時間：2022-04-12 11:52:42
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一、保密工作領導責任制落實情況和保密制度建設情況
(一)我局實行保密工作領導責任制。領導班子對保密工作十分重視，把它做為一項重要任務來抓，將它同業務工作同計劃、同部署、同檢查、同總結。保密工作做到了分管領導負責抓，經辦人員具體抓，且能熟練掌握保密法規和保密技術基礎知識，熟悉本單位業務工作和保密工作基本情況。并按照保密法規和有關規定建立了保密責任制度。將責任落實到人，從而使各崗位人員職責清晰，任務明確，為我單位保密工作的順利開展奠定了堅強組織基礎。
(二)保密制度建設情況。制定了《保密制度匯編》，具體包括《涉密和非涉密計算機保密管理制度》、《涉密和非涉密移動存儲介質保密管理制度》、《涉密網絡管理制度》、《互聯網信息保密管理制度》、《涉密計算機維修、更換、報廢保密管理規定》。從制度上保證保密工作務實、高效。修訂完善了文件傳閱、管理、歸檔及檔案管理制度。對計算機信息系統保密防范和管理工作，嚴格執行“涉密信息不上網，上網信息不涉密”的原則，既保辦公系統正常運行，又不發生泄密事件。
二、保密宣傳教育培訓情況和涉密人員管理情況
我單位把保密工作作為內部工作的一項重點來抓，嚴格執行上級保密工作要求，切實加強自身保密工作建設，本著預防為主的原則，要求職工認真學習并嚴格執行有關保密法規。經常性的進行保密教育使干部職工增強了保密意識，克服麻痹大意思想，避免泄密事件的發生，樹立責任意識，提高思想覺悟，為我局保密工作順利展開奠定了可靠的思想基礎。檔案工作人員查、借、閱檔案手續齊備，秘密文件、內部資料的傳遞、回收、注銷都嚴格按照規定辦理。
三、信息系統和信息設備保密管理情況
一、提高9.05余萬城鄉居民基本醫療保障水平工作落實情況：
我縣城鄉居民基本醫療保險制度2020年度覆蓋全縣9鎮12個鄉，149個行政村427個村民組，覆蓋率100%。截止目前，全縣城鄉居民參保87880人，參保率達到97.10%。按照2020年財政補助標準550元/人，其中:中央440元，省級64.40元，州級18.24元，縣級27.36元，我縣實際上解財政補助部分87872*27.36=2404177.92元，年初預算安排237.00萬元，完成預算下達的101.44%。
二、繼續實施貧困人口（0.7594萬名）基本醫療保險個人繳費代繳工作落實情況：
2020年我縣共計有建檔立卡貧困人員7594人,經與扶貧移民局提供數據比對核實,我縣2020年實際參加城鄉居民基本醫療保險共計7445人。存在數據差額原因是：其中有149人參加了城鎮職工醫療保險。年初預算安排36.5萬元，我縣實際上解建檔立卡貧困人員參加城鄉居民基本醫療保7445*150*0.15=167512.50元，已于2020年4月25日按基金財務管理要求足額上解至州級財政專戶，完成預算安排的45.89%。
三、?下一步工作打算
（一）加大宣傳動員力度。進村入戶開展宣傳動員工作，提高群眾對政策的知曉度。同時積極拓展和延伸宣傳領域，做到醫保政策“上電視、上網絡、上手機”及“進村入戶”開展宣傳。通過“三上一進”宣傳措施，加大宣傳動員力度全力構筑立體化醫保政策宣傳網絡。
（二）明確目標，強化責任。為切實提高貧困人口醫療保障水平，深入推進精準扶貧、精準脫貧，加快全縣貧困人口脫貧步伐，將在2020年把此項工作納入重點任務，加強政策宣傳，確保全縣建檔立卡的貧困人口代繳工作順利推進。
一、落實數據備份制度和信息系統運行的日志檔案制度情況。
我中心自成立以來，充分認識到確保信息系統數據安全的重要性，建立了比較完備的信息系統日常管理制度，指派專業系統管理員負責信息系統的日常維護和管理工作。
為確保網絡和數據庫安全，我中心做到每日數據及系統運行日志不同時段多次備份并將備份數據刻錄光盤妥善保管；協同醫療保險信息系統軟件開發公司對應用軟件進行日常維護和完善工作；建立專業機房，專人管理；監督本中心工作人員以及定點醫院、藥店操作員嚴格維護醫療保險信息管理系統的信息安全，禁止用系統內設備上互聯網，禁止非本單位工作人員上機，禁止移動信息存儲器亂接入等現象的發生。
通過自查，我中心在信息系統日常維護及管理工作上仍存在如下問題：一、由于定點醫院、藥店數量眾多，操作人員的安全意識參差不齊，管理難度較大，所以在定點機構的安全操作和維護信息安全工作上存在一定的隱患；二、中心部分工作人員安全意識不強，不能嚴格按照規定做到所有移動信息存儲器先殺毒再接入，給醫保信息系統造成安全隱患；三、機房物理安全仍存在安全隱患，由于機房空調年久失修，已不能保證服務器等設備的安全運行環境；機房人員管理權限不明確。
針對以上問題，我中心應進一步加強本中心和定點醫療機構管理人員及操作員的安全管理和教育，要求其嚴格按照信息系統管理制度進行日常安全防范工作，確保數據安全；盡快改善機房的物理環境，明確機房的管理權限，做到權責分明。
二、重要部位的鐵門、鐵窗、鐵柜等物理防范措施及防范火災各項措施落實情況。
我中心已安裝防盜門、防盜窗，資料文件都使用鐵柜保存，具備基本消防設施。存在問題：一、由于辦公條件、辦公設施有限，單位沒有專職值班人員，周末、節假日值班制度落實不到位；二、暫無滅火器等專用消防設施，辦公樓下是餐廳，存在消防隱患。
