié)腔積液等征象[6]。當(dāng)前踝關(guān)節(jié)常規(guī)的掃描序列包括T1WI、T2WI/SE、PDWI、3D-FS-SPGR等序列。其中PDWI、T1WI能較好地顯示正常或異常的解剖結(jié)構(gòu)，而T2WI/SE＼3D-FS-SPGR序列則能判斷因外傷、炎癥或浸潤所致的損傷情況，從而有利于診斷[7]。

2 隱匿性及細(xì)微骨折的醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)應(yīng)用分析

2.1 隱匿性及細(xì)微骨折的常規(guī)診斷學(xué)方法

細(xì)微骨折一般是患者骨折斷段不明顯，骨折斷裂處不徹底，造成患者臨床骨折特異性體征不顯著，普通的X線攝片技術(shù)和CT檢查不易發(fā)現(xiàn)[8]。此外，腹腔周圍骨折存在時(shí)，骨折線不清晰時(shí)，容易被完整骨骼或腹腔內(nèi)臟器等遮擋，不易發(fā)現(xiàn)骨折處，因此，導(dǎo)致臨床出現(xiàn)較多的失治和誤治的現(xiàn)象[9]。隱匿性骨折是指經(jīng)過傳統(tǒng)X線、CR等計(jì)算機(jī)技術(shù)檢查未見陽性骨折征象，但是患者確實(shí)存在骨折[10]。在診斷中，傳統(tǒng)方法為X線，但是存在診斷陽性率不高等問題。

2.2 隱匿性及細(xì)微骨折的多層螺旋CT（MSCT）與MRI診斷學(xué)方法

MSCT技術(shù)填補(bǔ)傳統(tǒng)X線攝片測量平面及的缺陷，其對(duì)髖關(guān)節(jié)以及踝關(guān)節(jié)的等處顯示較清晰，相比較而言，鼻骨等骨骼覆蓋較廣、結(jié)構(gòu)較復(fù)雜的骨折面，MSCT對(duì)于捕捉此類骨折線走形多樣、透亮度不高的骨折平面，顯示較為局限，陽性診斷率不高[11]。近年來，MRI技術(shù)的引進(jìn)，大大提高隱匿性骨折臨床確診率。尤其是對(duì)于四肢關(guān)節(jié)等處的復(fù)雜骨折類型，以及合并關(guān)節(jié)積液及水腫較重的骨折患者價(jià)值更高[12]。MRI在骨挫傷中檢出率高，不同掃描參數(shù)可對(duì)比得出骨折數(shù)據(jù)，尤其適用于隱匿性骨折患者，對(duì)于合并血腫、脂肪覆蓋等骨折情況復(fù)雜的部位，MRI檢出率高于MSCT[13]。臨床若經(jīng)傳統(tǒng)X線未見骨折顯影患者，但臨床癥狀及體征直指骨折，都應(yīng)該及時(shí)采用MSCT或MRI檢查，對(duì)于骨折部位特殊、情況嚴(yán)重的患者，可以聯(lián)合兩種檢測，為臨床診治及事故鑒定提供更加充分的臨床數(shù)據(jù)[14]。

3 頜骨腫瘤的醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)應(yīng)用分析

頜骨是面骨中最重要的骨性器官之一，頜骨的發(fā)育與咀嚼、語言、吞咽和呼吸等功能有關(guān)。頜骨腫瘤可原發(fā)于上下頜骨，也可以由頜骨或頜骨鄰近的組織結(jié)構(gòu)或者自身的附著組織所累及。當(dāng)前我國頜骨腫瘤的發(fā)病率雖然不高，但是對(duì)于患者的身心都有一定的影響[15]。從發(fā)病上分析，頜骨腫瘤既有遺傳因素的影響，也可能受周圍環(huán)境因素干擾，多數(shù)為良性腫瘤[16-17]。一般來說，頜骨的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，鄰近解剖間隙較多，為此頜骨腫瘤常侵犯顱底、翼腭窩、鼻腔、眼眶等重要部位，為此對(duì)于治療的要求很高[18]。頜骨腫瘤的治療中既要根治性切除病變，又要關(guān)注患者術(shù)后的面容、外觀與相關(guān)功能的要求。為此在手術(shù)治療前了解頜骨病變的范圍、病變毗鄰關(guān)系及其相關(guān)性質(zhì)非常重要，而影像學(xué)檢查是其主要手段[19]。CT掃描操作簡便，具有良好的定位能力及更高的分辨率，特別適于頜骨的檢查[6]。而多層螺旋CT是用X線束對(duì)人體的某一部分按一定厚度的層面進(jìn)行掃描，圖像質(zhì)量好，成像速度快，診斷能力更強(qiáng)，可由計(jì)算機(jī)進(jìn)行處理后輸出圖像信息，可為制訂術(shù)前手術(shù)方案、術(shù)后評(píng)估提供可靠的依據(jù)[20]。而在CT重建中，其主要技術(shù)包括容積重建（volume rendering，VR）和多平面重建（multi planner reconstruction，MPR）。MPR可任意方向成像，能全面顯示腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)，從而準(zhǔn)確判斷病理影像學(xué)特征判斷，也是鑒別不同腫瘤的重要依據(jù)。而VR獲得的是真實(shí)的三維顯示圖像，層次清晰，可清楚顯示血管圖像。但VR重建對(duì)頜骨腫瘤的顯示容易造成假像，因而必須結(jié)合MPR圖像進(jìn)行判斷[21]。