醫療自檢自查報告【一】我院于xx年3月8日接到昌州勞社發【xx】42號關于對我州定點醫院進行年度考核的通知后，我院進行了自查工作，醫院醫保領導小組召開了會議，結合一年來我院基本醫療保險工作情況，認真進行了工作自查，對存在的不足和薄弱地方，逐一進行了自查，進一步完善和做好醫保工作，現將我院自查情況匯報如下：
一、 醫保組織管理工作:
我院被指定為城鎮職工定點醫療保險單位后，醫院即成立了醫療 保險管理領導小組，由院長具體負責基本醫療保險管理工作。下設有醫保辦公室，成員有醫教科主任、醫療服務部主任、總護士長、財務科長、各科主任及護士長等組成。專門負責對醫保患者診斷、治療、宣教、結算等各方面情況進行監督審查，及時向各科室反饋結果，與獎懲掛鉤。對社保局、醫改辦下發的文件能及時傳達執行，有健全的醫療質量管理制度和崗位職責，有健全的醫保財務管理制度，有明確的醫保往來賬目。
二、醫療保險政策宣傳教育工作
醫院采取了各種形式的宣傳：如義診咨詢、出醫保宣傳版面、各種黑板報、門診大廳設有醫保患者診治流程圖、發放宣傳單、健康知識講座、召開病員工休會、醫保病人床頭宣教等。組織全院職工學習醫保政策，熟知醫保知識。只有員工熟知醫保政策法規，才能為參保
病員講解清楚、提供方便，使參保人員明白消費。在門診門口設有醫保意見投訴箱、投訴電話，同時在每層住院病房設有醫保咨詢與投訴電話。
三、 醫療質量管理
我院按照《新疆維吾爾自治區醫院管理評價指標體系》的要求逐步落實和完善醫院醫療質量及安全管理工作。首先成立了醫療質量管理機構，其次成立了醫療質量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、專家委員會等各大委員會，嚴把醫院醫療質量及醫療安全。
1、對醫院所有藥品的進購有臨床科室根據病情需要提出，通過藥事委員會討論后，按需購進。嚴格按醫院藥品管理制度執行。
2、病案的審核有科室、病案室把關，醫教科抽查等相結合監督。
3、嚴格按首診負責制，對門診首診病人的接診，處方的開具均按照醫療規范化要求執行。
4、嚴格掌握住院指針，對住院患者核對醫保卡和本人身份證，嚴禁冒名就診及住院和嚴禁掛名住院，同時在院患者也不得以人為因素延長住院日及搭車開藥。
5、醫院認真落實了各項關于醫保規章制度，無無故拒收和推諉病人，嚴格要求合理檢查、合理用藥、合理治療，診斷與治療相符，治療與住院天數相對應，能用甲類藥的不用乙類藥，能用乙類藥的不用自費藥，出院帶藥嚴格按醫保協議的規定執行，做到層層把關，落實三級醫師查房制度。
6、醫教科與醫保督察專職人員定期或不定期到科室督察，醫教
科對處方及病歷中存在的問題與獎懲制度掛鉤。出現診斷與治療用藥有出入的、輔助檢查超出范圍的，金額扣除由主管醫師負責，實行責任到人。
7、經層層把關無醫療事故差錯發生，因嚴格管理，無滯留醫保手冊現象。
四、醫療服務質量
為了提高醫療服務質量，醫院優化了就醫流程，簡化了就醫環節，在門診、西藥房均設醫保專人結算，醫保患者報出院后，該窗口將醫保患者的費用總清單、出院證，出院發票，等資料一并與當日下午下班前交財務科。
醫院大廳設有導醫進行導診服務，墻上掛有醫保患者就醫流程、醫保藥品目錄及收費標準。
病房自醫保開通至今，每日發放一日清單，進行床頭知情談話，如“病人或家屬知情談話記錄單”、“病人入院及術前檢查項目知情同意書”、“診療項目意向書”等，讓病人明白自己的疾病、診斷、檢查、用藥及收費等。
另因我院有社區衛生服務工作，為了減輕居民經濟負擔，專家掛號費用均按普通號收取，同時為居民減免檢查、住院、手術費用，為社區居民免費體檢，查b超、化驗共支出近5萬元（包括城鎮居民基本醫療保險人員及職工醫療保險人員）。上門免費查心電圖、b超及發放免費藥品xx余元，發放優惠卡1500張。
五、醫保管理情況
我院自成立以來，就使用州社保局安裝的軟件系統，實現醫保醫療、財務記賬、結算等微機網絡化管理，嚴格按照《新疆維吾爾自治區醫療單位服務收費項目及標準》收費，無擅自立項收費、無擅自提高收費標準現象，門診使用微機明細發票，參保職工門診一次處方量控制在3-7日，慢性病控制在15日之內。 住院實行一日清單制，由護士每天送到病人床頭，予以耐心解釋工作。出院帶藥嚴格按照急性病3日量，慢性病7日量，最長不超過2周的帶藥原則，超過標準予以處罰，此項工作由藥房、科室把關。
xx年，全院醫保門診就診人次34809人次，收住院醫保患者1577人次，人均住院天數7天，人均住院費用2204元，人均住院檢查費用中檢查費占46%，住院費用中藥品費用占51%，百門診人次住院率占5%,大型設備陽性檢查率占75%。
對于門診慢性病的診冶項目做到與疾病治療相對應，收費不弄虛作假，使用由財政監制的發票。
六、信息管理
我院重視信息管理，投入大量資金，建立計算機網絡化管理，覆蓋門診、病房、藥房、等各個環節，設有信息科，歸財務科管理，有嚴格的管理工作規程及措施，能及時排除醫療信息管理系統出現的故障，保證系統正常運行。
存在的問題：
1、個別醫生病歷書粘貼出現錯字現象，檢查單粘貼不及時。
2、個別病人做完治療后，未經醫生同意，私自離院的現象，還