4 脊柱骨折的醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)應(yīng)用分析

脊柱骨折是臨床上的常見骨折類型，可由外傷也可由病理疾病引起。其中骨質(zhì)疏松性脊柱骨折多發(fā)生于腰椎、胸椎，大部分患者并無神經(jīng)受損癥狀體征，日常生活中稍有不慎或輕微創(chuàng)傷就有可能導(dǎo)致骨質(zhì)[1]。調(diào)查顯示，我國老年人口中有400萬人因骨質(zhì)疏松而致壓縮性骨折，許多人的生活質(zhì)量因此受到嚴(yán)重影響，甚至致殘和死亡[22-23]。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，椎體后凸成形術(shù)已經(jīng)成為了標(biāo)準(zhǔn)微創(chuàng)治療方法，有更好的恢復(fù)椎體高度，糾正脊柱后凸畸形的效果[24]。影像學(xué)技術(shù)對(duì)于手術(shù)治療脊柱骨折術(shù)前診斷和術(shù)后評(píng)估起到重要的作用，其中MRI在影像學(xué)技術(shù)中檢查脊柱骨折最為有效，它是一種無創(chuàng)性的檢查方法，圖像清晰，軟組織分辨率高[25]。MRI利用組織發(fā)出的電磁信號(hào)而組成灰階圖像，能根據(jù)需要采集脊柱骨折的矢狀位，冠狀位及橫斷位圖像，定性定位診斷準(zhǔn)確。尤其在矢狀位上可以更精確地測量骨折的程度[26]。MRI可以清晰脊柱、椎間關(guān)節(jié)和硬膜囊的改變，典型的骨性結(jié)構(gòu)在MRI上表現(xiàn)為相對(duì)信號(hào)缺失區(qū)，皮質(zhì)骨信號(hào)更低，而骨松質(zhì)因?yàn)楹兄拘盘?hào)較強(qiáng)[27]。一般認(rèn)為，脊柱脊髓在MRI圖像上信號(hào)的改變間接反映了脊髓的受損情況和功能狀態(tài)，特別是T2WI高信號(hào)，對(duì)判斷脊柱骨折的病理變化及神經(jīng)預(yù)后有重要參考價(jià)值。不過也有學(xué)者認(rèn)為有部分髓內(nèi)T2WI高信號(hào)的患者術(shù)后高信號(hào)的程度和面積較術(shù)前加重和擴(kuò)大，而患者的臨床效果卻較好[28]。

第5篇

[中圖分類號(hào)] R445.9[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)] 1005-0515(2010)-9-220-01

納米( nanometer, nm)是一個(gè)長度單位, 即十億分之一米( 1× 10- 9m)。納米技術(shù)(Nanotechnology) 是指在 0.1～ 100 nm空間尺度上操縱原子和分子對(duì)材料進(jìn)行加工, 制造具有特定功能的產(chǎn)品或?qū)ξ镔|(zhì)及其結(jié)構(gòu)進(jìn)行研究的一門綜合性的高新技術(shù)學(xué)科[1-2]。納米技術(shù)是一門交叉性很強(qiáng)的綜合學(xué)科,在 20 世紀(jì) 90 年代獲得了開創(chuàng)性的進(jìn)展,研究的內(nèi)容涉及現(xiàn)代科技的廣闊領(lǐng)域。納米技術(shù)的發(fā)展正越來越成為世界各國科技界所關(guān)注的焦點(diǎn), 誰能在這一領(lǐng)域取得領(lǐng)先, 誰就能占據(jù) 21 世紀(jì)科學(xué)的制高點(diǎn)。隨著納米技術(shù)的發(fā)展, 納米電子學(xué)、 納米生物學(xué)、 納米材料學(xué)、 納米醫(yī)學(xué)等分支學(xué)科也相繼建立和發(fā)展起來。尤其重要的是這些學(xué)科正在發(fā)生相互融合、 相互滲透[3- 4]。

納米技術(shù)與醫(yī)學(xué)的結(jié)合形成了新興邊緣學(xué)科--納米醫(yī)學(xué), 納米生物醫(yī)學(xué)是納米科技和生物醫(yī)學(xué)結(jié)合的產(chǎn)物, 是納米科技的一個(gè)核心領(lǐng)域, 即在分子水平上利用分子工具和人體相關(guān)的知識(shí), 從事疾病的檢測、診斷、 治療、預(yù)防和保健等。生物醫(yī)學(xué)起源于診斷, 沒有很好的診斷就不可能有很好的預(yù)防和治療。目前隨著科技的發(fā)展, 生物醫(yī)學(xué)診斷得到了前所未有的發(fā)展, 各種檢驗(yàn)診斷手段、儀器已是各式各樣, 在其迅猛發(fā)展的過程中納米材料起到了關(guān)鍵作用。正是納米技術(shù)在醫(yī)學(xué)檢測和診斷中的應(yīng)用使人們在分子水平上對(duì)疾病有了更深的認(rèn)識(shí),更好的維護(hù)和提高了人類的健康水平 。

1納米探測技術(shù)在醫(yī)學(xué)檢測和診斷的應(yīng)用

納米探針是一種探測單個(gè)活細(xì)胞的納米傳感器,探頭尺寸僅為納米量級(jí),當(dāng)它插入活細(xì)胞時(shí),可探知會(huì)導(dǎo)致腫瘤的早期DNA損傷,而且納米探針據(jù)不同的診斷和檢測目的, 將其植入并定位于體內(nèi)不同部位, 或隨血液在體內(nèi)運(yùn)行, 隨時(shí)將體內(nèi)各種生物信息反饋于體外的記錄裝置。該技術(shù)有著很高的靈敏性,可在含有 10 個(gè)原子/分子的1 cm3氣態(tài)物質(zhì)中, 在單個(gè)原子或分子層次上準(zhǔn)確獲取其中1個(gè)。醫(yī)生可通過檢測人的唾液、血液、 糞便和呼出氣體等, 發(fā)現(xiàn)人體中只有億萬分之一的各種疾病或帶病游離分子, 用于腫瘤細(xì)胞的診斷與治療。

掃描探針顯微鏡目前已經(jīng)用于人體多種正常組織和細(xì)胞的超微形態(tài)學(xué)觀察 ,而且可以在納米水平上揭示腫瘤細(xì)胞的形態(tài)特點(diǎn)。通過尋找特異性的異常結(jié)構(gòu)改變 ,以解決腫瘤診斷的難題。另一種新型的納米影像學(xué)診斷工具 - - 光學(xué)相干層析術(shù)(OTC)已研制成功。OTC的分辨率可達(dá)納米級(jí) ,較 CT 和核磁共振的精密度高出上千倍 ,并且它不會(huì)像 X線、 CT、 磁共振那樣殺死活細(xì)胞。

2納米生物芯片在醫(yī)學(xué)檢測和診斷的應(yīng)用

納米生物芯片與傳統(tǒng)的生物芯片相比, 納米生物芯片具有以下幾個(gè)特點(diǎn):(1)采用微電子,高產(chǎn)而成本低;(2)高度敏感性;(3)減少了樣品的數(shù)量;(4)使用納米尺度上的固定方法, 可以自主組裝。這類型的生物芯片可以在血流中探測病毒、 細(xì)菌和異常細(xì)胞。 能即時(shí)發(fā)現(xiàn)病毒和細(xì)菌的入侵, 并予以殲滅。也可以沿血液流動(dòng)并跟蹤鐮狀細(xì)胞貧血患者的紅細(xì)胞和感染了病毒的細(xì)胞。目前, 電場作用下自動(dòng)尋址的細(xì)胞芯片已研究成功, 既可用于基因功能研究與蛋白質(zhì)亞細(xì)胞定位, 又可用于監(jiān)測基因與蛋白質(zhì)的瞬間表達(dá)[5]。