有部分病人請假未按時返院，對這樣的病人管理力度不夠。
七、整改措施
針對存在的問題我院已加大監管力度，相關部門反復督察，同時加強疾病健康知識宣傳，讓患者知道住院期間離開醫院，如疾病發作不能及時救治怎么辦？如病人在院外出現意外科室應負的責任等，通過學習強化雙方的自我保護意識。
以上是我們自查的結果，還存在有許多不足，希望各位領導提出意見和建議，我們將虛心接受檢查和監督，虛心學習，不斷改進，把醫保工作做好。
醫療自檢自查報告【二】在區醫保中心的指導下，在各級領導、各有關部門的高度重視支持下，嚴格按照國家、市、區有關城鎮職工醫療保險的政策規定和要求，認真履行《內江市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議書》。經以院長為領導班子的正確領導和本院醫務人員的共同努力，xx年的醫保工作總體運行正常，未出現費用超標、借卡看病、超范圍檢查等情況，在一定程度上配合了區醫保中心的工作，維護了基金的安全運行。現我院對xx年度醫保工作進行了自查，對照評定辦法認真排查，積極整改，現將自查情況報告如下：
一、提高對醫療保險工作重要性的認識
為加強對醫療保險工作的領導，我院成立了有關人員組成的醫保工作領導小組，明確分工責任到人，從制度上確保醫保工作目標任務的落實。多次組織全體人員認真學習有關文件，，針對本院工作實際，查找差距，積極整改。著眼未來與時俱進，共商下步醫保工作大計，開創和諧醫保新局面。我院把醫療保險當作醫院大事來抓，積極配合醫保部門對不符合規定的治療項目及不該使用的藥品嚴格把關，不越雷池一步，堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫保基金違規現象的發生。加強自律管理、推動我院加強自我規范、自我管理、自我約束。進一步樹立醫保定點醫院良好形象。
二、從制度入手加強醫療保險工作管理
為確保各項制度落實到位，醫院健全各項醫保管理制度，結合本院工作實際，突出重點集中精力抓好上級安排的各項醫療保險工作目標任務。制定了關于進一步加強醫療保險工作管理的規定和獎懲措施，同時規定了各崗位人員的職責。各項基本醫療保險制度健全，相關醫保管理資料具全，并按規范管理存檔。認真及時完成各類文書、書寫病歷、護理病歷及病程記錄，及時將真實醫保信息上傳醫保部門。
三、從實踐出發做實醫療保險工作管理
醫院結合本院工作實際，嚴格執行基本醫療保險用藥管理規定。所有藥品、診療項目和醫療服務設施收費實行明碼標價，并提供費用明細清單。并反復向醫務人員強調、落實對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名就診等現象，
四 通過自查發現我院醫保工作雖然取得了顯著成績，但距醫保中心要求還有一定的差距，如基礎工作還有待進一步夯實等。剖析以上不足，主要有以下幾方面的原因：
1、個別醫務人員思想上對醫保工作不重視，業務上對醫保的學習不透徹，認識不夠充分，不知道哪些該做、哪些不該做、哪些要及時做。
2、在病人就診的過程中，有對醫保的流程未完全掌握的現象。
3、病歷書寫不夠及時全面
4、未能準確上傳參保人員入、出院疾病診斷 以及藥品、診療項目等醫保數據
五 下一步工作要點
今后我院要更加嚴格執行醫療保險的各項政策規定，自覺接受醫療保險部門的監督和指導，根據以上不足，下一步主要采取措施：
1、加強醫務人員的有關醫保文件、知識的學習，從思想上提高認識，杜絕麻痹思想。
在三河市人力資源和社會保障局的正確領導下，我院嚴格遵守國家、省、市的有關醫保法律、法規，認真執行醫保政策。根據“三河市人力資源和社會保障局關于開展對定點醫藥機構專項檢查行動實施方案”文件要求，認真自查，現將自查情況匯報以下：
一、高度重視，成立領導小組，部署工作
接到通知要求后，我院立即成立自查整改領導小組，以**院長為組長，組員包括：***。根據文件指示精神，對比有關標準，特別是依據附件2“定點醫院檢查記錄單”和附件3“定點醫院住院病人檢查記錄單”相關要求，召開專題會議，研究部署，逐項檢查，查找不足，積極整改。
二、全面自查，規范管理，嚴格執行醫保制度
我院核定床位**張，實際床位數**張，醫院職業機構許可證有效，許可證已年檢。科室設置與許可證一致，無超科室范圍執業情況，
醫護人員資質齊全，持證上崗。完善和加強醫療制度建設執行和診療執行登記制度，嚴格執行一日清單制度，建立床頭卡和執行輸液記錄單，自查中發現個別床頭卡及輸液單字跡潦草，不清晰，當場對相關責任人進行批評，并已糾正。護士嚴格執行醫囑并及時簽字，理療項目進行登記并簽字。
三、嚴格住院指證，合理診治，合理收費
參保患者住院時嚴格進行身份辨認，無冒名住院現象，無掛名住院、分解住院。嚴格把握病人住院指證，收費標準，貫徹因病施治原則。隨機抽取10份病歷，城鎮職工醫保5份：**，城鄉居民醫保五份：**。仔細核對醫囑與費用明細清單，檢查、用藥與臨床診斷相符，無超范圍檢查、用藥情況，無重復收費情況。10份病歷都已簽訂《入院知情同意書》，住院期間未使用自費藥品。均有明確的住院指證，能夠做到合理檢查、合理用藥、合理治療，無拖延住院時間情況。