3納米細(xì)胞檢疫器 ( 納米秤) 在醫(yī)學(xué)檢測和診斷的應(yīng)用

納米秤又稱納米細(xì)胞檢疫器,能稱量10-9g的物體,即相當(dāng)于1個(gè)病毒的質(zhì)量。利用它可發(fā)現(xiàn)新病毒, 可定點(diǎn)用于口腔、 咽喉、食管、 氣管等開放部位的檢疫。

4納米傳感器在醫(yī)學(xué)檢測和診斷的應(yīng)用

納米材料用于生物傳感器是由 Alarie 和 Vo- Dinh 等人[6]于 1996年提出的。納米生物傳感器利用其細(xì)小的尖端(僅為納米量級(jí))插入活細(xì)胞內(nèi), 而又不干擾細(xì)胞的正常生理過程, 以獲取活細(xì)胞內(nèi)多種反應(yīng)的動(dòng)態(tài)化學(xué)信息、 電化學(xué)信息及反映整體的功能狀態(tài), 以便深化對(duì)機(jī)體生理及病理過程的理解, 例如利用納米生物傳感器可以探知會(huì)導(dǎo)致腫瘤的早期 DNA損傷等; 此外, 納米生物傳感器和新的成像技術(shù)還能對(duì)疾病進(jìn)行早期的檢測和治療[7]。

5納米金屬在醫(yī)學(xué)檢測和診斷的應(yīng)用

PCR 技術(shù)發(fā)展至今, 不僅僅是實(shí)驗(yàn)室的“寵兒” ,而是已經(jīng)成為了診斷、治療、科研開發(fā)等等各個(gè)生命科學(xué)領(lǐng)域的“必殺锏”。但是經(jīng)過近二十年的發(fā)展, PCR 技術(shù)依然存在這樣或那樣的問題, 比如準(zhǔn)確性, 利用 PCR 技術(shù)來診斷疾病, 假陰性、假陽性等現(xiàn)象屢見不鮮。造成這一問題的原因一般認(rèn)為是由于在體外復(fù)制過程中缺少在 DNA復(fù)制過程中擔(dān)任“檢測師”的 SSB蛋白[8]。

解思深院士及來自中科院上海應(yīng)用物理研究所以及上海交大的研究人員應(yīng)用納米技術(shù)升級(jí)了 PCR 技術(shù), 完成了“點(diǎn)金術(shù)”: 他們將幾千個(gè)直徑為 0.3 納米的金原子堆積在一起, 做成一個(gè)個(gè)直徑約幾或十幾納米的納米金球, 加入 PCR反應(yīng), 結(jié)果發(fā)現(xiàn)納米金減少了 PCR 復(fù)制過程中的出錯(cuò)率, 并且提高了復(fù)制的速度和效率, 這一研究獲得了國際同行的認(rèn)可。通過應(yīng)用納米技術(shù) ,在DNA 檢測時(shí) ,可免去傳統(tǒng)的 PCR擴(kuò)增步驟 ,快速、 準(zhǔn)確 ,易實(shí)現(xiàn)檢測自動(dòng)化。這是一項(xiàng)新穎且重要的方法, 它為分子生物學(xué)中最為重要的標(biāo)準(zhǔn)方法 PCR 開拓了進(jìn)一步改進(jìn)的途徑, 具有較大應(yīng)用價(jià)值[8]。

6磁性納米材料在醫(yī)學(xué)檢測和診斷的應(yīng)用

納米磁性顆粒在生物檢測上的應(yīng)用是僅次與熒光材料。各種磁性生物探針, 磁性跟蹤材料都已發(fā)展到了實(shí)用階段。洪霞等選用葡聚糖包覆超順磁性的 Fe3O4 納米粒子, 通過葡聚糖表面的醛基化實(shí)現(xiàn)與抗體的偶聯(lián), 制得了 Fe3O4 /葡聚糖/抗體磁性納米生物探針, 在組裝有第二抗體和抗抗體的全層析試紙上進(jìn)行的層析實(shí)驗(yàn)表明該探針完全適用于快速免疫檢測的需要, 達(dá)到了層析免疫檢測的目的[9]。

7納米吸附材料在醫(yī)學(xué)檢測和診斷的應(yīng)用

實(shí)驗(yàn)表明,做細(xì)胞分離的試劑聚乙烯吡咯烷酮可將表面包覆單分子層的直徑 30 納米粒子均勻分散到含有多種細(xì)胞的聚乙烯吡咯烷酮膠體溶液中, 通過離心可以使所需要的細(xì)胞分離。楊箐等撰文對(duì)聚合物納米粒子在基因治療中的應(yīng)用作了探討, 證明了納米聚合物粒子具有很好的吸附包覆作用, 并已應(yīng)用到動(dòng)物型基因治療的實(shí)驗(yàn)研究[10]。美國科學(xué)家把某種納米顆粒 “粘”在生物分子上, 然后利用納米顆粒的發(fā)光特性研究生物分子的活動(dòng)情況。比人體細(xì)胞小得多的納米顆粒可以被送進(jìn)人的組織、 器官內(nèi), 用光線從人體外部向內(nèi)進(jìn)行照射, 體內(nèi)的納米顆粒也會(huì)發(fā)光, 這樣就可以達(dá)到追蹤病毒的效果。另外, 納米材料其他很多特性在生物醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中越來越多的被應(yīng)用, 如比利時(shí)的德梅博士等制備出多種對(duì)各種細(xì)胞器敏感程度和親和力差異很大的金納米粒子-- 抗體復(fù)合體納米材料, 與細(xì)胞器結(jié)合后在光鏡和電鏡下很容易分辨各種細(xì)胞內(nèi)結(jié)構(gòu)。

隨著人們對(duì)疾病防治及保健概念的轉(zhuǎn)變 ,醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷技術(shù)也必然向著相應(yīng)的方向發(fā)展。納米技術(shù)與生物醫(yī)學(xué)的結(jié)合, 為醫(yī)學(xué)界提供了全新的思路, 納米材料在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用取得了顯著效果。但納米材料應(yīng)用還很有限, 尤其是在生物醫(yī)學(xué)方面還需大量臨床試驗(yàn)予以證實(shí),使得納米材料在生物安全性方面的應(yīng)用有待進(jìn)一步提高。同時(shí)由于相關(guān)技術(shù)的不斷突破 ,必然促使納米醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷技術(shù)加速發(fā)展。隨著納米材料在生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域更廣泛的應(yīng)用, 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)和診斷將變得節(jié)奏更快、 效率更高、更準(zhǔn)確。