通過此次自查活動，我們認識到工作中存在的不足，我們將進一步加強管理，嚴格按照相關要求，以質量為核心，以全心全意為病人服務為中心，努力做到建章立制規范化，服務理念人性化，醫療質量標準化，糾正行風自覺化，積極為參保人提供優良、高效、價廉的醫療服務和溫馨的就診環境。
為加強醫療服務，提升醫療質量管理，使醫療服務更加規范化，程序化，從而為更好服務于廣大群眾在醫療、公共衛生服務上需求，為更好不斷增強群眾的滿意度，中心根據浙江省鄉鎮衛生院等級評審標準要求，成立了醫院等級評審領導小組，由徐建榮為組長，胡樟和 俞治球為副組長，下設醫療組、公衛組、一體化小組、后勤小組，辦公室設在中心醫務科由胡樟和負責醫院等級評審指導、檢查和日常工作，中心通過職工會組織職工學習宣傳醫院等級評審內容、意義和重要性，根據等級評審標準，結合科室工作，分解工作任務，落實工作責任，確保工作完成時限，根據評審工作要求，填寫鄉鎮衛生院等級評審申請書，按照評審內容開展各項評審自查工作，現將醫院各項自評情況說明如下：
通過自查評審內容中前置條件八項內容，中心進行了核對，中心機構名稱根據查對醫療機構許可證、法人證書、機構代碼證與注冊名稱相符，根據中心開展服務與醫療機構執業許可證診許可項目核對，未發生操科目和超范圍執業，校驗有效期限為2013年9月至2015年9月，未使用非衛技人員從事診療、護理工作，化驗、心電圖、B超、放射均有培訓資格證，醫療安全在13年及當年未發生過經鑒定為二級及以上完全責任的醫療事故，誠信執業，無違規醫療廣告，無偽造、篡改、銷毀病歷資料造成不良影響。在行風建設上13年及當年無嚴重職務犯罪和嚴重違紀事件。評審前一年及當年無因管理原因造成重大事件。能及時完成衛生行政部門下達的指令性任務和公益性任務。經濟管理無出租、承包內部科室行為，無舉債建設和無融資租賃行為。根據前置條件要求，通過自評自查符合浙江省鄉鎮衛生院等級評審標準要求。
根據評審指標內6塊評審基項目，中心根據職責要求，分解任務，落實責任，細化工作內容，講解各項評審要點和開展自評和對自評不足和問題作好進一步改進，并通過評審使醫院整體服務更加規范，能力得到更好的提升，人才隊伍更加精化，服務環境得到更好的優化，社會滿意度進一步增加，更好滿足群眾的醫療保健康復需求。現將自評六項指標情況解說如下：
***鎮基本情況，總戶籍6630戶，總人口19764人, 地域是我縣第二大鎮，居住分散，人口相對少(2萬不到),其中農民19475人,占98.5%。外來人口200人，長住17477人，老年人3859人，一基本概況：***鎮,位于桐廬縣西北部，與淳安縣相接壤。境內山水相依，綠色環抱，生態良好，盛產板栗、茶葉，是浙江省“板栗之鄉”。全鎮地域面積235.03平方公里，下轄15個行政村，以工業、農業為支柱產業，2013年全鎮的工農業總產值為9.46億元，2013年農民人均純收入為13189元。中心下設羅山、聯盟、東輝 、松村、翰板5個社區衛生服務站、5個村衛生室和5個村衛生工作室。中心從2010年醫改以來，通過衛生局和政府的的大力支持下，基本建設和設施設備的改善，人員和技術力量的培養和增長，使得中心在醫療和公共衛生服務中得到了長足的發展和鞏固，追求和滿足人們不斷日益增長的醫療衛生服務需求。中心根據浙江省鄉鎮衛生院等級評審標準要求，通過等級評審使衛生院服務更加完善，體制更加合理，流程得到轉變，規模更加符合要求，通過等級評審創建使中心的服務功能更加能滿足轄區群眾日益增長的醫療和公衛生的需求，中心將以等級評審創建為契機，不斷提升服務能力，提高服務水平，現將各項評審開展情況總結如下：
一、基礎設施1.1、基本建設 醫院中心總面積4892平方米，其中建筑面積 2892平方米， 醫療和預防保健區域獨立設置，標準分10分，自查得10分，1.2、床位設置 中心核定床位14張，按標準每千人口0.6-1.2張，大于0.6張,標準5分,自查得5分，1.3、設備配置 根據鄉鎮衛生院設備配置目錄,以及中心技術水平,開展的業務項目和工作量,配備適應的醫療設備,化驗室備置了全自動生化儀1臺，全自動血球儀1臺，尿液分析儀1臺，放射科13年裝備了DR1臺，B超室彩超1臺，全自動分析心電監護儀1臺，急診室配置心電監護儀1臺，呼吸球囊1只，洗胃機1臺，根據工作量增設微泵2臺，標準10分,自查得10分,1.4、信息化建設醫院建立了HIS系統，醫生工作站，電子健康檔案，醫保系統，計劃免疫、傳染病等信息化系統建設,少護士工作站，標準5分,自查4分.標準30分，合計基礎設施自查得29分.
二、科室設置2.1、臨床設置了急診搶救室、全科門診1、2、3，兒科診室、婦科，中醫診室、中醫腎病科、中醫康復室、觀察室1、2，少感染性疾病科扣2分，標準15分，自查得13分。2.2醫技科設有中西藥房，檢驗科、放射科，超聲室、心電圖室合并為一室，消毒供應室有但無設置清洗保潔柜，扣1.5分,標準15分,自查得8.5分,2.3公共衛生科設有健康教育室，預檢登記室，預防接種室，兒童保健門診，健康檔案室需增設，疾病控制室與衛生監督協查室根據業務需要設立公共衛生綜合科室，預防接種門診、孕產婦保健門診、兒童保健門診已創建三星級，標準15分,自查得15分,2.4行政科設有院辦、醫務科、公共衛生科、財務、后勤管理科,標準5分，自查得5分,標準52分，合計科室設置自查得48.5分.