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第6篇

學(xué)前教育是基礎(chǔ)教育的重要組成部分。發(fā)展學(xué)前教育，對(duì)促進(jìn)兒童身心發(fā)展，構(gòu)建和諧社會(huì)和實(shí)現(xiàn)教育與社會(huì)公平具有重要意義。在各級(jí)政府和社會(huì)各界的關(guān)心支持下，近年來，橫店鎮(zhèn)學(xué)前教育取得了長足的發(fā)展。現(xiàn)全鎮(zhèn)38所幼兒園，在園幼兒5700多人，其中公辦幼兒園12所，民辦幼兒園26所；全鎮(zhèn)園均兒童150人，入園率100%。目前全鎮(zhèn)浙江省一級(jí)幼兒園2所，浙江省三級(jí)幼兒園5所，還有7所今年正在創(chuàng)建之中。辦園體制基本還是公民辦并舉，民辦幼兒園仍處于主導(dǎo)地位，公辦幼兒園局限于中心幼兒園和小學(xué)附屬幼兒園。

二、橫店學(xué)前教育發(fā)展主要經(jīng)驗(yàn)

1．立足實(shí)際，創(chuàng)新思路，多種形式發(fā)展公辦幼兒園

（1）自力更生，自主發(fā)展中心幼兒園。橫店中心幼兒園創(chuàng)建于1980年，現(xiàn)址是2005年易地重建的，占地面積20畝，建筑面積4000多平方米，當(dāng)年投資約300來萬元。現(xiàn)21個(gè)班級(jí)，50多名教職工，在園幼兒730名。草坪，塑膠場地，游泳池，玩沙場等配套設(shè)施齊全，教學(xué)設(shè)施設(shè)備完善。2009年被評(píng)為浙江省一級(jí)幼兒園。橫店鎮(zhèn)中心幼兒園建設(shè)和發(fā)展走的是一條自力更生，自主發(fā)展之路：建設(shè)用地，由幼兒園所在地――橫店村無償提供。至于建設(shè)的資金主要靠幼兒園自身籌措。在資金籌措過程，碰到難以想象的困難，最終還是憑著30名教師們抱團(tuán)每人各籌借6萬元拼湊來的180萬元人民幣資金，開始了中心幼兒園的建設(shè)。中心幼兒園建成后，利用自身的積累，花了將近5年時(shí)間還請了全部的借款和利息。

（2）利用撤并的小學(xué)閑置校產(chǎn)，改造幼兒園。因小學(xué)布局的調(diào)整，橫店聯(lián)星小學(xué)、半傍山小學(xué)、禹山小學(xué)相繼撤并。根據(jù)上級(jí)有關(guān)文件精神，結(jié)合我們橫店的實(shí)際，三所撤并小學(xué)校舍，按照有關(guān)辦園標(biāo)準(zhǔn)被改造成了社區(qū)公辦幼兒園，創(chuàng)建了橫店鎮(zhèn)第三幼兒園，第四幼兒園和第五幼兒園。去年，租用媽祖村綜合樓，又辦起了橫店鎮(zhèn)第二幼兒園。我們利用撤并小學(xué)改造幼兒園重在社會(huì)效益，旨在保護(hù)校產(chǎn)，擴(kuò)大公辦幼兒園分額。

（3）利用小學(xué)富余校舍，創(chuàng)辦小學(xué)附屬幼兒園。橫店鎮(zhèn)有10所小學(xué)，有6所小學(xué)利用富余校舍創(chuàng)辦了幼兒園。其中橫店鎮(zhèn)第三小學(xué)幼兒園，任湖田小學(xué)幼兒園及官橋小學(xué)幼兒園都是獨(dú)門獨(dú)戶的幼兒園，設(shè)備完善，管理規(guī)范。橫店鎮(zhèn)第三小學(xué)幼兒園，任湖田小學(xué)幼兒園去年被評(píng)為省三級(jí)幼兒園，官橋小學(xué)幼兒園今年正在創(chuàng)建省三級(jí)幼兒園。

配合市局有關(guān)文件精神，橫店中心學(xué)校及時(shí)出臺(tái)了《關(guān)于橫店鎮(zhèn)中心幼兒園及小學(xué)附設(shè)幼兒園管理體制改革的方案》，把全鎮(zhèn)小學(xué)附屬幼兒園歸回中心幼兒園管理，實(shí)現(xiàn)“強(qiáng)強(qiáng)”聯(lián)合，為進(jìn)一步促進(jìn)小學(xué)附設(shè)幼兒園的發(fā)展理順了關(guān)系，明確了方向。

2．規(guī)模辦園，規(guī)范管理，促進(jìn)全鎮(zhèn)幼兒教育健康發(fā)展

（1）撤并規(guī)模小、條件差幼兒園，實(shí)現(xiàn)規(guī)模辦園。從2000年的58所幼兒園，撤并為現(xiàn)在的38所幼兒。每所在園兒童平均達(dá)到150人。現(xiàn)在園數(shù)穩(wěn)定，生源穩(wěn)定，布局基本合理，入園率一直保持在100%，較好地實(shí)現(xiàn)了全鎮(zhèn)幼兒教育的普及。

（2）十分重視幼兒園的安全衛(wèi)生管理。安全工作重于泰山，我鎮(zhèn)安全管理思路清楚，重點(diǎn)突出，措施得力，立足長效。首先合理布局幼兒園，提倡幼兒就近入園，嚴(yán)禁使用校車接送幼兒。同時(shí)，中心學(xué)校堅(jiān)持每學(xué)期定期組織人員園務(wù)檢查，重點(diǎn)排查幼兒園安全衛(wèi)生隱患，消除安全衛(wèi)生事故源頭；重視幼兒園門衛(wèi)的制度的建立和落實(shí)，全鎮(zhèn)統(tǒng)一布署安裝了視頻監(jiān)控和報(bào)警器，統(tǒng)一發(fā)放了鋼叉、警棍等安全防衛(wèi)工具，做到安全工作“人防、物防、技防”層層落實(shí)，全方位布控。由于全鎮(zhèn)學(xué)前教育安全管理各方面工作到位，我鎮(zhèn)幼兒園歷年來無出現(xiàn)重大安全事故。

（3）充分發(fā)揮中心幼兒園的示范作用，積極推進(jìn)幼兒園一日活動(dòng)常規(guī)的落實(shí)，不斷提升保教質(zhì)量。為發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心幼兒園對(duì)廣大農(nóng)村幼兒園的業(yè)務(wù)指導(dǎo)作用，建立了以中心幼兒園為主體的指導(dǎo)和服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。具體開展如下工作：中心幼兒園負(fù)責(zé)定期開展教研一體化活動(dòng)，把全鎮(zhèn)幼兒園的教研活動(dòng)納入管理；中心幼兒園送教下鄉(xiāng)；幫助指導(dǎo)下面幼兒園有效開展區(qū)角活動(dòng)及主題墻的構(gòu)建等等。

三、解決問題的探索與實(shí)踐

橫店社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，人們生活水平較高，對(duì)子女教育十分重視，廣大家長要求上“好園”呼聲愈來愈強(qiáng)烈，對(duì)優(yōu)質(zhì)學(xué)前教育需求空前提高。但是，我鎮(zhèn)優(yōu)質(zhì)園主要集中在中心幼兒園、集團(tuán)幼兒園等幾所規(guī)模較大的幼兒園，這些幼兒園在園兒童只占全鎮(zhèn)學(xué)齡兒童20%，將近80%的兒童只能在上一般的幼兒園。因此，優(yōu)質(zhì)資源短缺是我們橫店學(xué)前教育當(dāng)前面臨的主要問題。針對(duì)這種情況下，我們認(rèn)為政府應(yīng)該組織力量，再新建或擴(kuò)建象集團(tuán)幼兒園或中心幼兒園那樣規(guī)模的更多幼兒園，以兼并民辦小規(guī)模幼兒園，做大、做強(qiáng)、做好橫店學(xué)前教育。

1．按城市發(fā)展方向，調(diào)整幼兒園布局，規(guī)劃第二輪規(guī)模辦園

橫店鎮(zhèn)早幾年通過“撤、擴(kuò)、并”由58所幼兒園合并為38所幼兒園，瘦身了不少，完成第一次規(guī)模辦園。隨著人民群眾對(duì)學(xué)前教育優(yōu)質(zhì)資源的迫切需求，橫店鎮(zhèn)面臨第二次規(guī)模辦園。如果說第一次規(guī)模辦園只是簡單的由“小”變“大”，那么第二次規(guī)模辦園就涉及到辦園體制格局的巨變，就是說轉(zhuǎn)變民辦為主體為公辦為主體。隨著橫店鎮(zhèn)城市化進(jìn)程，“公辦為主，規(guī)模辦園”已經(jīng)提到政府工作日常日程。首先中心校經(jīng)過認(rèn)證的調(diào)查，周密的思考，制定了《橫店鎮(zhèn)學(xué)前教育三年發(fā)展規(guī)劃》，提出了每個(gè)社區(qū)辦一所公辦幼兒園的具體方案。橫店鎮(zhèn)政府同意了中心校制定的幼教發(fā)展規(guī)劃，并在橫店城市發(fā)展規(guī)劃圖中，做了明確的標(biāo)記。這意味著在橫店城市建設(shè)規(guī)劃中，政府按“一區(qū)一園”，留足了幼兒園用地，這為今后創(chuàng)建社區(qū)公辦幼兒園提供了建設(shè)用地，為橫店今后學(xué)前教育的進(jìn)一步發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。有了土地，有了錢，幼兒園隨時(shí)可以啟動(dòng)建造，沒有土地，有了錢，錢再多，也造不了。

2．堅(jiān)持公辦為主，民辦為輔，積極辦好公辦幼兒園，努力扶持民辦普惠幼兒園

第7篇

近年來，三河市李旗莊鎮(zhèn)黨委、政府在上級(jí)有關(guān)部門的大力支持下，堅(jiān)持以十七屆三中、四中全會(huì)精神為指導(dǎo)，以貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀為統(tǒng)攬，大力實(shí)施第三個(gè)經(jīng)濟(jì)提質(zhì)提速年與社會(huì)和諧穩(wěn)定年，繼續(xù)推進(jìn)“兩線三點(diǎn)五大板塊”戰(zhàn)略布局，緊緊圍繞年初制定的各項(xiàng)工作目標(biāo)，團(tuán)結(jié)奮進(jìn)，開拓創(chuàng)新，積極工作，較好地完成了各項(xiàng)工作任務(wù)，有效推動(dòng)了全鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的全面發(fā)展。今年全鎮(zhèn)努力克服國際金融風(fēng)暴造成的不利影響，全年實(shí)現(xiàn)國內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)12.1億元，完成固定資產(chǎn)投資14.3億元；實(shí)現(xiàn)財(cái)政收入6900萬元。全年共運(yùn)作項(xiàng)目30個(gè)；其中千萬元以上項(xiàng)目10個(gè)；百萬元以上20個(gè)，引進(jìn)域外資金1，2億元。

鎮(zhèn)黨委從全鎮(zhèn)農(nóng)村改革、發(fā)展、穩(wěn)定大局出發(fā)，以“三級(jí)聯(lián)創(chuàng)”為載體，緊緊圍繞中心工作，不斷夯實(shí)農(nóng)村黨建工作基礎(chǔ)，取得了強(qiáng)基固本、強(qiáng)力帶動(dòng)的可喜效果。一是強(qiáng)化農(nóng)村干部培訓(xùn)，努力提高素質(zhì)。嚴(yán)格落實(shí)了農(nóng)村干部月上站培訓(xùn)制度，按照農(nóng)村干部需求，立足農(nóng)村工作實(shí)際，采取菜單式定向培訓(xùn)的方式，切實(shí)提高了農(nóng)村干部的理論水平和“雙帶”能力。二是抓好農(nóng)村優(yōu)秀人才和后備干部的培養(yǎng)教育。通過定期匯報(bào)、考察評(píng)議、組織審察等制度對(duì)農(nóng)村優(yōu)秀人才進(jìn)行培養(yǎng)教育，建立農(nóng)村優(yōu)秀人才和后備干部儲(chǔ)備庫，實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。三是注重優(yōu)化結(jié)構(gòu)，全面加強(qiáng)黨員隊(duì)伍建設(shè)。以保證質(zhì)量為前提，慎重做好發(fā)展黨員工作，全面落實(shí)了入黨積極分子“兩推一定一建檔”制度，確保了入黨積極分子質(zhì)量。四是以開展“三定三評(píng)”、“雙培雙帶”活動(dòng)為載體，切實(shí)加強(qiáng)了黨員隊(duì)伍的教育與管理，保持了農(nóng)村黨員隊(duì)伍的純潔性和先進(jìn)性，提高了廣大黨員帶頭致富和帶領(lǐng)群眾致富的能力和水平。