三、人員配備 3.1人員數量 全中心共有醫務人員28名，根據衛生院核定編制每萬服務人口13-15名,在核定編制內,在編率82%,標準分10分,自查得10分.3.2專業要求 總人數28人，衛生技術員23人,衛生技術人員占總人數82%，下降8個百分點，扣5分，公共衛生醫師少2名,扣5分，大專以上學歷衛技人員20人,占衛技人員比例83%,標準5分，自查得5分。3.3職稱要求 中心主治醫師3名,其中主治中醫師3名,標準5分，自查得5分。乙等標準30分，合計人員配備自查得20分。
四、基本醫療
（一）急診中心開展24小時急診,急診標志醒目,落實首診負責,搶救室配設搶救車、氧氣瓶、心電監護儀、洗胃機、呼吸球囊，少除顫儀、心電圖機、吸引器扣3分，配備搶救藥品，標準分10分自查得7分，4.1.2醫務人員能熟練操作各種設備,能對一般急危重癥作出初步診斷和處理,急診常規和搶救方案齊全,能夠開展心肺復蘇急救技術,標準30分,自查得27分.4.1.3建立危重病人綠色通道先搶救評估，家屬談話，以急診為患者急診化驗、輔助檢查、搶救用藥以綠色通道做好應急服務，做好院內會診，與上級醫院建立急診轉診聯系制度,標準10分，自查得10分，標準50分，合計自查得44分
（二）門診中心開展常見病、多發病、慢性病診斷、治療、和各種咨詢指導，提供綜合、連續、可及的預防保服務，臨床科室設置健康宣傳架，擺設各種健康宣傳小冊和中醫慢性病病防治以及體質辨證和防護調養宣傳手冊，能完成一般外科清創、止血、縫合、包扎和骨質固定處理，標準10分，自查10分。4.2.3中心集中中醫診療區域有各種中醫宣傳圖版,豐富的中醫文化氛圍,開展中醫、中藥、針灸、撥顴、刮痧、神燈、艾炙、推拿8種中醫藥服務，標準10分，自查得10分。4.2.4配有兼職康復人員具有專用場所和設施設備逐步開展軀體運動功能和社會適應能力評估，能利用理療、傳統康復治療等6種服務，康復服務項目少2種，標準8分，自查得8分。4.2.5質量控制指標自查13年人口1.98萬,13年門診人次55918人次,2013年小病進社區70.%，標準10分，自查得10分；門診書寫醫療文書包括病歷、處方、門診日志、申請單填寫合格率98%標準15分，自查得15分；13年門診人次比上一年增長大于5%，標準5分，自查得0分；抗生素處方比例小于30%，標準5分，自查得5分；靜脈滴注處方比例小于30%，標準5分，自查得5分；門診乙等標準80分，合計自查得78分。
（三）住院 中心根據業務開展和轄區服務能力以及與市一院桐分院交通與中心較近和居民需求,未開展住院服務,,根據評審標準80分,自查得0分;
(四)醫技 能開展血、尿、便常規及簡單生化檢驗，能開展放射、心電圖、、B超檢查，標準10分，自查得10分；對化驗室、心電圖、B超、放射開展危急值報告，制定危急值報告和程序制度，標準10分，自查得10分；各種試劑符合質量要求，臨檢和生化質控每天一次，標準10分，自查得9分，標準30分，合計自查得29分。
（五）護理 護理按相關規章制度嚴格執行三查八對制度，嚴格無菌技術操作，嚴格執行一人一針一管，一次性注射器、輸液器用后按要求進行毀形，根據護理操作要求開展護理技術考核，護理標準50分，扣除由于中心不開展住院，基礎護理10分和護理文書寫10分，自查得25分。
（六）藥品 嚴格實行基本藥物制度，統一規范采購，執行藥品質量驗收制度，藥品按分類定位存放，實行每季盤點，標準10分，自查10分；建立藥品動態管理、設立監測制度，臨床藥品進行分類管理，每月開展處方點評，對抗生素、靜滴、均次費用使用情況進行公示和評點，建立預警管理機制，利用公示欄公示藥品價格信息，14年上半年通過招投標，能對藥品藥品信息進行滾動顯示，開展高危藥品管理，此項標準20分，自查得20分；制定特殊藥品管理制度，中心2人符合麻醉醫師資格處方權，財物相符，存放符合要求，本項標準10分，自查得5分。藥品標準40分，自查得35分。
（七）院感 建立院感管理制度，實施院感各項預防與防控措施，落實相關技術規范和標準，加強對輸液室、小手術室、治療室婦科感染重點部門管理，標準5分，自查得5分；設立消毒滅菌供應室，由于未配備相應規范設施水池、存放柜，人員調動，操作人員上崗有待進行培訓，一次性醫療用品管理及消毒劑采購符合規范，操作人員能規范操作，標準5分，自查得5分；針對醫院醫療廢物、污水、污物進行無害化處理，加強對醫療廢物的無害化處理，標準5分，自查得5分；醫院感染發生率小于7%。標準5分，自查得5分。院感標準20分，自查20分。
（八）計劃生育 本院做好孕產婦保分健的同時開展計劃生育宣傳和避孕藥具，開展計生、優生優育、避孕節育知識的科普宣傳、咨詢、技術指導相關服務記錄。標準10分，自查得10分。
五、公共衛生標準300分，自查233分
健康教育健康教育資料中醫比例不足扣1分，自查得1分；宣傳欄設置符合要求自查得2分；健康咨詢只有3次，扣2分，自查得0分；健康講座服務站每2月一次無，扣1分，自查得1分；年度計劃、總結，場地、設施、設備完好，能正常使用。自查各2，居民健康知識知曉率大于84%，自查得9分；標準20分，自查得15分。
居民建康檔居民健康檔案規范，自查得5分；健康檔案合格，自查得10分；健康檔案使用扣5分，自查得5分；標準共25分，自查得20分。
兒童保健新生兒訪視率大于大于95%，自查得10分，0-3歲兒童系統管理率大于90%，自查得10分，高危兒及營養病兒童管理率100%和，自查得10分標準30分，自查得30分。
孕產婦保健早孕建冊扣5分，自查得5分；5次以上產前檢查扣5分，自查得5分；產后訪視率大于90%，自查得10分；高危孕產婦管理率100%，自查得5分，標準30分，自查得25分。
老年人保健60歲以上老年人健康管理率扣3分，自查得7分；健康體檢表完整扣10分，自查得10分；標準30分，規范管理率自查得10分，合計自查得27分。
高血壓管理高血壓患者管理100%，自查得10分，高血壓規范管理大于60%，自查得10分；高血壓管理人群控制扣5分，自查得5分；標準分30分，自相得25分。