同時(shí)，根據(jù)科學(xué)發(fā)展觀的要求和我鎮(zhèn)實(shí)際，有針對(duì)性地推行一系列改革措施，有效地提高了政府服務(wù)職能。鎮(zhèn)黨委、政府從建章立制入手，根據(jù)機(jī)關(guān)效能建設(shè)運(yùn)行特點(diǎn)，以規(guī)范化、科學(xué)化、制度化、系列化為目標(biāo)，制定出臺(tái)了《李旗莊鎮(zhèn)機(jī)關(guān)工作規(guī)范》，建立健全了各項(xiàng)規(guī)章制度。切實(shí)解決機(jī)關(guān)門難進(jìn)、臉難看、話難聽、事難辦的現(xiàn)象。繼續(xù)大力弘揚(yáng)“敬業(yè)、創(chuàng)新、務(wù)實(shí)”的工作作風(fēng)。一是變行政推動(dòng)為強(qiáng)化協(xié)調(diào)服務(wù)，以政策服務(wù)為基礎(chǔ)，以技術(shù)服務(wù)為依托，以信息、資金服務(wù)為動(dòng)力，以銷售服務(wù)為保障，擴(kuò)大服務(wù)領(lǐng)域，提高服務(wù)質(zhì)量。二是實(shí)行窗口式服務(wù)，透明化辦公，簡化辦事程序，縮短辦事時(shí)間，提高辦事效率。三是轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)，做到調(diào)查研究在一線，情況掌握在一線，感情密切在一線，問題解決在一線，決策出臺(tái)在一線，政績創(chuàng)建在一線。

今后，該鎮(zhèn)將對(duì)照科學(xué)發(fā)展觀的要求，著力解決影響和制約科學(xué)發(fā)展的突出問題，真正讓百姓得到實(shí)惠。一是加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)。深入貫徹落實(shí)十七大和十七屆三中、四中全會(huì)精神，用黨的最新理論來武裝干部、指導(dǎo)實(shí)踐、推動(dòng)工作，著力解決思想不夠解放、工作思路不夠?qū)挕⑵平怆y題辦法不多、落實(shí)工作不力等問題，不斷提高領(lǐng)導(dǎo)班子和干部密切聯(lián)系群眾、為民辦事、帶民致富的能力和水平。二是加強(qiáng)干部隊(duì)伍建設(shè)。積極探索健全和完善符合科學(xué)發(fā)展觀要求的干部實(shí)績考核評(píng)價(jià)體系，堅(jiān)持以實(shí)績看干部，切實(shí)把想干事、會(huì)干事、干成事的干部任用到重要的崗位上來。三是加強(qiáng)黨風(fēng)廉政建設(shè)。嚴(yán)格落實(shí)黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制，建立健全監(jiān)督長效機(jī)制，做到干干凈凈做人，踏踏實(shí)實(shí)干事，以優(yōu)良的黨風(fēng)促政風(fēng)帶民風(fēng)。四是著力轉(zhuǎn)變作風(fēng)，深入基層，解決群眾關(guān)心的熱點(diǎn)難點(diǎn)問題。對(duì)鎮(zhèn)黨委、政府承諾要辦的實(shí)事、好事，集中時(shí)間、集中力量抓緊解決：對(duì)今后一個(gè)時(shí)期要給群眾解決難題和實(shí)事，明確目標(biāo)，分解責(zé)任，限期解決。五是進(jìn)一步增強(qiáng)憂患意識(shí)、責(zé)任意識(shí)、大局意識(shí)，大力弘揚(yáng)艱苦奮斗、求真務(wù)實(shí)作風(fēng)。從鎮(zhèn)黨委、政府班子做起，帶頭深入學(xué)習(xí)，帶頭調(diào)查研究，帶頭解決問題，帶頭訪貧問暖，帶頭服務(wù)群眾，以更加飽滿的激情、更加昂揚(yáng)的斗志、更加務(wù)實(shí)的作風(fēng)謀劃工作，推動(dòng)落實(shí)，促進(jìn)發(fā)展。

第8篇

1.1發(fā)病急，變化快，時(shí)效性強(qiáng)無論是急性發(fā)病還是慢性病急性發(fā)作或意外傷害，均系突然發(fā)病。贏得時(shí)間和挽救生命是急診醫(yī)學(xué)的工作重點(diǎn)和難點(diǎn)。急診工作者應(yīng)在診斷處理過程中建立時(shí)效觀念，用以判斷與預(yù)測病程或病情的進(jìn)展。

1.2疾病譜廣，病情復(fù)雜急診醫(yī)學(xué)包括了各臨床學(xué)科的急診傷病，疾病譜非常廣。這就要求急診醫(yī)師具有堅(jiān)實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和廣泛的多學(xué)科理論知識(shí)與臨床經(jīng)驗(yàn)，才能判斷跨學(xué)科的疑難急癥，力求避免誤診誤治。

1.3特殊的臨床實(shí)踐規(guī)律臨床醫(yī)學(xué)的其他專業(yè)在診治患者時(shí)原則上遵循采集病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、鑒別診斷和治療的程序進(jìn)行。在急診工作中，尤其在危重癥的救治時(shí)不應(yīng)有按部就班的程序，應(yīng)采取“救命治病”的逆行思維模式。

1.4工作強(qiáng)度大，涉及關(guān)系復(fù)雜急診科是醫(yī)院的窗口，所接觸的患者及家屬可能具有非常復(fù)雜的背景。因此，要求急診醫(yī)師要有良好的醫(yī)患溝通能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力及社會(huì)關(guān)系處理能力。

2急診醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)存在的問題

2.1師資嚴(yán)重缺乏

急診醫(yī)學(xué)是一門新興學(xué)科，從事急診工作的師資隊(duì)伍還非常年輕，人員缺乏，尤其是缺乏具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的高年資的急診專業(yè)師資。他們必須在完成大量臨床工作的同時(shí)來承擔(dān)教學(xué)任務(wù)，無固定帶教師資，導(dǎo)致學(xué)生和教師之間缺乏溝通和交流，而且要不斷適應(yīng)不同教師的帶教風(fēng)格，影響了教學(xué)效果。

2.2教學(xué)實(shí)驗(yàn)條件不足

急診醫(yī)學(xué)起步晚，發(fā)展時(shí)間短，再加上地方經(jīng)濟(jì)差異、部分領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)識(shí)不足等條件限制，導(dǎo)致對(duì)急診醫(yī)學(xué)的支撐不足，尤其是硬件設(shè)施的匱乏，比如帶教經(jīng)費(fèi)的不足，教學(xué)場所和教學(xué)設(shè)備的缺乏等。這些都極大地限制了急診醫(yī)學(xué)更快、更好地發(fā)展。