糖尿病患者管理糖尿病患者管理，自查得10分；病患者規范管理扣6.5分，自查得3.5分，糖尿病管理人群控制率扣,自查得10分，標準30分，自查得23.5分。
重性精神病管理重性精神病患者管理率自查得10分；規范管理自查得10分，標準20分，自查得20分。
適齡兒童預防接種適齡兒童接種90%，自查得5分；入托、入學查驗接種種、補證、補種疫苗達95%，自查得5分；適齡兒童麻疹2次接種達95%，自查得5分；流動兒童五苗接種率扣2分，自查得3分，標準20分，自查得18分。
傳染病及突發公共衛生事件報告建立建全傳染病及突發公共衛生事件報告各項制度自查得5分；傳染病疫情和突發公共衛生事件報告率100%，自查得10分；傳染病疫情和突發公共衛生事件報告及時率自查得5分。標準分20分，自查得20分。
（十一）衛生監督協查創建省級衛生監督協管示范點扣8分；建立協查工作制度和管理規定；建立轄區內衛生監督管理相對人的基礎檔案信息。自查得10分；飲用水衛生安全、學校衛生、無法行醫或非法采供血，衛生監督信息報告自查得5分；飲用水衛生安全、學校衛生、法行醫或非法采供血每季一次，自查得5分；標準25分，自查得17分。
（十二）公共衛生知曉率公共衛生知曉率自查得20分。
六、機構管理
（一）業務管理組建15支服務團隊，分別由全科醫生、護理、公共衛生醫師組成的社區醫生團隊，實行轄區分片包干，每季開展巡回醫療和對鄉村醫生進行業務指導，開展重點人群全科醫生簽約式服務，重點人群 人，共簽約 人，共簽約達到建檔 16.3 %；標準5分自查得5分；建立建全醫院核心制度，裝訂成冊，相關制度上墻，對醫院核心制度進行職工學習、培訓，并要求掌握，標準5分，自查得5分；建立建全放射防護規章制度，有兼職放射防護管理人員，有放射診療技術和醫用輻射機構許可證，建立放射工作場所工作檔案，和個人劑量檔案，定期開展放射工作場所防護和放射診斷設備質量控制檢測，，設備和場所設置電離輻射警示標志，標準5分，自查得5分；推行鄉村一體化管理，每季開展鄉村醫生業務技術培訓和指導，建立鄉村醫生績效考核制度，每季開展對鄉村醫療和公共衛生和管理考核，并與績效掛鉤，標準10分，自查得5分；和杭州一院桐廬分院建立雙向轉診服務，設立雙向轉診辦公室，專人負責轉診工作，標準5分，自查得5分；根據衛生局關于落實引導和鼓勵醫學院校畢業生到基層工作的相關政策，中心制定了相關有利于醫學院校畢業生到基層工作的相應政策和方案，讓畢業生能在基層得到良好的工作環境和生活和待遇，標準5分，自查得5分。業務管理標準35分，自查得35分。
（二）人員管理科學設置崗位方案，實施績效工資制度，按勞分配，多勞多得，根據服務數量、服務質量、和群眾滿意度設置績效方案為依據，每月開展績效考核，按季發放，適當拉開分配差距，制定中長期培訓計劃，13年全科醫師4人，培訓4人，社區護士2人，培訓2人，中級2人，繼教2人。標準25分，自相得21分，
（二）財務管理嚴格執行各項財務管理和內部控制度，建立財務人員崗位責任制，按規定設置會計科目，按規定設立帳簿，規范進行會計核算，實行電算化核算，財務報告編制準確、完善、及時，財務分析內容欠完整，標準10分，自查得10分；按財政部門預算管理相關規定，科學、合理、真實、完整地編制預算，預算流程欠合理，扣2分，按執行預算要求，預算符合率85%，標準5分，自查得5分；加強資產管理，采購流程規范，建立建全固定資產三賬一卡制度和庫存物資專用賬冊數據欠完整，扣1分未按要求開展盤點核實資產，扣1分，處置資產欠合理扣1分，標準5分，自查得5分；一切財務收支納入財務部門統一管理，，嚴格收入和支出管理，未發現帳外帳和小金庫，嚴格執行國家藥品價格政策和醫療服務價格，票據管規范，使用省級部門統一監制的收費票據，標準5分，自查得5分；合計自查得20分。
（二）信息管理醫院通過招投標設置電子顯示屏公開以下信息：服務轄區范圍和轄區居民情況，業務科室名稱、布局、門急診掛號、就診、取藥、交費流程與服務地點，服務時間，醫務人員名錄，服務團隊及負責區域，門診服務內容、免費公共服務項目，公示診療項目、各種檢查基本藥物目錄和價格，殘疾人、老年人等特殊人群優先服務措施，公示便民熱線和投訴電話，標準10分，自查得6分；上報各種衛生統計報表，，未及時提出建議、分析和對策扣5分，標準10分，自查得10分；合計自查得16分。
（三）醫療安全（不良）事件與隱患缺陷管理 建立醫療安全不良事件非懲罰性報告制度，設立主動報告醫療事件途經，結合平時工作開展情況，定期開展醫療質量大檢查，根據檢查做好有針對性的落實和整改，嚴格要求遵守崗位職責和掌握中心制定的核心制度，加強學習、討論布置工作精神，每季開展職工醫療安全教育和培訓，提高職工敬業精神、職業操守，提高安全意識，加強法制觀念，標準5分，自查得3分；醫院設立專人負責醫療糾紛和處理，13年未發生二級以下完全責任醫療事故，標準5分，自查得2分。合計自查得5分
（四）醫德醫風醫務人員著裝整潔，統一出診服，佩戴胸牌、舉止文明。建立了醫德醫風管理檔案，有計劃、措施、檢查、總結和培訓記錄。標準10分，自查得10分。
（五）后勤服務管理 環境整潔、溫馨，診療區及科室標示清楚明了，有禁煙標示，建立醫療設備檔案及維修記錄，醫療設備能正常使用，實行醫療設備強檢；建立消防安全制，簽定消防安全目標責任書，按排專人負責消防安全管理工作，每季開展消防安全檢查，疏散標示清楚，安全通通暢通，標準分10分，自查得10分
（六）院務公開 實行院科二級目標責任制，制定并落實年度和任期目標方案，推行院務公開和民主管理，有不完整，有會議記錄和公示內容。標準10分，自查得7分，
（七）滿意度 通過入戶和電話調查50名服務對象，滿意率78%，標準10分，扣6分，自查得4分；調查衛生技術人員20員，滿意率84%，標準10分，自查得7分，合計自查得16分。
根據浙江省鄉鎮衛生院等級評審標準，中心依照鄉鎮衛生院發展和轄區群眾健康需求，中心立足人民群眾的基層醫療和公共衛生服務，發揮好、利用好現有的醫療資源，把醫療服務和公共衛生做好做強做大。中心通過等級評審內容，組織，落實開展評審自查，并通過自查，將醫療務服更加規范化、流程合理化、操作程序化，使醫院更上一臺階，使群眾得到更好優質的醫療衛生服務，現將評審自查得分總結如下：