2.3對(duì)急診醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足

隨著社會(huì)的進(jìn)步，人們的生活發(fā)生了翻天覆地的變化，疾病譜也隨之而改變，比如心、腦血管疾病的年輕化，車禍?zhǔn)鹿实闹鹉暝龆啵睦砑膊〉娜找鎳?yán)重等。如果仍然按照以前的臨床思維模式去應(yīng)對(duì)當(dāng)今的急診事件，就不能適應(yīng)社會(huì)的進(jìn)步，阻礙急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

2.4護(hù)送患者的重要性

在臨床工作中，常讓學(xué)生參與護(hù)送患者檢查、入院等，許多學(xué)生就表示不理解，認(rèn)為在急診科實(shí)習(xí)是為了學(xué)習(xí)如何對(duì)就診患者進(jìn)行急診急救，護(hù)送患者有專門的護(hù)工，為什么要我們?nèi)ィ恳虼耍處煴仨毭鞔_告訴學(xué)生一個(gè)道理，認(rèn)知急診醫(yī)學(xué)自身規(guī)律，急診患者的病情往往瞬息萬變，在護(hù)送患者的過程中，要仔細(xì)地觀察患者的病情變化，并給予相應(yīng)的處理。同時(shí)又可以培養(yǎng)學(xué)生對(duì)疾病預(yù)后的判斷能力。

3對(duì)策

3.1加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)

人才建設(shè)是急診醫(yī)學(xué)發(fā)展的基礎(chǔ)，只有具備了一支良好的急診專業(yè)師資隊(duì)伍后，才能保證教學(xué)質(zhì)量，促進(jìn)急診醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)的發(fā)展。因此，教研室在進(jìn)行急診醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)前首先應(yīng)注重師資的培養(yǎng)。青年醫(yī)師必須要經(jīng)過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)以及住院總培訓(xùn)制度，并進(jìn)行嚴(yán)格考核，根據(jù)考核結(jié)果再選擇相應(yīng)科室輪轉(zhuǎn)；同時(shí)鼓勵(lì)青年教師攻讀研究生。教學(xué)方面，每學(xué)期教研室都要備課、講課，高年資教師隨機(jī)旁聽青年教師授課，課后共同研討、總結(jié)。同時(shí)，為了提高授課技巧，組織教研室所有教師參加各院系主辦的名師示范教學(xué)，并積極參加學(xué)校每年舉辦的青年教師講課比賽。繼續(xù)教育方面，盡量創(chuàng)造機(jī)會(huì)讓每位教師輪流參加各種國家級(jí)、省級(jí)的學(xué)術(shù)研討會(huì)、學(xué)習(xí)班，以增長見識(shí)、開闊視野。經(jīng)過幾年的努力，教研室已初步建立起一支以中青年教師為骨干，理論基礎(chǔ)知識(shí)扎實(shí)、技術(shù)過硬的師資隊(duì)伍。

3.2克服條件限制，保證臨床教學(xué)質(zhì)量

目前，急診醫(yī)學(xué)發(fā)展的客觀條件仍然較差，尤其是硬件設(shè)施（固定的實(shí)驗(yàn)室、配套的實(shí)驗(yàn)設(shè)備等）匱乏。但教研室克服種種困難，積極與麻醉、內(nèi)、外科教研室等合作，利用有限資源進(jìn)行教學(xué)。經(jīng)過幾年的艱苦奮斗，急診醫(yī)學(xué)專業(yè)方向的畢業(yè)生受到了各用人單位的青睞，也加大了醫(yī)院管理者的信心和各院系領(lǐng)導(dǎo)建設(shè)急診專業(yè)的決心和步伐。

3.3轉(zhuǎn)變思維模式，探索科學(xué)合理的教學(xué)途徑

3.3.1創(chuàng)新性思維的培養(yǎng)隨著社會(huì)的進(jìn)步和疾病譜的改變，引導(dǎo)學(xué)生樹立新的醫(yī)療觀念，適應(yīng)新的醫(yī)療模式，培養(yǎng)創(chuàng)新性思維是教學(xué)工作必須解決的難題。要培養(yǎng)學(xué)生新的思維方式，不能按照過去先診斷再治療的固定模式按部就班地進(jìn)行，而應(yīng)根據(jù)患者的病情具體分析，尤其是危重癥患者的救治一定要“先救命、后治病”，維護(hù)重要器官功能，再行檢查、診斷及確定性治療。

3.3.2做好學(xué)生實(shí)習(xí)時(shí)間的安排在學(xué)生實(shí)習(xí)時(shí)間安排上，不同于其他臨床專業(yè)的“八小時(shí)”概念，不單獨(dú)給學(xué)生排班，每個(gè)學(xué)生跟隨固定的教師值班，這樣讓學(xué)生在“八小時(shí)”以外的時(shí)間有機(jī)會(huì)接觸更多有意義的臨床病例。

3.3.3強(qiáng)調(diào)診療過程中的“急”在進(jìn)行臨床教學(xué)時(shí)，要注意急診醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)，在“急”字上做文章。病情急、時(shí)間急、患者與家屬心情急，因此，大部分急診疾病不允許教師用專門的時(shí)間去對(duì)學(xué)生講解，更不可能讓學(xué)生去翻閱有關(guān)書本資料。再則，患者的“隨機(jī)性”給急診醫(yī)學(xué)的臨床教學(xué)帶來了一定的困難。急診科與住院部的其他臨床科室不同，不可能隨時(shí)都有典型的臨床病例供學(xué)生學(xué)習(xí)，加之學(xué)生在急診科實(shí)習(xí)的時(shí)間較短，因此，作為帶教教師，一定要加強(qiáng)病例資料的搜集和總結(jié)，可以多增加對(duì)學(xué)生回顧性的講解。同時(shí)，值班醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)交接班制度，利用每天清晨交班時(shí)間介紹前一天接診的疑難病癥，結(jié)合各專科會(huì)診意見和診治經(jīng)過、效果，綜合分析病情，讓學(xué)生建立正確的急診思維方式。對(duì)所遇到的疑難重癥要加強(qiáng)后期隨訪，盡量明確診斷，對(duì)危重癥患者通過最終治療結(jié)果回顧總結(jié)患者在急診科救治過程中存在的問題。這樣，使學(xué)生開闊視野，拓寬知識(shí)面，同時(shí)還了解到一些學(xué)科的最新進(jìn)展，豐富學(xué)習(xí)內(nèi)容。在對(duì)患者的診治過程中多對(duì)學(xué)生問“為什么”，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，提高他們獨(dú)立診斷和處理急診問題的能力，改變以前醫(yī)學(xué)生只當(dāng)“配角”、“記錄員”的被動(dòng)局面[2]。經(jīng)過這樣的臨床實(shí)習(xí)，即使是同一種疾病，也可以從急診的角度讓學(xué)生去加深理解。

第9篇

1在教學(xué)實(shí)踐中的應(yīng)用

1．1教學(xué)要求中西醫(yī)結(jié)合急診醫(yī)學(xué)是運(yùn)用傳統(tǒng)中醫(yī)理論結(jié)合現(xiàn)代急危重癥醫(yī)學(xué)，利用現(xiàn)代科技手段，研究急危重癥的發(fā)生、發(fā)展、變化規(guī)律和診療技術(shù)，是一門跨專業(yè)、跨學(xué)科的臨床學(xué)科。該學(xué)科涵蓋各臨床科室的急癥、危重病、危重癥監(jiān)護(hù)和院外各種突發(fā)環(huán)境下的緊急醫(yī)療救護(hù)、創(chuàng)傷及中毒、急診醫(yī)學(xué)管理等。由于其涉及的相關(guān)領(lǐng)域?qū)挘哂袡M向整合各臨床學(xué)科的特點(diǎn)，因此要求醫(yī)學(xué)生不但能掌握中西醫(yī)結(jié)合急診醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)，而且要求醫(yī)學(xué)生能運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合急診醫(yī)學(xué)的方法和技能解決臨床實(shí)際問題。

1．2具體應(yīng)用方案“實(shí)時(shí)反饋”正是根據(jù)教學(xué)要求圍繞考核病例，提高醫(yī)學(xué)生解決臨床實(shí)際問題的能力。實(shí)施流程:給予醫(yī)學(xué)生建設(shè)性的反饋(5～10min)，其內(nèi)容包含醫(yī)學(xué)生表現(xiàn)優(yōu)秀的方面、需改進(jìn)及注意的方面，灌輸急診理念、中西醫(yī)結(jié)合思維，并提供學(xué)員繼續(xù)學(xué)習(xí)的方向、最新醫(yī)學(xué)進(jìn)展，以達(dá)到教學(xué)及評(píng)量的目的。

1．3教學(xué)優(yōu)勢中西醫(yī)結(jié)合急診醫(yī)學(xué)專業(yè)的臨床醫(yī)學(xué)教育具有濃厚“師徒制”特色，這同Mini-CEX一對(duì)一的評(píng)估和教學(xué)方式有相通性。主管醫(yī)師可以通過直接觀察醫(yī)學(xué)生對(duì)患者進(jìn)行的醫(yī)療行為，立即發(fā)現(xiàn)問題并能給予及時(shí)的指導(dǎo)，透過實(shí)時(shí)反饋，可鞏固醫(yī)學(xué)生的基礎(chǔ)理論知識(shí)，并提高體格檢查、溝通技能和專業(yè)態(tài)度。因此較傳統(tǒng)臨床技能考核更具合理，真正達(dá)到以考促學(xué)，提高臨床能力的目的;較傳統(tǒng)灌輸式教學(xué)更能調(diào)動(dòng)醫(yī)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性。

2在教學(xué)考核中的應(yīng)用

2．1具體的考核流程一次Mini-CEX測評(píng)大約需要20～30min，由已接受培訓(xùn)的主考醫(yī)師負(fù)責(zé)，通常在每月的最后一周進(jìn)行。在主考醫(yī)師直接觀察下，醫(yī)學(xué)生進(jìn)行相關(guān)的病史詢問、重點(diǎn)式的身體檢查，或是在檢查后告知患者可能的診斷及相關(guān)之治療(15～20min)。而主考醫(yī)師在旁直接觀察受試醫(yī)學(xué)生與患者的互動(dòng)后，立即給予醫(yī)學(xué)生建設(shè)性的反饋(5～10min)。評(píng)量結(jié)束后，主考醫(yī)師需將此次評(píng)估所花的時(shí)間及評(píng)語簡單地記錄于評(píng)估表中。

2．2考評(píng)指標(biāo)根據(jù)2001年美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)(ABIM)修訂的Mini-CEX評(píng)價(jià)量表，包括以下7項(xiàng):醫(yī)療面談技能，體格檢查技能，專業(yè)態(tài)度，臨床判斷，溝通技能，組織效能，整體臨床勝任能力。Mini-CEX評(píng)估采用3等級(jí)、9分制評(píng)分。1～3分為未符合要求，4～6分為達(dá)到要求，7～9分為優(yōu)秀［3］。

2．3Mini-CEX教學(xué)考核優(yōu)勢①M(fèi)ini-CEX考評(píng)不受場地和時(shí)間的限制，可廣泛應(yīng)用于病房、門診、重癥監(jiān)護(hù)室和急診等多種環(huán)境，有利于全面考評(píng)醫(yī)學(xué)生在不同情境下實(shí)際的臨床處置能力［4］。對(duì)于急診、重癥監(jiān)護(hù)室而言，可以在任何時(shí)間和地點(diǎn)實(shí)施，考評(píng)可以在一個(gè)很短的時(shí)間內(nèi)利用真實(shí)患者對(duì)醫(yī)學(xué)生的某一方面能力作出測試，由主治醫(yī)師作為觀察者給予打分，因此考核更具靈活性。②傳統(tǒng)的筆試、問卷、病例分析等考核方式并不能真實(shí)全面地反應(yīng)一個(gè)醫(yī)學(xué)生的臨床綜合能力。在臨床實(shí)踐工作中評(píng)估醫(yī)學(xué)生臨床能力則是比較理想的評(píng)估方法［5-6］。在急診學(xué)科方面由于患者真實(shí)性的差異，可能會(huì)影響醫(yī)學(xué)生完成操作的質(zhì)量，而Mini-CEX作為一套具有教學(xué)功能的測評(píng)工具，則能多次觀察、評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生的知識(shí)、技能、態(tài)度，從而能更準(zhǔn)確地評(píng)估醫(yī)學(xué)生的臨床綜合能力。我們認(rèn)為Mini-CEX不僅有利于科學(xué)考評(píng)醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力，還有利于全面了解其醫(yī)患溝通技巧等醫(yī)學(xué)人文綜合素質(zhì)，是一種靈活、有效的實(shí)訓(xùn)和考核方法。

3教學(xué)應(yīng)用的成效