1、基礎設施29分2、科室設置46.5分，3、人員配備23分，4基本醫療（由于住院不開展80分，基礎護理10分和護理書寫10分合計100分扣完）241分，5公共衛生 260.5分，6機構管理140分：業務管理35分，人員管理21分，財務管理20分，信息管理16分，醫療安全事件與陷患缺陷管理5分，醫德醫風10分，后勤服務管理10分，院務管理7分，滿意度16分，總分合計740分。
自xx年我市新型農村合作醫療制度啟動以來，通過完善組織機構，落實監管機制，加大宣傳力度，農民參保情況較好。到目前為止，全市農醫保參保人數為79.10萬人，參保率81.6%。合計共補償456957人次，其中住院補償23981人次，補償總額3110萬元，門診補償432976人次，補償金額443萬元，基金滾存節余1205萬元。市業管中心也在市社保局的領導下，狠抓審核、稽查、財務、檔案管理等工作，全市新型農村合作醫療工作進展總體順利、基金運行安全、平穩；信息化方面，今年1月1日，我市開始實行新農合信息化系統運作。參保農民就診時只要憑卡和本人有效證件就可在定點醫院刷卡等，出院和門診可當場結算報銷，大大方便了群眾報銷，更能全程監管醫院的用藥和醫療服務的收費行為，使新農合基金的監管更有力。
二、新農合基金管理制度建立和運行情況
為加強對新農合及各項基金的監管力度，市社保局認真執行《新農合基金財務制度》、《新農合基金會計制度》，完善基金審計、報銷及現金管理等相關規章制度，規范相關業務流程，依法進行基金財務管理和核算，將新農合基金納入單獨的財政專戶實行收支兩條線管理，每月根據用款計劃向財政提出申請，經財政審核后撥款支付。
三、新農合基金審計和監督情況
我局建立了較完善的信息公開制度。新農合相關政策法規、業務流程、各定點醫療機構均次門診費用、均次住院費用和實際補償比等具體信息等通過市社會保障局網站、工作簡報等形式向社會公開。
四、定點醫療機構監管情況
我局根據《新型農村合作醫療定點醫療機構考核標準》、《定點醫療機構管理辦法》，對各定點醫療機構進行日常監管。我市定點醫療機構運行總體比較規范，特別是實行醫保卡信息化運行以來，對醫院用藥和醫療服務收費情況的監管更加全面，醫保基金監管更加安全。我局工作小組在本次自查過程中，隨機抽查了8家新農合醫療定點機構，總體情況較好，未出現違規操作套取基金等現象。
五、監管與自查中發現的問題及處理措施
1、在檢查中發現，市內定點醫院結算清單一欄表中，有部分醫院缺少院分管領導和經辦機構領導簽字。
2、一些醫療機構工作人員責任感不強。一些醫院只要患者出示醫保卡就可刷卡，沒有認真核對患者身份；一些醫院未按規定輸入病人的病情診斷。
對此，我局采取如下處理措施：
一、我院醫療質量、安全管理基本情況:
(一)建立健全的安全管理體系，職責明確，責任到人。
制定了以院長為組長、副院長為副組長、院委會成員以及各科室負責人為成員的醫療質量管理小組，明確了以院長為醫療質量管理第一負責人。制定了醫療質量及安全管理方案，健全完善了各項醫療管理制度職責。醫療質量管理按照管理方案的要求，定期對各科室進行監督檢查，督促核心制度的落實，有效地促進了醫療質量和醫療安全管理的持續改進。
(二)加強了醫療質量和醫療安全教育，醫務人員的安全意識不斷提高。
我們通過每月一次職工大會的形式，對全員進行質量安全教育，并與各科室有關人員簽定安全責任書。加強法律、法規及規章制度的培訓。每季度舉辦一次“醫療質量安全”培訓。召開會議，認真研究分析檢查中發現的問題和糾紛隱患，找出核心問題和整改措施，召開科主任、護士長、業務骨干會議進行質量講評，有效促進了醫療質量的提高。
加強三基、三嚴的培訓與考核，按照三基培訓考核計劃，各科室每季度必須考核一次，醫務科、護理部每半年必須舉辦一次全院性的三基考核，參考率、合格率務必達95%以上。
(三)健全了防范醫療事故糾紛、防范非醫療因素引起的意外傷害事件的預案，建立了醫療糾紛防范和處理機制。
(四)護理管理方面
(1)護理管理組織
能夠嚴格按照《護士條例》規定實施護理管理工作，組織護士長及護理人員認真學習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執業。
(2)護理人力資源管理
每年制定護士在職培訓計劃，包括三基學習、業務講座、護理查房等。按計劃認真執行完成。
(3)臨床護理管理
樹立人性化服務理念，確保將患者知情同意落到實處。嚴格落實護士規章制度。高度重視健康教育工作，制定了健康教育內容。
(五)、醫院感染管理
(1)建立健全了醫院感染管理組織
根據國家《醫院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫院感染控制小組。業務副院長擔任醫院感染管理辦公室主任，
(2)醫院感染控制管理組織的工作職責得到了落實
我院根據實際情況和任務要求，每年制定醫院感染管理工作計劃，做到組織落實、責任到人。每月召開醫院感染管理會議，總結近期醫院感染管理工作情況，解決日常工作中發現的帶有普遍性的問題，布置下一時期的工作重點。
(3)加強了醫院感染管理知識的培訓，不斷提高醫護人員的醫院感染控制和消毒隔離意識。
(4)認真開展落實了醫療廢物、污水排放、醫院感染控制與消毒隔離監測工作，降低了醫院感染率，從未發生醫院感染爆發流行現象。加強了一次性使用用品的管理。各科室嚴格執行“一次性使用無菌醫療用品管理辦法”，一次性使用醫療、衛生用品統一購進、儲存和發放，“三證”齊全。各科室按需領取，做到先領先用，有效期內使用。一次性使用用品用后，由專人集中收攏，禁止重復使用和回流市場。安排專人對污水排放進行管理與監測。
(六)、藥品管理
每月檢查藥庫毒、麻、精神特殊藥品管理情況，核對剩余數量、核實售出藥品去處是否真實。查是否有“四無”藥品，有無假、劣、過期和變質藥品。
二、存在問題:
(一)某些醫療管理制度還有落實不夠的地方。
個別醫務人員質量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況。患者病情評估制度不健全。
(二)抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。
個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素，抗生素應用時間過長。
(三)住院病歷書寫中還存在不少問題。
1、病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的象記流水帳。
2、存在知情同意書漏簽字、自費用藥未簽知情同意書。
3、住院病歷完成不及時，未體現三級查房記錄，日常病程記錄不及時。
(四)病房整理不及時
1、個別床單上有污漬，為及時更換，病房生活垃圾袋發現醫用垃圾。
2、搶救室濕化瓶使用后未及時消毒干燥。
三、整改措施:
(一)進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。
醫務人員普遍存在重視專業知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用與日常醫療工作中，就很難保證質量目標的實現。質量管理是一門學科，要想提高醫療質量，不但要學習醫學理論、醫療技術，還要學習質量管理的基本知識，不斷更新質量管理理念，適應社會的需求。只有使醫務人員樹立起正確的質量管理意識，掌握質量管理方法，才能變被動的質量控制為主動的自我質量控制。因此，培訓全體醫務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫療質量的基礎工作之一。首先要加強醫療相關法律、法規、規章制度、各級人員職責的培訓。我院花大力氣進行了制度建設，匯編了各種法律法規、制度及各級人員職責。要認真組織學習《醫院工作人員崗位職責》、《醫院常用法律法規選編》、《醫療質量與安全管理手冊》，醫務人員務必掌握相關法律法規、核心制度、人員職責，加強醫務人員的質量管理基本知識的學習，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防范意識。
(二)加大監督檢查力度，保證核心制度的落實。
1、進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，注重實效，不流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。
2、加強三基訓練與考核，不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不流于形式。科室負責人要重視三基訓練，要經常對醫務人員講三基學習的重要性，保證每月進行一次科內考核，提高醫務人員的操作水平。
3、加強病案質量的管理，進一步健全相關制度及病歷檢查標準，制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。
4、進一步加強醫院感染的監控，嚴格執行各項醫院感染管理制度，將工作做細，不能應付。進一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫務人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環節。發揮科室醫院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。
5、進一步加強抗菌藥物的使用管理，根據衛生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，進一步落實抗菌藥物分級管理制度，保證合理使用抗菌藥。
(三)進一步加強職業道德教育，切實提高醫務人員的服務水平。
1、根據衛生部《醫務人員醫德規范及實施辦法》的要求，對醫務人員進行醫德教育。讓醫務人員明確:“醫家首在立品”，醫德是醫務人員從業的行為規范和自律操守。要樹立全心全意為人民服務的理念，培養謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立志做一個醫德高尚，受人尊敬的醫務人員。每位醫師都要熟記《醫師嚴格自律與誠信服務公約的內容》，要真正樹立起“以人為本”、“以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。
2、制定獎懲措施，保證醫務人員在醫院執業時要有好的服務態度。態度決定一切，只有端正態度，才能認準出發點。要時時刻刻謹記我們是為了治病救人，病人的利益高于一切。決不允許在診療工作中找任何借口對病人采取冷漠、推諉、粗暴等不負責任的態度。無論什么時候，什么場合，不管什么情況下，發生什么事情，都不要帶不良情緒與病人打交道。要善于調節自我，始終保持良好精神狀態上崗，把自己陽光的一面充分地展現給患者。
(四)滿足患者心理需要，密切醫患關系，減少糾紛發生，營造和諧就診環境。
11月22日，喀什市社保局從醫療機構基礎管理、醫療服務管理、醫療費用管理、藥品管理、信息管理幾個方面，對喀什故鄉醫院2018年醫保工作進了摸底檢查。
11月23日，我院迅速召集全體職工，針對檢查反饋情況對我院醫保工作進行了安排部署。
一是各科室要認真執行喀什地區醫保政策,根據喀什地區基本醫療保險醫療機構管理考核評分標準考核表針開展自查自糾。
二是加強住院患者管理，所有住院患者在住院期間不允許離開醫院，所有手術病人必須穿病號服。
三是在院病人的病歷必須及時完成。檢查報告單及時貼入病歷內，病程要分析檢查報告單及藥品用藥指證，病歷內容要按順序擺放。
四是要提高護理質量，增強護理人員責任心，嚴格執行醫療護理操作常規。
五是收費處在為患者辦理住院時，要認真核對患者信息，嚴禁冒名頂替和掛床現象。
